Cuestionario multimodal de la historia de vida

Dr. Mario Squillace, PhD

MN: 30.536

Autor del libro:” Psicología Experimental y Neurociencias” Prof. Regular Psicología General, UCA.
Neurociencias USAL. Neurofisiología UBA. Departamento de Neuropsicología del Hospital Universitario Austral
Psicólogo y Neuropsicólogo Clínico. Ex-Psicólogo del Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro.
Docente de Postgrado de la Carrera de Especialización en Neuropsicología. Doctorando UBA. Ex Psicólogo del
Instituto de Cardiología “Dr. Taquini”. Ex miembro del Comité de Ciencias Básicas de la Federación Argentina de
Cardiología. Ex docente de Postgrado Estrés y Salud, FFyB, UBA. Especialista en Terapia Cognitivo-Conductual,
EMDR y Terapia de Aceptación y Compromiso (Asociación Argentina de Ciencias del Comportamiento)

Fecha: / /
Nombre:______________________________________________________________________
Edad:_______________ Profesión:______________________________________________
Dirección: ________________________________________________Capital / Provincia
Teléfono: ____________________ Celular: _________________________________________
¿A través de quien se contacto?: _________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________ Lugar de nacimiento_______________________________
Altura: ____________ Peso: _____________
Toma medicación: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Familia:
Padre: (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: ____________________
Madre: (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: ___________________

Hermanos:
1) (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
2) (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
3) (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
4) (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
5) (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: _______________________

Estado civil: (marque)

1) Soltero/a; 2) Comprometido/a; 3) Casado/a; 4) Separado/a; 5) viudo/a.
Pareja:(nombre)________________________Edad:____Ocupación:________________
Hijos:
1) (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
2) (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
3) (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
4) (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
5) (nombre) ________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
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Definición del problema:
Problema 1:
En que consiste su problema:

¿Cuándo comenzó? ¿Qué otras cosas pasaban en ese momento?

¿Cuándo mejora? ¿Cuándo empeora?

¿Qué soluciones ha intentado hacer para resolverlo?

¿Por qué piensa qué ocurre este problema? ¿Qué tan grave lo considera?

Problema 2:
En que consiste su problema:

¿Cuándo comenzó? ¿Qué otras cosas pasaban en ese momento?

¿Cuándo mejora? ¿Cuándo empeora?

¿Qué soluciones ha intentado hacer para resolverlo?

¿Por qué piensa qué ocurre este problema? ¿Qué tan grave lo considera?

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Problema 3:
En que consiste su problema:

¿Cuándo comenzó? ¿Qué otras cosas pasaban en ese momento?

¿Cuándo mejora? ¿Cuándo empeora?

¿Qué soluciones ha intentado hacer para resolverlo?

¿Por qué piensa qué ocurre este problema? ¿Qué tan grave lo considera

Problema 4:
En que consiste su problema:

¿Cuándo comenzó? ¿Qué otras cosas pasaban en ese momento?

¿Cuándo mejora? ¿Cuándo empeora?

¿Qué soluciones ha intentado hacer para resolverlo?

¿Por qué piensa qué ocurre este problema? ¿Qué tan grave lo considera

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 Nacimiento:
1) En término, 2) prematuro, 3) atraso para nacer.
Relate si hubo inconvenientes durante el embarazo o durante su nacimiento:

Educación: (máximo nivel alcanzado)

1) Primario incompleto, 2) Primario, 3) secundario incompleto, 4) Secundario, 5) Universitario
incompleto, 6) Universitario completo, 7) Postgrado /doctorado.

Respecto de su rendimiento en el colegio que materias y actividades le resultaron:

Puntos fuertes Puntos débiles

Enfermedades:
Enfermedades que haya padecido en la infancia/ adolescencia/ adultez:

a) Parientes suyos ha padecido enfermedades mentales, demencia, etc. SI / NO

Relate que les ocurría: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

b) ¿Usted ha estado internado? SI / NO

¿Por que motivo? _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

c) ¿Ha intentado suicidarse? SI / NO

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Relate que es lo que ocurrió: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

d) ¿Ha padecido de un episodio de coma, accidente cerebro vascular, traumatismo de cráneo con
pérdida de consciencia o confusión? SI/ NO ¿Perdió la conciencia en algún momento? SI/ NO
Indique la cantidad de tiempo que estuvo sin conciencia________________________________

e) Ha padecido/ padece convulsiones y/o ausencias repetidas, epilepsia diagnosticada: SI/ NO

f) Tiene algún déficit auditivo o visual: SI/ NO ¿Se encuentra compensado dicho déficit? _______

g) ¿Tiene alguna enfermedad neurológica/ psicopatológica diagnosticada? ___________________

h) ¿Tiene alguna enfermedad endocrinológica? ______________________, ¿Se encuentra

controlado? SI/ NO

i) Tiene consumo crónico de drogas SI / NO ___________, consumo crónico de alcohol : SI / NO

j) Fuma SI / NO. En caso de hacerlo cantidad diaria: _____________________________________

k) Realiza actividad física SI / NO. ¿Qué tipo de actividad? _____________________________

¿Con cuanta frecuencia? _________________________________________

Preferencia manual:
INSTRUCCIONES: Marque la casilla correspondiente con:
+ una cruz, si es la mano que utiliza de modo preferente.
++ dos cruces, si es la mano que utiliza de modo muy preferente y además le resultaría
imposible o muy difícil hacerlo con la otra mano.
+ una cruz, en las dos casillas cuando pueda hacerlo tan bien tanto con una mano
como con la otra.

¿QUÉ MANO UTILIZA PARA...?:

DERECHA IZQUIERDA Puntos
1. Escribir 1-2-3-4-5
2. Dibujar 1-2-3-4-5
3. Arrojar objetos 1-2-3-4-5
4. Usar el cepillo de dientes 1-2-3-4-5
5. Cortar con cuchillo 1-2-3-4-5
6. Cortar con tijeras 1-2-3-4-5
7. Usar la cuchara 1-2-3-4-5
8. Tomar la escoba para barrer (mano de arriba) 1-2-3-4-5
9. Tomar y encender fósforos 1-2-3-4-5
10. Levantar la tapa al abrir una caja 1-2-3-4-5

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 Consistentemente zurdo/a: 50 ptos (Máximo) / Consistentemente diestro/a: 10 ptos (Mínimo)

Relaciones interpersonales

Familia de origen
a) Si no fue criado por sus padres ¿Quién lo cuido?:

b) ¿Cómo era su padre/cuidador? ¿Cómo se llevaban? Describa la personalidad de él:

c) ¿Cómo era su madre/cuidadora? ¿Cómo se llevaban? Describa la personalidad de ella:

d) Describa la impresión que tiene de la atmósfera del hogar donde usted se crió:

e) ¿Quiénes son o han sido las personas más importantes en su vida?

Amistades
a) ¿Hace amigos con facilidad? SI / NO ¿Los mantiene? SI / NO
b) ¿Expresa normalmente sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas de forma abierta
y adecuadamente? SI / NO
c) ¿Quiénes son sus amigos más importantes?:
1) (nombre) __________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
2) (nombre) __________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
3) (nombre) __________________ edad: ______ Ocupación: _______________________
4) (nombre) __________________ edad: ______ Ocupación: _______________________

Pareja
a) ¿Cuánto tiempo llevan juntos con su pareja actual?:
b) Describa la personalidad de el/ella:

c) ¿En que áreas son compatibles?

d) ¿En qué áreas son incompatibles?

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e) ¿Es satisfactoria su vida sexual en pareja? SI / NO. ¿Cuál es la frecuencia de encuentros
sexuales?

Historia menstrual:
a) ¿A qué edad tuvo el primer período?:

b) ¿Estaba informada o fue un shock para usted?:

c) ¿Es regular?:

d) ¿Tiene dolores?, ¿la menstruación afecta su estado ánimo?:

Sexualidad:
a) ¿Qué actitud tenían sus padres hacia las relaciones sexuales? ¿Hubo instrucción sexual o
comentarios sobre este tema en su casa?

b) ¿Cuándo y cómo adquirió sus primeros conocimientos sobre el sexo?

c) ¿Cuándo tomo conciencia de sus primeros impulsos sexuales?

d) ¿Ha sentido alguna vez angustia o sentimientos de culpabilidad por actividades sexuales o
masturbación? En caso afirmativo especifíquelas:

e) ¿Considera satisfactoria su vida sexual actual? En caso negativo especifique:

Potencialidades
a) ¿De que talentos o habilidades se siente orgulloso/a?

b) ¿Qué cosas le resultan agradables? ¿Qué cosas le gustaría hacer con mayor frecuencia?

c) ¿Qué le gustaría dejar de hacer?

d) ¿Qué le gustaría empezar a hacer? ¿A qué dedicaría su tiempo libre?

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Religión
Tuvo alguna religión de niño SI / NO. En caso afirmativo ¿cuál fue? ______________________
Tiene alguna religión en la actualidad SI / NO. En caso afirmativo ¿cuál? __________________

Historia cronológica
Incluya a continuación los recuerdos y experiencias más significativos que le hayan ocurrido durante
las siguientes edades:
0 – 5 años:

6 - 10 años:

11 – 15 años:

16 – 20 años:

21 – 25 años:

26 – 30 años:

31 – 35 años:

36 - 40 años:

41 – 45 años:

46 – 50 años:

51- 55 años:

56- 60 años:

61 – 65 años:

66 – 70 años

71 años en adelante

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