Acta Administrativa Accidente de refrigeración en la Red de Frío

Institucional.
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Acta administrativa de accidente de refrigeración en la Red de Frío Institucional

En la ______________________, siendo las ______ horas del día ____ del mes de ________ de 20___, se
presentó el accidente de refrigeración conforme a lo siguiente:

Información General
Fecha del evento: - - Delegación: Unidad:
DD-MM-AAAA

Servicio: No. Cámara, Refrigerador, Termo o Transporte:

Registro de temperatura
Temperatura del accidente de
la Red de Frío:
TEMPERATURA MÁXIMA Y/O MÍNIMA ALCANZADA, FUERA DEL INTERVALO ESPECIFICADO; TEMPERATURA A LA
QUE LLEGÓ LA CÁMARA FRÍA, EL REFRIGERADOR, TERMO O TRANSPORTE.

Tiempo de exposición:

EL TOTAL EN HORAS O DÍAS DE EXPOSICIÓN DE LOS PRODUCTOS INVOLUCRADOS EN EL ACCIDENTE DE LA RED DE

FRÍO A TEMPERATURA FUERA DE LAS CONDICIONES DE CONSERVACIÓN ESPECIFICADAS

Listado de Productos involucrados

Nombre comercial del producto
expuesto:
Nombre Genérico del producto
expuesto:

Fabricante y distribuidor:

Clave del sector salud

(14 dígitos):

Descripción del insumo:

Forma Farmacéutica (F.F.),

conforme al Registro Sanitario:
SUSPENSIÓN, LIOFILIZADO, SOLUCIÓN, POLVO, COMPRIMIDOS, TABLETAS, ETC.

Número de Lote:

Fecha de Caducidad:

Temperatura de Conservación: .

ESPECIFICADA PARA EL PRODUCTO (ETIQUETA DEL ENVASE PRIMARIO O SECUNDARIO), CONFORME A LOS
MARBETES AUTORIZADOS POR LA COFEPRIS
Cantidad total afectada del lote
(dosis):
Cantidad total afectada del lote
(frascos):
P.U.U. (Precio Unitario
Uniforme):
Costo total de los insumos
siniestrados:
Aspecto de los productos
involucrados.

VERIFICADO AL MOMENTO DE REPORTAR EL ACCIDENTE DE REFRIGERACIÓN

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Relatoría de los hechos
Motivo de la falla del equipo de
la Red de Frío:
Descripción de los hechos

*Se anexan:

 Registros de temperatura correspondientes al accidente en la Red de Frío:

o Gráfica de temperatura del día del accidente.
o Gráfica de temperatura de una semana previa al accidente de refrigeración (Formatos de monitoreo y registro de
temperatura en cámaras, llenados correctamente, legibles y firmados por el personal responsable).
o Copia legible del Respaldo de Registro de Temperatura del mismo.
o Documentación de la última fecha de calibración de los termómetros del equipo de la Red de Frío.
o Documentación del mantenimiento preventivo y/o correctivo de la cámara fría, refrigerador, etc.

Nombre y firma del Jefe del Nombre y firma del Jefe de

Almacén o Servicio. Conservación de la Unidad.

Nombre y firma del Jefe Nombre y firma del Responsable

Operativo del Almacén o Sanitario del Almacén o Farmacia
Servicio Médico.