Determinación del Filtrado Glomerular

JAIME MONTURIOL DURÁN

Tasa de Filtrado Glomerular
 Es el mejor índice global de función renal en salud y enfermedad.  No puede ser medido directamente sino que es estimado de la depuración (clearance) renal de un marcador de filtración.  Grandes variaciones entre individuos sanos.  Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño corporal.  Declina a razón de 10/ml/min/1.73 m2 por década a partir de los 30 años.  Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos jóvenes: Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%) Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).

el ejercicio y la hidratación. en malnutridos disminuye el tamaño renal.  La alimentación parenteral aumenta el FG y tamaño renal.  Es hasta 40% menor en vegetarianos.Tasa de Filtrado Glomerular  Es mayor a mayor ingesta proteica.  Disminuye entre 27-64% en los adelgazados.  El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes.  Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto al medio de la noche: por la ingesta proteica. .  No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la pérdida de la función renal (mecanismos adaptativos).  Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer trimestre (estado de hiperfiltración).

 La tasa de generación debe ser igual a la de eliminación o filtración.  Debe tener niveles circulantes estables no alterados por otros cambios fisiológicos .Tasa de Filtrado Glomerular Marcador Ideal H.  Debe ser inerte.1951  Debe filtrar libremente por el capilar glomerular  Debe excretarse solamente por filtración glomerular. Smith . no alterar la función renal.

Marcadores de filtración glomerular Exógenos Inulina (GS) 51Cr-EDTA 99mTc-DTPA 125I-Iothalamato Iothalamato frío (no isotópico) Iohexol Endógenos Creatinina Urea Urato 2 y 1 microglobulina RBP (Retinol) Cistatina C • • • • • • • • • • • • .

de 5200 daltons de peso molecular • • • • • • • Método clásico Infusión continua Ayuno Repetidas extracciones de sangre y orina Cateterización vesical Muestra de sangre en punto medio de recolección de orina La inulina es dificil de disolver La glucosa interfiere con la inulina Inyección única dosis (INUTEST) • 1 hora de reposo e ingesta hídrica y 8 extracciones en 120 minutos postinyección de inulina • Se calcula clearance de inulina dividiendo la dosis de infusión por el área bajo la curva de aclaramiento plasmático. Florijn KW et al.Clearance de Inulina Polímero de fructuosa no cargado. inerte. . Kidney Int 1994. 46: 252-259. Glomerular filtration rate measurement by “single shot” injection of inulin.

125I-Iothalamato • • • • • • • Exposición a sustancias radioactivas Requieren apropiado manejo Problemas con el descarte de los materiales radioactivos Limitada vida media Alto costo No se aplican a niños y embarazadas 125I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para bloquear la captación tiroidea.9 ml/min/1. • Ambos tienen alta correlación con clearance de inulina (r>0.73 m2 y Tc-DTPA excede por 3.6-25.Clearance isotópicos Cumplen varios criterios de marcador ideal 51Cr-EDTA . .90): Iothalamato excede por 14. Clin Sci(London) 1984.99m Tc-DTPA . 66: 613-619. Rehling M et al. 16: 224-235.73 m2.5-13. Am J Kidney Dis 1990.5 ml/min/1. Perrone RD et al.

• El FG se calcula como el cociente: dosis/área bajo la curva de depuración plasmática. iothalamato frío. Gaspari F et al. pero la mejor es la electroforesis capilar (más fácil. .7: 675-680. Application of newer clearance techniques for the determination of glomerular filtration rate. Curr Opin Nephrol Hypertension 1998. • Excelente correlación con clearance de inulina (r>0. radiofluorescencia.95) • Desventaja: el número de extracciones requeridas. corregida por la fórmula de Bröchner-Mortensen. rápida. • Métodos de medición: HPLC.Clearance de agentes de contraste de rayos-X • Agentes utilizados: iohexol. sensible y menos costosa). • Técnica más utilizada: inyección I/V en bolo y curva de desaparición abreviada (120-600 min). • Se han propuesto perfiles cinéticos abreviados.

• Concentración plasmática estable Filtra por glomérulo. Es liberada a la circulación a • una tasa relativamente constante. (Se puede bloquear con cimetidina 1200 mg 2 hs pre recolección de la orina). Clearance • Sobrestima FG en hasta 50% de los pacientes con FG verdadero entre 62-70 ml/min y en hasta 33% de los pacientes con FG entre 51-60 ml/min. Dificultades en la recolección de orina de 24 horas. pero 15% se secreta en túbulo y hay clearance extrarenal aumentado • en IR (actividad creatininasa bacteriana aumentada a nivel intestinal). Sustancias que interfieren con el ensayo plasmático colorimétrico pueden aumentar niveles plasmáticos y contrarrestar la secreción tubular. • • • .Clearance de creatinina endógena ((DIURESIS cc/1440) x Cru mg%) / Crp mg% Creatinina • Compuesto de 113 daltons que deriva del metabolismo de la creatina del músculo esquelético y de la ingesta de carne cocida de la dieta.

Edad Sexo femenino Raza (negros americanos) Dieta: vegetariana carnes cocidas Hábito corporal: Musculoso Malnutrido Obeso Medicamentos: TMP. Fíbrico (no gemfibrosid) Algunas Cefalosporinas Efectos sobre creatinina sérica Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye No cambios Aumenta Mecanismos Comentarios Menor generación por menor masa muscular Menor generación por menor masa muscular. derivados ác. cimetidina.Factores que afectan la concentración de creatinina sérica. Mayor generación por mayor masa muscular Menor generación Transitorio Mayor generación Menor generación No cambia generación Disminuye secreción tubular Interfieren con medición plasmática .

• Entre 40-50% de la urea filtrada es parcialmente reabsorbida en el sector tubular. • La tasa de producción de urea no es constante: aumenta con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias digestivas. • La urea es el producto final del catabolismo proteico y es sintetizada primariamente por el hígado.Nitrógeno ureico y filtrado glomerular • La urea tiene un PM de 60 daltons. trauma. • Filtra libremente por el glomérulo. corticoides. • Infravalora la tasa de filtrado glomerular. que retorna al hígado y es convertido en urea. . La dieta pobre o la enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el FG. Un cuarto de ella es metabolizada en intestino a dióxido de carbono y amonio.

hiperhomocisteinemia y otras enf. En estudio su relación con enf. No depende de la dieta. aneurismas vasulares. No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones).Filtrado glomerular por Cistatina C • Proteína básica no glicosilada. Bajo PM: 13. Producida por todas las células nucleadas. Se expresa en mg/L.3 kDa. . Rango de medición: 0. • • • • • • • • • • • • Filtra libremente por glomérulo y no se secreta en el túbulo.10 mg/l. heredodegenarativas. Tasa de producción relativamente constante. de 120 aminoácidos. Mejor método de medida es la nefelometría (N latex Cystatin C) y demora 6 minutos. No sufre interferencia de drogas. No depende de la edad ni de la altura. aterosclerosis precoz. miembro de la superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas.3 . de Alzheimer.

5837 = Exp(4. (Iohexol) Tan GD et al.60 .43 x Cys C (mg/L) -1.Estimación del FG a partir de la Cistatina C • DADE BEHRING Cystatin C calibration: FG ml/min = 77. 25: 2004-2009.2623 x ln cysC) DAKO Cytomation calibration FG ml/min = 99.4. Scand J Clin Lab Invest 2004.32 + 80.87. 18:2024-2031. 64: 25-30. . FG = 87. --------------------------------------------------------------------------------------------FG = .2623 = Exp(4.1.5837 x ln Cys C) (ROC) • Larsson A et al.35 . Nephrol Dial Tranplant 2003.24 x Cys C (mg/L) -1. Diabetes Care 2002.6.1/Cys C (mg/L) .35 x 1/cys C (mg/L) (125I-iothalamato .1.Bland-Altman analysis Hoek F.

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Disminución del FG según edad y sexo .

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Ecuaciones para predecir Filtrado Glomerular .

99 y 1.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine Cockcroft DW. Nephron 1976.78 mg/dl Cl Cr = ((140 .edad años) x Peso Kg) / Cr sérica x 72 hombres Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.73 m2. si el paciente es obeso.85 (15% menos en mujeres) CG = Cl Cr x Superficie corporal/1. que si el peso está 20% por encima del peso ideal. Creatininas entre 0. • Sobrevalora el FG en pacientes obesos -----------------------------------------------------------------------------------Se ha sugerido. • • • • • 249 pacientes entre 18 y 92 años (96% hombres. utilizar peso de masa magra . se desconoce raza). Gault MH. ajustar a peso ideal. • Ecuación estimada en comparación con Clearance de Cr medido. 16: 31-41.

8 ml/min/1.73m2. Filtrado glomerular (125I-iothalamato): 39. (5) Clearance Cr. (4) Clearance promedio de Cr y urea.for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD). Compararon el clearance estimado por 7 ecuaciones con el FG medido con isótopo: (1) 1/Cr . 60% hombres. Las ecuaciones de predicción fueron desarrolladas por stepwise regression. Clearance urea y raza negra.6±12. (6) varibles demográficas. 558 pacientes integraron la muestra de validación. (3) Clearance de Cr . edad media 50. (2) Cockroft-Gault .16 March 1999 Volume 130 Number 6 Annals of Internal Medicine A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation Levey AS et al.7 años. séricas y urinarias y (7) variables séricas y demográficas. 88% blancos. 6% diabéticos. . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1070/1628 pacientes.

raza.MDRD STUDY Cockroft . Surea.Gault Scr-edad-peso sexo Ecuación 7 sexo. Salb . edad. Scr.

con ERC (FG < 60 ml/min).742 si mujer)* (1. Stevens LA.org .203 * ln (edad) . embarazadas. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF 2004.kidney.Estimación del Filtrado Glomerular Pautas DOQI: MDRD (Levey abreviada) www.kidney. Levey AS.154 * ln (Scr) . www. DIAGNOSTICA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA No debe ser aplicada a: menores de 18 años.org FG = 186 * (Scr) -1.219 si raza negra) FG = Exp (5. en individuos con función normal pero con riesgo aumentado de ERC o en individuos normales.228 .154 * (edad) -0.(0.299 si mujer) + (0.0.1.192 si negro) Validada para ser utilizada en: en pacientes mayores de 18 años. mayores de 70 años.203 * (0.

Stevens LA. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. • frente a rápido cambio de la función renal • previo a dosificación de drogas con alta toxicidad excretadas por riñón • embarazo. NKF 2004.Se recomienda clearance medido: • edades extremas • severa malnutrición u obesidad • enfermedades músculo-esqueléticas • parapléjicos o cuadripléjicos • vegetarianos.org . Levey AS.kidney. www.

.FG estimado según edad en población general de USA (NHANES III) comparado con clearance de inulina medido en 70 sujetos sanos.

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severa FG Falla renal 30-59 15-29 < 15 . Preparar para tratamientos sustitutivos de la función Tratamiento sustitutivo .diálisis Control mixto AP y N: 3 60-89 Estimar progresión Enlentecer la progresión Evaluar y tratar complic. Control por nefrólogo: 4 y 5. Reducción riesgo enf CV Enlentecer la progresión Control por Atención Primaria y Consulta con nefrólogo: 1y 2.Plan de acción clínica según Screening? estadios de la ERC Estadio 1 Descripción Daño renal con FG normal o aumentado FGml/min/m2  90 Acción Diagnóstico y tto ERC Diagnóstico y tto comorb. 2 3 4 5 Daño renal con dism. moderada FG Dism. leve del FG Dism.

(puede tener otras causas).•La PA aumentada no fue definida como marcador de daño. . pero es factor de riesgo de pérdida de la función renal.

para planificar la atención del paciente. la consulta con nefrólogo y evaluar las medidas de nefroprevención correspondientes a cada nivel de asistencia. .La fórmula de Levey permite un cálculo aproximado del FG para diagnosticar pacientes con enfermedad renal crónica y evaluar etapa de la misma. Es importante considerar la etapa de enfermedad renal crónica.

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