Determinación del Filtrado Glomerular

JAIME MONTURIOL DURÁN

Tasa de Filtrado Glomerular
 Es el mejor índice global de función renal en salud y enfermedad.  No puede ser medido directamente sino que es estimado de la depuración (clearance) renal de un marcador de filtración.  Grandes variaciones entre individuos sanos.  Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño corporal.  Declina a razón de 10/ml/min/1.73 m2 por década a partir de los 30 años.  Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos jóvenes: Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%) Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).

 El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes. en malnutridos disminuye el tamaño renal.Tasa de Filtrado Glomerular  Es mayor a mayor ingesta proteica.  Es hasta 40% menor en vegetarianos.  La alimentación parenteral aumenta el FG y tamaño renal. el ejercicio y la hidratación.  Disminuye entre 27-64% en los adelgazados.  Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto al medio de la noche: por la ingesta proteica.  No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la pérdida de la función renal (mecanismos adaptativos).  Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer trimestre (estado de hiperfiltración). .

 La tasa de generación debe ser igual a la de eliminación o filtración. Smith . no alterar la función renal.  Debe ser inerte.Tasa de Filtrado Glomerular Marcador Ideal H.  Debe tener niveles circulantes estables no alterados por otros cambios fisiológicos .1951  Debe filtrar libremente por el capilar glomerular  Debe excretarse solamente por filtración glomerular.

Marcadores de filtración glomerular Exógenos Inulina (GS) 51Cr-EDTA 99mTc-DTPA 125I-Iothalamato Iothalamato frío (no isotópico) Iohexol Endógenos Creatinina Urea Urato 2 y 1 microglobulina RBP (Retinol) Cistatina C • • • • • • • • • • • • .

Glomerular filtration rate measurement by “single shot” injection of inulin. inerte.Clearance de Inulina Polímero de fructuosa no cargado. . Florijn KW et al. 46: 252-259. Kidney Int 1994. de 5200 daltons de peso molecular • • • • • • • Método clásico Infusión continua Ayuno Repetidas extracciones de sangre y orina Cateterización vesical Muestra de sangre en punto medio de recolección de orina La inulina es dificil de disolver La glucosa interfiere con la inulina Inyección única dosis (INUTEST) • 1 hora de reposo e ingesta hídrica y 8 extracciones en 120 minutos postinyección de inulina • Se calcula clearance de inulina dividiendo la dosis de infusión por el área bajo la curva de aclaramiento plasmático.

5 ml/min/1.99m Tc-DTPA .6-25.9 ml/min/1.5-13. • Ambos tienen alta correlación con clearance de inulina (r>0.90): Iothalamato excede por 14. Rehling M et al. . Clin Sci(London) 1984. Am J Kidney Dis 1990. Perrone RD et al.Clearance isotópicos Cumplen varios criterios de marcador ideal 51Cr-EDTA .73 m2 y Tc-DTPA excede por 3. 16: 224-235.125I-Iothalamato • • • • • • • Exposición a sustancias radioactivas Requieren apropiado manejo Problemas con el descarte de los materiales radioactivos Limitada vida media Alto costo No se aplican a niños y embarazadas 125I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para bloquear la captación tiroidea.73 m2. 66: 613-619.

• El FG se calcula como el cociente: dosis/área bajo la curva de depuración plasmática. corregida por la fórmula de Bröchner-Mortensen. sensible y menos costosa). iothalamato frío. rápida. • Se han propuesto perfiles cinéticos abreviados.95) • Desventaja: el número de extracciones requeridas. Curr Opin Nephrol Hypertension 1998. pero la mejor es la electroforesis capilar (más fácil.Clearance de agentes de contraste de rayos-X • Agentes utilizados: iohexol. Gaspari F et al. Application of newer clearance techniques for the determination of glomerular filtration rate. radiofluorescencia. • Técnica más utilizada: inyección I/V en bolo y curva de desaparición abreviada (120-600 min). .7: 675-680. • Excelente correlación con clearance de inulina (r>0. • Métodos de medición: HPLC.

Sustancias que interfieren con el ensayo plasmático colorimétrico pueden aumentar niveles plasmáticos y contrarrestar la secreción tubular. pero 15% se secreta en túbulo y hay clearance extrarenal aumentado • en IR (actividad creatininasa bacteriana aumentada a nivel intestinal). Dificultades en la recolección de orina de 24 horas. Clearance • Sobrestima FG en hasta 50% de los pacientes con FG verdadero entre 62-70 ml/min y en hasta 33% de los pacientes con FG entre 51-60 ml/min. • • • .Clearance de creatinina endógena ((DIURESIS cc/1440) x Cru mg%) / Crp mg% Creatinina • Compuesto de 113 daltons que deriva del metabolismo de la creatina del músculo esquelético y de la ingesta de carne cocida de la dieta. Es liberada a la circulación a • una tasa relativamente constante. (Se puede bloquear con cimetidina 1200 mg 2 hs pre recolección de la orina). • Concentración plasmática estable Filtra por glomérulo.

Edad Sexo femenino Raza (negros americanos) Dieta: vegetariana carnes cocidas Hábito corporal: Musculoso Malnutrido Obeso Medicamentos: TMP. Mayor generación por mayor masa muscular Menor generación Transitorio Mayor generación Menor generación No cambia generación Disminuye secreción tubular Interfieren con medición plasmática . Fíbrico (no gemfibrosid) Algunas Cefalosporinas Efectos sobre creatinina sérica Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye No cambios Aumenta Mecanismos Comentarios Menor generación por menor masa muscular Menor generación por menor masa muscular. derivados ác.Factores que afectan la concentración de creatinina sérica. cimetidina.

La dieta pobre o la enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el FG. trauma. • La urea es el producto final del catabolismo proteico y es sintetizada primariamente por el hígado. Un cuarto de ella es metabolizada en intestino a dióxido de carbono y amonio. que retorna al hígado y es convertido en urea. corticoides. . • Filtra libremente por el glomérulo. • La tasa de producción de urea no es constante: aumenta con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias digestivas. • Infravalora la tasa de filtrado glomerular.Nitrógeno ureico y filtrado glomerular • La urea tiene un PM de 60 daltons. • Entre 40-50% de la urea filtrada es parcialmente reabsorbida en el sector tubular.

No sufre interferencia de drogas.3 . • • • • • • • • • • • • Filtra libremente por glomérulo y no se secreta en el túbulo. Producida por todas las células nucleadas. aneurismas vasulares.10 mg/l. No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones). hiperhomocisteinemia y otras enf. aterosclerosis precoz.3 kDa. Rango de medición: 0. miembro de la superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas. No depende de la edad ni de la altura. de Alzheimer.Filtrado glomerular por Cistatina C • Proteína básica no glicosilada. de 120 aminoácidos. Se expresa en mg/L. heredodegenarativas. Tasa de producción relativamente constante. No depende de la dieta. Bajo PM: 13. . En estudio su relación con enf. Mejor método de medida es la nefelometría (N latex Cystatin C) y demora 6 minutos.

1.2623 = Exp(4.1/Cys C (mg/L) .Estimación del FG a partir de la Cistatina C • DADE BEHRING Cystatin C calibration: FG ml/min = 77.87.60 . 18:2024-2031.5837 x ln Cys C) (ROC) • Larsson A et al.43 x Cys C (mg/L) -1.35 x 1/cys C (mg/L) (125I-iothalamato . .Bland-Altman analysis Hoek F. 64: 25-30. 25: 2004-2009.4.1.24 x Cys C (mg/L) -1.35 . Scand J Clin Lab Invest 2004. --------------------------------------------------------------------------------------------FG = .5837 = Exp(4. Nephrol Dial Tranplant 2003.6.2623 x ln cysC) DAKO Cytomation calibration FG ml/min = 99. (Iohexol) Tan GD et al. FG = 87. Diabetes Care 2002.32 + 80.

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Disminución del FG según edad y sexo .

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Ecuaciones para predecir Filtrado Glomerular .

Gault MH. utilizar peso de masa magra . Nephron 1976.85 (15% menos en mujeres) CG = Cl Cr x Superficie corporal/1. • • • • • 249 pacientes entre 18 y 92 años (96% hombres. Creatininas entre 0. • Ecuación estimada en comparación con Clearance de Cr medido. si el paciente es obeso. 16: 31-41. que si el peso está 20% por encima del peso ideal.99 y 1.78 mg/dl Cl Cr = ((140 .edad años) x Peso Kg) / Cr sérica x 72 hombres Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine Cockcroft DW.73 m2. se desconoce raza). • Sobrevalora el FG en pacientes obesos -----------------------------------------------------------------------------------Se ha sugerido. ajustar a peso ideal.

16 March 1999 Volume 130 Number 6 Annals of Internal Medicine A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation Levey AS et al. Clearance urea y raza negra. (4) Clearance promedio de Cr y urea. (5) Clearance Cr. 88% blancos. Compararon el clearance estimado por 7 ecuaciones con el FG medido con isótopo: (1) 1/Cr .8 ml/min/1. . Filtrado glomerular (125I-iothalamato): 39. edad media 50. 60% hombres. Las ecuaciones de predicción fueron desarrolladas por stepwise regression.7 años. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1070/1628 pacientes.6±12. 558 pacientes integraron la muestra de validación. 6% diabéticos. (6) varibles demográficas.73m2.for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD). séricas y urinarias y (7) variables séricas y demográficas. (3) Clearance de Cr . (2) Cockroft-Gault .

Scr. Salb .Gault Scr-edad-peso sexo Ecuación 7 sexo. Surea.MDRD STUDY Cockroft . edad. raza.

203 * ln (edad) .742 si mujer)* (1. Stevens LA.org .0.192 si negro) Validada para ser utilizada en: en pacientes mayores de 18 años. embarazadas. mayores de 70 años. NKF 2004.org FG = 186 * (Scr) -1. en individuos con función normal pero con riesgo aumentado de ERC o en individuos normales.kidney. www. Levey AS.154 * (edad) -0.219 si raza negra) FG = Exp (5.1. Frequently Asked Questions About GFR Estimates.154 * ln (Scr) .203 * (0. con ERC (FG < 60 ml/min).228 .Estimación del Filtrado Glomerular Pautas DOQI: MDRD (Levey abreviada) www.299 si mujer) + (0.(0. DIAGNOSTICA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA No debe ser aplicada a: menores de 18 años.kidney.

org . Levey AS. Stevens LA.Se recomienda clearance medido: • edades extremas • severa malnutrición u obesidad • enfermedades músculo-esqueléticas • parapléjicos o cuadripléjicos • vegetarianos.kidney. • frente a rápido cambio de la función renal • previo a dosificación de drogas con alta toxicidad excretadas por riñón • embarazo. NKF 2004. www. Frequently Asked Questions About GFR Estimates.

.FG estimado según edad en población general de USA (NHANES III) comparado con clearance de inulina medido en 70 sujetos sanos.

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Preparar para tratamientos sustitutivos de la función Tratamiento sustitutivo . moderada FG Dism. leve del FG Dism. 2 3 4 5 Daño renal con dism. Control por nefrólogo: 4 y 5.diálisis Control mixto AP y N: 3 60-89 Estimar progresión Enlentecer la progresión Evaluar y tratar complic. severa FG Falla renal 30-59 15-29 < 15 . Reducción riesgo enf CV Enlentecer la progresión Control por Atención Primaria y Consulta con nefrólogo: 1y 2.Plan de acción clínica según Screening? estadios de la ERC Estadio 1 Descripción Daño renal con FG normal o aumentado FGml/min/m2  90 Acción Diagnóstico y tto ERC Diagnóstico y tto comorb.

(puede tener otras causas).•La PA aumentada no fue definida como marcador de daño. pero es factor de riesgo de pérdida de la función renal. .

la consulta con nefrólogo y evaluar las medidas de nefroprevención correspondientes a cada nivel de asistencia.La fórmula de Levey permite un cálculo aproximado del FG para diagnosticar pacientes con enfermedad renal crónica y evaluar etapa de la misma. para planificar la atención del paciente. . Es importante considerar la etapa de enfermedad renal crónica.

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