Administración repetida de carbón activado
en el tratamiento de las intoxicaciones
J.A. Armijo y R. Valiente
Departamento de Farmacología Clínica. Hospital Marqués de Valdecilla.
Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria. Santander
El carbón activado puede ser utilizado en ias
intoxicaciones con diversos objetivos (tabla I):
1. Para reducir la absorción gastrointestinal de
tóxicos ingeridos por vía oral. Suele administrar-
se una dosis única, oral, lo antes posible tras
la ingesta del tóxico, que puede ir seguida en
algunas ocasiones de dosis repetidas cuya fina-
lidad es impedir la desadsorción del fármaco o,
en el caso de dosis muy altas, seguir fijando el
fármaco que continúa disolviéndose.
2. Para facilitar la eliminación de tóxicos in-
geridos por vía oral o por otras vías. El carbón
activado puede utilizarse en la hemoperfusión
o bien administrarse por vía oral en forma de
dosis repetidas para realizar la denominada diá-
lisis gastrointestinal.
3. Además, la diálisis gastrointestinal puede
utilizarse para acelerar la eliminación de subs-
tancias, en general de larga vida media, en in-
toxicaciones crónicas.
Aunque la capacidad adsortiva de! carbón ac-
tivado se conoce desde hace más de 150 años,
el redescubrimiento de su utilidad terapéutica
para reducir la absorción gastrointestinai de tó-
xicos se produjo hace escasamente 20 años1.
En estos años se han analizado las característi-
cas y factores que influyen en su capacidad ad-
sortiva, y tomándolos como base, se ha estable-
cido la conveniencia de administrar dosis altas
lo más precozmente posible, así como la posi-
bilidad de repetir en algunos casos la adminis-
tración de carbón activado para aumentar su
eficacia2.
También a principios de 1900 se utilizaron do-
sis repetidas de carbón activado por vía oral para
reducir las concentraciones séricas de lípidos
en pacientes urémicos, pero hasta la década de
los setenta no empezó a utilizarse para acele-
rar la eliminación de tóxicos. En 1975, Hayden
y Comstock3 observaron que dosis repetidas de
carbón activado aceleraban la eliminación de la
glutetimida en pacientes intoxicados. Posterior-
mente, esta técnica, denominada diálisis gas-
trointestinal4, ha demostrado ser eficaz con
muchos otros fármacos3'58, Más recientemen-
te se ha sugerido como un importante campo
de aplicación de la diálisis gastrointestinal el tra-
tamiento de pacientes expuestos crónicamen-
te a tóxicos con larga vida media, que se acu-
mulan en el organismo y tardan en eliminarse8.
junto a estas nuevas perspectivas terapéu-
ticas han ido apareciendo preparados comer-
ciales de carbón activado con mayor eficacia y
facilidad de utilización intra y extrahospitalaria.
Estos hechos, unidos a la baja toxicidad del car-
bón activado, requieren una reevaluación del
papel de este agente en el tratamiento de las
intoxicaciones.
En este capítulo, centrado en la administra-
ción de dosis repetidas de carbón activado para
el tratamiento de las intoxicaciones, vamos a co-
mentar: a) las características y factores que in-
fluyen en la capacidad adsortiva del carbón; b)
la utilización de dosis repetidas de carbón para
reducir la adsorción gastrointestinal de tóxicos;
c) la utilización de dosis repetidas de carbón
para acelerar la eliminación de tóxicos en into-
xicaciones agudas y crónicas; d) algunos efec-
tos secundarios y problemas de la administra-
ción del carbón, y e) finalmente haremos una
recapitulación sobre las perspectivas actuales
y futuras de la utilización del carbón activado.
Características y factores que influyen
en la capacidad adsortiva del carbón
La capacidad adsortiva del carbón depende
de sus propias características, de las condicio-
nes del medio, de las características y dosis del
tóxico, del momento en que se administra el car-
bón activado y de la posible desadsorción del
tóxico (tabla II)2.
Algunos de estos factores pueden ser estudia-
dos in vitro; otros en voluntarios a los que se ad-
ministran dosis terapéuticas de algunos fárma-
17
P. MUNKE
TABLA I
PAPEL DEL CARBÓN ACTIVADO EN EL
TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES
Intoxicaciones agudas
Para reducir la absorción gastrointestma
Para acelerar la eliminación
Mediante hemoperfusión
Mediante diálisis gastrointestinal
Intoxicaciones crónicas
Para acelerar la eliminación
Mediante diálisis gastrointestinal
TABLA II
CARACTERÍSTICAS Y FACTORES QUE
INFLUYEN EN LA EF.CACIA
ADSORTIVA DEL CARBÓN ACTIVADO
Características del carbón
Superficie
Tamaño de las partículas
Tamaño de los poros
Conservación
Preparación farmacéutica
Presencia de otros aditivos
Caracterísiicas del medio
pH
Contenido gastrointestinal
Características del tóxico
Características fisicoquímicas
Dosis del tóxico
Proporción carbón/tóxico
Dosis de carbón activado
Momento y pauta de administración
Desadsorción
eos potencialmente tóxicos. No obstante, hay
factores que sólo pueden ser analizados en pa-
cientes intoxicados. La dificultad en realizar en-
sayos clínicos en estos pacientes obliga con fre-
cuencia a extrapolar datos obtenidos in vitro o
en voluntarios sanos, aun cuando en algunos ca-
sos se haya demostrado que esta extrapolación
no es válida.
Características del carbón activado
El carbón activado es un polvo negro e inso-
luble, sin sabor ni olor, que se obtiene por piró-
lisis de materiales orgánicos como la pulpa de
madera. Este carbón se activa mediante el flu-
jo de un gas oxidante a alta temperatura, con
18
el que se consiguen poros cuya superficie in-
terna es mucho mayor que la superficie exter-
na del carbón sin activar. La superficie externa
de un carbón activado de buena calidad es de
unos 1.000 m2/g; recientemente se han comer-
cializado carbones superactivados con una su-
perficie de 3.000 m2/g que permiten reducir
por tres la cantidad que se va a administrar. El
tamaño de las partículas de carbón influye en
la velocidad de adsorción, siendo muy rápida
cuando las partículas son finas (en un minuto
se produce el 90 % de la adsorción del tóxico)
y más lenta cuando aumenta el tamaño de las
mismas. El tamaño de los poros varía de me-
nos de 10 a más de 100.000 Á; para la adsor-
ción de fármacos con un peso molecular de 100
a 1.000 el poro óptimo es de 10 a 20 Á. El car-
bón activado adsorbe componentes del aire, por
lo que debe guardarse en recipientes cerrados
para que no pierda actividad.
Para conseguir óptimos resultados el carbón
deber estar en forma de fino polvo. Suelen utili-
zarse botellas cerradas que contienen cantida-
des conocidas de carbón activado, y a las que
se añade un volumen de aproximadamente el
doble de agua inmediatamente antes de su
utilización"1. Cuanto más finas son las partícu-
las, más difícil resulta suspenderlas7. Para evi-
tar el retraso que supone esta preparación hay
también suspensiones acuosas de carbón acti-
vado que pueden guardarse al menos un año
sin pérdida de actividad. Aunque menos ade-
cuadas, pueden utilizarse también tabletas sin
cubierta o tabletas efervescentes, con las que
puede hacerse una suspensión en agua antes
de su administración. Por el contrario, no son
adecuadas las tabletas con cubierta2. En algu-
nos preparados se asocia al carbón activado
lubricantes, aromatizantes o edulcorantes para
mejorar su palatabilidad, o bien catárticos pa-
ra evitar el estreñimiento. Estos aditivos pueden
adsorberse al carbón reduciendo su eficacia. El
alcohol no debe utilizarse como bacteriostático
en estas soluciones ya que, además de los ries-
gos de su adsorción en el paciente intoxicado,
reduce también la eficacia del carbón. Se han
descrito diferencias en la eficacia adsortiva de
unos a otros preparados de carbón de hasta 50
veces, aun cuando su aspecto macroscópico
sea similar1, por lo que es preciso verificar in
vitro la eficacia de cada preparado.
Características del medio
El pH del medio influye en la solubilidad de
los tóxicos y por tanto en su adsorción al car-
 BASES DEL TRATAMIENTO
CE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

TABLA III
SUBSTANCIAS ADSORBIDAS POR EL CARBÓN ACTIVADO
Ácido diclorofenoxiacétjco Digital Narcóticos
Ácido mefenámico Digitoxina Nicotina
Aconítina Ergotamina Nortriptilina
Alcohol Estramonio Opio
Arfetaminas Estricnina Oxalatos
Artidepresivos tricíclicos Etoclorvinol Paracetamol
Antimonio Fenilbutazona Paration
Antipirina Fenil pro panol a mina Penicilina
Arsénico Fenobarbital Plata
Atropina Fenolftaleína Potasio
Azul de metileno Fenotiacinas Primaquina
Barbitúricos Fósforo Probenecid
Cantáridas Gluíetimida Propantelina
Carbamacepina Hexaclorofeno Propoxifeno
Clordano Imipramina Queroxeno
Clorfeniramina Ipecacuana Quinacnna
Cloroquina Isoniacida Quinidina
Clorpromacina Malation Quinina
Cloruro de mercurio Meprobamato Salicilamida
Cocaína Metilsalicilato Sulfonamidas
Co chicina Metotrexato Teofilina
Dapsona Morfina Yoduros
Difenilhidantoína Muscarina

Substancias con pobre o nula adsorción

Ácido bórico Electrólitos Metasilicato sódico

Ácidos minerales Hidróxido potásico Metilcarbamato
Álcalis Hidróxico sódico Sulfato ferroso
Cianuro Metanol Tolbutamida
DDT

bón, ya que sólo se adsorbe el fármaco en so-
lución. Además, el pH influye en el grado de ioni-
zación: los ácidos y bases débiles se adsorben
mejor en forma no ionizada. Por ejemplo, la as-
pirina (pKa = 3,5) se adsorbe mejor en pH áci-
do; la adsorción del paracetamol (pKa = 9,9) no
cambia con el pH gastrointestinal y la adsorción
de los antidepresivos tricíclicos aumenta con el
pH. Esto hace que algunos resultados obteni-
dos in vitro a un pH determinado no sean ex-
trapolables in vivo: por ejemplo, la tolbutamida
con pH = l se adsorbe pobremente al carbón in
vitro y, sin embargo, su absorción gastrointesti-
nal es eficazmente inhibida in vivo2. Por otra
parte, ia presencia de jugo gástrico, duodenal
y biliar, así como de alimentos, puede reducir
la adsorción de los fármacos al carbón a la mitad
de lo previsto, a pesar de lo cual puede conse-
guirse una buena eficacia en su presencia si se
aumenta adecuadamente la dosis de carbón7.
El alcohol reduce la adsorción de la aspirina
al carbón con pH = l y de la amitripttlina con
pH 72.
Características del tóxico
Junto a un gran número de substancias aci-
das, básicas y neutras que se adsorben al car-
bón activado in vitro, hay otras que se adsor-
ben pobremente o no lo hacen en absoluto
(tabla III)5'9. La dosis de tóxico ingerida tam-
bién puede influir en la capacidad adsortiva del
carbón; por ejemplo, cuando se ingieren 20-50
g de aspirina, sólo una parte de esta cantidad
está disuelta debido a su pobre solubilidad y
por tanto disponible para su absorción. En ge-
neral, una proporción carbón/fármaco de 10:1
asegurará la adsorción al carbón de la mayor
parte del tóxico que se encuentra en la luz
intestinal2'7.
Dosis de carbón activado
La máxima cantidad de tóxico adsorbido al
carbón activado varía entre 500 y 1.000 mg/g7
pero la dosis de carbón precisa es con frecuen-
cia difícil de establecer en una intoxicación agu-
da, ya que habitualmente se ignora la dosis de
tóxico ingerida. Además, es conveniente utilizar
dosis de carbón en exceso para superar la in-
fluencia negativa de factores que puedan redu-
cir la eficacia del carbón, como el alcohol o los
alimentos. Por otra parte, Interesa reducir al má-
ximo la cantidad de fármaco que, por ley de ac-
ción de masas, permanece libre y cuya absor-
ción, como en el caso de los antidepresivos,
puede ser letal. Para la aspirina se ha observa-
do que con una misma proporción carbón/as-
pirina de 10:1 se reduce su absorción gastroin-
testinal a un 60 % cuando la proporción
carbón/aspirina es de 10 a 1 g, pero sólo se ve
una reducción de un 20 % cuando es de 50 a
5 g; esto se debe probablemente a la influen-
cia negativa del contenido gastrointestinal sobre
su adsorción al carbón, que se vence al utilizar
dosis altas de carbón10. Por todo ello es reco-
mendable utilizar dosis altas, de 50 a 100 g (o
1 g/kg) de carbón en el adulto, o una dosis pro-
porcional en el niño7. Estas dosis pueden ser
todavía insuficientes cuando se han ingerido
cantidades altas de tóxico —del orden de 20 a
50 g— por ejemplo de aspirina o paracetamol.
Con frecuencia la limitación para utilizar dosis
más altas de carbón se debe a la dificultad en
administrarlas. Por ello, la disponibilidad de car-
bones superactivados que permiten multiplicar
por tres la eficacia de una determinada dosis
aumenta las posibilidades terapéuticas7. En
cuanto a la administración de dosis repetidas,
también se ha observado que dosis altas, de 20
g cada 2 h, aceleran más la eliminación de la
teofilina que 5 g/2 h11 y que mientras 15 g/12
h no aumentan la eliminación del diacepam sí
lo hacen 40 g/4 h.
Momento de administración del carbón
activado
La eficacia del carbón activado es tanto ma-
yor cuanto más precoz sea su administración;
por ejemplo, 50 g de carbón activado son ca-
paces de bloquear en más del 90 % la absor-
ción de 0,5 mg de digoxina, 400 mg de carba-
macepina, 200 mg de fenobarbital, 100 mg de
aspirina y 200 mg de fenilbutazona cuando se
administra a los 5 minutos de su ingesta, pero
la reduce en menos del 50 % cuando se admi-
nistra una hora más tarde2. Así pues, para ase-
20
gurar su administración precoz, es importante
que los preparados de carbón activado se en-
cuentren en los botiquines de primeros auxilios,
puestos de urgencia y ambulancias. No obstan-
te, hay factores que retrasan la absorción del tó-
xico y permiten que el carbón activado siga sien-
do útil aun cuando su administración sea más
tardía7: a) cuando el tóxico se absorbe con una
gran lentitud (como sucede con la difenilhidan-
toína), especialmente cuando se han ingerido
dosis altas que dificultan su disolución, como
en algunas intoxicaciones con aspirina en las
que la concentración plasmática máxima se al-
canza a las 60 h de la administración; b) tam-
bién es lenta la absorción de los preparados re-
tará, como los de teofilina, cuya utilización es
cada vez más frecuente, y c) en pacientes Into-
xicados graves en los que está retrasada la ab-
sorción por disfunción del tracto gastrointesti-
nal, o en presencia de alimentos.
En cuanto a la pauta de administración de
dosis repetidas de carbón activado —sea para
evitar la absorción de tóxicos o para acelerar
su eliminación— parece que su eficacia es ma-
yor cuando su intervalo de administración es
más corto; por ejemplo, una misma dosis de
120 g de carbón en 12 h fue más eficaz para
reducir la vida media de la teofilina cuando se
administró horariamente que cuando se hizo
cada 4 h11. Suelen utilizarse intervalos de 2 a
6 h, siendo conveniente que este intervalo sea
más corto cuanto menor sea la vida media del
tóxico.
Desadsorción
La adsorción de los fármacos al carbón es re-
versible; por ello, aun cuando el carbón haya
sido capaz de adsorber en tramos altos del trac-
to gastrointestinal la mayor parte del tóxico, pue-
de irse desadsorbiendo en tramos más bajos
conforme el fármaco libre pasa a la circulación
sistémica. Esta desadsorción será tanto mayor
cuanto más largo sea el tránsito Intestinal y cuan-
to menor sea la proporción carbón/fármaco. Por
ejemplo, la desadsorción del paracetamo! con
pH = l,2 es del 0,4 % cuando la proporción car-
bón/fármaco es de 8:1 y de un 27 % cuando
es de 0,8:1 12 . La desadsorción puede reducir-
se también administrando dosis repetidas y fre-
cuentes de carbón que sigan atrapando todo el
fármaco que pueda quedar libre, y también ace-
lerando el tránsito intestinal con un catártico
para que el fármaco, libre o fijado al carbón, se
elimine con las heces antes de que pase a la
circulación sistémica8.
 BASES DE. TRATAMIENTO
D i LAS INTOXICACIONES AGUDAS

Administración de dosis repetidas de TABLA IV

carbón activado para reducir la absorción INFLUENCIA DEL CARBÓN ACTIVADO
gastrointestinal de tóxicos SOBRE LA ABSORCIÓN
GASTROINTESTINAL DE TÓXICOS
Eficacia del carbón activado para reducir Fármacos cuya absorción es reducida
¡a absorción de tóxicos En ensayos clínicos con dosis terapéuticas
Aspirina
La capacidad del carbón activado para evi- Barbltúricos
tar la absorción gastrointestinal de tóxicos se co- Carbamaceplna
noce desde 1831, en que Touery, para demos- Dextropropoxifeno
trar la eficacia del carbón activado, Ingirió una Dlfenllhidantoína
dosis tóxica de estricnina junto con 15 g de car- Digoxlna
bón sin consecuencias tóxicas. Numerosos en- Doxepina
sayos clínicos han demostrado en voluntarlos la Fenllbutazona
eficacia del carbón activado para reducir la ab-
Fenilpropanolamlna
sorción gastrointestinal de dosis terapéuticas de
Glutetimida
diversos fármacos (tabla IV)2'5.
Ipecacuana
La capacidad adsortiva del carbón in vivo es N-acet¡lc¡steína (?)
menor que in vitro para la aspirina y el para- Nortriptiüna
cetamol, debido probablemente a la influencia Paracetamol
negativa del contenido gastrointestinal; por el Promaclna
contrario es mayor para la tolbutamida y fenil- Propantelina
butazona. El carbón activado es poco eficaz in Teofillna
vivo en reducir la absorción de etanol, metanol Tetracicliras
y etilenglicol2. Tolbutamida
Algunos de estos estudios indican que el car- Valproato sódico
bón activado aislado puede ser tanto o más efi-
caz que el vómito producido por ipecacuana En pacientes intoxicados
para evitar la absorción de dosis no tóxicas de Antídepresívos tricíclicos
aspirina, paracetamol, tetraciclina, aminofilina, Barbltúricos (en animales!
cimetidina y pindolol; por ejemplo, en un ensa- Glutetimida
yo clínico en voluntarlos, 50 g de carbón acti- Paraquat {en animales)
' vado administrados a los 5 o 30 minutos de 500
mg de tetraciclina, 1.000 mg de paracetamol o Fármacos cuya absorción no es reducida
350 mg de aminofilina redujeron más la absor- Etanol
ción de estos fármacos que el vómito inducido Etilenglicol (?)
por 20 mi de ipecacuana2; en otro ensayo clí- Metanol
nico en voluntarlos, el vómito inducido por ipe-
cacuana disminuyó la absorción de aspirina en
un 30 %, el carbón activado —administrado En pacientes intoxicados los ensayos clínicos
aisladamente— en un 50 % y la Ipecacuana se- son escasos por la dificultad inherente a estos
guida de carbón activado en un 30 %13. El fra- estudios. En animales el carbón activado redu-
caso del carbón activado tras la ipecacuana pue- ce la absorción tanto de dosis terapéuticas como
de atribuirse a que la mayor parte de los tóxicas de barbltúricos y paraquat. En pacien-
pacientes vomitaron el carbón cuando se admi- tes, la administración de carbón es útil en las
nistró tras la ipecacuana. La mayor eficacia del
intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos y
carbón activado, aislado, sobre la ipecacuana
glutetimlda2. En un estudio reciente se compa-
puede atribuirse a que el carbón puede actuar
sobre el tóxico que ha pasado al intestino. En ró en más de 592 pacientes intoxicados la efi-
cualquier caso, estos datos obtenidos en volun- cacia del vaciado gástrico (vómito inducido por
tarios no son siempre extrapolabas al paciente ipecacuana en pacientes conscientes y lavado
Intoxicado, ya que, por ejemplo la presencia de gástrico en pacientes inconscientes) seguido de
antieméticos como los narcóticos, reduciría la carbón activado más un catártico, sin observarse
eficacia de la ipecacuana y, al contrario, la In- diferencias en la morbididad o mortalidad de
gesta de grandes dosis de un tóxico reduciría ambos grupos, si bien en los pacientes incons-
la eficacia del carbón activado2. cientes pareció más eficaz el lavado gástrico que
el carbón activado más un catártico14.

21
? MUNNE
TABLA V
FACTORES DE LOS QUE DEPENDE
LA EFICACIA DE LA DIÁLISIS
GASTROINTESTINAL CON CARBÓN
ACTIVADO
Factores que favorecen el paso del tóxico
de la circulación sistémica a la luz
gastrointestinal
Características del tóxico
Alta liposolubilidad
Escasa ionización
Escasa unión a proteínas y tejidos
Volumen de distribución pequeño
Mecanismo de paso a la luz gastrointestinal
Excreción biliar
Difusión pasiva
Secreción gástrica
Transporte activo
Transporte facilitado
Circulación enterohepática
Importancia del adaramiento intestinal
respecto al adaramiento total del tóxico
Capacidad adsortiva del carbón utilizado,
dosis y pauta de administración
Bases para ia utilización de dosis repetidas
de carbón activado para reducir la absorción
gastrointestinal de tóxicos
La utilización de una única dosis oral de car-
bón activado de 50 a 100 g, lo más precozmente
posible tras la ingesta del tóxico, puede ser útil
en la mayoría de las intoxicaciones. No obstan-
te, hay circunstancias en las que conviene con-
tinuar el tratamiento con 20 a 50 g cada 2 a 6
horas durante 24 a 48 horas:
1. En las intoxicaciones con dosis muy altas
de tóxicos, del orden de 20 a 50 g, para las que
una dosis de 50 a 100 g de carbón activado es
insuficiente incluso aunque se utilicen carbones
superactivados de mayor eficacia. Parte del tó-
xico puede quedar sin disolverse cuando su so-
lubilidad es baja, como sucede con la aspirina:
la dosis inicial de carbón fijará la aspirina disuel-
ta pero no la que no se ha llegado a disolver;
la administración de dosis repetidas aumenta-
rá la eficacia al fijar el fármaco que se vaya di-
solviendo posteriormente, al tiempo que evita
la desadsorción del ya fijado.
2. Para evitar una desadsorción que puede
mantener e incluso elevar los niveles plasmáti-
cos del tóxico. Se ha descrito un caso de un pa-
22
ciente intoxicado con digoxina al que sólo se
le administró una dosis de carbón activado,
en el que posteriormente se observó un aumen-
to de los niveles plasmáticos de digoxina
—probablemente debido a desadsorción— que
causó la muerte del paciente. Igualmente im-
portante es evitar esta desadsorción en pacien-
tes intoxicados con antidepresivos tricíclicos y
teofilina debido a la peligrosidad de sus efectos
tóxicos y el riesgo de lesión hística. Cabe des-
tacar que tanto con la dlgoxina como con algu-
nos antidepresivos tricíclicos como la imiprami-
na, la administración de dosis repetidas de
carbón activado puede impedir que se absor-
ban, pero no aceleran su eliminación una vez
absorbidos. Para otros fármacos como la digi-
toxina, amitriptilina y nortriptilina o teofilina, la
administración de dosis repetidas de carbón ac-
tivado servirá, simultáneamente, para Impedir
la absorción gastrointestinal y facilitar la elimi-
nación del fármaco ya absorbido2.
Administración de dosis orales repetidas
de carbón activado para acelerar
la eliminación de tóxicos
Mecanismos por los que dosis repetidas
de carbón activado por vía oral aceleran
la eliminación de tóxicos
El carbón activado, cuando se administra en
forma de dosis repetidas por vía oral, aumenta
la eliminación de fármacos que se encuentran
en la circulación sistémica, incluso aunque haya
finalizado la absorción oral o se haya adminis-
trado el tóxico por otras vías2'4.
El carbón activado consigue este efecto atra-
pando las moléculas libres del tóxico que pa-
san de la circulación sistémica a la luz gastroin-
testinal, Este proceso se denomina diálisis
gastrointestinal4, porque el carbón actúa de for-
ma similar a como lo hace la albúmina en la diá-
lisis peritoneal.
La mayor o menor eficacia del carbón activa-
do para acelerar la eliminación de fármacos de-
pende: a) de la cantidad de tóxico que pasa de
la circulación sistémica a la luz gastrointestinal;
b) de la importancia relativa de este proceso de
excreción o aclaramiento gastrointestinal en el
adaramiento total del fármaco, y c) de la capa-
cidad adsortiva del carbón utilizado, de la do-
sis empleada y de su pauta de administración
(tabla V).
Los tóxicos pueden pasar de la circulación sis-
témica a la luz gastrointestinal por, al menos,

Sin carbón
Hígado
Estómago
• Fármaco
K Molécula conjugante
IJ3 Fármaco conjugado
sanguíneo
Fig. 1. Influencia del carbón activado sobre la circulación enterohepatica de fármacos'1.
cuatro mecanismos: a) excreción biliar; b) difu-
sión pasiva; c) transporte activo, y d) transporte
facilitado5.7.9.
Algunos fármacos se excretan parcialmente
a la bilis en forma inalterada o en forma de me-
tabolitos que pueden ser o no activos8. Algunos
de estos metabolitos están conjugados con el
ácido glucurónico, como sucede con la bilirru-
bina, morfina, glutetimida y cloramfenicol; es-
tos conjugados pueden ser hidroüzados en la luz
o pared intestinal mediante glucuronidasas; el
fármaco libre puede reabsorberse de nuevo,
dando lugar a una circulación enterohepatica.
El carbón activado, al fijar este fármaco libre,
impide su reabsorción y aumenta su aclaramien-
to y velocidad de eliminación (fig. I) 5 . El proce-
so de excreción biliar de fármacos, como digi-
toxina o dapsona, puede ser cuantitativamente
de menor intensidad que la difusión pasiva; así,
por ejemplo, para la digitoxlna se ha descrito que
sólo el 7 % de una dosis intravenosa se recu-
peró en 7 días del conducto biliar de pacientes
cateterizados, mientras que el carbón activado
duplicó el aclaramiento de este fármaco7.
Uno de los mecanismos más importantes de
paso de los tóxicos a la luz intestinal es la difu-
sión pasiva; los fármacos que se absorben a tra-
vés del epitelio gastrointestinal por difusión pa-
siva pueden volver de la circulación sistémica
a la luz gastrointestinal por el mismo mecanis-
mo, cuando la concentración sistémica del fár-
maco es mayor que la de la luz intestinal. El car-
BASES DEL TRATAM.ENTO
JE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
Con carbón
bón activado al adsorber el fármaco que difun-
de a la luz intestinal reduce su concentración
libre virtualmente a 0, aumentando el gradien-
te de concentración y por tanto la magnitud de
esta excreción (fig. 2)5. En la secreción gástri-
ca las bases débiles, que difunden al estóma-
go, se disocian en medio ácido, alcanzando con-
centraciones más altas que en plasma, como
sucede con la meperidina8. Parte de este fár-
maco sería reabsorbido en el intestino menos
ácido, de no ser atrapado por e! carbón activado.
No todos los fármacos pasan a la luz gastroin-
testinal en cantidad suficiente para que el tra-
tamiento con carbón activado sea eficaz; en ge-
neral, puede preverse que la intensidad del paso
a la luz gastrointestinal por difusión pasiva será
tanto mayor cuanto más liposoluble y cuanto
menos ionizado esté el fármaco, cuanto menos
se una a las proteínas del plasma y a los tejidos
y cuanto menor sea su volumen de distribución.
Así pues, fármacos como la teofilina, fenobar-
bital y digitoxina, que difunden fácilmente a la
luz intestinal y tienen un volumen de distribu-
ción pequeño, se eliminarán de forma impor-
tante con dosis repetidas de carbón activado.
Igualmente, puede preverse que se eliminarán
bien las substancias que tienen secreción gás-
trica o circulación enterohepatica, como para-
cetamol, hidrato de doral, colchicina, digitálicos,
glutetimida, isoniacída, metacualona, derivados
Oel DDT, fenciclidina, fenotlacinas, difenilhidan-
toína, salicilatos y antidepresivos tricíclicos9, si
23
R MUNKE
Sin carbón
Vaso sanguíneo
f-.'g. 2. Influencia del carbón activado sobre la ditusion y leiroditusion oe iarmacos a ia luz intestinal'.
bien este supuesto no ha sido verificado toda-
vía para algunos de estos fármacos.
Inversamente, puede preverse que los fárma-
cos que se absorben mal por vía oral tendrán
dificultad para pasar de la circulación sistémi-
ca a la luz intestinal, motivo por e! que el car-
bón activado no sería útil en una intoxicación
por aminoglucósidos. De la misma forma, fár-
macos como la digoxma o imipramina, con un
gran volumen de distribución, que habitualmen-
te se fijan mucho a los tejidos, pasan poco a la
luz intestinal (y son mal eliminados por heme-
diálisis), y por tanto la eficacia del carbón acti-
vado para acelerar su eliminación es escasa7.
Así, puede darse la paradoja de que el carbón
activado reduzca eficazmente la absorción gas-
trointestinal de dlgoxina e imipramina pero no
sea capaz de acelerar su eliminación5.
La eficacia del carbón activado sobre la eli-
minación de un tóxico será tanto más alta cuanto
mayor sea la importancia del aclaramiento gas-
trointestinal del tóxico en el conjunto de su acla-
ramiento total. Es decir, tendrá mayor relevan-
cia en los fármacos que se excreten de forma
poco importante por otras vías o en aquellas cir-
cunstancias en las que los mecanismos habi-
tuales de eliminación están alterados, como
24
Con carbón
sucede con la teofilina en el cirrótico6'7. Por el
contrario, la eficacia del carbón será discreta
cuando el tóxico se elimine de forma importan-
te por otras vías o bien cuando exista una dis-
minución de la movilidad intestinal o de su flu-
jo sanguíneo.
Finalmente, la eficacia del carbón activado de-
pende de las características del propio carbón
y de la presencia de factores que puedan alte-
rar su capacidad adsortiva ya comentadas, así
como de la dosis administrada y de la pauta de
administración.
En cuanto a la dosis, se ha demostrado que
las dosis altas son más eficaces para acelerar
la eliminación de la teofilina y del dlacepam que
dosis bajas, probablemente porque fijan una
mayor proporción del fármaco libre y evitan la
desadsorción.
En cuanto a la pauta de administración, debe
asegurarse la presencia continuada de carbón
en el tracto gastrointestinal para readsorber cual-
quier cantidad de fármaco que se vaya liberan-
do del carbón. Así pues, dosis de 20 g, y si es
necesario por la peligrosidad del tóxico de has-
ta 50 g, pueden administrarse cada 2 a 6 ho-
ras. La administración del carbón deberá con-
tinuarse hasta que los datos clínicos o analíticos
 BASES DEL TRATAMIENTO
DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS

indiquen que la concentración del fármaco ha TABLA VI

bajado a valores subtóxicos4. INFLUENCIA DE DOSIS ORALES
En cualquier caso, los efectos de la diálisis REPETIDAS DE CARBÓN ACTIVADO
gastrointestinal son aditivos con los de otros pro- SOBRE LA ELIMINACIÓN DE TÓXICOS
cesos de aclaramiento de los tóxicos, sean en- Fármacos cuya eliminación es aumentada
dógenos (renal, metabólico, biliar, pulmonar) o
exógenos (hemodiálisis, hemoperfusión, diálisis En ensayos clínicos con dosis terapéuticas
peritoneal), por lo que la administración de do- Barbitúricos
sis repetidas de carbón activado no impide la Carbamacepina
utilización simultánea o sucesiva de otras me- Dapsona
didas encaminadas a acelerar la eliminación del Desmetildoxepina
tóxico. Digitoxina
Fenilbutazona
Fenobarbital
Eficacia de la diálisis gastrointestinal con Glutetimida
carbón activado en intoxicaciones agudas Monoacetildapsona
Numerosos ensayos clínicos realizados en vo- Nadolol
luntarios demuestran la eficacia de dosis repeti- Nortriptilina
das de carbón activado por vía oral para acelerar Propoxifeno
la eliminación de diversos fármacos a dosis tera- Sotalol
péuticas (tabla VI)2'5'6'8'9. En el estudio de Neu- Teofilina
vonen y Elonen15 se administraron 50 g de car- En pacientes intoxicados
bón activado a las 10 horas de la ingesta de Amitriptilina
200 mg de fenobarbital, 400 mg de carbama-
Dapsona
cepina y 200 mg de fenilbutazona, después 17 g
Difenilhidantoína
a las 14, 24, 36 y 48 horas, observándose una
disminución de la vida media del fenobarbital Digitoxina
de 110 a 20 horas, de la carbamacepina de 32 Fenobarbital
a 18 horas y de la fenilbutazona de 52 a 37 ho- Glutetimida
ras (fig. 3). Efectos similares se han observado Monoacetildapsona
cuando estos fármacos se administraron por vía Teofilina
parenteral16. La eficacia del carbón activado
puede ser distinta para fármacos de un mismo Fármacos cuya eliminación no es aumentada
grupo terapéutico; por ejemplo, la eficacia ob- Betametildigoxina
servada con el fenobarbital es mayor que con Clorpropamida
el amilobarbital o el pentobarbital; de la misma Diacepam (?)
forma, la eficacia conseguida con la digitoxina Digoxina (?)
no se consigue con la digoxina o betametildigo- Doxepina
xina, y entre los antidepresivos tricíclicos ace- Imipramina
lera la eliminación de la nortriptilina pero no de
la imipramina e incluso, en el caso de la doxe-
pina, acelera la eliminación del metabolito des- carbón activado desde las 4 a las 76 horas de
metiídoxepina pero no de la doxepina2. la ingesta por medio de una sonda nasogástri-
ca; al suprimir el carbón la vida media de la di-
Una vez más, son escasos los ensayos clíni- gitoxina aumentó de 18 a 162 horas17. En otros
cos realizados en pacientes intoxicados por la estudios, en pacientes intoxicados se ha demos-
dificultad de realizarlos y de cuantificar el efec- trado el aumento en la eliminación de amitripti-
to del carbón activado. Esta cuantificación pue- lina y nortriptilina, fenobarbital, difenilhidantoína,
de hacerse comparando las vidas medias de eli- glutetimida, teofilina, dapsona y su metabo-
minación de los tóxicos con las observadas en lito monoacetildapsona; en 2 pacientes into-
grupos históricos, e incluso en un mismo pacien- xicados con fenobarbital el carbón acortó la
te, comparando la vida media antes o después vida media de este último a menos de 24 ho-
del carbón con la obtenida durante su adminis- ras, observándose una recuperación del coma
tración. En un paciente intoxicado con digitoxi- también en menos de 24 horas18; un paciente
na, con concentraciones plasmáticas muy altas intoxicado con teofilina se recuperó rápidamente
y signos graves de toxicidad, se consiguió una tras la administración de carbón activado, ob-
rápida recuperación tras la administración de servándose una disminución de la vida media

25
'. MUNNE

10 100
Carbamacepina Fenilbutazona

50
/, = 32,0+3,4h
mg/i

t,/2 = 51,5 + 76 h

10-
Conce

17,6+2,4 h\ 36,7 +4,1 h \

5 -

Carbón Carbón Carbón

50 g
4x17 g

0,1 ÍTÍI 0,1

TT T T 1
líííl
01024 48 72 96 0 1024 48 72 96 0 1024 48 72 96

Tiempo (horas)

Fig. 3. Efecto de dosis repetidas de carbón activado sobre la vida media (t¡J de fenobarbital, carbamacepina
y fenilbutazona. Media + error estándar de 5 voluntarios. O—O sin carbón; • — • con carbón15.

de 17,2 a 5,9 horas19, y en 2 pacientes que ha- TABLA Vil

bían tomado altas dosis de dapsona en un in- POSIBLES APLICACIONES DE LA
tento suicida, y que recibieron 20 g de carbón DIÁLISIS GASTROINTESTINAL EN EL
cada 6 horas durante 24-48 horas, con un TRATAMIENTO DE INTOXICACIONES
aumento de 3 a 5 veces la velocidad de elimi- CRÓNICAS
nación de la dapsona y de su metabolito mo-
noacetildapsona (fig. 4)20; en otro paciente in- Amiodarona
toxicado con dapsona al que se administró Bifenoles policlorados
carbón activado tras 5 horas de hemodiálisis, Clordecona
se observó una eficacia similar con ambos mé- Pesticidas organoclorados
todos. Por el contrario, el carbón activado pare- Isotretinoína
ce ser poco útil para acelerar la eliminación de Metilmercurio
betametildigoxina y digoxina, clorpropamida, Penicilamina
diacepam (cuando se utilizan dosis bajas de car- Dioxinas
bón), doxepina e ¡mipramina2'8.
Un punto que falta por precisar es si el indu-
dable aumento de la vida media de eliminación xicados. Teóricamente, cuanto más rápida sea
de diversos fármacos que produce el carbón ac- la velocidad con que se elimina el fármaco, más
tivado tiene consecuencias favorables sobre la rápidamente deberían desaparecer los efectos
morbididad o mortalidad de los pacientes into- tóxicos del mismo y, como consecuencia, an-

26

50
Dapsona
t % = 88 h
DO
E 10
MADDS
1
o 0,5
o 3
o
0,1
Q
0,05 í , . , . ^ " H , , :f;
0 24 48 72 96 120144168192216 240
Tiempo tras la ingesta de dapsona (horas)
Fig. 4. Efecto de dosis repetidas de carbón activado sobre la eliminación de la dapsona ( • ) y de su metabolito
la monoacetildapsona (MADDS) (0) en 2 pacientes intoxicados20.
tes podría darse de alta al paciente. Sin embar-
go, en un ensayo clínico realizado en 10 pacien-
tes intoxicados con fenobarbital a los que de for-
ma aleatoria se administró una dosis de carbón
activado (grupo control) o dosis repetidas, se ob-
servaron vidas medias de 93 + 52 h y 36 + 13
h, lo que demostraba una clara aceleración de
la velocidad de eliminación del fenobarbital, a
pesar de lo cual no se observaron diferencias
en el tiempo que requirieron ventilación mecá-
nica o el tiempo que tardaron en ser dados de
alta21.
Utilización de dosis repetidas de carbón
activado en el tratamiento de las
intoxicaciones crónicas
La administración de dosis repetidas de car-
bón activado por vía oral se ha llevado a cabo
para reducir los niveles plasmáticos de diversas
substancias endógenas como lípidos y coleste-
rol, para el tratamiento del prurito en la uremia
y para eliminar toxinas urémicas7.
Hay fármacos y otras substancias de carác-
ter lipofílico (que tienen una vida media larga)
que cuando se ingieren crónicamente se acu-
mulan en el organismo, dando lugar a una into-
xicación crónica. Aunque no se conoce la im-
BASES DEL TRATAMIENTO
DE LAS N T CXCACIONES AGUDAS
100
Dapsona
33,0 h
10
MADDS
t
O
Carbón
v c
a 4x20 g ~"
TCarbón
[l en heces
0 24 48 72 96 120 130
portancia de la circulación enterohepática en
substancias como pesticidas, tóxicos utilizados
en la industria química, metales pesados y to-
xinas de bacterias y hongos, es previsible que
el carbón activado se intente utilizar para ace-
lerar la eliminación de substancias que tengan
una vida media larga y no sean fáciles de elimi-
nar por otros mecanismos2.
El carbón activado puede ser especialmente
útil en el tratamiento de intoxicaciones crónicas
con fármacos y substancias de vida media lar-
ga tales como amiodarona, isotretinoin (ácido
13-cisretinoico), D-penicilamma, metilmercurio,
clordecona, bifenoles policlorados, pesticidas or-
ganoclorados y dioxinas. Algunos datos en ani-
males lo apoyan: ratones alimentados con un
5 % de carbón activado eliminaron la tetraclo-
rodibenzodioxina con mayor rapidez que los
controles8. Aunque no hay todavía datos en el
hombre, esta nueva perspectiva puede tener in-
terés en el futuro.
Toxicidad y reacciones adversas
La toxicidad del carbón activado es muy baja.
En un estudio realizado en pacientes urémicos
a los que se administraron dosis de 20 a 50 g/día
durante 4 a 20 meses no se observaron efectos
27
P. MUNNE
secundarios. Tampoco se han descrito efectos
tóxicos relacionados con el contacto con la piel
o la inhalación del carbón.
La ingesta rápida de altas dosis de carbón ac-
tivado pueden producir vómitos, que son más
frecuentes cuando el carbón se administra tras
ipecacuana, por lo que es conveniente retrasar
la administración del carbón de 1 a 2 horas. Po-
tencialmente el vómito del carbón supone un
riesgo de aspiración pulmonar22, pero en la
práctica es poco frecuente y bien tolerada23.
La administración de dosis repetidas de car-
bón activado por vía oral puede interferir con la
absorción de otros fármacos o substancias que
se administren por esta vía y también pueden
aumentar la eliminación de fármacos adminis-
trados por vía parenteral, reduciendo en ambos
casos la eficacia de dichos fármacos. Por ello,
al igual que cuando se utiliza la hemodiálisis o
la hemoperfusión, debe preverse esta interferen-
cia y aumentar su dosis o su frecuencia de admi-
nistración. Un caso particular lo constituye la ad-
sorción al carbón de antídotos que se administran
para el tratamiento de la propia intoxicación,
como sucede con la N-acetilcisteína: el carbón
activado in vito la adsorbe, pero esta acción no
se ha demostrado claramente in vivo; en cual-
quier caso, es recomendable administrar la N-
acetilcisteína por vía parenteral y utilizar dosis
más altas en previsión de una reducción de los
niveles plasmáticos en un 25 %9. La ipecacua-
na también se adsorbe al carbón, por lo que no
debe administrarse tras él ya que se vería inhi-
bida su acción emética24-25.
Otro riesgo potencial es el estreñimiento e im-
pactación, especialmente si existe disminución
de la movilidad gastrointestinal debida o no a
la propia intoxicación7. Este es el motivo de
que con frecuencia se asocien catárticos al car-
bón activado. Como su eficacia en las intoxica-
ciones no ha sido demostrada, es conveniente
utilizarlos con precaución para evitar que den
lugar a diarreas y alteraciones electrolíticas. De-
ben evitarse los catárticos oleosos. Los salinos
(sales de sodio o magnesio) están contraindica-
dos en pacientes renales, con alteraciones elec-
trolíticas, hipertensos, con obstrucción intesti-
nal o insuficiencia cardíaca congestiva. Los
catárticos osmóticos (sorbltol o lactulosa) al igual
que los salinos, pueden dar lugar a alteraciones
electrolíticas cuando se utilizan dosis altas de
forma repetida5. Recientemente se han comer-
cializado preparados en los que el carbón acti-
vado está suspendido en una solución de sorbi-
tol que tiene buenas características de conser-
vación y permiten una rápida administración;
28
además el sorbitol no parece reducir la eficacia
del carbón26; la diarrea que con frecuencia
acompaña a la administración de dosis repe-
tidas de carbón-sorbitol puede reducirse uti-
lizando dosis adecuadas de sorbitol o alternando
tomas de carbón-sorbitol con carbón solo27.
Para algunos la utilización de un catártico sólo
está justificada en pacientes con estreñimiento23.
En general los adultos aceptan bien la admi-
nistración de 300 mi conteniendo 50 g de car-
bón activado en suspensión. En los pacientes
inconscientes pueden utilizarse botellas compre-
sibles que permiten la administración del car-
bón a través de la sonda nasogástrica. En los
niños pueden utilizarse jarras opacas con boca
ancha y un edulcorante en el borde que facilite
su administración. Los preparados de carbón-
sorbitol suelen ser mejor aceptados por los pa-
cientes que los de carbón solo25.
Recapitulación sobre el papel del carbón
activado en el tratamiento de las
intoxicaciones
Numerosos ensayos clínicos han demostrado
cuantitativamente, en voluntarios, la capacidad
del carbón activado administrado por vía oral
tanto para reducir la absorción gastrointestinal
de dosis terapéuticas de fármacos como para
acelerar su eliminación. Esta acción ha sido ve-
rificada también en pacientes intoxicados, pero
no están todavía bien establecidas sus posibles
ventajas sobre la morbididad o mortalidad de
estos pacientes.
Por otra parte, la comercialización de carbo-
nes superactivados con una superficie triple de
lo habitual mejora la eficacia28, y la de prepa-
rados listos para usar, con o sin sorbitol, facilita
su utilización7 intra y extra hospitalaria, aun en
ambulancias y unidades de primeros auxilios.
Estos avances han dado lugar a un redescu-
brimiento de la eficacia del carbón en el trata-
miento de las intoxicaciones y a una reevalua-
ción del papel que pueda desempeñar en las
mismas, que se refleja en numerosas y recien-
tes editoriales4'6'29 y revisiones2'57'8'22'24'25.
En las intoxicaciones agudas la administración
de una dosis única de 50 a 100 g de carbón
activado, o si es posible de carbón superactiva-
do, puede ser útil en un gran número de intoxi-
caciones. Siempre deberán tenerse en cuenta
los casos en los que el carbón no es útil por no
adsorber el tóxico (etanol, metanol, etilenglicol,
etc.) o aquellos otros en que el carbón puede
ser contraproducente, por ejemplo por enmas-
carar las lesiones orofaríngeas o esofágicas pro-

ducidas por cáusticos o cuando existan vómitos
(por ejemplo en intoxicaciones por teofilina, d¡-
goxina o aspirina) o parálisis intestinal23. En in-
toxicaciones moderadas en las que el paciente
está consciente, ei carbón activado, solo, puede
ser tanto o más eficaz que el vómito inducido
por ipecacuana. En intoxicaciones más graves,
si el paciente está inconsciente debe realizarse
de entrada un lavado gástrico, pero a continua-
ción puede administrarse el carbón activado
utilizando la propia sonda de lavado5-7.
La administración de dosis repetidas de car-
bón de 20 a 50 g cada 2-6 h estará indicada
para reducir al máximo la absorción en las intoxi-
caciones con dosis muy altas, por ejemplo de as-
pirina, o en los fármacos con alto riesgo de
mortalidad —especialmente en aquellos que
una vez absorbidos son difíciles de eliminar,
como la digoxina o la ¡mipramina— o de lesión
hística, especialmente en los preparados retará
de teofilina30.
La administración de dosis repetidas de car-
bón de 20 a 50 g cada 2-6 h, para acelerar la
eliminación del fármaco, estará indicada cuan-
do el tóxico difunda bien y en cantidad impor-
tante de la circulación sistémica a ia luz intesti-
nal, es decir, los tóxicos liposolubles, poco
ionizados, que se unan poco a proteínas y teji-
dos, que tengan un volumen de distribución pe-
queño, que se excreten por la bilis, que tengan
secreción gástrica, que tengan circulación en-
terohepática y aquellos que no se eliminan de
forma importante por otras vías o bien cuando
éstas están alteradas. Por ejemplo, la diálisis
gastrointestinal es eficaz en fármacos como la
digitoxina, el fenobarbital o la teofilina, que di-
funden bien a la luz gastrointestinal y tienen un
volumen de distribución pequeño. Por el con-
trario, es poco eficaz en las intoxicaciones por
aminoglucósidos que pasan mal el epitelio gas-
trointestinal o por digoxina o imipramina que tie-
nen volumen de distribución elevados. La efi-
cacia de la diálisis gastrointestinal puede ser
comparable con la diálisis peritoneal o la hemo-
diálisis, pero sus efectos son aditivos con otras
procesos y por tanto su utilización no impide la
de otras medidas como la hemodiálisis o la he-
moperfusión, con la ventaja adicional de que
puede instaurarse precozmente y continuarse en
hospitales pequeños en los que no sean posi-
bles estas medidas. Además, la diálisis gastroin-
testinal es más barata, mejor tolerada y más fá-
cil de utilizar que las técnicas cruentas22.
Por último, y aunque todavía muy incipiente,
se abre un nuevo campo de aplicación de la diá-
lisis gastrointestinal en el tratamiento de intoxi-
BASES DEL TRAWMIENTO
DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
caciones crónicas, para acelerar la eliminación
de tóxicos en general lipofílicos y con larga vida
media que se acumulan en el organismo tras
exposición o ingesta crónica y que requieren un
largo tiempo para su eliminación.
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DISCUSIÓN
S. NOGUÉ: Quisiera que concretara un poco
más las dosis y la frecuencia de administra-
ción del carbón activado y que comentara su
experiencia en cuanto a la intolerancia diges-
tiva del carbón en forma de vómitos, que hace
que muchas veces no puedan administrarse
las dosis que uno quisiera.
J.A. ARMIJO: Cabría diferenciar entre una dosis
única y dosis repetidas. En la dosis única, la
intención sería utilizar la dosis más alta posi-
ble, ya que el carbón activado no solamente
es capaz de absorber una cantidad de tóxico
administrado en términos absolutos, sino de
reducir al máximo la concentración de tóxico
libre. Y esto será tanto más importante cuanto
más peligrosa sea la absorción de ese fárma-
co libre, como ocurre en el caso de digitálicos;
antidepresivos tricíclicos, etc. La utilización de
estas dosis de 50 a 100 g se justifica por el
hecho de que hay estudios que indican que
la utilización de dosis más bajas no es tan
eficaz.
Respecto a las dosis repetidas de carbón ac-
tivado, cabe citar un estudio con teofilina, en
el cual se observó que dosis de carbón acti-
vado del orden de 20-30 g eran más eficaces
que dosis de 5-10 g, y que su administración
a intervalos de 1 o 2 horas presentaba nota-
bles ventajas sobre la aplicación del tratamien-
to a intervalos de 4 horas, aun cuando las do-
sis totales administradas fueran idénticas.
Lógicamente, la utilización de dosis muy al-
tas de carbón pueden producir intolerancia.
30
24. PROUDFOOT A. Intoxicaciones agudas: diagnósti-
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En este sentido, quizá la posibilidad es tratar
de mejorar la capacidad adsortiva del carbón
—y por ello se ha hecho hincapié desde el
principio en los distintos tipos de carbones
posibles— de forma que con unos volúmenes
y unas dosis menores pueda lograrse una ca-
pacidad adsortiva mayor. Por ejemplo, teóri-
camente con algunos carbones superactiva-
dos —aunque esto deberá demostrarse en la
práctica clínica— podríamos conseguir tres ve-
ces más eficacia con la misma dosis, o al re-
vés, podríamos administrar un volumen tres
veces más pequeño para conseguir la misma
eficacia. Así pues, se trataría de conseguir pre-
parados de carbón más activos que los actua.-
mente existentes que, por requerir menos vo-
lumen, fueran mejor tolerados.
Es cierto que cuando se administran dosis al-
tas pueden aparecer vómitos. Se han descri-
to incluso algunos casos de neumonía por as-
piración. Afortunadamente parece que la
aspiración de carbón no es excesivamente pe-
igrosa, pero se puede dar esta situación.
No me he propuesto hablar de los efectos se-
cundarios del carbón activado, pero además
de los vómitos existiría el problema de la in-
terferencia con la absorción de otros fárma-
cos administrados simultáneamente, como
pueden ser los propios antídotos —por ej.,
N-acetilcisteína—, fármacos eméticos como la
ipecacuana, etc.
R MUNNÉ: Parecía lógico, siguiendo con este
tema, que dosis administradas con mayor fre-

cuencia, aunque la cantidad total de carbón
fuera idéntica, pudieran ser más eficaces al
conseguir que el carbón activado se distribu-
yera a lo largo de todo el yeyuno-íleon de un
modo totalmente uniforme, optimizando el me-
canismo de la denominada diálisis gastroin-
testinal. No obstante, como muy bien ha co-
mentado el Dr. Armijo, todos los estudios
apuntan a que la frecuencia mejor es cada dos
horas, que hay diferencias cuando se admi-
nistra cada cuatro y que no las hay cuando se
administra cada hora.
Un aspecto que me gustaría resaltar es la ne-
cesidad de administrar catárticos junto con el
carbón. En primer lugar porque con gran fre-
cuencia, al menos en el preparado que se uti-
liza en España, el carbón activado provoca
constipación, y en segundo lugar porque si el
tránsito se acelera, se minimiza la posible des-
adsorción entre las partículas de carbón y el
tóxico adsorbido por ellas.
J.A. ARMIJO: Estoy completamente de acuerdo
con el último comentario del Dr. Munné y qui-
siera añadir que el sorbitol sería uno de los ca-
tárticos que más aceleraría el tránsito.
L. SEGURA: Quisiera preguntar al Dr. Armijo si
tiene experiencia en el caso de intoxicaciones
por herbicidas. ¿Existe realmente alguna ven-
taja clara en el uso de la tierra de Fuller como
neutralizante con respecto al carbón activado?
J.A. ARMIJO: Carezco de experiencia personal en
esta cuestión, pero revisando la bibliografía hay
algunos estudios que encuentran ventajas del
carbón activado sobre la tierra de Fuller.
R MUNNÉ: Si se me permite quisiera hacer un
breve comentario a la pregunta del Dr. Segu-
ra. En modelos de experimentación animal
—creo que no se dispone de estudios clínicos
comparativos en humanos— el carbón activa-
do y la tierra de Fuller muestran una capaci-
dad adsortiva muy similar frente al grupo de
herbicidas bipiridilos tipo paraquat. Realmen-
te, cuando la tierra de Fuller es difícil de obte-
ner es preferible administrar carbón activado,
pero sin que sea necesariamente superior,
bajo mi punto de vista.
M. REPETTO: Me gustaría hacer dos comentarios
en relación a la ponencia del Dr. Armijo. En
primer lugar, acerca de la conveniencia o no
de administrar el carbón activado concomitan-
temente con otra substancia. Cuanta más
substancia adicional, menor capacidad de ad-
sorción tendrá el carbón, puesto que existirá
un bloqueo parcial de su superficie. Quizá la
única medicación concomitante admisible se-
ría un catártico por las razones anteriormente
BASES DEL TRATAMIENTO
DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS
expuestas. Entiendo que cuando el carbón ac-
tivado se administra de primera intención, y
sobre todo cuando irá seguido de un lavado
gástrico, quizá fuera preferible utilizarlo sin nin-
gún tipo de aditivo.
Por otra parte, me gustaría conocer la opinión
del Dr. Armijo acerca del famoso antídoto uni-
versal, que lo que hace precisamente es aña-
dir substancias al carbón activado con más in-
convenientes que ventajas.
J.A. ARMIJO: Bueno, respecto al antídoto univer-
sal, yo creo rotundamente que no está indi-
cado. Respecto a la utilización de otras subs-
tancias, hay algunos estudios que indican que
catárticos como los salinos o el sorbitol, no ne-
cesariamente tienen que disminuir la adsor-
ción. Eso sí, cuando se administran dosis re-
petidas de sorbitol puede producirse no tan
sólo aceleración del tránsito intestinal, sino dia-
rrea franca. Para evitarla, algunos autores pro-
ponen ir alternando las dosis de carbón acti-
vado más sorbitol con carbón activado solo,
al objeto de evitar un efecto catártico excesi-
vamente intenso.
P. MUNNÉ: ES evidente que las publicaciones
especializadas han dedicado un considerable
interés al carbón activado en los 2 últimos
años. Sin embargo, el hecho de que el único
estudio aleatorizado publicado hasta el mo-
mento y que ha comentado con detalle el
Dr. Armijo no demostrara validez clínica, es de-
cir, el carbón activado no disminuyó el perío-
do de hospitalización, las complicaciones ni
el tiempo de ventilación mecánica, cuestiona
su real beneficio clínico, no cuando actúa
como adsorbente digestivo alto, sino cuando
a dosis repetidas aumenta el aclaramiento ex-
trarrenal del tóxico. Otro inconveniente que
presenta, especialmente importante en pedia-
tría, es su desagradable sabor y la frecuente
aparición de vómitos tras su administración,
incluso cuando se da a través de una sonda
gástrica.
Por último cabe añadir, a título de comenta-
rio, que siendo un adsorbente digestivo alto
muy eficaz, especialmente dentro de la prime-
ra hora tras la ingestión tóxica, es una verda-
dera lástima que el carbón activado no esté
comercializado en nuestro país. Es un produc-
to que algunas farmacias de hospital distribu-
yen a los servicios de urgencia y unidades
especiales, pero que no está a disposición del
médico de cabecera, ni mucho menos del con-
sumo popular para ciarlo como medida de pri-
mera instancia al igual que la ipecacuana en
EE.UU.
31
P. MUNNÉ
J.A. ARMIJO: A propósito de la ipecacuana, que-
ría comentar que en nuestro medio se utiliza
muy poco, pero que existen también bastan-
tes estudios comparativos de la eficacia del
carbón activado y la ipecacuana que indican
que puede ser igual o más eficaz que ésta.
La ventaja que podría tener el carbón activa-
do en caso de disponer de preparados comer-
ciales de uso inmediato sin la complicación de
tener que prepararlos, sería su fácil accesibi-
lidad en botiquines, ambulancias, etc., que ha-
ría mucho más precoz la utilización del car-
bón activado sin tener que esperar a que el
paciente llegara al hospital, con la ventaja de
que luego se podría decidir si continuar o no
con la administración de dosis repetidas, para
disminuir la absorción intestinal o para acele-
rar la eliminación.
F. FELICES: Me gustaría oír algo en relación con
la indicación de dosis múltiples de carbón ac-
tivado en la intoxicación moderada por digo-
xina, porque es muy frecuente en nuestras uni-
dades y plantea un problema prácticamente
diario.
J.A. ARMIJO: En dosis terapéuticas parece estar
demostrado que el carbón activado puede
acelerar la eliminación de la digoxina, y en este
sentido, teóricamente podría estar indicado.
El problema con la dlgoxina es que se fija mar-
cadamente a tejidos, especialmente a músculo
esquelético y músculo cardíaco, y la disminu-
ción de los niveles plasmáticos no necesaria-
32
mente refleja la eliminación del fármaco del
compartimiento periférico, más concretamente
de su unión hística, y por tanto de sus efec-
tos. En este sentido, la importancia del carbón
activado parece ser mayor con digitoxina que
con digoxina, y en pacientes intoxicados con
digoxina los resultados no son tan claros como
en otras intoxicaciones. Las medidas terapéu-
ticas deberían encaminarse a reducir al má-
ximo la absorción, más que a intentar elimi-
nar el fármaco por distintos mecanismos,
puesto que realmente es difícil: ni la hemodiá-
¡¡sis, ni la hemoperfusión, ni tampoco la diáli-
sis gastrointestinal parecen muy eficaces.
J. PIQUERAS: Cuando se recomienda administrar
carbón activado a dosis repetidas, uno se en-
cuentra muchas veces con la pregunta de cuál
es el tipo de carbón más indicado. Se ha di-
cho que hay varias calidades. Quisiera saber
si alguno de ustedes dispone de información
en este sentido.
R MUNNÉ: En España no hay ninguna marca de
carbón activado comercializada. En las farma-
cias de hospital, al menos en nuestro centro,
se adquiere al por mayor a una firma distribui-
dora de productos químicos. Posteriormente
la farmacia del hospital lo envasa en recipien-
tes monodosis. Lo que sí hemos podido com-
probar en nuestro hospital es que la capacidad
adsortiva de este carbón comprado a granel
es exactamente la misma que la del carbón
comercializado en Gran Bretaña y otros países.