AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Jun 2022 10:44
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS - Virrey Solis Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030527236
Nombre: KAREN LORENA HERNANDEZ GARCIA Fecha de Nacimiento: 17 Sep 2003
Dirección: CL 70 C SUR 88 C 51 SUR Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3223796542 Email: monicagarciamoreno1985@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 22 Jul 2022
Diagnóstico: Z30.9 - K30 Nap Anterior: 32894-2229863462
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 06222022070098
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
1199 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-ESOMEPRAZOL TABLETA Ó CÁPSULA 20
MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: . -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3700
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Julian Camilo Mora Muñoz Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CASTELLANA CAV Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2
OBSERVACIONES

Julian Camilo Mora Muñoz REGISTRO. 1085265684

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 22 Jun 2022 10:44

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030527236
Nombre: KAREN LORENA HERNANDEZ GARCIA Fecha de Nacimiento: 17 Sep 2003
Dirección: CL 70 C SUR 88 C 51 SUR Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3223796542 Email: monicagarciamoreno1985@gmail.com
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - CAPITADO - Capitación
Motivo: Fecha Vencimiento: 22 Jul 2022
Diagnóstico: Z30.9 - K30 Nap Anterior: 32894-2229863462
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
1199 30 (treinta) MEDICAMENTOS - (CMD 30)-ESOMEPRAZOL TABLETA Ó CÁPSULA 20
MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: . -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Cuota Moderadora Valor: 3700
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Julian Camilo Mora Muñoz Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1085265684 Registro Medico: 1085265684
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

Julian Camilo Mora Muñoz REGISTRO. 1085265684

 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Jun 2022 10:44
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030527236
Nombre: KAREN LORENA HERNANDEZ GARCIA Fecha de Nacimiento: 17 Sep 2003
Dirección: CL 70 C SUR 88 C 51 SUR Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3223796542 Email: monicagarciamoreno1985@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 22 Jul 2022
Diagnóstico: Z30.9 - K30 Nap Anterior: 32894-2229863462
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 06222022070098
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
5466 21 (veintiuno) MEDICAMENTOS - (CMD 21)-DIENOGEST/ETINILESTRADIOL TABLETA
O TABLETA RECUBIERTA 2+0.03 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 21 Día(s), vía Oral -USO: tomar una tableta
el primer dia del ciclo en su caso si esta con sangrado inciar de inmediato,
tomar por 21 dias y reiniciar nueva caja esto por 3 meses -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Julian Camilo Mora Muñoz Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CASTELLANA CAV Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2
OBSERVACIONES

Julian Camilo Mora Muñoz REGISTRO. 1085265684

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 22 Jun 2022 10:44

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030527236
Nombre: KAREN LORENA HERNANDEZ GARCIA Fecha de Nacimiento: 17 Sep 2003
Dirección: CL 70 C SUR 88 C 51 SUR Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3223796542 Email: monicagarciamoreno1985@gmail.com
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 22 Jul 2022
Diagnóstico: Z30.9 - K30 Nap Anterior: 32894-2229863462
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
5466 21 (veintiuno) MEDICAMENTOS - (CMD 21)-DIENOGEST/ETINILESTRADIOL TABLETA
O TABLETA RECUBIERTA 2+0.03 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 21 Día(s), vía Oral -USO: tomar una tableta
el primer dia del ciclo en su caso si esta con sangrado inciar de inmediato,
tomar por 21 dias y reiniciar nueva caja esto por 3 meses -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Julian Camilo Mora Muñoz Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1085265684 Registro Medico: 1085265684
OBSERVACIONES
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

Julian Camilo Mora Muñoz REGISTRO. 1085265684

 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Jun 2022 10:44
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030527236
Nombre: KAREN LORENA HERNANDEZ GARCIA Fecha de Nacimiento: 17 Sep 2003
Dirección: CL 70 C SUR 88 C 51 SUR Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3223796542 Email: monicagarciamoreno1985@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Ago 2022
Diagnóstico: Z30.9 - K30 Nap Anterior: 32894-2229863462
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 06222022070098
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
5466 21 (veintiuno) MEDICAMENTOS - (CMD 21)-DIENOGEST/ETINILESTRADIOL TABLETA
O TABLETA RECUBIERTA 2+0.03 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 21 Día(s), vía Oral -USO: tomar una tableta
el primer dia del ciclo en su caso si esta con sangrado inciar de inmediato,
tomar por 21 dias y reiniciar nueva caja esto por 3 meses -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Julian Camilo Mora Muñoz Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CASTELLANA CAV Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 22 Jul 2022 SI ESTA AL DIA EN PAGOS

Julian Camilo Mora Muñoz REGISTRO. 1085265684

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 22 Jun 2022 10:44

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030527236
Nombre: KAREN LORENA HERNANDEZ GARCIA Fecha de Nacimiento: 17 Sep 2003
Dirección: CL 70 C SUR 88 C 51 SUR Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3223796542 Email: monicagarciamoreno1985@gmail.com
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Ago 2022
Diagnóstico: Z30.9 - K30 Nap Anterior: 32894-2229863462
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
5466 21 (veintiuno) MEDICAMENTOS - (CMD 21)-DIENOGEST/ETINILESTRADIOL TABLETA
O TABLETA RECUBIERTA 2+0.03 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 21 Día(s), vía Oral -USO: tomar una tableta
el primer dia del ciclo en su caso si esta con sangrado inciar de inmediato,
tomar por 21 dias y reiniciar nueva caja esto por 3 meses -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Julian Camilo Mora Muñoz Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1085265684 Registro Medico: 1085265684
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 22 Jul 2022 SI ESTA AL DIA EN PAGOS
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

Julian Camilo Mora Muñoz REGISTRO. 1085265684

 AUTORIZACION MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA IPS Pagina 1

Número Autorización: Autorizado sin utilizar Fecha y Hora: 22 Jun 2022 10:44
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Código: EPS002
INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre: AUDIFARMA BOGOTA Nit: 816001182 Código: 5659
Dirección: AUDIFARMA S.A Teléfono: 5874700
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030527236
Nombre: KAREN LORENA HERNANDEZ GARCIA Fecha de Nacimiento: 17 Sep 2003
Dirección: CL 70 C SUR 88 C 51 SUR Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3223796542 Email: monicagarciamoreno1985@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Sep 2022
Diagnóstico: Z30.9 - K30 Nap Anterior: 32894-2229863462
Ubicación del Paciente: Consulta Externa No. Solicitud: 06222022070098
Origen del servicio: Enfermedad General
SERVICIOS AUTORIZADOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
5466 21 (veintiuno) MEDICAMENTOS - (CMD 21)-DIENOGEST/ETINILESTRADIOL TABLETA
O TABLETA RECUBIERTA 2+0.03 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 21 Día(s), vía Oral -USO: tomar una tableta
el primer dia del ciclo en su caso si esta con sangrado inciar de inmediato,
tomar por 21 dias y reiniciar nueva caja esto por 3 meses -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
Semanas Cotizadas: 52
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre: Julian Camilo Mora Muñoz Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA GENERAL Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS CASTELLANA CAV Teléfono: 4854555
Dirección: (Bogota) AUT NORTE CR 45 93 69 PI 2
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 22 Ago 2022 SI ESTA AL DIA EN
PAGOS

Julian Camilo Mora Muñoz REGISTRO. 1085265684

 FORMULA MEDICA Pagina 1

Fecha y Hora: 22 Jun 2022 10:44

INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento: Cedula de Ciudadania Documento: 1030527236
Nombre: KAREN LORENA HERNANDEZ GARCIA Fecha de Nacimiento: 17 Sep 2003
Dirección: CL 70 C SUR 88 C 51 SUR Teléfono: 0
Departamento: (11) BOGOTA Municipio: (001) Bogota
Teléfono Celular: 3223796542 Email: monicagarciamoreno1985@gmail.com
INFORMACIÓN DE LA REMISION
Tipo: Llamar a solicitar Autorización(NAP) Régimen: Contributivo - FOMENTO - Evento
Motivo: Fecha Vencimiento: 21 Sep 2022
Diagnóstico: Z30.9 - K30 Nap Anterior: 32894-2229863462
Ubicación del Paciente: Consulta Externa Origen del servicio: Enfermedad General
DETALLE DE SERVICIOS/MEDICAMENTOS/DISPOSITIVOS MEDICOS
CODIGO CANT DETALLE TRANSACCION(SERVICIO)
5466 21 (veintiuno) MEDICAMENTOS - (CMD 21)-DIENOGEST/ETINILESTRADIOL TABLETA
O TABLETA RECUBIERTA 2+0.03 MG
1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 21 Día(s), vía Oral -USO: tomar una tableta
el primer dia del ciclo en su caso si esta con sangrado inciar de inmediato,
tomar por 21 dias y reiniciar nueva caja esto por 3 meses -
PAGOS COMPARTIDOS
Tipo de Recaudo: Sin Cobro Valor: 0
INFORMACIÓN DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Julian Camilo Mora Muñoz Especialidad: MEDICINA GENERAL
Cedula: 1085265684 Registro Medico: 1085265684
OBSERVACIONES
AUTORIZACION VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL DIA 22 Ago 2022 SI ESTA AL DIA EN
PAGOS
COPIA USUARIO - NO VALIDO PARA RECLAMAR MEDICAMENTOS

Julian Camilo Mora Muñoz REGISTRO. 1085265684