Determinación del Filtrado Glomerular

JAIME MONTURIOL DURÁN

Tasa de Filtrado Glomerular
 Es el mejor índice global de función renal en salud y enfermedad.  No puede ser medido directamente sino que es estimado de la depuración (clearance) renal de un marcador de filtración.  Grandes variaciones entre individuos sanos.  Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño corporal.  Declina a razón de 10/ml/min/1.73 m2 por década a partir de los 30 años.  Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos jóvenes: Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%) Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).

en malnutridos disminuye el tamaño renal.Tasa de Filtrado Glomerular  Es mayor a mayor ingesta proteica. . el ejercicio y la hidratación.  Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer trimestre (estado de hiperfiltración).  Disminuye entre 27-64% en los adelgazados.  No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la pérdida de la función renal (mecanismos adaptativos).  El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes.  Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto al medio de la noche: por la ingesta proteica.  La alimentación parenteral aumenta el FG y tamaño renal.  Es hasta 40% menor en vegetarianos.

 La tasa de generación debe ser igual a la de eliminación o filtración.Tasa de Filtrado Glomerular Marcador Ideal H.  Debe tener niveles circulantes estables no alterados por otros cambios fisiológicos .1951  Debe filtrar libremente por el capilar glomerular  Debe excretarse solamente por filtración glomerular. no alterar la función renal. Smith .  Debe ser inerte.

Marcadores de filtración glomerular Exógenos Inulina (GS) 51Cr-EDTA 99mTc-DTPA 125I-Iothalamato Iothalamato frío (no isotópico) Iohexol Endógenos Creatinina Urea Urato 2 y 1 microglobulina RBP (Retinol) Cistatina C • • • • • • • • • • • • .

Clearance de Inulina Polímero de fructuosa no cargado. Florijn KW et al. . Glomerular filtration rate measurement by “single shot” injection of inulin. Kidney Int 1994. 46: 252-259. inerte. de 5200 daltons de peso molecular • • • • • • • Método clásico Infusión continua Ayuno Repetidas extracciones de sangre y orina Cateterización vesical Muestra de sangre en punto medio de recolección de orina La inulina es dificil de disolver La glucosa interfiere con la inulina Inyección única dosis (INUTEST) • 1 hora de reposo e ingesta hídrica y 8 extracciones en 120 minutos postinyección de inulina • Se calcula clearance de inulina dividiendo la dosis de infusión por el área bajo la curva de aclaramiento plasmático.

Clin Sci(London) 1984.Clearance isotópicos Cumplen varios criterios de marcador ideal 51Cr-EDTA .125I-Iothalamato • • • • • • • Exposición a sustancias radioactivas Requieren apropiado manejo Problemas con el descarte de los materiales radioactivos Limitada vida media Alto costo No se aplican a niños y embarazadas 125I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para bloquear la captación tiroidea. 66: 613-619. 16: 224-235.5-13.73 m2 y Tc-DTPA excede por 3.5 ml/min/1. Perrone RD et al.6-25.99m Tc-DTPA .9 ml/min/1. . Rehling M et al. • Ambos tienen alta correlación con clearance de inulina (r>0. Am J Kidney Dis 1990.73 m2.90): Iothalamato excede por 14.

corregida por la fórmula de Bröchner-Mortensen. radiofluorescencia.Clearance de agentes de contraste de rayos-X • Agentes utilizados: iohexol. .95) • Desventaja: el número de extracciones requeridas.7: 675-680. • Métodos de medición: HPLC. rápida. • Se han propuesto perfiles cinéticos abreviados. sensible y menos costosa). pero la mejor es la electroforesis capilar (más fácil. Application of newer clearance techniques for the determination of glomerular filtration rate. • Técnica más utilizada: inyección I/V en bolo y curva de desaparición abreviada (120-600 min). • Excelente correlación con clearance de inulina (r>0. • El FG se calcula como el cociente: dosis/área bajo la curva de depuración plasmática. Curr Opin Nephrol Hypertension 1998. Gaspari F et al. iothalamato frío.

Es liberada a la circulación a • una tasa relativamente constante. Dificultades en la recolección de orina de 24 horas. • • • . Sustancias que interfieren con el ensayo plasmático colorimétrico pueden aumentar niveles plasmáticos y contrarrestar la secreción tubular.Clearance de creatinina endógena ((DIURESIS cc/1440) x Cru mg%) / Crp mg% Creatinina • Compuesto de 113 daltons que deriva del metabolismo de la creatina del músculo esquelético y de la ingesta de carne cocida de la dieta. (Se puede bloquear con cimetidina 1200 mg 2 hs pre recolección de la orina). pero 15% se secreta en túbulo y hay clearance extrarenal aumentado • en IR (actividad creatininasa bacteriana aumentada a nivel intestinal). Clearance • Sobrestima FG en hasta 50% de los pacientes con FG verdadero entre 62-70 ml/min y en hasta 33% de los pacientes con FG entre 51-60 ml/min. • Concentración plasmática estable Filtra por glomérulo.

cimetidina. Edad Sexo femenino Raza (negros americanos) Dieta: vegetariana carnes cocidas Hábito corporal: Musculoso Malnutrido Obeso Medicamentos: TMP. Fíbrico (no gemfibrosid) Algunas Cefalosporinas Efectos sobre creatinina sérica Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye No cambios Aumenta Mecanismos Comentarios Menor generación por menor masa muscular Menor generación por menor masa muscular. derivados ác.Factores que afectan la concentración de creatinina sérica. Mayor generación por mayor masa muscular Menor generación Transitorio Mayor generación Menor generación No cambia generación Disminuye secreción tubular Interfieren con medición plasmática .

Nitrógeno ureico y filtrado glomerular • La urea tiene un PM de 60 daltons. • Filtra libremente por el glomérulo. trauma. La dieta pobre o la enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el FG. • Entre 40-50% de la urea filtrada es parcialmente reabsorbida en el sector tubular. Un cuarto de ella es metabolizada en intestino a dióxido de carbono y amonio. corticoides. . • La tasa de producción de urea no es constante: aumenta con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias digestivas. que retorna al hígado y es convertido en urea. • La urea es el producto final del catabolismo proteico y es sintetizada primariamente por el hígado. • Infravalora la tasa de filtrado glomerular.

Producida por todas las células nucleadas.10 mg/l. hiperhomocisteinemia y otras enf. • • • • • • • • • • • • Filtra libremente por glomérulo y no se secreta en el túbulo. de 120 aminoácidos.3 kDa. Tasa de producción relativamente constante. Se expresa en mg/L. aneurismas vasulares. No depende de la dieta. aterosclerosis precoz. No depende de la edad ni de la altura. de Alzheimer. En estudio su relación con enf. Rango de medición: 0. No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones). Bajo PM: 13. . miembro de la superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas. Mejor método de medida es la nefelometría (N latex Cystatin C) y demora 6 minutos.Filtrado glomerular por Cistatina C • Proteína básica no glicosilada.3 . heredodegenarativas. No sufre interferencia de drogas.

Diabetes Care 2002.4. 18:2024-2031.1/Cys C (mg/L) .32 + 80. 25: 2004-2009.60 . 64: 25-30.2623 = Exp(4.2623 x ln cysC) DAKO Cytomation calibration FG ml/min = 99.1. (Iohexol) Tan GD et al.43 x Cys C (mg/L) -1.Estimación del FG a partir de la Cistatina C • DADE BEHRING Cystatin C calibration: FG ml/min = 77. FG = 87.5837 = Exp(4. Scand J Clin Lab Invest 2004. --------------------------------------------------------------------------------------------FG = .6.35 x 1/cys C (mg/L) (125I-iothalamato .24 x Cys C (mg/L) -1.5837 x ln Cys C) (ROC) • Larsson A et al.35 .Bland-Altman analysis Hoek F.1.87. . Nephrol Dial Tranplant 2003.

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Disminución del FG según edad y sexo .

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Ecuaciones para predecir Filtrado Glomerular .

Creatininas entre 0. • Sobrevalora el FG en pacientes obesos -----------------------------------------------------------------------------------Se ha sugerido.99 y 1. si el paciente es obeso.78 mg/dl Cl Cr = ((140 . • • • • • 249 pacientes entre 18 y 92 años (96% hombres. se desconoce raza).73 m2.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine Cockcroft DW.85 (15% menos en mujeres) CG = Cl Cr x Superficie corporal/1. 16: 31-41. ajustar a peso ideal. • Ecuación estimada en comparación con Clearance de Cr medido. Nephron 1976. Gault MH. utilizar peso de masa magra .edad años) x Peso Kg) / Cr sérica x 72 hombres Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0. que si el peso está 20% por encima del peso ideal.

Compararon el clearance estimado por 7 ecuaciones con el FG medido con isótopo: (1) 1/Cr . Clearance urea y raza negra. (3) Clearance de Cr . (5) Clearance Cr. edad media 50. Filtrado glomerular (125I-iothalamato): 39. séricas y urinarias y (7) variables séricas y demográficas.16 March 1999 Volume 130 Number 6 Annals of Internal Medicine A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation Levey AS et al.8 ml/min/1. (2) Cockroft-Gault .7 años. 6% diabéticos. (6) varibles demográficas.73m2. (4) Clearance promedio de Cr y urea. 558 pacientes integraron la muestra de validación. Las ecuaciones de predicción fueron desarrolladas por stepwise regression. 88% blancos.6±12. 60% hombres. .for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1070/1628 pacientes.

Gault Scr-edad-peso sexo Ecuación 7 sexo. Salb .MDRD STUDY Cockroft . Surea. Scr. raza. edad.

203 * (0. con ERC (FG < 60 ml/min).org FG = 186 * (Scr) -1.228 . www. Levey AS.742 si mujer)* (1.154 * ln (Scr) .1. en individuos con función normal pero con riesgo aumentado de ERC o en individuos normales.(0. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF 2004. embarazadas.org . Stevens LA.kidney.0.299 si mujer) + (0.Estimación del Filtrado Glomerular Pautas DOQI: MDRD (Levey abreviada) www.154 * (edad) -0.219 si raza negra) FG = Exp (5. DIAGNOSTICA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA No debe ser aplicada a: menores de 18 años.203 * ln (edad) . mayores de 70 años.kidney.192 si negro) Validada para ser utilizada en: en pacientes mayores de 18 años.

Frequently Asked Questions About GFR Estimates. Stevens LA.Se recomienda clearance medido: • edades extremas • severa malnutrición u obesidad • enfermedades músculo-esqueléticas • parapléjicos o cuadripléjicos • vegetarianos. • frente a rápido cambio de la función renal • previo a dosificación de drogas con alta toxicidad excretadas por riñón • embarazo. www.org . NKF 2004.kidney. Levey AS.

FG estimado según edad en población general de USA (NHANES III) comparado con clearance de inulina medido en 70 sujetos sanos. .

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Reducción riesgo enf CV Enlentecer la progresión Control por Atención Primaria y Consulta con nefrólogo: 1y 2. Control por nefrólogo: 4 y 5. severa FG Falla renal 30-59 15-29 < 15 .Plan de acción clínica según Screening? estadios de la ERC Estadio 1 Descripción Daño renal con FG normal o aumentado FGml/min/m2  90 Acción Diagnóstico y tto ERC Diagnóstico y tto comorb.diálisis Control mixto AP y N: 3 60-89 Estimar progresión Enlentecer la progresión Evaluar y tratar complic. 2 3 4 5 Daño renal con dism. Preparar para tratamientos sustitutivos de la función Tratamiento sustitutivo . leve del FG Dism. moderada FG Dism.

. (puede tener otras causas).•La PA aumentada no fue definida como marcador de daño. pero es factor de riesgo de pérdida de la función renal.

para planificar la atención del paciente. Es importante considerar la etapa de enfermedad renal crónica. .La fórmula de Levey permite un cálculo aproximado del FG para diagnosticar pacientes con enfermedad renal crónica y evaluar etapa de la misma. la consulta con nefrólogo y evaluar las medidas de nefroprevención correspondientes a cada nivel de asistencia.

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