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  • Bono - 25259925, 11 - 17 - 2023

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    marianeladiaz872
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    Este documento es una orden de prestación médica para Marianela Díaz de 22 años. Solicita una consulta ginecológica en el Sanatorio Mayo de Tucumán. La orden está a cargo de la doctora Leal y cubre el 62% del costo de la consulta gracias al descuento de UATRE, para un total de $332. El médico tratante deberá completar datos médicos de la paciente y el diagnóstico tras la consulta.

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    Bono_25259925, 11_17_2023

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    Este documento es una orden de prestación médica para Marianela Díaz de 22 años. Solicita una consulta ginecológica en el Sanatorio Mayo de Tucumán. La orden está a cargo de la doctora Leal y cubre el 62% del costo de la consulta gracias al descuento de UATRE, para un total de $332. El médico tratante deberá completar datos médicos de la paciente y el diagnóstico tras la consulta.

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    de 1

    Orden Prestación

    Autorizado

    *25259925*

    Nro Orden: 25259925 Código: 7B-6B-B7 Fec. Emisión : 17/11/2023 Hora : 11:00

    Datos del Beneficiario

    Apellido y Nombre : DIAZ MARIANELA DE LOS ANG Origen : RURAL

    Tipo y N° Documento : DNI 43708934 Fecha de Nac. : 25/03/2001 (22 Años) Sexo : FEMENINO

    Localidad : Monteros Provincia : TUCUMAN UATRE : SI

    Titular : DIAZ RAFAEL ERNESTO CUIL : 20235641780 Tipo y N° Documento : DNI 23564178

    Médico Solicitante : CABOCOTA CARLOS ALBERTO

    Entidad Efectora : SANATORIO MAYO SANATORIO MAYO

    24 DE SEPTIEMBRE 1544 - (4146) - Concepcion

    A Cargo de : LEAL MEDICA

    Prestaciones Solicitadas

    Código Descripción Cant. SUR

    421134 CONSULTA GINECOLOGIA 1 NO


    Observaciones :

    Venta de bono sin cargo.

    COSEGURO: 1 x $876 por consulta. 62% de descuento p/afil. UATRE. Total: $ 332,00

    Fecha de Atención: ____/____/____ Diagnóstico:

    Firma del Beneficiario o Familiar Firma y Sello Médico Tratante Firma y Sello O.S.P.R.E.R.A.
    Periodo de Validez: Validez de Treinta (30) días posteriores a la fecha de emisión
    ________________________________________________________________________________________________________________________________

    Datos a ser contemplados por el Médico Tratante:

    Grupo Sanguíneo y Factor: _____________

    Talla: _____________ Peso: _____________ Perímetro Abdominal: _____________


    Presión Mínima: _____________ Presión Máxima: _____________

    ________________________________________________________________________________________________________________________________

    Fecha de Atención: ____/____/____ Diagnóstico:

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