GPC de Hemorragia posparto (HPP)

Definición

HPP: en esta Guía de Práctica Clínica del “Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos” que
define la hemorragia posparto como pérdida de sangre mayor o igual a 1000 ml o pérdida de
sangre con signos o síntomas de hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al parto, ya
sea cesárea o parto vaginal.

La hemorragia posparto persistente se define como una hemorragia en curso de al menos 1000
ml dentro de las 24 horas posteriores al nacimiento, refractaria al tratamiento inicial de primera
línea.

Epidemiología

* mortalidad materna (RMM): 33.4 defunciones x 100 000 nacidos vivos.

* El grupo de edad con mayor RMM: 45 a 49 años.

* incidencia de HPP del 0.17%

* media de sangrado de 2088.39 ml, 3.98 paquetes globulares transfundidos y 5.27 días de
estancia intrahospitalaria por paciente.

Causas

La atonía uterina es la causa más común de HPP, pero los traumatismos del tracto genital
(laceraciones cervicales y vaginales), la ruptura uterina, la retención de tejido placentario y los
trastornos de coagulación materna, también pueden causar HPP.

Causas de la HPP en relación con las anomalías de uno o más de los cuatro procesos básicos: “las
cuatro Ts”: tono, trauma, tejido y trombina.
Factores de
riesgo
Se han identificado los factores de riesgo prenatales e intraparto para HPP, aunque en la mayoría de
los casos de HPP (60%) no tienen factores de riesgo identificables.

Prevención

Se recomienda tratar la anemia (Hb ≤11 g/dL) en mujeres embarazadas.Se sugiere realizar
tamizaje de anemia (Hb ≤11 g/dL) en embarazadas.

Se recomienda realizar manejo activo (uso de uterotónico, tracción del cordón umbilical y
masaje uterino) del tercer periodo del trabajo de parto en todas las pacientes.

Se recomienda aplicar el uterotónico posterior al nacimiento del hombro anterior del recién
nacido. El uso de Oxitocina (10 UI vía IM o IV) como uterotónico de 1ra elección en el
postparto relacionada principalmente con la T de “Tono” para prevenir HPP.

Se recomienda el uso de Carbetocina como uterotónico de 1ra elección para prevenir HPP en
situaciones especiales:
 • sobredistención uterina (polihidramnios, embarazo de alto orden fetal o macrosomía
fetal),

• trabajo de parto prolongado y

• en pacientes en las que por alguna patología pre existente se requiere restricción hídrica
(cardiopatía, nefropatía, preeclampsia-eclampsia).

Se sugiere el uso de Misoprostol + oxitocina en caso de no contar con carbetocina (2da

elección) en situaciones especiales: sobredistención uterina (polihidramnios, embarazo de alto
orden fetal o macrosomía fetal) y trabajo de parto prolongado.
Tratamiento farmacológico ante Hemorragia obstétrica

Se sugiere considerar que la alimentación al seno materno no es una medida de prevención útil para
HPP.
En pacientes que:
1.- Si recibieron Oxitocina de manera profiláctica (manejo activo del tercer periodo de trabajo de
parto), y tienen HPP persistente: se recomienda agregar Ergonovina IM (tratamiento de 1ra
elección) al manejo con oxitocina.
Si no se cuente con Ergonovina o esté contraindicada (estados hipertensivos asociados
al embarazo), agregar Misoprostol sublingual o rectal (de acuerdo a estado de conciencia
de la paciente) al manejo con oxitocina.
2.- No recibieron Oxitocina de manera profiláctica (manejo activo del tercer periodo de trabajo de
parto), y tienen HPP persistente: se recomienda iniciar con el uso de Oxitocina como fármaco de
1ra elección en el tratamiento de HPP.

En pacientes con HPP persistente se recomienda el uso de Carbetocina IV sí se dispone del

insumo.
Se recomienda no utilizar oxitocina y carbetocina de manera simultánea.
Se recomienda la infusión de 300 ml de solución fisiológica y esperar 5 minutos para
administrar Carbetocina, sí previamente se utilizó oxitocina (liberación de receptores).

Se recomienda que en toda unidad médica que cuente con área toco-quirúrgica se encuentre
disponible en todo momento oxitocina, ergonovina, carbetocina y misoprostol.

Medidas medidas mecánicas ante Hemorragia obstétrica

a) Compresión uterina bimanual

Se sugiere realizar compresión bimanual del segmento uterino de forma inmediata, para el
control temporal de la HPP.
Se sugiere realizar maniobras de hemostasia mecánica externa (pinzamiento de arterias uterinas vía
vaginal, compresión bimanual del segmento uterino y compresión aortica externa) de forma
inmediata, para el control temporal de la HPP.

b) Taponamiento con balón en mujeres con HPP

Se sugiere el uso de balón hidrostático intrauterino en caso de HPP debida a:
- atonía uterina en parto vaginal
- sangrado del lecho placentario (acretismo focal) en parto vaginal.
- placenta previa (sin acretismo) durante la cesárea.

Evaluar la eficacia inmediata del balón hidrostático intrauterino, considerándose

a Prueba positiva: cuando se controla el sangrado y
b Prueba negativa: cuando el sangrado este persiste (escalar a otra opción terapéutica).

c) Revisión manual de cavidad uterina en mujeres con HPP y sospecha de retención de restos
placentarios
Se sugiere siempre revisar la integridad de la placenta en partos vaginales y partos por
cesárea.
Se sugiere realizar revisión manual de cavidad uterina siempre con sedación o analgesia
obstétrica, solo ante HPP con Sospecha de retención de tejido placentario, previa información
de la paciente, bajo estricta técnica de antisepsia y analgesia, se debe realizar la revisión de la
cavidad uterina por personal calificado.
NOM 007-SSA2-2016: la revisión manual o instrumental de la cavidad uterina NO debe
realizarse de manera rutinaria; no es una maniobra sustitutiva de la comprobación de la
integridad de la placenta.

d) Traje anti-choque no neumático (prendas anti-choque no neumáticas) en HPP que no

respondieron a tratamiento médico
Se sugiere el uso de pantalón antichoque no neumático como medida temporal en caso de HPP para
traslado de paciente a unidad con mayor capacidad de resolución.

Tratamiento quirúrgico

Diferentes intervenciones quirúrgicas (suturas hemostáticas, ligadura de arterias uterinas y

útero-ováricas, ligadura de las arterias hipogástricas, histerectomía) en HPP que no
respondieron a tratamiento médico
Se sugiere seguir tratamiento quirúrgico escalonado en pacientes con HPP sin respuesta a
tratamiento farmacológico y medidas mecánicas.

a) tratamiento quirúrgico conservador:

Se sugiere usar Procedimientos Quirúrgicos Conservadores (1.- suturas compresivas y 2.-

desarterialización uterina) más rápido, sencillo y que presente respuesta terapéutica; para el
control de HPP sin respuesta a tratamiento farmacológico.

1.-se sugiere realizar prueba de eficacia previamente, cuando se considera utilizar Suturas
Compresivas, si es + se considera.
Prueba de Eficacia (compresión uterina bimanual en cara anterior y posterior)
a) Positiva = se controla el sangrado y
b) Negativa = persiste sangrado (optar por otra opción quirúrgica).

2.- se sugiere que al utilizar ligaduras vasculares siempre sean de forma bilateral.
Utilizar el abordaje posterior en la ligadura de arterias uterinas, ya que es más rápido y sencillo,
complementándose con ligadura de arterias ováricas en su porción terminal, generando así una
desarterialización selectiva uterina (Técnica Posadas).

b) tratamiento quirúrgico radical:

Se recomienda considerar a la Histerectomía como tratamiento radical de última opción en

pacientes con HPP sin respuesta a tratamiento farmacológico y quirúrgico conservador.
Nota: se sugiere considerar como primera opción la Histerectomía en pacientes con HPP
secundaria a inserción anómala de placenta (increta o percreta).

Cirugía de control de daños (empaquetamiento abdominal) en HPP que no respondieron a

tratamiento

Se sugiere el empaquetamiento abdomino-pélvico (tipo Mickulicz) en pacientes con HPP

persistente que se asocia a coagulopatía secundaria mixta (dilucional y por consumo).
Ajustar el número de compresas utilizadas en el empaquetamiento abdomino-pélvico de acuerdo
con la complexión física de cada paciente.
La paciente con empaquetamiento abdomino-pélvico debe ser ingresada a UCI para continuar la
reanimación de control de daños. Existe la posibilidad de presentar síndrome compartimental
abdominal, en este caso considerar manejo médico de primera intención y si persiste realizar
manejo quirúrgico (desempaquetamiento).
El tiempo de permanencia del empaquetamiento abdomino-pélvico sea de 48 a 72 horas.

Diagnóstico

Se recomienda realizar de manera rutinaria Estimación Cuantitativa (pesar gasas, compresas,

pañales y demás textiles utilizados) del sangrado postparto.
El personal de enfermería establezca un plan de cuidados en el que incluya:
 - Valorar cada 15 minutos signos vitales: FC, FR, TA, temperatura, llenado capilar y oximetría
de pulso. Posteriormente, se revisará cada 30 minutos hasta completar las 2 primeras horas del
puerperio y luego entre 4 y 8 horas de acuerdo a su evolución hasta su egreso.
- Valorar la altura y firmeza del fondo uterino.
- Identificar las características del sangrado transvaginal.

Reanimación

Se sugiere utilizar soluciones cristaloides (solución Hartmann o Ringer lactato) en la

reanimación inicial de pacientes con HPP.
Se recomienda no utilizar almidones y dextrán en pacientes con HPP que además presenten
preeclampsia-eclampsia.
Considerar el uso de albumina en pacientes con HPP grave o masiva (limitar coagulopatía
dilucional).
Se recomienda realizar reanimación dirigida por metas en todas las pacientes con HPP en UCI.

Ácido tranexámico en HPP

Se sugiere el uso de ácido tranexámico en pacientes con HPP dentro de las primeras 3 horas del
inicio del evento hemorrágico.
- dosis estandarizada: 1g de ácido tranexámico
- en caso de persistir la hemorragia: repetir una 2da dosis, después de 15 minutos
El uso de ácido tranexámico guiado por pruebas viscoelásticas o puntajes de CID en pacientes
con HPP dentro de las primeras 3 horas del inicio del evento hemorrágico.
En caso de no contar con ácido tranexámico, ácido épsilon amino caproico.

Fibrinógeno en HPP

Se sugiere el uso de Concentrado de fibrinógeno en pacientes con HPP (pérdida sanguínea = o

> 1500 ml) y determinación de fibrinógeno <200 mg/dl (2 g/l)

Realizar determinación de fibrinógeno antes del evento quirúrgico en todas las pacientes con alto
riesgo de hemorragia o durante un evento hemorrágico severo).
Realizar pruebas viscoelásticas en pacientes con HPP.

Transfusión de hemocomponentes y hemoderivados en HPP

El uso de hemocomponentes y hemoderivados NO debe retrasar la resolución de la causa de

hemorragia, priorizar tratamiento quirúrgico.
Umbral mínimo para transfusión de concentrados eritrocitarios: Hb de 7 g/dl,

Administrar Concentrado de fibrinógeno es de 1ra elección en el tratamiento de pacientes con

HPP.
El uso de Plasma fresco congelado debe ser considerado como el último recurso en el eslabón de
tratamiento de pacientes con HPP.
Y como sustituto del plasma fresco congelado, usar Concentrado de complejo protrombínico.
Técnica anestésica en mujeres con HPP

a Anestesia neuroaxial (anestesia epidural, subaracnoidea y epiduralsubaracnoidea)

1ra opción de tratamiento anestésico en embarazadas con un riesgo bajo HPP

b) Anestesia general
1ra primera opción de tratamiento anestésico en pacientes con múltiples factores de riesgo de
HPP, inestabilidad hemodinámica o alteraciones de la coagulación.

Ojo: Cambiar a anestesia general en pacientes con HPP que se acompañe de datos clínicos de
choque, acidosis metabólica o elevación de ácido láctico.
Antes de realizar cualquier secuencia de inducción e intubación, garantizar una adecuada
estabilidad hemodinámica y un buen volumen intravascular, por el riesgo elevado de hipotensión y
paro cardiaco.
No administrar AINES en el tratamiento del dolor en pacientes con HPP, por su interferencia con
diversos mecanismos de la coagulación.
Retirar el catéter peridural cuando el estado de la coagulación se encuentre normalizado en
pacientes que presentaron HPP.

Embolización arterial en HPP

Se sugiere la embolización arterial en pacientes con HPP que no respondieron a tratamiento

médico y quirúrgico conservador y se desea preservar la fertilidad.
Se sugiere en pacientes con inserción anómala de la placenta (percreta) cuando se cuente con el
recurso para reducir pérdida sanguínea.

Pronóstico

Se sugiere utilizar el índice de choque, déficit de base y medición de lactato (en conjunto) como
predictores de morbi-mortalidad en paciente con HPP (>1500 ml), ya que estos son imprecisos
si se utilizan de forma independiente.