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10 enfermedades intrahospitalarias con manifestaciones clnicas,

diagnostico, tto, prevencin

Neumona intrahospitalaria: gua clnica aplicable a Latinoamrica


preparada en comn por diferentes especialistas
Clinical Guidelines for the Treatment of Nosocomial Pneumonia in
Latin America: an Interdisciplinary Consensus Document
CM. Lunaa, A. Monteverdea, A. Rodrguezb, C. Apezteguiac, G. Zabertc, S. Ilutovichb, G.
Mengaa, W. Vasend, AR. Dezc, J. Merad
Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria. Buenos Aires. Argentina. Asociacin
Latinoamericana del Trax. So Paulo. Brasil.
b
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva. Buenos Aires. Argentina.
c
Asociacin Argentina de Medicina Respiratoria. Buenos Aires. Argentina. Asociacin
Latinoamericana del Trax. So Paulo. Brasil. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.
Buenos Aires. Argentina.
d
Sociedad Argentina de Infectologa. Buenos Aires. Argentina.
a

*El listado de miembros del GALANN se incluye al final del texto del artculo.
Introduccin
La neumona intrahospitalaria (NIH) es la segunda infeccin nosocomial en frecuencia
y la ms frecuente en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Ocasiona morbilidad y
mortalidad, prolonga el ingreso hospitalario e incrementa los costes. Los avances de la
medicina generaron un medio ambiente especial (hospital) y huspedes particulares
(enfermos graves), cuyo resultado es la aparicin de patgenos emergentes (grmenes
hospitalarios). La NIH ha sido un desafo constante debido al cambio en la
epidemiologa intrahospitalaria y al desarrollo creciente de resistencia a los antibiticos;
estamos lejos de una solucin y aparecen nuevos desafos que obligan a aplicar nuevas
estrategias. Dentro de estas estrategias, las guas clnicas elaboradas por consensos son
un arma efectiva. Si bien el problema de la infeccin intrahospitalaria sobrepasa las
fronteras y tiene escala mundial, existen particularidades en Latino-amrica que hacen
recomendable analizar aqu aspectos epidemiolgicos y teraputicos con una visin
diferente de la del resto del mundo.
Este documento es el resultado del trabajo de un comit ad hoc para la elaboracin de
consensos sobre infecciones respiratorias formado por la Asociacin Argentina de
Medicina Respiratoria (AAMR), la Sociedad Argentina de Infectologa (SADI) y la
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI). Miembros de estas sociedades, junto
con los de las sociedades Argentina de Bacteriologa (SADEBAC) y de Medicina,
aunaron esfuerzos para concretarlo. El trabajo fue revisado por miembros de los
Departamentos de Infecciones y Cuidados Crticos de la Asociacin Latinoamericana
del Trax (ALAT) y por otros colegas latinoamericanos, y a partir de ah la ALAT
adopt este manuscrito como documento oficial.
Mtodos

Los miembros de las distintas sociedades trabajaron en los 6 temas principales de este
consenso ("Definicin, epidemiologa y etiologa", "Factores de riesgo de adquisicin
de NIH y de mortalidad", "Diagnstico", "Tratamiento antibitico", "Duracin del
tratamiento y evaluacin de la respuesta y medidas de tratamiento no antibitico" y
"Prevencin"). En una reunin plenaria se elaboraron las conclusiones, que se
discutieron y sometieron a revisiones interna y externa. Este manuscrito es una versin
resumida de este consenso, criticado y corregido por miembros de los Departamentos de
Infecciones y Cuidados Crticos de la ALAT y por otros colegas latino-americanos.
La base fueron normativas elaboradas por sociedades mdicas extranjeras y estudios
clnicos significativos publicados durante los ltimos 20 aos, pero particularmente
durante los ltimos 5 aos. Se hizo una bsqueda sistemtica usando MEDLINE para la
recogida de la informacin. Excepcionalmente se utilizaron datos provenientes de
resmenes (abstracts)u otro tipo de trabajos no publicados, con la justificacin de
contar con datos locales de etiologa y sensibilidad a los antimicrobianos, ante la
escasez de publicaciones al respecto en revistas indexadas. La evidencia cientfica se
clasific en 4 niveles, a saber: tipo A (EA), proveniente de estudios aleatorizados y
controlados; tipo B (EB), procedente de estudios controlados no aleatorizados; tipo
C (EC), proveniente de series de casos, y tipo D, opinin de expertos (ED).
Definicin, epidemiologa, etiologa
Definicin
La NIH es la que comienza despus de 48 h de ingreso hospitalario (para evitar la
confusin con la neumona adquirida en la comunidad). La neumona asociada a la
ventilacin mecnica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes tratados con
ventilacin mecnica (VM); debe aparecer despus de comenzar sta, pero lo ms
importante es la presencia de una va respiratoria artificial en un paciente con NIH 1. Se
reconocen 2 subgrupos de NIH:
Temprana: cuando aparece en los primeros das de ingreso o de la VM. Se considera
temprana cuando se manifiesta en tiempos que varan entre menos de 4 y 7 das. Est
causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente la orofaringe
(neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a la meticilina,
etc.).
Tarda: cuando se desarrolla despus. Est causada por patgenos hospitalarios que
colonizan la orofaringe durante el ingreso.
La imposibilidad de contar con una prueba de referencia para el diagnstico ha
impulsado a estandardizar los criterios diagnsticos2,3 (EA). Se reconocen las siguientes
categoras de certeza diagnstica:
Neumona cierta: nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (> 24 h) y
secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes 4: a) cavitacin radiogrfica
--por tomografa axial computarizada (TAC), preferentemente-- indicativa de absceso,
confirmada por cultivo de material de puncin, o b) evidencia histolgica de neumona
(biopsia o autopsia) con formacin de abscesos o reas de consolidacin con intensa

infiltracin leucocitaria, y cultivo positivo del parnquima que contenga 10 4 unidades


formadoras de colonias (ufc)/g de tejido.
Neumona probable: nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 h) y
secreciones traqueales purulentas, ms uno de los siguientes criterios: a) cultivo
cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida con cepillo protegido
(CP; > 103 ufc/ml) o lavado broncoalveolar (LBA; > 104 ufc/ml); b) aislamiento de
microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco probable, en las 48 h
anteriores o posteriores a la obtencin de una muestra respiratoria simple (aspirado
traqueal o esputo). Los patgenos de los hemocultivos y secreciones deben ser
microbiolgicamente
idnticos,
con
igual
patrn
de
sensibilidad
antibitica; c) aislamiento de microorganismos en el lquido pleural, sin instrumentacin
previa y microbiolgicamente idntico, con igual patrn de sensibilidad antibitica que
el germen aislado de una muestra respiratoria simple, y d) evidencia histolgica de
neumona (biopsia o autopsia) con abscesos o reas de consolidacin con intensa
infiltracin leucocitaria, con cultivo negativo del parnquima pulmonar (< 104 ufc/g de
tejido).
Incidencia y prevalencia
La incidencia de NIH es de 5 a 10 casos por 1.000 ingresos hospitalarios y es de 6 a 20
veces ms frecuente en los paciente que reciben VM 5,6 (EC). Un estudio multicntrico en
2.897 pacientes con VM invasiva mostr una prevalencia del 15%, con una mediana de
3 das de VM para su comienzo7. Debido a que en la exposicin (ingreso hospitalario o
VM) interviene el factor nivel de exposicin al riesgo, se debe expresar la ecuacin en
trminos de casos por 1.000 pacientes das (NIH) y casos por 1.000 das de VM 8,9. Se ha
estimado una incidencia del 1 al 3% por da de VM10,11 (EB).
Un extenso estudio de infecciones en las UCI de Europa describi una prevalencia de
infeccin del 45%, la mitad de las cuales correspondieron a neumona12.
Etiologa y patogenia
La colonizacin por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus y Haemophilus spp.) o
patgenos hospitalarios (bacilos gramnegativos o S. aureus resistente a la meticilina
--SAMR--) precede al desarrollo de la neumona. Los grmenes presentes en la
orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales despus de la
intubacin endotraqueal (IET). La aspiracin de secreciones contaminadas es el
principal mecanismo por el que los grmenes alcanzan el parnquima pulmonar. Otros
mecanismos son la inhalacin de material aerosolizado, la siembra hematgena y la
diseminacin desde estructuras contiguas.
La etiologa de las NIH coincide temporalmente con el patrn de colonizacin descrito
y los grmenes producen desde colonizacin de la orofaringe o estructuras contiguas
como senos paranasales y placa dental hasta NAV9,13-17 (EB). La importancia del tracto
gastrointestinal es ms discutida18,19 (EC).
La inhalacin de aerosoles puede desempear un papel en la NIH producida por virus
respiratorios, Legionella spp. y Mycobacterium tuberculosis. Los patgenos varan
segn la poblacin en estudio, la enfermedad de base, el tiempo de exposicin al riesgo

y el lugar de ingreso19-27 (EB). Las etiologas cambian segn los pases, ciudades,
hospitales y hasta entre diferentes reas dentro de un mismo hospital20.
Los cultivos de sangre, lquido pleural y especmenes respiratorios obtenidos con CP y
LBA han permitido identificar a los patgenos de la NIH. Sin embargo, el uso previo de
antibiticos reduce la sensibilidad de estos mtodos dependiendo del tiempo de
administracin y su sensibilidad a los antimicrobianos4,13,22,28-30. Incluso el valor del cultivo
de pulmn se ha puesto en duda. La relacin entre la histologa y los cultivos
cuantitativos del tejido y de los especmenes respiratorios en pacientes con NIH es muy
compleja2,3,30.
Pseudomonas aeruginosa y S. aureus son los patgenos ms comunes de NIH en UCI
de adultos31. La frecuencia del resto de los patgenos puede observarse en las tablas I y
II. El desarrollo de flora orofarngea comensal en cultivos cuantitativos de especmenes
distales no es fcil de interpretar. Estos agentes se denominan microorganismos no
potencialmente patgenos32. Sin embargo, pueden producir infecciones, tanto en
indivuduos capaces de desarrollar inmunidad como en inmunodeprimidos33-36, causar
hasta un 9% de los episodios de NAV y asociarse a deterioro de la funcin orgnica, lo
que indica que debera emplearse tratamiento con antibiticos37,38.
Habitualmente no se investigan ni los virus ni Legionella pneumophila. Por otro lado, es
controvertido el papel de Candida spp. como patgeno39. Respecto de los anaerobios, en
general se han aislado junto con aerobios y asociados a neumona temprana40.
La etiologa polimicrobiana es frecuente. Se presenta en alrededor del 40% de las NIH
en las series11,41,42 y es ms frecuente en pacientes con sndrome de distrs respiratorio
agudo (SDRA)43.
La traqueobronquitis (infeccin no neumnica del tracto respiratorio inferior) ha sido
poco estudiada12. En los escasos estudios, los patgenos ms frecuentes son los mismos
que en la NIH44-46.
En cuanto a la frecuencia de los diferentes agentes causantes de NAV, de acuerdo con lo
publicado los ms comunes son P. aeruginosa y S. aureus, seguidos
por Acinetobacter spp. y distintos gneros entre los Enterobacteriaceae (tabla I).
Comparando Latinoamrica con Estados Unidos y Europa, se aprecia mayor incidencia
de Acinetobacter spp. y menor incidencia de P. aeruginosa y de H. influenzae (tabla II).

Factores de riesgo de adquisicin de neumona intrahospitalaria y de mortalidad


Factores de riesgo para la adquisicin de neumona intrahospitalaria
Los factores de riesgo (FR) ms importantes para el desarrollo de NIH son la IET y la
VM invasiva8,27,47-52. Se dividen segn sean o no potencialmente prevenibles y segn se
presenten en pacientes con o sin intubacin y VM.
Son FR prevenibles la brocoaspiracin, la depresin del sensorio, el uso de anticidos o
bloquearores H2 y la presencia de sonda nasogstrica, en tanto que son FR no
prevenibles la edad superior a 60 aos, la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), la alteracin de la va respiratoria superior, la gravedad --Acute Physiology
Score and Chronic Health Evaluation (APACHE II)--, las enfermedades neurolgicas,
los traumatismos o la ciruga8,21,27,47-64 (EB).
Especficamente para la NAV, son FR prevenibles los siguientes: cabecera no elevada,
cambios frecuentes del circuito del respirador, uso de relajantes musculares, sedacin
continua, reintubacin y transporte fuera de la UCI, y son FR no prevenibles: VM
durante ms de 24 h, SDRA, enfermedad cardaca, quemaduras, alteracin del sensorio,
necesidad de monitorizacin de la presin intracraneal e IET de emergencia 10,50,51,55,56,6573
(EB).
Factores de riesgo
multirresistentes

de

neumona

intrahospitalaria

por

microorganismos

Anlisis multivariados han mostrado que los FR de mayor peso para contraer una NAV
por agentes multirresistentes son la VM prolongada (> 4-7 das) y el uso previo de
antibiticos21,73,74 (EB). Otros FR fueron: para Acinetobacter baumannii, neurociruga y
SDRA56; para P. aeruginosa, uso de metronidazol y EPOC23, y para SAMR, traumatismo
craneal y uso de corticoides75. En general, los trabajos que identificaron FR para la
adquisicin de NAV por agentes especficos tienen escaso nmero de pacientes o
muestran otras debilidades metodolgicas que no permiten sacar conclusiones
definitivas (EB).
Neumona intrahospitalaria en el distrs respiratorio agudo
La NAV est presente entre el 30 y el 70% de los casos de SDRA 43,76,77. En una serie en
Latinoamrica la incidencia fue del 65% en pacientes con SDRA de ms de una semana
de evolucin78. Los macrfagos alveolares y neutrfilos de los pacientes con SDRA
tienen alterada su fagocitosis y muestran menor actividad al ser estimulados por
bacterias ex vivo79,80. La NIH de comienzo temprano parece ser ms frecuente en
pacientes sin SDRA, probablemente porque los pacientes con SDRA reciben ms
frecuentemente antibiticos antes del desarrollo de una NIH 43,76,81 (EB). El diagnstico de
NAV en pacientes con SDRA es complejo. Los criterios clsicos (fiebre, leucocitosis,
aumento de infiltrados pulmonares, secreciones purulentas) no son suficientes, ya que
pueden presentarse en ausencia de infeccin77,82. La NAV no aumenta la mortalidad del

SDRA, su evolucin se encuentra ms ligada a la enfermedad de base que al


SDRA43,81,83,84. Sin embargo, la neumona en pacientes con SDRA aumenta la morbilidad
al prolongar el tiempo de VM81,85.
Mortalidad
Los pacientes con NAV presentan un riesgo de muerte entre 2 y 10 veces mayor que los
pacientes sin NAV86. La mortalidad atribuible expresa la proporcin bruta de la
mortalidad debida a la NIH o NAV. Es tambin la fraccin informada como el
incremento del riesgo relativo de mortalidad 87. Las tasas brutas de mortalidad para NIH
varan entre el 24 y el 76%11,58,87-97. Este amplio margen refleja la disparidad de criterios
diagnsticos y diferencias en la gravedad de las poblaciones. Cuatro estudios hallaron
una mortalidad atribuible significativa para la NAV de entre el 14 y el 49% 91-93,96, mientras
que otros no hallaron diferencias entre los grupos 94,95. La NAV parece estar asociada a
mayor mortalidad, lo que resulta menos evidente en pacientes muy graves, como los que
presentan SDRA, o con menor riesgo de muerte de base para su enfermedad subyacente,
como los pacientes jvenes con traumatismos94,98 (EB).
Factores pronsticos de mortalidad
Se han descrito los siguientes: edad avanzada, mala calidad de vida previa, presencia de
enfermedad rpida o finalmente fatal (ndice de McCabe de 3 y 2, respectivamente),
enfermedades con dficit inmunitario (cncer, trasplantes, sida), ingreso en UCI
quirrgicas, necesidad de oxgeno a concentraciones superiores al 35%, necesidad de
presin positiva al final de la espiracin, reintubacin, disfunciones orgnicas no
pulmonares (particularmente cuando el nmero de defectos es mayor de 3), shock,
sepsis grave, shock sptico, compromiso bilateral y concentraciones sricas elevadas de
interleucina 6 y 88,11,29,47,51,54,65,83,87,88,99-102 (EB). El tratamiento antibitico inadecuado se ha
asociado reiteradamente a una mayor mortalidad en la NAV42,87,97,103-106 (EB). La neumona
tarda y la secundaria a patgenos de alto riesgo (gramnegativos no fermentadores y
SAMR) tienen mayor mor-talidad; estos patgenos suelen presentarse ms
frecuentemente en pacientes que requieren VM prolongada75,92,96,107 (EB).
Diagnstico
Diagnstico clnico
El diagnstico clnico de NIH se considera en pacientes ingresados durante ms de 48 h
que presentan un infiltrado radiogrfico nuevo o progresin de infiltrados previos ms
algn hallazgo como los siguientes: fiebre o hipotermia, leucocitosis o leucopenia o
incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones 16,77. Un estudio confirm que
slo el 42% de los pacientes que presentaban estas evidencias inespecficas tenan
efectivamente una NIH108. Combinar la presencia de un infiltrado con al menos 2 de 3
criterios clnicos puede mejorar la sensibilidad y especificidad 109. Se acepta que el
diagnstico clnico de NAV tiene un 30-35% de falsos negativos y un 20-25% de falsos
positivos.
Pugin et al elaboraron un ndice clnico de infeccin pulmonar (su sigla en ingls es
CPIS, de Clinical Pulmonary Infection Score) que une los criterios mencionados ms la
relacin presin arterial de oxgeno/fraccin inspiratoria de oxgeno como indicador de

la oxigenacin y el cultivo cualitativo de secreciones. Este ndice, adems de permitir el


diagnstico, otorga una puntuacin, lo cual permite asignar un grado de gravedad y el
seguimiento de la evolucin de la NIH en el tiempo. En el trabajo original se consider
mejor que el uso de los signos antes mencionados, con una sensibilidad del 93% cuando
sumaba 6 o ms puntos110. Otros autores han usado el CPIS original o modificado para el
diagnstico de NAV, con menor sensibilidad. El CPIS se ha empleado tambin como
indicador pronstico, de efectividad del tratamiento y de mejora clnica111-115.
Diagnstico radiolgico
La radiografa de trax es fundamental en la evaluacin inicial de los pacientes con
sospecha de NIH, aunque los signos radiolgicos de NIH y NAV son de sensibilidad y
especificidad limitadas. En las UCI la radiografa de trax se suele realizar con
modestos aparatos porttiles, en condiciones no ideales; habitualmente slo se puede
obtener una proyeccin anteroposterior y en pacientes en VM es difcil lograr la placa
en inspiracin profunda. En pacientes con una radiografa de trax previa alterada,
principalmente con SDRA, las anormalidades difusas y/o asimtricas ocultan el
desarrollo de infiltrados nuevos o progresivos. Se han comparado los criterios
radiolgicos especficos con hallazgos histolgicos y de cultivos de materiales
profundos77,108,110,113,116-118. En pacientes con NAV se ha encontrado que el infiltrado alveolar,
el broncograma areo y el infiltrado nuevo o empeoramiento de un infiltrado previo son
los signos ms sensibles (del 50 al 100%). La especificidad es desconocida, ya que no
puede determinarse el nmero de pacientes sin neumona y con una radiografa de trax
normal; la presencia de otras causas potenciales de infiltrados radiogrficos hace que la
probabilidad de NAV no aumente frente a ningn signo radiolgico especfico77,118120
(EB). Las comparaciones con radiografas de trax previas o informacin clnica
bsica no mejoran la interpretacin116. En los pacientes crticos las manifestaciones
radiolgicas pueden deberse a SDRA, atelectasia, embolia pulmonar, hemorragia
alveolar, toxicidad por frmacos, aspiracin, edema pulmonar cardiognico, derrame
pleural, bronquiolitis obliterante, neumonitis radigena, etc.121.
La TAC de trax puede aumentar la certeza diagnstica. En pacientes no intubados en
postoperatorio de ciruga abdominal, un 26% de las opacidades alveolares identificadas
en los campos pulmonares inferiores por TAC no eran manifiestas en las radiografas de
trax122. La precisin de la TAC para el diagnstico de NIH en pacientes con SDRA fue
del 69%, frente a cultivos obtenidos por broncoscopia, pero ningn signo, solo o en
combinacin, ayud a establecer el diagnstico exacto123. La radiografa de trax debe
realizarse sistemticamente cuando se sospecha neumona; la TAC posiblemente se
deba reservar para presentaciones clnicas confusas o cuando la neumona no se
resuelve o progresa con un tratamiento antibitico adecuado.
Diagnstico etiolgico
Determinar la etiologa permite confirmar el diagnstico y enfocar el tratamiento
antibitico conociendo a los patgenos. El estudio microbiolgico de especmenes
respiratorios con tcnicas cuantitativas ayuda a separar la colonizacin de la infeccin, y
su rendimiento depende del procedimiento utilizado para obtener material
representativo de la va respiratoria inferior124,125. Los mtodos para obtener el material
del tracto respiratorio inferior para cultivos cuantitativos pueden ser no invasivos o
invasivos.

Los procedimientos no invasivos comprenden el hemocultivo, el aspirado traqueal, el


LBA o mini-LBA a ciegas y el CP a ciegas. Se recomienda obtener 2 muestras de
hemocultivo125. La sensibilidad de este mtodo para el diagnostico de NIH es inferior al
20% y el valor predictivo positivo ronda el 80%29.
Entre los mtodos no invasivos, el ms utilizado es el aspirado traqueal, que permite
realizar extensiones para exmenes directos. La presencia de clulas epiteliales
escamosas indica contaminacin desde la va respiratoria superior; la muestra
representativa de la va respiratoria inferior debe mostrar ms de 25 polimorfonucleares
y menos de 10 clulas epiteliales escamosas por campo con 100 aumentos 86,124. La
escasez de polimorfonucleares en el examen directo ira en contra del diagnstico de
neumona bacteriana; tambin la ausencia de microorganismos en la coloracin de
Gram hace improbable su hallazgo en cultivos86,126. El estudio cuantitativo del aspirado
traqueal tiene una sensibilidad promedio del 81% y una especificidad del 65% 127. El
punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es de 10 5 a
106 ufc/ml, para cada microorganismo microbiolgicamente significativo120,128,129. El miniLBA consiste en la introduccin a ciegas de un catter; una vez enclavado en un
bronquio distal, se instilan 20 ml de solucin fisiolgica estril, se obtiene alrededor de
un 10% de volumen de retorno y se procesa como un LBA. Se considera positivo un
cultivo con 103 a 104 ufc/ml125. El CP a ciegas tiene un punto de corte de 10 3 ufc/ml.
La sensibilidad y especificidad de estos procedimientos son muy similares a las de las
tcnicas broncoscpicas. Los procedimientos no broncoscpicos tienen como ventaja su
disponibilidad y menor invasividad, la posibilidad de utilizarlos aun con tubos
endotraqueales de pequeo dimetro y su menor coste. Su mayor inconveniente es el
error potencial en el rea de recoleccin por realizarse a ciegas.
Los procedimientos invasivos se desarrollaron para obtener secreciones directamente de
la va respiratoria inferior afectada, minimizando la contaminacin con
microorganismos de la va respiratoria superior. La sensibilidad del CP vara entre el 33
y el 100%, y su especificidad entre el 60 y el 100%130. El punto de corte recomendado
para considerar el cultivo positivo es 10 3; no sirve para recuperar bacterias anaerobias.
El LBA se realiza instilando 100-150 ml de solucin fisiolgica, en alcuotas de 20 ml.
El punto de corte para que un microorganismo sea considerado significativo es
104 ufc/ml. El LBA con menos de un 50% de neutrfilos tiene un valor predictivo
negativo para neumona del 100%.
Cuando en el examen directo del LBA no se detectan bacterias, su valor predictivo
negativo para ausencia de infeccin es del 91%2. En diversos estudios, la sensibilidad ha
alcanzado el 100% y la especificidad se ha estimado entre el 88 y el 100%. La presencia
de un 5% de leucocitos con bacterias intracelulares es muy indicativa de neumona
(sensibilidad del 91% y especificidad del 89%) 86,125. El volumen mnimo de muestra
requerido para el estudio microbiolgico completo de un LBA obtenido por
fibrobroncoscopia es de 10 ml. Si se van a obtener muestras broncoscpicas por CP o
LBA, se recomienda realizar primero el CP para minimizar los falsos positivos. En
todos los casos, resulta ptimo procesar la muestra durante los 30 min posteriores a su
obtencin.
Tras la broncoscopia pueden producirse un descenso de la presin arterial de oxgeno,
fiebre, infiltrados, neumotrax, hemoptisis y agravamiento de la insuficiencia
respiratoria. Est contraindicada en pacientes con hipoxemia refractaria, importante

obstruccin de la va respiratoria, inestabilidad hemodinmica o recuento de plaquetas


inferior a 20.000/l.
Pueden hallarse cultivos negativos cuando el cuadro no es una neumona, pero tambin
en pacientes con NIH cuando han recibido un tratamiento antibitico previo o
concomitante, o debido a algn problema tcnico operativo. Los mtodos invasivos
presentan mayor certeza en la identificacin del patgeno, lo cual aumenta la confianza
del grupo mdico en el tratamiento y tiende a reducir el uso innecesario de antibiticos.
Adems, aporta datos ms precisos sobre la epidemiologa local. Pero estos mtodos a
su vez son de utilidad cuestionable en pacientes con tratamiento antibitico previo,
pueden poner en riesgo al paciente (arritmias, hipoxia, hemorragia, etc.) e incrementan
los costes. Si bien se han realizado estudios para intentar evaluar el impacto de los
mtodos diagnsticos invasivos sobre la evolucin de pacientes con NAV, persiste la
controversia al respecto104,105,131-133.
El diagnstico de la NIH es multifactorial, los cultivos deben realizarse antes de iniciar
el tratamiento antibitico o antes del cambio del esquema teraputico. El aspirado
traqueal cuantitativo es igualmente sensible pero menos especfico que los mtodos
broncoscpicos; ambos contribuyen a diferenciar entre colonizacin e infeccin. Los
aspirados traqueales cualitativos no se recomiendan como tcnica sistemtica; su
empleo slo estara justificado ante la imposibilidad de utilizar otras tcnicas
diagnsticas (EA).
Tratamiento
Principios del tratamiento antimicrobiano
El tratamiento suele iniciarse de forma emprica basndose en datos clnicos, gravedad,
uso previo de antibiticos, tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el
diagnstico y duracin previa de la VM, los FR para patgenos especficos y la
prevalencia de patgenos y patrones de resistencia natural y propios de la UCI o del
hospital.
Una vez que se ha decidido iniciar el tratamiento, deben considerarse 2 principios
fundamentales: a) el tratamiento inicial debe buscar ser adecuado y temprano, y b) los
antibiticos deben usarse prudentemente para tratar de impedir el desarrollo de
resistencia bacteriana.
Tratamiento inicial adecuado. El tratamiento adecuado es el que incluye un esquema
antibitico con actividad in vitro demostrada contra los patgenos de la infeccin. Un
retraso en iniciar este tratamiento incrementa el riesgo de mortalidad 134 (EC). Se debe
iniciar una vez tomadas las muestras microbiolgicas. Escalar el tratamiento a partir de
los cultivos no reduce la mortalidad, pero permite contener la resistencia bacteriana,
reducir costes y conocer mejor la epidemiologa local 42,135 (EB). Se deben usar los
antibiticos en dosis plenas y durante el menor perodo de tiempo segn la resolucin de
la infeccin136.
Resistencia a los antibiticos. En SAMR la resistencia conduce a la prdida de actividad
frente a todos los betalactmicos. En las UCI de Latinoamrica la mayora de S.
aureus son multirresistentes137,138. Hasta hace poco el nico tratamiento eran los

glucopptidos. Se ha descrito sensibilidad intermedia a la vancomicina (concentracin


mnima inhibitoria: 8-16 g/ml)139-141. Entre los nuevos antibiticos con efectividad frente
al SAMR figuran el linezolid y quinupristn/dalfopristn 142. Klebsiella spp.
y Enterobacter spp. son sensibles al carbapenem y al cefepime, y de forma variable a las
fluoroquinolonas, el cotrimoxazol y los aminoglucsidos; son naturalmente resistentes a
aminopenicilinas y pueden adquirir resistencia a cefalosporinas de tercera y cuarta
generaciones. Enterobacter spp. es naturalmente resistente a cefalosporinas de primera
generacin y cefoxitina por una betalactamasa constitutiva AmpC (betalactamasa no
inducible de clase C). La resistencia a cefalosporinas de tercera generacin
de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Proteus mirabilis puede deberse a
betalactamasas
de
espectro
extendido
(BLEE),
mientras
que
enEnterobacter spp., Citrobacter freundii y P. aeruginosa suele ser debida a
betalactamasa de alto nivel de resistencia. En Acinetobacter spp. la multirresistencia se
debe a distintas betalactamasas (AmpC, BLEE), eflujo e impermeabilidad. P.
aeruginosa tiene una gran capacidad de adaptarse y sobrevivir. Ciertas penicilinas,
cefalosporinas, carbapenem, monobactamos, aminoglucsidos, fluoroquinolonas y
polimixinas pueden ser activas pero comprometerse por resistencia mutacional por
varios mecanismos143-148. La seleccin de mutantes resistentes vara con el tipo y la dosis
de antibiticos y el sitio de infeccin. El tratamiento combinado prevendra esta
seleccin149-151. Casi todas las cepas hospitalarias deAcinetobacter spp. son resistentes a
penicilinas y cefalosporinas, fundamentalmente por betalactamasas. La opcin es un
carbapenem, pero est emergiendo resistencia, que en Latinoamrica adquiere
proporciones de epidemia; en estos casos, el sulbactam y la minociclina pueden ser
activos, pero las polimixinas siguen siendo los antibiticos de ltimo
recurso152,153. Stenotrophomonas maltophilia es un agente multirresistente que est
aumentando en importancia, en particular en Europa 154. Es intrnsicamente resistente a
cefalosporinas de espectro extendido y carbapenemes. El cotrimoxazol y las nuevas
fluoroquinolonas tienen mejor actividad155.
Los sistemas de vigilancia monitorizan las tendencias seculares de resistencia. En
general los patgenos son ms resistentes en Latinoamrica. El SAMR es
extremadamente frecuente en Hong Kong y Japn 138. Acinetobacter presenta patrones de
resistencia variables entre distintas regiones. La sensibilidad en Amrica del Norte
comparada con la observada en Latinoamrica es la siguiente: para ceftazidima, del 67,0
frente al 25,9%; para piperacilina/tazobactam, del 68,5 frente al 25,0%; para
ciprofloxacina, del 69 frente al 29,7%; para amikacina, del 87,5 frente al 32,2%, y para
carbapenemes, del 96 frente al 88,6%. El 90% de las cepas resistentes a carbapenemes
son altamente sensibles a dosis bajas de polimixina B y colistn ( 2 g/ml) 154. P.
aeruginosa multirresistente present tasas del 8,2% en Latinoamrica y slo del 0,9%
en Canad. K. pneumoniae, P. mirabilis y E. coli que expresan BLEE tambin son ms
frecuentes en Latinoamrica que en otros lugares156,157.
Uso prudente de los antimicrobianos. El abuso de los antibiticos induce la
colonizacin con bacterias resistentes. Existe relacin directa entre el uso de antibiticos
y el incremento de la resistencia de enterobacterias productoras de BLEE, P.
aeruginosa y A. baumanniimultirresistentes, enterococo resistente a vancomicina,
SAMR y S. aureus de sensibilidad reducida a vancomicina42,158-160. El uso indiscriminado
de antibiticos en las UCI puede contribuir a la emergencia de microorganismos
multirresistentes, no slo en los pacientes tratados sino tambin en otros internados en la
misma UCI y en el resto del hospital161.

Informacin sobre vigilancia de la resistencia. En Latinoamrica existen sistemas


informatizados como el coordinado por la Subcomisin de Antimicrobianos de
SADEBAC destinado a la vigilancia de la resistencia 162. Desde 1996 hasta 2001
estudiaron 394 microorganismos aislados de LBA obtenidos en adultos con ms de 72 h
de ingreso en hospitales de Argentina y se evalu su perfil de resistencia. Los niveles de
resistencia observados avalan la necesidad de mejorar las medidas de control de la
infeccin intrahospitalaria y el uso adecuado de los antibiticos (tabla III).

Biodisponibilidad y farmacocintica de los antibiticos en pacientes crticos. El


volumen de distribucin puede aumentar por la VM o por sobrehidratacin, con la
consiguiente reduccin de la concentracin srica de los frmacos, por lo cual puede ser
adecuado usar dosis mayores o dosis de carga en todos los antibiticos y perfusin
continua en aquellos cuya actividad es mayor cuando su concentracin permanece por
encima de la concentracin mnima inhibitoria; su poder bactericida est en funcin del
tiempo (depende de ste)163,164. Los antibiticos que se eliminan por filtrado glomerular
(aminoglucsidos, quinolonas, vancomicina) aumentan sus concentraciones en
el shock y las disminuyen en la fase hiperdinmica de la sepsis. La hipoalbuminemia
aumenta la concentracin de frmaco libre en antibiticos con alta afinidad por las
protenas como los betalactmicos. Los aminoglucsidos y fluoroquinolonas eliminan
las bacterias en funcin de la concentracin del medicamento. Su actividad bactericida
ptima se alcanza cuando la concentracin pico es aproximadamente 10 veces mayor
que la concentracin mnima inhibitoria; tambin muestran un efecto postantibitico. Si
bien los aminoglucsidos son ms activos que los betalactmicos para ciertos
gramnegativos resistentes, se usan en combinacin con estos ltimos pues su actividad
teraputica en suero y su penetracin en el tejido pulmonar infectado son bajas 165,166. En
contraste, la eficacia de los betalactmicos y de la vancomicina es dependiente del
tiempo, y no tienen efecto postantibitico. La vancomicina tiene escasa penetracin en
el tejido pulmonar y es muy usada porque hasta hace poco era la nica opcin frente al
SAMR167. En cambio, las fluoroquinolonas alcanzan valores en el fluido epitelial
pulmonar y en los macrfagos que exceden las concentraciones sricas. Los
betalactmicos penetran bien el tejido pulmonar, especialmente en presencia de
inflamacin168.
Tratamiento emprico inicial
El tratamiento emprico inicial busca cubrir el 90% de los patgenos potenciales. Es
esencial conocer la situacin epidemiolgica a partir de un programa de control de
infeccin nosocomial desarrollado por un comit multidisciplinario que otorgue
sustento al tratamiento emprico. Esta informacin debe sumarse a las recomendaciones
que siguen, sustentadas en la bibliografa internacional y regional.
Esquemas de tratamiento. El tratamiento antibitico emprico inicial debe basarse en las
recomendaciones generales de la tabla IV, con las modificaciones que requiera la
microbiologa local. Cuando se conozca el patgeno, el esquema debe modificarse
segn la sensibilidad. El tratamiento recomendado segn los distintos agentes se
presenta en la tabla V. La eleccin final estar orientada por los resultados de los
antibiogramas, la disponibilidad de los distintos antibiticos, los costes y las

restricciones de acceso de cada institucin. Los microorganismos multirresistentes


requieren especial atencin en el momento de seleccionar el tratamiento.

Grupo 1 (bajo riesgo de infeccin por grmenes resistentes). Se incluye en este grupo a
pacientes que renan estas condiciones: menos de 4 das de ingreso en la UCI o menos
de 7 das en el hospital; que no hayan recibido antibiticos durante ms de 24 h en los
ltimos 15 das (EB); que no tengan otros FR de colonizacin orofarngea por patgenos
multirresistentes. En estos pacientes, se deben considerar patgenos diana los
siguientes: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus sensible a la meticilina,
enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de la va respiratoria superior
(Corynebacterium spp.,Streptococcus grupo viridans,
Staphylococcus coagulasanegativo, Neisseria spp., etc.).
El tratamiento recomendado en este grupo es: ampicilina-sulbactam, ceftriaxona o
cefotaxima (usadas con precaucin en instituciones con creciente incidencia de
produccin de BLEE) o alguna de las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacina,
gatifloxacina o moxifloxacina).
Grupo 2 (alto riesgo de infeccin por patgenos multirresistentes). Se incluye en este
grupo a pacientes con alguna de estas condiciones: que hayan permanecido ms de 4
das en la UCI o ms de 7 das en el hospital; que hayan recibido antibiticos durante
ms de 24 h en los ltimos 15 das21,73,74 (EB); que presenten otros FR de colonizacin
orofarngea crnica por grmenes multirresistentes tales como: neurociruga y SDRA
para A. baumannii56, EPOC para P. aeruginosa23, traumatismo craneoenceflico y
corticoides para SAMR75 o VM prolongada. En estos pacientes, se deben considerar
patgenos diana los siguientes: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia,
enterobacterias multirresistentes y SAMR.
El tratamiento propuesto en este grupo es: carbapenemes (imipenem, meropenem),
cefepima, ceftazidima, piperacilina-tazobactam, fluoroquinolonas (ciprofloxacina y
nuevas fluoroquinolonas) para los gramnegativos (teniendo en consideracin los
patrones de resistencia locales) y glucopptidos (vancomicina, teicoplanina), linezolid y
quinupristn/dalfopristn para el SAMR.
Monoterapia frente a tratamiento combinado. El tratamiento combinado se recomienda
en la NAV debida a P. aeruginosa. La importancia de la sinergia frente a P.
aeruginosa se ha demostrada in vitro slo en pacientes con neutropenia o bacteriemia,
situaciones infrecuentes en la NIH149,150,169. Otro argumento es el de ampliar el espectro

emprico inicial frente al riesgo de patgenos multirresistentes149,170,171. La prevalencia de


SAMR en numerosas UCI justifica aadir vancomicina o linezolid (o quinupristndalfopristn)17 en los pacientes ingresados en ellas. La monoterapia en la NIH no debida
a bacterias multirresistentes reduce costes y la exposicin innecesaria a
antibiticos111,149,150,169,172-174. Se necesitan mejores estudios clnicos antes de recomendar
fehacientemente la monoterapia en la NIH92 (EC) cuando se descarta infeccin por P.
aeruginosa u otras bacterias multirresistentes como Klebsiella, Enterobacter,
Citrobacter, Serratia oAcinetobacter25,149,174-178.
Consideraciones sobre formas de administracin de los antibiticos:
Vancomicina. Su administracin intermitente produce concentraciones con picos altos y
valles insuficientes179,180. La perfusin continua (carga de 15 mg/kg en 1 h, seguida de 30
mg/kg infundidos en 24 h ajustando la dosis para alcanzar un plateau de 20-30 g/ml)
logra concentraciones 4 a 5 veces superiores a la concentracin mnima inhibitoria del
patgeno y podra ser ideal para NIH por SAMR, aunque la experiencia es escasa179-181.
Tratamiento de "desescalamiento". Se basa en el uso emprico inicial de antibiticos de
amplio espectro a dosis altas y reevaluacin considerando la sensibilidad del patgeno
para reducir, si es posible, el espectro antimicrobiano. Esta modalidad se recomienda
especialmente en pacientes con riesgo para microorganismos resistentes y riesgo alto de
mortalidad, para lograr un tratamiento temprano adecuado y disminuir la presin
selectiva con antibiticos de amplio espectro21,31,182-184.
Antibiticos nebulizados. Los antibiticos por va inhalatoria constituyen una opcin
ante los problemas de la multirresistencia, la toxicidad y la baja concentracin pulmonar
de algunos de ellos (aminoglucsidos y polimixinas). La instilacin endotraqueal
presenta pobre distribucin en el parnquima pulmonar 185 y puede deteriorar el
intercambio gaseoso186,187. Los estudios controlados con antibiticos aerosolizados no han
demostrado beneficio clnico, particularmente cuando se utiliz tratamiento sistmico
concomitante con betalactmicos ms aminoglucsidos185,188. El uso de antibiticos
aerosolizados podra ser aceptable en pacientes con infeccin pulmonar por
microorganismos multirresistentes189 (EB).
Respuesta y duracin del tratamiento
Los criterios clnicos de mejora se basan en la disminucin de la fiebre, la leucocitosis,
la purulencia del esputo y el aumento de la oxigenacin. Los infiltrados tardan ms en
aclararse, sobre todo en ancianos o pacientes graves 190. La mejora puede no ser aparente
hasta 72 h despus de iniciado el tratamiento; por consiguiente, el antibitico no debera
cambiarse en ese lapso a menos que haya un claro deterioro 17. Los cultivos de
seguimiento deben reservarse para los que no responden al tratamiento inicial 191. Los
cultivos cuantitativos broncoscpicos pueden permanecer positivos durante un
tratamiento adecuado hasta 72 h192 y la colonizacin de secreciones puede persistir an
despus de 15 das de tratamiento115.
Existen pocos datos acerca de la duracin ideal del tratamiento. En varios estudios el
promedio es de 14 das111,112. La presin de seleccin sobre la ecologa bacteriana, la
potencial toxicidad y los costes son argumentos slidos a favor de acotar la duracin del
tratamiento. La American Thoracic Society ha recomendado entre 7 y 21 das segn la

gravedad, el tiempo hasta la respuesta y el germen causal, y recomienda un curso mayor


para P. aeruginosa, Acinetobacter spp. y neumona necrosante por gramnegativos.
Datos recientes indican que, cuando existe el respaldo de una gua o protocolo, el
tratamiento puede acortarse a alrededor de 8 das, sin aumentar la morbilidad ni la
mortalidad136,193. Todos deberan recibir tratamiento al menos durante 72 h despus de
ocurrida la respuesta194. Los pocos estudios acerca de la interrupcin del tratamiento ante
cultivos negativos han mostrado buenos resultados130,195.
Paso a la va oral. La va intravenosa es la forma ms segura y rpida de iniciar un
tratamiento196,197. Es crucial determinar el momento de pasar a la va oral 198, pero no
existen recomendaciones claras al respecto199,200. Se ha recomendado como mnimo de 2 a
3 das de tratamiento intravenoso, seguido de tratamiento oral hasta el final 199. Existe
evidencia que avala el uso de tratamiento secuencial 196,197 (EB). El antibitico por va oral
debe cubrir el mismo espectro, absorberse bien y presentar similar farmacocintica y
farmacodinmica a cuando se administra por va intravenosa197,201,202. En el momento de
pasar de una va a la otra, los pacientes deben mostrar buena evolucin y funcin
gastrointestinal normal91,203.
Fallo del tratamiento. Es la ausencia de mejora o el deterioro a las 72 h de haberlo
iniciado204. Entre las causas infecciosas se deben considerar: NIH por agentes resistentes,
sobreinfeccin, agentes inusuales (M. tuberculosis, hongos, Pneumocystis jiroveci,
citomegalovirus), absceso de pulmn e infecciones extrapulmonares (empiema,
sinusitis, infeccin relacionada con catter, infeccin urinaria). Entre las no infecciosas
se cuentan: insuficiencia cardaca, atelectasias, SDRA, embolia pulmonar, neumonitis
qumica, hemorragia, neumona post-obstructiva y contusin pulmonar. Una
broncoscopia, sin interrumpir el tratamiento, permite detectar anormalidades y obtener
secreciones para cultivos114,115,204,205. Tambin puede usarse un aspirado traqueal, de alto
valor predictivo negativo en estos casos, para descartar la infeccin pulmonar como
causa del fallo176.
Tratamiento no antimicrobiano:
Tratamiento cinsico. No se ha demostrado la utilidad de la cinesiterapia o fisioterapia
torcica multimodal como coadyuvante en el tratamiento de la neumona 206-211 (EA). En
pacientes con enfermedad pulmonar unilateral, el decbito lateral contrario revel un
aumento transitorio de la oxigenacin177,212-214. Tambin pueden mejorar ciertos parmetros
fisiolgicos en pacientes con gran produccin de esputo207-209 (EB).
Inmunomodulacin y factores estimulantes de colonias. La respuesta inflamatoria
depende de la expresin de las citocinas. Las citocinas recombinantes permiten modular
la respuesta como estrategia coadyuvante en infecciones graves 215,216. La magnitud de la
respuesta inflamatoria local debe regularse para evitar una excesiva lesin tisular 217. La
administracin de factor estimulante de colonias granulocticas no est indicada para
uso sistemtico en pacientes no neutropnicos con NIH, ni existen fundamentos que
avalen el empleo de interfern gamma ni del tratamiento antifactor de necrosis tumoral
en la NIH216,217.
Protena C activada. La protena C activada recombinante modula la respuesta
inflamatoria sistmica y disminuye la mortalidad en pacientes con sepsis grave y/o
shock sptico con APACHE II de 25 o mayor 218. Si bien podra ser beneficiosa en

pacientes con ms de 2 disfunciones orgnicas o una puntuacin en SOFA (Sepsis


Related Organ Failure Assessment) de 10 o mayor, su elevado coste limita su empleo en
muchos casos, especialmente en Latinoamrica.
Prevencin
Las estrategias de prevencin pueden dividirse en no farmacolgicas y farmacolgicas.
Estrategias no farmacolgicas
Medidas generales:
Educacin. Debe enmarcarse en los programas de control de infecciones educando al
personal acerca de la epidemiologa y los procedimientos que han demostrado disminuir
la incidencia de NIH219-221 (EB).
Vigilancia epidemiolgica. Frente a brotes de NIH, en especial en las UCI, se debe
identificar la etiologa en muestras clnicamente representativas y su patrn de
resistencia, a fin de evaluar las estrategias de prevencin 222-224 (EA). No son tiles los
cultivos de vigilancia sistemticos a equipos de tratamiento respiratorio, pruebas de
funcin pulmonar o anestesia inhalatoria89 (EB).
Personal de enfermera y cinesiologa. Un nmero mayor de enfermeras profesionales y
con alto nivel acadmico por paciente se asocia a una reduccin de la incidencia de
neumona y de reintubaciones225-227 (EB). Es beneficioso implementar equipos
multidisciplinarios para reducir la incidencia de NIH 228. Dada la configuracin del
equipo de salud en Latinoamrica, se recomienda que las UCI puedan contar con
cinesilogos entrenados en reas crticas y en ventilacin mecnica para mejor control y
manejo de la VM como parte de las estrategias preventivas (ED).
Estrategias para evitar la IET y la VM convencional o disminuir su duracin. Al evitar
la IET en pacientes que pueden ser tratados con VM no invasiva se evita uno de los
principales FR de NIH229. La VM no invasiva permite disminuir el uso de IET en la
exacerbacin de la EPOC230,231 y en otras afecciones232,233, y reduce la incidencia de NAV y
la mortalidad en grupos seleccionados de pacientes. La VM no invasiva posibilita
abreviar la VM invasiva al facilitar el destete 234-236, si bien resulta controvertido su uso
para tratar el fallo de extubacin 237-241. Se recomienda utilizar VM no invasiva en
pacientes seleccionados, sin contraindicaciones242 (EB).
Destete. Abreviar el perodo de IET reduce el principal FR de NIH. La implementacin
de protocolos de destete (evaluaciones sistemticas para identificar a los que pueden
ventilar espontneamente, interrupcin de sedacin y uso de otras tcnicas)243 disminuye
la duracin de la VM invasiva244 (EA).
Prevencin del contagio de persona a persona. Lavado de manos. Est demostrado el
papel que cumplen las manos del personal de salud en la transmisin de bacterias
patgenas a los pacientes. El lavado de manos reduce esta transmisin 245-247 (EA). La
calidad del lavado es importante: se deben lavar con agua y jabn o con un antisptico
sin agua, antes y despus de tocar al paciente, sus secreciones o los equipos de soporte
respiratorio, independientemente del uso de guantes248,249 (EB).

Uso de guantes y camisoln. El uso de guantes y camisoln reduce la tasa de infeccin


nosocomial250-252. Es ms efectivo cuando es dirigido a ciertos agentes resistentes a
antibiticos (SAMR o enterococo resistente a vancomicina)250.
Prevencin de la aspiracin de secreciones contaminadas. Posicin del paciente. La
elevacin de la cabecera de la cama a un ngulo de 30-45 es una medida simple y sin
coste para reducir la incidencia de NAV253,254 (EB). Debe aplicarse a pacientes bajo
alimentacin enteral, aunque no estn ventilados255 (EB).
Evitar grandes volmenes gstricos. Evitar la sobredistensin del estmago producida
por la alimentacin enteral podra reducir la incidencia de NAV. Se han descrito varias
medidas para conseguirlo256 (EB).
No existe definicin sobre si la alimentacin enteral debe ser continua o intermitente, ni
sobre el lugar de colocacin del tubo de alimentacin enteral (yeyuno o estmago).
Alimentacin enteral. La alimentacin enteral es un FR para NAV, pero las
complicaciones relacionadas con la alimentacin parenteral y su impacto negativo en la
supervivencia llevan a preferir la va enteral. Las frmulas de alimentacin enriquecidas
con glutamina, arginina o inmunomoduladores reduciran la incidencia de infecciones
nosocomiales, pero esta reduccin no se asocia con reduccin de la mortalidad, por lo
que no es recomendable su uso sistemtico257 (EB). Numerosos trabajos relacionan la
contaminacin de frmulas enterales con la NAV y con bacteriemia 258-260 (EB). De ser
necesario preparar las frmulas enterales en el hospital, deben extremarse las
precauciones y efectuarse controles bacteriolgicos.
Prevencin de la contaminacin/aspiracin de secreciones del circuito respiratorio y
sus interfases. Con la IET se anula la funcin de calentamiento, humidificacin y filtro
del aire, debiendo proveerse de calor y humedad al gas provisto por el respirador para
evitar contribuir a la patogenia de la NAV, ya que el aire fro y seco favorece la
impactacin de secreciones y el desarrollo de lesiones de la mucosa bronquial.
Circuitos externos. Se ha demostrado disminucin en la incidencia de NAV al realizar
cambios espaciados de los circuitos o no realizar ninguno hasta la cese de la VM, salvo
que existan secreciones, sangre o agua en exceso en las tubuladuras 261,262 (EA). Los
componentes reutilizables de los sistemas de respiracin o circuitos del paciente deben
someterse a limpieza total y cuidadosa, esterilizacin o desinfeccin de alto grado
cuando se van a usar en otro paciente. El agua de condensacin de las tubuladuras debe
eliminarse peridicamente para evitar que su condensacin se desplace hacia el
paciente261-263 (EA).
Fluidos para el humidificador. Usar agua estril o pasteurizada para llenar los
humidificadores a burbuja.
Humidificadores activos e intercambiadores de humedad y temperatura. Los estudios
muestran una significativa reduccin de NAV con el uso de humidificadores pasivos
(intercambiadores de humedad y temperatura) frente a la humidificacin activa. Dado
que estos dispositivos aumentan el espacio muerto, incrementan la carga resistiva,
dificultan la administracin de medicamentos aerosolizados y pueden aumentar el riesgo
de obstruccin de la va respiratoria, es necesario incrementar la monitorizacin si se

usan. Se debe cambiar el intercambiador de humedad y temperatura slo cuando no


funcione de forma adecuada o est macroscpicamente contaminado264,265 (EB).
Aspiracin de secreciones respiratorias. Hay 2 formas de realizar la aspiracin de
secreciones: abierta, descartando todo el material despus del procedimiento, y cerrada,
que permite que pueda utilizarse muchas veces. No se ha demostrado que el sistema
cerrado disminuya la incidencia de NAV266 (EB). El sistema cerrado evita la
despresurizacin de la va respiratoria, mantiene la oxigenacin y facilita el
aclaramiento de secreciones. El sistema se debe cambiar cuando no funciona o est
macroscpicamente contaminado. No hay recomendaciones para el uso de guantes
estriles frente a guantes limpios, ni para usar sistemas de aspiracin continua frente a
convencional267,268. Se debe usar slo agua pasteurizada o estril para retirar las
secreciones del catter de aspiracin si ste va a ser reutilizado (EB).
Nebulizadores de pequeo volumen para la administracin de medicacin. Entre
tratamientos en un mismo paciente, se deben desinfectar, enjuagar con agua estril y
secar al aire269 (EA). Se debe manipular, dispensar y guardar la medicacin que viene en
viales multidosis respetando las instrucciones del fabricante270.
Otros materiales asociados al tratamiento respiratorio. Cuando se emplean en distintos
pacientes, se deben esterilizar o someter a desinfeccin de alto grado los espirmetros o
ventilmetros porttiles, sensores de oxgeno, equipos de reanimacin reutilizables u
otros equipos compartidos por los pacientes.
Equipos de medicin de funcin respiratoria. Se deben usar boquillas desechables o
bien esterilizar o someter a desinfeccin qumica de alto grado o pasteurizacin la pieza
que va a la boca (EC).
Humidificadores de ambiente. No se deben usar humidificadores de ambiente de alto
volumen que generen aerosoles, a menos que se puedan esterilizar o someter a
desinfeccin qumica de alto grado por lo menos una vez por da. Se deben rellenar
solamente con agua esterilizada.
Va respiratoria artificial:
Tubo endotraqueal y NAV. Hay ciertas caractersticas de la va respiratoria artificial que
estn relacionadas con la infeccin respiratoria. Los balones de baja presin y gran
volumen presentan pliegues longitudinales que permiten la aspiracin silente. El sistema
de aspiracin subgltica continua reduce la incidencia de NAV temprana 267,268. An no
est claro qu papel desempea la biopelcula bacteriana de las paredes internas del tubo
endotraqueal en la gnesis de la NAV271. Es recomendable la intubacin orotraqueal
frente a la nasotraqueal; conviene considerar el uso de tubos para aspiracin continua de
secreciones subglticas y aspirar secreciones del rea supragltica antes de manipular o
extraer el tubo endotraqueal267 (EB).
Traqueostoma. Cuando se cambia un tubo de traqueostoma, se debe usar una tcnica
asptica. No estn resueltos los temas de aplicacin diaria de antimicrobianos tpicos en
la zona de la traqueostoma, de definicin de la oportunidad en que debe hacerse la
traqueostoma sistemticamente, ni de la tcnica preferible para su realizacin
(percutnea o quirrgica)272.

Estrategias farmacolgicas
Prevencin de hemorragias por lceras de estrs. El resultado de administrar sucralfato,
bloqueadores H2 y/o anticidos para la profilaxis de las lceras de estrs es similar (EB).
Del anlisis de varios metaanlisis surge la conveniencia de preferir el sucralfato en
pacientes con riesgo bajo o moderado de hemorragia273 (EB). No est resuelto el uso
sistemtico de acidificacin de la alimentacin gstrica.
Uso de antispticos y antibiticos. Usar solucin de gluconato de clorhexidina (0,12%)
como enjuague oral podra ser til para la prevencin en enfermos graves con riesgo de
NIH.
Descontaminacin selectiva del tubo digestivo. Este aspecto ha generado mucho inters.
Los resultados de muchos estudios evidencian una disminucin de la incidencia de NIH
con antibiticos y antifngicos tpicos en la boca, y en algunos casos (asociando
antibiticos parenterales durante un perodo breve) tambin disminucin de la
mortalidad10,59,273-278. Sin embargo, tanto el riesgo potencial de inducir resistencia
bacteriana como la laboriosidad del procedimiento continan generando la oposicin de
algunos expertos. Por ello, no est resuelto el tema del uso sistemtico de la
descontaminacin selectiva para prevenir la NIH.
Antibiticos sistmicos profilcticos. No administrar profilaxis antibitica sistmica de
forma sistemtica a los pacientes crticos u otros pacientes con el objetivo de evitar una
NIH279(EB).
Vacunacin. La vacunacin antigripal y antineumoccica que debe aplicarse en la
poblacin de riesgo tiene un papel secundario en la prevencin de la NIH.
Inmunomoduladores/gammaglobulina. No se recomienda el uso sistemtico de factores
estimulantes de colonias o de gammaglobulina intravenosa para la profilaxis de la NIH.

Revista chilena de infectologa


versin impresa ISSN 0716-1018

Rev.chil.infectol.v.25n.4Santiagoago.2008
http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182008000400001

Rev Chil Infect2008; 25 (4): 243-255

Tuberculosis en el personal de salud


Tuberculosis in healthcare workers

Comit Consultivo de Infecciones Intrahospitalarias Sociedad Chilena de


Infectologa
Alberto Fica C, Marcela Cifuentes D., M. Cristina Ajenjo H., M. Irene
Jemenao P., Alejandra Zambrano O., Naldy Febr V., Luis Delpiano M.,
Alexis Diomedi P. y Paulina Ramonda C
Hospital Clnico Universidad de Chile
Seccin Infectologa (AFC) y Comit de IIH (AFC, MIJP)
Complejo Hospitalario San Borja Arriarn Comit de IIH (MCD, LDM)
Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile (MCAH)
Clnica Las Condes, Santiago Comit de IIH (NFV)
Instituto Nacional del Cncer (ADP)
Ministerio de Salud, Chile Servicio de Salud Metropolitano Sur de Santiago
Programa de Tuberculosis (PRC)
Direccin para correspondencia

Tuberculosis (TB) is an occupational risk hazard that explains 5 to 5.361 additional


cases of TB per 100.000 individuals among healthcare workers (HCW) in relation to
general population in developing countries. For each clinical case a number of
additional infections are occurring, that can be detected by tuberculin skin test
conversion among non-BCG vaccinated HCW or by interferon-gamma testing. Risk
factors for HCW infection include number of TB patients examined, job
characteristics and place of work, delay in diagnostic suspicion, patients with
multidrug resistant strains, limited access to appropriate ventilation systems, noncompliance with aerosol dissemination precautions, immune suppressed and/or
malnourished HCW. Molecular studies suggest that only 32 to 42% of TB cases
among HCW are related to occupational exposure. Useful measures to prevent
occupational TB acquisition include a number of administrative-, infrastructure- and
personal-related measures that have proven to be successful in reducing
occurrence of new infections including clinical TB cases among HCW. In Chile, two
official government sponsored guidelines are currently available for preventing TB
infection among HCW, issued by the national TBC Control Program and by the
National Nosocomial infection Control Program. Major differences in
recommendations between these guidelines indicate that an update is urgently
needed.
Key words: Tuberculosis, epidemiology, healthcare workers, risk factors,
prevention.
Resumen
La tuberculosis (TBC) es un riesgo ocupacional que explica entre 5 y 5.361 casos
por 100.000 personas en el personal de salud (PS) por sobre la poblacin general
en pases en vas de desarrollo. Cada caso clnico implica que han ocurrido muchos
casos de infeccin. Esta infeccin puede ser detectada por la prueba de conversin
de tuberculina entre personas no vacunadas o por prueba de liberacin de gama
interfern. Los factores de riesgo incluyen la frecuencia de pacientes con TBC
atendidos, la funcin y lugar de trabajo del PS, retraso en la sospecha diagnstica,
atencin de pacientes con cepas multi-resistentes, sistemas de ventilacin
limitados, falta de aplicacin de precauciones por aerosoles y PS con
inmunosupresin o desnutricin. Los estudios moleculares han permitido aclarar
que slo 32 a 42% de los casos en el PS responde a adquisicin ocupacional. Las
medidas tiles para prevenir este riesgo incluyen un conjunto de disposiciones

administrativas, de infraestructura y precauciones en el personal que han permitido


reducir el riesgo de infeccin, y en ocasiones el de TBC clnica, en el PS. En Chile
existen actualmente dos normas reguladoras sobre la materia, una del Programa
Nacional de la TBC y el otro del Programa de Infecciones Intrahospitalarias, las que
difieren en algunos aspectos sustantivos y que ameritan una revisin.
Palabras clave: Tuberculosis, epidemiologa, personal de salud, factores de riesgo,
prevencin.

Introduccin
El riesgo de tuberculosis (TBC) nosocomial fue un hecho bien conocido en el
pasado, que evolucion hacia una aparente tranquilidad en la segunda mitad del
siglo XX debido al advenimiento de una terapia especfica y a la declinacin global
de esta enfermedad en el mundo. Sin embargo, esta relacin pacfica se quebr
antes del trmino del mismo siglo, debido a la re-emergencia de esta condicin
mrbida y a la aparicin sustantiva de casos asociados a cepas multi-resistentes
que se asociaron a una mayor letalidad. En este fenmeno, los casos nosocomiales,
ya sea por transmisin hacia otros pacientes o hacia el propio personal de salud
(PS), volvieron a captar la atencin mundial.
El Comit Consultivo de IIH de la Sociedad Chilena de Infectologa, en conjunto con
el Programa de TBC del Servicio de Salud Metropolitano Sur de Santiago, decidieron
efectuar una revisin del tema, abarcando diferentes aspectos y que contemplan:
fundamentos del riesgo, su magnitud y factores asociados, incluyendo informacin
nacional; el diagnstico de infeccin latente en el PS, especialmente en poblacin
con antecedentes de vacunacin BCG; las medidas de prevencin, su organizacin y
eficacia y, finalmente, la situacin actual de las medidas de prevencin en Chile.
El Comit Consultivo piensa que esta revisin es necesaria en nuestro medio debido
a la reciente aparicin de una norma tcnica revisada sobre el Control de la TBC en
Chile y a la necesidad de establecer un debate informado sobre la materia.
Complementa adems, una revisin previa sobre el tema que data de hace 10
aos1. Este documento est organizado en la secuencia antes sealada.
Fundamentos, magnitud del riesgo y factores asociados. El agente de la TBC
es eliminado por pacientes con TBC pulmonar bacilfera hacia el ambiente, a travs
de diferentes acciones como la tos, el estornudo, el acto de escupir, cantar o incluso
la conversacin2. Las gotas que se generan se evaporan rpidamente y se
convierten en aerosoles de pequeas partculas que, por su tamao (1 a 3 m),
permanecen en suspensin y pueden ser transportadas, segn el flujo del aire, a
travs de la habitacin o de un edificio. El pequeo tamao facilita su llegada a los
alvolos pulmonares y el riesgo de transmisin est confinado a los que comparten
lugares cerrados y mal ventilados, debido a la gran concentracin de aerosoles en
ese espacio.
La comprobacin definitiva de la transmisin de la TBC por aerosoles provino de
estudios experimentales con cobayos puestos en los techos de las salas de
pacientes con TBC pulmonar y de un brote de infeccin en los tripulantes de un
barco de la marina estadounidense detectndose casos en los marinos expuestos al
mismo sistema de ventilacin, sin contacto directo con el paciente fuente2.
La transmisin de la TBC hacia el PS y el riesgo de infeccin, dependen de
numerosos factores que explican el amplio rango de frecuencia reportada. Debe

tenerse presente que infeccin no es equivalente a enfermedad, siendo un


fenmeno mucho ms frecuente la infeccin que la enfermedad; por cada caso de
enfermedad en el PS se han producido muchos casos de infeccin latente. Luego de
la exposicin, slo 5% de los infectados desarrollar enfermedad en los dos aos
siguientes y otro 5% adicional en los aos venideros. En forma habitual, la infeccin
por TBC se diagnostica por el viraje de la prueba de tuberculina (de negativa a
positiva) durante el seguimiento de una poblacin (PS) con una prueba inicial
negativa.
El riesgo de diseminacin de la TBC desde un paciente vara si el paciente tiene
cavidades pulmonares, tiene TBC larngea, es sometido a una broncoscopia o est
en los primeros das de tratamiento. La dosis infectante oquanta liberada al espacio
areo (dosis necesaria para infectar a una persona), difiere entre estas condiciones
y los expuestos requerirn mayor o menor tiempo de exposicin. Si
la quanta liberada es elevada se necesitar un menor tiempo de permanencia en
una sala donde est el paciente ya que en un menor nmero de ciclos respiratorios
se lograra el contagio3. En la Tabla 1 se ilustran estas diferencias. A manera de
comparacin con la transmisin de otras enfermedades contagiosas, la
contagiosidad del sarampin es mucho ms elevada.

Magnitud del riesgo. En la era pre-tratamiento antituberculoso, el riesgo


estimado de infeccin anual alcanzaba al 80% del personal. En la era post-tratamiento anti-tuberculoso y durante la existencia de brotes, este riesgo oscila entre
14 y 55% para infeccin latente y entre 2,2 y 8,4% para TBC clnica3. En una
extensa revisin para pases en vas de desarrollo se recopil un margen entre 25 y
5.361 casos adicionales de TBC clnica cada 100.000 personas4.
Entre los factores que explican las diferencias en el riesgo de infeccin o desarrollo
de TBC activa destacan: el volumen de pacientes con TBC atendidos, la funcin u
ocupacin del PS, el lugar de trabajo del PS, el retraso en el diagnstico de los
pacientes con TBC, diferencias en ventilacin ambiental, la aplicacin o no
aplicacin de medidas de aislamiento para aerosoles, las barreras de proteccin que
usa el personal clnico y la existencia de PS con alguna condicin de inmunosupresin (Tabla 2).

Volumen de pacientes con TBC atendidos. En pases desarrollados, el riesgo


estimado de infeccin por TBC es menor al 0,2% para aquel PS que trabaja en
hospitales con menos de 10 ingresos anuales por TBC o un caso cada 100
trabajadores de la salud. Este riesgo aumenta progresivamente a medida que ms
pacientes son atendidos o ms PS atiende estos pacientes, hasta llegar a riesgos de
conversin (infeccin) de 1 a 10% en casos de ms de 200 admisiones anuales por
TBC o menos de 10 trabajadores por caso ingresado5. Las diferencias en las tasas
anuales de infeccin o TBC activa entre pases desarrollados y en vas de desarrollo,
explica las mayores tasas de infeccin anual pesquisadas sistemticamente en el PS
en este ltimo grupo de pases. En estos casos, las tasas anuales de conversin
tuberculnica (infeccin latente), sobrepasan habitualmente el 10% del grupo bajo
seguimiento y las tasas de incidencia de TBC activa se incrementan notoriamente,
sobrepasando los 100 casos por 100.000 personas en riesgo6-8.
Ocupacin del personal de salud. Varias funciones clnicas se asocian a un mayor
riesgo de infeccin por TBC en el PS4. Los mdicos y estudiantes de medicina tienen
un mayor riesgo reportado de infeccin o enfermedad. Por ejemplo, en Per,
Bonifacio y cois, sealan una tasa anual de infeccin latente para internos y
mdicos en contacto con pacientes con TBC de 17%, superior al valor reportado
para la poblacin general y 2% de casos anuales con enfermedad6. Esta situacin
tambin ha sido descrita en estudiantes de pre-grado de medicina en Brasil. En Ro
de Janeiro, hacia el ao 1999, en un hospital con 270 ingresos anuales por TBC se
pudo establecer un riesgo anual de infeccin de 3,9%, siendo este riesgo, en un
anlisis multivariado, casi cuatro veces mayor en el grupo de estudiantes en

contacto con pacientes versus el grupo sin contacto con ellos (5,8 versus 1,6%)9.
De la misma manera, la incidencia de casos de TBC activa entre los mdicos
residentes en un hospital general de Mxico alcanz un valor de 1.846 casos por
100.000 personas, incluso superior al resto de los mdicos de la misma institucin
(860 por 100.000)8.
El grupo de enfermeras tambin presenta un mayor riesgo de infeccin o TBC activa
respecto a otras funciones o profesiones entre el PS, en algunos casos superando al
grupo mdico4,10.
El personal paramdico y aquellos que participan en procedimientos de terapia
respiratoria, tambin estn expuestos a un mayor riesgo. En un estudio transversal
con cerca de 10.000 pacientes con TBC, entre 16 y 64 aos, en E.U.A., y analizando
las profesiones u ocupaciones de los afectados, se pudo demostrar que el riesgo de
TBC es ms alto entre los ayudantes de enfermera y los terapeutas respiratorios
que aplican inhalaciones. Mas an, fue posible demostrar que el nivel socioeconmico est asociado con este riesgo, observndose una mayor frecuencia de
casos entre aquel PS de menor ingreso11. En un estudio cubano con trabajadores de
un hospital psiquitrico de La Habana, el grupo con mayor riesgo de adquirir una
TBC clnica result ser el de auxiliares generales, con un riesgo 8,21 veces mayor
que el de la poblacin general y 2,54 veces superior al grupo de enfermeras12. Este
mismo perfil ha sido observado en otros trabajos, por ejemplo en Sudfrica, con
tasas sobre 1.100 casos de TBC activa por 100.000 personas para este grupo13.
Lugar de trabajo del personal de salud. El sitio o lugar de trabajo es un importante
determinante en el riesgo de infeccin o enfermedad por TBC. Actualmente, los
pacientes con TBC son manejados en forma ambulatoria o en hospitales no
dedicados especficamente a esta patologa, y por lo tanto, el riesgo es transversal.
Este riesgo involucra al personal de unidades respiratorias, al de los laboratorios de
microbiologa y al personal de anatoma patolgica4.
En aquellas regiones donde an se deriva a los pacientes a instituciones dedicadas
en exclusividad al tratamiento de la TBC, es posible apreciar un riesgo
incrementado para los funcionarios de esos hospitales. Por ejemplo, estudios
llevados a cabo en la Federacin Rusa han demostrado que el riesgo de TBC como
enfermedad es ms elevado en el personal que labora en hospitales para TBC que
en consultorios o clnicas dedicados a ellos y a su vez ms elevado que el resto del
PS (1.216 casos por 100.000 personas-aos para funcionarios de
hospitales versus 317 por 100.000 personas-aos para funcionarios de centros
ambulatorios de TBC, en comparacin con una tasa de 68 por 100.000 personas
aos para el resto del PS)14.
La TBC es un hallazgo incidental en autopsias y expone al PS a adquirir una
infeccin latente o enfermedad evidente15-17. El riesgo descrito es 100 a 200 veces
ms elevado que en la poblacin general. Este mayor riesgo est asociado a la
generacin de aerosoles durante la autopsia (uso de sierra, disecciones al fresco), a
la ausencia de sistemas de ventilacin y la omisin del uso de barreras protectoras
en el PS. En estas circunstancias, el riesgo es an mayor que el observado para el
PS en las salas de hospitalizacin antes del deceso del paciente. La posibilidad de
contagiarse una TBC involucra tambin al personal forense, habindose descrito en
ellos formas cutneas por inoculacin directa15-17.
El riesgo de TBC tambin es mayor en el PS de los laboratorios de microbiologa,
especialmente entre aquellos que procesan las muestras respiratorias sin gabinetes
de bio-seguridad y tambin ha sido documentado para funcionarios de laboratorios
centrales18.

Oportunidad diagnstica. El retraso en el diagnstico de los pacientes expone a


numerosas personas al riesgo de infeccin19. En diferentes reportes sobre brotes o
TBC ocupacional, esta demora en el diagnstico se ha extendido entre una y tres
semanas desde el ingreso19,20. La omisin de la sospecha se acrecienta a medida
que la tasa de TBC decae en un pas o que los ingresos de pacientes tuberculosos
disminuyen en un hospital y aumenta la letalidad de la enfermedad porque retrasa
el diagnstico20. En ocasiones, la TBC se presenta en pacientes con otra enfermedad
respiratoria o en pacientes inmunocomprometidos, los que son sometidos a
procedimientos diagnsticos o teraputicos o son hospitalizados junto a otros
pacientes, aumentando el riesgo de exposicin hacia numerosos trabajadores.
Adems, este riesgo inadvertido tambin ocurre en la sala de autopsias. Las tasas
de infeccin pueden superar el 10% entre aquellos expuestos16. El retraso en la
oportunidad diagnstica tambin afecta al propio PS, con retardos mayores a lo
observado en la poblacin general12.
Resistencia a frmacos anti-tuberculosos. La existencia de cepas multi-resistentes
en un paciente mantiene su condicin bacilfera a pesar de un tratamiento
observado y favorece la aparicin de brotes nosocomiales por cepas multiresistentes21. En Chile, el porcentaje de multi-resistencia primaria (cepas
resistentes a isoniazida y rifampicina en pacientes no tratados previamente) es muy
baja y no supera el 0,5%22
Sistemas de ventilacin ambiental. Las malas condiciones de ventilacin facilitan la
transmisin de la TBC y ello explica su declinacin con la mejora en las condiciones
de vivienda de la poblacin. Los asilos, crceles, sanatorios y hospitales antiguos,
facilitan la concentracin de numerosos pacientes y PS en lugares cerrados. En
la Figura 1 se puede apreciar cmo la ventilacin de un espacio cerrado disminuye
progresivamente el riesgo terico de infeccin, aplicando la frmula de RileyWells23. Por estas razones, en pases industrializados se recomienda que los
hospitales cuenten con salas generales con dos recambios por hora, seis en salas
de aislamiento y 15 para salas de broncoscopia24.

La evidencia ms sustantiva sobre la importancia de los sistemas de ventilacin en


la adquisicin de TBC nosocomial proviene un trabajo clsico desarrollado en
Canad entre diferentes hospitales, donde Menzies y cois, lograron demostrar, en
un anlisis multivariado, con un diseo prospectivo, que el riesgo de conversin
tuberculnica en el PS de enfermera y kinesilogos era mayor cuando ellos
trabajaban en salas generales que tenan un menor recambio de aire por hora,
respecto a aquellos que no convirtieron por trabajar en un lugar con mayor
recambio de aire (2,2 versus 4,2 recambios por hora). El personal de kinesio-loga
destinado a la atencin en salas de broncoscopia tambin tuvo un mayor riesgo si
se desempeaba en un lugar con un menor nmero de recambios por hora respecto
a los que trabajaban en sitios con un mayor nmero de recambio de aire por hora
(5 versus 21)24. El riesgo relativo de infectarse de TBC fue 3,4 veces superior para
el PS que trabajaba en salas generales que tenan menos de dos recambios por
hora respecto a aquellos que trabajaban en salas con dos o ms recambios en un
hora.
Aislamiento por aerosoles, barreras protectoras para el personal y proteccin en el
laboratorio. La importancia de las precauciones (o aislamientos) por aerosoles para
reducir el riesgo de contagio nosocomial ha sido evaluada en forma indirecta,
mediante comparaciones antes-despus o comparando las tasas de infeccin en el
PS que labora en hospitales con diferente programas de proteccin. En este caso, el
tem aislamiento por aerosoles se ha aplicado en conjunto con otras medidas
transversales de proteccin, tales como las mscaras de proteccin tipo N95 y las
medidas de seguridad en el laboratorio de microbiologa y por ello, no se puede
estimar el impacto de ellas por separado.
En un estudio efectuado en Brasil, comparando las tasas de infeccin entre cuatro
hospitales con diferencias en la intensidad de sus medidas de proteccin, se logr
establecer que las tasas eran al menos el doble ms altas en el PS que laboraba en

hospitales con programas mnimos de proteccin respecto de los otros dos


hospitales que aplicaban un programa ms amplio (16 casos versus 7,8 por 1.000
personas-mes)10. Los hospitales con menor conversin presentaban como
caractersticas el contar con una organizacin para la sospecha y tratamiento
precoz, el uso de aislamiento en piezas individuales para los pacientes bacilferos,
uso de campanas de bio-seguridad tipo II en el laboratorio de microbiologa y de
acceso restringido y la atencin de pacientes con TBC en aislamientos con
mascarillas tipo N95. Los hospitales con mayores tasas de conversin no tenan
defensas algunas.
PS con inmunosupresin. El PS con inmunocom-promiso tiene mayor riesgo de
presentar enfermedad clnica y un desenlace fatal por esta enfermedad. Este
fenmeno ha sido especialmente descrito para el PS afectado por infeccin con
VIH25,26. En ciertos escenarios, hasta un tercio de los casos de TBC activa en el PS
aparecen asociados a personal con infeccin por VIH25,27.
Desnutricin en el PS. En un estudio caso control desarrollado en la India, el PS con
un ndice de masa corporal < 19 kg/m2 se asoci a un mayor riesgo de desarrollar
TBC clnica28.
Condiciones del paciente que aumentan el riesgo.
Diferentes condiciones del paciente aumentan el riesgo de contagio hacia el
PS29 (Tabla 3).

Cul es el riesgo descrito en Chile?. La alta cobertura de la vacuna BCG en


Chile ha impedido hacer estudios de conversin tuberculnica y slo se dispone de
un estudio de TBC en el PS, publicado hace una dcada30. En este estudio,
efectuado el ao 1995 con el PS de los hospitales San Jos, Sanatorio San Jos de
Maipo, Instituto Nacional del Trax y del Laboratorio de Micobacterias del Instituto
de Salud Pblica, se pudo demostrar una tasa de TBC aproximadamente seis veces
superior a la de la poblacin general del mismo grupo etario. A pesar de que este
estudio tiene un sesgo de inclusin por el tipo de instituciones participantes,
establece claramente la presencia de este riesgo en Chile. La mayor parte de los
afectados fueron tcnicos paramdicos y la mayor parte se desempeaba en
laboratorios, servicios de medicina o consultorios adosados. En un estudio reciente
desarrollado por nuestro grupo entre el PS del Servicio de Salud Metropolitano Sur,
se detect un riesgo tres veces superior al de la poblacin general (datos enviados
a publicacin).

El aporte de los estudios moleculares en la transmisin nosocomial de


TBC. Diferentes interrogantes epidemiolgicas han podido ser contestadas con el
aporte de los estudios moleculares. En primer lugar, se ha podido establecer que no
todos los casos de TBC activa en el personal de salud son adquiridos en el
nosocomio sino que, como era de esperar, una fraccin de ellos ocurre por
reactivacin de una infeccin latente antigua. En un trabajo reciente y utilizando
mtodos epidemiolgicos y de tipificacin molecular con la secuencia de
insercin IS6110, comparando los resultados con bases de datos, De Vries y cois,
lograron precisar que slo 42% de los casos observados durante cinco aos en el
PS de los Pases Bajos fue por adquisicin nosocomial, 28% por contagio en la
comunidad y el 30% restante por adquisicin remota antes de una migracin31. En
un estudio similar con el PS de San Francisco, los autores lograron demostrar que,
al menos 32% de los casos, estaban relacionados a una adquisicin nosocomial32.
No hay estudios extensos de esta naturaleza desarrollados en pases de menos
recursos que permitan evaluar el riesgo atribuible con mayor precisin. No
obstante, en un trabajo desarrollado en India, se pudo determinar que en un corto
perodo de tiempo (< 1 ao) algunos de los casos hospitalizados en una misma
institucin y que aparentemente no estaban relacionados, estaban molecular-mente
relacionados y que ello era explicado por coincidencias en los perodos de
hospitalizacin, no slo en la misma sala sino que tambin en salas contiguas33.
Formas clnicas de la TBC. La presentacin clnica de la TBC activa no difiere de
la de otros pacientes, predominando la forma pulmonar con tos, expectoracin,
hemoptisis, fiebre y prdida de peso12,13,34. En algunas publicaciones se describe el
predominio de las formas extra-pulmonares, especialmente ganglionar35.
Diagnstico. Dos problemas diagnsticos deben ser resueltos en el caso de la TBC
ocupacional. En primer lugar, contar con un sistema que permita un diagnstico
rpido en los pacientes hospitalizados con sospecha de TBC y, en segundo lugar,
una estrategia que permita diagnosticar infeccin latente en el PS. En este ltimo
caso, se debe contar con una prueba de aplicacin peridica. Las herramientas
clnicas y de laboratorio en ambos casos no son las mismas (Tabla 4).

Diagnstico de TBC en el paciente. El aspecto fundamental es la sospecha precoz y


ello depende de la capacitacin del PS, especialmente si la enfermedad se hace
cada vez ms infrecuente. Los laboratorios tambin deben organizarse para
optimizar y acortar los tiempos de anlisis e informe de las baciloscopias (tincin de
Ziehl Neelsen). Esta tincin se encuentra ampliamente disponible, es fcil de
realizar, de bajo costo, pero requiere personal entrenado para su lectura. La
latencia en la entrega del informe es de pocas horas, tomando la lectura de la
lmina unos 15 minutos. La tcnica de fluorescencia con auramina-rodamina es un
procedimiento alternativo que tiene, en contraste, una mejor sensibilidad y una
lectura de slo tres minutos por lmina, aunque con una menor especificidad.

Diferentes estrategias se han incorporado al laboratorio para acortar los tiempos de


diagnstico respecto al cultivo tradicional en el medio Lwenstein Jensen, que
demora cuatro semanas o ms. Estas estrategias incluyen los medios lquidos de
cultivo, el uso de nuevas tcnicas microscpicas y tcnicas molculares36 (Tabla 5).
Entre ellas, la tcnica MODS es la ms reciente y promisoria.

Diagnstico en el personal de salud. A diferencia del problema planteado con


pacientes, en el caso de PS se requiere una estrategia que permita el diagnstico
de infeccin en ausencia de sntomas y, en sus defectos, la bsqueda activa de PS
con TBC clnica. Para ello se pueden utilizar parte o la totalidad de las siguientes
estrategias (Tabla 6).

En los pases en vas de desarrollado, el uso de la prueba de tuberculina es


complicado por el amplio uso de la vacuna BCG. Un alto porcentaje del PS presenta
una prueba positiva al inicio de su trabajo, debido al antecedente de vacunacin.
Esta cifra supera, habitualmente, el 50%, dejando una fraccin menor que puede
ser seguida para evaluar tasas de conversin tuberculnica7. Este antecedente
impide una estrategia basada en el empleo de la tuberculina.
La prueba de tuberculina no slo est influenciada por el antecedente de vacuna
BCG, sino que tambin por la variabilidad en la administracin del preparado o en
su lectura, por la exposicin a micobacterias atpicas ambientales, hecho
especialmente importante en zonas geogrficas tropicales, tambin por el estado
inmune del husped (bajo uso de corticosteroides, desnutricin, infeccin por VIH u
otras) y finalmente por el efectobooster o de refuerzo de la misma prueba. En este

caso, si una segunda prueba se hace poco despus de la primera, una fraccin de
las personas tendr una prueba positiva por el reclutamiento de linfocitos de
memoria entre las dos pruebas. Por ello, si se opta por un seguimiento basado en la
prueba de tuberculina en aquellos inicialmente negativos, se debe repetir esta
prueba, entre una y tres semanas despus, para identificar la fraccin del PS que
hace una prueba positiva con este refuerzo y que representan falsos negativos de la
prueba original. Esta secuencia se conoce bajo el concepto de doble test37,38. La
prueba de tuberculina requiere de una aplicacin y lectura estandarizada y debe ser
efectuada por personal entrenado. El PS se considera en riesgo intermedio para
adquirir TBC y la recomendacin es usar una lectura 10 mm como positiva39.
Cuando se efecta un seguimiento, un incremento 6 mm entre las dos pruebas se
considera evidencia de conversin.
En aos recientes se ha introducido una prueba basada en la liberacin de gamainterfern desde linfocitos circulantes. Esta prueba conocida como QuantiferonGold o su competencia Elispot, se basa en que las clulas T de los individuos
previamente sensibilizados con antgenos tuberculosos, producen esta citoquina
cuando se re-encuentran con antgenos propios de Mycobacterium
tuberculosis. Ofrece mejor especificidad que la prueba de tuberculina ya que no
presenta una reaccin cruzada con micobacterias atpicas o con M. bovis y por ello
no es afectada por la vacuna BCG, un derivado deM bovis. Tiene la ventaja de
requerir slo una visita del paciente (al momento de la extraccin de sangre), los
resultados se encuentran disponibles en 24 h posterior a la toma de muestra y no
est sometida al riesgo de errores humanos en la lectura e interpretacin de los
resultados. Los riesgos de esta prueba estn dados por errores en la obtencin y
transporte de muestras al laboratorio, o en la corrida y lectura de los resultados,
especialmente cuando ellos se encuentran cerca del punto de corte. Su mayor
inconveniente es el alto precio40,41. Las pruebas seriadas con este examen an se
encuentran en delineacin y no hay una definicin respecto al incremento que debe
ser considerado como indicador de infeccin reciente42.
La especificidad de esta prueba para detectar casos de infeccin latente entre
alumnos de enfermera vacunados con BCG fue de 98,1% en un estudio efectuado
en Japn43. No se dispone de datos de sensibilidad ya que no existe un estndar de
oro para esta condicin, pero tiene una mejor correlacin que la tuberculina con la
magnitud de la exposicin44.
Tratamiento anti-tuberculoso. El abandono del tratamiento especfico, la
existencia de casos asociados a cepas multi-resistentes (MR) e incluso casos letales
de TBC, no son fenmenos ajenos en la evolucin y tratamiento del PS con TBC
activa. En un estudio en Sudfrica, la tasa de abandono alcanz al 6,6% y hubo 3%
de casos con cepas MR13.
Medidas de prevencin de transmisin de TBC nosocomial y su impacto. Las
medidas de prevencin recomendadas para evitar la infeccin en el PS estn
organizadas en tres niveles complementarios29 (Tabla 7). Algunas de estas medidas
se revisan a continuacin.

Sospecha precoz. El retraso en el diagnstico de pacientes hospitalizados con TBC


ha sido un factor importante en la transmisin hacia el PS y en la generacin de
brotes5,19,20. El PS debe recibir educacin sobre la sospecha de este diagnstico y
aplicar sistemticamente el estudio bacteriolgico a todo paciente que se hospitaliza
y que tiene sntomas respiratorios por ms de dos semanas, en forma
independiente a la causa de ingreso.
Ventilacin y mascarillas tipo N95. En la Figura 2, se presentan diferentes dosis de
unidades infectantes y las variaciones en el riesgo, de acuerdo a la ventilacin y uso
de mascarilla N95. En este caso se puede observar que a bajas dosis infectantes
(por ejemplo a pocos das de iniciado un tratamiento anti TBC), el efecto protector
de la mascarilla no es importante. En contraste, en situaciones de altas
concentraciones de aerosoles con M. tuberculosis (por ejemplo en autopsias), la
ventilacin y las mascarillas tienen lmites para otorgar una proteccin al PS45.

La dosis infectante o quanta asociada a un paciente con TBC pulmonar cavitada (sin
tratamiento) es de 13, de 250 para procedimientos endoscpicos pulmonares y
sobre 1.000 para autopsias de pacientes con TBC.
Las mascarillas tipo N95 permiten que el PS tenga una menor exposicin a
aerosoles infectantes cuando atiende pacientes con TBC pulmonar bacilfera.
Permite la filtracin y retencin eficiente de partculas menores a 5u. Debe ser
utilizada apropiadamente, sin filtraciones de aire por los costados y el PS debe ser
entrenado en su uso. Es desechable y ms costosa que las mascarillas quirrgicas
comunes; estas ltimas no otorgan proteccin alguna contra los aerosoles que
contienen este agente. Las mascarillas quirrgicas slo deben se utilizadas en el
paciente cuando abandona la sala para procedimientos o exmenes para capturar
secreciones mayores y disminuir la posibilidad de generar aerosoles.
Tamizaje para el diagnstico de infeccin y de enfermedad en el PS. En pases con
una alta cobertura de vacuna BCG es impracticable la realizacin de un seguimiento
anual con una prueba de tuberculina para detectar conversin e indicar una
profilaxis con isoniazida. Ello se debe a que sobre 50% de la poblacin tiene una
prueba inicial positiva, impidiendo un trabajo de seguimiento. En estas condiciones,
es ms importante la deteccin precoz de enfermedad clnica, capacitando al PS
para que se realice un estudio si tiene tos persistente por ms de dos a tres
semanas. El equipo de salud debe efectuar una evaluacin clnica, radiolgica y
microbiolgica para descartar una TBC activa. En pases desarrollados se puede
plantear un algoritmo basado en la prueba de tuberculina o su equivalente
moderno, una prueba de liberacin de interfern gama en linfocitos del paciente
estimulados por antgenos especficos de M. tuberculosis.
Evitar el riesgo de exposicin en el personal de salud portador de infeccin por
VIH. La aparicin de casos de TBC en el PS infectado con VIH, algunos de ellos por
cepas multi-resistentes y letales en E.U.A., advirti del serio riesgo de exposicin
que tenan estas personas como trabajadores de la salud y determin el desarrollo
de polticas para evitar su participacin en la atencin de pacientes o reas de

riesgo. La situacin es dramtica en las regiones ms pobres, especialmente en


frica, debido a la alta prevalencia de la infeccin por VIH. La sugerencia oficial
internacional es el tamizaje del PS para VIH en estas reas o funciones. Sin
embargo, esta estrategia se contrapone con el derecho de las personas a decidir su
consentimiento para este examen. En frica, este tamizaje se asoci a abandono
familiar o incluso, actos de violencia intrafamiliar, en el caso de mujeres con una
prueba seropositiva; por ello, algunos expertos recomiendan reemplazar el tamizaje
obligatorio por una invitacin a la realizacin de esta prueba46.
Normas de bio-seguridad en laboratorios de microbiologa que procesan cultivos. La
generacin de aerosoles durante la preparacin de cultivos de mico-bacterias
expone al PS al riesgo de TBC y por ello, se recomienda que este proceso se
efecte en campanas de bio-seguridad. No obstante, si en el lugar de trabajo slo
se realizan tinciones, no es necesario aplicar estas campanas. En estos casos,
deben seguirse las siguientes instrucciones: abrir el recipiente despacio; poner el
mechero encendido entre el funcionario (trabajando con brazo extendido) y la placa
durante la preparacin del frotis; esperar que el frotis se seque en forma
espontnea, sin flamearlo (genera menos aerosoles).
Impacto. Las diferentes medidas de control y prevencin de transmisin nosocomial
de M. tuberculosis han sido evaluadas en varios escenarios mundiales, tanto en
pases desarrollados como en aquellos en desarrollo. El esquema de evaluacin
habitual ha sido la medicin de tasas de conversin o de TBC activa antesdespus en el PS o la comparacin de estas mismas variables entre hospitales que
han implemen-tado medidas, respecto a aquellos que lo han hecho en forma parcial
o no las han implementado.
Por ejemplo, Yanai y cois, en un hospital regional de Tailandia, lograron disminuir la
tasa de conversin anual de tuberculina desde 9,3 casos por 100 personas-ao, en
los ao 1995-1997 a 6,4 el ao 1998 y luego a 2,2 casos por 100 personas-ao en
el ao 1999, gracias a la implementacin de un programa global que consider
capacitacin y organizacin del PS, sospecha y diagnstico precoz, aislamiento por
aerosoles para los pacientes (incluyendo dos salas individuales con presin
negativa, mscaras tipo N95 para el personal y etiqueta de tos para los afectados)
y adems condiciones de bio-seguridad en el laboratorio de microbiologa7 (Tabla
8).

Tambin se report una declinacin en la tasa anual de conversin tuberculnica en


el PS en Turin, Italia, luego de implementar en toda la regin un programa de
prevencin de TBC ocupacional. Los valores descendieron desde 2,2 casos de
conversin a 0,8 eventos por 100 personas-ao47. Las medidas de prevencin
fueron semejantes a las sugeridas por el CDC. El impacto fue global entre los
diferentes profesionales y ocupaciones del equipo de salud y no estuvo asociado a
una declinacin de TBC en la zona ya que esta variable no cambi (Tabla 8).
En E.U.A., Bangsberg y cois, reportaron una declinacin importante y sostenida en
el PS de un hospital de New York, luego de haber introducido varias medidas
sugeridas por el CDC48. De la misma manera, Blumberg y cois, tambin reportaron
un xito transversal en la disminucin de las tasas de conversin entre mdicos con
la implementacin de las medidas del CDC49 (Tabla 8).
No obstante estos xitos en la disminucin del riesgo de conversin tuberculnica,
estos programas no han logrado demostrar una reduccin significativa de los casos
de TBC activa entre el PS4.
Los programas de prevencin tambin han tenido impacto para reducir y controlar
brotes de infeccin nosocomial por cepas multi-resistentes en pacientes
inmunocomprometidos o inmunocompetentes. En un estudio efectuado en Miami, el
programa de intervencin permiti reducir la tasa de TBC por cepas multiresistentes (TBC MR) en pacientes hospitalizados con infeccin por VIH y tambin
disminuir la tasa de conversin tuberculnica en el PS50 (Tabla 8). En otra
experiencia, se redujo el riesgo de TBC MR nosocomial en la ciudad de New York y,
al mismo tiempo, disminuy el riesgo de conversin tuberculnica en el PS asignado
a atencin de pacientes con TBC21 (Tabla 8).
En un estudio desarrollado en Malawi, con normas locales en un pas con
limitaciones de recursos, no se pudo demostrar una reduccin significativa en la
tasa anual de TBC en el PS. Estas medidas optimizaban los tiempos de diagnstico
pero no incluyeron, por razones econmicas, aislamientos individuales o uso de

mascarillas N9551 (Tabla 8). Adems, un bajo porcentaje de los hospitales tuvo
adherencia completa a las normas.
Todos estos antecedentes indican que las intervenciones sugeridas por el CDC son
exitosas para reducir el riesgo de TBC nosocomial y ocupacional, incluyendo casos
con TBC MR. No obstante, los pases en vas de desarrollo tienen serias dificultades
para implementar estas estrategias de proteccin, debido a las dificultades
econmicas para asegurar un diagnstico o sospecha precoz, para asegurar los
medicamentos, la asignacin de insumos de proteccin o para hacer modificaciones
estructurales18,28.
La ventilacin natural es la forma predominante de manejo del aire en los
hospitales de pases en vas de desarrollo. No obstante, esta forma de ventilacin
permite recambios de aire con la consiguiente disminucin del riesgo. Por ejemplo,
en un estudio reciente, Escombe y cois evaluaron, en Per, la ventilacin natural en
las salas de ocho hospitales de Lima, mediante la tcnica de la depuracin de
C02 en el aire52. Las salas demostraron tener un recambio de aire por hora
(mediana) cuando las puertas y ventanas estaban cerradas, 7,6 recambios con una
ventana o puerta abierta y 20 recambios cuando la ventana y la puerta estaban
simultneamente abiertas. Adems, los edificios ms antiguos tenan techos ms
altos y posean mayores niveles de ventilacin espontnea cuando fueron
comparados con edificios ms nuevos con techos ms bajos (40 versus 17
recambios por hora con puertas y ventanas abiertas). El riesgo de contagio
estimado fue de 97% en las personas susceptibles en una sala llena de pacientes
con TBC bacilfera antes del tratamiento y sin ventilacin, de 33% en salas de
hospitales nuevas y de 11% en las salas de hospitales ms viejos. El riesgo de
contagio terico en una sala de presin negativa con 12 recambios por hora result
ser de 39%, valor superior a las salas naturalmente ventiladas. Estos datos sealan
que las edificaciones antiguas ofrecen cierto nivel de proteccin cuando se
acostumbra a ventilar las salas que albergan pacientes con TBC. De esta manera, la
existencia de una sala para pacientes con TBC no contraindica el hecho de que sea
ventilada, sino solamente que no debe ser ventilada al pasillo del hospital. Estos
mismos autores sealan que, a pesar de contar con salas de aislamiento con
presin negativa, ellas no funcionaban adecuadamente debido a la falta de un
programa de mantencin52.
Vacuna BCG en el personal de salud. El diseo de una estrategia para prevenir la
transmisin de TBC nosocomial fue realizado desde pases desarrollados donde no
se aplica la vacuna BCG. En contraste, la mayor parte de los pases en vas de
desarrollo aplica en la infancia rutinariamente la vacunacin anti-tuberculosis.
La vacuna BCG tiene una eficacia protectora aproximada de 50% para TBC activa,
de 64% para casos de meningitis y de 71% para prevenir muertes por esta causa 53.
Es difcil realizar ensayos randomizados de eficacia protectora en el PS, debido a
que el mayor riesgo se concentra en pases donde ya se aplica la vacuna. En un
estudio aplicando un modelo de decisin, se concluy que la vacuna BCG es ms
efectiva que el seguimiento anual con la prueba de tuberculina para prevenir casos
de TBC activa en el PS y muertes por esta causa. Para una cohorte de 100.000
personas seguidas a 10 aos, el contar con la vacuna permite reducir
aproximadamente en 49% los casos de TBC y en 44% las muertes por esta
condicin respecto a no hacer ninguna intervencin. En contraste, la prueba anual
con tuberculina seguida de profilaxis con iso-niazida en los casos con conversin
permite slo reducir en 10% los casos clnicos y no tiene impacto alguno en reducir
las muertes por esta condicin53. En este anlisis se debe recordar que el riesgo de
muerte es bajo para los casos tratados de TBC, no superior al 4% (en ausencia de
cepas multi-resistentes o pacientes inmunocomprometidos). La vacuna protege
adems contra la infeccin o enfermedad por cepas resistentes. No obstante estos

alentadores resultados, otro estudio similar arroj resultados discrepantes,


favoreciendo el uso de una estrategia basada en el seguimiento con la prueba de
tuberculina54.
Estos datos indican que el PS de aquellos pases donde se aplica esta vacuna con
altos grados de cobertura, est de alguna manera protegido antes de iniciar sus
labores. La OMS no recomienda la revacunacin ya que no aporta mayor eficacia
protectora46.

Regulaciones y situacin en Chile


Luego de la creacin del Programa Nacional de Control de la TBC (PCT) en 1973, se
ha observado un proceso de sostenida disminucin de los casos, con una tasa de
reduccin de 3,6% entre los aos 2000 y 2005, y una incidencia de morbilidad de
15,7/100.000 habitantes durante ese ltimo ao55. Esto ha contribuido a que el
nmero de pacientes hospitalizados sea cada vez menor, a que sean excepcionales
los casos de TBC multi-resistente y a que sea un problema slo ocasional en la
poblacin infantil.
En nuestro pas existen dos documentos normativos respecto a bio-seguridad en
TBC, el primero se encuentra en el captulo XIII del PCT y el otro ha sido
desarrollado por el Programa de Infecciones Intrahos-pitalarias (PIIH) del Ministerio
de Salud56. Las medidas administrativas propuestas por el PCT estn ampliamente
respaldadas en la literatura mdica y recomendaciones internacionales. Se basan
en evitar la presencia inadvertida de un caso de TBC, fomentando la sospecha
clnica y diagnstico precoz para evitar la transmisin. Sin embargo, en los aspectos
de manejo ambiental y medidas de proteccin personal existen algunas
discordancias entre ambas normativas y ninguna se pronuncia sobre la aplicabilidad
de ellas en la atencin peditrica (Tabla 9).

Los aspectos discordantes ms llamativos se refieren a que:


El PIIH exige salas de presin negativa mientras el documento del PCT admite
la posibilidad de hospitalizacin incluso en sala compartida;
Adaptaciones de infraestructura para salas de fibro-broncoscopia y
procedimientos respiratorios;
La exigencia o no exigencia del tamizaje de infeccin por VIH en el PS que
trabajar en lugares de riesgo;
El mbito de aplicacin de mascarilla N95 y el seguimiento del PS.
Por otra parte, el PCT contempla una dosis de refuerzo de la vacuna BCG al PS con
una prueba de tuberculina inicial negativa, una estrategia que la OMS ha
descartado ya que no se ha observado beneficio adicional con nuevas
inmunizaciones4657. De esta manera, la bsqueda de PS con una prueba de
tuberculina negativa en Chile, al parecer no est dirigida a identificar a un grupo
para seguimiento.
En ambas normativas existen aspectos no resueltos, tales como las
recomendaciones nacionales post exposicin accidental del PS a paciente bacilfero
y la implementacin de sistemas de supervisin y evaluacin del cumplimiento de la

normativa. Estos temas debieran ser abordados en actualizaciones de ambos


documentos, as como los aspectos discordantes antes mencionados.
Otras regulaciones. En la mayora de los pases europeos las guas recientes
recomiendan que, en los lugares de baja prevalencia, se enfatice la importancia de
adecuadas medidas de bio-seguridad, incluyendo salas con presin negativa58. Sin
embargo, en pases como el Reino Unido se aplican medidas que difieren en
algunos aspectos a aquellas recomendadas por el CDC. Los ms importantes son el
mbito de aplicacin de las salas con presin negativa y el uso de mascarillas N95,
medidas que se reservan slo para casos de TBC multi-resistente59. Es as como los
pacientes con TBC causada por cepas susceptibles son hospitalizados en
habitaciones individuales, sin que el PS utilice mascarilla N95 e incluso sin tipo
alguno de mascarilla60 (Tabla 10).

Otros aspectos. El alta precoz desde el hospital de pacientes con TBC pulmonar
bacilferos ha sido resistido en pases desarrollados por la existencia de casos con
cepas multi-resistentes. Por ello, se espera que las baciloscopias estn negativas ya
que ello permite inferir el control de la enfermedad. No obstante, en nuestro medio,
la prevalencia de cepas multi-resistentes es baja y, por lo tanto, no existe
impedimento para considerar un alta precoz, siempre y cuando el paciente quede
contactado con un centro de atencin primaria para su seguimiento.

Revista chilena de infectologa


versin impresa ISSN 0716-1018

Rev.chil.infectol.v.23n.1Santiagomar.2006
http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182006000100003

Rev Chil Infect 2006; 23 (1): 35-42


Epidemiologa

Comportamiento clnico y costos de la gastroenteritis

por rotavirus en lactantes: Adquisicin


comunitaria versus nosocomial
Clinical features and costs of rotavirus gastroenteritis in
infants: communityversus nosocomialy acquired infection

Luis Delpiano M., Joel Riquelme R, M. Cristina Casado F. y Ximena lvarez


H.
Servicio de Pediatra. Hospital Clnico San Borja Arriarn
Direccin para correspondencia

This is a prospective 12 month (July 2003-June 2004) cohort study in one large
tertiary hospital of Santiago, Chile aimed to describe clinic features and calculate
the direct costs of hospitalization associated to community-acquired (n = 78) and
nosocomially-acquired (n = 52) rotavirus infection. A gastroenteritis severity score
after Rennels 1996, (0 to 17 points) was applied and costs where calculated based
on those assigned by the Chilean National Funds for Health (FONASA). Severe
gastroenteritis manifested by a score > 14 occurred in 26.9% and 9.6% of
community and nosocomially-acquired cases respectively (p < 0.015). The former
had lower bicarbonate levels (p < 0.001), and required more volume expansion
compared to the latter (p < 0.023). The average cost was US 277 per case for
community acquired rotavirus and US 268 for nosocomial infection. In this
hospital the cost of nosocomial rotavirus infection was ~ US$ 13,900 for a 12
month period. These results should stimulate the implementation of active
prevention and control programs.
Key words: nosocomial infections, rotavirus, gastroenteritis.
Palabras claves: infecciones nosocomiales; rotavirus; gastroenteritis.
Resumen
Este estudio observacional prospectivo describe elementos clnicos y costos
directos de lactantes hospitalizados (julio 2003 a junio 2004), con diarrea
confirmada por rotavirus de adquisicin comunitaria (G-1, n = 78) y otros de
adquisicin nosocomial (G-2, n = 52). Se les aplic una escala de gravedad de
gastroenteritis, segn Rennels 1996, de 0 a 17 puntos y asign costos directos
segn arancel FONASA. Un 26,9 % de pacientes del G-1 tuvo puntaje > a
14 v/s 9,6 % del G-2 (p < 0,015). As tambin los lactantes del G-1 presentaron
menor nivel de bicarbonato plasmtico (p < 0,001) y mayor frecuencia de shock o
requerimiento de expansin de volumen (p < 0,023). El costo promedio total fue
de $143.805 (US 277) para un caso de rotavirosis adquirida en la comunidad y
$139.423 (US 268) para la de origen nosocomial. Hubo un gasto de $ 7.250.010
(US 13.900) en esta infeccin nosocomial, lo que amerita la implementacin de un
programa activo de prevencin y control.

Introduccin

Las infecciones intrahospitalarias (IIH) aumentan la morbilidad, costos de


atencin y mortalidad a la vez que se asocian con prolongacin de la estada
hospitalaria1. En nios estas infecciones presentan tasas elevadas al considerar
etiologas virales respiratorias y gastrointestinales (rotavirus), y habitualmente
reflejan la epidemiologa estacional de la comunidad2-4. As entonces, la
internacin de un nio a un centro hospitalario, debido a la va de transmisin de
rotavirus (habitualmente mano portada) y a su relativa facilidad de diseminacin
intrahospitalaria, conlleva un riesgo de adquisicin de una rotavirosis
nosocomial5,6.
Se sabe que rotavirus causa al ao aproximadamente 138 millones de episodios
de diarrea, 2 millones de hospitalizaciones y entre 440.000 y 680.000 muertes
alrededor del mundo; aproximadamente 1 en 295 nios mueren por esta
enfermedad antes de los 5 aos8. Una vigilancia de consultas mdicas de urgencia
y hospitalizaciones por rotavirosis entre 1997 y 19989 en Chile, mostr que
representa 5% de las consultas y 6% de las hospitalizaciones en nios bajo 36
meses de edad.
Habitualmente esta infeccin se presenta antes de los 5 aos de vida pero los
cuadros de gastroenteritis severa presentan mayor incidencia entre los 3 meses y
3 aos de edad10. La infeccin en neonatos pudiese ser asintomtica11. Existen
ocasionales casos sintomticos entre adultos contactos de menores infectados,
aunque con mayor frecuencia ocurre una infeccin subclnica. Por otro lado,
rotavirus aparece como la principal causa de diarrea nosocomial en lactantes y pre
escolares12 y tambin se le ha descrito como agente de brotes en guarderas
infantiles, identificndose en 25 a 40% de los brotes de diarrea con tasas de
ataque de 40 a 70%13.
Existen factores que dificultan el control institucional de rotavirus: la excrecin
viral es iniciada antes de la aparicin de sntomas, encontrndose partculas
virales en deposiciones desde aproximadamente 48 horas antes del inicio del
cuadro clnico14; un nio infectado elimina 100 billones de partculas virales por
gramo de deposicin; el virus se elimina en las heces por un promedio de 4 das,
pudiendo ser mayor a 30 das en pacientes inmunocomprometidos o en quienes
cursan con diarrea severa y excrecin viral variable desde 4 a 57 das15; rotavirus
se propaga por va fecal-oral siendo en nios relevante la contaminacin de las
manos de sus cuidadores, los fomites o superficies16; en lactantes, influye adems
del frecuente contacto cercano, el uso y la prctica del cambio de paales,
identificndose como de alto riesgo para transmisin; rotavirus se ha encontrado
en depsitos de paales, juguetes, griferas, reas de cambio de paales y
tambin de preparacin de alimentos, demostrando que este agente se difunde
ms all del rea directamente contaminada con deposiciones; finalmente, este
virus puede sobrevivir das o semanas en superficies ambientales y permanecer
viable en las manos hasta por 4 horas17,18.
Las tasas reportadas por el MINSAL para diarreas en lactantes vara en los ltimos
3 aos entre 13 y 0,9 por 100 egresos, siendo rotavirus el principal agente
identificado7. En el Servicio de Pediatra del Hospital San Borja Arriarn (HSBA) en
los ltimos 2 aos estas tasas se han mantenido por sobre el estndar nacional
propuesto por MINSAL.
En conocimiento de las permanentes elevadas tasas de diarrea nosocomial

causadas por rotavirus en nuestra institucin, a pesar de programas


implementados, este estudio tiene como objetivos:

Describir la epidemiologa y expresin clnica de la rotavirosis nosocomial.

Calcular los costos directos ocasionados en lactantes que cursan con


diarrea por rotavirus nosocomial comparando con casos de adquisicin
comunitaria.

Generar informacin que contribuya a motivar los programas de


prevencin y control de la rotavirosis nosocomial.

Pacientes y Mtodo
Se efectu un estudio prospectivo observacional de pacientes peditricos con
diarrea aguda por rotavirus hospitalizados en el Servicio de Pediatra del HSBA.
Durante el perodo comprendido entre julio 1, 2003 y junio 30, 2004 se reclutaron
todos los lactantes (0-24 meses) en que se hizo diagnstico de rotavirosis.
Definiciones
Diarrea aguda: disminucin de la consistencia y aumento de la frecuencia mayor o
igual a tres deposiciones por da y por un perodo menor de 14 das
Rotavirosis: alteracin en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las
deposiciones asociada a un test de rotaforesis en deposiciones positivo, examen
realizado en laboratorio del hospital.
Rotavirosis adquirida en la comunidad (Grupo 1): paciente ingresado con diarrea
aguda o que la presenta dentro de las primeras 48 horas de internacin.
Rotavirosis intrahospitalaria (Grupo 2): aquella iniciada luego de 72 horas desde
el ingreso hospitalario.
Test de rotavirus. Las muestras de deposiciones se recolectaron en tubos secos
sin preservantes y fueron transportadas al laboratorio. En este lugar fueron
sometidas a procesamiento de rotaforesis segn indicaciones del proveedor
(Departamento de Virologa-Universidad de Chile) -tcnica empleada
originalmente por el grupo de KA Kapikian en 197819- con dilucin, electroforesis y
tincin de la muestra correspondiente. Se inform como positiva a cualquiera que
mostrara al menos las cuatro primeras bandas.
Criterios de exclusin. Pacientes internados en otros servicios peditricos o con
resultado de rotaforesis negativa a pesar de presentar un cuadro clnico
compatible.
Registro de datos y estudio de costos. Adems de elementos biodemogrficos
generales, se consign signos y sntomas (incluido temperatura rectal mxima en
las primeras 24 h), el total de exmenes de laboratorio solicitados con motivo del
episodio mrbido agudo y se aplic costo econmico de acuerdo a arancel
FONASA (Fondo Nacional de Salud) de atencin cerrada vigente en los aos 20032004 (Anexo 1). As tambin se consign el nmero de das de estada
hospitalaria; para el grupo 1 todo su periodo de internacin y para el grupo 2 se

defini como el nmero total de das de duracin del cuadro diarreico.

A todos los pacientes se les aplic, luego de finalizado el episodio de diarrea


aguda, una escala de gravedad clnico para gastroenteritis por rotavirus, adaptado
de M. Rennels20 con puntuacin de 0 a 17 puntos, y que a su vez corresponde a
una modificacin de una escala publicada primariamente por Flores en
198721 (Anexo 2). Se consider diarrea leve a aquellos episodios con puntuacin
igual o menor que 7, grave con puntuacin entre 8 y 13 puntos y con gravedad
extrema a todo paciente con puntuacin mayor o igual a 14.

El proyecto se llev a cabo de acuerdo a las buenas prcticas clnicas y las


regulaciones locales, manteniendo la confidencialidad de los pacientes. Fue
revisado y aprobado por el Comit de investigacin Peditrica de la Universidad de
Chile inserto en el Servicio de Pediatra.
Anlisis estadstico. Los datos obtenidos se ingresaron en una base de datos
Excel para su posterior anlisis, y en ella se calcul promedios, mediana y
desviacin estndar. Se efectu pruebas de significacin estadstica, exigiendo
nivel de significacin a = 0,05 e incluy el estudio de significacin en el anlisis de
grupos de datos con proporciones independientes y con dos desviaciones
estndar. Se realiz adems clculo de tasas de diarrea nosocomial por rotavirus
segn egresos y calcul riesgo relativo con IC de 95%. El plan de anlisis de los
resultados incluy la descripcin por: sexo, edad, gravedad clnica (laboratorio y
escala gravedad), das de estada hospitalaria.

Resultados
Durante los doce meses de seguimiento, se incluy a 130 pacientes que cursaron
diarrea aguda ocasionada por rotavirus, confirmada con rotaforesis positiva
(corresponden a la totalidad de lactantes con rotavirosis en el perodo de estudio),
y de acuerdo a definicin previa, se agruparon 78 lactantes en el Grupo 1 y 52
lactantes en el Grupo 2.
Un 42,3% en el Grupo 1 y 61,5% en el Grupo 2 eran varones. Hubo 20,5% en el
Grupo 1 y 56,8% en el Grupo 2 de lactantes bajo 6 meses de edad (p < 0,0001);
en el Grupo 1, 79,5% tena entre 7 y 24 meses de edad (Tabla 1).

Diagnsticos de ingreso. La totalidad los pacientes en el Grupo 1 ingres con


sndrome diarreico agudo, agregndose el diagnstico de insuficiencia renal en 2 y
varicela en 1. Dos pacientes (2,5%) ingresaron con diarrea disentrica. Un
paciente de 1 mes, que ingres afebril, con concentracin plasmtica de+HCO3 de
7 mEq/l y que obtuvo puntaje de 11 en escala de gravedad de gastroenteritis, fue
atendido transitoriamente en UCIP por shock hipovolmico secundario a
deshidratacin. En el Grupo 2 los diagnsticos que motivaron el ingreso fueron:
neumona, con o sin obstruccin bronquial (30), infeccin del tracto urinario (9),
pleuroneumonas (2), sndrome convulsivo (2), meningitis bacteriana aguda (1),
apneas (1), osteoartritis (1), exantema febril (1), cardiopata descompensada (1),
varicela (1), TEC (1), parotiditis crnica recurrente (1) y sndrome de intestino
corto (1).
Comportamiento epidemiolgico. La incidencia de rotavirosis fue mayor entre
noviembre y febrero, para luego mantener una frecuencia promedio no mayor a 5
casos por mes (Figura 1). Hubo un brote nosocomial en los meses de septiembre
y octubre, para posteriormente desde noviembre a febrero, y a pesar de un mayor
nmero de ingresos globales, disminuir la incidencia de casos nosocomiales.

Grfico 1. Distribucin por mes de


pacientes con diarrea por rotavirus.
Servicio de Pediatra - Hospital Clnico
San Borja Arriarn. Julio 2003 a junio
2004 (n = 130). RV-IIH: rotavirosis
nosocomial; RV-com: rotavirosis de
adquisicin comunitaria.
Tasas de diarrea nosocomial por rotavirus. Aunque en julio 2003 (primer mes de
la vigilancia) no hubo casos identificados, en los restantes meses del ao siempre
se alcanzaron tasas por sobre el indicador nacional para ese ao (1,21 por 100
egresos) (Tabla 2), idntica situacin que se apreci en los meses del ao 2004,
cuya tasa MINSAL correspondi a 0,8 por 100 egresos. Luego de un ao de
vigilancia, la comparacin de tasa de diarrea nosocomial por rotavirus en lactantes
del Servicio de Pediatra del HSBA, con la tasa propuesta como estndar nacional
para el ao 2004, entreg un riesgo relativo igual a 2,04 (IC 95% 0,13 30,2).

El inicio del cuadro diarreico por rotavirus en los pacientes del Grupo 2 fue en
promedio a los 6,2 das de hospitalizacin, (56% de ellos entre 3 y 5 das, 28%
entre 6 y 8 das, y 16% inici esta morbilidad sobre el noveno da de internacin).
Expresin clnica. Los pacientes del Grupo 1 presentaron fiebre durante el primer
da de ingreso en promedio de 38,6 C (37,241 C), semejante al promedio en el
Grupo 2: 38,5 C (37-39,7 C), destacando mayor porcentaje de hipertermia en
pacientes del Grupo 1, con 6 pacientes con temperatura> a 40 C versus ningn
paciente en el Grupo 2 (p < 0,04).
Estado cido base plasmtico. El Grupo 1 present un valor promedio de pH
sanguneo de 7,26 y el Grupo 2 7,28 (p NS). Pero la valoracin del nivel de +HCO3
en sangre promedio fue de 14,8 mEq/l para el Grupo 1 y 19 mEq/l para el Grupo
2 (p < 0,001).
Gravedad clnica. En este mismo sentido, la aplicacin de la escala de evaluacin
de gravedad de gastroenteritis (Tabla 3) mostr que la mayora de los pacientes
de ambos grupos se concentr en puntajes de diarrea grave (8 a 13 puntos) con
55,1 y 67,3% en los grupos 1 y 2 respectivamente. Al evaluar los lactantes con
episodios de gravedad extrema, hubo 26,9% en el Grupo 1 versus 9,6% en el
Grupo 2 (p < 0,015). El promedio de puntaje fue de 11,19 para el Grupo 1 y 9,98
para el Grupo 2 (p < 0,047).

Los lactantes que presentaron shock hipovolmico y/o necesitaron de expansin


de volumen por deshidratacin o inestabilidad hemodinmica fueron 20 (25,6%)
en el Grupo 1 y 5 (9,6%) en el Grupo 2 (p < 0,023). No fue indicada hidratacin
parenteral en 46,2% de lactantes del Grupo 2 versus 2,6% en el Grupo 1 (p <
0,001). Adems 42,3% de los pacientes en el Grupo 1 requirieron hidratacin por
fleboclisis durante 1 a 2 das y 46,1% por 3 a 4 das, a diferencia del Grupo 2
donde 17,3% recibi esta hidratacin intravenosa por 3 a 4 das (p < 0,007).
La estada hospitalaria de los pacientes del Grupo 1 alcanz en promedio a 4,8
das por paciente a diferencia de los 5,2 das promedio de estada a causa de la
diarrea nosocomial por rotavirus en el Grupo 2 (p NS).
Otros hallazgos en la evolucin de estos pacientes, mostraron que en el Grupo 1,
dos pacientes adquirieron una infeccin respiratoria viral nosocomial (VRS y VPI),
y en otro se pesquis bacteriemia por Klebsiella pneumoniae. En el Grupo 2, uno
se present con diarrea disentrica, y adems del cuadro nosocomial que motiv
el ingreso a este protocolo, 2 tambin cursaron infeccin respiratoria viral (ADV y
VPI) y otros 2 lactantes cursaron con infeccin urinaria intrahospitalaria
por Escherichia coli y Candidaalbicans respectivamente. As tambin, en 13
(16,7%) pacientes del Grupo 1 se diagnostic intolerancia a la lactosa a diferencia
de 17 (32,7%) del Grupo 2 (p < 0,035). No hubo letalidad en los 130 pacientes
que cursaron con rotavirosis.
Costos directos. Aplicados segn arancel FONASA de atencin cerrada (Anexo 1).
El tem que present mayor costo corresponde a la sumatoria de los das de
hospitalizacin que alcanz a $ 8.973.750 (US 17.257)* en el Grupo 1 y $
6.461.100 (US 12.425) en el Grupo 2. (Tabla 4). La sumatoria de los costos
evaluados: da cama, exmenes de laboratorio y agregando consulta de urgencia
para el grupo 1, determin un promedio total por caso de $ 143.805 (US 277) en
lactantes con diarrea por rotavirus de adquisicin en la comunidad y un costo de $
139.423 (US 268) para lactantes con diarrea por rotavirus de adquisicin
nosocomial. El gasto directo total consumido por el Servicio de Pediatra a causa
de esta infeccin intrahospitalaria fue de $ 7.250.010 (US 13.900) (Tabla 4).

Discusin
Este estudio entrega aspectos desconocidos a la fecha en nuestra institucin y en
el pas respecto del comportamiento de la diarrea por rotavirus en lactantes, ya
sea de adquisicin comunitaria o nosocomial, cual es un diagnstico de situacin
de una patologa de frecuente presentacin en nuestra poblacin hospitalaria. Con
un total de 2.175 egresos de lactantes en los doce meses de estudio, se confirm
rotavirosis de adquisicin comunitaria en 78, determinando una tasa de 3,58 por
100 egresos. Sin embargo, dado el mtodo diagnstico empleado, (electroforesis),
la pesquisa de casos se podra optimizar empleando mejores pruebas diagnsticas
como deteccin de antgenos por test de ELISA cuya sensibilidad y especificidad
son cercanas al 95%22, pruebas de aglutinacin de ltex o pruebas de biologa
molecular (RT-PCR), pero con evidente mayor costo econmico.
El seguimiento efectuado demuestra la presencia de rotavirus en la comunidad la
mayor parte del ao, con una elevada incidencia de hospitalizacin en los meses
de noviembre a febrero. As tambin, se detecta la existencia de casos de diarrea
intrahospitalaria durante todo el ao, identificndose claramente la presencia de
un brote entre septiembre y octubre del ao 2003, el que fuera posiblemente
controlado por algunas medidas de intervencin, pero sin lograr la desaparicin
total de posteriores casos nosocomiales.
Llama la atencin que 56,8% de los pacientes con diarrea nosocomial fueron
lactantes bajo 6 meses de edad, comparado la edad observada en los internados
por rotavirosis adquirida en la comunidad (20,5% bajo 6 meses) (p < 0,0001)
factor de riesgo que podra explicarse por el mayor nmero de atenciones clnicas
que estos lactantes demandan dentro del hospital, y por consiguiente mayor
posibilidad de contener otros agentes infecciosos de los pacientes de su entorno
va mano portada. En el grupo de diarrea adquirida en la comunidad, 79,5% se
ubic entre 7 y 24 meses de edad, siendo un factor a considerar en esta edad la

disminucin de lactancia materna como fuente de alimentacin exclusiva,


administrndose alimentos que requieren de mayor manipulacin.
Es importante tambin destacar que 56,8% de los lactantes iniciaron su episodio
de rotavirosis nosocomial entre el 3 y 5 da de internacin. En ello podra incidir
el frecuente cambio de sala que experimentan los pacientes los primeros das
desde la Unidad de Ingresos, en ausencia de salas habilitadas para pacientes con
diarrea que mantengan los insumos necesarios y la supervisin permanente de las
prcticas de atencin frente a estos pacientes.
Los lactantes que se hospitalizan por diarrea aguda, corresponden slo a un
pequeo porcentaje de los pacientes que contraen la enfermedad en la
comunidad, aquellos que presentan signos y sntomas de mayor gravedad, lo que
determina un sesgo al compararlos con los casos de diarrea nosocomial por
rotavirus. Los lactantes con rotavirosis adquirida en la comunidad presentaron con
mayor frecuencia fiebre sobre 40 C (p < 0,04), una significativa mayor acidosis
metablica manifiesta por el nivel de bicarbonato de sodio plasmtico promedio
(14,8 mEq/l versus 19 mEq/l, p < 0,001), shockhipovolmico o necesidad de
expansin de volumen intravascular por inestabilidad hemodinmica (20 casos en
el Grupo 1 y 5 casos en el Grupo 2) (p < 0,023) y finalmente, mayor gravedad
segn la escala de puntuacin empleada (26,9% de pacientes del Grupo 1 > a 14
puntos en comparacin a 9,6% en el Grupo 2) (p < 0,015), indicadores que
no difieren mayormente de lo publicado en la literatura extranjera23,24.
Evidentemente, estos son valores esperables en pacientes que inician y/o cursan
una infeccin intrahospitalaria donde recibirn atencin y control diferente a aquel
que cursa sus primeras horas de evolucin en su domicilio, y de paso explicaran
la menor indicacin de hidratacin parenteral en pacientes con infeccin
nosocomial (46,2% sin apoyo de fleboclisis), privilegindose la hidratacin oral o
por gastroclisis en forma precoz. No obstante, es importante reconocer que un
pequeo grupo de pacientes con infeccin nosocomial, a pesar de estar
controlados por el equipo de salud, puede presentar una deshidratacin que
requiera de medidas de reanimacin especficas.
Las tasas mensuales o anuales observadas en nuestra experiencia, por sobre el
indicador nacional de diarrea intrahospitalaria en lactantes, confirman una
deficiencia en las medidas de prevencin y control de infecciones nosocomiales
aplicadas en este servicio peditrico. Si bien es cierto las medidas recomendadas
incluyen el empleo de precauciones de contacto y enfatizan el lavado de manos
con programas activos de supervisin, el control de fomites, reconocidos
elementos de riesgo en la transmisin de rotavirus, (su presencia en telfonos,
fuentes de agua, lavamanos25 y tambin en juguetes como fuente de brotes
nosocomiales, etc26), deben ser vigilados.
La importancia del lavado de manos, aunque la evidencia es circunstancial por
dificultades en lograr un diseo de estudio controlado, se apoya en la sobrevida
de este agente patgeno en las manos del personal de salud (por ms de 4 horas
y con mejor sobrevida que algunos virus respiratorios) y algunas superficies
ambientales permitiendo entonces su transferencia de un paciente a otro, y
activando la cadena de transmisin17,18.
Adems, se describe que este agente viral infeccioso es relativamente resistente a
la mayora de los jabones comnmente empleados para el lavado de manos y
tambin a antispticos habituales empleados en los hospitales a no ser que se
preparen en conjunto con alcohol 70%23. Esta afirmacin, se basa en una
publicacin de Ansari en 198927 quien despus de infectar con una suspensin
fecal con rotavirus o E. coli manos y dedos de adultos voluntarios, los someti a

lavados con diferentes productos, evaluando posteriormente el porcentaje de


reduccin de estos agentes. En estas condiciones se observ reduccin de
rotavirus en 99,9% de las manos si se utilizaba alcohol a 70%; 98,9% de las
manos al usar clorhexidina con alcohol; 84,8% de las manos y 78% de los dedos
lavados con clorhexidina al 1,5%; reduccin del 86,9% en los dedos al emplear
jabn lquido corriente y 85,5% de las manos al lavarse con agua corriente.
La prctica del lavado de manos en unidades no crticas de los hospitales en Chile,
incluido el servicio en donde se efectu este estudio, por lo general considera el
empleo de jabones corrientes, ocasionalmente clorhexidina, constituyendo
entonces los jabones en base alcohlica un elemento a considerar como poltica
de intervencin en prevencin de estas infecciones cruzadas; seguramente las
autoridades sanitarias requerirn de un estudio de efectividad dado su mayor
costo. Otros factores como la eliminacin de rotavirus en deposiciones en etapa
pre sintomtica, y el nmero de nios asintomticos que tambin eliminan
rotavirus, aunque pudieran ser importantes en la transmisin, no fueron
evaluados.
El diagnstico de intolerancia a la lactosa efectuado a 32,7% de los pacientes con
diarrea nosocomial en comparacin a 16,7% de los pacientes que contrajeran la
rotavirosis en la comunidad (p < 0,035), pudiese estar influenciado quizs por comorbilidades existentes en los pacientes con infeccin nosocomial y tal vez porque
su bsqueda se efectu en 24,3% de los pacientes del grupo con infeccin
extrahospitalaria en contraste con la solicitud de este examen en 40,3% de los
pacientes con diarrea intrahospitalaria.
Por ltimo, la evaluacin de costos efectuada tiene que ser valorada
cuidadosamente, ya que independientemente de que pudiesen impresionar como
subvaloradas, corresponden a los valores asignados a las diferentes prestaciones
de FONASA en atencin cerrada y son aplicables a los diferentes centros
hospitalarios pblicos y sabemos que distan de acercarse siquiera a los valores de
centros privados, en los que este valor sobrepasa apenas el valor asignado por un
da cama de hospitalizacin sin considerar insumos, apoyo de laboratorio ni
honorarios. Adems se excluy otros costos como por ejemplo el valor de
transporte para visitas del menor hospitalizado, el costo de alimentacin de la
madre, el costo de las licencias mdicas originadas y la prdida de das laborales
cuando as correspondiese.
Con todo, la suma de los gastos de consulta en Servicio de Emergencia para los
lactantes con rotavirosis adquirida en la comunidad, das de estada hospitalaria y
exmenes de laboratorio en todos los pacientes entrega un valor, desconocido a la
fecha en el pas, sin mayores diferencias de $143.805 (US 277) para el grupo 1 y
$139.423 (US 268) para pacientes con rotavirosis nosocomial, cifras no
despreciables sobre todo cuando el costo total originado en doce meses por esta
infeccin intrahospitalaria con valor de $7.250.010 (US 13.900), pudiese ser
aminorado y significar a futuro ahorro para el servicio peditrico con un efectivo y
supervisado programa de intervencin. Estos valores adems, debieran ser
considerados al momento de evaluar el prximo ingreso de una vacuna contra
rotavirus en el pas.
Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 113 Marzo 2002
Pgina: 6-8

ASPECTOS GENERALES DE LA INFECCION URINARIA


NOSOCOMIAL
Alexia Romina Corna, Fernando Garcia Labarthe, Andrea Aixa Nakasone, Hugo Mariano Temporetti
Prof. Dr. Miguel H. Ramos

El objetivo de este trabajo es abordar los aspectos ms relevantes de la infeccin urinaria


nosocomial, haciendo hincapi en el uso de cateterismo vesical, teniendo en cuenta que sta
es la causa ms frecuente en esta entidad. Para ello se ha utilizado amplio material
bibliogrfico en los que se incluyen: textos de medicina interna, revistas internacionales
(cubanas, espaolas), y abstract de trabajos extrados de sitio de informacin mdica de
internet (medline).
Las infecciones nosocomiales u hospitalarias se definen como las infecciones contradas
durante o como consecuencia de ingresos hospitalarios. Generalmente, se considera que un
paciente que ha permanecido menos de 48 horas en el hospital y contrae una infeccin, la ha
estado incubando antes del ingreso hospitalario. La mayora de las infecciones que se
manifiestan despus de 48 horas se consideran hospitalarias. Los pacientes pueden padecer
una infeccin nosocomial despus del alta hospitalaria si es presumible que el microorganismo
fue adquirido en el hospital.(1)
Los pacientes quirrgicos representan el 40 a 45% de la poblacin hospitalaria, e implican el
70% de las infecciones nosocomiales.(2)

Distribucin segn reas de hospitalizacin (total de infecciones nosocomiales)

Las infecciones del tracto urinario determinan del 35 al 45 % de todas las infecciones
intrahospitalarias y afecta a dos de cada cien pacientes internados (3). La utilizacin de la
sonda vesical forma parte de muchas indicaciones teraputicas y diagnsticas, pero tambin es
una importante va de infeccin urinaria (4); y aproximadamente entre el 30 y 40 % de todas las
infecciones nosocomiales tienen su origen en un foco urinario, generalmente debidas a un
cateterismo vesical (5).
El catter vesical es un procedimiento invasivo que permite la entrada de grmenes en la
vejiga urinaria, constituyendo un factor favorecedor para la adquisicin de una infeccin urinaria
nosocomial (6); de forma que hasta un 80 % de los casos de infecciones urinarias
nosocomiales estn asociadas al catter vesical (7).

La duracin del sondaje urinario es el factor, que con mayor medida determina la
probabilidad de adquirir una infeccin del tracto urinario; a los diez das de llevar una sonda
cerca del 50 % de los pacientes pueden tener bacteriurias. Si el enfermo tiene que llevar la
sonda durante ms de 28 das, la bacteriuria aparece prcticamente en un 100 % de los casos
(8).
Los seis microorganismos mas comnmente aislados fueron en orden decreciente:(9).
a) Escherichia Coli (35,6 %)
b) Enterococcos (15,8 %)
c) Candida (9,4 %)
d) Klebsiella (8,3 %)
e) Proteus (7,9 %)
f) Pseudomonas Aeruginosa (6,9 %).
Las especies de Proteus y Pseudomonas parecen facilitar el crecimiento de una pelcula
biolgica en la superficie interna de la sonda, que forma costras y obstruye el flujo de orina. (1).
Las infecciones micticas, especialmente causadas por especies de Candidas se estn
incrementando cada vez ms. El diagnstico tpico depende del descubrimiento de piuria con
elevadas colonias de Candidas en orina. (10). En pacientes en estado crtico la especie de
Candida no albicans es un agente importante de candiduria en el tracto urinario. (11).
En un estudio prospectivo donde se investig la incidencia, caractersticas y factores de
riesgos de infecciones urinarias nosocomiales en pacientes con enfermedad de
inmunodeficiencia humana, el agente etiolgico ms comn fue el Stafilococcus aureus (27,6
%), Pseudomona aeruginosa y Enterobacter cloacae ambos con (13,8 %). (12).
Los factores que influyen en el desarrollo de esta infeccin pueden ser: a) intrnsecos, entre
los que se destacan el sexo (mayor riesgo en la mujer), la edad, enfermedad de base, la
historia de infecciones urinarias previas y la colonizacin del meato uretral; b) extrnsecos
(potencialmente prevenibles), que incluyen el sondaje vesical y otras instrumentaciones
vesicouretrales. Respecto al sondaje se ha observado que su indicacin, su duracin, el tipo de
sistema de drenaje (mayor riesgo en los sistemas abiertos), y las tcnicas de insercin y
cuidados del catter vesical tienen una influencia decisiva en la aparicin de la infeccin. (2).
El riesgo de infeccin es de aproximadamente 5 % por da de cateterizacin. El problema
radica en que las cepas hospitalarias son mucho ms resistentes al tratamiento antibitico que
las adquiridas en la comunidad. La ruta de ascenso de la infeccin puede ser
a travs de la columna de orina que fluye por la sonda (intraluminal), o bien por la mucosa que
la rodea (periuretral). (13).
Las mujeres tienen mayor riesgo de padecer una infeccin del tracto urinario que los
varones; la frecuencia de bacteriuria es de dos a cuatro veces mayor, la menor longitud de la
uretra femenina propiciara una ms fcil migracin de bacterias, dando lugar a una cierta
susceptibilidad anatomofisiolgica.(14)
En las pacientes de sexo femenino la colonizacin periuretral de los microorganismos es a
lo largo de la sonda hasta la vejiga (similar a la patogenia de la infeccin urinaria en mujeres no
sondadas); en la cual las bacterias ascienden a lo largo de la corta uretra femenina. Por el
contrario en los varones frecuentemente no puede demostrarse colonizacin periuretral, la
mayora de las infecciones parece surgir de la diseminacin de los microorganismos a la vejiga
por el interior de la luz.(1)

Existe una alta prevalencia de infeccin urinaria nosocomial en pacientes sondados por
incontinencia urinaria (15); por lo cual se instaur en algunos servicios el uso de paales
hidrfugos para la atencin de este tipo de pacientes, y segn ltimos datos epidemiolgicos
muestran que los ingresos hospitalarios de pacientes de ms de 64 aos estn aumentando
(16), lo que a su vez comporta una mayor frecuentacin de ancianos con incontinencia urinaria.
(17).
Este tipo de infecciones intrahospitalarias son tambin una complicacin frecuente en el
postoperatorio de pacientes con prostectoma transureteral; en un estudio prospectivo se
demostr colonizacin bacteriana prosttica en un 53,8 % en este tipo de pacientes. (18).
En la unidad de cuidados intensivos la presencia de infeccin urinaria es importante, pero
vale resaltar que ms significativos son los casos de infecciones respiratorias, como ser las
neumonas por intubacin endotraqueal. (19). Los diabticos con vejigas neurgenas o que han
sido sondados tienen mayor probabilidad de infeccin urinaria, la cual tambin puede darse con
mayor gravedad que con respecto a otras causas. (20).
An no se ha definido los regmenes ptimos de tratamiento en pacientes con infecciones
urinarias por uso de sonda vesical; estos enfermos suelen curar espontneamente luego de
retirado el catter o bien mediante tratamientos cortos. Si la sonda debe permanecer colocada,
el tratamiento antibitico puede reducir la bacteriuria, pero sta no desaparece por completo.
(13).
La prevencin de las infecciones es esencial a travs de medidas particularmente simples y
de acceso universal como ser: determinar indicaciones muy precisas para la realizacin de
cateterizacin vesical, usar circuitos cerrados de drenaje, mxima asepsia en el manipulado de
los catteres y buen lavado de manos posteriormente. (21).
Las medidas bsicas de prevencin de la infeccin urinaria en el paciente con sondaje
vesical permanente han sido ampliamente establecidos y pueden resumirse los puntos clave en
la siguiente tabla: (2)
1) Usar el calibre de sonda adecuado y reducir la duracin de sondaje.
2) Valorar la cateterizacin intermitente (sobre todo en sondajes prolongados.
3) Insercin asptica del catter, comprobando el buen funcionamiento del globo de
fijacin antes de su colocacin.
4) Sistema de drenaje cerrado.
5) bolsa de drenaje siempre por debajo del nivel de la vejiga.
6) Medidas de higiene y cuidado del meato uretral y fijacin correcta de la sonda.
7) Valorar la separacin de los pacientes infectados.

Medicina Intensiva
versin impresa ISSN 0210-5691

Med.Intensivav.31n.4Madridmayo2007

ORIGINALES

Sinusitis nosocomial en la Unidad de Cuidados


Intensivos: incidencia, caractersticas clnicas y
evolucin
Nosocomial sinusitis in the Intensive Care Unit:
incidence, clinical characteristics and evolution

A. Arroyo-Snchez
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Vctor Lazarte Echegaray. Trujillo. Per.
Direccin para correspondencia

RESUMEN
Objetivo. Describir la incidencia, caractersticas epidemiolgicas y clnicas,
tomogrficas, microbiolgicas y la evolucin de los pacientes con sinusitis
nosocomial (SN).
Diseo. Estudio retrospectivo y descriptivo.
mbito. Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un hospital pblico con 24
camas.
Pacientes. Pacientes ingresados en la UCI durante ms de 48 horas que
desarrollaron SN de acuerdo a los criterios de los Centers for Disease
Control (CDC).
Resultados. Dieciocho pacientes (1,1% del total de pacientes ingresados en la
UCI) cumplieron los criterios de SN. La edad fue 46,3 18,3 aos, predomin el
sexo masculino (89%), el APACHE II fue 20,2 6,3. El 100% de los pacientes tuvo
intubacin orotraqueal y el 89% tuvieron sonda nasogstrica. El 100% tuvo fiebre y
el 83% rinorrea o secrecin oral purulenta. El seno maxilar fue el ms
comprometido (72%), seguido del etmoidal (67%). El 66% present complicaciones
infecciosas asociadas a SN. La mortalidad en la UCI y hospitalaria fue de 5 y 33%
respectivamente.
Conclusiones. La incidencia de SN en nuestro estudio fue baja, pero el riesgo de
complicaciones infecciosas asociadas fue alto.
Palabras clave: sinusitis nosocomial, incidencia, unidad de cuidados intensivos.

RESUMEN
Objective. To describe incidence, epidemiologic characteristics, clinical
manifestations, tomographic features, microbiologic findings and evolution of
patients with nosocomial sinusitis (NS) in an Intensive Care Unit (ICU).
Design. Retrospective and descriptive study.
Setting. 24-bed ICU from a public hospital.
Patients. Patients admitted to the ICU for more than 48 hours who fulfilled CDC
criteria of NS.
Results. We found 18 cases of NS, that accounts for an incidence of 1.1% of all
admitted patients. Average age was 46.3 18.3 years, with a predominance of
males (89%): Average APACHE II was 20.2 6.3. All the cases had endotracheal
intubation and 89% had a nasogastric tube. All the patients had fever and 83%
purulent rhinorrhea or oral secretions. The maxillary sinus was the most affected
(72%) followed by ethmoidal sinus (67%). A total of 66% of the patients had other
SN associated infectious complications. ICU mortality was 5% and hospital mortality
was 33%.
Conclusions. NS incidence in this study was low, but the risk of infectious
complications was high.
Key words: nosocomial sinusitis, incidence, intensive care unit.

Introduccin
Las infecciones nosocomiales son una de las principales complicaciones que ocurren
en los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y se asocian con un
aumento de la morbimortalidad, de la estancia hospitalaria, y de los costes
sanitarios. La neumona, la infeccin del tracto urinario y las infecciones
relacionadas con catteres vasculares son las ms frecuentemente implicadas1.
La sinusitis nosocomial (SN) ha sido descrita como una fuente oculta de infeccin, y
debe ser investigada en los pacientes con fiebre de origen no determinado2-4.
La incidencia de la SN reportada en los pacientes de las UCI vara ampliamente,
pero cuando se emplean criterios diagnsticos que combinan la presencia de
secrecin purulenta y el compromiso radiogrfico la incidencia oscila entre 5 y
35%5,6.
El diagnstico de SN es poco frecuente, tanto por la falta de sospecha clnica como
por el hecho de que el paciente crtico muchas veces no puede manifestar la
sintomatologa clnica de esta entidad patolgica por efecto de la medicacin
proporcionada o la gravedad de su estado2,4.
Se han podido determinar varios factores de riesgo para la SN como son la
intubacin nasotraqueal, la presencia de sonda nasogstrica, el trauma
craneofacial, la baja puntuacin en la escala de coma de Glasgow, el uso de
corticoides, el uso de barbitricos, y el taponamiento nasal7.

La SN se ha descrito como factor de riesgo para neumona nosocomial, infeccin del


sistema nervioso central y bacteriemia, lo que remarca la importancia de un
diagnstico precoz para evitar las complicaciones infecciosas7-9. Dentro de los
microorganismos ms frecuentemente implicados en la etiologa de la SN
estnPseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumanni y
las enterobacterias7,9.
Respecto al tratamiento de la SN no se ha establecido un consenso, pero se
recomienda la remocin de cuerpos extraos obstructivos de la cavidad nasal, la
posicin semisentado y antibiticos parenterales. El drenaje sinusal debe ser
considerado en pacientes que no respondan al manejo conservador antes
mencionado9,10.
La mortalidad asociada a SN puede ser tan alta como del 11%, aunque la
morbilidad y mortalidad han demostrado ir en descenso, resultado de un
diagnstico y tratamiento ms tempranos7.
Hemos realizado un estudio retrospectivo para analizar la incidencia, caractersticas
epidemiolgicas y clnicas, radiolgicas, microbiolgicas y la evolucin de los
pacientes que desarrollan SN durante el ingreso en UCI.

Pacientes y mtodos
El estudio se realiz en la UCI del Hospital Nacional Egardo Rebagliati Martins, un
hospital pblico de referencia que cuenta con 24 camas, divididas en tres reas con
6 camas para neurointensivos y trauma, 6 camas para postoperados
cardiovasculares y gestantes, y 12 camas para pacientes con otros problemas
mdicos o quirrgicos. El perodo del estudio fue de dos aos, desde el 1 de marzo
de 2002 al 29 de febrero de 2004.
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 aos de edad, con una estancia en
la UCI superior a 48 horas. Se excluyeron los pacientes en estado de gestacin, los
portadores de traqueostoma o gastroenterostoma, y los que tuvieran antecedente
de sinusitis crnica o aguda antes de su ingreso a la UCI.
El diagnstico de SN se hizo en base a los criterios de los CDC (Centers for Disease
Control)11, segn los cuales el paciente debe cumplir, al menos, una de las
siguientes condiciones: a) microorganismo aislado del cultivo de material purulento
obtenido de un seno paranasal y b) uno de los siguientes signos o sntomas sin otra
causa identificada: fiebre (de ms de 38 C), dolor sobre el seno afectado, cefalea,
exudado purulento u obstruccin nasal y una tomografa computarizada (TC) de
senos paranasales positiva.
Una vez identificado el paciente con SN se obtuvo la siguiente informacin: edad,
gnero, puntuacin APACHE II y SOFA de las primeras 24 horas, das de estancia
hospitalaria antes del ingreso en la UCI, estancia en la UCI antes del diagnstico de
SN, rea dentro de la UCI (neurointensivos y trauma, postoperados
cardiovasculares y gestantes, u otros problemas mdicos o quirrgicos), das de
exposicin a los factores de riesgo de SN (presencia de tubo orotraqueal o
nasotraqueal, sonda naso u orogstrica, taponamiento nasal, corticosteroides,

fractura craneofacial, sedacin, relajante muscular, barbitricos), puntuacin en la


escala de coma de Glasgow al ingresar a la UCI, signos clnicos de sospecha de SN
(fiebre de ms de 38 C, rinorrea o aspiracin de secreciones nasales u orales
purulentas, leucocitosis mayor de 12.000 /mm3, edema periorbitario), hallazgos
tomogrficos de SN (engrosamiento de la mucosa, nivel hidroareo o velamiento de
los senos), localizacin del seno comprometido, hallazgos microbiolgicos del cultivo
de aspirado sinusal, tratamiento instaurado, das de estancia en la UCI y en el
hospital hasta el alta, complicaciones asociadas a la SN, principalmente neumona
asociada a la ventilacin mecnica definida por una puntacin del Clinical
Pulmonary Infection Score (CPIS) superior a los 6 puntos, bacteriemia con 2
hemocultivos positivos, meningoencefalitis con examen citoqumico y/o cultivo del
lquido cefalorraqudeo compatible, y abscesos cerebrales con la presencia de
lesiones nodulares recientes compatibles en una tomografa cerebral contrastada.
Finalmente se obtuvo informacin de la situacin vital al alta de la UCI y del
hospital.
Anlisis estadstico
Los datos se presentan como porcentajes para las variables cualitativas y como
media y desviacin estndar para las variables continuas. Se compararon las
caractersticas clnicas entre los pacientes con y sin complicaciones infecciosas
despus del diagnstico de SN, y tambin entre los vivos y fallecidos al alta
hospitalaria, usando la prueba de la t de Student para las variables continuas y la
prueba de ji cuadrado para las categricas. Se consider significativo un valor de p
inferior a 0,05.

Resultados
Durante el perodo de estudio ingresaron en la UCI 3.906 pacientes, de los que
1.591 tuvieron una estancia superior a 48 horas. Se diagnostic SN en 18
pacientes, lo que supone una incidencia del 1,1% en un perodo de 2 aos.
Las caractersticas de los pacientes diagnosticados de NS se presentan en la tabla
1. La edad fue de 46,3 18,3 aos y predomin el gnero masculino. Los motivos
de ingreso en la UCI fueron los siguientes: postoperatorio inmediato de
neurociruga (7 pacientes, 39%), trauma craneoenceflico grave (3 pacientes,
17%), enfermedad vascular cerebral (3 pacientes, 17%), post-resucitacin
cardiopulmonar (2 pacientes, 11%), y otras causas (3 pacientes, 11%).
La frecuencia de los factores de riesgo para adquirir SN y el tiempo de exposicin a
estos factores antes del diagnstico se describen en la tabla 2. Todos los pacientes
diagnosticados de SN tuvieron tubo orotraqueal y sonda orogstrica.
Los signos clnicos ms frecuentes fueron la fiebre (100%) y la rinorrea o secrecin
purulenta por la cavidad oral (83%). El 89% (16 pacientes) present nivel
hidroareo u opacificacin en la tomografa de senos paranasales. Los senos ms
comprometidos en orden de frecuencia fueron maxilares en 13 pacientes,
etmoidales en 12 pacientes, esfenoidales en 6 pacientes y frontales en 2 pacientes.
Se present un solo caso de pansinusitis.

Se realiz una puncin del seno maxilar y cultivo en 6 casos, siendo los resultados
del cultivo positivos en todos ellos. En 4 pacientes se aislaron microorganismos
gramnegativos: E. coli, K. pneumoniae, C. freundii y A. baumanni. En los otros 2
casos se aisl un microorganismo grampositivo: S. aureus meticilina resistente y E.
faecalis. El 100% de los pacientes recibi tratamiento mdico con una cefalosporina
de cuarta generacin o carbapenem asociado o no a vancomicina.
El promedio de estancia en la UCI y hospitalaria fue 22,9 14,9 y 85,9 90,1
das, respectivamente.
Las complicaciones infecciosas despus del diagnstico de SN se presentaron en 12
pacientes (67%): neumona nosocomial en 9 pacientes, bacteriemia en 4 pacientes,
fungemia en 3 pacientes, un caso de meningoencefalitis y uno de abscesos
cerebrales. No se encontraron diferencias clnicas estadsticamente significativas
entre los pacientes con SN que se complicaron con otras infecciones y los que no
(tabla 3).
La mortalidad en UCI fue del 5,5% (1 paciente) y la hospitalaria del 33% (6
pacientes). No se encontraron diferencias clnicas estadsticamente significativas
entre los pacientes con SN fallecidos y vivos (tabla 4).

Discusin
La presencia de SN en el paciente crtico es difcil de diagnosticar por la falta de
sospecha clnica y, muchas veces, por la incapacidad del paciente para expresar su
molestia, pero actualmente contamos con la TC que, junto con la sospecha clnica,
nos ayudan al diagnstico precoz de esta patologa.
La incidencia de SN en nuestro estudio (1,1%) es mucho menor que la comunicada
en otros estudios. George et al5 sealan una incidencia del 7,7%, pero a diferencia
de nosotros slo incluyeron pacientes con estancia en la UCI superior a 72 horas, y
excluyeron a los pacientes que reingresaban. Hilbert et al12 observaron un
frecuencia del 9,7% en pacientes con ventilacin mecnica de ms de 2 das, sin
excluir pacientes con otras infecciones ni antecedente de sinusitis previa, pero s
excluyendo pacientes con trauma facial o sin tomografa previa. Humphrey et
al8 hablan de una frecuencia tan alta como el 11,5%, pero los autores consideraron
slo pacientes con trauma craneoenceflico. Como podemos apreciar, la incidencia
vara de acuerdo a los criterios de inclusin y exclusin seleccionados; en nuestro
caso, es una UCI polivalente con patologa mdica y quirrgica.
El rango de los das de estancia en el hospital previo ingreso a UCI (5-54 das) y de
los das de estancia en UCI (4-18 das) antes del diagnstico de SN creemos que
justifica el hecho de que la flora colonizante y por ende infecciosa es netamente
intrahospitalaria.
La puntuacin promedio en la escala de coma de Glasgow (8,2 3,9 puntos) fue
semejante a la descrita en la serie de Humphrey et al8, que evalu slo pacientes
con trauma craneoenceflico, y a la descrita por Hilbert et al12, donde la mayora de
sus pacientes tuvieron problemas mdicos. As, podemos ver la relacin entre el
bajo nivel de conciencia y el desarrollo de SN descrita en estudios previos 7.

En el presente trabajo, la fiebre se encontr en el 100% de los pacientes, y la


presencia de secrecin nasal u oral purulenta (88%) fue ms alta que la descrita
por otros autores7,13.
La positividad del cultivo de aspirado sinusal maxilar fue del 100% en los 6
pacientes sometidos al procedimiento, la predominancia de gramnegativos es
semejante a la ya reportada en otros estudios4,5,9,10,12. La no presencia de hongos o
anaerobios puede estar en relacin con los medios de cultivo usados, que no fueron
especficos de estos patgenos. El compromiso multisinusal fue frecuente en
nuestro estudio y la pansinusitis se observ solamente en un caso de un paciente
sometido a taponamiento nasal por epistaxis asociada a coagulacin intravascular
diseminada.
Respecto a los factores de riesgo para adquirir SN, el 100% de los pacientes estuvo
intubado orotraquealmente y 89% de los pacientes tuvo sonda nasogstrica en
algn momento. De acuerdo a los resultados de otros estudios, el uso de
dispositivos orotraqueales u orogstricos no excluye el desarrollo de la SN, pero s
puede disminuir su incidencia, tal como describieron George et al5 y Campos et al14.
A partir del ao 2003, en nuestra UCI se empez a usar prioritariamente sonda
orogstrica antes que nasogstrica.
Todos los pacientes fueron tratados mdicamente con cobertura antibitica de
amplio espectro. El tratamiento se inici inmediatamente despus de corroborar el
diagnstico por TC y no se retras el inicio para realizar el cultivo sinusal. La
puncin sinusal y la toma de muestra para cultivo era realizada por los
otorrinolaringlogos del hospital de acuerdo a su disponibilidad de tiempo.
La estancia en la UCI despus del diagnstico de SN (22,9 14,9 das) fue mayor a
lo descrito por Holzapfel et al10 y Campos et al14, pero menor a lo descrito por
Samotowka et al15, sealando este ltimo autor, al igual que nosotros, una alta
frecuencia de pacientes con patologa neurolgica y de trauma craneoenceflico
grave. La estancia hospitalaria en nuestro estudio fue muy larga, debido
principalmente a los pacientes que requeran manejo de la va area y ventilacin
mecnica prolongada por problemas neurolgicos graves.
Las complicaciones infecciosas desarrolladas despus del diagnstico de SN en
nuestro trabajo fueron frecuentes, igual a lo descrito por Humphrey et al 8,
Samotowka15 y Souweine et al9, siendo la ms frecuente la neumona asociada al
ventilador.
La mortalidad en la UCI de nuestros pacientes fue menor a la sealada por Caplan y
Hoyt4 y Souweine9. Es probable que la gravedad de los pacientes incluidos en estos
estudios (95% con trauma severo y un SAPS II superior a 35 puntos,
respectivamente) explique esta diferencia. Holzapfel et al10 realizaron el
seguimiento de sus pacientes con SN durante 60 das despus de hacer el
diagnstico y comunic una mortalidad del 36%, semejante a la mortalidad
hospitalaria comunicada por nosotros.
En este primer estudio sobre SN en una UCI del Per, a pesar de la baja incidencia,
se corroboran muchos de los aspectos clnicos descritos en la literatura, como son la
presencia de factores de riesgo, un bajo nivel de conciencia medido por la escala de
coma de Glasgow, y la elevada frecuencia de rinorrea o secrecin oral purulenta
como signo de SN. Los hallazgos tomogrficos asociados a cultivos positivos en

todos los casos donde se realiz puncin sinusal maxilar pueden sugerir una buena
sensibilidad y especificidad de la tomografa, aunque el presente trabajo no fue
diseado para determinar esto. En cuanto a la estancia en la UCI y el hospital, fue
alta debido al tipo de pacientes, que en su mayora fueron neurolgicos.
Dentro de las limitaciones del estudio se pueden mencionar el hecho de ser un
estudio retrospectivo, el no haber realizado la puncin y el cultivo de todos los
pacientes con SN y no haber realizado un control tomogrfico para evaluar la
respuesta al tratamiento antibitico.
Declaracin de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningn conflicto de intereses

Infeccin nosocomial en ginecologa y


obstetricia
Son una amenaza potencialmente grave; corresponden en la mayora de
los casos a invasin y crecimiento polimicrobiano.
1

Autor: Dres. Hernando Taylor Saenz y Alvaro Monterosa Castro Fuente: Docentes de Ginecologa y Obstetricia - Facultad de
Medicina - Universidad de Cartagena - Colombia Cita: Controversias en ginecologa y obstetricia- Vol. 4. No 24. OCTUBRE de
1999.

INDICE: 1. Desarrollo | 2. Flora vaginal residente | 3. Infecciones relacionadas con


sondas uretrales| 4. Infeccin por catteres intravenosos e Infecciones de la herida
quirurgica. | 5. Tablas |6. Infeccin post histerectomia | 7. Infeccin
puerperal | 8. Bibliografia

Infeccin puerperal
La infeccin puerperal es definida como la infeccin plvica post - parto vaginal o
post cesrea. Es un cuadro infeccioso que continua siendo comn y
potencialmente serio, siendo ms alta la frecuencia post - cesrea que post - parto
vaginal (6,26) La infeccin puerperal suele clasificarse en: (A) Endometritis. (B)
Endomiometritis. (C) Absceso plvico. (D) Infeccin de la episiotoma. (E)
Tromboflebitis plvica sptica. (F) Fascitis necrotizante. (G) Mastitis (2 5).
En pacientes a quienes se les realiza operacin cesrea, comparadas con
aquellas que tienen parto vaginal, el riesgo de endometritis es 5 a 30 veces mayor,
de bacteremia de 2 a 10 veces, de Tromboflebitis plvica 2 veces superior y el de
muerte por sepsis es 80 veces mayor. Obviamente intervienen diferentes factores
dentro de los cuales se destacan la manipulacin de los tejidos, el uso inadecuado

de los materiales de sutura, la tcnica y experiencia operatoria, las cuales


condicionan el grado de necrosis tisular y la deficiente hemostasia (25,27,28).
Los grmenes ms frecuentemente aislados en la endometritis post - parto son los
aerobios gram positivos, sobre todo el estreptococo, y entre los aerobios gram
negativos: escherichia Coli, enterobacter y gardnerella vaginalis (22). Cuando se
presenta infeccin por anaerobios es comn aislar peptoestreptococos, peptococo,
bacteroides fragalis y bacteroides bivius (28).
La chlamydia trachomatis aunque puede aislarse en endometritis temprana, suele
aparecer en el 2 a 4% de las endometritis tardas despus de 6 semanas del parto.
Los signos y sntomas que con mayor frecuencia se presentan son: fiebre, dolor en
hipogastrio, hipersensibilidad uterina, sub-involucin uterina y secrecin genital
ftida. La presencia de loquios mal olientes puede indicar la presencia de infeccin
anaerobia post parto, aunque no exista un olor evidente al inicio del estado
infeccioso (26).
La fiebre en el puerperio es el signo ms temprano e importante y no debe pasarse
por alto. El diagnstico clnico de infeccin post - parto o post - cesrea, se basa
en la fiebre, que en casi todos los casos se asocia a dolor en el hipogastrio e
hipersensibilidad uterina. Se debe realizar diagnstico diferencial, descartando
cuadros de infeccin urinaria, flebitis en el sitio de colocacin de catteres
intravenosos, mastitis y cuadros vrales (2 5). Los cultivos de los loquios
proporcionan poca informacin por lo cual se discute la utilidad de sus
recomendaciones. Los hemocultivos suelen indicarse en aquellas pacientes que no
responden al tratamiento o que presentan abscesos.
Son factores de riesgo para infeccin: (A) La duracin prolongada del trabajo de
parto. (B) La ruptura prematura o precoz de membranas; Gilstrap y Cunninghan
(29) en un trabajo ya clsico informaron que todos los cultivos de liquido amnitico
de mujeres con ruptura de membranas mayores de 6 horas tenan bacterias
patgenas presentes y el 95% de ellas desarrollaron endometritis. (C) Tactos
vaginales repetidos. (D) Monitoreo fetal interno. (E) Corioamnionitis aguda o
subclnica. (F) Estado socioeconmico bajo. (G) Edades extremas del perodo
reproductivo (28).
El tratamiento Combinado de clindamicina y un aminoglucsido, es eficaz y bien
comprobado, siendo el patrn de oro con el cual se comparan otros antibiticos u
otras asociaciones (30). La falta de mejora despus de 72 horas de tratamiento,
puede deberse a la presencia de celulitis pelviana extensa, absceso plvico,
Tromboflebitis o a microorganismos resistentes. Se debe siempre tener presente
que la infeccin puerperal, cualquiera que sea su grado de compromiso es de
naturaleza polimicrobiana, causada por grmenes que ascienden por el tracto
genital y que suelen estar presentes en la flora vaginal de la paciente (27). Con los
antibiticos profilcticos, las complicaciones relacionadas con las sepsis que
colocaron en riesgo la vida de la paciente, han disminuido a menos del 2% de los
casos (25,31).

Revista Espaola de Salud Pblica


versin impresa ISSN 1135-5727

Rev.Esp.SaludPublicav.71n.4MadridJul./Ago.1997

BROTE NOSOCOMIAL Y COMUNITARIO DE


QUERATOCONJUNTIVITIS EPIDMICA EN NAVARRA

Asuncin Salcedo Miqueleiz(1), Begoa Goldaracena Tanco(2), M. Eva Ardanaz


Aicua1, Ana Mazn Ramos(3), Conchi Moreno Iribas(1) y Soledad Salvo
Gonzalo(3).
(1) Instituto de Salud Pblica de Navarra. Seccin de Vigilancia y Control
Epidemiolgico
(2) Hospital Virgen del Camino. Servicio de Oftalmologa
(3) Ambulatorio General Solchaga. Seccin de Microbiologa

Correspondencia
M Eva Ardanaz Aicua
Instituto de Salud Pblica
C/ Leyre, 15
31003 PAMPLONA
Fax: 948-423474

RESUMEN

ABSTRACT

Fundamento: La queratoconjuntivitis
epidmica (QCE) es una infeccin aguda,
generalmente bilateral, que se presenta de
forma espordica o en brotes a partir de
una fuente de infeccin comn, que
puede ser una consulta de oftalmologa o
una piscina. La queratitis puede
evolucionar hacia la formacin de
lesiones subepiteliales cornales que
pueden persistir durante varios meses. El
objetivo de este trabaji fue la descripcin
de un brote de queratoconjuntivitis
epidmica ocurrido en Navarra (Espaa)
entre Abril y Agosto de 1996 que afect

A Nosocomial and Community


Outbreak of Epidemic
Keratoconjunctivitis in Navarre,
Spain, in 1996.
Background: Epidemic
keratoconjunctivitis is an acute, generally
bilateral infection, that appears
sporadically or in outbreaks from a
source of common infection which may
be a visit to the ophthalmologist or a
swimming pool. Keratis may evolve to
form sub-epithelial injuries in the cornea

al menos a 266 personas

lasting as much as several months.

Mtodos: Descripcin del brote,


definicin de caso clnico, investigacin
microbiolgica, e investigacin
epidemiolgica del brote mediante
encuesta.

Methods: Description of an outbreak of


epidemic keratoconjunctivitis that took
place in Navarre (Spain) between April
and August 1996 and which affected at
least 266 people.

Resultados: En la investigacin
epidemiolgica destaca la existencia de 2
consultas de oftalmologa como
mecanismo de transmisin de la
enfermedad en 47 de los 116 pacientes
investigados. La diseminacin de la
enfermedad en el entorno de los pacientes
se pudo conocer en 119 casos, de stos,
62 se consideraron casos secundarios. El
diagnstico etiolgico del brote se realiz
a los 11 das de iniciada la investigacin
microbiolgica, aislndose adenovirus en
muestras conjuntivales de 8 de los 19
pacientes investigados.

Results: The epidemiological research


highlights the existence of two
ophthalmologist visits as the transmission
mechanism for the infection in 47 of the
116 patients researched. The spread of the
infection in the environment of the
patients was recorded in 119 cases, 62 of
which are considered secondary cases.
The aetiological diagnosis of the outbreak
was carried out 11 days after the start of
the microbiological research, isolating
adenovirus in conjunctival samples of 8
of the 19 patients researched.

Conclusiones: Las medidas de


prevencin instauradas para el control del
brote y la eficacia de las mismas se pone
de manifiesto por la reduccin paulatina
de casos.
Palabras claves: Queratoconjuntivitis
epidmica. Brote epidmico. Vigilancia
pidemiolgica. Brote nosocomial y
comunitario. Adenovirus.

Conclusions: The preventive measures


taken to control the outbreak and their
effectiveness was highlighted by the
gradual reduction in cases.
Key words: Epidemic
keratoconjunctivitis, outbreak through
adenovirus, epidemiological monitoring,
nosocomial and community outbreak.

INTRODUCCIN
La Queratoconjuntivitis Epidmica (QCE) o queratitis punctata infecciosa es una
enfermedad aguda cuyo agente causal es un Adenovirus, virus ADN bicatenario sin
envoltura, muy resistente a agentes externos1.
Adems de QCE, los adenovirus producen infecciones en otros rganos2. En la vas
respiratorias altas producen faringitis, fiebre faringoconjuntival y amigdalitis, con ms
frecuencia en nios; entre un 3 y un 5 % de las infecciones de vas respiratorias altas en
nios son producidas por adenovirus. En adultos son menos frecuentes y causan el 2 %

de las enfermedades respiratorias1. En nios en edad preescolar producen entre el 5 y el


10 % de las gastroenteritis 3. Se han descrito casos de traqueobronquitis, neumonas,
cistitis, infecciones de tracto genital4,5 y del sistema nervioso central2. Los pacientes
inmunodeprimidos son los ms susceptibles de padecer infecciones por estos virus, se
calcula que causan enfermedad generalizada en el 10 % de estos enfermos6. La mayora
de los adultos tienen anticuerpos sricos contra varios serotipos por infecciones
anteriores (probablemente en la niez), que confieren proteccin contra la infeccin por
el mismo serotipo.
La manifestacin inicial de esta enfermedad es una conjuntivitis folicular aguda que
suele afectar ambos ojos sucesivamente. La afectacin corneal aparece en ms de la
mitad de los casos y se caracteriza por una queratitis epitelial puntiforme difusa que
puede curarse en dos semanas o bien evolucionar hacia lesiones subepiteliales que muy
rara vez persisten durante meses e incluso aos pudiendo producir alteraciones
visuales7. Los serotipos 8, 19 y 37 son los que producen QCE con ms frecuencia,
aunque tambin estn descritas en la literatura QCE producidas por otros serotipos 3-8.
La gravedad de la infeccin se relaciona con los serotipos 8 y 193.
La presentacin de la QCE puede ser de forma espordica10 o en brotes8,9-15, que se
producen sobre todo en condiciones que favorecen su transmisibilidad. Se han descrito
brotes en comunidades cerradas como residencias de ancianos16, cuarteles17,
guarderas18, fbricas 19 y clnicas oftalmolgicas8,9-14,19,20. Su distribucin es mundial y
puede aparecer en cualquier poca del ao.
La mayora de los brotes epidmicos descritos presentan una fuente de infeccin comn,
que puede ser una consulta de oftalmologa9,13,14,19,21 o una piscina6. Se producen adems
casos secundarios en el entorno familiar, de amigos y compaeros de trabajo por
transmisin directa o indirecta. Existe un pequeo porcentaje de pacientes que no refiere
ninguna de las fuentes de infeccin descritas y en los que no se puede determinar el
origen de la infeccin. Los brotes de QCE estn ampliamente descritos en la literatura,
tanto en Europa como en Estados Unidos3,8,13,9,21. En Espaa se ha publicado un brote en
un servicio de oftalmologa de Madrid, ocurrido entre febrero y mayo de 198414.
El mecanismo de transmisin es por contacto directo, a travs de secreciones oculares
de la persona infectada, o indirectamente con instrumentos, soluciones8 u objetos
contaminados19. Las manos tanto del personal sanitario (mdicos y enfermeras) como de
los pacientes infectados, juegan un papel importante en la propagacin de la
enfermedad21,22. El perodo de incubacin es de 5 a 12 das. El periodo de
transmisibilidad dura 14 das desde el inicio de la enfermedad. El reservorio es el
hombre.
El diagnostico diferencial de la queratoconjuntivitis por adenovirus debe incluir la
llamada fiebre faringoconjuntival por adenovirus serotipos 3 7, que se presenta en
nios y en adultos jvenes, la conjuntivitis hemorrgica por enterovirus y la
conjuntivitis por Chlamydia. No existen medidas teraputicas especficas para el
tratamiento de las infecciones por adenovirus7.

El objetivo del presente estudio es describir un brote epidmico de QCE ocurrido en


Navarra en 1996 y las medidas de control instauradas tras su deteccin.

MATERIAL Y MTODOS
Descripcin del brote.
En junio de 1996 se observ en Navarra un aumento de queratoconjuntivitis de posible
etiologa vrica, relacionado con 2 consultas de oftalmologa (donde pasan consulta 10
oftalmlogos) de un centro sanitario que atiende la poblacin de Pamplona y el rea de
Navarra Norte-Este. Se sospech la existencia de un brote de origen nosocomial porque
algunos de los pacientes que haban acudido anteriormente a la consulta de oftalmologa
por un proceso ocular sin manifestaciones clnicas de queratoconjuntivitis, volvan a los
pocos das con un cuadro clnico compatible con QCE.
Dadas las caractersticas clnicas de los pacientes, el viernes 14 de junio se inici la
recogida de muestras para el diagnstico virolgico y a partir del lunes 17 de junio se
instauraron medidas de vigilancia, prevencin y control.
Definicin de caso clnico.
Paciente que presenta enfermedad caracterizada por inflamacin uni o bilateral de las
conjuntivas, edema de prpados y tejidos periorbitarios, de comienzo repentino, con
dolor,
fotofobia, visin borrosa y a veces linfadenopata preauricular dolorosa al tacto. Unos
siete das despus del comienzo, cerca de la mitad de los pacientes presentan en la
crnea pequeos infiltrados subepiteliales redondos que pueden formar erosiones
puntiformes23.
Investigacin microbiolgica.
Se recogieron muestras de secreciones conjuntivales en 19 pacientes y muestras de
heces en 9 de ellos. Las muestras fueron enviadas en contenedores refrigerados al
Centro Nacional de Microbiologa de Majadahonda para cultivo de herpesvirus (Herpes
Simplex, Varicela y Citomegalovirus), enterovirus (Echo, Poliovirus, Enterovirus 70 y
71 y Coxackie excepto algunos A) y adenovirus. En 7 pacientes se realiz estudio
serolgico de adenovirus, herpes simple y varicela-zoster por tcnica de fijacin de
complemento en parejas de sueros extrados con un intervalo de 14 das.
Medidas instauradas para el control del brote.
El 17 de Junio se destin una consulta oftalmolgica exclusivamente para el
diagnstico, tratamiento y seguimiento de los casos de QCE. Tras la confirmacin por el
laboratorio, el 27 de Junio se notific la existencia de un brote de QCE a los centros de

urgencias hospitalarios y extrahospitalarios, a las consultas de oftalmologa y a los


centros de atencin primaria con las siguientes recomendaciones:
1.- Derivar a la consulta de oftalmologa cualquier caso de conjuntivitis de posible
etiologa vrica.
2.- Notificar los casos sospechosos de QCE al Instituto de Salud Pblica.
3.- El personal sanitario con sntomas deba dejar de atender pacientes hasta pasados, al
menos, 15 das desde el inicio de los mismos.
4.- En la asistencia de los posibles casos de QCE en las consultas mdicas se
recomend: a) utilizar guantes de un slo uso para la exploracin, b) lavado de manos
antes y despus de examinar a cada paciente, c) desechar las soluciones oftalmolgicas
utilizadas.
5.- Advertir a los pacientes con QCE sobre el riesgo de transmisin interpersonal y la
necesidad de adoptar las siguientes medidas para evitar la diseminacin secundaria: a)
lavado de manos con jabn y toalla individual antes y despus de administrar los
colirios, b) evitar el uso comn de colirios, gafas, cosmticos, toallas, pauelos, ropa de
cama y cualquier objeto que hubiera estado en contacto con secreciones oculares del
enfermo.
Investigacin epidemiolgica de los casos.
La informacin de los casos de QCE se obtuvo de dos fuentes: declaracin de casos de
QCE por oftalmlogos, mdicos de servicios de urgencias y de atencin primaria; y
bsqueda activa retrospectiva de los casos de QCE diagnosticados entre los meses de
Abril y Agosto de 1996 en los servicios de urgencia hospitalarios y los servicios de
oftalmologa.
En todos los casos se rellen una encuesta epidemiolgica con las siguientes variables:
- Datos de filiacin del enfermo: nombre, edad, sexo, localidad de residencia.
- Caractersticas de la enfermedad: sntomas, signos oculares, y fecha de inicio de la
clnica
- Antecedentes de la enfermedad: casos de QCE conocidos en su entorno (familia,
trabajo, amigos, u otros) y visita a una consulta de oftalmologa en los dos meses
anteriores (fecha, pruebas complementarias realizadas y centro).
En muchos casos detectados mediante la bsqueda retrospectiva, no se pudieron
conocer todas las variables de la encuesta epidemiolgica.
Para la informatizacin de los datos se utiliz el programa DBASE III+ y el programa
SPSS para el anlisis estadstico descriptivo de los mismos.

RESULTADOS
Entre el 16 de Abril y el 31 de Agosto de 1996, se diagnostic QCE en un total de 266
personas (127 hombres y 139 mujeres). En todos los casos el diagnstico fue clnico, y
del total de los 19 casos estudiados por el laboratorio, en un 52% hubo confirmacin
etiolgica. Los oftalmlogos diagnosticaron 116 casos (45,7%), los mdicos de atencin
primaria 32 (12,6%) y los 106 restantes (41,7%) se detectaron mediante la bsqueda
activa retrospectiva en los servicios de urgencia y oftalmologa hospitalarios. Adems
hubo 12 pacientes ms en el entorno de los casos y referidos por ellos.
La curva epidmica de aparicin de los casos de QCE (figura 1), muestra el inicio del
brote el da 16 de Abril, el pico del brote en el da 14 de Junio y un descenso paulatino
ondulante hasta el mes de Septiembre, que se inici a partir de la fecha de adopcin de
medidas de control.

Curva epidmica de Queratoconjuntivitis por adenovirus (QCE) segn fecha de


comienzo de los sntomas.

Relacin entre la visita a la consulta de oftalmologa y fecha de comienzo de los


sntomas de QCE.

El mapa de casos muestra que la residencia habitual del 44,7% de los pacientes era
Pamplona. El resto vivan en distintas localidades de la comarca de Pamplona y en el
rea noreste. La edad media de los afectados fue de 43,7 aos, con una mediana de 45
aos, y un rango comprendido entre 1 y 86 aos.
Respecto al antecedente de consulta oftalmolgica previa, solo se obtuvo informacin
en 116 pacientes, de ellos 46 (39,75%) declararon haber estado en una consulta de
oftalmologa en el mes anterior, y 37 de stos recordaban la fecha exacta de la misma,
entre el 8 de mayo y el 22 de julio. El tiempo medio entre dicha visita y el inicio de los
sntomas de QCE fue de 10,9 das, con una mediana de 10 das y un rango de 1 a 28
das. La figura 2 muestra la relacin entre la fecha de visita anterior, el inicio de los
sntomas de QCE y la fecha de adopcin de medidas preventivas; en ella destaca que la
fecha de la primera visita al oftalmlogo de un 86,5% de los pacientes fue anterior a la
instauracin de medidas para el control del brote.
De los 46 pacientes que acudieron a las consultas de oftalmologa citadas, a 33 se les
haba realizado una prueba complementaria siendo en 22 casos una tonometra.
En relacin con el entorno del paciente, la informacin se pudo conocer en 131 casos.
El 62,6% afirmaron conocer otros casos en su entorno, fundamentalmente familiares (en
71 casos) o amigos/compaeros de trabajo (4 casos). Se han identificado 39 familias con
ms de un caso. Una familia tuvo 6 miembros afectados, y a 3 profesionales sanitarios
se les diagnostic la enfermedad (2 oftalmlogos y 1 mdico de urgencias). En 119
pacientes se conoca si los casos de su entorno eran previos o posteriores a su QCE: 62
de ellos se consideraron secundarios (pacientes que tuvieron contacto con enfermos de
QCE).

La tabla 1 muestra las manifestaciones clnicas de los pacientes en el momento de la


asistencia sanitaria. Los sntomas ms frecuentes fueron la sensacin de cuerpo extrao
y el lagrimeo (70,7% y 64,9% respectivamente). El 42,4% de los pacientes refera dolor.
La hiperemia conjuntival fue el signo clnico ms frecuente (90,2%), y 142 pacientes
(53,3%) presentaron queratitis.

Tabla 1
Manifestaciones clnicas de queratoconjuntivitis epidmica por
adenovirus en 266 pacientes. Navarra 1996
n./N. total
investigado

(%)*

Sensacin de cuerpo extrao

133/188

(70,7)

Lagrimeo

124/191

(64,9)

Escozor

96/182

(52,7)

Fotofobia

88/186

(47,3)

Dolor

78/185

(42,2)

Picor

71/184

(38,6)

Disminucin de agudeza
visual

55/178

(30,9)

Hiperemia conjuntival

193/214

(90,2)

Queratitis (punctata, focal)

142/195

(72,1)

Edema palpebral

101/215

(47,0)

Secrecin
(serosa,mucosa,purulenta)

95/197

(48,2)

Folculos

65/196

(33,2)

Reaccin Papilar

57/194

(29,4)

Quemosis

39/195

(20,0)

Adenopata preauricular

36/196

(18,4)

Ptosis

27/195

(13,8)

Hemorragia conjuntival

18/193

( 9,3)

Sntoma o Signo

(%)*: % de pacientes con el sntoma o signo sobre el total de


investigados sobre dicha manifestacin clnica.

El diagnstico etiolgico del brote se realiz a los 11 das de iniciada la investigacin


microbiolgica. Se aisl adenovirus en muestras conjuntivales de 8 de los 19 pacientes
investigados (42,1%). Solamente se aisl el virus en las heces de 1 de stos pacientes
(1,4%). El estudio serolgico realizado a 7 pacientes demostr seroconversin en 2
casos (28,5%). En el momento de redactar este documento estamos pendientes de que
nos informen desde el laboratorio del referencia, del serotipo de adenovirus aislado.

DISCUSIN
Este brote de queratoconjuntivitis epidmica por adenovirus, que afect a 266 personas
entre el 16 de Abril y el 31 de Agosto de 1996, es el primer brote de QCE descrito en
Navarra.
Los resultados de la investigacin epidemiolgica indican que el mecanismo de
transmisin de este brote pudo estar en 2 consultas mdicas en las que diariamente
trabajan 10 oftalmlogos y/o en los pacientes que acudan a las mismas, estos
difundieron la infeccin en su entorno. No se pudo encontrar el caso ndice. El hecho de
que el brote no fuera detectado hasta el mes de junio, se debi probablemente a la
dispersin de pacientes afectados asignados a cada oftalmlogo. Esta falta de
concentracin de casos condicion un retraso en la sospecha de brote de QCE.
La tonometra fue la prueba complementaria ms frecuentemente realizada a los
pacientes que haban acudido previamente a una consulta de oftalmologa. El tonmetro
contaminado por adenovirus ha sido descrito como mecanismo de transmisin de QCE,
incluido el pneumotonmetro12,13. Cualquier objeto de la consulta como colirios, toallas,
instrumentos, e incluso las manos del personal sanitario que entra en contacto con el
caso ndice, puede convertirse en fuente de infeccin y diseminar la enfermedad4,9,1315,19,21
, sin olvidar el papel del paciente22 en estas epidemias generadas en las consultas
mdicas. Es evidente que los pacientes con QCE se secan las lgrimas o se frotan los
ojos, quedando sus manos contaminadas por contacto directo con las secreciones
oculares. Dada la naturaleza del virus, ste puede permanecer viable en un estadio
desecado hasta 35 das, por lo que es posible que las superficies de las salas de espera o
pasillos que tocan los pacientes (sillas, revistas, telfonos...) jueguen un papel
importante en la propagacin de la enfermedad. As, aunque el personal sanitario puede
actuar como vehculo de difusin, tambin los pacientes infectados pueden contribuir a
la diseminacin de la enfermedad. De esta misma forma, y tambin por contacto directo,
propagan la infeccin a las personas de su entorno como familiares y amigos. El
personal sanitario debe advertir a todos los pacientes de estos mecanismos de

transmisin para evitar la propagacin de la enfermedad. En este brote destaca el


elevado nmero de casos secundarios sobre todo entre los familiares en comparacin
con otros brotes descritos en la literatura, as Keenlyside8 encuentra slo 6 casos
secundarios sobre un total de 83 pacientes en contraste con lo encontrado en Navarra,
62 casos secundarios sobre un total de 119 pacientes en los que se conoci este dato.
Las caractersticas clnicas coinciden con las de otros brotes descritos en la literatura 918,20,24-26
. El aumento de pacientes que presentaban esta clnica, fue lo que alert a los
oftalmlogos sobre la posible existencia de un brote; esta sospecha permiti la
instauracin de medidas preventivas antes de la confirmacin por el laboratorio. Los
resultados del laboratorio se obtuvieron a los 11 das de la recogida de muestras, pero
las medidas para el control de la enfermedad se pusieron en marcha inmediatamente
despus de la declaracin de un posible brote de QCE y la eficacia de las mismas queda
patente por la disminucin paulatina de los casos. En la tabla 2 se resumen los mtodos
de prevencin primaria y las medidas adicionales en caso de aparicin de un brote de
QCE3,8,9,11-15,23

Tabla 2
Mtodos de prevencin primaria y medidas adicionales en caso
de aparicin de un brote de Queratoconjuntivitis Aguda
Epidmica
A.Mtodos de prevencin primaria
1

Tcnica asptica en las consultas oftalmolgicas: - Utilizacin de guantes -Lavado de manos

Uso de colirios o soluciones oftalmolgicas individuales

Desinfeccin de los tonmetros de aplanacin y lentes de contacto o de gonoscopia por inmersin en


Cloramina al 5 % durante 10 minutos.

Limpieza de la cabeza de las lmparas con agua y jabn.

Prevencin de la afectacin ocular con gafas y guantes en los trabajadores.

a
B.- Medidas adicionales en caso de brote
1

Notificacin precoz de un aumento de casos de QCE

Investigacin epidemiolgica

El personal sanitario infectado no debe atender pacientes durante 14 das desde el inicio de los
sntomas.

Habilitar una consulta oftalmolgica separada para el seguimiento de casos

Informacin a los pacientes de las medidas higinicas que deben adoptar para evitar la diseminacin
de la enfermedad

Reducir el nmero de exploraciones oftalmolgicas no imprescindibles como tonometra y gonoscopia,


y adecuar las tcnicas aspticas.

HOSPITAL UNIVERSITARIO COMANDANTEFAUSTINO PREZ.


Staphylococcus Aureus , una causa frecuente de infeccin nosocomial.
Staphylococcus Aureus,a frequent cause of nosocomial infection
AUTORES:
Dra. Mildrey Hernndez Piard.(1)
Dra.Zeida R. Rodrguez Martnez.(1)
Dra. Silvia Gonzlez Cobo .(2)
Dr. Carlos R. Cruz Dueas. (2)
Dr. Jos E. Fernndez Reyes .(1)
(1) Especialista de 1er Grado en Medicina Interna.Verticalizado en Cuidados Intensivos.
(2) Especialista de 1er Grado en Medicina Interna.
RESUMEN
Se realiza una revisin actualizada del staphylococcus aureus, exponiendo aspectos de su microbiologa,
epidemiologa y patogenia. Se muestra un enfoque novedoso de su tratamiento, profundizando en las drogas
antiestafilococo ya conocidas y mencionando las que son motivo de investigacin. Se concluye que las medidas
preventivas en el medio hospitalario son indispensables en el control de la infeccin por este germen y que an
los glucopptidos siguen siendo antibiticos de referencia frente al staphylococcus aureus meticilln resistente.
DESCRIPTORES(DeCS).:
STAPHYLOCOCCUS AUREUS/aislamiento & purificacin
INFECCIN HOSPITALARIA/etiologa
INFECCIONES STAFILOCOCICAS/quimioterapia
INFECCIONES STAFILOCOCICAS/epidemiologa
INFECCIONES STAFILOCOCICAS/patologa
INFECCIONES STAFILOCOCICAS/prevencin y control
HUMANO
INTRODUCCIN

Staphylococcus Aureus(SA) es una de las bacterias patgenas ms importantes que afectan al gnero humano,
as como una de las ms letales; hasta la era de los antibiticos moran alrededor del 80 % de los pacientes
con Staphylococcus Aureus (SA) en la sangre(1), pues las infecciones ocasionadas por este germen eran muy
graves; en la actualidad, son los agentes patgenos que con mayor frecuencia se obtienen en infecciones
ocasionadas por instrumentos y aparatos y constituyen una causa fundamental de bacteriemia nosocomial en
los Estados Unidos(2); en Espaa segn datos del ENVIN su incidencia es del 14 al 30% en las Unidades de
Cuidados Intensivos(UCI), siendo tambin cada vez ms frecuente su identificacin como responsable de
infecciones comunitarias (3,4). En nuestro medio sigue siendo un germen a tener en cuenta como causa de
sepsis nosocomial, sobre todo en las Unidades de Atencin al Grave, y a pesar del avance de la medicina
contempornea, su presencia constituye un reto para el mdico que la enfrenta, por la severidad de su cuadro
clnico en ocasiones y la tendencia a la resistencia antimicrobiana, es por ello que nos motivamos a realizar
una revisin actualizada del tema que profundice en sus aspectos clnico-epidemiolgicos y exponga
consideraciones novedosas de su teraputica, lo que contribuira a un mayor conocimiento y mejor desempeo
de nuestros profesionales ante estos casos.
MICROBIOLOGA
1 .Staphylococcus Aureus (SA) es un coco grampositivo que se agrupa en forma de racimos.
2.Anaerobio facultativo inmvil, crece tanto en medios aereobios como anaereobios. (5)
EPIDEMIOLOGA
- Portadores asintomticos:
Constituido por el 20 al 40% de los adultos sanos, siendo su localizacin ms frecuente en la porcin anterior
de las narinas, la nasofaringe,la vagina y el recto. (6)
-Situaciones que facilitan el estado de portador. (7)

Pacientes que utilizan agujas de forma sistemtica (diabticos, drogadictos, alrgicos con
tratamiento de desensibilizacin, hemodilisis).

Enfermedades agudas o crnicas de la piel (quemaduras, dermatitis atpica, eccema, psoriasis, y


lceras de decbito).

Personal de salud sobre todo que labore en hospitales.

Patogenia de las infecciones:


Staphylococcus Aureus produce enfermedad por dos mecanismos diferentes. (8)
Se convierte en invasor local o generalizado , al producir moculas que impiden los mecanismos de defensa
del husped.
Produce toxinas que ocasionan enfermedad sin invadir directamente el tejido.
- Infeccin local:
Su caracterstica fundamental es la formacin del absceso , que puede ser supeficial dentro de la
piel(Fornculo), o en los rganos a consecuencia de la diseminacin bacterimica (Carbnculo).
- Infeccin diseminada.

Por diseminacin de las infecciones locales, el SA invade el torrente sanguneo, sta se caracteriza por
bacteriemia e infeccin metastsica.
La consecuencia ms letal es el shock t xico, que es mediado por enterotoxinas y toxinas del shock txico
(TSST-1), las que estimulan la produccin de citoquinas como la IL-1 ,FNT,e IL-6. (9)
-Enfermedades relacionadas con la produccin de toxinas.
El Staphylococcus Aureus produce tres toxinas con sndromes clnicos especficos:
1. Enterotoxina termoestable preformada, que produce la intoxicacin alimentaria stafiloccica.
2. Toxina exfoliativa, responsable del s ndrome de la piel escaldada.
3. Toxina del Shock Txico (TSST-I).
Infecciones causadas por SA(10)

Ms Comunes

Menos frecuentes

Raras

1.Fornculo o Absceso
Cutneo

1.Celulitis

1.Neumona de
la Comunidad

2.Imptigo buloso

2.Neumona
Nosocomial

2.Sepsis
Urinaria

3.Infeccin de la Herida Q.

3.Absceso cerebral

3.Meningitis

4.Bacteriemia hospitalaria

4. Empiema

4.Enterocolitis

5.Endocarditis B.

6.Osteomielitis hematgena

7.Artritis Sptica

8.Carbnculo Renal

9.Sndrome de la piel
escaldada

10.Sndrome del Shock Txico

11.Gastroenteritis Alimentaria

Tratamiento del SA
I.Profilaxis
Las medidas para su prevencin debern aplicarse en el medio hospitalario(11) y consisten fundamentalmente
en:
1. Adecuado lavado de las manos por el personal despus de contactar con un paciente infectado.
2. Atencin cuidadosa al manejo de instrumentos mdicos que rompan las barreras de proteccin del
organismo.
3. Realizacin de los accesos intravenosos de acuerdo a los normas epidemiolgicas establecidas.
4 .Profilaxis quirrgica en los casos requeridos, utilizando una cefalosporina(12), de preferencia cefazolina por
va EV, de 30 a 60 min antes de la intervencin.
II. Tratamiento especfico
1.Betalactmicos:
(Penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos, monobactmicos y asociaciones con inhibidores de
betalactamasas), slo si no es SAMR, aunque se estn desarrollando nuevas cefalosporinas (BAL-9141 y S3578)y nuevos carbapenmicos (CP-5609 y CS-023),que han demostrado resultados positivos. Se ha observado
que la asociacin de vancomicina y cloxacilina o imipenem puede ser sinrgica. (13)
2.Aminoglucsidos:
(Estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobramicina, amikacina, netilmicina): No son frmacos
antiestafiloccicos de primera eleccin, y slo se usarn en combinacin con glicopptidos, siempre que las
cepas de SARM sean sensibles a ellos. (14)
3.Glucopptidos:
(Vancomicina y teicoplanina): Constituyen an el tratamiento de referencia para las infecciones causadas por
SARM(15). La dosis de vancomicina i.v. es de 30 a 50 mg/kg/da, y de 10 a 20 mg/da por va intratecal. La
dosis de teicoplanina es de 6 mg/kg/8h (3 dosis), continundose despus con 6 mg/kg/da (en infecciones
graves se pueden usar 12 mg/kg/da), en estudio la infusin EV contnua de Vancomicina. Se recomienda su
asociacin con rifampicina, fosfomicina y cotrimoxazol, siempre que las cepas sean sensibles. (16)
4.Linezolid:
Es un antibitico sinttico, del grupo de las oxazolidinonas, activo frente a microorganismos grampositivos,
incluyendo SARM y GISA(17), su mejor eficacia la ha demostrado hasta ahora en el tratamiento de infecciones
de piel y partes blandas, y de neumonas,con dosis de 600 mg EV c/12 h, siendo til como terapia secuencial
por va oral.
5.Quinupristina-Dalfopristina:
Esta asociacin antibitica, en proporcin 30:70, pertenece a la familia de macrlidos-lincosamidas-

estreptograminas, se administra por va EV a dosis de 7,5 mg/kg dos a tres veces al da, en su espectro de
accin se incluyen tanto SARM como GISA, su uso se reserva para neumonas nosocomiales o infecciones
complicadas de piel y tejidos blandos causadas por SARM, que no puedan recibir glicopptidos o linezolid. (18)
6.Otros antistaphylococcus
La rifampicina como combinacin a dosis de 10 mg/kg/da (mximo 900 mg. en personas de ms de 50 kg de
peso),al igual que el cotrimoxazol a dosis de 5mg/kg/12h de trimetoprim (19). Otros frmacos que actualmente
estn en investigacin, son: lipopptidos (daptomicina), glicopptidos (oritavancina y lbavancina), derivados de
la minociclina (tigecyclina) y nuevas quinolonas.
DISCUSIN
Staphylococcus Aureus, est reconocido como uno de los patgenos humanos ms importantes, responsable
de gran nmero de infecciones, y es una de las bacterias ms frecuente en las Unidades de Cuidados
Intensivos, responsable entre otras sepsis de la neumona asociada a la Ventilacin Mecnica(VM) y las
Bacteriemias; es importante sospecharlo fundamentalmente despus de una epidemia de gripe, en pacientes
con desrdenes neuroquirrgicos, pacientes sometidos a un proceder invasivo o en casos con largo tiempo de
VM. Son indispensables las medidas para su prevencin en el medio hospitalario, desde un adecuado lavado de
las manos hasta la profilaxis quirrgica necesaria en cada situacin. El aumento progresivo de las resistencias
por este germen , especialmente de la meticiln-resistencia, constituye un problema sanitario de primer orden
en el mundo actual y aunque siguen siendo los glucopptidos los antibiticos de referencia frente a estos
patgenos, los cambios descritos en los patrones de sensibilidad han obligado a la bsqueda de nuevas
alternativas para el tratamiento de las infecciones causadas por este microorganismo.