Caso clínico 4: Espondiloartrosis

Antonia de 87, acude a consulta por lumbalgia desde hace dos meses. Empezó
como un dolor en la cintura, que se le aliviaba al descansar y al acostarse, pero
podía hacer sus actividades cotidianas. Alguna vez ha tomado comprimido de
paracetamol (500 mg.) para aliviarse pero no lo ha tomado de forma
continuada. Desde hace cinco días el dolor se ha hecho más continuo, más
intenso, le impide realizar las tareas domésticas y salir al club de la tercera
edad. Entre sus antecedentes patológicos destacan: apendicectomizada a los
18 años, úlcera péptica a los 52 años, dislipemia. Tratamiento actual:
omeprazol 20 mg/día, simvastatina 20 mg/día.

Epidemiologia

La artrosis de columna o espondiloartrosis se encuentra casi de forma

generalizada en mayores de 50 años, algo más frecuentemente en hombres
que en mujeres. El estudio EPISER-2000 no evaluó la prevalencia de artrosis
de columna.
Entre los factores predisponentes la edad destaca como el principal factor a
considerar. Otros factores que destacan son: traumatismos, caídas,
sobrecargas físicas laborales o deportivas, trasporte de objetos pesados,
posiciones de bipedestación y sedestación mantenidas, anomalías de la
columna vertebral (cifosis, hiperlordosis, escoliosis, espondilolistesis, etc.) La
presencia de factores genéticos no se ha podido establecer de forma
concluyente, no obstante parece que hay una predisposición que favorece la
degeneración discal cuando se asocian otros factores.

1
Etiopatogenia

La artrosis de la columna se produce, de forma esquemática, por afectación de

la “unidad básica de la columna o segmento de movimiento” constituida por la
conjunción de dos vértebras adyacentes y los tejidos blandos adyacentes. Los
procesos fundamentales que pueden darse son:

 Degeneración discal (fisuración, deformación del núcleo pulposo y del anillo

fibroso, osteofitos)
 Desplazamiento posterior del disco intervertebral en forma de protrusión
(desplazamiento dorsal o lateral del disco intervertebral) o prolapso
(desplazamiento dorsal o dorsolateral del núcleo pulposo).
 Degeneración de las articulaciones interapofisarias (fisuras del cartílago,
esclerosis subcondral, osteofitos).
 Espondilolistesis degenerativa (pseudoespondilolistesis).
 Estenosis del canal raquídeo.
 Estenosis del agujero de conjunción (por osteofitos)
 Alteración de ligamentos vertebrales.

Clínica

Si bien el dolor y la rigidez articular son los principales motivos de consulta, la

clínica que presenta el paciente puede variar en función de la zona de la
columna 1:
1. Columna vertebral (cualquier zona) Espondiloartrosis: dolor por
afectación de discos intervertebrales (espondilosis) y articulaciones
interapofisarias.
2. Columna cervical: cervicalgia aguda o crónica, síndromes radiculares
(por compresión de raíces nerviosas) o síndromes de compresión
medular (por grandes osteofitos).
3. Columna lumbar: Lumbalgia irradiada o no, Estenosis del canal lumbar
(dolor radicular y claudicación neurológica de extremidades inferiores)
(Tabla 1).
2
ENFERMEDAD DEGENERATIVA
Protrusión discal
1) ENFERMEDAD DISCAL
Hernia de disco
2) ESPONDILOARTROSIS (fundamentalmente
de las articulaciones interapofisarias)
Congénita
Adquirida
3) ESTENOSIS DEL CANAL Central
Del receso lateral
Foraminal
Espondilolistesis con
espodilolisis
4) OTRAS CAUSAS Enfermedad neoplásica
primaria o secundaria
Espondilitis
Tabla 1. Lumbalgia por enfermedad degenerativa

Los síntomas que se pueden presentar son:

 Dolor espinal: dolor mecánico, aparece o se exacerba con la actividad y
la bipedestación, desaparece o se atenúa con el reposo. Puede ser
localizado o irradiarse. Progresivo con el avance de la artrosis llegando a
persistir en reposo.
 Rigidez: dura menos de 30 minutos, generalmente tras periodos de
inactividad o reposo prolongado (nocturno).
 Síndromes radiculares: Por afectación de las raíces nerviosas por
protrusiones discales o estrechamiento de los agujeros de conjunción.
Puede dar síntomas sensitivos (dolor, parestesias), motores y
vegetativos.
 Estenosis del canal: Mielopatía compresiva, Claudicación neurógena
lumbar o pseudoclaudicación.

3
Las características fundamentales según la zona son:
 Artrosis cervical. Afecta sobre todo a C5-C6 y C6-C7. Por espondilosis
o afectación de articulaciones interapofisarias (uncoartrosis). Puede
presentarse como dolor mecánico insidioso, de localización posterior,
puede irradiarse a hombros, región occipital, región interescapular o
miembros superiores, con crujidos, parestesias, rigidez local variable. En
ocasiones como dolor agudo, súbito, intenso y contractura muscular
antiálgica. Formas complicadas: dolor radicular que se extiende desde la
región cervical, a través de la extremidad superior, según dermatomas
del plexo braquial; dolor cervical acompañado de síntomas subjetivos
(cefalea, vértigos, acúfenos, alteraciones visuales); paraparesia
espástica con problemas de la marcha y parestesias en miembros
inferiores (mielopatía).
 Artrosis dorsal. Generalmente asintomática, dolor mecánico que
empeora con las rotaciones (artrosis dorsal) o los movimientos
respiratorios (artrosis costotransversa). Hay que descartar otras causas
antes de atribuir el dolor a la artrosis.
 Artrosis lumbar. Se localiza sobre todo en L4-L5 y L5-S1. A menudo
asintomática, puede cursar como lumbalgia mecánica que puede irradiar
a zona glútea o a zona posterior del muslo hasta hueco poplíteo, o
formas complicadas con lumbociatalgia, claudicación neurógena,
síndrome de cola de caballo.

Antonia vive con su hija, está viuda, hasta la fecha ha sido autónoma y
mantenía una vida social activa. Describe el dolor como una “puntada”, fija, en
la cintura que se aumenta con el movimiento, alivia algo por la noche pero no
totalmente. No se le irradia a las piernas. No se ha caído ni recuerda haberse
golpeado.

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Exploración

La exploración debe seguir un orden preestablecido y sistemático, incluyendo:

- Observación de la posición en reposo y los movimientos activos/pasivos.
- Estimación del rango de movimiento (flexión, extensión, inclinaciones
laterales, rotaciones)
- Palpación de la musculatura paraespinal
- Evaluación de los síntomas radiculares: reflejos, prueba de fuerza,
sensibilidad.
- Evaluación de los signos de motoneurona.
- Maniobras de provocación radicular.
- Examen de las articulaciones próximas (hombro, cadera)
- Examen de regiones torácicas y abdominal (si sospecha de dolor
referido)

Pruebas complementarias
- La radiología simple es la prueba principal para establecer el diagnóstico. Los
signos básicos son: disminución (pinzamiento) del espacio discal o del
interapofisario, esclerosis ósea de los platillos vertebrales o en las facetas,
crecimiento óseo (osteofitos) en los márgenes de los cuerpos vertebrales o de
las facetas. Las proyecciones a solicitar son:
- Región Cervical: anteroposterior, lateral, oblicua (valoración de los
agujeros de conjunción). Proyecciones dinámicas en flexoextención (en
circunstancias específicas)
- Región dorsal: anteroposterior, lateral.
- Región lumbar: anteroposterior, lateral, oblicuas (valoración
interapofisarias).

5
Debe tenerse en cuenta que suele haber una disociación clínica radiológica en
muchas ocasiones, encontrándose signos radiológicos de artrosis en personas
asintomáticas en especial en personas de edad avanzada. El establecer que la
clínica que presenta el paciente es por la artrosis debe fundamentarse en una
correlación clara entre la clínica y los hallazgos radiológicos.

La tomografía axial computarizada o la Resonancia Magnética Nuclear (RMN)

se reserva para aquellas situaciones en las que exista compromiso neurológico
asociado a espondiloartrosis. La RMN es la técnica de elección si se sospecha
radiculopatía y/o mielopatía, estenosis del canal.
Los estudios neurofisiológicos son útiles para evaluación de las radiculopatías y
en los casos de estenosis de canal, especialmente para hacer diagnóstico
diferencial con síndromes de atrapamiento periférico o neuropatía periférica.
- Las pruebas analíticas en el paciente con artrosis son normales, sólo será
preciso realizar pruebas analíticas (velocidad de sedimentación globular,
proteína C reactiva, Mantoux, HLA-B27, proteinograma, etc.) ante la sospecha
de otras patologías como causa de los síntomas.

La exploración actual es: TA 140/87, FC 68 pulsaciones, peso 85, Valoración

del dolor: EVA 8/10.
Postura en flexión antiálgica. Palpación dolorosa de apófisis espinosas
lumbares L3, L4, L5. Limitación para la movilización activa y pasiva por el dolor.
Lassegue negativo bilateral (directo y contralateral). Reflejos osteotendinosos
MMII simétricos, presentes. Marcha conservada. No signos de debilidad
muscular en MMII.
Análisis (de hace 3 meses): glucosa 110 mg/dl, colesterol 243 mg/dl, HDL 70
mg/dl, LDL 149 mg/dl, triglicéridos 116 mg/dl, hemograma normal.
Se le pidió un estudio radiológico. Radiografía lumbar-sacra AP y lateral:
Disminución de los espacios intervertebrales lumbares, osteofitos importantes,
desviación lateral derecha de la columna. Caderas Espondiloartrosis severa.
Escoliosis lumbar derecha. Coxartrosis bilateral.
6
7
Imagen 1-2. Radiografía lumbar AP y lateral. Disminución de los espacios
intervertebrales lumbares, osteofitos importantes, desviación lateral derecha de
la columna. Caderas

8
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras de causas de dolor
mecánico y no mecánico, haciendo especial interés en descartar procesos
infecciosos, inflamatorios y tumorales. Se puede tomar como síntoma guía las
algias vertebrales por zonas (Tablas 2, 3, 4).

Mecánica Neoplasias
Espasmo muscular Primaria
Esguince cervical Metástasis
Hernia discal
Reumática/inflamatoria Neurológicas
Artrosis Plexitis braquial
Hiperostosis difusa idiopática Neuropatía
Artritis reumatoide Siringomielia
Espondiloartritis Esclerosis múltiple
Polimialgia reumática ELA ( esclerosis lateral amiotrófica)
Enfermedades por microcristales
Enfermedad de Paget
Fibromialgia
Síndrome miofascial
Infecciones Referidas
Discitis Articulaciones vecinas
Osteomielitis Cardiopatía isquémica
Meningitis Disección vascular
Herpes zóster Tumor de Pancoast
Esofagitis
Síndrome del desfiladero torácico

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de cervicalgia. Causas de Cervicalgia.

Extraído de: Fernández Castro M. Protocolo diagnóstico de la cervicalgia.
Medicine.2009; 10(30):2038-412

9
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de dorsalgia. Causas de Dorsalgia. Extraído de:
Pérez Guijo V C, Lucchini Leiva R. Protocolo diagnóstico de la dorsalgia. Medicine.
2009; 10(30):2042-53
Anomalías del desarrollo Tumorales
Aplasia y displasias congénitas Benignos: hemangioma, osteoma osteoide,
Deformidad de Klippel-Feil condroma, quiste óseo aneurismático,
Vértebra en bloque neurinoma, meningioma, ependimoma, etc.
Espina bífida quística Malignos: metástasis, mieloma, plasmocitoma,
Estenosis congénita del canal raquídeo enfermedad de Hodking, sarcoma, cordoma,
etc.
Alteraciones de la curvatura dorsal Enfermedades metabólicas
Escoliosis Osteoporosis
Cifosis e hiperlordosis Osteomalacia
Enfermedad de Scheuermann Enfermedad de Paget
Otras: ocronosis, acromegalia,
hiperparatiroidismo primario, osteodistrofia renal
Enfermedades inflamatorias Dolor dorsal referido por enfermedad
Espondilitis anquilosante visceral
Espondiloartropatías en general Hernia hiatal esofágica, patología gástrica
Artritis psoriásica (ulcus) patología pancreático-biliar (colelitiasis,
Artritis crónica juvenil colecistitis), cardiopatía isquémica,
enfermedades de la aorta (aneurisma de aorta
torácica y/o abdominal, aortitis), patología
pulmonar (tumores, derrame pleural)
hematoma retroperitoneal, tumores
retroperitoneales
Infecciones Reumatismos de partes blandas de la región
(espondilitis/osteítis/espondilodiscitis) dorsal
Bacterianas: Staphilococcus aureus, Bursitis interespinosas, fibromialgia, síndrome
gramnegativos miofascial dorsal
Brucella
Tuberculosa
Micóticas

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Enfermedades degenerativas Dorsalgia de origen psicógeno
Espondiloartrosis vertebral Simulación, neurosis de renta, depresión
Artrosis interapofisiarias y/o interespinosas
Espondilolistesis/espondilolisis
Hiperostosis anquilosante vertebral (enfermedad
Forestier-Rotés-Querol)
Artropatía neuropática: tabes dorsal luética
Traumáticas
Hernias discales dorsales
Espasmo muscular
Esguince dorsal
Fracturas traumáticas o secundarias a
osteoporosis

Tabla 4. Prevalencia y diagnóstico diferencial del dolor lumbar. Extraído de

Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363-370.4

Dolor lumbar Dolor espinal Enfermedad

mecánico no mecánico visceral

Neoplasia (0.7%) Enfermedad de órganos

Dolor lumbar idiopático (70%)
1. Mieloma múltiple pélvicos
Enfermedad degenerativa del 2. Carcinoma 1. Prostatitis
metastático 2. Endometriosis
disco y de las articulaciones
3. Linfoma 3. Enfermedad inflamatoria
facetarias (10%) 4. Leucemia pélvica crónica
5. Tumor de la médula
Hernia de disco (4%)
espinal
Estenosis espinal (3%) 6. Tumor
retroperitioneal
Fractura osteoporótica por
7. Tumor vertebral
compresión (4%) primario
Fractura traumática (<1%)

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Enfermedad congénita Infección (0.01%) Enfermedad renal
(<1%) 1. Osteomielitis 1. Nefrolitiasis
1. Cifosis severa 2. Discitis séptica 2. Pielonefritis
2. Escoliosis severa 3. Absceso paraespinoso 3. Absceso perinefrítico
3. Vértebra transicional 4. Absceso epidural

Espondilolistesis (2%) Artritis inflamatoria (asociada al Aneurisma de aorta

Espondilolisis HLA B27) (0.3%)
Inestabilidad 1. Espondilitis anquilosante
2. Espondilitis psoriásica
3. Síndrome de Reiter
4. Enfermedad inflamatoria
intestinal

Dolor lumbar Enfermedad de Scheuermann Enfermedad gastrointestinal

discogénico (osteocondrosis) (<0.01%) 1. Pancreatitis
(disrupción discal Enfermedad de Paget (<0.01%) 2. Colecistitis
interna) 3. Úlcera penetrada

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Criterios de derivación a especialista del aparato locomotor
 Si existen dudas diagnósticas.
 Si sospecha de patología inflamatoria, infecciosa, tumoral, traumática.
 Si problemas de estática asociada (escoliosis, espondilolistesis)
 Sí déficit motor o/y sensitivo.
 Si no mejoría de los síntomas o deterioro funcional tras 6 – 8 semanas
de tratamiento correcto.
 Si necesario tratamiento físico – rehabilitador.
 Si necesario tratamiento quirúrgico (radiculopatía, mielopatía,
estenosis de canal).

Tratamiento

No existe ningún tratamiento curativo de la artrosis actualmente5 .Los

objetivos del tratamiento serán aliviar el dolor, restaurar la función y prevenir la
incapacidad.
Los procedimientos terapéuticos incluyen 6:
1. Educación del paciente. El paciente debe estar informado de carácter
crónico de su enfermedad y hacerle corresponsable de su cuidado. Actuar
sobre factores modificables como la obesidad, entorno laboral,…
2. Protección articular. Adoptar posturas correctas y utilizar de forma adecuada
las articulaciones en las actividades cotidianas (Tabla 5).
3. Reposo. No debe durar más de 24 – 48 horas en episodios de agudización,
hay que evitar el reposo prolongado. En el caso de lumbalgias y
lumbociatalgias, se hará en cama dura y en decúbito supino con caderas y
rodillas flexionadas (posición de Adams), de esta forma se corrige la lordosis
lumbar y se evita el estiramiento del plexo lumbosacro. Se podrá alternar con
decúbitos laterales (posición de “gatillo de fusil”), con flexión de la cadera y
rodilla del miembro inferior ciatálgico en el fin de evitar el estiramiento del plexo
lumbosacro. En el caso de cervicalgias y cervicobraquialgias se debe utilizar
13
una almohada baja y buscar llevar el raquis cervical a su posición de
ortoposición.
4. Ejercicio. Debe adecuarse a cada persona. Los objetivos son conseguir una
estática raquídea adecuada, fijar esa estática raquídea adecuada mediante una
musculatura apropiada, lograr una flexibilidad raquídea aceptable y obtener una
7
reeducación cinética útil en las actividades cotidianas de la vida diaria , a
través de la concienciación postural y autocorrección, la potenciación de
paravertebrales, glúteos y abdominales y de ejercicios flexibilizantes raquídeos.
Se puede practicar deportes tipo marcha, caminatas, ciclismo, natación.
5. Tratamientos físicos: frío (fase aguda), calor, diatermia, ultrasonidos, TENS.
Tracciones vertebrales. Las manipulaciones vertebrales dan alivio de corta
duración.
6. Tratamiento farmacológicos.
1. Analgésicos. Tratamiento inicial: Paracetamol hasta 4 gr./día 8
2. Antiinflamatorios. AINES clásicos a dosis terapéutica si no hay control
de síntomas con los analgésicos. Si hay factores de riesgo
gastrointestinal está indicado el uso de COXIBS o AINES clásico +
protección gástrica (IBP)
3. Opioides: Se pueden asociar opioides menores al paracetamol
(tramadol 100 – 300 mg/día, codeína 30mg/6h, dihidrocodeina 60
mg/12h,) o a los antiinflamatorios para mejorar el control del dolor. Los
opioides mayores (fentanilo, buprenorfina) se usan como alternativa a la
vía oral o si no hay respuesta a tratamientos con analgésicos de
segundo escalón si bien hay autores que desaconsejan su uso en
artrosis (efectos secundarios, riesgos de dependencia, tolerancia).
4. SYSADOAS. No han demostrado su utilidad en artrosis de columna.
5. Corticoides. Vía sistémica no están indicados. Infiltraciones si no alivio
con analgésicos previo en síndromes facetarios.
6. Relajantes musculares. En cuadros de dolor agudo (tetrazepam).

14
 7. Tratamientos Adyuvantes (antidepresivos, anticonvulsivantes).
Pueden para potenciar los efectos de otros analgésicos y para mejorar el
insomnio relacionado con el dolor. Parecen más eficaces en el dolor
radicular que en el no irradiado, y cuando el dolor tiene características
neuropática
8. Tratamiento intervencionistas: bloqueos nerviosos (no curativos, su
objetivo es conseguir el alivio más duradero posible que permita al
paciente realizar una rehabilitación adecuada sin dolor 9
9. Tratamiento quirúrgico: Muchas hernias discales evolucionan
favorablemente sin tratamiento quirúrgico, es algo que se le debe
plantear al paciente. Indicaciones: radiculopatía por estenosis de agujero
de conjunción o hernias, mielopatía, estenosis de canal raquídeo,
espondilosis lumbar o lumbalgia discógena.

Dado la intensidad del dolor se decide instaurar tratamiento con ibuprofeno 600
mg/8h + omeprazol. Se indica reposo por dos días y que luego siga haciendo
su vida habitual progresivamente, que evite hacer esfuerzos y levantar pesos.

A los 10 días acude a revisión refiriendo poca mejoría y molestias gástricas. Se

decide cambiar a otro antiinflamatorio, por presentar factores de riesgo
gastrointestinal (antecedente de úlcera péptica, 87 años) se indica un coxib
(etoricoxib 60 mg/día). y se mantienen los tratamientos previos.

Acude a los 15 días refiriendo mejoría franca (EVA 4/10) y que ya ha

empezado a realizar sus labores domésticas.

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Tabla 5. Normas higiénico posturales de cuidado de la espalda.
1. Dormir en cama dura, boca arriba y con almohada baja, o bien de lado con
las piernas dobladas. Nunca boca abajo.
2. Sentarse siempre en asientos altos, no muy blandos, con respaldo alto y
apoyando bien toda la espalda desde la cadera.
3. Agacharse siempre doblando las rodillas y con la espalda recta. Si tiene que
levantar peso, hacerlo de la misma forma.
4. Si tiene que transportar algún objeto pesado, llevarlo con las 2 manos
pegado al cuerpo manteniendo los codos doblados. Si tiene que colocar un
objeto en alto utilizar banquillo o escalera
5. En trabajos que exigen la posición prolongada de pie (planchar, etc.) debe
hacerse sobre un tablero lo más alto posible, de manera que no tenga que
inclinar la espalda
6. Evitar los giros forzados de cuello y las posiciones prolongadas de flexión o
extensión de la cabeza. En la conducción de vehículos utilizar siempre los 3
retrovisores.
7. Al salir del coche girar todo el cuerpo, y salir con las 2 piernas al mismo
tiempo
8. Evitar deportes o actividades en que se tengan que realizar movimientos
bruscos de cintura y cuello. El caminar y la natación (preferiblemente de
espaldas) son los deportes más recomendables.
9. Acostarse al menos una vez al día (10-15 min) en el suelo, sobre una manta,
sin almohada, boca arriba con las piernas dobladas, descansando los pies en
el suelo, o apoyando las pantorrillas sobre una silla.
10. Bajar de peso en caso de obesidad o sobrepeso.

16
Bibliografía
1. Trujillo Marín E, Bethencourt Baute J J, Gonzalez García T. Artrosis. En:
Ramos Casals M, García Carrasco M, Rosas Gómez de Salazar J,
Calvo Alén J, Font Franco J. Enfermedades autoinmunes sistémica y
reumatológicas. Editorial Masson. Barcelona, 2005: 453-471
2. Fernández Castro M. Protocolo diagnóstico de la cervicalgia.
Medicine.2009; 10(30):2038-41
3. Pérez Guijo V C, Lucchini Leiva R. Protocolo diagnóstico de la dorsalgia.
Medicine. 2009; 10(30):2042-5
4. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363-370
5. Das S K, Farooqi A. Osteoarthritis. Best Practice & Research Clinical
Rheumatology Vol. 22, No. 4, pp. 657–675, 2008.
doi:10.1016/j.berh.2008.07.002
6. Sarzi-Puttini P, Cimmino MA, Scarpa R, Caporali R, Parazzini F,
Zaninelli A, Atzeni F, Canesi B. Osteoarthritis: an overview of the disease
and its treatment strategies. Semin Arthritis Rheum. 2005 Aug; 35(1
Suppl 1):1-10
7. González Pozas A, Ruiz Fernández MA, Suárez Alonso FM, Marrero
Rodríguez L, Garcés González M. La rehabilitación en la
espondiloartrosis. JANO 23-29 ENERO 2004. VOL. LXVI N. º 1.504
8. Bernard Bannwarth. Acetaminophen or NSAIDs for the treatment of
osteoarthritis. Review Article. Best Practice & Research Clinical
Rheumatology, Volume 20, Issue 1, February 2006, Pages 117-129
9. Cid J, De Andrés J, Reig E, Del Pozo C, Cortés A, and García-Cruz JJ.
Cervicalgias y lumbalgias mecanicodegenerativas. Tratamiento
conservador. Actualización. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 79-100

17