HEMORRAGIA POST PARTO

martes, 13 de octubre de 2020

13:45

CIE 10

Hemorragia posparto O72

Hemorragia del Tercer Periodo del Parto (Retención de placenta) O72.0
Otras hemorragias Posparto Inmediatas (Atonía Uterina) O72.1
Hemorragia Posparto Tardía O72.2
Inversión Uterina O72.3
Desgarro Obstétrico de cuello uterino O71.3
Desgarro Vaginal Obstétrico Alto O71.4

Definición:
Pérdida sanguínea > 500 cc consecutiva al parto vía vaginal o más de 1000 cc luego de la cesárea.
También se define por:
a) Sangrado posparto con cambios hemodinámicos que requiere transfusión de sangre.
b) Caída de hematocrito en más de 10 % y/o 2,9 g % en la Hemoglobina.
c) Pérdida de sangre mayor al 1 % del peso corporal.

CLASIFICACIÓN
Hemorragia Posparto Primaria o Precoz (HPPP): Pérdida sanguínea dentro de las 24 horas del
parto.
Hemorragia Posparto Secundaria o Tardía (HPPS): Pérdida sanguínea después de las 24 horas
Posparto, hasta la culminación del puerperio.
Etiología:

Primaria
• Atonía Uterina.
• Placenta retenida, especialmente Placenta Acreta.
• Lesión del canal del parto.
• Inversión Uterina.
• Defectos de la coagulación.
Secundaria
• Subinvolución del lecho placentario.
• Retención de restos placentarios.
• Endometritis.
• Trastornos de la coagulación

4 T: ATONIA / TRAUMA / TEJIDO (retención placentaria) / TROMBINA (coagulopatías)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Atonía Uterina Sangrado vaginal abundante, útero aumentado de tamaño que no se
contrae.
Prevención de la atonía uterina
– Se recomienda el uso de uterotónicos para la prevención de la HPP
por atonía, durante la tercera etapa del parto, mediante manejo activo
del alumbramiento.
– La administración de un agente uterotónico en el transcurso del
minuto después de que el bebé haya nacido (1er. paso).
– La oxitocina (10 UI, IM) es el fármaco uterotónico recomendado para
la prevención de la HPP. Si no hay oxitocina, se recomienda el
misoprostol oral (600 ug).
– Después de clampar el cordón, la liberación de la placenta mediante
la tracción controlada del cordón (jalando el cordón umbilical) con
contratracción sobre el fondo (2do. paso).
– Compresión bimanual externa del fondo del útero después de la
liberación de la placenta (3er. paso).

Retención de Placenta
Retención de Restos
Placentarios y/o Restos de
Membranas:
Lesión del Canal del Parto:
Inversión Uterina:
Acretismo placentario
LA HIPOTENSIÓN OCURRE MUY TARDÍAMENTE y nunca deberá ser el parámetro con el cual se juzga si la
paciente está “chocada”, pues suele aparecer cuando la paciente ya tiene un Choque Grado 3.
– La carbetocina intravenosa (100 ug) es tan eficaz como la oxitocina
para prevenir la HPP. NO DISPONIBLE EN TODOS LOS HOSPITALES NI
CENTRO S DE SALUD.
Placenta adherida por más de 30 minutos en alumbramiento espontáneo y
por más de 15 minutos si se realizó alumbramiento dirigido.
Subinvolución uterina, placenta se encuentra incompleta, ausencia de
cotiledones o parte de membranas ovulares).
Sangrado continuo con útero contraído y placenta completa.
Útero no palpable a nivel del abdomen, tumoración que se palpa en canal
vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor Hipogástrico Agudo
Valvas: Se observa fondo uterino
Manejo
Maniobra de Jhonson: Reposición de útero
Laparotomía: Cirugía de Huntington
mayor riesgo con antecedente de cirugía previa. Puede asociarse a RPM,
prematuridad, RCIU.
DEFECTO DE LA MEMBRANA DE NITABUCH
Sospecha en alumbramiento prolongado:
> 30 min sin alumbramiento dirigido
> 15 min en alumbramiento dirigido
MANEJO: Según capacidad resolutiva

Minuto 0: ACTIVAR CLAVE ROJA

• El líder identificado por todos, distribuye correctamente las funciones de cada miembro del equipo
en las acciones hacia: útero, cabeza y brazos de la paciente
• Verificar estado de involución del útero (PALPAR ÚTERO) y revisión manual de la cavidad uterina.
• Se realiza la evaluación del A-B-C-D-E
o A: Vía área permeable
o B: Ventilación adecuada
o C: Fluido terapia, sangre y hemoderivados
o D: Diagnóstico de las 4 T
 o E: Evitar la hipotermia
• Se realiza el diagnóstico de las 4T
o TONO UTERINO / TRAUMA / TEJIDO / TROMBINA
• Comprobar integridad de placenta.
• Revisión de cavidad uterina.
• Revisión con valvas del canal del parto y descartar desgarros vagino-perineales y/o cervicales.
• Canalizar DOS vías venosas con catéter N° 16-18 (en un solo antebrazo)
• Toma muestra para análisis de laboratorio
• Posición antishock. Eleva miembros inferiores en 45°
• Evitar hipotermia.
• Oxígeno al 100% a 10 litros por minuto (máscara con reservorio)
• Monitoreo estricto de funciones vitales
• Infusión rápida retos 300-500 cc suero salino normal o lactado ringer a 39° C, titulando cada 5 min
la respuesta basada en los objetivos del tratamiento inicial, evitando hemodilución o sobrecarga
hídrica.
• Aporta la cantidad adecuada de sangre y hemoderivados según grado de shock
o Grado III: 1 Paquete Globulares (PG) con tipificación de Grupo sanguíneo de ser posible.
Iniciar con O RH (-), de no haber O Rh (+), sin pruebas cruzadas
o Grado IV: 2 PG, con las consideraciones anteriores del tipo de sangre
o Plasma fresco Congelado (PFC), Una (1), unidad
o Concentrado de Plaquetas (CPL), Una (1), unidad
o Considerar crioprecipitado (CPP), Una unidad de 10-15 ml si Fibrinigeno < 200 mg/dl

• Administracioń de fármacos útero tónicos en caso de atonía uterina:

o Oxitocina 40 UI a goteo inicial de 40 gotas/minuto.
o Añadir ergometrina 0.2 mg IM.
o Añadir misoprostol 800 μg vía sublingual o intrarrectal, con jeringa.
o Aplicar ácido Tranexámico 1 gramo EV, puede ser usado siempre como coadyuvante cuando
la hemorrgia es de causa traumatica.
• Evacuar vejiga espontáneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora y medir
diuresis horaria.
• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus
posibles complicaciones.
• Interconsulta y referencia a HOSPITAL QUE CUENTE CON UCIM

Minuto 20-60 Estabilización (Atención en UCIM)

Conservar volumen circulante.
Reponer componentes sanguíneos según necesidad.
 Maniobras compresivas, uso de TAN.
Iniciar inotrópicos y vasoactivos si persiste la hipotensión.

Manejo según causa:

Atonía uterina 1. Masaje uterino externo

2. Instalar vía endovenosa segura con NaCl 0,9 % 1000 ml.
3. Instalar vía endovenosa con NaCl 0,9 % 1000 ml con
Oxitocina (4 ampollas de 10 UI) e infundir a una
velocidad inicial de 40 gotas por mimuto (80 mU por
minuto) e ir aumentando según el tono uterino y el
sangrado.
4. Si el sangrado es abundante, pasar retos de 500 cc con
NaCl 0.9 % a 39° C en 5 minutos; evaluar respuesta.
5. Aplicar Ergometrina 0,2 mg intramuscular, que se puede
repetir a los 20 minutos.
6. Aplicar el Misoprostol 800 μg vía sublingual o intrarrectal
diluida en el tratamiento, pero aún no hay evidencia que
demuestre que su adición sea superior a la combinación
de oxitocina y ergometrina solas para el tratamiento de
HPP primaria.
7. Aplicar Ac. tranexámico 1 g ev en volutrol, pasar en 10
minutos.
8. Revisión manual de la cavidad uterina, extraer coágulos y
restos, y realizar masaje uterino bimanual.
9. Maniobras de compresión bimanual interna o externa,
aplicación de balón de Bakri, realizar Técnica de Zea
(pinzamiento vaginal de arterias uterinas).
10. Si se controla el sangrado con balón de Bakri, este debe
quedar dentro del útero durante 24 horas; el retiro se
hace 100 cc cada 15 minutos.
11. Si no cede, pasar a sala de operaciones. La decisión
quirúrgica se tomará de acuerdo a la experiencia del
cirujano y el estado de gravedad de la paciente (X) para
realizar:
– Empaquetamiento del útero (Técnica de B-Lynch modificada).
– Ligadura de arterias uterinas o hipogástricas según técnica
usual.
– Histerectomía Total si fallan las técnicas anteriores. Para la
toma de decisión de la histerectomía se debe comprometer a un
segundo médico y comunicar al Jefe de la Guardia.

Retención de placenta Extracción manual de la placenta: Según capacidad resolutiva: REFERIR

Consentimiento informado firmado por la paciente.
Los familiares deben estar enterados de la complicación que ocurre y si fuera
necesario firmar un consentimiento escrito a nombre de la paciente.
Canalizar con bránula número 16 o de mayor calibre y estabilizar
hemodinámicamente (soluciones o sangre).
Administrar atropina 0,5 mg EV.
Tomar muestra de sangre (Hemoglobina/Hematocrito) y preparar pruebas
cruzadas frente a la posibilidad de transfundir paquetes globulares.
Brindar apoyo emocional y aliento.
Si se tienen condiciones para una anestesia general de urgencia, practicarla; si
no, realizar sedación con 10 mg de diazepam diluidos en 10 ml de agua
destilada y pasar EV lento.
Asepsia y antisepsia local.

ANALGESIA
Administre Petidina 100 mg por vía EV, lentamente. O fármaco que se tenga
disponible.
Diazepam 10 mg EV, lentamente (no mezclarlo con la Petidina en la misma
jeringa).

ANTIBIÓTICOS
Administre una dosis única de antibióticos profilácticos.
Cefazolina 1 g EV más Metronidazol 500 mg EV.
Si hay signos de infección, administrar:
Cefazolina 1 g EV cada 6 horas.
Gentamicina 5 mg/kg de peso EV cada 24 horas (160 mg EV diario).
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas.
Si existe fiebre 72 horas después de dar inicio a los antibióticos,
reevaluar a la paciente y revisar el diagnóstico.
TÉCNICA
• Proveer guantes estériles largos que lleguen hasta el codo.
• Sostener el cordón umbilical con una pinza. Con una mano, halar el
cordón umbilical con delicadeza hasta que quede paralelo al piso.
• Introducir la otra mano en la vagina y hacia arriba dentro de la
cavidad uterina
• Soltar el cordón umbilical y mover la mano con la que era sostenido
hacia arriba por encima del abdomen para sostener el fondo del
útero y ejercer una contratracción durante la remoción para prevenir
la inversión uterina
• Para dilatar el cuello usar la mano que ingresa en forma de cuña y con
movimiento rotatorio hacer presión, con la otra mano presionar el
fondo uterino hacia la mano en cuña.
• Mover los dedos de la mano dentro del útero lateralmente hasta
ubicar el borde de la placenta.
• Si el cordón umbilical fue desprendido previamente, introducir una
mano en la cavidad uterina. Explorar toda la cavidad hasta detectar
una línea de división entre la placenta y la pared uterina.
• Desprender la placenta del sitio de implantación manteniendo los
dedos firmemente unidos
• y utilizando el borde de la mano para establecer gradualmente un
espacio entre la placenta y la pared uterina.
• Proseguir lentamente alrededor de todo el lecho placentario hasta
que la placenta entera se separe de la pared uterina.
• Si la placenta no se separa de la superficie del útero mediante un
movimiento lateral suave de las yemas de los dedos en la línea de
división, sospechar de una placenta acreta y proceder con una
laparotomía y posible histerectomía total o subtotal, dependiendo de
las condiciones de la paciente.
• Sostener la placenta y retirar lentamente la mano del útero,
arrastrando con ella la placenta
• Con la otra mano, continuar aplicando contratracción al fondo del
útero, empujándolo en sentido opuesto al de la mano que se está
retirando.
• Palpar el interior de la cavidad uterina para asegurarse de que ha
extraído todo el tejido placentario.
 • Administrar 40 unidades de oxitocina en 1 litro de líquidos EV
(solución salina normal o lac- tato de Ringer) a razón de 60 gotas por
minuto o 120 mU por minuto (entre 100-500 mU de oxitocina por
minuto).
• Alternativamente utilizar 1 amp de carbetocina 100 microgramos VIV
diluida en 10 cc de solución salina.
• Pedir a un asistente que masajee el fondo del útero para estimular la
contracción uterina tónica.
• Si hay sangrado profuso continuo, administrar 0,2 mg de ergometrina
IM stat + misoprostol.
• Examinar la superficie uterina de la placenta para asegurarse de que
está íntegra. Si falta algún lóbulo o tejido placentario, explorar la
cavidad uterina para extraerlo.
• Examinar a la mujer cuidadosamente y reparar cualquier desgarro del
cuello uterino o la vagina o reparar la episiotomía.

Laceración del canal del Revisión del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del
parto sangrado y reparar.
Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crómico 2/0.
Desgarro cervical: Pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y
suturar con catgut crómico 2/0 puntos
separados.
Antibioticoterapia: Ampicilina 1 g EV c/6 horas y Gentamicina 5 mg x kg
peso/día en desgarro de IV grado.

Desgarro de I Grado: Compromete piel y/o mucosa vaginal. Solo si los

planos presentan hemorragia, requiere sutura. Se sutura con material
reabsorbible (catgut crómico 2/0) mediante puntos separados.
Desgarro de II Grado: Compromete además del desgarro de I grado,
lesión muscular. La reparación es por planos.
El plano muscular se afronta con catgut crómico 0 o 2/0 con puntos
separados. La aponeurosis perineal superficial se sutura en la misma
forma anterior. Suturar piel mediante puntos separados.
Desgarro de III Grado: Desgarro de II grado y del esfínter anal externo.
La reparación debe realizarla el médico gineco obstetra en Sala de
operaciones.
Desgarro de IV Grado: Compromete piel y/o mucosa, músculo, esfínter
anal externo y mucosa rectal.
Identificar lesión de mucosa rectal. Reparación en Sala de Operaciones.

Retención de restos • Instalar vía endovenosa segura con NaCl 0,9 % más 20 UI
placentarios de oxitocina.
• Realizar extracción digital de membranas.
• Si hay evidencias ecográficas de restos endouterinos,
proceder al legrado uterino.

Inversión uterina Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.

Si la placenta aún no se desprendió, realizar la reposición del útero y
separarla después.
Reposición manual del útero empujando el fondo con la punta de los
dedos con la palma hacia arriba. Aplicación de las técnicas:
– No quirúrgicas: O’Sullivan, Johnson.
– Quirúrgicas abdominal: Huntington y Haultain.
– Quirúrgica vaginal: Spinelli.
 De no lograr reponer el útero, realizar Histerectomía abdominal total.

Subinvolución uterina Hemorragia puerperal tardía

Instalar vía endovenosa segura con ClNa al 0,9 % más 20 UI de
oxitocina.
Legrado puerperal.
Antibioticoterapia:
Ampicilina 2 g EV c/6 h más Gentamicina 5 mg x kg peso/día, o
Ampicilina 2 g EV c/6 h más Metronidazol 500 mg EV c/12 h, o
Clindamicina 600 mg EV c/8 h más Gentamicina 5 mg x kg peso/día.