Cuestionario de Evaluación

Se recomienda contestar a las siguientes preguntas antes de ingresar a su sesión de evaluación

con el terapeuta:

NOMBRE: ______________________________________________
EDAD: ______________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________________
GÉNERO Y PRONOMBRES: ______________________________________________
ESTADO CIVIL: ______________________________________________
TELÉFONO HOGAR: ______________________________________________
Podemos comunicarnos ahí con usted: ___ Sí ___ No
TELÉFONO CELULAR: ______________________________________________
Podemos comunicarnos ahí con usted: ___ Sí ___ No
Calle y Número:___________________________________________________________
Colonia: _____________________ Delegación/Municipio: ________________________
C.P._________________________ Estado: _____________________________________
Correo Electrónico: ________________________________________________
Podemos enviarle correo: ___ Sí ___ No
CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre: Relación: Teléfono:
___________________ __________________ ____________________
___________________ __________________ ____________________
___________________ __________________ ____________________
___________________ __________________ ____________________
___________________ __________________ ____________________
___________________ __________________ ____________________
GRADO MÁXIMO DE EDUCACIÓN TERMINADA (O GRADO EN CURSO):
___ Primaria
___ Secundaria
___ Preparatoria
___ Licenciatura / Educación técnica ¿En qué?: ____________
___ Maestría / Doctorado ¿En qué?: ____________

¿TRABAJA ACTUALMENTE? ___ Sí ___ No

¿EN QUÉ? ______________________________________________________________
EN CASO EN QUE NO, ¿CUÁL FUE SU ÚLTIMO TRABAJO? ___________________
________________________________________________________________________

1
 FAVOR DE ANOTAR EN LA PRIMERA COLUMNA A TODOS LOS MIEMBROS DE SU
FAMILIA NUCLEAR Y UNA X EN EL CUADRO EN QUE CORRESPONDA (Padre, Madre,
Hermanos, Hijos)

PARENTESCO NOMBRE FECHA DE NAC. VIVE VIVE GRADO MÁXIMO DE

CON UD. ESTUDIOS

Sí No Sí No
1)
2)
3)
4)
5)
6)

RAZÓN PRIMORDIAL DE SU VISITA: _____________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________

USO Y ABUSO DE SUSTANCIAS.

Usa o abusa habitualmente de algún tipo de sustancias?Sí ___ No ___
¿Cuáles? ________________________________________________________________
Frecuencia ______________________________________________________________
¿Ha tenido algún problema a causa de su uso de sustancias? Sí ___ No ___
Por favor describa ________________________________________________________

ABUSO INTERPERSONAL.
FAVOR DE MARCAR CON UNA X EN EL RECUADRO INDICADO SI ALGUNA VEZ HA SUFRIDO
ALGUNO DE LOS SIGUIENTES TIPOS DE ABUSO (ALGUIEN LE HIZO ALGO QUE USTED NO
QUERÍA, O LE HIZO DAÑO A PROPÓSITO)

1. Abuso Físico Sí ___ No ___ ¿Quién? __________ ¿Cuándo? _________

2. Abuso Verbal Sí ___ No ___ ¿Quién? __________ ¿Cuándo? _________
3. Abuso Sexual Sí ___ No ___ ¿Quién? __________ ¿Cuándo? _________
VIOLENCIA / SUICIDIO

¿Alguna vez ha sentido deseos de hacerse daño?: Sí ___ No___

¿Cuándo? _______________________________________________________________
¿Lo ha intentado?: Sí ___ No___
¿Cuándo? _______________________________________________________________

2
¿Piensa actualmente en hacerse daño?: Sí ___ No___
¿Con qué frecuencia? ______________________________________________________
¿Tiene algún plan específico?: Sí ___ No___
¿Tiene pensada alguna fecha? Sí ___ No___
¿Tiene un medio a su disposición? Sí ___ No___
¿Alguna vez ha sentido deseos de hacerle daño a alguien?: Sí ___ No___
¿Cuándo? _______________________________________________________________
¿Lo ha hecho / intentado?: Sí ___ No___
¿Cuándo? _______________________________________________________________
¿Piensa actualmente en hacerle daño a alguien?: Sí ___ No___
¿Con qué frecuencia? ______________________________________________________

Favor de poner una marca si alguno de los siguientes asuntos representa una preocupación
actual para usted:

Abuso sexual / físico ____ Fobias / miedos constantes ____

Actos repetitivos ____ Discriminación ____
Adicciones / dependencias ____ Obsesiones / Compulsiones ____
Agresión / Violencia ____ Orientación vocacional ____
Alimentación ____ Pérdida de un ser querido ____
Ansiedad social ____ Preocupación constante ____
Autoestima ____ Problemas de pareja ____
Conflictos legales ____ Problemas familiares ____
Depresión ____ Religión / Espiritualidad ____
Deseo suicida ____ Rendimiento escolar ____
Distracción ____ Salud física ____
Dolor de cabeza ____ Sexualidad ____
Economía / Finanzas ____ Sueño ____
Enojo / Ira ____ Trabajo ____
Establecer amistades ____ Trauma ____
Establecer relaciones íntimas ____

Firma consultante: _____________________ Fecha: ___________________