DOSIS, AJUSTES DE DOSIS PARA

PREVENIR RAM EN PERSONAS CON

DISFUNCIONES

Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

p.garridovyhmeister@uandresbello.edu
 ↓ BHE

Cl(h) = Fu x Cl(int)
 Recordando Farmacocinética &
Farmacodinamia

”Lo que ya sabemos“

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister
 Nivel supra

Concentracion plasmatica
terapéutico

Nivel
mínimo
terapéutico

tiempo

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

 Nivel
Cp mínimo
terapéutico

tiempo

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

 Nivel
Cp mínimo
terapéutico

tiempo

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

 S.S.

Cp
5 t ½ = Nivel Estable

tiempo
| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister
 Nivel no
deseado

Nivel
Cp
mínimo
terapéutico

tiempo

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

 Nivel no
deseado

Nivel
Cp mínimo
terapéutico

tiempo

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

 Nivel letal
Concentración plasmática

Nivel toxico

Nivel supra
terapéutico

Nivel mínimo
terapéutico

tiempo
| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister
 Ajuste de dosis
En Enfermedad Renal

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

FUNCIÓN RENAL Y TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR:

Aclaramiento de Creatinina:
Es el método teórico ideal para estimar la función renal (FR), se obtiene conociendo los niveles de
creatinina séricos (Scr) y en orina (Ucr), además del volumen de esta tras 24 horas (Vu).

𝑈𝑐𝑟 (𝑚𝑔/𝑑𝐿) × 𝑉𝑢 (𝑚𝐿)

𝐶𝑙𝑐𝑟 (𝑚𝐿 / 𝑚𝑖𝑛) =
𝑆𝑐𝑟 (𝑚𝑔/𝑑𝐿) × 1440 𝑚𝑖𝑛

Esta metodología requiere la recolección y medición de una muestra de orina periódica, lo cual es un gran
inconveniente en la práctica clínica, debido a que frecuentemente se obtienen resultados inexactos en su
determinación cuantitativa.
ECUACIONES DE ESTIMACIÓN:

Cockcroft – Gault :
Fue desarrollada en 1973 utilizando los datos de tan solo 249 hombres, los cuales presentaron
funciones renales entre 30 a 130 mL/min/1.73m2, esta fórmula no ajusta el resultado a la superficie
corporal del paciente:

140 − 𝐸𝑑𝑎𝑑 𝑎ñ𝑜𝑠 × 𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)

TFG mL/min/ 1.73 m2 = × 0.85 (Si es Mujer)
72 × 𝑆𝑐𝑟 (𝑚𝑔/𝑑𝐿 )

La importancia de esta metodología para estimar la tasa de filtración glomerular (TFG) radica en que
prácticamente todos los estudios farmacocinéticos realizados en las últimas décadas han utilizado esta
ecuación.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR:

Estado Estacionario:
La estimación del aclaramiento de creatinina como los cálculos mediante las formulas de estimación
requieren de un estado estacionario de la creatinina sérica para lograr un valor fehaciente y exacto. Es
decir para que el valor estimado de la “función renal” sea fidedigno requiere que la concentración
sérica sea estable en el tiempo:

60
Clcr

50

40

30

20

10

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40

Día
CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR:

60
Clcr

50

40

30

20

10

0
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Día
FUNCIÓN RENAL Y TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR:
Actualmente no es posible medir eficazmente la filtración glomerular (FG).

Marcadores endógenos vs exógenos:

Los marcadores exógenos como inulina, iohexol o iotalamato si bien representan el mejor estándar
para estimar la tasa de filtración glomerular, actualmente no son utilizados en la práctica clínica,
principalmente por su difícil manejo. Actualmente se utiliza el metabolito endógeno creatinina como
seguimiento de la tasa de filtración glomerular.
ECUACIONES DE ESTIMACIÓN:

MDRD4 o MDRD Abreviada (Modification of Diet in Renal Disease):

Fue desarrollada en 1999 considera solo 4 variables, se utilizaron los datos de 1628
pacientes con enfermedad renal crónica y un nivel de filtración glomerular estimado entre 5
a 90 mL/min/1,73m2:

MDRD4 (mL/min/ 1.73 m2 ) = 186 × Scr −1.154 × Edad −0.203 × 0.742 Si es Mujer ×
1.21 (Si es Afroamericano)

La formula MDRD fue desarrollada a partir del estudio en un grupo de pacientes con
enfermedad renal crónica (TFG promedio de 40mL/min/1.73m2) los que fueron
predominantemente de raza blanca, no diabéticos, y sin antecedentes de trasplante de
riñón.
ECUACIONES DE ESTIMACIÓN:

MDRD con medición de cretinina sérica estandarizada:

Una de las consideraciones a tener presentes en Chile es que esta
estandarización aún no ha sido realizada en nuestros laboratorios, por lo que
a diferencia de algunos otros países en Latinoamérica esta fórmula
actualmente no es aplicable en la práctica clínica:

MDRD Con Scr Estandarizada (mL/min/ 1.73 m2 )

= 175 × Estandarizada Scr −1.154 × Edad −0.203 × 0.742 Si es Mujer
× 1.21 (Si es Afroamerica
ECUACIONES DE ESTIMACIÓN:

MDRD5:
incorpora el parámetro nitrógeno ureico en la fórmula:

MDRD5 (mL/min/ 1.73 m2 ) = 270 × Scr −1.007 × Edad −0.180

× 0.762 Si es Mujer ×
1.178 Si es Afroamericano × BUN −0.169

MDRD6:
Finalmente se incluyó a la albuminemia como otro factor a considerar para disminuir la variabilidad
de las mediciones no estandarizadas:

MDRD6 (mL/min/ 1.73 m2 ) = 170 × Scr −0.999 × Edad −0.176 × 0.762 Si es Mujer ×
1.180 Si es Afroamericano × BUN −0.170 × Albumina −0.138
ECUACIONES DE ESTIMACIÓN:

MDRD:
Las distintas fórmulas MDRD, en el transcurso de los años han intentado ser validadas en
diversos perfiles de pacientes, por lo que han sido evaluadas en numerosas poblaciones,
destacándose:

- Pacientes con y sin diabetes o enfermedad renal.

- Receptores de trasplante renal.
- Candidatos a donantes de riñón.
- Europeos, Asiáticos y Afro-Americanos.

Las publicaciones de estos estudios han demostrado que las ecuaciones MDRD tienen una
precisión razonable para pacientes adultos no hospitalizados y hospitalizados con
enfermedad renal crónica, independientemente de sus diagnósticos.
ECUACIONES DE ESTIMACIÓN:

CKD-EPI:
En el año 2009 se concibió la ecuación CKD-EPI, esta se desarrolló gracias a una cohorte de 8.254
personas, predominantemente blancos y negros con características diversas, incluidas las personas con
y sin enfermedad renal, diabetes, y trasplantados. Estos grupos tenían una amplia gama de filtración;
entre 2 a 198 mL/min/1,73 m 2 y un rango etario entre 18 a 97 años:

CKD-EPI (Hombres):
TFG (mL/min/ 1.73 m2 ) = 141 × 𝑚𝑖𝑛 Scr/0.9 −0.411
× 𝑚𝑎𝑥 Scr/0.9 −1.209
× 0.993 edad
×
1.159 (Si es Afroamericano)

CKD-EPI (Mujeres):
TFG (mL/min/ 1.73 m2 ) = 141 × 𝑚𝑖𝑛 Scr/0.7 −0.411
× 𝑚𝑎𝑥 Scr/0.7 −1.209
× 0.993 edad
× 1.018 ×
1.159 (Si es Afroamericano)

Esta nueva fórmula CKD-EPI resulto ser tan precisa como la ecuación del estudio MDRD en el subgrupo
con TFG estimado inferior a 60 mL/min/1,73 m2 y mucho más precisa en personas con TFG de niveles
superiores a 60 mL/min/1.73m2.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR NIÑOS CREATININEMIAS:
CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR NIÑOS FORMULAS:
CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR:

PACIENTES NEONATOS, PEDIÁTRICOS Y ADOLESCENTES :

Las fórmulas de Cockcroft & Gault, MDRD y CKD-EPI no están validadas para ser usadas
en personas menores de 18 años.

Schwartz y cols
En el año 1976 Schwartz y cols. desarrollaron una ecuación aplicable en niños

K (constante que varia según la edad) × Altura (cm)

TFG (mL/min/ 1.73 m2 ) =
Scr (mg/dL)

• K = 0,33 para Recién Nacidos y lactantes prematuros.

• K = 0,45 para Recién Nacidos a término y lactantes durante el primer año de vida.
• K = 0,55 para niños mayores de un año de edad (prescolares y escolares).
• K = 0,57 para adolescentes mujeres.
• K = 0,70 para adolescentes varones.
Donde la altura se mide en centímetros, la creatinina sérica se mide en mg/dL y el valor de la constante
K variará según la edad/condición del menor de la siguiente manera:
CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR:

En el año 2009 junto con el proceso de estandarización de las mediciones de creatinina en laboratorios
y el uso de marcadores exógenos se produjo la reformulación de esta ecuación.

La Ecuación de Schwartz Reformulada en 2009:

TFG (mL/min/1.73 m2 ) = 39.1 × [Talla metros /Scr mg/dL ]0.516 × [1.8 /Cystatin C (mg/L)]0.294 × [30/
BUN mg/dL ]0.169 [1.099 (si es hombre)] × [Talla metros / 1.4]0.188

En la misma publicación como una forma de simplificar este cálculo y mantener una ecuación tipo
(bedside calculation) se desarrolló la siguiente simplificación:
2
Altura (cm)
TFG (mL/min/ 1.73 m ) = 0.413 ×
Scr (mg/dL)

Pero necesita la creatinina sérica determinada en la laboratorios estandarizados.

ADULTOS MAYORES:
La tasa de filtración glomerular disminuye gradualmente con la edad, incluso
en personas sin enfermedad renal.

Función Renal Según Edad ENS 2009 - 2010 (promedio y

desviación estandar)
Clcr (ml/min)

180

160

140
135,4
120 120,5
111,3
100 98,9
80 86,0
73,1
60 58,6
49,9
40 37,6
20

0
15 A 19 20 A 29 30 A 39 40 A 49 50 A 59 60 A 69 70 A 79 80 A 89 90 A 99
Años

Pablo Garrido Vyhmeister a partir de los datos de la encuesta nacional de salud y estimaciones de función renal
ajustadas de acuerdo a formulas correctas.
 Edad: 73
(sd 8)

Etnias dif.

Peso:78 kg
(sd 25)

Daniel, K., Cason, C. L., & Shrestha, S. (2011). A Comparison of Glomerular Filtration Rate Estimating Equation
Performance in an Older Adult Population Sample. Nephrology Nursing Journal, 38(4), 351-356.
 MDRD CG

Cistatina C
CKD EPI

Christensson, A., & Elmståhl, S. (2011). Estimation of the age-dependent decline of glomerular filtration rate from formulas
based on creatinine and cystatin C in the general elderly population. Nephron. Clinical Practice, 117(1), c40-c50.
 CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR:

ADULTOS MAYORES:
La tasa de filtración glomerular disminuye gradualmente con la edad, incluso
en personas sin enfermedad renal.

Edad: 38 Estatura: 1,77 Edad: 78 Estatura: 1,77

Peso: 76 kg Creatinina: Peso: 76 kg Creatinina:
1,5mg/dL Urea: 10 mg/dL 1,5mg/dL Urea: 10 mg/dL
Alb: 2,5 g/dL Alb: 2,5 g/dL

Tasa de FG: Tasa de FG:

C&G: 72 mL/min C&G: 44 mL/min

MDRD4: 52 mL/min MDRD4: 45 mL/min
MDRD6: 62 mL/min MDRD6: 54 mL/min

___________________________________________________________________________________________________________

30
 CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR:

OBESOS:
Una de las metodologías que se pueden utilizar par calcular la función renal en
los pacientes obesos es la ecuación de Cockcroft & Gault en la cual se
remplaza el parámetro Peso (kg) por el de Masa Corporal Magra (MCM) de la
siguiente manera.

140 − 𝐸𝑑𝑎𝑑 (𝑎ñ𝑜𝑠) × 𝐿𝐵𝑊(𝑘𝑔)

TFG mL/min/ 1.73 m2 = × 0.85 (Si es Mujer)
72 × 𝑆𝑐𝑟 (𝑚𝑔/𝑑𝐿 )

___________________________________________________________________________________________________________

31
 CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR:

Sobrepeso:

TFG mL/min/ 1.73 m2

140 − 𝐸𝑑𝑎𝑑 (𝑎ñ𝑜𝑠) × 𝐴𝑑𝑗𝐵𝑊(𝑘𝑔)
= × 0.85 (Si es Mujer)
7 × 𝑆𝑐𝑟 (𝑚𝑔/𝑑𝐿 )

𝐴𝑑𝑗𝐵𝑊 = 𝐿𝐵𝑊 + (0.4 ∗ (𝑇𝐵𝑊 − 𝐿𝐵𝑊))

𝑇𝐵𝑊 = 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑏𝑜𝑑𝑦 𝑤𝑒𝑖𝑔ℎ𝐿𝐵𝑊 = 𝑙𝑒𝑎𝑛 𝑏𝑜𝑑𝑦 𝑤𝑒𝑖𝑔ℎ𝑡

___________________________________________________________________________________________________________

32
 Schwartz

CKD-EPI o GC

GC

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister 33

 Estelvino es un paciente de 74 años, 158 cm y 90 kilos, hospitalizado
por una neumonía aspirativa cultivo pseudomona multirresistente
sensible a PIP-TAZO, se iniciará piperacilina + tazobactam, pero el
tiene una enfermedad renal crónica siendo sus creatininemias
cercanas a 2 mg/dl,

¿Podemos sugerir la dosis completa de 1 frasco (4500 mg) cada 6

horas o tendremos que disminuir la dosis para evitar una RAM dosis
dependiente?

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR:
| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister
 Joselu es un paciente de 40 años, 160 cm 55 kilos, con epilepsia de diagnostico
reciente, inició tratamiento con fenitoína pero presentó a los 3 meses los inicios de
una sospecha de síndrome de Stevens-Johnson, suspendiéndose el tratamiento.

Le consultan por alternativa de tratamiento, pretenden evaluar uso de levetiracetam

en paciente con enfermedad renal crónica etapa G4 creatininemias estables en
rango 2,8 mg/dl,

¿Qué dosis es la adecuada para ser efectiva y que evite RAM a nivel central dosis
dependiente?

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

 https://www.mdcalc.com/ckd-epi-equations-glomerular-filtration-rate-gfr

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister
 https://www-uptodate-com.recursosbiblioteca.unab.cl/contents/search

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR:

AMPUTADOS:
Los pacientes amputados poseen una distinta masa muscular generadora de creatinina, la cual será
dependiente del tipo de amputación sufrida.

Algunos clínicos han intentado utilizar las formulas tradicionales ajustando la masa según la perdida
sufrida, si bien se pueden obtener interesantes aproximaciones con dichas metodologías, dichos
cálculos no se encuentran aun validados .
1,5 mg/dl

= (creat) + (creat * fracción perdida)

= (1,5) + (1,5 * 0,185)

= 1,7775 mg /dl
CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR:

Otros antecedentes que se deben considerar:

Existen algunos factores que afectan las pruebas en el laboratorio; las proteínas del suero, la glucosa y
cetoácidos en niveles altos (como ocurre en la cetoacidosis diabética), interfieren con el ensayo de picrato
alcalino, dando lugar a falsas elevaciones.

Factores que se deben considerar con mayor frecuencia al momento de estimar la función renal:

Condición Efecto Motivo de la alteracion en la Creatinina Sérica

La edad avanzada Disminución Reducción de la generación de creatinina por disminución de la masa muscular
El sexo femenino Disminución Menor generación de creatinina debido a una menor masa muscular
Condición de Afro-Americano Aumento Mayor generación de creatinina debido a una mayor masa muscular
Baja ingesta de proteínas Disminución reducción de la generación de creatinina
Ingestión de carnes cocidas Aumento aumento transitorio de la generación de creatinina debido a la ingesta de proteínas
Muscular Aumento aumento de la generación de creatinina por aumento de la masa muscular
Desnutrición Disminución disminución de la generación de creatinina por disminución de la ingesta de proteínas
Amputación Disminución disminución de la generación de proteínas por disminución de la masa muscular
Obesidad Sin Cambios el exceso de grasas acumuladas en el organismo no altera la generación de creatinina
 CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR:

Desnutrición Proteica, sarcopenia, hipoalbuminemia:

Formula de Sanaka, usar IBW, BIS_cr-cys

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR NIÑOS CISTATINA C:
CONSIDERACIONES TÉCNICAS AL ESTIMAR LA TASA DE FILTRACIÓN
GLOMERULAR NIÑOS CISTATINA C + CREATININEMIAS:
 Ajuste de Dosis
En Daño Hepático Crónico

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

OMS SUGIERE UNIFCAR ESTUDIOS Y CRITERIOS PARA AJUSTES DE DOSIS
DE DHC USANDO CHILD PUG COMO HERRAMIENTA.
OMS SUGIERE UNIFCAR ESTUDIOS Y CRITERIOS PARA AJUSTES DE
DOSIS DE DHC USANDO CHILD PUG COMO HERRAMIENTA.
OMS SUGIERE UNIFCAR ESTUDIOS Y CRITERIOS PARA AJUSTES DE
DOSIS DE DHC USANDO CHILD PUG COMO HERRAMIENTA.
Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg. 1973; 60:646. PubMed ID: 4541913 PubMed Logo
Child CG, Turcotte JG. The Liver and Portal Hypertension. Philadelphia, WB Saunders Co. 1964. NLMN ID: 46218 NCBI Logo
Trey C, Burns DG, Saunders SJ. Treatment of hepatic coma by exchange blood transfusion. NEJM. 1966; 274:473. PubMed ID: 5904286 PubMed Logo
52
 Raquel es una paciente de 45 años, 155cm 65 kilos, con antecedente de daño hepático crónico
en diagnostico basal presenta albumina de 1,5 g/dl, INR 1,7, bilirrubina total 1,89 mg/dl.

En ámbito mental mayormente está conectada al medio, presentando frecuentes agitaciones

nocturnas dentro de un cuadro de trastorno bipolar + DHC, evaluación de ascitis no se observa
globo vesical pero en ecografía presentaba ascitis leve.

Ella está en tratamiento de DHC idiopático con diuréticos, antibióticos para reducir flora
colónica, betabloqueo para control de hipertensión portal, pero presenta una necesidad de
control agudo de congestión alérgica con cetirizina en contexto de que empeora clínica
respiratoria, evaluar inicio de metformina por DM2 leve, y revisar dosis para iniciar risperidona
para control de agitación nocturna.

¿Requerirá ajuste por DHC para evitar RAM?

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

https://www.msdmanuals.com/es-cl/professional/multimedia/clinical-calculator/clinicalcalculator_es_v4745390_es
https://login.recursosbiblioteca.unab.cl/login?qurl=https://www.uptodate.com%2fcontents%2fsearch
https://login.recursosbiblioteca.unab.cl/login?qurl=https://www.uptodate.com%2fcontents%2fsearch
 Transporte

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

 Warfarina 99 %
Fenitoina 90-95 %

Unión a Proteínas A. Valproico 80-90 %

Plasmáticas

< Albumina
(4 vs 3 vs 2
mg/dl)

= Alfa-1-
glicoproteína
ácida

Furosemide >90 % A. Salicílico 50-80 % Diazepam 98 %

Ceftriaxone 85-95 % Naproxeno >90 % Lorazepam 85 %
Acetazolamide 95 % Ibuprofeno 90-99 % Triazolam 89 %
 Purísima mujer 74 años, 160 cm 85 kilos es una paciente con
antecedente de epilepsia DHC child B, ERC con creatininemia 1,6
mg/dL, hipoalbuminemia rango 2,1 mg/dl presenta de manera
aguda migraña, usuaria de propanolol 40 mg día.

Luego de estudio etiológico se le consulta a usted por:

a) uso de AINES

b) Aumento de propanolol

c) Ácido valproico

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister

 Continuará…

| Q.F. Pablo Garrido Vyhmeister