INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL INSPECCIÓN

FORMATO DE REPORTE DE PÉRDIDA DE LAS CONDICIONES DE

ALMACENAMIENTO
Código: IVC-INS-FM099 Versión: 01 Fecha de Emisión: 27/06/2018 Página 1 de 6

Fecha del Reporte: Hora:

Día Mes Año
Departamento: Ciudad/Municipio:

1. Información General.
1.1 Información del establecimiento.
a) Establecimiento: Público □ Establecimiento Privado □
b) Nivel de intervención en la
cadena de frío:
□ Nacional □ Departamental □ Distrital o Municipal □ Local/IPS
c) NIT
d) Razón Social de la Institución:
e) Dirección: f) Ciudad/Municipio: g) Departamento:
h) Nombre del representante legal:
i) Tipo de identificación del representante legal: □ CC □ CE No: ______________________
k) Correo electrónico de contacto del reportante:
l)Teléfono del reportante:
m) Con qué frecuencia recibe supervisión rutinaria de la cadena de frio por parte de la seccional de Salud:
□ Mensual □ Bimensual □ Trimestral □ Semestral □ Anual □ No se ha recibido

n) Indique la fecha de las dos últimas supervisiones rutinarias: 1. DD/MM/AAAA 2. DD/MM/AAAA

o) ¿Cuál es el estado de las recomendaciones surgidas de la última supervisión? □ Cerradas □ Abiertas

1.2 Información del reportante:
a) Nombre del reportante:

b) Cargo:
c) Correo Electrónico:
d) Teléfono: Ext: Fax: Ext: e) Celular:
f) Nombre del funcionario de la Entidad Territorial de Salud (Departamental o Distrital) responsable de
realizar la inspección:

g) Cargo:
h) Correo Electrónico:
i) Teléfono: Ext: Fax: Ext: j) Celular:

2. Descripción del incidente (De ser posible anexe registro fotográfico)

2.1 Información de la excursión o incumplimiento de la cadena de frío.
a) El incidente reportado está asociado a congelación del producto que requiere refrigeración: □ SI □ NO
b) El incidente reportado está asociado a resultados fuera del límite superior de la especificación de la
temperatura de almacenamiento: □ SI □ NO
c) Fecha y hora de la verificación de la última temperatura adecuada de almacenamiento conocida:
Fecha: DD/MM/AAAA Hora: ______ □ a.m. □ p.m. Temperatura registrada*:____ °C

* En el caso de tener un termómetro que registre rangos, diligenciar: T° máx.: _____°C. T° mín.: _____°C

d) Adjunte el registro de temperatura de los dos últimos meses del cuarto frio, refrigerador o congelador,
según corresponda.
e) Indique la temperatura interna del embalaje (termo o caja térmica):
Temperatura al momento de entrega al transportador: ___°C
Temperatura interna del embalaje al momento de la recepción en el centro destinatario: ___°C.

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2. Descripción del incidente (De ser posible anexe registro fotográfico)

f) Indique la temperatura de excursión (temperatura en la cual se encontraban los productos al momento de
identificar el incidente): _____°C
g) Duración Estimada de la excursión:

Horas: ____________ Días: ____________ Semanas: ____________

Desde: Fecha: DD/MM/AAAA Hora: ___________ □ a.m. □ p.m.
Hasta: Fecha: DD/MM/AAAA Hora: ___________ □ a.m. □ p.m.

2.2 Seleccione la opción que aplique para la falla en la cadena de frio.

□ Mal funcionamiento del equipo/instrumento de rutina o equipo principal, utilizado habitualmente. (Ej.
Termómetro, alarma, planta eléctrica, congelador de paquetes fríos, entre otros)
¿Cuál?:
___________________________________________________________________________________

□ Mal funcionamiento del equipo/instrumento de contingencia o equipo secundario, utilizado en casos de

emergencia. (Ej. Termómetro, alarma, planta eléctrica, congelador de paquetes fríos, entre otros)
¿Cuál?:
___________________________________________________________________________________

□ Mal funcionamiento del cuarto frio, refrigerador/Congelador de almacenamiento de los productos. (Ej.:
Sensor, compresor cuando aplica, otros)
¿Cuál?:
___________________________________________________________________________________

□ Falla en el suministro de energía eléctrica:

Inicio de la interrupción: Fecha: DD/MM/AAAA Hora: ___________ □ a.m. □ p.m.
Final de la interrupción: Fecha: DD/MM/AAAA Hora: ___________ □ a.m. □ p.m.
¿Cuál fue la causa de la interrupción?
____________________________________________________________________________________

□ Falla en el plan de contingencia cuando ocurre interrupción en el suministro de energía eléctrica para el
mantenimiento de la cadena de frío.

□ Error del personal. (La puerta abierta de refrigerador, refrigerador desenchufado, embalaje con paquetes
fríos sin preparación adecuada de temperatura o insuficientes o sin seguimiento de la configuración del
equipo para el almacenamiento, alarma, entre otros)

¿Especifique cuál?
________________________________________________________________________________

□ Otro.
¿Cuál?:
_________________________________________________________________________________

2.3 Describa el incidente brevemente:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

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3. Estado del (de los) producto(s)

Diligenciar el inventario para cada producto en el Anexo 1. Inventario de productos involucrados en el
incidente de pérdida de condiciones de almacenamiento. Código: IVC-INS-FM117 (Archivo Excel, por favor no
diligenciar a mano)

4. Acciones que el establecimiento ha realizado, posterior a la identificación del incidente:

a) Seleccione las acciones llevadas a cabo:

□ Se siguió el plan de contingencia institucional ante una falla en las condiciones de almacenamiento.
□ Se suspendió el uso de estos productos.
□ Los productos incluyendo los solventes, fueron apartados dentro de una unidad de almacenamiento
apropiada y etiquetar con la señal “Cuarentena” o “No usar”, y con la fecha y hora, ya sea dentro de sus
instalaciones o con instituciones alternas.
□ Una vez detectada la falla en la cadena de frío, los productos fueron puestos en condiciones de temperatura
adecuadas.
□ Fue notificado el incidente a la Dirección Seccional de Salud (distrital o departamental) y, cuando se trate
de productos del PAI, al programa de coordinación regional de inmunización.

b) Seleccione la(s) medida(s) a la(s) cual(es) se sometieron los productos:

□Transitoria:
Hora de inicio: ________ □ a.m. □ p.m. Hora final: ________ □ a.m. □ p.m. Temperatura _____°C
Indique marca, modelo y serial de los equipos/instrumentos empleados para el restablecimiento de las
condiciones de almacenamiento (cajas térmicas, nevera de respaldo, congeladores, termómetros, etc.):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Describa la medida transitoria: (Si fue necesario almacenar temporalmente el producto en instituciones
alternas, relacione para cada entidad: Nombre del contacto, dirección electrónica, número de teléfono y
capacidad de almacenamiento)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

□Definitiva:
Hora de inicio: ________ □ a.m. □ p.m. Hora final: ________ □ a.m. □ p.m. Temperatura _____°C
Indique marca, modelo y serial de los equipos/instrumentos empleados para el restablecimiento de las
condiciones de almacenamiento (cajas térmicas, nevera de respaldo, congeladores, termómetros, etc.):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Describa la medida definitiva: (Si fue necesario almacenar el producto en instituciones alternas, relacione
para cada entidad: Nombre del contacto, dirección electrónica, número de teléfono y capacidad de
almacenamiento)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Adjuntar el Plan de Contingencia institucional del sistema de gestión de calidad, ante una falla en las
condiciones de almacenamiento.

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5. Circunstancia del Incidente.

5.1 Etapa de la cadena de distribución donde se presentó el incidente:
□ Transporte □ Almacenamiento □ Otro:_________________________________
5.2 Complete esta información si el transporte está involucrado en el incidente:
a) Tipo de Transporte: □ Aéreo □ Terrestre □ Acuático

b) Fecha del embalaje: DD/MM/AAAA Hora: ___________ □ a.m. □ p.m.

c) Fecha de recepción: DD/MM/AAAA Hora: ___________ □ a.m. □ p.m.

d) Temperatura del interior del contenedor al recibirlo: _______°C.

e) Adjunte con este formato (si aplica), los soportes de:

• Los dos últimos registros de mantenimiento preventivo del (los) termo (s) o caja (s) térmica (s)
involucrado (s) en el incidente.
• La trazabilidad del termómetro digital con el cual se realiza la recepción. Serial, certificado vigente de
calibración y/o certificado de calibración que cubra el periodo de la recepción involucrada en el
incidente.
• Plan periódico de calibración del termómetro digital con el cual se realiza la recepción.
• Adjunte el gráfico y tablas descargados del instrumento o testigo de monitoreo de Temperatura -
Tiempo, usado en el contenedor durante el transporte, indicando: Nombre, serie, modelo y marca del
instrumento de monitoreo.

f) Describa el contenedor:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

g) Información del vehículo de transporte:

• El transporte es realizado en vehículo climatizado SI______ NO______.

• El transporte se encuentra dotado de equipo de refrigeración: SI______ NO______.

Describa el medio de transporte:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

h) Estado de los paquetes fríos a la llegada del producto:

□ Congelado □ Parcialmente congelados □ Descongelados □ Otros:______________________

• Número y tamaño de los paquetes: ______________________________________

• Aspecto de los paquetes fríos: _________________________________________

5.3 Complete esta información si el almacenamiento está involucrado en el incidente:

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a) Descripción del Refrigerador :

Marca:_____________________ Modelo:_____________ Serial:___________

Fecha de las dos (02) últimas intervenciones de mantenimiento correctivo: DD/MM/AAAA

1. _____________, 2.___________

Fecha de las dos (02) últimas intervenciones de mantenimiento preventivo: DD/MM/AAAA

1. _____________, 2.___________

Adjuntar:
• Programa de mantenimiento preventivo y hoja de vida del equipo.
• Plan de mantenimiento y calibración de instrumentos de medida asociados al equipo.
• Dos (2) últimos certificados de calibración de los instrumentos de medida asociados al equipo.
b) Descripción del Congelador de producto (si aplica):
Marca:_____________________ Modelo:_____________ Serial:___________

Fecha de las dos (02) últimas intervenciones de mantenimiento correctivo: DD/MM/AAAA

1. _____________, 2.___________

Fecha de las dos (02) últimas intervenciones de mantenimiento preventivo: DD/MM/AAAA

1. _____________, 2.___________

Adjuntar:
• Programa de mantenimiento preventivo y hoja de vida del equipo.
• Plan de mantenimiento y calibración de instrumentos de medida asociados al equipo.
• Dos (2) últimos certificados de calibración de los instrumentos de medida asociados al equipo.

c) Descripción del Congelador de paquetes fríos:

Marca:_____________________ Modelo:_____________ Serial:___________

Fecha de las dos (02) últimas intervenciones de mantenimiento correctivo: DD/MM/AAAA

1. _____________, 2.___________

Fecha de las dos (02) últimas intervenciones de mantenimiento preventivo: DD/MM/AAAA

1. _____________, 2.___________

Adjuntar:
• Programa de mantenimiento preventivo y hoja de vida del equipo.
• Plan de mantenimiento y calibración de instrumentos de medida asociados al equipo.
• Dos (2) últimos certificados de calibración de los instrumentos de medida asociados al equipo.

d) Descripción del cuarto frío:

Marca:_____________________ Modelo:_____________ Serial:___________

Fecha de las dos (02) últimas intervenciones de mantenimiento correctivo: DD/MM/AAAA

1. _____________, 2.___________

Fecha de las dos (02) últimas intervenciones de mantenimiento preventivo: DD/MM/AAAA

1. _____________, 2.___________

Adjuntar:
• Programa de mantenimiento preventivo y hoja de vida del equipo.
• Plan de mantenimiento y calibración de instrumentos de medida asociados al equipo.
• Dos (2) últimos certificados de calibración de los instrumentos de medida asociados al equipo.

e) En caso de que el incidente se haya presentado en los cuartos fríos, refrigeradores o congeladores de
producto, adjunte registros de la verificación del funcionamiento de las alarmas.

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f) ¿Al identificar la falla en la cadena de frio requirió reparación del refrigerador/congelador/cuarto

frío/termo/cajas térmicas?* □ Si □ No

Fecha de la reparación: DD/MM/AAAA

Fecha de reparaciones previas: DD/MM/AAAA

Intervención efectuada:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5.4 Complete esta información si entre las causas asignables del incidente se encuentra el fallo de la
planta eléctrica:
a) Descripción de la Planta eléctrica :
Marca:_____________________ Modelo:_____________ Serial:___________ KVA:__________

Fecha de las dos (02) últimas intervenciones de mantenimiento correctivo: DD/MM/AAAA

1. _____________, 2.___________

Fecha de las dos (02) últimas intervenciones de mantenimiento preventivo: DD/MM/AAAA

1. _____________, 2.___________

Adjuntar:
• Programa de mantenimiento preventivo y hoja de vida del equipo.
• Plan de mantenimiento y calibración de instrumentos de medida asociados a la planta eléctrica
• Dos (2) últimos certificados de calibración de los instrumentos de medida asociados a la planta
eléctrica.
• Bitácora de encendido de la planta eléctrica y registro de transferencia del uso de la red general a la
planta eléctrica.
*Nota: Si fue necesario realizar una reparación, conserve los documentos de apoyo y relacione las piezas defectuosas, para
la investigación.

6. Otras observaciones del reportante:

Firma responsable reporte Firma responsable de la Secretaría de Salud

Nombre: Nombre:
No. Identificación: No. Identificación:

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