COLUMNA Y MEDULA ESPINAL

La región lumbar es una de las regiones más afectadas de toda la columna.

La lumbalgia tiene una gran prevalencia e incidencia en las consultas médicas, convirtiéndose
en la 2da causa y que es responsable de una dolencia cuya causa especifica es imposible
conocerla en un 85% y es causa que en un 15% ocurran todas las licencias laborales por
enfermedad siendo el motivo prevalente la incapacidad de las personas menores de 45 años,
es decir, en edad productiva.
- Se determina que los pacientes que presentan lumbalgia pueden presentar alivio al
reposo o al tomar algún analgésico específico o simplemente con cambiar la higiene
postural o estilos de vida.

- Entre el 89-90% de los casos mejoran luego de haber padecido el dolor sin haber
usado ningún tipo de tratamiento.

- Aproximadamente de un 69-90% de las personas han padecido lumbalgias alguna vez

en su vida y menos de un 1-3% se le atribuyen a las hernias discales.

Radiculopatia: consiste en la disfunción de una raíz nerviosa que va a presentar síntomas y

signos correspondientes al área que se distribuye dicha raíz Ya se afectan los trastornos
sensitivos trastornos motores.

Lumbalgia osteomuscular: también denominada lumbalgia mecánica es la forma más

frecuente de lumbalgia donde generalmente se da por distensión de los músculos ligamentos
y paravertebrales y la irritación de las carillas articulares entre otros componentes de la
columna.

Disco intervertebral
Está constituido por:
1) Anillo fibroso (es importan re no confundir el término "fibroso" con "fibrosis"):
ligamento multilaminado que abarca la periferia del espacio intervertebral y se inserta
en el cartílago de platillo discal y la apófisis anular. Esta fusionado con el núcleo
pulposo en el centro del disco.

2) Núcleo pulposo: es la porción central del disco y constituye un remanente de la

notocorda.

3) Cápsula: fibras combinadas del anillo fibroso y el ligamento longitudinal posterior

(este término resulta de utilidad porque es habitual que estas dos estructuras no sean
distinguibles en las imágenes.)
 Existen varias nomenclaturas que hablan de la afección del disco:

Degeneración discal
Donde esa degeneración discal es natural que por estimando los 20 años de edad cualquier
persona puede tener un desgaste del disco y es natural a partir de esa edad empiezan a tener
cambios, es decir, esos cambios fisiológicos.

- Angostamiento del espacio intervertebral, se va angostando el espacio

- Separación entre las fibras del anillo avulsión de algunas fibras de su inserción en el
cuerpo vertebral

Fenómeno del disco vacío

El espacio intervertebral contiene aire por la degradación que tiene el mismo disco ya que
uno de sus componentes de otros componentes que tiene del aspecto químico íbamos a decir
constitucional es el agua, el colágeno, se van degradando y puede presentar aire dentro del
disco.

Discopatía degenerativa artrósica

Es un síndrome clínico compuesto por síntomas que provocan cambios degenerativos del
espacio intervertebral.

- Ligero cambio en cuanto a la altura del disco

Protrusión del disco

Es un desplazamiento generalizado del material del disco en más de un 50% en más de 180
grados que trasciende los límites periféricos del espacio intervertebral.

- No se la considera un tipo de hernia.

- Puede constituir un signo normal, que no suele ser sintomático

- Protrusión del disco, no necesariamente está comprimiendo ni el saco ni una de las

raíces que salen

Hernia
Es un desplazamiento focal menor al 50%, menor a 180 grados de la trascendencia de los
límites periféricos del espacio intervertebral.

- Hernia focal: cuando es menos del 25% del perímetro discal

- Hernia amplia: cuando del 25-50% del perímetro discal
Nota: una hernia si puede protruirse y esto es cuando no se le observa un cuello que sea más
angosto que el resto del fragmento.

Extrusión: se observa un "cuello" que es más angosto que el resto del fragmento y se observa
en 2 dimensiones o subtipos:

1) Secuestro: cuando se encuentra por debajo del ligamento longitudinal inferior y este
fragmento no se continúa con el origen del disco.

2) Migración: el fragmento desplazado del origen del disco

Definición de la discapacidad, el dolor y la evolución clínica

Generalmente se utiliza Lo que es la escala visual análoga donde se le pregunta al paciente

de 0-10 de cuanto es la intensidad del dolor en cuanto a la dolencia.

Se hace una breve historia dentro de la historia clínica para poder determinar y ayudar a esas
preguntas en cuanto al manejo del dolor y la intensidad del mismo

1. Todo paciente que tenga un dolor lumbar se va a evaluar como toda enfermedad con
una historia clínica, esa anamnesis debe tener rápidamente los datos básicos, edad,
antecedentes de cáncer, adelgazamiento injustificado, uso de inmunosupresores o
esteroides de manera prolongada.

2. Que tiempo tienen esos síntomas, hace cuanto aparecieron, que ha utilizado, si ha
tenido algún tipo de infección sobre todo cutánea, si utiliza drogas, si tiene infección
de vías urinarias.

3. Si el dolor se le mantiene en la espalda, si se intensifica al realizar movimientos, si se

le irradia a miembros inferiores y si se irradia a M.I preguntar si esta acompañado de
parestesias, disestesia, algún tipo de debilidad, calambre, adormecimiento

4. Si hay disfunción vesical, anestesia en silla de montar, debilidad uni o bilateral de la

pierna que eso puede ser sugestivo de síndrome en cola de caballo.

5. También influyen los factores psicológicos y socioeconómicos del paciente que

presentan este tipo de dolor.

Examen físico

En el examen físico debe valorarse si el paciente ha tenido fiebre, si tiene hiperestesia al

momento de la palpación de la columna, si tiene rubor, si presenta deformidad y si presenta
algún tipo de masa. Se buscan algunos signos donde predomina lo que es el signo de Lasègue
donde en más de 90% cuando está presente este signo se le atribuye a una hernia discal.
Se buscan todos los reflejos osteotendinosos correspondiente a las extremidades y también
se busca si existe algún tipo de limitación al momento de realizar movimientos y de la
valoración de cada uno de las raíces en el examen físico de los pacientes que presentan esta
dolencia Cómo es la lumbalgia

Métodos diagnósticos para determinar una causa específica

1. Hay pruebas que determinan si hay alguna alteración fisiológica como es la

Electromiografía (EMG) que se utilizan unos electrodos que se colocan en las
extremidades para ver si hay alguna radiculopatía por una afección de un tipo de
hernia.

2. Potenciales evocados somatosensitivos (PESS) para evaluar las fibras aferentes que
forman los nervios periféricos de la columna sobre todo las vías posteriores.

3. En caso de que queramos visualizar un estudio para ver si existe algún dato de
metástasis en un paciente sobre todo que tenga unos antecedentes de sangre periférica
o exista algún proceso inflamatorio severo o moderado podemos descartar que el
paciente presente algún tipo de proceso inflamatorio óseo pues hacemos lo que
llamamos una Gammagrafía.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

En cuanto al diagnóstico por imagen, siempre que el paciente presenta un dolor en la columna
lo primero que se debe hacer, es realizar una Radiografía AP y lateral de la columna en este
caso estamos hablando de un proceso de lumbalgia pues nos referimos a la columna lumbar.

Pero voy a explicar el sentido general importancia tiene la radiografía:

Proyección AP: la columna debe de estar alineada y si hay una desviación en esa posición
pues si tiene menos de 15 grados es una desviación y si tiene más de 15 grados puede tener
una escoliosis.

- En los casos que hay desviaciones, la columna o gira para el lado izquierdo en esa
misma proyección AP o gira para el lado derecho en esa misma proyección AP y esto
son considerados los bending.

Proyección Lateral: en casos de buscar datos de inestabilidad buscamos en la Proyección

Lateral, recuerden que en la vista lateral tenemos lordosis cervical, cifosis torácica, lordosis
lumbar y aquí está el sacro, eso es una vista sagital.
Tomografía: si el paciente presenta algún tipo de fractura y queremos identificar una fractura
sobre todo a nivel de las vértebras cervicales altas pues hacemos lo que sería una Tomografía
Si queremos ver fracturas y queremos creer calcificación del ligamento cualquier estructura
sólida que queramos ver entonces hacemos la tomografía.

Pero si el paciente presenta algún tipo de radiculopatía o mielopatía, en este caso la

radiculopatía porque es región lumbar y/o incluso puede tener un síndrome de cola de caballo
pues queramos ver nervios, discos, articulaciones entonces hacemos la Resonancia
Magnética qué es lo que no va a brindar, nos va a aportar cualquier tipo de cambio o afección
en una de las estructuras que presentan el tejido blando.

Nota: anteriormente se hacía mucho lo que es la mielografía Hoy día la hacen pocas personas
porque ya con la resonancia existe lo que es una mielografia por resonancia y por lo tanto ya
no es necesaria.

- Los factores socioeconómicos influyen bastante sobre todo en los pacientes que
tienen lumbalgia crónica puede ser retribuidos por factores psicológicos y
socioeconómicos por depresión, beneficios secundarios, etc. Es importante tener en
cuenta al momento de dar una licencia médica.

Tratamiento

Lo ideal es Novela ningún paciente ese tratamiento de atribuye al analgésicos

antinflamatorios reposo buena higiene postural con cambios a nivel de lo que es la postura
Cómo se van a regresar los ejercicios si es necesario utilizar medios físicos agua caliente
acompañado ungüentos de hasta con diclofenaco, cualquier tipo antinflamatorios, uso
miorelajantes también pueden usarse terapia física y filtraciones apicultura, etcétera.

 Ahora bien, cuando ya el dolor no mejora y realmente existe lo que es una enfermedad
o una alteración patológica pues sí, los pacientes deben llevarse a sala de cirugía
donde normalmente es una hernia foraminal.

 Una hernia foraminal que no hay datos de inestabilidad de la columna lo ideal es

realizarle lo que quería una disectomia simple es una pequeña herida dónde se hace
una laminectomia y se saca el fragmento pero la disectomia si el paciente es muy
obeso y tiene datos inflamatorios (cambios modicos)

¿Qué es lo que hablamos cuando colocamos prótesis cuando hay datos de

inestabilidad o cuando queremos cambiar un disco?

Abordaje posterior: se coloca un tornillo a través del pedículo y ese tornillo a través del
pedículo lo agarramos con una barra y así eso se llama artrodesis o fusión, de las que más se
usa para fijar la columna.
Equilibrio sagital y hernia discal

La curvatura normal de la columna vertebral en el plano sagital (lordosis cervical, cifosis

dorsal y lordosis lumbar) permite al ser humano mantenerse parado utilizando una actividad
muscular mínima y deformando las partes blandas en un grado· imperceptible. Las
alteraciones de cualquiera de los elementos que contribuyen con el equilibrio sagital generan
cambios compensatorios en otros segmentos.

- En una radiografía simple cuando vemos esta imagen se tira una plomada a partir de
la vértebra C7.

1. Lordosis cervical (lordosis del cuello): va a rondar o es normal cuando está a 40º ±
9;7º.

2. La unión occipito-cervical (entre el occipital y la región cervical): existe en

realidad o está en cifosis, por eso la cara se inclina hacia adelante observándose hacia
el horizonte.

3. El mayor grado de lordosis en la columna cervical se encuentra entre Cl y C2.

4. La columna cervical baja (C4-C7) - (ya por debajo de c4 y c7): lo que tiene de
lordosis son unos 6º grados.

5. Cifosis dorsal: normalmente 20-50º. Aumenta conforme a la edad (en especial, es

significativa en los mayores de 40 años) y el aumento es mayor entre las mujeres.

6. Lordosis lumbar: normalmente, 31-79º. Para evaluar el equilibrio sagital en una

radiografía de columna completa tomada de perfil con el paciente de pie: se traza una
plomada hacia caudal desde el centro del cuerpo vertebral C7.

Hay varias definiciones del lugar por donde debe pasar la línea para confirmar el equilibrio
sagital normal.

- La plomada debe pasar por el espacio intervertebral de L5-Sl o a 2 cm del

promontorio del sacro y a través o detrás del eje de la articulación coxofemoral.
Hernias del disco intervertebral

Hernia de disco típica radiculopatía del nervio que sale de la vértebra inferior

- Las hernias de disco masivas pueden provocar el síndrome de la cola de caballo

(emergencia médica).

- Cuadro clínico característico: anestesia en silla de montar, retención urinaria y

paraparesia.

- La mayoría de los pacientes tienen buena evolución tanto con el tratamiento

conservador como con el quirúrgico, de modo que es recomendable considerar en
primera instancia el tratamiento conservador en la gran mayoría de los casos.

- Indicaciones del tratamiento quirúrgico: síndrome de la cola de caballo, síntomas

progresivos o déficits neurológicos pese al tratamiento conservador, o dolor radicular
intenso mayor o igual a 6 semanas de duración.

- Sobre todo a nivel lumbar el cuadro clínico de estas hernias pues va a ser entre los
síntomas que van a presentarse para iniciar con lumbalgia transcurrido unos días o
semanas gradualmente, pueden haber los dolores radiculares irradiados a los
miembros inferiores, parestesias, disestesia, debilidad, paresia.

Factores desencadenantes

Existen factores desencadenantes que provocan ese dolor.

- El dolor cuando es radicular disminuye al momento de flexionar la rodilla y el muslo,

es decir, tomar una posición fetal al momento de estar acostado. Por lo general es
paciente evita realizar movimientos excesivos Sobre todo que permanecen en la
misma posición

- Existe un efecto llamado efecto de pistón: el dolor se agrava cada vez que tosen o
estornudan o provocan una maniobra de valsalva.

- Este tipo de síntomas entonces pueden ser acompañados por signos, estos signos
pueden buscarse ya que pueden afectar la pierna del lado que refieren el dolor o sino
la pierna del lado contralateral.

- En este caso buscamos lo que es el signo de Lasegue como habíamos visto al inicio,
el 90% de los casos está presente en los pacientes que presentan radiculopatías.
 Este signo de Lasegue consiste cuando el paciente está acostado o sentado, al elevarle el
miembro completo y cuando el miembro despega a la mesa del examinador a partir de ahí
iniciamos a contar los grados. Eso es algo subjetivo, dependiendo el grado que usted vea 5-
10-15 o 20 grados determina si esta positivo hasta llegar a acumular lo que son 60 grados,
por encima de 60% no se considera Lasegue positivo.

Prueba de Cram: con el paciente en decúbito supino, se le eleva la pierna sintomática con
la rodilla levemente flexionada. Luego, se le extiende la rodilla. Los resultados son similares
a los del signo de Lasegue.

Signo de Fajersza jn (o Lasf:gue cruzado): la elevación de la pierna contralateral con la

rodilla extendida causa dolor en la pierna afectada (generalmente, es necesario elevar más la
pierna asintomática que la sintomática).

- Se hace el mismo Lasegue pero en la pierna que no duele y si duele decimos que es
un Signo de Fajersza jn (o Lasf:gue cruzado) dependiendo la cantidad de grado que
tenga el dolor.

Prueba de estiramiento crural o signo de Lasegue invertido: se ubica el paciente que se

encuentra en decúbito prono, el examinador apoya la mano en la fosa poplítea dorsi-
flexionando la rodilla al máximo para ver si provoca dolor.

TABLA 18.13 SÍNDROMES POR DÍSCOPATÍA LUMBAR

Disco lumbar herniado Disco lumbar herniado Disco lumbar herniado

L3-L4 L4-L5 L5-S1

Raíz comprimida
habitualinente L4 L5 S1

% de discos lumbares 3%-10% (promedia: 59) 40%-45% 45%-50%

Reflejo rotuliano* (signo
Hiporreflexia de Westphal Reflejo poplíteo interno Reflejo aquileo
Cuádriceps crural Tibial anterior (pie Gemelos (flexión plantar),
Paresia (extensión de péndulo) y extensor largo + extensor largo del dedo
la rodilla) del dedo gordo gordo
Maléolo interno y car a Dedogordo y dorso medial Maléolo externo cara
Hipoestesias interna del pie del pie dorsolateral del pie
Cara posteroinferior de la Cara posterolateral de la
Distribución de dolor Cara anterior del muslo pierna pierna
con irradiación frecuente
hacia
el tobillo
 Hernias cervicales

Estás habla de un cuadro clínico que no solamente puede contribuir a la afección de unos
nervios sino que también se puede afectar en caso de que la hernia sea grande y salga hacia
el canal Pues va haber una compresión medular y si hay una compresión medular o lo de lo
que se llama mielopatía.

- Las mielopatías difieren de la radiculopatía el paciente presenta espasticidad, los

miembros inferiores están rígidos o en su defecto si es a nivel cervical puede haber
espasticidad de los miembros superiores y miembros inferiores, de los cuatro o de los
M.S solos.

- Va haber clonus que es que los miembros inferiores, el pie al momento del
examinador dorxiflexionar va a obtener movimientos involuntarios.

- Tambien va a existir lo que se llama una hiperreflexia

Nota: Mientras que en la radiculopatia va haber flacidez, hiporreflexia y no hay clonus

TABLA 18.18 SÍNDROMES DE DISCOS CERVICALES

Disco cervical Disco cervical Disco cervical Disco cervical

herniado herniado herniado herniado

C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-D1

% de discos
cervicales 2% 19% 69% 10%
Raíz
comprimida C5 C6 C7 C8
Bíceps y supinador
Hiporreflexia Deltoides y pectoral largo Tríceps Digital*
Flexión del Extensión del Intrínsecos de la
Paresia Deltoides antebrazo antebrazo mano
Parestesia e Brazo, pulgar, cara Indice y mayor,
hiperestesia Hombro radial yemas de Anular y menique
del antebrazo todos los dedos
Condiloartrosis o Artrosis discal

Es un proceso degenerativo en el cual se habla específicamente de alteraciones discales,

alteraciones óseas que provocan dolor dónde van las causas de osteoporosis, tabaco,
degeneración de la columna, obesidad, alteraciones o forcejeo del movimiento, etcétera.

- Lo más importante de ahí es caer en el tema de la espondilolistesis dónde está es una

subluxación de un cuerpo vertebral sobre otro, sí como usted ha visto que una vértebra
se pone sobre la otra.

La Espondilolistesis esta se divide en cinco tipos lo cual dependiendo el tipo va a

existir la causa:

Tipo 1 o espondilolistesis displásica: esa es congénita, normalmente se da entre la L5-S1

Tipo 2 o espondilolistesis ístmica (espondilólisis): esta ocurre entre un 5-20%, se

distinguen tres subtipos:

 Lírica: fractura del istmo por sobrecarga o incompetencia.

 Istmo elongado pero intacto: debido a repetidas fracturas y consolidaciones.

 Tipo C o Fractura aguda del istmo

Tipo 3 o espondilolistesis artrósica: se debe a un problema de inestabilidad

intersegmentaria de larga data, se da más frecuentemente entre L4-L5.

Tipo IV o espondilolistesis traumática: fractura a nivel del complejo articular o del cuerpo
de la vértebra

Tipo V o espondilolistesis espontánea: se da por osteoporosis o por osteogénesis

imperfecta

Estenosis del canal lumbar

Está causada por una hipertrofia de las carillas articulares, esta estenosis afecta el segmento
4-5 3-4 el segundo lugar y el dolor es progresivo, dolor en las piernas, calambres,
claudicación neurogénica, cansancio.

- Hay que diferenciarla de la claudicación vascular porque esa vascular mejora con el
reposo y en la neurogénica el paciente sentado o acostado como quiera duele.
Artritis Reumatoide

Más de 85% de los enfermos de artritis reumatoide moderada o grave presentan signos
radiográficos de compromiso cervical.

- Afecta a un 85%, los enfermos tendrán compromiso cervical

- Esta afección suele ser progresiva y lenta. La media de edad en que aparecen los
primeros síntomas es de 57 años.

- El dolor es local (en las zonas cervical alca y suboccipítal, a menudo debido a la
compresión radicular de C2) o referido (a las regiones mastoidea, occipital, temporal
o frontal).

- Puede surgir insuficiencia vertebrobasilar por compromiso de la arteria vertebral

Osteítis deformante (enfermedad de Paget) o Trastorno de los osteclastos

Es un trastorno de los osteoclastos {posiblemente, provocado por algún virus) que acelera la
reabsorción ósea y provoca sobreproducción osteoblástica reactiva de neoformación ósea
más débil y de trama laxa, que genera una estructura característica en mosaico.

Espondilitis anguilosante

La espondiloartriris anquilosante, o enfermedad de Marie-Strümpell, es una de las arropadas

seronegacivas (tanto los anticuerpos antinucleares como el factor reumatoide sérico son
negativos a diferencia de lo que se observa en la artritis reumatoide) .

- Cifosis de juvenil que afecta a los jóvenes-adolescentes por un acuñamiento de unos

5 grados de más de 3 cuerpos vertebrales conllevando a un cambio de postura o una
hipercifosis.

- Es una espondiloartropatía sero negativa (encesopada).

- Comienza en las articulaciones sacroilíacas y progresa hacia rostral.