Determinación del Filtrado Glomerular

JAIME MONTURIOL DURÁN

Tasa de Filtrado Glomerular
 Es el mejor índice global de función renal en salud y enfermedad.  No puede ser medido directamente sino que es estimado de la depuración (clearance) renal de un marcador de filtración.  Grandes variaciones entre individuos sanos.  Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño corporal.  Declina a razón de 10/ml/min/1.73 m2 por década a partir de los 30 años.  Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos jóvenes: Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%) Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).

en malnutridos disminuye el tamaño renal.  La alimentación parenteral aumenta el FG y tamaño renal.  Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto al medio de la noche: por la ingesta proteica.  No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la pérdida de la función renal (mecanismos adaptativos).Tasa de Filtrado Glomerular  Es mayor a mayor ingesta proteica.  Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer trimestre (estado de hiperfiltración).  Es hasta 40% menor en vegetarianos.  Disminuye entre 27-64% en los adelgazados. .  El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes. el ejercicio y la hidratación.

 Debe tener niveles circulantes estables no alterados por otros cambios fisiológicos .1951  Debe filtrar libremente por el capilar glomerular  Debe excretarse solamente por filtración glomerular.  Debe ser inerte.  La tasa de generación debe ser igual a la de eliminación o filtración.Tasa de Filtrado Glomerular Marcador Ideal H. no alterar la función renal. Smith .

Marcadores de filtración glomerular Exógenos Inulina (GS) 51Cr-EDTA 99mTc-DTPA 125I-Iothalamato Iothalamato frío (no isotópico) Iohexol Endógenos Creatinina Urea Urato 2 y 1 microglobulina RBP (Retinol) Cistatina C • • • • • • • • • • • • .

46: 252-259. Glomerular filtration rate measurement by “single shot” injection of inulin. . Florijn KW et al. de 5200 daltons de peso molecular • • • • • • • Método clásico Infusión continua Ayuno Repetidas extracciones de sangre y orina Cateterización vesical Muestra de sangre en punto medio de recolección de orina La inulina es dificil de disolver La glucosa interfiere con la inulina Inyección única dosis (INUTEST) • 1 hora de reposo e ingesta hídrica y 8 extracciones en 120 minutos postinyección de inulina • Se calcula clearance de inulina dividiendo la dosis de infusión por el área bajo la curva de aclaramiento plasmático. inerte. Kidney Int 1994.Clearance de Inulina Polímero de fructuosa no cargado.

Perrone RD et al. Rehling M et al.90): Iothalamato excede por 14.Clearance isotópicos Cumplen varios criterios de marcador ideal 51Cr-EDTA .125I-Iothalamato • • • • • • • Exposición a sustancias radioactivas Requieren apropiado manejo Problemas con el descarte de los materiales radioactivos Limitada vida media Alto costo No se aplican a niños y embarazadas 125I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para bloquear la captación tiroidea. 66: 613-619.6-25.73 m2.99m Tc-DTPA .5-13. • Ambos tienen alta correlación con clearance de inulina (r>0. Am J Kidney Dis 1990. 16: 224-235.9 ml/min/1.5 ml/min/1. Clin Sci(London) 1984.73 m2 y Tc-DTPA excede por 3. .

Curr Opin Nephrol Hypertension 1998. • Se han propuesto perfiles cinéticos abreviados. • Métodos de medición: HPLC. • Técnica más utilizada: inyección I/V en bolo y curva de desaparición abreviada (120-600 min).95) • Desventaja: el número de extracciones requeridas. • Excelente correlación con clearance de inulina (r>0. sensible y menos costosa). corregida por la fórmula de Bröchner-Mortensen. pero la mejor es la electroforesis capilar (más fácil. radiofluorescencia. Gaspari F et al.7: 675-680. • El FG se calcula como el cociente: dosis/área bajo la curva de depuración plasmática. iothalamato frío. .Clearance de agentes de contraste de rayos-X • Agentes utilizados: iohexol. rápida. Application of newer clearance techniques for the determination of glomerular filtration rate.

• Concentración plasmática estable Filtra por glomérulo.Clearance de creatinina endógena ((DIURESIS cc/1440) x Cru mg%) / Crp mg% Creatinina • Compuesto de 113 daltons que deriva del metabolismo de la creatina del músculo esquelético y de la ingesta de carne cocida de la dieta. Clearance • Sobrestima FG en hasta 50% de los pacientes con FG verdadero entre 62-70 ml/min y en hasta 33% de los pacientes con FG entre 51-60 ml/min. Sustancias que interfieren con el ensayo plasmático colorimétrico pueden aumentar niveles plasmáticos y contrarrestar la secreción tubular. Dificultades en la recolección de orina de 24 horas. Es liberada a la circulación a • una tasa relativamente constante. pero 15% se secreta en túbulo y hay clearance extrarenal aumentado • en IR (actividad creatininasa bacteriana aumentada a nivel intestinal). (Se puede bloquear con cimetidina 1200 mg 2 hs pre recolección de la orina). • • • .

Fíbrico (no gemfibrosid) Algunas Cefalosporinas Efectos sobre creatinina sérica Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye No cambios Aumenta Mecanismos Comentarios Menor generación por menor masa muscular Menor generación por menor masa muscular.Factores que afectan la concentración de creatinina sérica. Edad Sexo femenino Raza (negros americanos) Dieta: vegetariana carnes cocidas Hábito corporal: Musculoso Malnutrido Obeso Medicamentos: TMP. derivados ác. cimetidina. Mayor generación por mayor masa muscular Menor generación Transitorio Mayor generación Menor generación No cambia generación Disminuye secreción tubular Interfieren con medición plasmática .

. • La tasa de producción de urea no es constante: aumenta con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias digestivas. trauma. • Filtra libremente por el glomérulo. corticoides. que retorna al hígado y es convertido en urea. • Entre 40-50% de la urea filtrada es parcialmente reabsorbida en el sector tubular.Nitrógeno ureico y filtrado glomerular • La urea tiene un PM de 60 daltons. • La urea es el producto final del catabolismo proteico y es sintetizada primariamente por el hígado. Un cuarto de ella es metabolizada en intestino a dióxido de carbono y amonio. • Infravalora la tasa de filtrado glomerular. La dieta pobre o la enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el FG.

aterosclerosis precoz. No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones). En estudio su relación con enf. hiperhomocisteinemia y otras enf.3 kDa. Se expresa en mg/L. No sufre interferencia de drogas. Producida por todas las células nucleadas. heredodegenarativas. Mejor método de medida es la nefelometría (N latex Cystatin C) y demora 6 minutos.Filtrado glomerular por Cistatina C • Proteína básica no glicosilada. No depende de la dieta. aneurismas vasulares. Tasa de producción relativamente constante. • • • • • • • • • • • • Filtra libremente por glomérulo y no se secreta en el túbulo. de Alzheimer. miembro de la superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas.10 mg/l. Rango de medición: 0. No depende de la edad ni de la altura. Bajo PM: 13.3 . de 120 aminoácidos. .

. Diabetes Care 2002.1/Cys C (mg/L) . Nephrol Dial Tranplant 2003.35 .5837 x ln Cys C) (ROC) • Larsson A et al.87. 64: 25-30.Bland-Altman analysis Hoek F.Estimación del FG a partir de la Cistatina C • DADE BEHRING Cystatin C calibration: FG ml/min = 77.43 x Cys C (mg/L) -1.35 x 1/cys C (mg/L) (125I-iothalamato .24 x Cys C (mg/L) -1.32 + 80. (Iohexol) Tan GD et al.2623 x ln cysC) DAKO Cytomation calibration FG ml/min = 99.5837 = Exp(4.6.1. 25: 2004-2009. --------------------------------------------------------------------------------------------FG = . 18:2024-2031.60 .1. FG = 87.4. Scand J Clin Lab Invest 2004.2623 = Exp(4.

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Disminución del FG según edad y sexo .

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Ecuaciones para predecir Filtrado Glomerular .

• • • • • 249 pacientes entre 18 y 92 años (96% hombres.99 y 1. Nephron 1976.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine Cockcroft DW.78 mg/dl Cl Cr = ((140 .edad años) x Peso Kg) / Cr sérica x 72 hombres Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.73 m2. • Sobrevalora el FG en pacientes obesos -----------------------------------------------------------------------------------Se ha sugerido.85 (15% menos en mujeres) CG = Cl Cr x Superficie corporal/1. ajustar a peso ideal. se desconoce raza). que si el peso está 20% por encima del peso ideal. Creatininas entre 0. 16: 31-41. si el paciente es obeso. utilizar peso de masa magra . • Ecuación estimada en comparación con Clearance de Cr medido. Gault MH.

(6) varibles demográficas. 60% hombres. edad media 50. 88% blancos. Clearance urea y raza negra. (3) Clearance de Cr . Filtrado glomerular (125I-iothalamato): 39. (4) Clearance promedio de Cr y urea. séricas y urinarias y (7) variables séricas y demográficas. Las ecuaciones de predicción fueron desarrolladas por stepwise regression.8 ml/min/1. Compararon el clearance estimado por 7 ecuaciones con el FG medido con isótopo: (1) 1/Cr . 6% diabéticos. (2) Cockroft-Gault . -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1070/1628 pacientes. 558 pacientes integraron la muestra de validación.7 años.6±12. (5) Clearance Cr.16 March 1999 Volume 130 Number 6 Annals of Internal Medicine A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation Levey AS et al.73m2. .for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD).

raza. Salb .MDRD STUDY Cockroft . edad. Surea.Gault Scr-edad-peso sexo Ecuación 7 sexo. Scr.

www. Levey AS. mayores de 70 años.org .219 si raza negra) FG = Exp (5. NKF 2004. en individuos con función normal pero con riesgo aumentado de ERC o en individuos normales. DIAGNOSTICA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA No debe ser aplicada a: menores de 18 años.154 * (edad) -0.203 * (0.192 si negro) Validada para ser utilizada en: en pacientes mayores de 18 años.(0.kidney. Stevens LA.0.org FG = 186 * (Scr) -1. Frequently Asked Questions About GFR Estimates.154 * ln (Scr) .Estimación del Filtrado Glomerular Pautas DOQI: MDRD (Levey abreviada) www.kidney.299 si mujer) + (0. embarazadas.203 * ln (edad) .742 si mujer)* (1.1. con ERC (FG < 60 ml/min).228 .

Levey AS.org .Se recomienda clearance medido: • edades extremas • severa malnutrición u obesidad • enfermedades músculo-esqueléticas • parapléjicos o cuadripléjicos • vegetarianos. Stevens LA.kidney. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF 2004. www. • frente a rápido cambio de la función renal • previo a dosificación de drogas con alta toxicidad excretadas por riñón • embarazo.

FG estimado según edad en población general de USA (NHANES III) comparado con clearance de inulina medido en 70 sujetos sanos. .

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severa FG Falla renal 30-59 15-29 < 15 . Reducción riesgo enf CV Enlentecer la progresión Control por Atención Primaria y Consulta con nefrólogo: 1y 2. moderada FG Dism. 2 3 4 5 Daño renal con dism. leve del FG Dism. Control por nefrólogo: 4 y 5. Preparar para tratamientos sustitutivos de la función Tratamiento sustitutivo .diálisis Control mixto AP y N: 3 60-89 Estimar progresión Enlentecer la progresión Evaluar y tratar complic.Plan de acción clínica según Screening? estadios de la ERC Estadio 1 Descripción Daño renal con FG normal o aumentado FGml/min/m2  90 Acción Diagnóstico y tto ERC Diagnóstico y tto comorb.

•La PA aumentada no fue definida como marcador de daño. (puede tener otras causas). . pero es factor de riesgo de pérdida de la función renal.

para planificar la atención del paciente. . Es importante considerar la etapa de enfermedad renal crónica. la consulta con nefrólogo y evaluar las medidas de nefroprevención correspondientes a cada nivel de asistencia.La fórmula de Levey permite un cálculo aproximado del FG para diagnosticar pacientes con enfermedad renal crónica y evaluar etapa de la misma.

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