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Determinación del Filtrado Glomerular

JAIME MONTURIOL DURÁN

Tasa de Filtrado Glomerular
 Es el mejor índice global de función renal en salud y enfermedad.  No puede ser medido directamente sino que es estimado de la depuración (clearance) renal de un marcador de filtración.  Grandes variaciones entre individuos sanos.  Causas reconocidas de variabilidad: edad, sexo, tamaño corporal.  Declina a razón de 10/ml/min/1.73 m2 por década a partir de los 30 años.  Medido por Clearance de Inulina (gold standard) en adultos jóvenes: Hombres: 131 ml/min (coeficiente de variación 18%) Mujeres: 120 ml/min (coeficiente de variación 14%).

en malnutridos disminuye el tamaño renal.  Es hasta 40% menor en vegetarianos.  Variaciones diurnas: valores 10% mayores en la tarde respecto al medio de la noche: por la ingesta proteica.  Disminuye entre 27-64% en los adelgazados.  Durante el embarazo aumenta hasta 50% durante el primer trimestre (estado de hiperfiltración).Tasa de Filtrado Glomerular  Es mayor a mayor ingesta proteica.  El riñón tiene una reserva funcional y la tasa de FG mide las nefronas funcionantes.  La alimentación parenteral aumenta el FG y tamaño renal.  No hay exacta correlación entre la pérdida de la masa renal y la pérdida de la función renal (mecanismos adaptativos). . el ejercicio y la hidratación.

Smith .1951  Debe filtrar libremente por el capilar glomerular  Debe excretarse solamente por filtración glomerular.  La tasa de generación debe ser igual a la de eliminación o filtración. no alterar la función renal.  Debe tener niveles circulantes estables no alterados por otros cambios fisiológicos .  Debe ser inerte.Tasa de Filtrado Glomerular Marcador Ideal H.

Marcadores de filtración glomerular Exógenos Inulina (GS) 51Cr-EDTA 99mTc-DTPA 125I-Iothalamato Iothalamato frío (no isotópico) Iohexol Endógenos Creatinina Urea Urato 2 y 1 microglobulina RBP (Retinol) Cistatina C • • • • • • • • • • • • .

de 5200 daltons de peso molecular • • • • • • • Método clásico Infusión continua Ayuno Repetidas extracciones de sangre y orina Cateterización vesical Muestra de sangre en punto medio de recolección de orina La inulina es dificil de disolver La glucosa interfiere con la inulina Inyección única dosis (INUTEST) • 1 hora de reposo e ingesta hídrica y 8 extracciones en 120 minutos postinyección de inulina • Se calcula clearance de inulina dividiendo la dosis de infusión por el área bajo la curva de aclaramiento plasmático. inerte. . Florijn KW et al. Kidney Int 1994. Glomerular filtration rate measurement by “single shot” injection of inulin. 46: 252-259.Clearance de Inulina Polímero de fructuosa no cargado.

9 ml/min/1. Rehling M et al.5 ml/min/1.5-13.6-25.99m Tc-DTPA .Clearance isotópicos Cumplen varios criterios de marcador ideal 51Cr-EDTA . .73 m2. 66: 613-619. • Ambos tienen alta correlación con clearance de inulina (r>0. 16: 224-235.73 m2 y Tc-DTPA excede por 3.125I-Iothalamato • • • • • • • Exposición a sustancias radioactivas Requieren apropiado manejo Problemas con el descarte de los materiales radioactivos Limitada vida media Alto costo No se aplican a niños y embarazadas 125I-Iothalamato requiere dar yoduro de K para bloquear la captación tiroidea.90): Iothalamato excede por 14. Clin Sci(London) 1984. Perrone RD et al. Am J Kidney Dis 1990.

sensible y menos costosa).7: 675-680. Curr Opin Nephrol Hypertension 1998. . • Excelente correlación con clearance de inulina (r>0. rápida. Application of newer clearance techniques for the determination of glomerular filtration rate. radiofluorescencia. • Métodos de medición: HPLC.95) • Desventaja: el número de extracciones requeridas. Gaspari F et al. • El FG se calcula como el cociente: dosis/área bajo la curva de depuración plasmática. • Se han propuesto perfiles cinéticos abreviados. • Técnica más utilizada: inyección I/V en bolo y curva de desaparición abreviada (120-600 min).Clearance de agentes de contraste de rayos-X • Agentes utilizados: iohexol. pero la mejor es la electroforesis capilar (más fácil. iothalamato frío. corregida por la fórmula de Bröchner-Mortensen.

Clearance • Sobrestima FG en hasta 50% de los pacientes con FG verdadero entre 62-70 ml/min y en hasta 33% de los pacientes con FG entre 51-60 ml/min. • Concentración plasmática estable Filtra por glomérulo. Sustancias que interfieren con el ensayo plasmático colorimétrico pueden aumentar niveles plasmáticos y contrarrestar la secreción tubular. Es liberada a la circulación a • una tasa relativamente constante. • • • . Dificultades en la recolección de orina de 24 horas. (Se puede bloquear con cimetidina 1200 mg 2 hs pre recolección de la orina). pero 15% se secreta en túbulo y hay clearance extrarenal aumentado • en IR (actividad creatininasa bacteriana aumentada a nivel intestinal).Clearance de creatinina endógena ((DIURESIS cc/1440) x Cru mg%) / Crp mg% Creatinina • Compuesto de 113 daltons que deriva del metabolismo de la creatina del músculo esquelético y de la ingesta de carne cocida de la dieta.

derivados ác. cimetidina. Fíbrico (no gemfibrosid) Algunas Cefalosporinas Efectos sobre creatinina sérica Disminuye Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta Aumenta Disminuye No cambios Aumenta Mecanismos Comentarios Menor generación por menor masa muscular Menor generación por menor masa muscular. Edad Sexo femenino Raza (negros americanos) Dieta: vegetariana carnes cocidas Hábito corporal: Musculoso Malnutrido Obeso Medicamentos: TMP.Factores que afectan la concentración de creatinina sérica. Mayor generación por mayor masa muscular Menor generación Transitorio Mayor generación Menor generación No cambia generación Disminuye secreción tubular Interfieren con medición plasmática .

Un cuarto de ella es metabolizada en intestino a dióxido de carbono y amonio.Nitrógeno ureico y filtrado glomerular • La urea tiene un PM de 60 daltons. • Entre 40-50% de la urea filtrada es parcialmente reabsorbida en el sector tubular. • La tasa de producción de urea no es constante: aumenta con la ingesta proteica y en situaciones como hemorragias digestivas. corticoides. que retorna al hígado y es convertido en urea. • Infravalora la tasa de filtrado glomerular. • La urea es el producto final del catabolismo proteico y es sintetizada primariamente por el hígado. . • Filtra libremente por el glomérulo. La dieta pobre o la enfermedad hepática disminuyen la urea sin cambios en el FG. trauma.

• • • • • • • • • • • • Filtra libremente por glomérulo y no se secreta en el túbulo. de Alzheimer. No depende de la edad ni de la altura. No depende de la dieta. aterosclerosis precoz. Se expresa en mg/L.3 kDa. Producida por todas las células nucleadas.Filtrado glomerular por Cistatina C • Proteína básica no glicosilada. Mejor método de medida es la nefelometría (N latex Cystatin C) y demora 6 minutos. aneurismas vasulares. miembro de la superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas. hiperhomocisteinemia y otras enf. de 120 aminoácidos. . En estudio su relación con enf. Tasa de producción relativamente constante. No sufre interferencia de drogas. No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones).10 mg/l. Rango de medición: 0. heredodegenarativas. Bajo PM: 13.3 .

5837 = Exp(4. Diabetes Care 2002.32 + 80. 18:2024-2031.6. Nephrol Dial Tranplant 2003.1/Cys C (mg/L) .5837 x ln Cys C) (ROC) • Larsson A et al.35 .87.60 .Estimación del FG a partir de la Cistatina C • DADE BEHRING Cystatin C calibration: FG ml/min = 77. Scand J Clin Lab Invest 2004.35 x 1/cys C (mg/L) (125I-iothalamato .24 x Cys C (mg/L) -1. 64: 25-30. 25: 2004-2009.Bland-Altman analysis Hoek F.1. . --------------------------------------------------------------------------------------------FG = . (Iohexol) Tan GD et al.2623 = Exp(4.4.2623 x ln cysC) DAKO Cytomation calibration FG ml/min = 99. FG = 87.1.43 x Cys C (mg/L) -1.

.

.

Disminución del FG según edad y sexo .

.

Ecuaciones para predecir Filtrado Glomerular .

78 mg/dl Cl Cr = ((140 . utilizar peso de masa magra . si el paciente es obeso.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine Cockcroft DW. • • • • • 249 pacientes entre 18 y 92 años (96% hombres.85 (15% menos en mujeres) CG = Cl Cr x Superficie corporal/1. 16: 31-41. Nephron 1976. que si el peso está 20% por encima del peso ideal.edad años) x Peso Kg) / Cr sérica x 72 hombres Cl Cr = (Cl Cr hombres) x 0.99 y 1. se desconoce raza). • Sobrevalora el FG en pacientes obesos -----------------------------------------------------------------------------------Se ha sugerido. Gault MH. • Ecuación estimada en comparación con Clearance de Cr medido. Creatininas entre 0. ajustar a peso ideal.73 m2.

(2) Cockroft-Gault . 558 pacientes integraron la muestra de validación. Filtrado glomerular (125I-iothalamato): 39. (6) varibles demográficas.16 March 1999 Volume 130 Number 6 Annals of Internal Medicine A More Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation Levey AS et al. 88% blancos. 60% hombres.for the Modification of Diet in Renal Disease Study Group (MDRD).7 años. 6% diabéticos. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 1070/1628 pacientes.73m2. séricas y urinarias y (7) variables séricas y demográficas. (3) Clearance de Cr . Compararon el clearance estimado por 7 ecuaciones con el FG medido con isótopo: (1) 1/Cr .6±12. (4) Clearance promedio de Cr y urea. Clearance urea y raza negra. Las ecuaciones de predicción fueron desarrolladas por stepwise regression. edad media 50. . (5) Clearance Cr.8 ml/min/1.

Gault Scr-edad-peso sexo Ecuación 7 sexo. Surea. Salb .MDRD STUDY Cockroft . raza. Scr. edad.

203 * ln (edad) .228 .org FG = 186 * (Scr) -1.org .299 si mujer) + (0. www. Levey AS.219 si raza negra) FG = Exp (5. NKF 2004.(0.192 si negro) Validada para ser utilizada en: en pacientes mayores de 18 años.Estimación del Filtrado Glomerular Pautas DOQI: MDRD (Levey abreviada) www.742 si mujer)* (1.kidney.1.154 * ln (Scr) . embarazadas. DIAGNOSTICA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA No debe ser aplicada a: menores de 18 años.203 * (0. Stevens LA.154 * (edad) -0.kidney. Frequently Asked Questions About GFR Estimates.0. en individuos con función normal pero con riesgo aumentado de ERC o en individuos normales. mayores de 70 años. con ERC (FG < 60 ml/min).

NKF 2004. www.org . Frequently Asked Questions About GFR Estimates. • frente a rápido cambio de la función renal • previo a dosificación de drogas con alta toxicidad excretadas por riñón • embarazo. Levey AS. Stevens LA.kidney.Se recomienda clearance medido: • edades extremas • severa malnutrición u obesidad • enfermedades músculo-esqueléticas • parapléjicos o cuadripléjicos • vegetarianos.

FG estimado según edad en población general de USA (NHANES III) comparado con clearance de inulina medido en 70 sujetos sanos. .

.

Control por nefrólogo: 4 y 5. leve del FG Dism.diálisis Control mixto AP y N: 3 60-89 Estimar progresión Enlentecer la progresión Evaluar y tratar complic. Preparar para tratamientos sustitutivos de la función Tratamiento sustitutivo .Plan de acción clínica según Screening? estadios de la ERC Estadio 1 Descripción Daño renal con FG normal o aumentado FGml/min/m2  90 Acción Diagnóstico y tto ERC Diagnóstico y tto comorb. severa FG Falla renal 30-59 15-29 < 15 . moderada FG Dism. Reducción riesgo enf CV Enlentecer la progresión Control por Atención Primaria y Consulta con nefrólogo: 1y 2. 2 3 4 5 Daño renal con dism.

. pero es factor de riesgo de pérdida de la función renal.•La PA aumentada no fue definida como marcador de daño. (puede tener otras causas).

la consulta con nefrólogo y evaluar las medidas de nefroprevención correspondientes a cada nivel de asistencia.La fórmula de Levey permite un cálculo aproximado del FG para diagnosticar pacientes con enfermedad renal crónica y evaluar etapa de la misma. . Es importante considerar la etapa de enfermedad renal crónica. para planificar la atención del paciente.

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