ESTIMULANTES INHIBIDORAS

• CRH —> ACTH • Somatostatina —> GH, TSH

• GHRH —> GH • Dopamina (predomina) —> PRL
• GnRH —> LH, FSH
• TRH —> TSH, PRL
• Oxitocina, VIP, serotonina —> PRL

HIPOPITUITARISMO
ETIOLOGÍA

1. Enfermedades hipofisarias

• Tumores: macroadenoma hipofisario (prolactinomas)

• Cirugía/RT
• Infecciones (abscesos, sífilis, micosis, cistercosis)

• Lesiones infiltrativas (hipofisitis linfocitaria):

- Autoinmune, tercer trimestre embarazo o puerperio, mortalidad del 50%

- Puede debutar como diabetes insípida, cefalea, déficit visual, debilidad, fatiga
- Relacionada con tratamientos oncológicos (anti-CTLA-4)
- Efecto masa (realza), hipofunción de los ejes corticotropo y tiroideo
- TTO: frecuentemente no se requiere, salvo sustitución hormonal o dosis altas de corticoides

• Infarto hipofisario (síndrome de Sheehan, diabetes):

- Hemorragia postparto grave

- Letargo, anorexia, pérdida de peso, incapacidad para lactar, hipotensión
• Apoplejía hipofisaria:

- Inicio brusco: cefalea, vómitos, meningismo, diplopía, pérdida visual

- El déficit repentino de ACTH es el más grave (hipotensión arterial)
- DX diferencial: aneurisma intracavernoso de carótida interna (engrosamiento de la mucosa del
seno esfenoidal)
- TTO: corticoides a altas dosis (actocortina) y cirugía decompresiva urgente
- Secuela: panhipopituitarismo
• Silla turca vacía:

- 1ª: función hipofisaria normal ± hiperprolactinemia; cirugía si defectos visuales o rinorrea LCR
- Secundaria (infarto, QT, RT)
2. Enfermedades hipotalámicas

• Sección tallo hipofisario: diabetes insip, panhipopituitarismo (déficit GH), hiperprolactinemia

• Tumores: craneofaringoma supraselar (niños)
• Hipersecreción hormonas hipofisotróficas: hamartomas (pubertad precoz)
• Alteraciones en la regulación de secreción de GnRH
• Diabetes insípida y SIADH

3. Daño cerebral postraumático

4. Causas vasculares (ictus isquémico, HSA, aneurismas carotídeos)

1
CLÍNICA POR HIPOFUNCIÓN (G i L i T A tiene hipo progresivo1 )

• Déficit de ACTH (IS secundaria):

- Daño de la hipófisis (a diferencia de la IS primaria) por tto prolongado con corticoides

- Astenia, letargia, pérdida peso, hipoglucemia, hipotensión, hipoNa+, anemia NN, eosinofilia
- ¡No hiperpigmentación ni hipoaldosteronismo!
• Déficit de TSH (hipotiroidismo central): síntomas más discretos, ¡sin bocio!

• Déficit de LH y FSH (hipogonadismo hipogonadotropo):

- Niños: retraso puberal, micropene, criptorquidia

- Mujeres: oligoamenorrea, infertilidad, sofocos
- Varones: impotencia, atrofia testicular, infertilidad, disminución líbido, azoospermia
• Déficit de GH:

- Neonatos: hipoglucemia, convulsiones, hiperbilirrubinemia, hipotermia, micropene. ¡No hay talla

baja porque durante el periodo uterino el crecimiento depende de la insulina!
- Niños: talla baja, micropene, hipoglucemia, retraso dentición, cara de muñeca
- Adultos: astenia, disminución masa magra y ósea, aumento masa grasa, insulinoR, dislipemia,
aumento riesgo CV

• Déficit de PRL (alteración del tallo hipofisario): imposibilidad para la lactancia

CLÍNICA POR EFECTO MASA

- Hiperprolactinemia, cefalea, HTIC, discromatopsia (precoz), hemianopsia bitemporal, III, seno

cavernoso y carótida, irritación meníngea

DIAGNÓSTICO (¡hormonas periféricas bajas y adenohipofisarias bajas o normales!):

• Función corticotropa:

- Cortisol basal < 3,6 con ACTH normal o baja (IS secundaria)
- Cortisol 3,6-18: test de hipoglucemia insulínica2 o test de ACTH (inicial)
• Función tirotropa:

- T4 libre baja con TSH baja o inapropiadamente normal

- Determinación basal de T4 libre y TSH
• Función gonadotropa (¡determinar siempre la PRL en estos casos!):

- Premenopausia: oligo/amenorrea con LH/FSH inapropiadamente normales o bajas

- Menopausia: LH/FSH inapropiadamente normales o bajas (deberían estar altas)
- Testosterona total baja con LH/FSH inapropiadamente normal o bajas
• Función somatotropa:

- IGF-1 baja o inapropiadamente normal (normal en el 40% de adultos con déficit de GH)
- Hipoglucemia insulínica: ≤ 3 (adultos), ≤ 7,5-10 (niños)
• Función prolactínica: estimulación con TRH o metoclopramida

1 Excepción de la mnemotecnia: síndrome de Sheehan (primero se afecta la PRL)

2 La hipoglucemia estimula la secreción de cortisol, por lo que en situaciones normales aumentaría (> 18)
2
TRATAMIENTO

• Etiológico: cirugía, RT; los prolactinomas tienen tratamiento médico (agonistas dopaminérgicos)

• Sustitución hormonal:

1. Glucocorticoides (si damos levotiroxina 1º podríamos producir crisis SR)

2. Levotiroxina
3. Sustitución gonadal: LH/FSH (deseo genésico), estrógenos / progestágenos (no deseo)
4. Sustitución con GH
5. Desmopresina si diabetes insípida. El déficit de prolactina no se trata

PROLACTINA

• Ante una interrupción HH disminuyen todas las hormonas, excepto la PRL, que aumenta al
cesar su inhibición hipotalámica (dopamina). Receptores D2
• (+): ant dopamina (metoclopramida), estrógenos, opiáceos, m-dopa, haloperidol, risperidona
• (-): agonistas dopaminérgicos D2 (levodopa)
• Inhibe la GnRH: hipogonadismo hipogonadotropo

GnRH

• Liberación pulsátil (cada 60-120 min)

• Hipogonadismo HG: anorexia nerviosa, Kallman, opiáceos, hiperPRL, análogos de GnRH
(desensibilización de receptores)

GH

• (+): hipoglucemia, estrés, sueño, ejercicio, traumatismos, sepsis

• (-): hiperglucemia
• Liberación pulsátil (la determinación basal al azar no es útil)
• Aumenta IGF-1 (crecimiento postnatal), anabolizante (aumenta síntesis proteica), lipolítica (libera
ácidos grasos de los adipocitos), hiperglucemiante

• Síndrome de Laron (resistencia a GH): GH alta y IGF-1 baja. TTO: IGF-1 recombinante

ACTH

• POMC —> ACTH, MSH y b-endorfina

• (+): hipoglucemia y estrés
• (-): cortisol
• Determinar los niveles basal de cortisol sólo es útil en sospechas de déficit (ISR)
• Para estimular ACTH: hipoglucemia insulínica, test de CRH, test de la metopirona (inhibidor de
la 11-beta-hidroxilasa; al disminuir el cortisol, debe aumentar la ACTH)
• Para inhibir ACTH: test de supresión con dexametasona (Cushing)

FSH Y LH

• Hombre: FSH (+) desarrollo tubular (Sertoli) y espermiogénesis; LH (+) testosterona (Leydig)

ADH

• Receptores V2: aumento reabsorción renal de agua (antidiuresis) —> Aumento OsmU
• Receptores V1: vasoconstricción (a concentraciones muy elevadas)
• OsmoR (sensibles a cambios mínimos en OsmP): liberación de ADH cuando aumenta OsmP
• (+): náuseas, hipoglucemia, déficit GC, angiotensina II, PGE2, anestesia, hipoxia
• (-): alcohol, fenitoína, PNA

3
Tres pilares del balance hídrico intactos —> OsmP 280-295, Na 135-145

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

FISIOPATOLOGÍA

- ADH disminuida —> Poliuria (orina hipotónica < 300 mOsm/kg) —> Aumento OsmP y dism V
—> (+) centro de la sed —> Polidipsia

No hay hipernatremia ni deshidratación evidente

ETIOLOGÍA

• Idiopática (más frecuente): RMN periódica

• Hereditaria: Sd Wolfram (AR) —> DIDMOAD: diabetes insípida, DM1, atrofia óptica, sordera NS,
dilatación vías urinarias
• Secundaria: tumores hipotalámicos (craneofaringoma), granulomas (metástasis, sarcoidosis,
Hans-Schüller-Christian3 ), cirugía, TCE, fármacos (clorpromacina, fenitoína, alcohol)

CLÍNICA

• Brusco: poliuria, nicturia y polidipsia

• Variante de DI insípida por patología hipotalámica anterior: hipernatremia, deshidratación

DIAGNÓSTICO

• Disminución OsmU (< 300 mOsm/kg)

• Aumento OsmP (> 290 mOsm/kg)
• Prueba de deshidratación
• Test de desmopresina:

- DI central: OsmU no aumenta tras deshidratación pero, con desmopresina, aumenta > 50%
- DI nefrogénica: OsmU no aumenta tras deshidratación ni tras desmopresina
• Imagen (RMN)

TRATAMIENTO

• Desmopresina: sobre receptores V2 (no problemas de TA). Nunca dar desmopresina en

polidipsia primaria (hiponatremia por dilución e intoxicación hídrica)

3 Tríada de diabetes insípida, exoftalmos y lesiones óseas

4
 DIABETES INSÍPIDA NEFROGÉNICA

ETIOLOGÍA

• Primaria: recesiva ligada al X (gen del receptor V2)

• Secundaria: patología renal, hipercalcemia, hipopotasemia, fármacos (litio)

TRATAMIENTO

• Corrección alteraciones metabólicas (calcio, potasio)

• Restricción de sal
• Diuréticos: tiazidas y amiloride
• Coadyuvante: indometacina

HIPERNATREMIA ADÍPSICA

• Ausencia de sed —> Deshidratación hipertónica hipernatrémica —> (+) ADH

• Tratamiento: agua, soluciones hipotónicas

SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE ADH

• Aumento ADH —> Aumento reabsorción renal agua —> Expansión V —> Hiponatremia
• Expansión volumen —> (+) PNA —> Natriuresis —> Hiponatremia

ETIOLOGÍA

• Neoplasias: microcítico de pulmón

• Fármacos, enfermedades pulmonares no malignas, alteración SNC

CLÍNICA

• Síntomas derivados de la hiponatremia:

- Leve (> 120): cefalea, irritabilidad, bradipsiquia, anorexia, náuseas, vómitos, somnolencia.
Hiponatremia crónica: osteoporosis

- Grave (< 120): encefalopatía hiponatrémica

DIAGNÓSTICO

• Hiponatremia hipoosmolar clínicamente normovolémica en ausencia de volumen circulante

efectivo bajo (no edemas ni ascitis), toma de diuréticos, ISR, IR, hipotiroidismo, estímulo
fisiológico de ADH (dolor, postoperatorio…)

• Alteraciones analíticas:

- Hiponatremia (< 135) hipoosmolar (< 275)

- OsmU no suprimida (> 100)
- Sodio urinario alto (> 40)
• Sospechar si: balance de potasio y equilibrio ácido-base no alterados; hipouricemia

TIPOS DE HIPONATREMIA

A. Pseudohiponatremia: hiponatremia (< 135), OsmP normal

• Inducida por moléculas osmóticamente activas (glucosa, manitol): OsmP elevada

• Inducida por moléculas no osmóticamente activas (TG, proteínas): OsmP normal

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B. Hipervolemia: OsmP baja, volumen EC alto (edemas)

• > 40: IR, fracaso renal agudo

• < 20: ICC, cirrosis, síndrome nefrótico

C. Hipovolemia: OsmP baja, volumen EC bajo (deshidratación):

• > 40: diuréticos, nefropatía pierde sal, déficit GC, diuresis osmótica, acidosis tubular renal tipo II
• < 20: pérdidas digestivas, quemados

D. Euvolemia: OsmP baja, volumen EC normal —> SIADH

TRATAMIENTO

I. NRL graves (Na < 120) o SIADH agudo —> Suero salino hipertónico al 3%

II. Síntomas inespecíficos (Na > 120) o SIADH crónico:

• Tratar enfermedad de base / retirada fármaco

• Restricción de líquidos: aporte orales de sodio
• Diuréticos: furosemida (clásicamente usado), urea oral, tolvaptán

La corrección de sodio debe realizarse con cuidado para evitar la mielinosis central pontina (si se
aumenta el Na > 10 mEq/L en 24h)

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 ACROMEGALIA

Las mediciones únicas al azar de GH no sirven para el diagnóstico de acromegalia ni para

distinguir entre pacientes con deficiencia de GH y pacientes sanos

ETIOLOGÍA

• Adenoma hipofisario (> 95%): macroadenoma. Puede formar parte de un síndrome MEN-1

CLÍNICA

• Crecimiento de partes acras y aumento de partes blandas (macroglosia, bocio, cardiomegalia)

• HTA, hiperhidrosis, SAOS, aumento mortalidad cardíaca
• Neuropatías por atrapamiento (sd del túnel carpiano), artropatías
• DM2, dislipemia, bocio, oligoamenorrea, galactorrea, disminución de la líbido, impotencia
• Aumento de incidencia de cáncer de colon (COLONOSCOPIA)
• Alteración campos visuales

DIAGNÓSTICO

• Medir la GH basal no es útil (secreción pulsátil)

• IGF-1 elevada (screening)
• SOG: ausencia de supresión de GH tras SOG (GH > 1)
• RMN hipotalamo-hipofisaria con contraste
• Campimetría visual, PRL
• Hiperfosfatemia e hipercalciuria sin hipercalcemia
• InsulinoR con hiperglucemia e hiperinsulinismo

TRATAMIENTO

• Quirúrgico (elección): cirugía transesfenoidal

• Médico:

- Análogos somatostatina: octreótido, Ianreótido, pasireótido (más eficaz). EA: GI

- Pegvisomant (antagonista receptor de GH, suprime IGF-1)
- Agonistas dopaminérgicos (coadyuvantes a análogos de somatostatina)
• Radioterapia (si recidiva): contraindicada cuando existen trastornos visuales

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 TALLA BAJA (-2DE)

VARIANTES NORMALES (80%)

TALLA BAJA FAMILIAR

• Peso y longitud normales al nacimiento

• Desaceleración VC en los 2 primeros años
• AF talla baja
• VC normal, pubertad y estirón a edad normal
• Pronóstico de talla adulta semejante a la talla diana → talla final baja

RETRASO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

• AF de retraso crecimiento y pubertad

• Longitud y peso neonatales normales
• VC adecuada durante un periodo de tiempo variable a desaceleración
• Patrón maduración tardía
• La presentación de la pubertad se corresponde mejor con edad ósea que edad cronológica
• Talla final adecuada para su talla diana genética

TALLA BAJA IDIOPÁTICA

ENDOCRINOPATÍAS

DÉFICIT DE GH

• Causa más frecuente: idiopática (70%), mutaciones gen SHOX (15%)

• Cara de muñeca, voz aguda, retraso dentición, disminución masa muscular
• Déficit congénito (complicaciones prenatales, micropene) o adquirido (retraso de crecimiento)
• DX: test de provocación GH (GH < 7,5-10), IGF-1 baja, RMN, RX mano no dominante, cariotipo
• TTO: GH recombinante humana

SÍNDROME DE INSENSIBILIDAD A GH O SÍNDROME DE LAARON

• Defecto molecular en el receptor de GH (AR)

• GH elevada con IGF-1 muy baja
• IGF-1 recombinante dos veces al día
• Frecuente en Ecuador

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 HIPERPROLACTINEMIA
ETIOLOGÍA

I. Fisiológica: embarazo (2ª), sueño, estrés, ejercicio, relaciones sexuales

II. Fármacos (1ª): ant dopaminérgicos (metroclopramida), antidepresivos
III. Lesión hipotalamohipofisaria: prolactinoma, silla turca vacía, sección del tallo, meningioma

DIAGNÓSTICO

• Clínica: galactorrea + hipogonadismo —> Infertilidad y disminución DMO

• Prolactinemia en reposo (evitar pinchazos sucesivos por estrés que produce)
• Determinaciones basales:

- Falso (-) —> Efecto Hook: cifras muy altas de PRL saturan anticuerpos del análisis
inmunorradiométrico. Macroadenoma + clínica evidente + PRL levemente alta (50-100)

• RMN con contraste

• Campimetría visual (macroprolactinomas)

TRATAMIENTO

- Microprolactinomas: síntomas o mujeres asintomáticas con deseo gestacional

- Macroprolactinomas: siempre
I. Agonistas dopaminérgicos (cabergolina): reduce los niveles de PRL y el tamaño tumoral
II. Quirúrgico
III. Radioterapia (si recidiva)

PROLACTINOMA (adenoma más frecuente de la hipófisis)

• Mujeres (más frecuentes) —> MICRO (PRL > 100):

- Hipogonadismo hipogonadotropo: infertilidad, oligoamenorrea, fatiga, osteoporosis

- Efecto masa (poco frecuente): cefalea, alteraciones visuales, hipopituitarismo
• Varones —> MACRO (> 200):

- Efecto masa (frecuente): cefalea, alteraciones visuales, hipopituitarismo

- Hipogonadismo hipogonadotropo: impotencia, disminución líbido, infertilidad, ginecomastia
- Los macroprolactinomas pueden asociarse a MEN1
EMBARAZO

• Micro: suspender AD tras confirmar gestación y monitorizar con campimetría cada 1-3 meses.
• Macro: mantener tratamiento con bromocriptina
• La determinación de PRL durante el embarazo carece de utilidad

La macroprolactina es una PRL de alto peso molecular, biológicamente inactiva que se asocia a
discordancia clínico-analítica y no requiere tratamiento. Causa frecuente de falsos positivos.

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 ADENOMA HIPOFISARIO

CLASIFICACIÓN WHO 2017

• Adenomas células indeterminadas

• Adenomas gonadotropos: SF1
• Adenomas somatotropos: PIT1
• Adenomas corticotropos: TP1T
• Adenomas tirotropos
• Adenomas lactotropos
• Adenomas plurihormonales PIT1+

El VI par es el único que está dentro del seno cavernoso

CLÍNICA

• Cefalea (distensión del diafragma selar enervado por el Va)

• Alteraciones visuales: hemianopsia bitemporal
• Alteraciones hormonales: hiperPRL
• Oftalmoplejia: apoplejía hipofisaria
• Diabetes insípida (lesiones del tallo)

DIAGNÓSTICO

• TC y RX: craneofaringoma (calcificación + tumor en zona hipofisaria)

• RMN: el lóbulo anterior es isointenso en T1 y T2. El lóbulo posterior es hiperintenso en T1

GRADO DE KNOSP (invasión de senos cavernosos)

• 0: repleción completa de los senos cavernosos

• 1: el tumor sobrepasa la línea tangente medial
• 2: el tumor sobrepasa la línea intercarotídea
• 3: el tumor sobrepasa la línea tangente lateral
• 4: carótida intracavernosa completamente englobada por el tumor

ABORDAJE QUIRÚRGICO

Transcraneales:

• Subfrontal: adenoma con extensión frontal o lateral de la carótida, meningiomas

• Pterional (más frecuente): extensión lateral de la carótida o contraindicación de cx transnasal
• Subtemporal
• Sublabial (la más tradicional)

Transesfenoidales (transnasal): elección

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 AUTOINMUNIDAD

• Tiroidea: mujeres jóvenes; AntiTG, antiTPO, antiTSI

• DM1: Anti-GAD65, anti-IA2, anti-insulina
• ISR autoinmune: Anti-ACA, anti-SCA
• Hipofisitis autoinmune o linfocítica: Anti-CaSR

SÍNDROME PLURIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO I

• AR (gen AIRE-cr 21)

• No asociado a HLA
• H=M
• Inicio en la infancia
• Candidiasis mucocutánea crónica + hipoPTH + insuficiencia suprarrenal

SÍNDROME PLURIGLANDULAR AUTOINMUNE TIPO II

• AD, más frecuente

• HLA DR3/DR4
• M>H
• Inicio en la edad adulta
• DM1, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal
• Asociación a otras patologías: vitíligo, anemia perniciosa, celiaquía

FUNCIÓN TIROIDEA

• En el feto: la madre aporta hormonas tiroideas para la maduración cerebral hasta 14-18s

• Durante la gestación:

- Los estrógenos aumentan la TBG (aumento de T4 y T3 totales)

- La hCG tiene acción agonista débil sobre el receptor de TSH —> Aumenta T4 libre y se frena la
TSH (falso hipertiroidismo del primer trimestre)

SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO

• Por enfermedades graves, inflamatorias crónicas, vida fetal, restricción calórica, fármacos
• Inhibición de la conversión de T4 a T3 (T3 baja, T4 libre normal) y rT3 elevada
• No precisa tratamiento

PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA

• Medir TSH: alta (hipotiroidismo primario), baja (hipertiroidismo primario)

• Medir T3 y T4: T4 (hipotiroidismo), T4 + T3 (hipertiroidismo)
• Graves: TSI
• Tiroiditis autoinmunes: antiTPO y antitiroglobulina

11
 HIPOTIROIDISMO

• Mujeres, frecuencia elevada (> 60 años)

ETIOLOGÍA

• Primario (95%)

- Patología tiroidea —> TSH alta y T4L baja

- Déficit endémico de I (causa + frecuente), autoinmune (tiroiditis de Hashimoto), disgenesias
tiroideas (causa + frecuente de hipoT congénito), dishormogénesis, hipoT transitorio, ablación
tiroidea (yodo radioactivo, cirugía, radiación), fármacos (litio, amiodarona)

- HipoT subclínico (lo más frecuente): detección casual en lab (oligo-asintomáticos). TSH alta y
T4L normal. IND de TTO: jóvenes, gestantes, autoinmunidad+, TSH > 10 (por riesgo CV).

• Secundario (5%): patología hipofisaria —> TSH baja y T4L baja

CLÍNICA

I. Infancia

- Desinterés por alimentación, somnolencia, llanto ronco, ictericia, estreñimiento. No bajo peso
- Screening neonatal (3-5 día): valoración de TSH en sangre de talón
- Cretinismo: retraso mental, talla baja, distensión abdominal, piel seca, edema periorbitario y
macroglosia. Puede aparecer incluso en el hipoT no congénito pero de aparición < 2 años

II. Adultos

- Cansancio, dism apetito, intolerancia al frío, sueño, dificultad concentración, aumento peso,
estreñimento, depresión, demencia

- Voz ronca, piel seca, caída del vello, pérdida cola cejas (signo de Hertoghe), macroglosia,
edema, cardioM, bradicardia, derrame pericárdico

- Enfermedades asociadas: SAOS, túnel carpiano, rabdomiolisis, ataxia cerebelosa

- En la analítica puede haber anemia N-N, dislipemia, hiperPRL, hipoNa
III. Coma mixedematoso: ancianos con hipoT grave no tratado ante factor precipitante

TRATAMIENTO

• Levotiroxina exógena

- Cardiópatas o ancianos: iniciar a bajas dosis y aumentar progresivamente

- Si IR asociada: iniciar corticoides antes que levotiroxina
- Coma mixedematoso: soporte, hidrocortisona iv (1º) y levotiroxina iv

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 TIROIDITIS
FIBROSANTE O DE REIDEL

• Poco frecuente, mujeres

• Fibrosis tiroidea intensa ± mediastínica/retroperitoneal y pancreatitis autoinmune por IgG-4
• Bocio duro, leñoso, adherido; síntomas por compresión local
• Tratamiento sustitutivo y cirugía de descompresión

SILENTE O POSTPARTO

• Autoinmune (aumento de los anticuerpos antitiroideos)

• Hipertiroidismo + bocio indoloro —> Hipotiroidismo (50%)
• Sintomático: propanolol (hipertiroidismo), levotiroxina (hipotiroidismo)

VÍRICA, GRANULOMATOSA O DE QUERVAIN

• Estacional, en brotes, mujeres jóvenes

• Etiología: infección respiratoria alta
• Fiebre, MEG, hipertiroidismo (destrucción folicular), bocio doloroso irradiado a oídos
• VSG alta, linfocitosis, autoinmunidad negativa
• Gammagrafía hipocaptante
• Tratamiento sintomático: AAS/corticoides; propanolol (hipertiroidismo)

LINFOCITARIA CRÓNICA O DE HASHIMOTO

• Causa + frecuente de hipoT adquirido en infancia; causa + frecuente de hipoT con bocio
• Mujeres jóvenes, cromosomopatías (Turner, Klinefelter)
• Bocio no doloroso, hipotiroidismo
• Hashitoxicosis (Graves + Hashimoto): hipertiroidismo (TSI+) —> Hipotiroidismo
• AntiTPO +++, antiTG +
• Biopsia: atrofia folicular, células de Hürthle
• Levotiroxina

POR AMIODARONA

• Tipo 1 (hiperT con hipercaptación): aumento vascularización en eco-doppler, antitiroideos

• Tipo 2 (tiroiditis): gammagrafía abolida, aumento IL-6, glucocorticoides

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 BOCIO SIMPLE Y MULTINODULAR EUTIROIDEO

• Asintomático o sintomatología compresiva

• Tocar la glándula no debe considerarse patológico

DIAGNÓSTICO

• Concentración sérica de T4 libre, TSH, TBG, TG (seguimiento cáncer diferenciado de tiroides),

calcitonina (cáncer medular de tiroides)
• Anticuerpos: antitiroperoxidasa, antitiroglobulina, antirreceptor TSH (Graves)
• Ecografía tiroidea
• RX simple (bocio intratorácico)
• TC (orientar cirugía en bocio intratorácico)

CLASIFICACIÓN TIRADS

• I: tiroides normal
• II: lesión benigna
• III: lesión probablemente benigna
• IV: baja, moderada o alta sospecha de malignidad
• V: probablemente maligno
• VI: carcinoma tiroideo

CLASIFICACIÓN DE BETHESDA (clasificación citológica)

• I: no diagnóstico (repetir biopsia)

• II: benigno
• III: atipia indeterminada (repetir biopsia)
• IV: sospecha de neoplasia folicular (lobectomía)
• V: sospecha de malignidad (lobectomía o tiroidectomía)
• VI: maligno (tiroidectomía total)

GRADOS (inspección)

• 0A: no bocio
• 0B: no es visible (solo se detecta con la palpación)
• I: palpable y visible con el cuello extendido
• II: visible y palpable
• III: grande visible a distancia

IND CX (tiroidectomía total): síntomas compresivos, malignidad, bocio IT, bocio recidivado

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 ENFERMEDAD DE GRAVES-BASEDOW

• Multisistémica, autoinmune, factores genéticos, mujeres

• Tiroides hipervascularizado

CLÍNICA

• HiperT: aumento FC, diarrea, agitación, labilidad emocional, temblor fino, oligo-amenorrea,
pérdida de peso, aumento de sensibilidad al calor y sudoración excesiva

• Bocio difuso: moderado-pequeño, blando o firme, soplo, thrill

• Oftalmopatía infiltrativa: asimétrica, exoftalmos

• Dermopatía infiltrativa (1-2%): región pretibial

COMPLICACIONES

• Cardiopatía tirotóxica (en cardiópatas): trastornos del ritmo, IC

• Exoftalmia maligna: ceguera. TTO: corticoides
• Crisis tirotóxica (frecuente): fiebre, sudoración excesiva, taquicardia extrema con FA

DIAGNÓSTICO

• T4 alta, TSH baja (¡no son necesarias ni la ecografía ni la gammagrafía!)

EVOLUCIÓN

• Importante mortalidad, recidivas, evolución a hipotiroidismo

TRATAMIENTO

• Médico (a todos los pacientes al inicio): tioderivados, betabloqueantes

• Quirúrgico: tiroidectomía total

- Antes de la cirugía el paciente debe estar eutiroideo

- IND: bocio compresivo, cardiopatía, oftalmopatía, embarazadas
- Complicaciones: lesión del nervio recurrente, hipoparatiroidismo
• I131

- Riesgo de crisis tirotóxica al inicio, hipotiroidismo progresivo y frecuente, recidivas

- IND: bocios pequeños, rechazo de cirugía, recidiva postcirugía, > 40 años
- Contras: bocios grandes, embarazadas

ADENOMA TÓXICO

• Gammagrafía con nódulo tiroideo único hipercaptante, indoloro, de consistencia firme

• Hipertiroidismo clínico si 2,5-3 cm
• TTO: cirugía, I131 (mayores)

BOCIO MULTINODULAR TÓXICO

• Nódulos hiperfuncionantes, consistencia firme o dura, captación heterogénea

• Mujeres 50-70 años
• Taquicardia
• TTO: tiroidectomía total, I131 (mayores)
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 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES

• M > H, su frecuencia aumenta con la edad

• La Rx cervical en la infancia aumenta un 5% la probabilidad, sobre todo del CP. El CP con
antecedentes de Rx suele ser multicéntrico y más agresivo. Cuando un paciente tiene un
nódulo tiroideo y antecedentes de Rx se trata directamente como si fuera maligno

FORMAS DE PRESENTACIÓN

• Nódulo tiroideo: malignidad (disfonía, fijación a planos profundos, adenopatías)

• Adenopatía cervical sin tumoración tiroidea palpable: metástasis ganglionar no influye en la
supervivencia en jóvenes, pero sí en una mayor probabilidad de recidiva y metástasis
• Metástasis a distancia
• Microcarcinoma papilar o carcinoma papilar oculto: < 1cm, hallazgo casual

FACTORES PRONÓSTICOS

• Mts, > 50, > 4 cm, invasión vascular-capsular-linfática, diferenciación, variedad histológica

* T3b: invasión extratiroidea. N1a: VI o VII (centrales). N1b: I, II, III, IV y V (laterales)
* Metástasis en tiroides (1%)

TRATAMIENTO

• Clásico —> Tiroidectomía total + I131 + seguimiento (tiroglobulina)

• Ahora —> Más selectivo (tiroidectomía parcial)

CARCINOMA PAPILAR (80%)

• 30-40 años
• Bordes mal definidos, blanquecino, calcificaciones, metaplasia ósea, escasas mitosis
• PAAF: cuerpos de psammoma, núcleo en vidrio esmerilado
• Metástasis ganglionares regionales —> Relativamente benigno (> mortalidad en mayores)
• Multicentricidad —> Mayor enfermedad local, adenopatías y metástasis a distancia (pulmón)
• Carcinoma familiar no medular (5%): peor pronóstico
• Vaciamiento ganglionar central (VI) y lateral (II, III, IV)

• Carcinoma papilar encapsulado: mejor pronóstico que el carcinoma papilar típico

• Variante folicular: pronóstico similar al convencional
• Variante de células claras: similar a la variedad típica
• Variante de células altas: frecuente extensión extratiroidea y adhesión cervical
• Variante de células columnares: gran agresividad (metástasis tempranas, recidivas)
• Variante de esclerosis: peor pronóstico
• Variante subsólida o trabecular: peor pronóstico (extensión extratiroidea y mts pulmonares)

CARCINOMA FOLICULAR (20%)

• 50-60 años, aumento de incidencia

• Biopsia: parecido con la arquitectura folicular normal, cápsula, solitario (90%)
• CF microinvasivo: solo invade la cápsula
• Metástasis a distancia (pulmón y hueso) —> Peor pronóstico que CP
• Vaciamiento ganglionar lateral (II, III, IV) radical modificado

• De células oxífilas (2-6%): multicéntricos, mayor recidiva, peor pronóstico, células de Hürthle
• De células claras
• Insular o pobremente diferenciada (10%): en bocios multinodulares; Mts y recidivas frecuentes

16
 CARCINOMA ANAPLÁSICO (< 5%)

• Gran agresividad, crecimiento rápido, consistencia dura y pétrea, 60-70 años, mujeres
• Síntomas compresivos: disfagia, disfonía, estridor, dolor; mts precoz (pulmón, hueso, SNC…)
• Principal complicación: asfixia por obstrucción vía aérea superior
• PAAF o biopsia qx; TC
• Mortalidad casi del 100% (supervivencia de 3-7 meses)
• Variantes (no influyen en pronóstico): de células escamosas, gigantes, fusiformes
• TTO: paliativo (descompresión traqueal o traqueotomía). La cx no se considera de elección. En
tumores no resecables, la RT y doxorrubicina pueden convertirlos en operables

LINFOMA PRIMARIO DE TIROIDES

• Prevalencia en aumento, 60 años, mujeres

• Presentación habitual: bocio de crecimiento rápido que provoca síntomas compresivos
• Asociación con tiroiditis de Hashimoto (elevación de anticuerpos antitiroideos en un 75%)
• Tipo histológico más frecuente: linfoma difuso de células grandes (> 80%)
• PAAF o biopsia qx. Una vez confirmado —> TC total body, biopsia MO y gammagrafía con galio
• Importante estadificarlo
• TTO: RT (I, II); RT + QT (III, IV)
• Supervivencia del 50% a los 5 años

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

• Derivado de las células parafoliculares o células C del tiroides —> Calcitonina

• Puede producir otras hormonas (diarrea, Cushing…)
• Depósitos de amiloide

ETIOLOGÍA

• Esporádica (80%): 50-60 años, mujeres, sólido, unilateral, único

• Familiar (20%): Sd MEN (AD) tipo 2a y 2b —> Multicéntrico, bilateral, múltiples

CLÍNICA

• Metástasis ganglionares tempranas y a distancia tardías

• Invasión vascular frecuente

DIAGNÓSTICO

• PAAF
• Estudio de la mutación del protooncogén RET
• Calcitonina: pronóstico precirugía, seguimiento, extensión
• CA y metanefrinas en orina 24h y calcio en plasma: descartar feocromocitoma e hiperPTH
• Estudio genético (síndrome MEN2)

TRATAMIENTO

• Tiroidectomía total
• Vaciamiento ganglionar central: esporádico (ipsilateral), familiar (bilateral)

PRONÓSTICO

• Peor pronóstico que los CDT

• Malo: > 40, varón, extratiroidea, > 4cm, esporádico, MEN 2b, CEA elevado (metástasis)

17
 HIPOCALCEMIA (calcio sérico < 8,5 mg/dL)
ETIOLOGÍA

Con PTH baja:

• Déficit de PTH (hipoparatiroidismo)

• HipoMg (diarrea, omeprazol, alcoholismo, ciclosporina): (+) PTH (leve); (-) PTH (grave)

Con PTH normal o elevada:

• Pseudohipoparatiroidismo
• IRC: hiperP e hipoCa (inicio); HiperPTH secundario —> HiperPTH terciario
• Déficit de Vit D
• Resistencia a Vit D (raquitismo)
• Fármacos: bifosfonatos, EDTA
• Depósitos de calcio: hiperfosfatemia aguda, pancreatitis, lisis tumoral
• Mineralización rápida ósea (Sd hueso hambriento) tras la corrección qx de un hiperPTH

CLÍNICA

• Aguda: parestesias, calambres musculares, cardíacas, NRL4 (hiperreflexia)

• Crónica: tróficos (piel seca y descamativa, pelo quebradizo, pérdida esmalte dientes),
calcificación de ganglios basales

TRATAMIENTO

• Aguda: gluconato cálcico (evitar convulsiones)

• Crónica: calcio oral, vitamina D (calcitriol) ± suplementos Mg ± PTH recombinante humana

DÉFICIT DE VITAMINA D (< 30 ng/mL)

• Piel: colesterol —> calciferol (vit D) —> colecalciferol (vit D3)

• Hígado (25-hidroxilación): colecalciferol —> calcidiol
• Riñón (1a-hidroxilasa): calcidiol —> calcitriol (vit D activa)

CAUSAS

• Nutrición inadecuada (lácteos, pescado…)

• Malabsorción (by-pass, gastrectomía…)
• Disminución de exposición a luz solar

DIAGNÓSTICO

• Hallazgo casual en analítica de rutina

• Hipocalcemia con hipofosfatemia
• PTH alta con niveles de calcio normales

TRATAMIENTO

• Colecalciferol (de forma preventiva en pacientes de riesgo)

• Calcitriol (si insuficiencia renal)

• 4Signo de Trousseau: espasmo del carpo al aumentar la presión del esfigmomanómetro por
encima de las cifras sistólicas —> “Mano de comadrón”

• Signo de Chvostek: espasmo facial al percutir el nervio facial

18
 HIPOPARATIROIDISMO

FUNCIONES DE LA PTH

• Hipercalcemia: aumenta la reabsorción y disminuye la excreción renal, aumenta resorción ósea, aumento
producción intestinal, aumento 1,25 (OH) D
• Hipofosfatemia: aumenta la excreción de fosfato a nivel renal

I. Adquirido

• Postquirúrgico
• Radiación cervical o I131
• Autoinmune (SPA tipo I o APECED): gen AIRE (cr 21)
• Enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, Wilson, hemocromatosis, VIH)

II. Congénito: síndrome de Di George (delección 22q11)

III. Pseudohipoparatiroidismo (resistencia PTH) —> PTH alta + hipocalcemia + hiperfosfatemia

• Test de Elsworth Howard: mide sensibilidad de R del túbulo renal a PTH tras administración
de PTH iv. Si es correcto, se produce la fosforilación normal con aumento de AMPc y fosfaturia

• Tipo 1 (mutación gen GNAS-1 del cr 20): alt proteína G (no aumento AMPc ni fosfaturia):

- 1a: morfotipo de Albrigth (cara redonda, talla baja, falanges cortas, déficit intelectual,
braquidactilia), obesidad, afectación de otras hormonas

• Tipo 2: alteración de la fosforilación (aumento AMPc sin fosfaturia)

19
 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
• 1ª causa de hiperCa extrahospitalaria, esporádico (90%)

ETIOLOGÍA

• Adenoma solitario (80%)

• Hiperplasia (casos familiares): neoplasia endocrina múltiple (Wermer, Sipple)

CLÍNICA

• Asintomáticos (la mayoría)

• Litiasis renal, nefrocalcinosis, HTA, pancreatitis aguda, osteoporosis, fracturas óseas, quistes de
resorción ósea, depresión, poliuria / polidipsia, coma hipercalcémico (Ca > 15 mg/dL)

DIAGNÓSTICO

• Hipercalcemia, hipofosfatemia, PTH alta, déficit de Vit D

• Gammagrafía con 99Tc-sestamibi (prueba más sensible)
• Ecografía cervical y urinaria
• Densitometría ósea

TRATAMIENTO (sintomáticos)

• Paratiroidectomía clásica: multiglandular, px tiroidea, gammagrafía (-), HPTP hereditario

• Paratiroidectomía selectiva (elección): gammagrafía (+), sin AF. Determinación IO de PTH
(descenso PTH > 50% a los 10 min de la exéresis)

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO

• Todos son hiperplásicos

• Etiología: IRC (95%), osteomalacia (5%)
• TTO: paratiroidectomía subtotal

HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO

• Pacientes con transplante renal que han tenido hiperPTH secundario previo
• TTO: paratiroidectomía subtotal

El tratamiento médico con mimpara /cinacalcet disminuye el tto qx del HPT 2º y 3º

20
 CIRUGÍA SUPRARRENAL

ABIERTA

LAPAROSCÓPICA

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 SÍNDROME DE CUSHING

ETIOLOGÍA

I. Aumento ACTH: enf Cushing (microadenoma hipofisario), ectópico (microcítico pulmón)

II. Aumento cortisol: adenoma suprarrenal, iatrógeno (+ frecuente)
III. Pseudo-Cushing: depresión, alcoholismo

CLÍNICA (hiperglucocortisolismo, hiperaldosteronismo, hiperandrogenismo)

• Fenotipo: cara de luna llena, giba de búfalo, obesidad central androide, estrías rojizas
• Metabólicos: HTA (edemas, alcalosis hipoK5), DM2
• Virilización en la mujer: hirsutismo, acné, alteraciones menstruales
• Otros: miopatía proximal severa, alteraciones mentales, ID (infecciones), osteoporosis

DIAGNÓSTICO

• Cortisol libre urinario 24h: normal si < 100 ug/mL

• Test de Nugent (frenación rápida con 1mg de DXM): normal si < 1,8 ug/dL
• Determinación de ACTH: frenada < 5 ug/dL (suprarrenal), alta > 20 ug/dL (hipofisario-ectópico)

Test de localización:

• Cortisol tras frenación rápida con DXM (2 mg/6h durante 2 días):

- Frenación de > 50% (enfermedad de Cushing)

- Frenación de < 50% (origen suprarrenal o ectópico)
• Cateterismo de senos potrosos inferiores:

- ACTH central/ACTH periférica > 3: hipofisario

- ACTH central/ACTH periférica < 3: ectópico
Imagen: RMN hipofisaria, TC/RMN suprarrenal, TC T-A u Osteoscran (ectópicos)

TRATAMIENTO

• Cirugía (elección):

- Adenomectomía transesfenoidal: criterio de curación —> hipocortisolismo postqx transitorio

- Adrenalectomía: unilateral (adenoma y carcinoma), bilateral (hiperplasia suprarrenal)

• RT hipofisaria (cuando fracasa el tto qx): eficaz en el 90% de los casos

• Médico (paliativo)

5 Orientan a ACTH ectópico

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 INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL PRIMARIA O ENF DE ADDISON
ETIOLOGÍA

• Autoinmune: aislada, asociada a SPA tipo 1 o tipo 2 (más común)

• Infecciosa: TBC (principal causa antes), micosis, CMV
• Otras: amiloidosis, ketoconazol, adrenoleucodistrofia

CLÍNICA

• Aguda (déficit MC): deshidratación, fiebre, náuseas, vómitos, dolor abd, diarrea, anorexia,
debilidad, hipotensión, shock, hipoNa, hiperK, acidosis metabólica

• Crónica (déficit GC): anorexia, pérdida peso, hipoTA, hiperpigmentación, hipoglucemias

* IS secundaria (Addison blanco): no hiperpigmentación ni déficit de MC; hipoglucemias peores

DIAGNÓSTICO

• Cortisol basal plasmático 8:00h: dx si < 3,5 mcg/mL

• ACTH basal 8:00h: ISP (ACTH alto, cortisol bajo), ISS (ACTH bajo, cortisol bajo)
• Test de ACTH rápido: normal si ≥ 18 mcg/dL
• Test de hipoglucemia insulínica (ISS): no se libera ACTH ni cortisol ante la hipoglucemia
• Test de ACTH prolongado

TRATAMIENTO (urgencia vital)

• Aguda: rehidratación y reposición de electrolitos, corticoides (hidrocortisona)

• Crónica: corticoides, mineralcorticoides (fludrocortisona)

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 HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO O SÍNDROME DE CONN
ETIOLOGÍA

• Adenoma suprarrenal
• Hiperplasia adrenal bilateral (hiperaldosteronismo idiopático)
• Hiperaldosteronismo primario familiar: tipo I (HA remediable con glucocorticoide)

CLÍNICA

• Mujeres, 30-50 años

• HTA mod-grave refractaria al tto convencional
• Hipopotasemia: fatiga, parestesias, calambres en MMII, hiperglucemias (25%)
• Poliuria, nicturia y polidipsia

DIAGNÓSTICO

• HTA + hipoK (< 3,5) + disminución de renina + aumento aldosterona (A/R > 50)

• Test de sobrecarga salina:

- Aumento de renina y freno de aldosterona: HA secundario

- No hay modificación: HA primario
• Test de captopril:

- Aumento de renina y freno de aldosterona: HA secundario

- Disminución de renina y aumento de aldosterona: HA primario
• Prueba de espironolactona: si se corrige la HTA se tratará de HA

• TC, RMN, gammagrafía con iodonorcolesterol (baja sensibilidad)

• Cateterismo selectivo (múltiples adenomas, para descartar incidentalomas SR)

* Falsos positivos: antagonistas de la aldosterona (espironolactona), BB, AINEs

* Falsos negativos: IECAs, ARA II, diuréticos
* Los alfabloqueantes o los antagonistas del calcio no afectan en el resultado

TRATAMIENTO

• Antagonistas de la aldosterona (espironolactona): si hiperplasia bilateral y en preoperatorio

• Adrenectomía unilateral: si afectación unilateral

ANOTACIONES

• La glándula SR derecha desemboca directamente en la vena cava (riesgo de rotura)

• La glándula SR izquierda desemboca en la vena renal izquierda (exéresis más fácil)
• El uso de diuréticos en pacientes con HTA puede provocar hipopotasemia/hipokalemia

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 FEOCROMOCITOMA (“el gran simulador”)

• 10% —> Malignos, múltiples, bilaterales, extra-adrenales (solo NA), familiares, sin HTA
• Malignidad: invasión vecina, recidiva, metástasis, exceso de dopamina, > 6 cm
• No existen criterios histológicos ni citológicos de malignidad (PAAF y biopsia inútiles)

ETIOLOGÍA

• Esporádico (90%): afectación unilateral

• Familiar (MEN2a, MEN2b, von Hippel-Lindau, NFM, Sturge-Weber, ET): afectación bilateral

CLÍNICA

• HTA: crisis paroxísticas (25%) desencadenadas en situaciones de estrés

• Cefalea, sudoración, palpitaciones
• Hipotensión ortostática (40%), provocada por la hipovolemia por vasoconstricción
• Ansiedad, estreñimiento, fiebre, CV (arritmias), hiperglucemia, hipercalcemia, Cushing, alcalosis
hipopotasémica, dolor abdominal, litiasis biliar (10%)

DIAGNÓSTICO

• Test bioquímico: determinación plasmática o en orina de 24h de metanefrinas

• TC, RMN (mayor sensibilidad), PET, Gammagrafía I131/I123 (especificidad del 100%)

TRATAMIENTO

• Preoperatorio: AB 1º (fenoxibenzamina, prazosín) y BB 2º (alt ritmo cardíaco o FA)

• Cirugía (normalización HTA en 25% casos)

- Anestesia: evitar droperidol y atropina. Nitroprusiato para tratar crisis hipertensivas

- Cirugía: incisión subcostal o abordaje laparoscópico. La adrenalectomía unilateral protege de
ISR pero obliga a estricto seguimiento (50% de recidiva CL a los 10 años. En el lado derecho,
implica una resección segmentaria de la vena cava inferior

- En caso de resección bilateral —> Terapia sustitutiva (hidrocortisona)

SEGUIMIENTO

• Recidivas (5%): control TA y CA una vez al año durante 5 años. Si recidiva —> 2ª CX
• Supervivencia del feocromocitoma maligno: 50% a los 5 años

25
 DISGENESIA GONADAL (1ª causa de amenorrea primaria)

I. Síndrome de Turner (45 X0)

• Sexo cromosómico indeterminado

• Sexo gonadal indeterminado
• Sexo anatómico femenino: pocos cambios puberales, talla baja, infantilismo, cubitus valgus,
pterigium coli, coartación aórtica, implantación baja del pelo, ausencia de menstruación
• Ausencia de secreción de estrógenos, pueden gestar (cesárea)
• GH recombinante, píldora, fecundación in vitro

II. Síndrome de Klinefelter (47 XXY)

• Forma más común de hipogonadismo primario prepuberal e infertilidad en varones

• Causa más frecuente de los TDS
• Sexo gonadal masculino: túbulos seminíferos atróficos, baja producción androgénica,
azoospermia
• Sexo anatómico masculino: talla alta, eunucoide (ginecomastia, mucho pelo en la cabeza, no
barba, grasa ginoide, osteoporosis, voz aflautada, genitales externos pequeños infantiles)
• Testosterona baja, FSH y LH altas, estradiol normal o algo elevado
• Testosterona

III. Disgenesia gonadal completa

• 46XX o disgenesia gonadal hipergonadotropa:

- Mutación DMRT1 o SF1 —> Inactivación genes cr X

- Infantilismo sexual, amenorrea primaria, HAM baja, estatura normal o alta
• 46XY o síndrome de Swyer:

- Mutación SRY
- Talla normal, no se asocia a otra malformaciones
- Cirugía profiláctica (quitar cintilla gonadal) por riesgo de malignización (gonadoblastoma)

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 PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO (46XY)

• Sexo gonadal masculino, sexo anatómico femenino

ETIOLOGÍA

a) Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (síndrome de Morris)

- Ligada al X, mutación receptores de andrógenos (los fabrican pero no tienen efecto)

- Niñas, amenorrea, ausencia genitales internos, hernias inguinales, desarrollo mamario normal
- Dxd—> Sd Rokitansky: agenesia vaginal (útero no funcionante), 46XX; fenotipo normal
- Cirugía (gonadectomía), desarrollo vaginal, hormonal, psicológico
- No tienen útero (no son fértiles)

b) Déficit alfa 5 reductasa

- Secretan testosterona con efecto normal (genitales internos masculinos)

- Ausencia de DHT (genitales externos femeninos)
- En la niñez son niñas, pero en la pubertad aparecen CS secundarios masculinos

PSEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO (46XX)

• Sexo gonadal femenino, sexo anatómico virilizado

ETIOLOGÍA

a) Hiperplasia suprarrenal congénita (AR): déficit de 21-hidroxilasa (95%)

• Pierde sal (la más grave) —> Déficit de cortisol y aldosterona —> HipoNa, hiperK, hipoglucemia

- Aumento de andrógenos, 17OH progesterona alta

- TTO: corticoides, cirugía, antiandrógenos, mineralcorticoides, consejo genético
• Tardía (más frecuente):

- Inicio en adolescencia: hirsutismo, acné, alopecia, alteraciones menstruales

- 17OHP normal o lig elevada, andrógenos altos o normales, ACTH y cortisol normales
b) Tumores suprarrenales productores de andrógenos

HIPOGONADISMO GLOBAL
ETIOLOGÍA

• Primario (testicular): físicos (trauma, rx, QT), infección (parotiditis), genético (Klinefelter)
• Secundario (hipofisario): pan/hipopituitarismo
• Terciario (hipotalámico): tumores, tóxicos, Kallman (infantilismo + amenorrea 1ª + anosmia)

CLÍNICA

• Prepuberal: eunuco —> Varón talla baja, CS 2º y CS 1º poco desarrollados, líbido disminuida,
esterilidad, osteoporosis

• Postpuberal: genitales externos de tamaño normal, ginecomastia, pérdida de pelo y masa

muscular, osteoporosis, líbido disminuida

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 HIPOGONADISMO PARCIAL
Afectación aislada de la espermatogénesis:

• Primaria: aumento Tª testicular (varicocele, criptorquidia), obstrucción epidídimo, vasectomía

• Secundaria: disminución o déficit aislado de FSH
Afectación aislada de producción de andrógenos (testosterona baja):

• Defecto del receptor hipofisario de GnRH —> Síndrome eunuco fértil

HIPERANDROGENISMO MASCULINO

• Exógeno (culturistas): hepatotoxicidad

• Hiperplasia suprarrenal congénita (déficit 21 hidroxilasa)
• Tumor de células de Leydig
• Andrógenos de origen hipofisario o ectópicos

INCONGRUENCIAS DE GÉNERO
ANAMESIS

• Sistema venoso, PSA

• En época prepuberal no se debe indicar tto hormonal
• El estadio II de Tanner es indicación de tto bloqueador en la infancia con análogos de GnRH

TERAPIA HORMONAL

I. Mujer trans

• Estrógenos + Antiandrógenos (espironolactona)

- Con la gonadectomía, dejan de ser necesarios los antiandrógenos

- Mantener estrógenos para evitar hipogonadismo y pérdida de densidad ósea
- Para la cirugía, retirar los estrógenos 2-3 semanas antes y hasta 3 semanas después
- 1-6 meses: pérdida líbido, disminución volumen testicular, crecimiento mamario, redistribución
grasa, pérdida masa muscular
- 6-12 meses: pérdida de vello facial
- Estradiol: 100-200
- Testosterona: < 0,5
- EA de estradiol: hipertrigliceridemia, resistencia a insulina, trombosis venosa, cefalea

II. Hombre trans

• Testosterona (mantener niveles 3-10 ng/mL)

- A partir del 2º año, hay que bajar la dosis un 25% para disminuir toxicidad
- Mantener de por vida a dosis adecuadas para evitar sofocos y pérdidas de masa ósea
- No desaparece la ovulación (se han dado casos de embarazos)
- EA: teratógena, poliglobulia, SAOS
- 1-6 meses: cese menstrual, acné, pérdida del cabello, redistribución grasa
- 6-12 meses: aumento masa muscular, cambio de voz, crecimiento vello facial y corporal

CONTRAINDICACIONES DE TRATAMIENTO HORMONAL

• Absolutas: cáncer hormonodependiente, cardiopatía isquémica inestable

• Relativas: ictus, TEP, psicosis, alt metabólica no controlada, AF cáncer de mama

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 DIABETES MELLITUS

• (+) Glucogenolisis, neoglucogénesis, lipólisis, proteolisis —> Hiperglucemia, DLP, caquexia

CLASIFICACIÓN

• DM1 (insulinoD, 5-10%): péptido C bajo, autoinmune, jóvenes, heredable, brusco

• DM2 (insulinoR, 90%): péptido C normal o alto, multifactorial, adultos, progresivo
• DM gestacional (insulinoR transitoria): hiperglucemia postprandial fetal. Diferenciar de DM
pregestacional (las mujeres ya son diabéticas antes del embarazo)
• DM secundaria: enfermedad pancreática exocrina, Cushing, feocromocitoma…
• DM por fármacos: corticoides, tiazidas…
• MODY: jóvenes, morfotipo parecido a DM2, tto con sulfonilureas

CLÍNICA

• Asintomática, poliuria, polidipsia, polifagia

• Pérdida de peso/normopeso (DM1), obesidad (DM2), pérdida repentina de peso (DM2)
• DM2: insulinoR, hiperinsulinismo por efecto compensador, déficit de insulina por agotamiento
del páncreas, aumento actividad SGLT2 y pérdida del efecto incretina de GLP1

DIAGNÓSTICO —> Glucemia > 200 mg/dL (en ayunas > 126), HbA1c > 6,5%

COMPLICACIONES AGUDAS

I. Hipoglucemia (la más frecuente)

• Glucemia < 70 mg + clínica adrenérgica (taquicardia, sudoración, hormigueo…)

• Glucemia < 50 mg + NRL
• Causas: relacionadas con insulina, disminución HC, ejercicio excesivo, Addison, alcohol
• TTO: HC (15 g)
• Comprobar glucemia antes y después del deporte. Contraindicado si > 250 mg y cetosis

II. Cetoacidosis diabética

• Hiperglucemia, cetonemia, glucosuria, cetonuria, acidosis metabólica —> Insuficiencia renal

• Puede ser la 1ª manifestación de DM1 (25-30%)
• Causas: DM1 mal controlada o mala adherencia al tto, DM2 insulinizados (iSGLT2)
• Aumento síntomas cardinales, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fetor cetonémico,
respiración de Kussmaul, taquipnea, deshidratación
• K+ normal o alto al inicio (luego baja)
• TTO (urgencia): suero fisiológico o glucosado, potasio (se pone siempre, aunque esté alto)

III. Estado hiperglucémico hiperosmolar

• Anciano diabético con mal control que intensifica sus síntomas cardinales
• NRL, gran deshidratación
• No hay acidosis, ni cetonuria, ni lipólisis
• Hiperglucemia severa (500-1000), hiperosmolaridad, glucosuria
• TTO: rehidratación lenta (para evitar mielinosis central pontina) con salino hipotónico

IV. Hiperglucemia por corticoides

• Acción intermedia: fenómeno de ola vespertina

• Acción prolongada: hiperglucemia uniforme a lo largo del día
• TTO: insulina —> NPH (intermedios), glargina (prolongados)

V. Hiperglucemia puntual —> TTO: bolo de insulina

29
 COMPLICACIONES CRÓNICAS

MACROANGIOPATÍA DIABÉTICA (complicación más frecuente)

• Patogenia: la hiperglucemia, el exceso de AG libres y la insulinoR llevan a vasoconstricción,

inflamación y a un aumento de la coagulación —> Aterosclerosis —> Síndrome metabólico

• Prevenir ATC y control DM: HbA1c < 7, glucemia ayunas 70-120, glucemia postprandial < 180
• Inhibidores SGTL2 (patología cardíaca), análogos de GLP-1 (patología cerebral)
• No fumar, tto HTA, tto DLP, tto específico

I. Cardiopatía isquémica:

- Más frecuente en mujeres (x4)

- Indoloro y silente (descartar infarto en diabético con síntomas vagales)
- Asociación de DLP y DM
II. Arteriopatía obstructiva/obliterante arterial periférica

III. Accidente cerebrovascular (carótidas, vertebrobasilares): sin diferencia de sexo

MICROANGIOPATÍA DIABÉTICA

I. Retinopatía diabética (1ª causa de ceguera en jóvenes):

- Microaneurismas, edema, angiogénesis

- Al dx de DM2 (luego anualmente)
- A los 5 años de DM1 (luego anualmente)
- Embarazada (una vez al trimestre)
- No proliferativa (cada 6 meses)
- Proliferativa (cada 3 meses)

II. Nefropatía diabética (1ª causa de enfermedad renal terminal)

- Microalbuminuria, proteinuria, hiperfiltración, glomeruloesclerosis (DM2)

- HbA1c < 7, TA < 130/80, LDL < 70, bloqueo SRAA, dieta hipoproteica, i-SGTL2 (glucosuria,
pérdida de peso, no hipoglucemia, disminuye IR, efecto diurético, ideal en pacientes con
patología cardíaca)

III. Neuropatía diabética (la menos dependiente del control diabético):

- Polineuropatía simétrica distal, parestesias en “guante y calcetín”

- Hiperfunción neural: hormigueo, acorchamiento, dolor, calambres —> Nocturnos, distales
- Hipofunción neural: pérdida S termoalgésica, pérdida S vibratoria, mal perforante plantar (PNP,
insuficiencia arterial crónica, debilidad muscular)
- Disautonomía: hipohidrosis/anhidrosis (asimétrica y en tórax), gastroparesia, incontinencia
vesical y rectal, disfunción eréctil
- Buen control metabólico y de la TA, analgesia, antidepresivos tricíclicos y sobre la gabapentina,
inhibidores de la aldolasa-reductasa, competidores de radicales libres (ácido alfa lipoico)

IV. Dermopatía diabética

30
 TRATAMIENTO DM1

DIETA: evitar azúcares sencillos y refinados, dietas normocalóricas, 1 ración de HC = 10 g de HC

EJERCICIO: no hay evidencias de su efecto beneficioso, evitar la hipoglucemia post ejercicio

INSULINOTERAPIA

• Rápida (Lispro, Aspart): inicio 5-15´, pico 45-75´ y duración 2-4h. Antes de las comidas
• Intermedia (NPH): inicio 2h, pico 6-10h, duración 10-16h. Dos veces al día
• Lenta (glargina, detemir): una vez al día, sin pico (menos hipoglucemias)

* Complicaciones: hipoglucemia, fenómeno alba, Somogyi, presbicia insulínica, lipodistrofia

* Inyección: abdomen (rápidas), brazos (intermedias), muslo y glúteos (lentas)

Tratamiento insulínico intensivo:

• MDI (inyecciones subcutáneas múltiples de insulina): basal-bolos

• ISCI (bomba subcutánea de infusión continuada, la + fisiológica, min invasiva):

- IND: mal control glucémico crónico, hipoglucemias, alba, variabilidad glucémica, embarazo,
gastroparesia, flexibilizar, requerimiento bajos de insulina, infancia, fobia agujas, atletas
- CI: falta de motivación, colaboración y de conocimientos, inestabilidad psicológica
- Ventajas: aporte continuo, evita inyecciones múltiples, corregir fenómenos, ajuste de dosis,
disminución riesgo de hipoglucemias
- Inconvenientes: cetoacidosis, incomodo, infecciones cutáneas, mayor coste
Revolución DM1 —> ISCI + monitorización continua de glucosa en páncreas artificial

Objetivos de control glucémico:

- HbA1c < 7%
- Glucosa capilar prepandrial 80-130 mg/dL
- Glucosa capilar postpandrial < 180 mg/dL
TRATAMIENTO DM2

DIETA Y EJERCICIO FÍSICO

SECRETAGOGOS (sulfonilureas, glidinas): en desuso, ganancia peso, agotamiento pancreático,

hipoglucemia

DISMINUYEN RESISTENCIA A LA INSULINA

A) Biguanidas (metformina): reduce la R hepática a la insulina, frena la liberación hepática de

glucosa, disminuye apetito, leve disminución de peso, no produce hipoglucemias y tiene perfil
cardioprotector. EA: intolerancia GI, acidosis láctica (ERC)

B) Glitazonas: disminuyen la R periférica a la insulina. EA: aumento peso. CI: HTA, IC

RESTAURADORES DEL EFECTO INCRETINA

A) iDPP4 (linagliptina): (-) parcial y reversible de la dipeptidil dipeptidasa 4, orales, pocos EA, no
hipoglucemias, muy usado a nivel de atención primaria

B) Análogos GLP1 (semaglutida): potentes, no hipoglucemias, inyectables. IND: obesos. EA: GI

31
MODIFICAN LA ABSORCIÓN DE LA GLUCOSA

A) Inhibidores de la alfa-glucosidasa: útiles para el control de picos postpandriales. EA: GI

AUMENTAN LA ELIMINACIÓN RENAL DE GLUCOSA

A) iSGLT2 (glifozinas): (-) reabsorción tubular de glucosa, glucosuria, diurético (HTA), no

hipoglucemia, reducen riesgo CV y progresión ERC. EA: infecc urogenitales y cetoacidosis

INSULINA

• Un 40% de DM2 —> Insulinodeficiencia

• Glargina basal añadido al tto antidiabético
• En pacientes que cursen con pérdida brusca del peso no buscada

1. Sin comorbilidades clínicas o leves-moderadas —> iSGLT2

2. Joven con sd metabólico y obeso —> Análogos de GLP1
3. Riesgo CV o ECV activa —> iSGLT2 o análogo de GLP1
4. Anciano frágil —> iDPP4
5. HTA (< 140/85) —> IECA, ARAII, iSGLT2
6. Dislipemia (TG mod altos, LDL no muy alto, HDL baja): mantener LDL < 70, estatinas a dosis
altas ± ezetimiba

32
 MEN 1 (Síndrome de Wermer)

• No existe una clara relación entre el genotipo y el fenotipo

• Mutación heredada (AD) —> Gen menin (cr 11)
• A cualquier edad (< 50 años)
• Hasta 1/3 de los pacientes tendrán afectación de las tres glándulas
• Muerte por enfermedad pancreática —> Screening BQ cada año / imagen cada tres años
• Primera causa de muerte: metástasis hepáticas

HIPERPARATIROIDISMO (95%)

• Jóvenes, afectación asimétrica de toda la glándula

• DX de glándulas ectópicas: MIBI
• TTO: paratiroidectomía (calcemia > 11,5) subtotal + timectomía transcervical bilateral

TUMORES ENTEROPANCREÁTICOS (30-80%)

I. Tumor no funcionante (> 40%)

II. Gastrinoma
III. Insulinoma

TUMORES HIPOFISARIOS (10-60%): prolactinoma

DIAGNÓSTICO

• Estudio genético:

- Dos tumoraciones típicas de MEN 1

- Familiar 1G de paciente con mutación MEN 1
- HPT en pacientes < 30 años
- HPT recurrente por sospecha de enfermedad multiglandular/HPT multiglandular
- HPT familiar aislado
- Tumores múltiples endocrinos de páncreas a cualquier edad
- Gastrinoma

• Analítica: PRL, IGF-1, CgA, glucosa, insulina, proinsulina, glucagón, gastrina, calcio sérico, PTH
• Imagen: TC, octreoscan, RMN hipofisaria cada tres años, ecoendoscopia, PET-GA

33
 MEN 2A (Síndrome de Sipple)

• Mutación (codón 634) del protooncogen RET del cr 10

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES (100%)

• Bilaterales, multicéntricos, 2/3 superiores del tiroides, gran capacidad metastásica

• Desarrollo durante la infancia
• Precedido por hiperplasia de células C o parafoliculares del tiroides —> Calcitonina alta
• DX precoz: test genético
• TTO: tiroidectomía total + vaciamiento central y yugulo-carotídeo bilateral sin timectomía
• Profilaxis: tiroidectomía en familiar antes de los 5 años

¡Antes de operar un CMT hay que descartar feocromocitoma, que se quitaría primero!

FEOCROMOCITOMA (50%)

• Bilaterales (80%)
• DX: CA en orina, TC, ecografía, gammagrafía con MIBG, seguimiento cada 5 años
• TTO: alfa bloqueantes precirugía, adrenalectomía bilateral ± RQT

HIPERPARATIROIDISMO (20-30%)

• DX: analítica (calcio, fósforo y PTH), MIBI

• TTO: paratiroidectomía subtotal (¡no hace falta timectomía!)

OTRAS LESIONES

• Liquen amiloidótico familiar

• Enfermedad de Hirschprung

MEN 2B (peor pronóstico)

• 50% casos de novo
• Mutación (codón 918) del protooncogen RET del cr 10

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

• Aparición en el primer año de vida

• TTO: tiroidectomía profiláctica < 6 meses

FEOCROMOCITOMA

FENOTIPO CARACTERÍSTICO

• Hábito marfanoide: constitución asténica, talla alta, extremidades longilíneas e hipotónicas,

aracnodactilia, laxitud articular, prognatismo, cifoescoliosis...)
• Neuromas mucocutáneos
• Alt músculo-esqueléticas
• Megacolon

Von Hippel Lindau y NFT1 se relacionan también con feocromocitoma

34
 TUMORES ENDOCRINOS DEL PÁNCREAS

CLASIFICACIÓN

EPIDEMIOLOGÍA

• 1-2% de todos los tumores pancreáticos

• La mayoría son esporádicos, aunque pueden ser hereditarios (curso más indolente)
• Tumores funcionantes (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, vipoma…)
• Tumores no funcionantes (72%): no se manifiestan con síndrome hormonal, > 60% malignos

DIAGNÓSTICO

• TC en fase arterial
• RMN (E del 100%): alta intensidad en T2
• Ecografía endoscópica: masas homogéneas hipoecoicas
• PAAF guiada por ecografía (limitaciones para detectar lesiones de cola del páncreas)
• Octreoscan (uso tradicional)
• PET con 68-Ga DOTATATE
• Muestreo venoso hepático tras estimulación arterial
• Localización intraoperatoria

Funcionantes: hormona segregada por cada tumor

No funcionantes: Cromogranina A (confirmación dx y seguimiento) y PP —> ¡No específicos!

TRATAMIENTO DE LOS NO FUNCIONANTES

• Resección quirúrgica oncológica y linfadenectomía

• Seguimiento estrecho: pNETs < 2cm, no funcionantes, bien diferenciados y bajo grado

35
 SÍNDROME HIPOGLUCÉMICO-INSULINOMA

• Tumor NE esporádico más frecuente, 30-50 años, malignidad baja, metástasis hepática
• Riesgo de malignización más alto que el gastrinoma
• La mayoría son benignas y de pequeño tamaño
• Tríada de Whipple: neuroglucopenia + (+) simpática + hipoglucemia que cede con glucosa
• Prueba ayuno: glucemia < 55, insulinemia ≥ 3, péptido C ≥ 0,2, proinsulina ≥ 5, sulfonilureas en
orina negativas, insulina/glucosa > 0,3
• TC: lesiones pequeñas, solitarias y bien definidas. El octreoscan no es útil
• CX (efectiva 90%): enucleación (< 3 cm, cabeza del páncreas, > 3 mm del conducto
pancreático), ablación alcohólica, pancreatectomía CC + enucleación (si MEN1)

HIPERGASTRINEMIA Y SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON (Gastrinoma)

• Segundo tumor NE esporádico más frecuente (primero en contexto de MEN1)

• H>M, esporádicos (80%), asociados a MEN1 (comportamiento más benigno)
• Localización más frecuente: triángulo del gastrinoma (duodeno)
• La mayoría son NETs bien diferenciados
• La mayoría de pacientes con SZE-MEN 1 presentan HPTP
• Riesgo de metástasis hepáticas

CLÍNICA

• Hipersecreción ácida gástrica: dolor abdominal, diarrea crónica, úlcera péptica

• Asociación de úlcera duodenal y litiasis renal —> Calcemia para descartar HPTP y MEN1

DX

• Gastrina sérica en ayunas (> 10 veces cifras normales)

• Test (+) secretina (incremento de 200 pg/mL o > 50%): secretina (+) la secreción de gastrina en
gastrinoma, pero la inhibe en el resto
• Test (+) calcio (incremento > 400 pg/mL)
• Imagen

TTO

• IBPs: el tto prolongado con omeprazol requiere un aumento progresivo de la dosis, es caro y no
elimina la posibilidad de complicaciones ulcerosas
• Enucleación (< 2cm, cabeza páncreas), DPC-Whipple (mayor tamaño)
• Gastrectomía total (recomendada en niños con SZE maligno)

Pacientes con metástasis bilaterales o muy evolucionadas no se benefician de la cx exerética

VIPOMA

• Mujeres, 50 años, malignos la mayoría, metástasis hepáticas frecuentes

• Diarrea coleriforme, hipoK+, hipoclorhidria o aclorhidria
• VIP > 300 pg/mL
• Localización preferente: cola del páncreas
• TTO: cirugía

GLUCAGONOMA

• Eritema necrolítico migratorio, diabetes, trombosis venosas

• Glucagón > 500 pg/mL
• TTO: exéresis radical y linfadenectomía

36
 TUMORES CARCINOIDES

• Término reservado para los NET bien diferenciados

• El término carcinoide se aplica a los tumores digestivos que pueden producir serotonina
• El grado histológico y de diferenciación se correlaciona con su comportamiento clínico

GÁSTRICOS

• Tipo 1 (hipergastrinemia 2ª a aclorhidria): múltiples, pequeños, benignos, asintomáticos

• Tipo 2 (asociado a SZE): asociación a MEN1, mayor potencial maligno que tipo 1
• Tipo 3 (esporádico): no se asocian a niveles altos de gastrina, Sd carcinoide atípico (histamina)

DE INTESTINO DELGADO

• Metástasis frecuente, isquemia intermitente, síndrome carcinoide (20-30%)

• Niveles urinarios de 5-HIAA, CgA sérica (intestino anterior y posterior, útil para seguimiento)
• TC: “patrón en rueda de carro” —> Patognomónico de afectación mesentérica
• TTO: cirugía
• Análogos de SS para tratar los síntomas del síndrome carcinoide. EA: taquifilaxia

APENDICULAR

• Hemicolectomía derecha: invasión del mesoapéndice, invasión linfovascular, recubrimiento

seroso, bordes afectos, ganglios linfáticos +, Ki-67 > 2%, variante de células caliciformes

37
 DISLIPEMIAS

- Hipercolesterolemia: pensar en algo genético

- Hipertrigliceridemia: pensar en causas secundarias
HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (AD)

• Xantomas, xantelasmas, arco corneal precoz, cardiopatía isquémica precoz

• Homocigotos (no receptores LDL): LDL muy alta
• Heterocigotos (déficit de receptores LDL): LDL no tan alta

HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGÉNICA

• HC primaria más frecuente

• LDL: 160-250

HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA (AD)

• HiperC, hiperTG o hiperlipemia mixta

HIPERTRIGLICERIDEMIA FAMILIAR (AD)

• TG: 250-1000
• VLDL alto
• Xantomas eruptivos, pancreatitis aguda, esteatosis hepática, cardiopatía isquémica precoz
• Estudio genético (dx definitivo)

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 PORFIRIA CUTÁNEA TARDA
• La más frecuente, 40-50 años
• Déficit de uroporfobilinógeno-dercarboxilasa —> Esporádico (80%), genético (20%)

CLÍNICA

• Fotosensibilidad: prurito, placas blanquecinas, cicatrices, hiperpigmentación, hipertricosis

• Hepatopatía crónica

DX

• Plasma y orina: uroporfirina +++, ALA +, PFG normal

• Heces: coproporfirinas +++
• Niveles de urodecarboxilasa
• Estudio genético
• Orina de color rojo o marrón espumosa cuando se expone al sol

TTO

• Evitar exposición solar y factores precipitantes (alcohol, estrógenos, Fe, tabaco, estrés)
• Sangrías periódicas (tradicional)
• HCQ, suplemento de vitamina D

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE (AR)

• Mujeres jóvenes, Murcia (Abarán, Cieza, Blanca)

• Ausencia de porfobilinógeno desaminasa
• Factores: fármacos (+ citocromo P450), ayuno prolongado, estrés, ansiedad, infecciones,
cirugía, alcohol

CLÍNICA (paroxística)

• Dolor abdominal, cuadro NRL, cuadro vegetativo simpático

• Posible asociación a SIADH (hiponatremia)

DIAGNÓSTICO —> ALA y PBG altos en sangre y orina

TRATAMIENTO

• Glucosa hipertónica, hemo exógeno, BB

• No usar metroclopramida para las náuseas

AMINOACIDOPATÍAS

HOMOCISTINURIA (AR)

• Déficit de Phe hidroxilasa hepática

• Forma clásica (acumulación de parahidrosifenilapirúvico): cirrosis hepática y síndrome Fanconi
• Síndrome de Richner-Hanhart (acumulación de tirosina): NRL y piel

ALCAPTONURIA —> Eliminación de ácido homogentísico —> Orina de color negro

HOMOCISTINURIA —> Hábito marfanoide, luxación del cristalino, osteoporosis

HISTIDEMIA —> Retraso mental, fotosensibilidad

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HIDRATOS DE CARBONO (50-55%, 4 Kcal/g, 100-150 g/día, 20-35 g/día de fibra)

• Azúcares sencillos < 10% —> 1000 calorías son 250g

LÍPIDOS (30%, 9 Kcal/g)

• AG saturados: no dobles enlaces, sólidos, origen animal, aumentan LDL y bajan HDL
• AG monoinsaturados: un doble enlace, líquidos, origen vegetal, bajan LDL y suben HDL
• AG poliinsaturados: sobre los triglicéridos
• AG de cadena intermedia: pasan directamente a sangre
• AG de cadena larga: pasan a linfa

PROTEÍNAS (15%, 4 Kcal/g, función estructural)

VITAMINAS LIPOSOLUBLES

• Vit A: ceguera nocturna, queratitis crónica

• Vit D: raquitismo, osteomalacia
• Vit E: fertilidad, envejecimiento
• Vit K: hemorragia

VITAMINAS HIDROSOLUBLES: Vit B12 y ácido fólico —> Anemia megaloblástica

CALCIO (mantenerlo en 8,8-10,8): raquitismo, osteomalacia, osteoporosis

METABOLISMO ENERGÉTICO

GASTO ENERGÉTICO BASAL (60%)

• Genética (factor más importante)

• Edad: a mayor edad, menor GMB, mayor peso
• Sexo: los hombres tienen mayor gasto que las mujeres
• Talla: a mayor altura, mayor gasto
• Condiciones ambientales: a menor Tª, mayor GMB
• Masa muscular: a mayor masa muscular, mayor GMB
• Fiebre, hiperT, fármacos, nicotina: aumentan GMB

GASTO ENERGÉTICO DERIVADO DE ACTIVIDAD FÍSICA (25%)

TERMORREGULACIÓN Y EFECTO TERMOGÉNICO DE LOS ALIMENTOS (10%)
GASTO METABÓLICO EN ENFERMEDAD (factor de estrés de Long)

MALNUTRICIÓN INTRAHOSPITALARIA

• Estudio PREDyCES: 1 de cada 4 pacientes ingresados está desnutrido

• % de peso perdido: cambio de peso en los últimos 6 meses

ALBÚMINA (buen marcador para diagnóstico pero mal marcador para seguimiento)

- Niveles de albúmina disminuidos orientan a desnutrición, pero hay otros factores que pueden
modificarla (patología hepática, síndrome nefrótico)

- Pseudohipocalcemia: niveles bajos de calcio (calcio normal) por disminución de albúmina. No

hay que corregir con calcio exógeno

PREALBÚMINA (buen marcador para diagnóstico y seguimiento)

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 MODIFICACIÓN ALIMENTACIÓN TRADICIONAL

ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES ORALES (no sustituyen la dieta del paciente)

NUTRICIÓN ENTERAL

• Nasoentéricas (< 4-6s): infusión intermitente en bolos / sonda postpilórica (infusión continua)
• Ostomías (> 4-6 semanas)

* La principal complicación es la diarrea

NUTRICIÓN PARENTERAL

• Cuando el tubo digestivo sea inutilizable (hemorragia digestiva, íleo paralítico/obstructivo)

OBESIDAD

TRATAMIENTO DM2 PARA TRATAR LA OBESIDAD

• Análogos GLP-1 (liraglutide, semaglutide): se pierde peso, no hipoglucemias, muy caros.

Disminuyen la R a la insulina, aumentan la saciedad, disminuye el apetito, (+) secreción y
síntesis de insulina, enlentece vaciamiento gástrico
• ISGLT-2 (no aprobados para la obesidad)

CIRUGÍA (IMC > 40 / IMC > 35 + comorbilidades no controladas)

• Restrictiva (“sleeve”): el estómago se vuelve a distender

• Malabsortivas (derivación biliopancreática): reversible, malabsorción
• Mixtas (bypass gástrico): irreversible

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 DOLOR MAMARIO (consulta médica más frecuente)
FISIOPATOLOGÍA —> Origen hormonal (exceso o mayor sensibilidad tisular)

• Origen mamario

1. Mastodinia (mastalgia cíclica): causa más frecuente, premenstrual, bilateral

2. Procesos benignos (no cíclico) —> Muy importante la exploración
3. Procesos malignos (no cíclico): 10-30% cánceres causan dolor. El dolor como único síntoma
de cáncer es infrecuente (1-3%)

• Origen extramamario

1. Parietal: pared costal (Sd Tietze o costocondritis), pectoral mayor, cutáneo

2. Metamérico: metáforas 4º-6º (herpes), tromboflebitis superficial o enf de Mondor
3. Idiopático (causa más frecuente)

• La mastodinia suele darse en la 2ª mitad del ciclo y mejorar tras la menstruación

DERRAME POR EL PEZÓN

• Galactorrea: bilateral, fisiológico en gestación-lactancia, proceso extramamario (prolactinoma)

• Etiología: ectasia ductal, papiloma, papiloma periférico, cáncer

• Secreción por enfermedad mamaria: embarazo y lactancia > prolactina

• Derrame por enfermedad mamaria: el cáncer es la causa + frecuente de derrame hemático
• Secreción o derrame por causa extramamaria (galactorrea): fármacos, prolactinoma

NÓDULO PALPABLE (motivo + frecuente de consulta relacionado con cáncer de mama)

• La inspección es muy importante
• Maligno: mal definido, fijo, no doloroso, duro
• Carcinoma inflamatorio: piel de naranja, dolor
• Paciente < 35-40 años —> Ecografía
• Paciente > 35-40 años —> Mamografía (hacer eco también)

Triple evaluación —> Exploración física + imagen + citología por punción (dx sospecha > 85%)

* Macrocalcificación en palomita de maíz —> Benignidad

* Macrocalcificación en cola de cometa —> Malignidad

* Multifocalidad: > 1 lesión en mismo cuadrante

* Multicentralidad: > 1 lesión en distinto cuadrante

42
43
 GINECOMASTIA

• Aumento de volumen de la glándula mamaria en el varón

• Al menos 2 cm de tejido mamario retroareolar
• No predispone a cáncer de mama, excepto en Síndrome de Klinefelter
• Proliferación de conductos galactóforos e hiperplasia epitelial

FISIOPATOLOGÍA

• Aumento de estrógenos (aumento síntesis o disminución aclaramiento hepático)

• Disminución andrógenos (disminución síntesis, resistencia periférica y aumento de globulina
fijadora de testosterona en plasma)

ETIOLOGÍA

a) Fisiológica

• Neonatal: por estrógenos placentarios, resolución espontánea, secreción (leche de brujas)

• Prepuberal: infrecuente, idiopática, autolimitada, causas asociadas (precocidad sexual,

esclerosis tuberosa, ginecomastia familiar…)

• Puberal: frecuente, asintomática, unilateral, autolimitada

• Anciano: 40%, disminución testosterona y aumento SHBG6 , envejecimiento hepático, obesos,

bilateral, simétrica, asintomática

b) Patológica

• Exceso estrogénico: origen gonadal, trastornos endocrinos, enfermedades hepáticas

• Deficiencia androgénica: Klinefelter, insuficiencia testicular secundaria

• Fármacos: hormonas (anabolizantes), antiandrógenos (ciproterona), ATB (ketoconazol),

antiulcerosos (omeprazol), CV (nifedipino, espironolactona), psicoactivos (diazepam)

• Enfermedades sistémicas: SIDA, ansiedad…

DIAGNÓSTICO

• Exploración testicular
• Ecografía (niños y adolescentes): pseudoginecomastia (mama bilateral simétrica por obesidad)
• Mamografía (adultos)
• PAAF
• Estudios hormonales

TRATAMIENTO

• Mastectomía subcutánea con abordaje periareolar o submamario:

- Ginecomastia fisiológica: por motivos estéticos psicológicos

- Ginecomastia farmacológica: si persiste tras la suspensión/sustitución del fármaco
- Crecimiento rápido o dolor
- Klinefelter o sospecha de carcinoma

6 Sex Hormone Binding Globulin

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 MASTITIS

• Inflamación del parénquima mamario

• Suele afectar a < 1/3 de la mama (si afecta > 1/3 sospechar carcinoma inflamatorio)

AGUDAS

• S. epidermidis > S. pyogenes > S. aureus

• Vía de entrada: canalicular (la más frecuente, relacionada con la lactancia)

I. Mastitis puerperal aguda

- A las pocas semanas de iniciar la lactancia, sobre todo en primíparas

- Signos inflamatorios, fiebre, adenopatías, absceso (fluctuación)
- Leucocitosis, PAAF guiada por ecografía
II. Mastitis aguda no puerperal

- Mujeres de mayor edad

- Asociada a inmunodepresión
- Causada por flora mixta (aerobios y anaerobios)
III. Mastitis necrotizante (gas)

- Sobreinfección por anaerobios de una infección por streptococcus

- Pacientes con enfermedades crónicas (DM, ID)
- En zonas declives
• Tratamiento en fase de flemón mamario:

- Calor local, frío local, AINEs, ATB

- Si no hay absceso, mantener la lactancia puede incluso acelerar la respuesta al tto
• Tratamiento en fase de absceso:

- Incisión y drenaje quirúrgico, ATB, curas locales diarias con lavados de suero
- Retirar la lactancia
CRÓNICA

• Infecciones subareolares recidivantes, fístulas periareolares

I. Ectasia ductal (lo más frecuente):

- Mujeres perimenopáusicas
- Dilatación de conductos galactóforos y sobreinfección (secreción, dolor, inflamación, absceso,
fibrosis y retracción de areola y pezón)

II. Mastitis periductal

- Secuencia de la enfermedad inflamatoria de la mama asociada a los conductos

- Mujeres jóvenes fumadoras
- Metaplasia escamosa —> Queratinización —> Inflamación química —> Contaminación
bacteriana —> Absceso —> Fístula crónica con orificio en borde de la areola

• Dejar de fumar, ATB, exéresis percutánea de la zona afectada

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 PAPILOMA CANALICULAR

• Proliferación exofítica del epitelio, no es una enfermedad premaligna

• Derrame hemático unilateral y uniorificial

I. Solitario: causa más frecuente de telorrea (serosanguinolenta) unilateral y uniorificial

II. Múltiple

III. Papilomatosis: lesiones múltiples en varios conductos galactóforos. Lesión de riesgo —>
Coexistencia de cáncer (40%), no necesariamente en el sitio donde están los papilomas

FIBROADENOMAS

• Los tumores benignos más frecuentes de la mama (componente epitelial y mesenquimal)

• No es una lesión premaligna, mujeres jóvenes, bilaterales y múltiples (10-20%)
• Estímulos de su desarrollo: anticonceptivos, gestación y lactancia
• Nódulos palpables, bien delimitados, firmes, polilobulados, muy móviles (“ratón mamario”)
• DX: ecografía, mamografía, BAG ecoguiada
• TTO: seguimiento ecográfico, exéresis (atipias, crecimiento, > 2-3 cm, dolor en > 35 años)
• Recidiva (15%)

TUMOR FILODES

• Neoplasia mixta epitelio-mesenquimal con predominio de elementos estromales

• Infrecuente, benigno (no es un sarcoma), bien delimitado, rápido crecimiento, gran proliferación
(más agresivo que fibroadenoma), metástasis vía hematógena
• DX: ecografía (aspecto foliáceo), mamografía, PAAF
• Criterios de malignidad: nº de mitosis y atipias, infiltración capsular, comportamiento biológico
• No se hace linfadenectomía, salvo que haya afectación axilar evidente

I. Benigno (parecido al fibroadenoma): exéresis con margen de 2cm. Recidiva (6-10%)

II. Maligno: > 5 mitosis, recidivas locales frecuentes. Mastectomía. Recidiva (30-40%)
III. Borderline (intermedio): exéresis / mastectomía

CARCINOMA DUCTAL IN SITU

• Su dx se ha incrementado
• Forma más frecuente de presentación: microcalcificaciones BIRADS IV
• No atraviesa membrana basal, lesión de alto riesgo
• Extensos, alto grado, necesidad de mastectomía —> Biopsia selectiva ganglio centinela
• TTO: mastectomía (CIS extenso), cirugía conservadora + RT
• Posibilidad de recidiva como forma invasiva (más frecuente en cirugía conservadora)
• Infiltrante o invasor: tipo NOS es el más frecuente

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE O INVASOR

• Lesión marcadora de riesgo, in situ (no atraviesa membrana basal)

• “Se palpa pero no se ve” —> Mayor semiología clínica que radiológica
• Pérdida de E-cadherina
• Más resistente a terapias sistémicas —> Peor pronóstico
• Variedades: clásica (en hilera), sólida, pleomórfica (peor pronóstico)

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 FACTORES DE RIESGO

• Sexo (el más importante): mujeres

• Edad: postmenopausia
• Raza: blanca
• Genética: esporádicos (80%), hereditarios (5%, BRCA)

Estudio genético:

- ≥ 2 familiares de 1G o 2G con cáncer de mama u ovario

- AP de cáncer de mama y ovario sincrónicos o metacrónicos
- AP de cáncer de mama bilateral (< 50 años)
- AF de cáncer de mama < 40 años
- AF de varón con cáncer de mama

• Reproductivos (disminuyen riesgo): menarquia tardía, menopausia precoz, multiparidad,

lactancia prolongada, edad precoz en la 1ª gestación
• Hormonas exógenas: ACO (relación débil), terapia hormonal sustitutiva
• Estilo de vida: dieta hipercalórica, alcohol, tabaco, obesidad, ejercicio físico
• Radiación: la RT terapéutica en un cáncer de mama unilateral no conlleva aumento del riesgo
de desarrollar un segundo primario
• Toxinas ambientales (disruptores hormonales)
• Densidad mamaria

CLÍNICA —> Hallazgo mamográfico, nódulo palpable, dolor mamario, secreción/derrame

ESTADIFICACIÓN TNM

• Método OSNA: si no aparecen > 15.000 copias, si no se vacía la axila no ocurre nada
• Principal foco de metástasis: hueso

CLASIFICACIÓN MOLECULAR

• Luminal A: Ki67 bajo, RH altos

• Luminal B: Ki67 alto, RH bajo
• Her-2-Neu (mal pronóstico): mut p53, afectación ganglionar. TTO: trastuzumab
• Triple negativo: GP -, Her-2-neu -

TRATAMIENTO

CIRUGÍA RADICAL

CIRUGÍA CONSERVADORA (+ RT)

* Margen libre: no afectación del margen qx identificado por el patólogo

* Carcinoma lobulillar y carcinoma intraductal —> Margen mínimo de 2 mm
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA

• Autólogas: TRAM (recto anterior del abdomen), colgajo libre

• Heterólogas (prótesis)
• Mixtas

RADIOTERAPIA (RT externa 1 mes, braquiterapia postoperatoria 3-4 días, RT intraoperatoria)

• En caso de mastectomía se indica RT si: T3-T4, afectación axilar, cadena mama interna

47
• RT ganglionar: > 4 ganglios axilares, territorios supraclaviculares, 3º nivel axilar, cadena
mamaria interna

SISTÉMICO (T > 1 cm)

1. QT (afectación ganglionar, > 1 cm con mala diferenciación, RH negativos)

• Antraciclinas (epirrubicina): mayor toxicidad cardíaca

• Taxanos

2. Hormonoterapia

• SERM:

- Tamoxifeno: agonista en útero, cáncer de endometrio, tromboembolismos, CV, dolor óseo

- Raloxifeno: antagonista en útero, previene la resorción ósea
- Fulvestrant: antiestrógeno puro, 2ª línea
• (-) aromatasa (¡densitometría!): rev (letrozol y anastrazol), irrev (exemestano). EA: osteoporosis

* PreM: tamoxifeno + (-) secreción gonadotrofinas

* PostM: (-) aromatasa
* Her-2-neu: trastuzumab (tumores > 0,5 cm)

3. Neoadyuvante

• QT es el mejor test in vivo de la efectividad del tto sistémico

• La respuesta a neoadyuvancia es un factor de buen pronóstico
• Mejor respuesta: her 2+ > triple negativos > luminales

4. Inmunoterapia: inhibidores anti-CTLA4, inhibidores PD1/PDL1

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