CLAVE ROJA

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 Hemorragias Obstétricas

● La Hemorragia postparto (HPP) se define

como la pérdida de sangre mayor a 500 cc
CLASIFICACIÓN
• Hemorragia Posparto Primaria o
luego de un parto vaginal o mayor a 1000 cc
Temprana (HPPP): Pérdida sanguínea
después de una cesárea y se considera
dentro de las 24 horas del parto.
masiva cuando el sangrado es mayor a • Hemorragia Posparto Secundaria o
1000 cc en las primeras 24 horas del Tardía (HPPS): Pérdida sanguínea
puerperio. después de las 24 horas Posparto,
● También se conoce como sangrado hasta la culminación del puerperio.
posparto con cambios hemodinámicos que
requiere transfusión de sangre, caída de
hematocrito en más de 10 %.
 MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSPARTO
MINUTO 0 • Oxígeno por canula Administración de fármacos útero
• Activar clave roja. 3L/mnto (máscara con tónicos en caso de atonía uterina:
• El líder distribuye las reservorio) – Oxitocina 40 UI a goteo inicial
funciones de cada miembro • Canalizar 2 vías venosas de 40 gotas/minuto.
del equipo en las acciones con catéter N°16-18 – Añadir ergometrina 0.2 mg IM.
hacia: útero, cabeza y brazos • Tomar muestras para – Añadir misoprostol 800 µg vía
de la paciente. análisis de laboratorio sublingual o intrarrectal
• Verificar estado de • Posición antishock. • Evacuar vejiga
involución del útero y revisión • Evitar hipotermia. espontáneamente, de ser
manual de la cavidad uterina. • Monitoreo estricto de necesario colocar sonda Foley y
MINUTO 1 A 20 Se realiza la funciones vitales medir diuresis.
evaluación del A-B-C-D-E •Iniciar infusión de 500 mL • Realizar consentimiento
A: Vía área permeable de cristaloides calientes y informado a la paciente y/o
B: Ventilación adecuada continuar con bolos de 300 a familiares de la intervención a
C: Fluido terapia, sangre y 500 cm3 de acuerdo con la realizar y sus posibles
hemoderivados respuesta hemodinámica. complicaciones.
D: Diagnóstico de las 4 T • Aporta la cantidad • Interconsulta y referencia a
E: Evitar la hipotermia adecuada de sangre y UCIM
Evite la hipotermia: utilice sábanas o mantas hemoderivados según grado
precalentadas y todos los cristaloides adminístrelos de shock
calientes
MINUTO 20-60
Estabilización (Atención en UCIM) Si la paciente mejora con el manejo inicial:
• Conservar volumen circulante.  Vigile el sangrado vaginal y el tono
• Reponer componentes sanguíneos según uterino cada 15 minutos, durante 4 horas.
necesidad.  Evaluar signos de perfusión (sensorio,
– Aplicar ácido Tranexámico 1 gramo EV llenado, oximetría, pulso y tensión arterial,
c/d 6hrs mínimo 4 dosis. cada 15 minutos).
• Maniobras compresivas, uso de TAN.  Si fue una hemorragia por atonía, vigile
• Iniciar vasoactivos si persiste la el tono uterino cada 15 minutos. 
hipotensión. Continúe los líquidos IV a razón de 200
MINUTO 60 mL/hora.
Resolución  Continúe los uterotónicos por 24 horas;
• Evalúa signos de daño orgánico. si fue una atonía: 10 unidades de oxitocina
• Si sangrado persiste procede a en cada 500 cm3 de L. Ringer.
intervención quirúrgica.  Mantener la oxigenación.
histerectomía abdominal subtotal, total  Defina la transfusión si es necesario
y empaquetamiento con tracción según (hemoglobina
criterio clínico
Mayor de 60 mnts se considera una pacienta con CID se manejo en UCI. Iniciar plasma fresco
plaquetas, relación glóbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas 1. En caso de hemotransfusión masiv
(mayor de 6 unidades de glóbulos rojos), iniciar relación glóbulos rojos 1: plasma 1: plaquetas:
Manejarla UCI y verificar si cumple criterios de ingreso a unidad de cuidados intensivos.
Conservar volumen circulatorio. Valorar gasto urinario.
 Tratamiento según la causa :
• Si no cede, pasar a sala de operaciones.
Atonía Uterina
La decisión quirúrgica se tomará de acuerdo
• Masaje uterino externo.
a la experiencia del cirujano y el estado de
• Instalar 2 VEP con NaCl 0,9 % 1000 ml y
gravedad de la paciente.
con Oxitocina (4 ampollas de 10 UI) a 40
Prevención de la atonía uterina
gotas por mnt (80 mU por minuto)
– Se recomienda el uso de uterotónicos
• Ergometrina 0,2 mg intramuscular, que
para la prevención de la HPP por atonía,
se puede repetir a los 20 minutos.
durante la tercera etapa del parto, mediante
• Misoprostol 800 µg vía sublingual o
manejo activo del alumbramiento.
intrarrectal.
La carbetocina IV (100 ug) es tan eficaz
• Aplicar Ac. tranexámico 1 g ev en
como la oxitocina para prevenir la HPP. En
volutrol, pasar en 10 minutos.
comparación a la oxitocina, la carbetocina
• Revisión manual de la cavidad uterina,
se asoció con una menor necesidad de
extraer coágulos y restos
agentes uterotónicos adicionales y masaje
• Maniobras de compresión bimanual
uterino. Esta indicado en aquellas pacientes
interna o externa, aplicación de balón de
con factores de riesgo para hemorragia
Bakri,
posparto que van a ser sometidas a cesárea
• Si se controla el sangrado con balón de
electiva o de urgencia.
Bakri, este debe quedar dentro del útero
durante 24 horas.
 RETENCIÓN DE PLACENTA
• Evacuación vesical.
• Realizar TV, localización de la
placenta
• Si hay signos de
desprendimiento, extraer la
placenta realizando elevación
del fondo uterino con una mano
sobre el abdomen y tracción
sostenida del cordón con la otra
(maniobra de Brandt-Andrews).
• De no estar desprendida la
placenta aplicar a través de la
vena umbilical 50 cc de ClNa
9‰ con 20 unidades de
oxitocina.
• Si no hay signos de
desprendimiento y no sangra,
sospechar de acretismo
placentario y referir
inmediatamente a
establecimiento con FONE,
instalando doble vía
endovenosa.
LACERACIÓN DEL CANAL DEL
PARTO
Revisión del canal del parto con
valvas de Doyen, identificar el
lugar de sangrado y reparar:
• Desgarros perineales y vaginales
de I y II grado: suturar con catgut
crómico 2/0.
• Desgarro cervical: pinzar con
pinza de anillos Foerster los
bordes del desgarro y suturar.
Referir si no cuenta con personal
capacitado.
En lo posible clampar el ángulo
sangrante con pinza Foerster. •
Hematomas: Referir a la paciente
si son de tamaño considerable.
• En casos de desgarros
perineales de tercer y cuarto
grado, o ante la imposibilidad de
suturar o identificar el lugar del
sangrado, realizar compresión
vaginal continua con gasas y
referir inmediatamente.
RETENCIÓN DE RESTOS
PLACENTARIOS
• Revisión de placenta y
membranas luego del
alumbramiento.
• Ante la sospecha de
retención de restos o
membranas, y si cuenta con
personal profesional
capacitado, proceder a la
revisión manual de cavidad
uterina, extraer coágulos y
restos.
En hemorragia puerperal
tardía
• Referir con infusión de
oxitocina 20 UI en 1000 cc
de ClNa al 9‰ a 40 gotas
por minuto EV.
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CUADRO CLÍNICO
▪ Taquicardia: > 90 lpm.
▪ Hipotensión: < 90 mmHg de FACTORES DE RIESGO
presión sistólica. ASOCIADO
▪ Signos de hipoperfusión tisular: • Multiparidad
- oliguria (< 0.5 cc/kg/h) o < 10 • PTI (Púrpura
gotas de orina en un minuto; trombocitopénica Idiopática)
- deterioro del estado de la • Síndrome HELLP
conciencia: confuso, letárgico; • Embarazo ectópico
- llenado capilar > 2 seg • Desprendimiento de
Signos cutáneos: placenta
▪ Palidez, sudoración, • Placenta previa
▪ Cianosis y frialdad cutánea. • Neoplasias.
• CUADRO CLÍNICO SEGÚN INTENSIDAD DE LA
PÉRDIDA SANGUÍNEA:
 MEDIDAS GENERALES Y TERAPÉUTICA
Es importante poder conseguir:
• Presión sistólica > 90 mmHg.
• Volumen urinario > 0.5 ml/Kg/hora. • Piel con temperatura normal.
• Estado mental normal.
• Control del foco de la hemorragia.
Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales
Primarias – FONP (Categorías I-1, I-2, I-3)
• Mantener vía aérea permeable.
• Reposición del volumen circulante:
- Canalizar 2 vías EV seguras con catéter intravenoso Nº 18.
- Infusión de 1 a 2 litros de ClNa 9‰, iniciar con 200cc a chorro,
luego regular a 60 gotas por minuto.
- No administrar líquidos por vía oral.
- Usar expansores plasmáticos si se cuenta con profesional
capacitado.
- Colocar a la paciente en decúbito dorsal abrigada (si es gestante de
la segunda mitad del embarazo, en decúbito lateral izquierdo).
- Colocar sonda Foley y bolsa colectora preferentemente.
- Referir inmediatamente a establecimiento con FONE.

ESTABLECIMIENTO CON FUNCIONES
OBSTÉTRICAS Y NEONATALES
BÁSICAS -FONB (CATEGORÍA I-4)
• Asegurar oxigenación adecuada:
Oxigenoterapia por máscara de Venturi 6 a
8 litros por minuto por mascarilla o catéter
nasal 3 litros por minuto.
• Si después de 2000 cc de ClNa 9‰
persisten signos de hipovolemia, valorar el
uso de expansores plasmáticos (Poligelina,
Haemacel o Dextran al 5%), pasar a chorro
los primeros 15 a 20 minutos y luego de 40
a 60 gotas por minuto. Referir
inmediatamente a establecimiento con
FONE.
• Comunicar la referencia a establecimiento
con FONE.
ESTABLECIMIENTO CON
FUNCIONES OBSTÉTRICAS Y
NEONATALES ESENCIALES - FONE
(CATEGORÍAS II-1, II-2)
• Solicitar exámenes auxiliares.
• Realizar consentimiento informado a
la paciente y/o familiares
• Realizar reto de fluidos
• Continuar con oxigenación,
mantener si saturación de O2 < 90% y
PaO2 < 60 mmHg.
Infusión rápida (30-40 minutos), retos
de 500 cc NaCl 0.9% a 39 ºC,
titulando cada 5 min la respuesta
basada en los objetivos del
tratamiento inicial, evitando
hemodilución o sobrecarga hídrica
• Trasfusión de sangre fresca total si
Hb es menor a 7 g%.
• Hospitalizar en unidad de cuidados
intensivos