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1. Nombre:
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
3. Edad en añ os y meses: sexo:
4. Direcció n y telé fono:
5. Grado escolar: Escuela:
6. Estado actual (motivo de consulta):
1. Padre: Edad:
Ocupació n:
Adicciones:
Relaciones con el niñ o: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicació n.
2. Madre: Edad:
Ocupació n:
Adicciones:
Relaciones con el niñ o: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicació n.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ______________________
1. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: Índice acadé mico:
Escuela:
¿De que edad son los niñ os con los que se relaciona?
1. Intereses y pasatiempos:
¿Cuá les son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor,
mamá y papá ?
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: experiencia:
¿Fue informado?:
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_ Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lá bil).
Noviazgo:
Aceptació n familiar o restricció n familiar ante el noviazgo:
1. Síntomas Neuróticos:
2. Castigos:
3. Observaciones finales:
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