No.

00742967
INCAPACIDAD Página 1

Fecha y Hora: 23/08/2023

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: Salud Total EPS Codigo: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo de documento: Cedula de Ciudadanía Documento: 1098807892
Nombre: Luis Alberto Luna Montero Fecha de Nacimiento: 23-12-1994
Departamento: Santander Ciudad: Bucaramanga
Teléfono Celular: 3239277486 Email: miguelagonc@gmail.com

DATOS DE TRANSACCION
Tipo: AMBULATORIA Regimen: Contributivo
Motivo: Inflamación renal con presencia de masas
solidas compuestas de pequeños cristales
Diagnóstico: U07.2 Nap Anterior: 02074-
2207401517 Ubicación del paciente: Consulta Externa
Origen del Servicio: Enfermedad General
DETALLE
Días De Incapacidad: 6
Fecha Inicio Incapacidad: 23 de Agosto 2023 PR-215018
Fecha Final Incapacidad: 28 de Agosto 2023
INFORMACION DEL PRESCRIPTOR
Nombre: Juan Felipe Sanchez Vergara
Cargo o Actividad: Medicina De
Urgencias
Ips que Prescribe: Clínica Chicamocha Teléfonos: 6929991
Dirección: Cl. 40 # 27A-22
OBSERVACIONES
INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado
están sujetos a verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados