Guia Itu e Infeccion Vaginal en El Embarazo

SALUD DARIEN IPS S.A.
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE INFECCIÓN URINARIA E
INFECCIONES CERVICO-VAGINALES EN EL
EMBARAZO
2021
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SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD EN
SALUD
GUIA PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE
INFECCION URINARIA E INFECCIONES CERVICO-VAGINALES
EN EL EMBARAZO
FECHA: NOVIEMBRE 2018
DOC – 001 - SGC VERSION:01
JUSTICACION
Las infecciones de las vías urinarias son las infecciones bacterianas más frecuentes en las mujeres y
se estima que un 40% presentaran un episodio de infección urinaria en su vida. En otros datos se
estima que más de la mitad de mujeres reportan por lo menos un episodio de infección urinaria al año
y una recurrencia del 50% dentro del año siguiente. Además, es la complicación más frecuente en la
mujer embarazada en un 20% y son causa de un 10 % de las hospitalizaciones antes del parto.
También las infecciones cervicovaginales son otras infecciones frecuentes en las mujeres en edad
reproductiva y mucho más en la embarazada. Estas infecciones tanto de las vías urinarias como las
cervicovaginales son causas de complicaciones como partos prematuros, corioamnionitis, bajo peso
al nacer, sepsis materna y neonatal.
OBJETIVO GENERAL
Estandarizar métodos diagnósticos y manejos en las infecciones del tracto genitourinario en las
embarazadas, buscando disminuir las complicaciones asociadas mejorar los resultados materno
perinatales en nuestra IPS.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Precisar criterios de diagnóstico de una infección urinaria e infección cervicovaginal.

2. Precisar criterios de diagnóstico de una bacteriuria asintomática.
3. Definir el uso de los antibióticos en el paciente con infección urinaria y la importancia del
tratamiento de la bacteriuria asintomática en la embarazada.
4. Definir el tratamiento adecuado en las infecciones cérvico vaginales en la embarazada.
ALCANCE
Esta guía está dirigida a todos los médicos y demás profesionales que intervengan en la prevención,
detección y tratamiento de las complicaciones del embarazo de las gestantes atendidas en la IPS.
POBLACIÓN OBJETO
La población objeto de este protocolo son todos aquellos usuarios sin distinción de sexo con
diagnóstico de infección urinaria que son atendidos en nuestra IPS.
INFECCION DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Al hablar de infección urinaria, se refiere a varias condiciones con etiologías diferentes, que tienen en
común la presencia de gérmenes en el tracto urinario con invasión tisular asociado a sintomatología
clínica variable.
Bacteriuria asintomática es la presencia de los patógenos en el tracto urinario confirmado por
urocultivo, sin presencia de síntomas de infección urinaria.
ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:
GLORIA ELCY CORREA YEPEZ LUZ ESTHER SALAS JOSE MANUEL CAMARGO ORTIZ Página 2 de 13
MÉDICA IPS DIRECTORA CALIDAD GERENTE
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EN EL EMBARAZO
Las infecciones urinarias en el tracto urinario bajo, sean sintomáticas o asintomáticas aumentan el
riesgo de pielonefritis. El incremento en el riesgo está dado por todos los cambios tanto anatómicos
como fisiológicos generados durante la gestación. Todos estos cambios como dilatación de uréteres,
cambio en el PH, aumento de la TFG pueden iniciar desde las 7-8 semanas, lo que va progresando
durante el curso de la gestación y la dilatación, el reflujo vesicoureteral aumenta por la obstrucción
mecánica del útero grávido en la gestación avanzada y más frecuente en mujeres multíparas.
Las infecciones en el embarazo tienen mayor expresión en el sistema inmune y mayor respuesta en
los órganos de choque, por lo que puede conllevar a mayor complicación y mortalidad en casos de
sepsis, que en la población general.
La ITU durante el embarazo se asocia a un aumento de la incidencia de parto pretérmino, aumento del
riesgo de infección fetal y de las membranas amnióticas y procesos infecciosos maternos con
compromiso metabólico sistémico: sepsis, choque séptico, afectación hepática y pulmonar
ETIOLOGIA
La ITU en el embarazo es causa por agentes similares a la no embarazada, siendo la escherichia coli
el patógeno más frecuente en un 70-80 % de los aislamientos, seguido de klebsiella y otros
corresponden a gram positivos como S. saprophyticus, enterococcus spp. y el estreptococo del grupo
B (S. agalactiae) que se ha asociado a ruptura prematura de membranas ovulares, parto pretérmino y
sepsis neonatal.
CLASIFICACION
La infección urinaria en el embarazo se puede clasificar en:
• Asintomática: La bacteriuria asintomática se presenta en el 2-10% de las embarazadas.
• Sintomática: Esta a su vez se puede clasificar por el sitio de infección.
Infección baja: Cistitis.
Infección alta: Pielonefritis.
FACTORES PREDISPONENTES
• Bajo nivel socioeconómico.
• Multiparidad.
• Comportamiento sexual inadecuado.
• Diabetes mellitus.

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• Anemia de células falciformes.

• Anormalidades estructurales del tracto urinario.
• Lesiones de la médula espinal e historia de infecciones urinarias.
DIAGNÓSTICO
• Se recomienda la realización de un cultivo de orina y antibiograma a todas las mujeres
embarazadas antes de la semana 16 de gestación o en la primera visita del embarazo para
detectar la presencia de bacteriuria asintomática para prevenir el riesgo de infección de tracto
urinario superior y de bajo peso al nacer.
• No se recomienda continuar el tamizaje de bacteriuria asintomática en las gestantes con un
primer urocultivo negativo.
• Se recomienda considerar el antecedente de malformación anatómica del sistema urinario y la
urolitiasis como factores de riesgo para infección urinaria en la mujer embarazada, por lo tanto,
de manera indirecta un factor de riesgo para sepsis, teniendo en cuenta que el foco urinario es
el más frecuente en los casos de sepsis obstétrica. Se recomienda a las pacientes con estos
antecedentes realizar urocultivo cada trimestre de la gestación independientemente de si primer
resultado fue negativo.
SÍNTOMAS MAS FRECUENTES
• Infección urinaria baja: Disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, hematuria, tenesmo y dolor
suprapúbico.
• Infección urinaria alta: Los síntomas de infección urinaria, más dolor en flancos, dolor a la
percusión de área renal y/o fiebre.
• No se tienen que presentar todos los síntomas y pueden ser por otras patologías y por esto que
es importante una buena historia clínica a la hora de hacer el diagnóstico.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Bacteriuria asintomática
• El aislamiento de ≥ 100000 UFC/ml en 2 muestras de orina de un solo uro patógeno siendo
tomadas del chorro medio con una probabilidad de 95%.
• El aislamiento de por lo menos 100000UFC/ml en 1 muestra tomada del chorro medio de un uro
patógeno, siendo probable en 80%.
• El aislamiento de 100 UFC de un uro patógeno en muestra tomada por cateterismo vesical.
Infección sintomática
Los criterios de bacteriuria y síntomas ya sea de infección baja o alta.
TRATAMIENTO
El parto pretérmino, la ruptura prematura de membranas y el bajo peso al nacer son complicaciones
del embarazo que se asocian a problemas infecciosos frecuentes en el embarazo. La infección urinaria
es la complicación médica más común durante el embarazo. Del 20 al 40% de las pacientes con
bacteriuria asintomática en el embarazo no tratadas desarrollan pielonefritis. La pielonefritis en el
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embarazo puede causar una significativa morbilidad para la madre y el feto, de ahí que uno de los
objetivos primarios del control prenatal es la detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática.
Se recomienda tratamiento de la bacteriuria asintomática en todas las embarazadas con un esquema
de 7 días de acuerdo al perfil de sensibilidad reportada. El tratamiento para la cistitis es similar.
Estos tratamientos pueden ser ambulatorios, siempre y cuando no exista amenaza de parto pretérmino
o trabajo de parto pretérmino.
Para el tratamiento de las pacientes con diagnóstico de pielonefritis aguda se deben hospitalizar,
porque la mayoría de pacientes tienen deshidratación y compromiso sistémico, por lo tanto, el manejo
inicial debe incluir la hidratación venosa y monitorización del gasto urinario.
Además, se debe iniciar antibioticoterapia por vía parenteral luego de recolectar las muestras para los
estudios microbiológicos.
SEGUIMIENTO
• Se debe realizar seguimiento con urocultivo postratamiento a las pacientes que reciben
tratamiento para bacteriuria asintomática y en la sintomática para verificar la erradicación de la
bacteria y continuar control trimestral si control es negativo.
• En caso de recidiva o resistencia de la infección ya sea asintomática o sintomática, se
recomienda que la paciente sea referida a continuar su control por obstetricia.
• En pacientes que presentaron pielonefritis aguda debe continuar con terapia supresiva por el
resto del embarazo y esta se puede realizar con nitrofurantoína 100mg o 500mg de cefalexina

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en horas de la noche por el alto riesgo de recurrencia y realizar urocultivo mensual para
descartar bacteriuria asintomática.
• Se recomienda iniciar antibioticoterapia profiláctica durante toda la gestación y hasta siete días
postparto a las mujeres con dos o más episodios de infección de vías urinarias en la gestación
y en aquellas que fueron hospitalizadas por infección de vías urinarias complicada o sepsis
urinaria por el alto riesgo de sepsis materno neonatal.
INFECCIONES VAGINALES
Las infecciones vaginales son un motivo de consulta frecuente en a la consulta prenatal y en las
mujeres embarazadas se desarrollan con más facilidad por los cambios funcionales y hormonales.
Estas infecciones pueden ser de transmisión sexual o genitales endógenas. La presentación clínica
varía de infecciones asintomáticas hasta un compromiso local y sistémico importante. En el embarazo
estas infecciones afectan la unidad feto-placentaria, llevando a complicaciones como parto pretérmino,
ruptura prematura de membranas y recién nacido de bajo peso, e incluso maternas, como
corioamnionitis e infección puerperal.
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de alteración en el flujo vaginal en el embarazo son:
• Vaginosis bacteriana.
• Candidiasis vaginal.
• Tricomoniasis
• Causas no infecciosas.
• Infecciones de transmisión sexual.
DEFINICIÓN
En las mujeres en edad reproductiva, la secreción vaginal normal se caracteriza por ser inodora, clara
y viscosa; con un pH ácido (< 4.5) y ausencia de neutrófilos. En esta etapa la flora vaginal está
constituida en su mayor parte por Lactobacillus sp; sin embargo, es común encontrar Gardnerella
vaginalis y Estreptococo del grupo B, así como Cándida albicans.
Mientras que, la infección vaginal, ya sea vaginitis que se caracteriza por presencia de patrón
inflamatorio con presencia de neutrófilos o la vaginosis que no tiene este patrón inflamatorio, se
caracterizan por cambios en el ph, cantidad y características de las secreción, generando múltiples
signos y síntomas como: Aumento del flujo, prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal
olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patógenos o un desbalance de la flora
endógena.

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VAGINOSIS BACTERIANA (VB)

La vaginosis es el desorden del tracto vaginal más frecuente en la edad reproductiva y la mayor causa
de flujo y mal olor.
La Vaginosis bacteriana (VB) es una alteración de la flora, caracterizada por un sobre crecimiento de
cualquiera de los siguientes microorganismos: Gardnerella vaginalis, Prevotella, Micoplasma hominis,
Bacteroides, Fusobacterium y Mobiluncus; que reemplaza a los lactobacilos y se acompaña de un
aumento en el pH (hasta de 7.0). Se define como una infección a nivel vaginal, sin respuesta
inflamatoria.
La prevalencia de la vaginosis puede ir de un 4 a 46 %, según la población estudiada y en mujeres
asintomáticas es de 12 a 14 %, similar tanto en mujeres embarazadas, como no embrazadas. En
Colombia en estudio realizado en gestantes se encontró una prevalencia del 9%.
El diagnóstico se basa en los siguientes criterios clínicos, descritos por Amsel:
• Presencia de secreción vaginal homogénea y adherente a las paredes.

• PH mayor a 4,5.
• Prueba de liberación de aminas (con KOH) positiva.
• Presencia de células guías o claves en el examen al microscopio en fresco o con tinción de
Gram.
El diagnóstico se establece con la presencia de tres de estos cuatro criterios. También se puede usar
el puntaje de Nugent, que consiste en la cuantificación de los morfotipos bacterianos, en un frotis
vaginal, teñido con Gram.
Los estudios han documentado una asociación entre la VB y el resultado adverso en el embarazo con
parto prematuro. La VB en el embarazo es más común entre las mujeres afroamericanas, mujeres de
bajo nivel socioeconómico y mujeres multíparas. También se ha documentado que es el doble de
riesgo para parto pretérmino si se presenta antes de la semana 16 y para bajo peso antes de la semana
20. Otras complicaciones serían la ruptura prematura de membranas con corioamnionitis y en cesáreas
endometritis.
Recomendaciones
En mujeres gestantes sintomáticas se recomienda el estudio y tratamiento de la vaginosis para la
resolución de los síntomas.
Mujeres con riesgo de parto pretérmino pueden beneficiarse con el estudio y tratamiento de la
vaginosis bacteriana, idealmente antes de la semana 20.
No se recomienda ofrecer a las mujeres embarazadas asintomáticas tamizaje rutinario de vaginosis
bacteriana, ya que la evidencia muestra que en embarazos de bajo riesgo no hay efectos benéficos

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del tratamiento sobre el parto pretérmino, la ruptura prematura de membranas pretérmino ni otros
resultados adversos en el embarazo (fiel copia de la guía del ministerio 2013).
Tratamiento
• Si se formula tratamiento para la prevención de resultados desfavorables del embarazo, éste

debe ser con: metronidazol 500 mg vía oral, 2 veces diarias durante 7 días, o clindamicina 300
mg vía oral, 2 veces diarias durante 7 días. La terapia local no está recomendada para esta
indicación.
• El tratamiento con antibióticos orales o vaginales (metronidazol óvulos o clindamicina crema
vaginal) es aceptado en mujeres con bajo riesgo de resultados obstétricos adversos.
• Los exámenes deben ser repetidos un mes después de finalizado el tratamiento para confirmar
su resolución.
• La clindamicina crema vaginal no se recomienda después del segundo trimestre porque se han
observado eventos adversos como infección neonatal y bajo peso.
CANDIDIASIS VULVOVAGINAL (CVV)
La vulvovaginitis por Cándida es una infección que produce un flujo blanco-amarillento grumoso,
acompañado de prurito y eritema de vagina y vulva. No es de transmisión sexual.
Se consideran como factores de riesgo para el desarrollo de CVV el uso de ropa sintética y ajustada,
así como los irritantes locales (lociones, sustancias y jabones perfumados).
El principal agente etiológico es el hongo denominado Cándida albicans en 70-90%, pero se pueden
encontrar otras Cándidas como glabrata, tropicalis, guillermondi y parasilopsis.
Su diagnóstico se realiza con un frotis en fresco o con tinción de Gram, donde se observan las
levaduras y los pseudomicelios, se halla un pH normal y el test de aminas es negativo.
La prevalencia de Cándida albicans en mujeres gestantes varía de 2 a 40 %; en mujeres asintomáticas
puede ser hasta de 12 por ciento y en sintomáticas hasta del 40 %; existe mayor riesgo en el grupo de
edad de 21 a 30 años y en mujeres multigestantes y diabéticas. La Cándida puede estar presente en
forma de esporas hasta en el 40 % de mujeres gestantes sanas.
La Cándida puede causar corioamnionitis aun en presencia de membranas fetales intactas, pero a
pesar de la alta incidencia de este hongo la infección intraamniótica por Cándida es poco frecuente.
También se presenta la infección congénita neonatal por Cándida, que puede estar asociada con
candidiasis vaginal sintomática, ruptura prolongada de membranas y cuerpos extraños como cerclaje
y dispositivo intrauterino.
Tratamiento
El manejo de la candidiasis en la gestante es similar a la no gestante.

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Clotrimazol intravaginal, 100mg cada día por 7 a 10 días. También se puede usar butoconazol,
isoconazol o miconazol.
Los triazoles como el fluconazol no deben ser usados en la gestación, dosis altas >400mg han
reportado casos de malformaciones fetales, serían de segunda línea valorando beneficio-riesgo.
Las mujeres que experimentan flujo vaginal deben ser advertidas de evitar las duchas vaginales y los
irritantes locales como parte de la higiene personal.
Seguimiento
Todas aquellas mujeres embarazadas en las que los síntomas persisten o los síntomas son
recurrentes a los dos meses deben ser evaluadas por un ginecólogo.
La CVV complicada o recurrente se define como cuatro más episodios sintomáticos en un año y afecta
a un pequeño número de mujeres (menos del 5%). Se recomienda realizar cultivos vaginales para
confirmar el diagnóstico de especias inusuales como Cándida glabrata, que se observa en 10% a 20%
de los pacientes. C. glabrata no forma hifas o pseudohifas, por lo que no se lo puede reconocer por
microscopía. La terapia convencional no siempre funciona en estos casos.
TRICOMONIASIS VAGINAL
La tricomoniasis es la infección de transmisión sexual más frecuente, la prevalencia varía desde 2 a
30 %, siendo más común en países en desarrollo.
La infección puede cursar desde asintomática hasta vaginitis severa y el cuadro clínico se caracteriza
por flujo vaginal abundante de color gris a verdoso, fétido, acompañado de prurito, eritema y edema
de vulva y vagina.
A la especuloscopia se observan lesiones en vagina y cérvix, en forma de petequias o hemorragias
puntiformes o un aspecto denominado cérvix en fresa, por la presencia de microabscesos sobre un
fondo inflamatorio.
El diagnóstico se puede determinar con un frotis en fresco del flujo, en el cual se observa el protozoario
flagelado, móvil, el pH vaginal es mayor de 4.5 y la prueba de aminas es positiva.
La infección por Tricomonas vaginalis constituye una de las ITS más frecuentes en el mundo; en la
embarazada, se asocia a parto pretérmino, recién nacido de bajo peso y ruptura prematura de
membranas (RPM). Esta asociación es importante en mujeres sintomáticas. Se puede dar transmisión
perinatal de la infección más que todo en niñas, pero alrededor de los 3 meses de edad, esta infección
tiende a desaparecer por la atrofia vaginal.

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Se consideran como factores de alto riesgo para el desarrollo de vulvovaginitis por Tricomona a la
embarazada con historia sexual de cambio de pareja, con más de una pareja sexual en el último año
o un diagnóstico de infección por clamidia en los últimos 12 meses.
Tratamiento
El tratamiento de elección es el metronidazol y puede ser 2 gramos en dosis única o 500mg cada 12
horas por 5 a 7 días. Se debe indicar tratamiento a la pareja.
Se debe prescribir e indicar el uso de condón y evitar las relaciones sexuales hasta terminar el
tratamiento.

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ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B (SGB)

El estreptococo agalactie es un coco gran positivo que coloniza la vagina y el cérvix, sin generar
enfermedad a la mujer, pero es importante en el neonato.
Algunos estudios han asociado este patógeno, no sólo con infección neonatal, sino también con
ruptura prematura de membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer. En el 1 al 5% de las
infecciones urinarias en las gestantes son debidas al estreptococo agalactie.
La transmisión del SGB al neonato puede ocurrir en forma ascendente transvaginal, por vía
hematógena transplacentaria, o durante el paso por el canal del parto. Se infectan del 1 al 3 % de los
hijos de madres colonizadas, lo que resulta en una incidencia de infección neonatal por SGB de 1,8
por 1.000 nacidos vivos.
El estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae, EGB) es la principal causa de infección
neonatal precoz grave. El estreptococo puede estar presente de manera sintomática o asintomática
en el tracto genital o gastrointestinal de las mujeres. La prevalencia reportada en diferentes regiones
del mundo oscila entre el 10 al 28%. La colonización intraparto del neonato puede dar lugar a
neumonía, meningitis, sepsis y muerte. Se calcula que el 80% de los casos de sepsis neonatal por
estreptococo del grupo B se deben a transmisión durante el parto.
Diagnóstico
El estreptococo puede ser detectado por cultivos o pruebas rápidas. Para el cultivo la muestra debe
ser tomada de vagina y de zona anorrectal.
Se recomienda realizar la tamización de rutina para Estreptococo del Grupo B (EGB) durante las
semanas 35 a 37 de gestación con cultivo rectal y vaginal.
Si se detecta presencia de Estreptococo del Grupo B (EGB) en un urocultivo tomado en el último
trimestre, se recomienda dar tratamiento intraparto sin necesidad de realizar la tamización con cultivo
rectal y vaginal.
Tratamiento
Las pacientes con cultivos positivos requieren tratamiento antibiótico intraparto. El antibiótico de
elección es la penicilina cristalina, con una dosis inicial de 5 millones IV y continuando con 2,5 millones
cada 4 horas durante el trabajo de parto. Una alternativa es la ampicilina, 2 g inicialmente y luego 1 g
cada 4 horas. Mujeres con historia de alergia a la penicilina, pero con riesgo bajo de anafilaxis, pueden
recibir cefazolina, dosis inicial de 2 g y después 1 g cada 8 horas; en casos de alergia a la penicilina
con riesgo de anafilaxis, usar clindamicina, eritromicina o vancomicina.
Se recomienda tener en cuenta que el objetivo principal del tamizaje de portadores de estreptococo
del grupo B, es disminuir la sepsis neonatal por estreptococo, sin embargo, este microorganismo se

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ha encontrado como agente causal de sepsis materna, y se ha asociado a casos de mayor severidad
y progresión a choque séptico, por lo cual no se debe omitir el manejo antibiótico intraparto a estas
mujeres.
En esta guía, tuve en cuenta las causas más frecuentes de infecciones cervicovaginales y que por su
alta prevalencia, son causantes de la mayoría de los eventos adversos materno perinatales, pero
existen muchas más causas de infecciones que pueden afectar el binomio materno fetal y que en su
mayoría son de transmisión sexual y entre ellas tenemos: La Chlamydia trachomatis, Neisseria
Gonorrhaeae, Micoplasmas genitales y el herpes virus simple que son objeto de la guía de infecciones
de transmisión sexual, pero que debemos estar atentos en aquellas gestantes con factores de riesgo.
Elaborado por Gloria Elcy Correa Yépez.

Médico y cirujano de la U de A.
Fecha: 07/06/2021
BIBLIOGRAFIA
• Guía de práctica clínica para infección urinaria en el embarazo, del Hospital San Vicente
Fundación. (2014)
• Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: Asociación Colombiana de
Infectología.
• Guía de práctica clínica para tratamiento de infecciones en el tracto urinario en la embarazada,
de México (2014) y la actualización del 2016.
• Capítulo 17. Infecciones: Embarazo e infecciones cervicovaginales de la Universidad nacional.
• Guía de práctica clínica para prevención, detección temprana y tratamiento de las
complicaciones del embarazo, parto y puerperio. (2013) Minsalud Colombia.
• Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la infección vaginal en obstetricia. (2014)
Minsalud Ecuador.
• Guía rápida de diagnóstico y manejo de vaginitis en la edad reproductiva. México.
• Consenso Ginecología Nueva EPS 2018.


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• Anemia de células falciformes.

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