EXAMEN FISICO DE LA COLUMNA LUMBAR

DR ELOY G BARRIOS HENAO

PROFESOR MDULO DE COLUMNA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

Dominar el examen fsico de la columna lumbar es de vital importancia para el mdico general ya
que nos enfrentamos a una patologa con una prevalencia del 84% si se mira en la vida del
individuo y del 67 % a 1 ao en adultos. Las metas de nuestro examen fsico son: descartar
presencia de paresias, disfuncin esfinteriana, enfermedad tumoral, infecciosa, enfermedades
reumticas y/o fracturas ocultas (por fragilidad).

El dolor lumbar tiene una altsima tendencia a la cronificacin por lo que el diagnstico correcto
con un manejo adecuado en fases tempranas es de una gran importancia.
El interrogatorio, la enfermedad actual y la revisin por sistemas son partes vitales de la historia
clnica ya que nos brindarn pistas importantes para llegar al diagnstico, sin embargo muchas
veces los pacientes son poco especficos o no confiables por lo que debemos recurrir
comnmente a la realizacin de ayudas diagnsticas para poder estar tranquilos con el descarte
de patologa orgnica grave.
Es de fundamental importancia que preguntemos por cambios en la funcin urinaria o fecal y si el
paciente lo refiere debemos en el examen fsico adicionar un tacto rectal que incluya evaluacin
de la sensibilidad perineal. Aqu es importante traer a colacin que los pacientes casi nunca
relatan su problema esfinteriano cuando consultan por molestias lumbares porque ellos no suelen
creer que exista una correlacin entre los dos sntomas y lo consideran un problema aparte o
diferente.
Debemos indagar que pasa con el dolor por la noche, los dolores de origen mecnico o funcional
mejoran con el reposo, mientras que los dolores de origen orgnico grave como neoplasias o
infecciones usualmente despiertan al paciente durante la noche.
Mirar si hay antecedentes de trauma relacionados al origen del dolor es importante, a veces en
personas con fragilidad sea incluso traumas mnimos pueden generar una fractura.
Otros factores importantes a indagar es si el paciente ha tenido fiebre, prdida de peso, historia
de cncer y recordar que en los mayores de 50 aos se comienzan a elevar la presentacin de las
neoplasias.

En cuanto al dolor debemos diferenciar si el dolor es radicular lo cual se refiere a que sigue una
patrn dermatmico bien definido. El dolor referido es de origen musculoesqueltico y va por un
esclerotoma y el dolor axial es central localizado en la columna y no irradiado. Se le debe
preguntar al paciente cul de estos es el dolor predominante.
La escala visual anloga (EVA) en la cual se le dice al paciente que califique su dolor de 0 a 10
segn la intensidad de este siendo 0 no dolor y 10 el peor dolor imaginable ha sido muy til para
clasificar el grado de dolor y para el seguimiento del tratamiento. Aunque esto no es una ayuda
directa al diagnstico por lo general podemos decir que los pacientes que tienen dolores severos e
intolerables casi siempre cursan con una compresin neural o con una inestabilidad mecnica de
algn tipo.
Por otro lado si el dolor inici luego de un trauma de alta energa sospechar algn tipo de fractura
vertebral, si inici primero el dolor lumbar y luego el dolor irradiado a la pierna sospechar una
hernia, si el dolor se asoci a un esfuerzo fsico cotidiano acompaado de un crack audible
sospechar fractura patolgica (siendo la ms comn la osteoportica), y si el inicio es gradual pero
da a da se hace ms severo el dolor sospechar neoplasia o infeccin.
El comportamiento del dolor en relacin con los cambios posicionales tambin nos da pistas
importantes as:
1. Flexin del tronco: empeora el dolor discgeno, mejora el dolor facetario y el originado en
una estenosis de canal
2. Extensin del tronco: empeora el dolor de origen facetario
3. Flexin lateral: empeora el dolor discgeno
4. Rotacin: empeora el dolor facetarios
5. Sentado: empeora el dolor discgeno
6. De pie: empeora el dolor facetario y el originado en una estenosis de canal
7. Decbito: mejora el dolor que se origina en una inestabilidad mecnica, empeora los
dolores por tumor , infeccin o artritis
8. Actividad: empeora el dolor por inestabilidad o por fragilidad sea, mejora el dolor
facetario
9. Caminar hacia arriba en loma: aumenta el dolor discgeno y mejora el originado en una
estenosis de canal
10. Caminar hacia abajo en loma: aumenta el dolor facetario y los sntomas de claudicacin
11. Subir escalas: aumenta la presin en el disco
12. Bajar escalas: aumenta la presin en las facetas
13. Vibracin: aumenta el dolor en casos de inestabilidad
14. Caminar: empeora la claudicacin o los casos de inestabilidad mecnica
15. Toser: aumenta el dolor radicular y el dolor discgeno axial

Adems debemos anotar que medicamentos usa el paciente y con qu frecuencia, por lo
general los pacientes con patologas graves buscan rpidamente el uso de narcticos. Si el
paciente refiere mejora espectacular con AINES sospechar osteoma osteoide ya que el
dolor lumbar inespecfico responde mal a estos agentes.

Tambin se debe indagar sobre el impacto del dolor en la calidad de vida y funcionalidad
del paciente. Se le debe preguntar cunto tiempo puede estar sentado, cunto tiempo
puede estar de pie, si se puede arreglar y asear solo o si necesita ayuda, que distancia puede
caminar sin sntomas, cmo est durmiendo en tiempo y calidad del sueo, si puede
conducir vehculos, que tan alterada est la vida sexual por el problema, que tan alterada
esta su vida social y la prctica de las cosas que le gustan como los deportes por ejemplo y
finalmente preguntar si la patologa est teniendo efectos nocivos a nivel laboral.

EXAMEN FSICO:
Por lo general es difcil ya que los pacientes suelen cursar con severos espasmos
musculares, adems el examen fsico suele empeorar el dolor del paciente, por lo tanto el
examen lumbar es un poco diferente al algoritmo de inspeccin, palpacin y test funcional
al que estamos acostumbrados.
Para empezar el paciente idealmente debiera estar en ropa interior, el consultorio debe ser
lo suficientemente grande para que se pueda movilizar por l.
Primero evaluamos la marcha, esto comienza desde el momento mismo que el enfermo
entra al consultorio, debemos anotar si ingresa por sus propios medios o con ayudas, si no
es capaz de deambular, si lleg en una silla de ruedas, etc. Luego se pone al paciente a
deambular por el consultorio, si se nota alguna anomala del patrn de marcha debemos
diferenciar si su origen es por dolor, debilidad de algn grupo muscular, parlisis,
anquilosis o discrepancia de longitud de los miembros inferiores.

Se debe poner al paciente a caminar de puntas y de talones para evaluar las races S1 y L4L5 respectivamente

Si se nota una marcha atxica o con aumento de la base de sustentacin esto se debe
explorar un poco ms como haciendo el test de Romberg, haciendo al paciente caminar en
lnea, etc.
Segundo le pedimos al paciente que se quede quieto de pie y realizamos un inspeccin
visual de cosas como estado fsico, sobrepeso, estigmas de posibles disrafimos, balance
coronal y sagital, presencia de atrofias de grupos musculares, desnivel de los hombros,
asimetras de la cintura, presencia de rotacin plvica, al flexionar el tronco se evala la
presencia de gibas (Test de Adams), presencia de escalones interespinosos
(espondilolistesis), etc.
El balance coronal se evala con una plomada que se coloca en la espinosa de C7 y debe
pasar por el pliegue interglteo. El balance sagital se evala con un lnea perpendicular al
piso desde el meato auditivo, esta debe pasar por el trocnter mayor, cndilos femorales y
malolo lateral.
En las radiculopatas de causa herniaria es comn encontrar una desviacin lateral del
tronco.
Los isquiotibiales tensos limitan la flexin del tronco y es un hallazgo sugestivo de
espondilolistesis en los adolescentes

En los test de movimiento como rotaciones, bendings o extensin es importante para el

diagnstico ejecutarlos de forma repetitiva para que se desencadenen los sntomas, incluso
una estenosis foraminal se puede exacerbar haciendo esto.

Evaluacin de la fuerza muscular

Debemos evaluar la fuerza por cada miotoma y graduarla de 0 a 5. Es importante que las
pruebas de fuerza las hagamos repetitivas ya que a veces solo luego de algunas repeticiones
como ponerse de puntas diez veces o subir un escaln 10 veces harn de ver una fatiga
precoz por paresia del grupo muscular en cuestin.

Dorsiflexin del tobillo y 1 dedo (raz de Lumbar 5)

Flexin plantar (Sacra 1)
Es importante tambin que palpemos donde el paciente dice que le duele ya que adems de
ayudarnos en el diagnstico (presencia de puntos gatillo, dolor seo a la palpacin, etc.) si
esto no se realiza el paciente se ir del consultorio con la idea de que no fue bien
examinado.

Medidas circunferenciales

La atrofia muscular puede ser detectada por medidas circunferenciales del muslo y la
pantorrilla bilateralmente. Se consideran normales diferencias menores a 2 centmetros.

Reflejos
Con el paciente acostado debemos reevaluar la fuerza, la presencia de Babinsky, el reflejo
cutneo abdominal, si hay o no espasticidad en las extremidades y el lasegue.

Describir la intensidad de los reflejos en los miembros inferiores. Estos cuando se asocian
a otros hallazgos pueden ser de gran valor en la sospecha clnica de compromiso radicular

Reflejos de tobillo y rodilla (Sacra 1 y Lumbar 4)

Evaluacin clnica de la irritacin citica

Signo de la Lasegue: detecta irritaciones en las races nerviosas L5 y S1

mediante el estiramiento de las mismas. La presencia de dolor por debajo de
la rodilla a menos de 70 grados de elevacin del miembro inferior que es
agravada por la dorsiflexin del tobillo y mejora con la plantiflexin o la
rotacin externa de la cadera es sugestivo de irritacin de las races L5 O S1,
en la mayora de los casos asociada a hernia discal. El dolor cruzado es an
ms especifico de compromiso radicular aunque poco especifico.

Adems siempre se deben evaluar las articulaciones sacroilacas y de las caderas ya que sus
sntomas puede ser parecidos a los que presentan los paciente con enfermedad de la
columna lumbar.

Evaluacin sensitiva
Se buscan dficit sensitivos por dermatomas segn muestra la siguiente figura.

En la siguiente tabla se puede ver un panorama global de la afeccin de cada una de las
races ms frecuentemente comprometidas

Tabla 1.
Signos y sntomas segn la raz nerviosa afectada

ZONA
IRRADIACIN

RAZ
L4
(Disco
L4)

L3

L5
(Disco
L5)

S1
(Disco
S1)

L4-

L5-

DE

El dolor se irradia
hacia
la
cara
anterior
del
muslo.
A veces irradia
hacia
cara
anterior del tercio
superior de la
pierna.
Cara externa del
muslo y la pierna
En la parte baja
de la pierna se
hace anterior y
llega al primer
dedo del pie.
Cara posterior del
muslo y pierna,
llega a la planta
del pie y se dirige
hacia el 5 dedo.

DFICIT MOTOR

DFICIT SENSITIVO

Atrofia
o
debilidad
de
cudriceps.
Disminucin
o
abolicin
del
reflejo rotuliano.

Disminuye
sensibilidad
en
zona rotuliana.

Debilidad
extensin
del
primer dedo del
pie.
Dificultad
para
caminar sobre los
talones.
Atrofia
o
debilidad de los
gemelos y soleo.
Dificultad
para
caminar
de
puntillas.
Disminucin
o
abolicin
del
reflejo
aquleo.
La
flexin plantar del
pie y del primer
dedo puede estar
afectada.

Disminuye
sensibilidad
dorsal del pie,
entre 1 y 2
dedo.

Disminuye
sensibilidad en el
5 dedo del pie.

FINALMENTE Y PARA TENER SIEMPRE EN CUENTA.

Una prueba sencilla que es el dolor reproducido a la palpacin de las

espinosas es una prueba sensible pero no especfica para patologa sea
grave como espondiltis pigena o metstasis

La expansin del trax a menos de 2,5 cm es especfico pero no sensible

para espondiloartropatia

Siempre se deben evaluar las caderas ya que mucha patologa primaria de

cadera puede simular un problema lumbar con irradiacin a extremidades
inferiores

Otra cuestin a evaluar es la presencia o no de la claudicacin intermitente

que adems del dolor lumbar presentarn irradiacin a las extremidades
inferiores lo cual limitar la deambulacin, en pacientes ancianos es
comnmente debido a la presencia de estenosis espinal de predominio seo
por osteofitos y en pacientes jvenes puede ser producido por herniaciones
blandas, adems claro del cuadro ms comn de la citica unilateral, Ms
del 90 % de todas las radiculopatas lumbares clnicamente significativas
debidas a herniacin discal comprometen las races nerviosas L5 o S1. Los
pacientes de estenosis refieren parestesias, el compromiso es bilateral pero
suele predominar de un lado, adems pueden tener intolerancia a la
bipedestacin y se mejoran al flexionar el tronco como al apoyarse por
ejemplo en el carrito del supermercado. Los pacientes suelen referir
sensacin de debilidad en mmii, inseguridad en la marcha o deambular
tambaleante, adems podemos encontrar que hacen aumento de la base de
sustentacin, La claudicacin neurgena se debe diferenciar de aquella de
origen vascular, por lo que siempre debemos evaluar los pulsos y anotarlos
en la historia clnica. Al examen fsico de los pacientes con estenosis
podemos encontrar disminucin de los reflejos osteotendinosos,
disminucin de la sesnibilidad vibratoria, leve paresia, leve disminucin del
trofismo que puede ser asimtrico, etc.

Paciente mujer con mltiples puntos de dolor a la palpacin considerar

posible fibromialgia

Los pacientes con antecedentes de accidentes laborales, litigios activos,

conflictos personales, familiares y/o sociales , personalidades psicopticas o
con trastornos mentales en curso suelen exagerar sus sntomas y

caractersticamente desarrollan un conjunto de signos de no organicidad

que son conocidos como los signos de Waddell:
1. Dolor a la palpacin superficial
2. Reacciones exageradas y emotivas durante el examen fsico
3. Lasegue muy positivo acostado pero negativo sentado mientras se
distrae al paciente (test de distraccin)

4. Dolor lumbar al comprimir suavemente la cabeza del paciente. Esta

maniobra normalmente no tiene por qu producir dolor lumbar
5. Falsa rotacin. Dolor lumbar al girar al paciente de la pelvis sin
involucrar para nada la columna lumbar en el movimiento
Adems de lo anterior no encontraremos una correlacin entre las imgenes, el examen
fsico y la severidad de las manifestaciones clnicas del paciente. Algunos textos adems
mencionan las banderas amarillas que son factores psicosociales que aumentan el riesgo
de perpetuar o desarrollar dolor lumbar crnico o discapacidad crnica, incluyendo
prdida laboral como causa de dolor lumbar. Su identificacin implica un manejo cognitivo
y comportamental adecuado.
Ejemplos de estas son:

actitudes inapropiadas y creencias errneas acerca del dolor lumbar, por

ejemplo: creer que el dolor lumbar es severamente discapacitante y
comportamientos pasivos pensando que una participacin activa sera ms
daino
Comportamiento inapropiado ante el dolor como por ejemplo inactividad
extrema por temor ante el dolor
Problemas relacionados con el trabajo y ganancias secundarias
(insatisfaccin laboral)
Problemas emocionales ( depresin, ansiedad, animo decado, aislamiento
social, stress).
Se debe hacer una descripcin de los sntomas y de las limitaciones que el
paciente presenta., duracin de los sntomas e historia de episodios previos.

Indagar sobre causas no fsicas como sicolgicas o socioeconmicas que

puedan alterar la respuesta del paciente al tratamiento, Analizar las
diferentes escalas de dolor lo cual puede ayudar en la percepcin de la
mejora del paciente.
Los siguientes son Datos en la Historia Clnica orientados a descartar
compromiso Psicosocial: 14

Lumbalgia prolongada se asocia a:

Falla de tratamientos previos

Depresin y somatizacin
Abuso de sustancias
Insatisfaccin laboral
Stress
Sntomas persistentes sin explicacin.

TABLA 2.
LUMBALGIA FUNCIONAL.
Caractersticas del enfermo con lumbalgia funcional
Origen orgnico dudoso
Desproporcionalidad entre la sintomatologa, la exploracin y limitacin del paciente.
Maniobras de Waddell positivas
Resistencia a la relajacin.
Reaccin exagerada a la exploracin.
Antecedente de dolor real sobre la base de dolor recuerdo
Conflicto social.
Problemtica personal y familiar.
Personalidad Psicopatolgica

1.

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