OBSTETRICIA

TEMA: IMPLANTACIÓN Y NIDACIÓN

Clasificación de la edad gestacional en base a la edad menstrual = La fecundación se da 2 semanas

después de la última regla, por eso se suman 2 semanas a la regla de FPP

vs Edad gestacional a partir de la fecundación = Edad real

Según la OMS el embarazo comienza con la implantación. El periodo embrionario llega hasta la 8
semana y es un periodo de alta sensibilidad a teratógenos y errores en el embarazo.

Puntos de importancia para el desarrollo exitoso del embrión.

 Genético
 Femeninos y masculinos
 Implantación

Tuba uterina: Tuba derivada de los conductos paramesonéfricos o de Muller. Ovario: corteza con
los fóculos ováricos y médula con vasos y estroma.

Ovocitación: Los ovocitos son su corona radiada, son liberados a la cavidad peritoneal y son
tomados por un movimiento de “peristalsis” o “barrido” de las fimbrias de la tuba uterina. La tuba
uterina tiene movimientos peristálticos gracias a las fibras musculares longitudinale s,
influenciados por estimulación hormonal, y cilios que ayudan al transporte del ovocito. Porciones:
ampolla, infundíbulo, itsmo y porción intramural (con un tapón de moco que permite el paso sólo
bajo estimulación hormonal).

Endometrio: Tejido mucoso altamente especializado, con epitelio cilíndrico simple, que permite la
nidación e implantación del blastocisto.

Ciclo sexual femenino: Serie de cambios que experimenta el cuerpo femenino, que se divide para
su estudio en: ciclo menstrual (cambios morfológicos), ciclo ovárico (cambios endócrino-
fisiológicos), ciclo de hormonas hipofisiarias y ováricas. El ciclo menstrual / uterino / endometrial
incluye a la hemorragia vaginal cíclica con descamación de la mucosa uterina (menstruación).

Nacimiento: 1-2 millones de folículos que se detienen entre el 7-9 mes como folículo primario o
fase de “stop” o periodo de dictiado del ciclo celular (durante la meiosis I) , que ocurre gracias al
AMPc que liberan al interior las células foliculares (epitelio, y se revierte cu ando se degrada el
AMPc. En la pubertad se conservan 300-400 mil. Van a llegar a ovocitarse: 300-400. El segundo
periodo de stop ocurre durante la meiosis II, y se impide cuando en la fecundación se une con una
proteína que activa un gen: Cmos/Pp39 mos.

Folículo: ovocito (que antes era llamada ovogonia, antes de ser célula diploide) + células foliculares
(epitelio).
  Cúbico simple: Folículo primordial.
 Cúbico simple que puede estratificarse en 2 o más capas: Folículo primario.
 Cúbico estratificado + líquido interno: Folículo secundario.
 Cúbico estratificado + abundante líquido interno o líquido folicular (por la estimulación de
la LH en las células foliculares), aumentando el tamaño del antro folicular: Folículo maduro
o terciario o periovulatorio o de Graaf.

Las células foliculares (epitelio) forman la zona pelúcida, que es una capa que permite la unión
entre gametos de una sola especie.

El pico de estradiol a 200-300 picogramos inhibe a la FSH y 12 horas después se da el pico de LH,
que produce la ovulación.

El perfil ginecológico se tiene que pedir de forma diferente. En el inicio del ciclo se esperan niveles
bajos de FSH (mayor) y bajos también de LH. Si hay niveles altos iniciales de FSH indican mala
reserva ovárica. Si se quiere saber si la paciente está ovulando y es de 28 días, se pide
progesterona al día 21 y se esperan niveles >5 nanogramos. Si no es de 28 días pero es regular
(24-38 días), se calcula cuanto mide la fase lútea (segunda), porque la fase folicular dura de forma
variable. En resumen, la fase folicular es la fase que se puede acortar o alargar. Se debe pedir la
progesterona 7 días después de la ovulación. Regularización para mujeres que menstrúan en
intervalos distintos cada mes: descartar hiperprolactinemia, hipotiroidismo, mandar
anticonceptivos 3-6 meses.
Los estrógenos aumentan en la primera mitad del ciclo con la maduración del folículo, formados
por las células foliculares que producen aromatasa, gracias a la estimulación de FSH.

La fase lútea ocurre en la segunda mitad. El cuerpo lúteo degenera a cuerpo cicatrizal o albicans si
no ocurre el embarazo. Si ocurre embarazo la GCH mantiene al cuerpo lúteo.
  Cambios morfológicos de la fase proliferativa: Aumento de vascularización, aumento de
tamaño (longitud) de las glándulas uterinas. Esta fase proliferativa se divide en temprana y
tardía. El grosor uterino es 8 mm total.
 Cambios morfológicos de la fase secretora: Aparición de vacuolas en las glándulas
uterinas, que poco a poco se vuelven superficiales, son ricas en glucoproteínas y
mucopolisacáridos (alto glucógeno), con el fin de nutrir al blastocisto.
o Los cambios predeciduales afectan al estrato funcional y ocurren en el día 22-25.
Los pinópodos a través de cambios funcionales, pueden reconocer entonces al
blastocisto.
Las arterias uterinas se vuelven muy tortuosas, en un aspecto de “tirabuzón” o pasta de
tornillo. Aumenta el grosor del endometrio: 7 mm de la capa funcional y 14 mm total.
 Cambios de la fase menstrual: La cantidad normal de 15-30 a 80 ml. Ocurre con el inicio de
un periodo crítico de infiltración leucocitaria con inflamación del tejido. Posteriormente
estas células llevan a una liberación enzimática para degradar la MEC. Las arterias
espirales comienzan a comprimirse, disminuyendo la irrigación de la capa funcional. Inicio
de isquemia e hipoxia, con finalmente liberación de prostaglandinas (PGF2 alfa), las cuales
ocasionan vasoespasmo. Hay liberación de librinolisina, la cual es coagulante, y actúa
sobre todo cuando se sobrepasan los 80 ml.

FORMACIÓN DE LA DECIDUA

Es vital para los embarazos hemocoriales y para limitar la invasión del endometrio. La
decidualización es la “transformación de células estromales endometriales proliferativas en células
secretoras especializadas”. Es irrigada por las arterias espirales, por lo tanto permite el
intercambio materno-fetal.

 Basal
 Capsular
 Parietal
o Decidua vera: 14-16 semanas, cuando la capsular se pone en contacto con la
parietal.

FECUNDACIÓN: La capacitación espermática comienza desde el fondo uterino y continúa al

trayecto de la tuba uterina, con mayor capacidad de movimiento y migración. Aparición del cigoto
o célula diploide, tras el contacto del espermatozoide y la corona radiada del óvulo. El
espermatozoide llega a tocar la zona pelúcida (ZP1-ZP3), gracias al receptor de ZP3 que tiene. Tras
el contacto con la ZP se produce una reacción zonal que evita que otro ingrese. El bloqueo rápido
se da por la pérdida de la polaridad (2-3 segundos a 5 minutos, de -70 a 10 milivoltios). El bloqueo
lento se da gracias a los gránulos corticales que se forman a lo largo de la ovogénesis, y al ingreso
del esperma ingresa Ca+ que une estos gránulos a la zona pelúcida, indurándola y evitando otra
penetración.
Se crean los pronúcleos masculino y femenino, se termina la meiosis II y se forma el cuerpo polar.
Comienza la segmentación a lo largo del tránsito a través de la tuba uterina. Tránsito lento (72
horas) en la ampolla y tránsito rápido (8 horas) en el resto de la tuba. La segmentación es la
división mitótica (ya que la célula ya es diploide) cada 24 horas.

Blastómero: 16 células. Mórula: 32 células. Mórula avanzada: Es la que va a atravesar el cuerno del
útero. Comienza a entrar líquido, creando una cavidad llamada blastocele y formándos e el
blastocisto. Las células se dividen en masa celular interna (que será embrioblasto) y externa (que
será trofoblasto).

La IMPLANTACIÓN se da gracias a sustancias quimiotácticas para el blastocisto: FIL-10-CXCR3, IL-6,

IL-11. El blastocisto libera moléculas que le permiten llevar a cabo este proceso.

Fases:
 De aposición
 De adhesión
 De invasión: Gracias a que el trofoblasto se divide en sincitio (invade primero) y cito (viene
después) trofoblasto.

CICLO HORMONAL

Se divide en: de hormonas hipofisiarias y de hormonas sexuales.

A nivel del hipotálamo, se produce la GnRH, hormona liberadora de gonadotropinas, que actúa a
nivel de adenohipófisis induciendo la liberación de las gonadotropinas, las cuales son FSH y LH.

o La primera mitad del ciclo está regulada por FSH, que llega al ovario y comienza a
estimular a los ovocitos para convertirlos en folículos. Con la proliferación del folículo se
producen estrógenos, que van a tener ejercer cambios a nivel sistémico. El estrógeno que
produce en ovario es el 17-Beta-Estradiol, el estrógeno producido por el tejido adiposo es
la estrona (tiene el menor efecto sistémico) y el producido por la placenta es el estriol.
Además, durante la primera mitad del ciclo, la LH en pequeñas dosis estimula a las células
de la teca, y esta teca produce andrógenos, que se convierten en estrógenos por la enzima
aromatasa. Estos estrógenos potencian aún más el efecto sistémico.
o La segunda mitad del ciclo está regulada por LH, aproximadamente al día 14+ -1 ocurre el
pico de esta LH, induciendo la ovulación, que es cuando se eleva la temperatura en 0.5ºC
(método de la temperatura basal). Después de la ovulación, durante la segunda mitad del
ciclo, el cuerpo lúteo se encargará de producir progesterona, que ejerce sus efectos por 14
días fijos.

CICLO OVÁRICO

Como sabemos, el ciclo menstrual comienza con el primer día de sangrado y cada mes, dentro de
los primeros 14 días, cierta cantidad de los ovocitos que las mujeres poseen en el ovario
comienzan a crecer, con el fin de convertirse en folículos ¿Qué es un folículo? Es el ovocito y las
células de alrededor, las células de la granulosa. Los ovocitos primeramente se convertirán en
folículo primordial, en donde las células son planas, para después pasar a folículo primario, en
donde las células son cúbicas. Esa es la diferencia entre ambos. En el folículo secundario ya
existen dos capas de células de la granulosa y en el folículo terciario ya existe un pedículo. De los
6-12 folículos que comienzan a madurar y llegan a folículo terciario, solamente uno se convertirá
en folículo maduro o folículo de Graaf.

Alrededor del día 14+-1, el día más fértil del ciclo, se libera el ovocito hacia la trompa uterina, y el
resto del folículo que queda dentro del ovario, adquiere una coloración amarilla gracias a que se
llena de inclusiones lipídicas, y recibe el nombre de cuerpo lúteo. Finalmente se degradará y va a
involucionar para convertirse en un cuerpo albicans.

CICLO UTERINO

o Fase menstrual (1-4): El útero posee 3 capas: endometrio, miometrio y perimetrio. A su

vez, el endometrio se divide en 3 capas: basal, esponjosa y compacta o superficial. La
capa esponjosa y la capa superficial constituyen juntas a la capa funcional, así que
podríamos dividir al endometrio sólo en basal y funcional. La menstruación consiste en el
desprendimiento de la capa funcional.
o Fase proliferativa (5-14): Durante los primeros 14 días o la primera mitad del ciclo, los
estrógenos van a ejercer la función proliferativa sobre el endometrio. Entre el día 4 y el día
7, después de que terminó la menstruación, el endometrio se reepiteliza y en el resto de
los días continúa proliferando. Van a favorecer la contractilidad para ayudar a la movilidad
de los espermatozoides, las fimbrias del epitelio de las tubas se vuelven más hiperactivos
para favorecer la fecundación a nivel de la ampolla. Además, el moco se vuelve más
filante, transparente y brillante, útil para la transmisión de los espermatozoides.
La fecundación debería llevarse a cabo en la ampolla, y el embrión debería t ardar 10 días
en su recorrido hasta llegar al útero para su implantación.
o Fase secretora (15-28): Durante los segundos 14 días o la segunda mitad del ciclo, la
progesterona producida por el cuerpo lúteo ejercerá efectos a nivel de útero, este espesor
aumenta gradualmente hasta llegar a alcanzar 6-7 mm. Se llena de glucógeno y lípidos,
además de que presenta cambios vasculares. Las arterias aumentan su tamaño y se
vuelven más tortuosas. Además de esto, se disminuye la motilidad y el moco se vuelve
más espeso, para que ya no puedan avanzar los espermatozoides si existiera otro coito.
o Fase isquémica: Algunos autores consideran a esta fase antes de la menstrual, en la cual
las arteriolas de las arterias espirales se comienzan a estrechar, sufren un vasoespasmo y
condicionan a una isquemia.

ÚTERO: Partes: cuello, cuerpo y fondo. Dimensiones: 70 g, 10 ml, 7.6 x 5 x 2.5 cm.

CAMBIOS DE ADAPTACIÓN CELULAR

1. Fase temprana de HIPERPLASIA: Gracias al estímulo de los estrógenos en mayor grado y

progesterona en menor grado, es decir, se podría considerar “estrógeno-dependiente”.
Comienza además la acumulación de tejido fibroso y el aumento del tejido elástico.
2. Fase tardía de HIPERTROFIA: A partir de la semana 12. Las fibras musculares lisas en un
útero no gestante miden 50 micras, pero en un útero grávido pueden llegar a medir hasta
500 micras (10 veces su tamaño).

Otros cambios:

1. Adelgazamiento de la pared uterina, gracias al aumento de tamaño que está sufriendo por
el estímulo mecánico, este adelgazamiento nos permite palpar al producto durante la
gestación.
 2. Aumento del flujo sanguíneo en 20-30 veces.
3. Disposición de las fibras musculares o reordenamiento de miocitos en forma de 8.
4. Disminución de las contracciones musculares, gracias a que la quiescencia induce al
aumento del potencial de membrana, disminuye el acoplamiento entre los miocitos,
disminuye la expresión de los canales de Ca, disminuye la síntesis de PGs y el estradiol
bloquea la inducción de receptores alfa adrenérgicos. Si se presentan contracciones
musculares miometriales durante la gestación, pero estas son de leve intensidad, de corta
duración y no ejercen efectos sobre el cuello uterino. ¿Cuándo aumentarán? Pues cuando
ya se llegue al momento del parto, para favorecer la expulsión del producto.

El útero grávido puede alcanzar un peso de 1,100 gramos, una capacidad de 5 litros (ya que
tiene que contener al producto, a la placenta y al líquido amniótico) y una longitud de 32-34 cm.

FECUNDACIÓN E IMPLANTACIÓN

En caso de llevarse a cabo la fecundación, después de esta comienza la segmentación. Los

cambios comienzan y el huevo o cigoto pasa a mórula, mórula avanzada y blastocisto. En el día
número 6 es cuando llega a cavidad uterina y comienza a implantarse.

La implantación se debe realizar en la parte superior y posterior del útero. Si este se implanta en la
porción baja, ocasionaría una placenta previa de implantación baja. ¿Qué factores pueden
condicionar entonces a una implantación baja? Puede ser un proceso cicatrizal, es decir, una
cicatriz previa que haya ocurrido por cualquier proceso. Otra causa es que los cilios se encuentren
muy hiperactivos, y avienten tanto a el huevo que este caiga demasiado abajo y se implante más
allá de lo que debe. También podría ser si ya existió un embarazo previo en esa zona, ya que un
blastocisto no se puede implantar en donde ya se implantó uno previo, es decir, la multiparidad
también es un factor de riesgo. En el caso contrario, también podrían ocurrir embarazos ectópicos,
en donde no ocurre la implantación en útero y el embrión se encuentra fuera de éste.
Generalmente se presentan en las tubas uterinas, aunque también pueden quedarse en ovario.
¿Cuál sería una causa que ocasionaría un embarazo ectópico? Pues un proceso inflamatorio que
disminuya el calibre de la luz de la tuba, obstruyendo el camino, como una EPI o una salpingitis, o
también una disminución en la motilidad de los cilios y que estos no puedan m ovilizar al cigoto.

El blastocisto se divide en dos partes:

o Masa celular interna o embrioblasto (porción interna), que dará lugar al disco germinativo
bilaminar.
o Trofoblasto (porción externa), que se va a diferenciar en dos líneas celulares:
o Sincitiotrofoblasto: Comienza a invadir terreno en el tejido. Existen dos oleadas: de
la semana 1 a la 20 es la primera y se encarga de invadir el terreno; de la semana
20 a la 22 es la segunda y se encarga de erosionar los vasos, para quitarles la
capa muscular, porque la placenta debe ser un sistema de baja presión y alta
perfusión.
o Citotrofoblasto: Viene detrás del sincitio que está invadiendo y ayudará a edificar el
centro de las vellosidades.

VELLOSIDADES:

Las vellosidades coriales o coriónicas, se formarán grac ias al sincitiotrofoblasto (en la parte
externa) + el citotrofoblasto (en la parte interna). Comenzarán como vellosidad primaria, pasando
después a vellosidad secundaria y llegando finalmente a vellosidad terciaria (la cual ya tiene
capilares tanto maternos como fetales: la sangre materna nunca se tocará con la sangre el bebito).
Estas se van a presentar de mayor tamaño en un polo , y este tejido recibirá el nombre de: corion
frondoso. Por otro lado, habrá una zona en donde las vellosidades son más pequeñas , y este se
llamará corion liso.

DECIDUA:

Es el endometrio que ya tuvo modificaciones en el estroma. La modificación que ocurre es la

vacuolización de glucógeno y lípidos. ¿Para qué? Para poder generar una nutrición por medio de
difusión, en lo que se generan los vasos placentarios. Generalmente, se considera que la decidua
es la parte funcional del endometrio (que ya habíamos comentado que son la capa esponjosa + la
superficial), pero que ahora ya está modificada. Adquiere 3 nombres dependiendo de la
localización que tenga:

1. Basal: Es la que está en contacto con las vellosidades, es en donde penetran estas.
2. Capsular: Es la que rodea al resto del embrión.
3. Parietal: Es la que recubre al resto del útero.

PLACENTA:

Hacia la semana 4 se comienza a formar gracias a las vellosidades primarias. Secreta

progesterona, y hormonas esteroideas. La progesterona estimula a factores de crecimiento,
produciendo la hiperplasia. Posteriormente se producirá la hipertrofia.

En condiciones normales, las vellosidades que formarán a la placenta sólo deben invadir al
espesor del endometrio, y esto ocurre gracias a la membrana de Nitabuch. Esta membrana es una
capa de fibrina y TC, que va a delimitar hasta dónde va a llegar la implantación, es decir, hasta qué
punto del útero llegarán las vellosidades.

Según la profundidad en la invasión del útero, la placenta se clasifica en:

o Acreta: Las vellosidades sólo llegan al miometrio, no lo penetran pero lo contactan.

o Increta: Las vellosidades penetran totalmente al miometrio.
o Percreta: Las vellosidades penetran totalmente al músculo y llegan hasta la serosa.
o Destruens: Llegan a otros órganos como son vejiga, ureteros, intestinos.

Antecedentes: legrado, cesácea, multiparidad, corto periodo intergestante, antecedentes de

placenta acreta. Ultrasonidos: transvaginal (>2 mm: invade a la vejiga) o transabdominal. Signo del
queso suizo en el USG Doppler: se observan múltiples lagunas vasculares a nivel del miometrio.

Placenta previa: Esta patología se presenta cuando la placenta se implanta en una localización
más baja de lo normal.

o P. P. de implantación o de inserción baja: Se encuentra >2 cm del orificio cervical.

o P. P. marginal: Se encuentra a <2 cm del orificio cervical, puede contactarlo pero no lo
obstruye.
o P. P. parcial: Ocluye en cierto grado al orificio cervical, pero no totalmente.
o P. P. total: Ocluye totalmente al orificio cervical.

Produce sangrado rojo rubilante. Es indicativa de histerectomía cuando existe acretismo

placentario, como en la pieza del laboratorio, no por si sola.
El útero gestante sufre dos cambios, ambos en un ámbito fisiológico. Estos dos cambios
corresponden a una frase de proliferación temprana o hiperplasia, va a estar bajo la influencia de
los estrógenos; y a una fase de hipertrofia tardía, que va a estar generada por parte de la
progesterona y del estímulo mecánico. Estando en el laboratorio, podríamos hacer un diagnóstico
de bata, en donde en una parte se podría observar el tejido muscular y en otra el tejido con las
vellosidades.

En el miometrio normal, las fibras musculares se disponen en forma paralela y longitudinal. Ahora,
durante el embarazo, el tejido miometrial pasa por un cambio en el fenotipo c elular, ¿qué significa
esto? Pues que las células musculares van a cambiar. Las fibras o haces de músculo liso van a
tener una disposición muy especial.

Adoptan una disposición llamada “en canasta” o en forma de “8”, esto con el propósito de que
después del parto, dichas fibras sirvan en el proceso de vasoconstricción, apretando a las arterias
para generar una correcta hemostasia fisiológica. Las fibras también están aumentadas en
número, pero aquí lo que me importa que observen, es que tienen un gran aumento de tamaño,
son mucho más grandes que las fibras normales. Más que numerosas, son grandotas. A pesar de
que existe una hiperplasia y una hipertrofia, estas células no pierden sus características originales:
los miocitos permanecen intactos, observamos células alargadas, en forma de huso, que presentan
una doble curvatura, siguen manteniendo un único núcleo, alargado, localizado en la porción
media, con cromatina periférica y dentro del cual se disponen algunos nucléolos. También existe
un aumento en la vasculatura, se observan abundantes vasos dentro de la capa muscular,
precisamente por eso les comento la función que tienen las fibras en 8.

Respecto a las vellosidades coriales o coriónicas, son las estructuras que se aprecian en forma
como de un “coral”. La periferia de las vellosidades, que se aprecia más pigmentada o morada,
corresponde al sincitiotrofoblasto. El interior de las vellosidades, que se aprecia menos
pigmentada, corresponde al citotrofoblasto. Las estructuras como “burbujas blancas” que se
aprecian en el interior de la vellosidad, corresponden a capilares. Son capilares vellosos del feto si
son pequeños y son capilares sinusoides de la madre si son un poco más grandes. En este punto
capilar es donde se realiza en intercambio de O2 y nutrientes, aquí radica la importancia de la
barrera feto-placentaria.

La parte del tejido con una menor pigmentación, un poco más blanca, es el estroma de la decidua,
que se vacuolizó, y como está lleno de glucógeno y lípidos que no se tiñen con H y E, por eso se
aprecia un poco más pálido.

El endometrio tiene 3 capas, de la luz hacia el exterior: capa superficial o compacta (rojo), capa
media o esponjosa (amarillo) y capa basal (verde). La capa compacta (rojo) y la capa esponjosa
(amarillo) forman juntas a la capa funcional. Ahora, la reacción decidual o “decidua”, afecta a todo
el estroma, es decir a las 3 capas. Se manifiesta mayormente en la capa superficial, y aunque NO
la excluye, es menos significativa en la capa basal. Es por esto que la Dra. Tamayo y algunos
autores mencionan que la decidua abarca solo a las 2 primeras capas y por lo tanto es la “capa
funcional del endometrio que se desprende durante el parto”, sin embargo, otros autores pueden
establecer que la decidua corresponde a las 3 capas endometriales. Lo que hay que tener presente
es que la capa basal no se desprende.

La decidua adquiere 3 nombres según su localización: basal cuando se encuentra en contacto con
el corion frondoso, capsular cuando recubre al polo del embrión y parietal cuando recubre al resto
del útero.

La membrana de Nitabuch es la una capa de fibrina que delimita la zona en la que se va a

implantar la placenta, es la que va a poner “un alto” a las vellosidades para que no penetren más
allá y queden separadas del miometrio. Aquí también existen discrepancias entre los autores.
Algunos establecen que se encuentra entre la 1º capa (superficial/compacta) y la 2º capa
(esponjosa); pero otros autores establecen que se encuentra entre la 2º capa (esponjosa) y la 3º
capa (basal). La respuesta al porqué de estas diferencias en la literatura podría ser el segmento
del endometrio que estemos estudiando:

El corion va a formar vellosidades en su superficie.

o Las que se encuentren en el polo anenbrionario se denominarán “corion liso” y estarán en
contacto con la decidua capsular. Las vellosidades serán menos prominentes y llegarán
hasta la 1º-2º capa del endometrio
o Las que se encuentren en el polo embrionario recibirán el nombre de “corion frondoso” y
estarán en contacto con la decidua basal. Las vellosidades serán muy prominentes e
invasivas, llegando hasta la 2º-3º capa del endometrio.

En resumen y siendo prácticos, manejaremos que la decidua se encuentra entre la 2º y 3º capa, es

decir, entre la capa esponjosa y la capa basal. Entonces lo normal sería observarla al microscopio
dentro del espesor del endometrio, pero no siempre se logra ver.

¿Qué encontraríamos al microscopio? En la disposición normal se ven: vellosidades coriónicas

como corales, luego decidua basal (capa funcional) como tejido menos pigmentado, *luego
endometrio (capa basal), aunque generalmente ya no se ve más endometrio* y finalmente
miometrio con las fibras musculares hipertrofiadas.
 TEMA: UNIDAD FETO-PLACENTARIA

Placenta: Órgano feto-materno desarrollado por células de los tejidos extraembrionarios y

endometriales de la madre.

La implantación del embrión es el primer paso que conduce a la placentación.

 Periodo prevellositario (6-13 días)

o Prelacunar (6-9)
o Lacunar (9-13)
Al 8 día, se va a formar un sincitiotrofoblasto, miltinucleado, con diversas formas y
tamaños, un revestimiento celular continuo; y un citotrofoblasto, con múltiples células
cada una con su núcleo.
El corion se forma en la segunda semana por el sincitio + cito + mesodermo
extraembrionario.
Al día 12 el sincitiotrofoblasto va a estar lleno de lagunas trofoblásticas, que son canales.
Se llenarán de sangre materna, y esto es característico del periodo lacunar. De forma
simultánea, la reacción decidual (dilatación de las células circundantes) se va a intensificar.
Esto es la comunicación materno-fetal primitiva. Toda la nutrición en este periodo es a
través del glucógeno endometrial.
El periodo lacunar se completa al día 13. Corresponde al primer mes según la FUR.

 Periodo vellositario (>13 días)

Las células del citotrofoblasto extravelloso van a dar origen a las vellosidaes primarias (cito
en el núcleo + sincitio en la periferia). Las vellosidades secundarias tendrán ahora una
región central de mesénquima. Las vellosidades terciarias tendrán ahora vasos sanguíneos
coriónicos en el interior del mesénquima central, estas son las vellosidades maduras y
funcionales. Las vellosidades terciarias se van a unir a la decidua basal y van a formar la
“vellosidad de anclaje”. A las ramificaciones de la vellosidad de anclaje, se les llamará
“vellosidades flotantes” y serán las que estarán en contacto con las lagunas maternas. Son
las que harán el intercambio gaseoso.

Corion

Es la membrana que recubre a las distintas estructuras. Formado por cambios estructurales en las
vellosidades.

 Liso o leve: Polo anenbrionario, vellosidades pequeñas.

 Frondoso: Polo embrionario, vellosidades coriónicas de mayor tamaño, mayormente
distribuídas.

Trofoblasto

 Velloso: Vellosidad coriónica

  Extravelloso:
o Trofoblasto intersticial: Primera oleada de invasión trofoblástica. Sólo llega al
intersticio, pero no invade a las arterias espirales.
o Trofoblasto endovascular o intravascular: Segunda oleada de invasión
trofoblástica. Dentro de las arterias espirales, quitando la capa interna y la capa
media, evitando su capacidad de vasoconstricción. Se completa en la semana 20.
Se hace un sistema de alta perfusión, baja presión y baja resistencia. Esto no
ocurre en la preeclampsia.

Membrana placentaria

Va a limitar el contacto entre la sangre materna y fetal. Formada por 4 elementos: sincitio, cito,
mesodermo somático (TC de la vellosidad) y endotelio de los capilares sanguíneo -fetales. Es
importante ya que es selectiva, no permite el paso de moléculas de ci erto tamaño y peso (no
bacterias, pero si Acs como IgG).

Para la semana 20 se dice que la placenta está completamente desarrollada y funcional.

La superficie fetal de la placenta va a estar cubierta por el amnios, y debajo de él van a correr los
vasos placentarios. La circulación materna aporta la sangre de irriga a las vellosidades de la
placenta, y va a tener recambios constantes de 3-4 minutos. Va a mantener 150 ml en los espacios
intervellosos o lagunas. Esto permite que las vellosidades transporten l a sangre rica en nutrientes.

La sangre materna va a ingresar por la placa basal, con ayuda de la presión sistólica de la madre, se
arroja al espacio intervelloso y se distribuye, invade la superficie microvellositaria de las
vellosidades (4). Se dice que hay 120 ingresos de arterias espirales en el espacio intervelloso a
término. Tanto el flujo de entrada como de salida de va a disminuir con las contracciones uterinas.
La sangre de las vellosidades, oxigenada y rica en nutrientes, se va a concentrar y va a fluir por la
vena umbilical, de la placenta hacia el feto.
Al interior del feto, la vena umbilical se va a dirigir hacia el hígado y va a llegar al conducto venoso
hepático, que desemboca en la VCI, llegando a la aurícula derecha. Hay 3 cortos circuitos de
derecha a izquierda, para evitar la hipertensión pulmonar.

 Conducto arterioso
 Ductus venoso
 Foramen oval

La sangre pobre rica en oxígeno y nutrientes, se va a transportar por las arterias umbilicales del
feto hacia la placenta. Los desechos son recogidos por las venas endometriales y se incorporan a la
circulación de la madre.

Transporte

Casi todos los materiales que atraviesan la membrana placentaria, van a tener 4 mecanismos de
transporte placentarios.

1. Difusión simple: Poros, sustancias <500 daltons, como el agua, O2 y CO2 (por gradiente de
presión). ppO2 fetal: 15-18. ppCO2: 40-45.
2. Difusión facilitada: Cargas eléctricas. De esta forma atraviesa la GLU.
3. Transporte activo: En contra del gradiente de concentración, requiere ATP.
4. Pinocitosis: Proteínas.

El feto a término recibe 3.5 litros de agua por hora y casi regresa lo mismo. Las vitaminas,
carbohidratos, aminoácidos, lípidos, electrolitos, atraviesan la membrana placentaria. La IgM no
atraviesa la barrera (primer embarazo), pero la IgG (segundo embarazo) si la atraviesa, y se
produce hemólisis. Los fármacos y sus metabolitos también atraviesan la barrera o membrana
placentaria, como los anestésicos (si se administra anestesia general en el parto, el RN puede
nacer con depresión respiratoria o dormidos). Los virus también atraviesan la membrana, además
de T. pallidum y T. gondii.

Hormonas

El trofoblasto es el tejido con mayor producción hormonal.

 GCH: Tiene estructura similar (cadena alfa) con FSH, LH y TSH. Las diferencia la cadena B,
la cual se detecta en las pruebas de embarazo. Ocupan el mismo receptor. Es por eso, que
en el embarazo molar, puede generar un cuadro de hipertiroidismo transitorio. También,
en pacientes con esterilizad de inyecta GCH para romper el folículo, en lugar de LH, porque
es más económico.
Sus funciones biológicas son necesarias para:
o Mantenimiento del cuerpo lúteo para producir progesterona. A partir de la
semana 6 su influencia ya no es la misma, aun así se aumenten las
concentraciones de HCG.
o En el testículo fetal va a actuar como un análogo o sustituto de la LH.
 o Tiroides materna: Se une a los receptores de TSH en los tirocitos, con
inmunorregulación de las células dNK y produce tolerancia al producto. También
produce relaxina, para relajar el músculo liso y evitar parto pretérmino.

Es detectable 3-4 días después de la implantación en suero. La prueba se vuelve positiva 7-

8 días postimplantación a partir de 10 UI. Se encuentra en la orina por la degradación, la
prueba reacciona tanto a la GCH intacta como a los fragmentos.
Su función es mantener en cuerpo lúteo para producir progesterona hasta que se
encuentre la placenta (semana 12). El pico máximo es entre la semana 10-11. Comienza a
disminuir a la semana 12. Mantiene una meseta en el resto del embarazo. Estimula el
centro del vómito, por lo que produce las náuseas.
Se cree que está regulada por la GnRH, la cual eleva los niveles circulantes de GCH.
También es un marcador bioquímico que se solicita para evaluar el bienestar fetal.

 Lactógeno placentario o Somatotropina coriónica humana

Aumenta exponencialmente a partir de la semana 10.
Su pico máximo es en la semana 24-28 y su principal efecto es ser hiperglicémica. Por eso
en estas semanas se hace el tamizaje para DM en el embarazo.
o Lipolisis materna: Correcta nutrición fetal con AGs libres.
o Aumento de resistencia a la insulina: Aunado al vaciamiento gástrico lento. El
objetivo es que con solo las 3 comidas sea suficiente para nutrir al feto. La GLU va
directamente al feto.
o Hormona angiogénica: Formación de la vasculatura fetal.

 GNRH: Dirigir la invasión trofobástica.

 CRH: Relajación del músculo liso endometrial + Inmunosupresión para tolerancia del
producto.
 De la propiomelanocortina, como ACTH: Producción de cortisol.
 Relaxina: Junto con niveles altos de progesterona, actúa relajando el miometrio. Mejora la
TFG del riñón.
 Leptina: Producida por todo el trofoblasto. Ayuda al correcto desarrollo óseo fetal.
 Activina e inhibina: La activina estimula la producción de hormonas placentarias. El
aumento de inhibina se ha relacionado a Sx. Down y su disminución se ha asociado a
problemas en el embarazo. Es un marcador bioquímico de bienestar fetal.

Producción de progesterona por la placenta.

Se sintetiza a partir de colesterol, a pregnenolona y finalmente a progesterona. A pesar de que la

placenta puede producir mucha progesterona, el sincitiotrofoblasto tiene una capacidad limitada
para la síntesis de colesterol. También es importante que no existe una relación entre la
progesterona y el bienestar fetal, por eso, se va a mantener constante incluso ante una muerte
fetal. En la 7º semana, hay una transición lúteo-placentaria.

 Estrógenos
El trofoblasto no tiene las enzimas que permiten pasar de progesterona a
androstenediona, para producir estrógenos. Por lo tanto, la DHEA y DHEAS, que provienen
de las glándulas suprarrenales principalmente del feto, y también de la madre, son las que
producen los estrógenos, ya que si hay la enzima 3 Beta para que pase a androstenediona.

El estriol y el estradiol, van a pasar a la circulación materna. En la muerte fetal, va a haber

una caída brusca de estrógenos (por lo tanto estos sí se relacionan al bienestar fetal), y
también en la ligadura del cordón. En la anencefalia, por daño cerebral habrá una atrofia
de las glándulas suprarrenales y por lo tanto no habrá sustrato para producir estrógenos:
DHEA y DHEAS.
Van a estar bajos en el Sx. Down y altos en la eritroblastosis fetal.

Interfaz materno-fetal

Las células trofoblásticas van a ser las únicas en contacto con los tejidos y sangre materna. El
sincitio va a secretar factores inmunes. El citotrofoblasto velloso invasivo va a expresar MHC tipo
1. En cuanto a las células, están las dNK de la capa media del endometrio. Las células dNK van a
actuar en conjunto con las moléculas MHC 1 para permitir la invasión. Las dNK van a tener la
capacidad de citotoxicidad, pero no contra el trofoblasto, y se va a prevenir mediante los
macrófagos residuales. Las dNK van a expresar factores angiogénicos para remodelar a la decidua.
Serán 70% de NK deciduales uterinas, 30% macrófagos deciduales. Serán distintos a los Mo M1 o
M2, van a funcionar para regular la respuesta de los LsT, la citotoxicidad de las d NK y van a
producir citocinas antiinflamatorias para asegurar la tolerancia: IL-10. Las LsT reguladoras
maternas, serán inmunosupresoras para la tolerancia.

Anexos embrionarios

 Amnios: Membrana o saco avascular fetal, dura, tenaz, flexible. Va a recubrir a la cavidad
amniótica en la que estará el embrión. Tendrá un epitelio unido a una lamina basal, y una
capa compacta con colágeno tipo 1, 3 y 6. La capa más externa será la zona esponjosa,
acelular y estará pegada al corion liso.
 Líquido amniótico: Llenará el espacio de la cavidad amniótica. Brinda protección y
capacidad de movimiento. Composición: agua, enzima, proteínas, células descamadas.
Antes de la semana 20 será aportada por el feto. Se va a producir por el feto, las células, el
suero y los tejidos maternos, es principalmente un ultrafiltrado del plasma materno.
Después de la semana 20 la piel del feto dejará de ser un filtro para el líquido amniótico y
se va a producir por la orina fetal, será por la filtración de los vasos maternos y coriónicos.
Sin embargo, a partir de la semana 13-14 la orina ya será la principal producción de líquido
amniótico. Esto permite la filtración de NaCl, por lo tanto aquí se puede hacer una
 cristalografía para diagnosticar ruptura prematura de membranas. Al término, la cantidad
máxima será de 1 litro con una contribución de 500 ml al día por el riñón.
Va a tener recambios constantes, una parte es deglutido (400 ml al día) y otra parte es
reabsorbida por la madre: 500 ml/hora de recambio al final del embarazo. Participa en el
transporte de los solutos y el agua. Posee algunos compuestos con actividad biológica.
 Cordón umbilical:
Va a conectar al feto con la placenta. Contiene: TC laxo o gelatina de Wharton, 2 arterias
con sangre desoxigenada (ojitos azules) y 1 vena con sangre oxigenada (boquita roja).
Longitud: 30-80 con un promedio de 50 cm y diámetro 1-3 cm. Brevedad del cordón: <30
cm. Tiene un aspecto espiralado por las torsiones sobre sí mismo. Cuando la longitud es
demasiado larga, pueden verse los nudos verdaderos y causar patologías. Inserciones:
central (normal), eccéntrica o lateral, marginal o placenta en raqueta, velamentosa (la
incersión no llega a la placenta, llega a las membranas). Si en este caso de una inserción
velamentosa, el vaso sanguíneo se encuentra por delante de la presentación se denomina
vasa previa, si se rompen las membranas el proviene de origen fetal con importante
sufrimiento fetal.
 Atlantoides o uraco: Después se transforma en un ligamento.

TEMA: DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO

DX de presunción: síntomas subjetivos y sugestivos, característicos de éste estado pero también

de otros.
DX de probabilidad: Exploración.
DX de certeza: Podemos ver al producto.

Diagnóstico de presunción

Síntomas digestivos

o Las náuseas y vómitos se presentan alrededor de la semana 6, generalmente en las

mañanas o a lo largo del día. Disminuyen entre la 14-16. Se cree que se deben al aumento
de la GCH, sin embargo, también tienen un componente emocional y otros cambios
digestivos que favorecen a la náusea y al vómito del embarazo son:
o Vaciamiento gástrico retrasado por el aumento de la resistencia a la insulina
o Relajación del EEI por efecto de la progesterona
o Se desplaza el estómago
o Sialorrea la cual se la tragan, les da asco
o Hiperosmia, les da asco
o Estreñimiento (se desplazan los intestinos hacia los lados) y distensión abdominal (ya que
aumenta la producción de gases), dispepsia y regurgitación por la progesterona. Ya que
ésta relaja el músculo liso intestinal y esto disminuye la peristalsis.
o Rechazo y antojo por ciertos alimentos: Suelen ser a partir del segundo trimestre.
Síntomas urinarios: No es por el aumento de tamaño del útero, ya que éste va a abandonar la fosa
uterina o se vuelve extrapélvico a las 12 SDG.

o Poliaquiuria: Aumenta la TFG porque aumenta el FSR efectivo. Posteriormente, después

de la mitad del 2 trimestre, hay efectos compresivos.
o Tenesmo vesical
o Síndrome mecánico de compresión uretral: Dolor en decúbito que va a mejorar con los
cambios posicionales.

Otros:

o Somnolencia y astenia: Muy común al inicio

o Percepción de movimientos fetales: A partir del 5º mes es posible
o Cambios emocionales
o Vértigos
o Lipotimias: Pérdida de la conciencia transitoria (desmayo) por baja de la TA (90/60 o
100/60) por disminución de las resistencias vasculares periféricas. Además, hipoglicemia
por inanición acelerada porque están nauseosas. Lo que deben hacer es comer a sus
horas.

Signos de Sospecha

Dermatológicos

o Melasma o máscara gravítica del embarazo: Manchas melánicas en el rostro, más común
en pacientes de tez oscura.
o Estrías en abdomen y mamas.

Ginecológico

o Amenorrea: Retraso menstrual o ausencia de menstruación >10 días. El término

amenorrea no es correcto, ya que se refiere a 3 ciclos o 6 meses. DX diferencial con
anovulación, estrés, hipotiroidismo, hiperprolactinemia.

De las mamas y piel

o Dolor mamario: Inicio de la gestación.

o Congestión mamaria.
o Secreción mamaria.
o Aumento de la pigmentación de la areola mamaria: 12 SDG.
o Areola secundaria de Bubois: Reforzamiento o halo periareolar
o Hipertrofia de las glándulas sebáceas
o Aumento de la red vascular venosa

Otros
 o Signo de Chadwick: Coloración rojo-azulada de la mucosa vaginal
o Reblandecimiento del cérvix
o Elevación de la temperatura basal entre 0.4-0.8 por efecto de la progesterona.
o Crecimiento abdominal: >12 SDG

De probabilidad o de Sospecha

o Signo de Noble-Budin: Ocupación de los fondos de saco por el útero. Desaparecen los
fondos de saco laterales en el segundo trimestre, a partir de la 12 SDG.
o Signo de Piskacek: Asimetría del útero, debido a la implantación del blastocisto al lado, en
el cuerno uterino, se palpa como un chipote. No se encuentra el signo cuando se implanta
al centro.
o Signo de Ladin: Punto de disminución de la consistencia en la cara anterior del útero, en
>5 SDG.
o Signo de Pinard: Signo del peloteo, 4º-5º mes. Gracias al líquido amniótico, se logra un
peloteo del producto dentro del utero.
o Signo de Osiander: Palpación del pulso de las arterias uterinas en los laterales, en los
fondos de saco.
o Signo de Chadwick (cérvix)-Jacquemier (vagina): Epitelio violáceo en >6 SDG.
o Signo de Hegar: Disociación entre el cuello y cuerpo uterino a la exploración bimanual,
como si fueran dos estructuras diferentes. Porque está muy reblandecido el itsmo.
o Signo de McDonald: Fácil flexión del cuerpo sobre el cérvix.
o Signo de Goodel: Consistencia blanda del cérvix. Normalmente es firme, como la punta de
la nariz, y se vuelve como el lóbulo de la oreja.
o Signo de Gauss: Desplazamiento del cérvix sin que se desplace el cuerpo uterino.
o Signo de Braun-Ferwald: Reblandecimiento uterino en la zona de implantación.
o Signo de Dickinson: Palpación de útero globoso.
o Signo de Braxton-Hicks: Contracción del útero a la palpación en la 18 SDG.
Las contracciones >28-30 ya son perceptibles por la paciente. Son regulares y no
dolorosas. Ayudan a formar el segmento uterino que antes era el itsmo.

Prueba de embarazo positiva

o Falso positivo: Sin embargo las pruebas actualmente son bastante sensibles a la fracción B.
o Tumores de ovario productores de GCH: Disgerminoma

Diagnóstico de certeza

o USG
o Radiografía
o Inspección directa

Diagnóstico inmunológico

La HCG aparece en la sangre materna a los 8-9 días después de la ovulación.

  Pruebas cuantitativas: ELISA (cuali y cuanti), Test de inmunofluorescencia.
o Los valores tienen a encimarse, por lo tanto no sirve tanto para el número de
semanas.
o En un USG endovaginal se debe ser el saco gestacional en 1,500 entre 4-5 SDG
(4.5) y transabdominal en 3,000 en la 6 SDG. Una vez que se encuentre el saco, así
se evaluará al embarazo.
o En caso de ausencia de saco ante estos parámetros, puede indicar un embarazo
molar. Se debe determinar de nuevo. Si a las 48 horas de tu estudio, se duplican
los valores, sugiere que está evolucionando normal.
 Pruebas cualitativas: Sólo te dicen si es positiva o negativa. Inhibición de la aglutinación
con orina, inmunocromatografía de orina con línea.

De certeza: Ultrasonido

o Observando el saco gestacional con reacción decidual y HCG >1,500. Entre 4-5 semanas.
Se debe evaluar el número de sacos y de productos en ellos: embarazo bicoriónico
biamniótico vs embarazo monocoriónico biamniótico.
o El saco se va a undir sobre el endometrio y la reacción decidual será un halo >2 mm. El
“pseudosaco” no se va a encontrar la reacción decidual. Hay criterios para un embarazo
sin huevo o cigoto.
o Se debe hacer una revisión de los anexos por los embarazos que son intrauterino +
extrauterino.
o Determinar la vitalidad fetal a partir de la 6 semana, con la actividad cardiaca. Se pone la
marca o línea del USG a la altura del corazón. La FC normal fetal es 120-160 lpm.
o Doppler mediante flujos o movimientos del corazón

Determinación de la edad gestacional

Antes de la semana 10, la longitud céfalo-caudal (CC) es la mejor medida para la edad gestacional,
sólo tiene una variación de 5 días. En el primer trimestre la variación es de 3-4 semanas en
general. Entre más pasa el tiempo, mayor es la variación de la edad gestacional. En el primer
trimestre no se puede determinar el peso fetal.

Diapo de métodos DX de cromosopatía: Entre 11-13.6 SDG se debe hacer: Primer ultrasonido para
marcadores cromosómicos. La traslucencia nucal, el hueso nasal, la válvula tricuspídea, el ductus
venoso. Con todo esto se determina el riesgo basal, con los 4 marcadores ult rasonográficos.
Cuando el riesgo es alto, se pide un DuoTest (cuadro rosa) como estudio de laboratorio para
reevaluar el riesgo. Las trisomías que más se detectan son 11, 13 y 18. También se busca el flujo de
las arterias uterinas. Finalmente se mide a longitud del cuello para determinar el riesgo de parto
pretérmino. En la amniocentesis (cuadro azul) se determina un cariotipo fetal.

El peso de determina en el segundo trimestre con las 4 mediciones. En el segundo y tercer

trimestre se realiza la biometría fetal:
 1. Diámetro biparietal: En proyección transtalámica, a nivel del tálamo. Desde el borde
externo al borde interno opuesto del cráneo. Es una buena medida, pero al final del
segundo trimestre va perdiendo valor predictivo y se hace mejor el del fémur.
2. Circunferencia cefálica: Elipse a lo largo del cráneo. Ayuda a determinar braquicefalia, por
una aneuploidía o malformación.
3. Circunferencia abdominal: Borde externo de la piel en imagen transversal a lo alto del
estómago. Variabilidad 2-3 semanas.
4. Longitud femoral: Se excluye la epífisis. El acortamiento mínimo del fémur <90% o menor
al esperado para la edad gestacional.

Se deben valorar también las cavidades cardiacas, riñón y órganos abdominales.

Grados de maduración de la placenta

0. Placenta lisa y sin calcificaciones.

1. Pequeñas y dispersas calcificaciones.
2. Pequeñas calcificaciones con dentaciones de la placenta. Áreas basales de la placenta
ecogénicas.
3. Calcificaciones con cotiledones.

Al término puede ser 2-3. El grado 3 se alcanza alrededor de la semana 35.

El líquido amniótico puede medirse de dos formas. Método de Bolso Mayor Pull Mayor o de
CamberLein en donde se mide toda la longitud de la cavidad; o mediante el índice de Feelan o
medición de los 4 cuadrantes: promedio de 8-24 cm. Se dice que puede reportar oligohidramnios
cuando no es así. La otra forma es reportarlo como “apreciativamente normal”.

Los movimientos fetales por USG se pueden ver desde la semana 8, pero clínicamente se percibe
en multigestas a las 16-18 SDG y primigestas a las 20 SDG.

Diagnóstico diferencial de embarazo

Aborto: Interrupción del embarazo <20 SDG o <500 g. Revisar los tipos de aborto. El DX es por USG
generalmente. Si alrededor del saco se ve una zona o halo blanco, se ve la reacción decidual, esta
debe medir completa alrededor de todo el saco y medir >2 mm. Hay hematomas retrocoriales que
se reabsorben solos y otros que son mayores.

Embarazo ectópico: Implantación del blastocisto en un sitio extraendometrial. Si hay >1,500 de

HCG y no hay saco gestacional, una de 2: o ya ocurrió un aborto, o es embarazo ectópico y se
deben revisar los anexos. En el embarazo ectópico, la HCG pueden estar de dos maneras: o muy
altas o muy bajas, se deben evaluar cada 48 horas. El USG transvaginal es el mejor método para
visualizar la luz uterina. Se puede encontrar un “pseudosaco” por acumulación del líquido entre el
endometrio.
Imagen: Dentro del saco gestacional (negro) se ve el saco de Yolk o saco vitelino (halo blanco). En
el Doppler, la imagen en halo de fuego también hace el DX.
Enfermedad trofoblástica gestacional
o Mola hidatiforme
o Neoplasias trofoblásticas no molares: Criterios específicos. Son más invasivas, pueden
llegar a perforar y generar hemorragias importantes.
Se encuentran niveles de HCG muy elevados, mayores que los normales en el pico máximo.
Pero el DX lo realiza el USG con una imagen en “tormenta de nieve”.

Malformaciones congénitas: Son anomalías o defectos congénitos. El DX generalmente suele ser

en el segundo trimestre. Los factores más importantes son los maternos, y el principal es la edad.
También existen factores fetales y ovulares. Se buscan marcadores ecográficos como la
traslucencia nucal, la FC, el hueso nasal, el ángulo facial, el flujo del ductus venoso (l a onda A
generalmente es positiva e indica la contracción de la aurícula, si está negativa, indica un
problema), la regurgitación tricuspídea y otros marcadores menores.

Leiomiomas intramurales y subserosos: Aumento del tamaño uterino. El DX diferencial s e realiza

mediante la medición de HCG y USG.

Tumores ováricos: Pueden tener elevación de la HCG, y producción de líquido intraabdominal con
ascitis, pero el DX diferencial se realiza con USG. Generalmente se sospecha de embarazo
ectópico, deben revisarse bien los anexos.

Amenorreas secundarias: Estrés. Metrometra: acumulación de sangre por alteraciones anatómicas

a nivel de cérvix o agenesia vaginal.

Riñón ectópico en la cavidad pélvica: Debido a ascenso deficiente o masa renal extra. El DX
diferencial se hace con USG.

Otros: Tumores en sigmoides, Pseudociesis (sin elevación de la HCG, útero sin saco y embrión al
USG, no es exclusiva de la especie humana).

TEMA: ADAPTACIÓN MATERNA

La enfermedad se modifica porque la paciente se embarazó y esta enfermedad afecta al

embarazo. Muchas pacientes que se acostumbran a una vida sedentaria, debutan en el embarazo
con enfermedades congénitas que ya poseían, como una cardiopatía congénita.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Inician a las 5 semanas pero se hacen aparentes a las 8. Aumento: GC, FC, volumen. Disminución:
RVP, TA. Aumenta el volumen circulante por aumento de glóbulos rojos por hiperplasia en la
médula ósea, aumenta también la cantidad de plasma más que el volumen de glóbulos rojos.
Sangre más diluida, 2:1 plasma-RBC. Con esto aumenta la FC y el GC, con el fin de llegar a la
placenta lo más rápido posible y con el mayor flujo posible. Al bajar las RVP, la TA baja hasta
100/60, pero nunca por sobre de 140 o 90. Aquí ya se debe considerar una alteración de la TA y un
estado hipertensivo.

El punto máximo ocurre durante el segundo trimestre o principios del tercer trimestre.
o Primer trimestre
o Segundo trimestre
o Tercer trimestre

El aumento de la FC ocurre en reposo en promedio 10-15 lpm durante el primer trimestre. Límite
superior: 115 lpm. El GC aumenta de 30-50% por encima del volumen inicial. Ocurre por 3 causas:
aumento del volumen o precarga, disminución de RVP o postcarga, y aumento de FC materna. Éste
aumento de GC produce estrés, las mujeres con cardiopatía congénita o adquirida pueden
descompensarse en la 2 mitad del embarazo. Las pacientes cardiópatas debutan o se
descompensan en 3 momentos: sobre todo en el 2º trimestre, durante el momento del trabajo del
parto, en el periodo expulsivo, y en el puerperio inmediato y mediato.

Una paciente gana cerca de 2 litros de sangre en el embarazo. Antes de un bloqueo, el

anestesiólogo pasa una carga de volumen de 500 ml. El bloqueo produce hipotensión, por lo cual,
el anestesiólogo pasa una carga de volumen y fracciona la dosis para que la hipotensión sea
menor. Una baja en la TA puede desprender la placenta.

Le coloca una solución del lado derecho para inclinar a la paciente hacia la izquierda. El útero sufre
una dextrorotación por el colon sigmoides. La paciente en decúbito supino comprime la vena cava
inferior a partir del segundo trimestre. Las pacientes deben dormir en decúbito lateral del lado
izquierdo. Esto causa hipotensión por “efecto Poseiro” o SX. de hipotensión supino. Por eso se
busca una rotación de al menos 30º del lado derecho. También se puede hacer con mesa en
semiflowler. También la TA debe ser tomada a la paciente en semifowler o fowler (sentada).

En una cesárea se pierde mucho mayor volumen sanguíneo 800-1,000 ml vs 500 ml del parto. La
paciente se hipotensa más. Por lo tanto, para una cardiópata la resolución ideal no es la cesárea,
es por vía vaginal (parto). A una cardiópata hay que estarla vigilando en el puerperio, ya que el
corazón sigue bombeando alta cantidad de sangre, pero ya no tiene un corto circuito que le ayude
a movilizarla de forma más distribuida.

 El corazón se desplaza y sube al cuarto espacio intercostal y línea medio clavicular. El ápice
se mueve lateralmente, generando una silueta cardiaca más grande. Puede haber cierto
grado de derrame pericárdico benigno. Esto es importante para no confundirlo con
cardiomegalia.
 Los cambios en el EKG se deben al cambio de posición que tiene el corazón por su
desviación, con el eje eléctrico desviado hacia la izquierda. También se menciona un
cambio no sólo en las ondas T, sino en el segmento ST. El soplo sistólico debe ser de baja
intensidad, máximo 2/4. El soplo diastólico generalmente no se va a encontrar, se
encuentra en 2% de las embarazadas, hay que estudiarlo para ver si es patológico.
El mayor cambio en la contractilidad miocárdica se observa durante el 3º trimestre. A las 8 SDG se
hace evidente el aumento de ½ del GC.

El GC va a ser mayor si la mujer se encuentra en decúbito lateral izquierda, disminuye en 25-30%

después de las 20 SDG en decúbito supino. *Revisar diapo de SX hipotensor supino*. El signo más
frecuente para identificarlo es una disminución de la presión del pulso y un aumento de la FC. Si
disminuye la TA y disminuye la perfusión placentaria, puede haber cambios en la FC fetal.

 Las RVP disminuyen para tener un circuito de alto flujo y baja resistencia, además de
vasodilatación. Los mecanismos de la VD tienen la hipótesis: hay una respuesta vascular
disminuida a los efectos de la adrenalina y angiotensina II. Esto disminuye la TA sistólica.

Otros agentes que actúan

o Renina y angiotensina II
o Péptidos natriuréticos cardiacos
o Prostaglandinas
o Óxido nítrico

Azul: GC. Verde: TA. Rojo: RVP.

 Circulación venosa: Flujo sanguíneo retrasado por oclusión de venas pélvicas y VCI. Esto
contribuye a edema, várices en piernas y vulva.

APARATO RESPIRATORIO

Cambios anatómicos: Elevación del diafragma de 4 cm, ensanchamiento de ang. subcostal a 103.5
grados, incremento de diámetros AP y transversal >2 cm o 3-4 cm.

Disminución de la FRC (capacidad residual funcional) progresiva por efecto de la elevación del
diafragma. Está formada por el volumen de reserva espiratoria y el volumen residual. La IC está
formada por el volumen tidal y el volumen de reserva inspiratoria.

Aumento de la ventilación/minuto en reposo, causada por: aumento del impulso respiratorio por
estimulación de progesterona, disminución de ERV, alcalosis compensada y disminución de la
osmolaridad plasmática. En resumen, el aumento de la FR va a llevar a una alcalosis compensada,
la cual se habla de que se compensa, por mayor excreción de HCO3 por vía renal. El riñón
hiperfunciona en el embarazo.

La disminución de la pCO2, causada por mayor esfuerzo respiratorio de la madre, propicia la

transferencia de CO2 del feto hacia la madre. El consumo de O2 aumenta en 20% y el O2
administrado a los pulmones excede las necesidades. Aumenta su capacidad de transporte.

Las embarazadas tienen “mayor deseo de respirar” incluso antes del aumento del tamaño del
útero, y este se puede interpretar como sensación de falta de aire o disnea del embarazo. Inicia en
el 1° o 2° trimestre. Puede generarse por la hiperventilación inducida por la progesterona. La
disnea es muy común a partir del 2° trimestre.

CAMBIOS EN LA PIEL

 Estrías gravídicas: Pared abdominal, pero también pueden estar en mamas y muslos.
Surgen a partir de la mitad del embarazo, son vetas rojizas deprimidas. Se cree que son
por estímulo adrenocortical y acción de la relaxina, por lo cual se depositan
mucopolisacáridos entre las fibras de colágeno. En resumen, ruptura de las fibras
colágenas y elásticas. Pasando el embarazo, van a convertir en brillantes y plateadas.
Prevención: crema Luciara, por la mañana después del baño.
 Diastasis de los rectos: Separación de los músculos en la línea media, ya que se rompe la
resistencia a la tensión por la expansión abdominal.
o Hernia ventral: Cuando parte de la pared sólo está cubierta por la piel, la fascia y
el peritoneo.
 Hiperpigmentación: Mayormente en mujeres de piel oscura, tipo 4-6. Causada por
elevación de hormona estimulante de melocitos y efectos estimulantes en el los de
estrógenos y progesterona. Histológicamente como un aumento y número de los
melanocitos.
o Línea negra: Desde cicatriz umbilical hasta sínfisis del pubis.
o Melasma gravídico o cloasma: Manchas de coloración café o gris parduzco,
irregulares, de distinto tamaño. Puede disminuir casi en su totalidad o
desaparecer, tiende a recurrir en un embarazo posterior. En un estudio se sugiere:
podría ser una anormalidad subclínica de una disfunción ovárica media.
o Hiperpigmentación de la areola y piel genital.
 Hiperhidrosis: Aumenta progresivamente hasta el final del embarazo. Es de forma
generalizada, y contrasta con una disminución a nivel palmar.
 Hipersecreción de glándulas sebáceas: Mayor producción del sebo al final de la gestación.
A partir de la 6° SDG las glándulas de las mamas se hipertrofian y dan lugar a los
tubérculos de Montgomery.
 Dermografismo: Se relaciona a la resequedad de la piel, forma manchas de disposición
lineal por urticaria física de origen mecánico.
 Alteraciones vasculares: Ya que existe angiogénesis, aparecen nuevas vascularizaciones en
nuevos sitios. El endotelio recibe la mayor influencia.
o Angiomas
o Nevos aracneos
o Telangiectasias: Ramificaciones radiadas con eritema periférico. Del 2° al 5° mes,
con aumento de tamaño. Reducen o desaparecen en el puerperio en el 75% de
casos. Se relacionan a predisposición genética, aumento de estrógenos y aumento
del volumen circulante.
o Eritema palmar: Puede parecerse a uno hipertiroideo o cirrótico.
 o Várices: Aparecen del 2-40% de los casos, sobre todo en la parte inferior del
cuerpo. Fractores predisponentes: genética, aumento de la compresión de vasos
pélvicos y femorales, fragilidad de la piel, aumento del volumen circulante. Se
agravan por las posturas. En el 10% causan trombosis.

MAMAS

Comienzan a crecer de tamaño a partir del 2° mes. Hay cambios en las venas formando la red
venosa de Haller, pezones, areolas y secreción de calostro.

CABELLO

 Hirsutismo: Inicia a la semana 20 y está más acentuado en labio superior, mejillas, espalda,
línea alba, sínfisis del pubis. Desaparece en el puerperio. Es fino y delgado, el grueso es el
que persiste.
 Efluvio telogénico: Aumentan el número de cabellos en anágeno y disminuye la caída de
cabello de los que estaban en fase telógeno. Se presenta cabello más grueso, pero casi al
final del embarazo, habrá un cambio de anágeno a telógeno. Aumenta la fase telógena,
casi el 50% de los cabellos a diferencia del 20% que es lo normal. Causas: estrés del parto,
quirúrgico, estrés emocional, cambios hormonales. Comienza e n la 4-5 semana después
del parto. Puede reflejarse como una andropecia androgénica. Es “normal” y se debe al
cambio en las fases del cabello. Se normaliza entre 6-12 meses después del parto.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

Hipervolemia por aumento del volumen sanguíneo materno entre 40-45%. A partir de la semana
6-12 comienza a incrementar este volumen, en 15% a la 12 SDG. El pico máximo es de la semana
28-34. Desciende un poco o alcanza la meseta y se mantiene estable en el resto del embarazo. El
aumento total de 1,200 a 1,500 ml.

Funciones:

1. Cubrir demanda metabólica del útero y sus vasos

2. Proveer abundantes nutrientes para crecimiento de placenta y feto
3. Protege de efectos nocivos del deterioro del retorno venoso
4. Protege contra pérdida de sangre en el parto

Aumento a 450,000 eritrocitos, llamada “hiperplasia eritroide”, causada por mayor eritropoyetina,
a partir de la 8-10 SDG, con máximo nivel de 20-30% al final del embarazo y con un aumento
ligero del volumen corpuscular medio.

El volumen de plasma y el número de eritrocitos no van a corresponder. Se habla de “anemia

fisiológica del embarazo”. La HGB y el Hto también van a disminuir, debito también a que el
número de eritrocitos (a pesar de que aumenta), no alcanza al aumento del plasma.
Puede haber anemia por deficiencia de hierro, ya que los nuevos eritrocitos tienen mayores
requerimientos y a veces éstos no cubren las necesidades. La cantidad de Fe de la dieta no es
suficiente, se requieren 6-7 mg/día en la segunda mitad del embarazo. La madre siempre debe
tomar suplementos de Fe desde el primer trimestre, en ayuno, con un cítrico como jugo de
naranja para mejor absorción. A pesar de que la madre no los consuma, el feto los tomará de la
madre de las reservas de Fe+ y causa anemia ferropénica. Al no tomar estos requerimientos, no se
alcanza el número máximo de eritrocitos maternos, disminuye mucho más la Hb y el Hto. Pero la
cantidad de los eritrocitos fetales no se va a ver afectada. La hepcidina va a encontrarse
disminuida o va a caer al inicio del embarazo.

*Si se da Ca a la paciente, no deben ser en el mismo horario.

FUNCIÓN INMUNOLÓGICA

Colonización bacteriana en áreas del útero antes estériles, gracias al efecto tolerante y protecto.
La adaptación inmune va a estar dada gracias a un MHC diferente, no clásico, para que haya un
reconocimiento de los NK en la decidua. También Th2 reemplaza a la inmunidad de Th1.

o LEU: Aumentan a 16,000 y en el puerperio a 25,000-30,000. Siempre se debe evaluar la

bandemia, si hay >5% se debe a infección.

COAGULACIÓN

o Estado procoagulante
o Todos los factores se incrementan
o Aumenta el fibrinógeno en 50%
o Mayor factor de Von Willebrand
o Plaquetas 213,000 uL, pero nunca por >150,000.
o La trombocitopenia gestacional es una patología <150,000 pero nunca <70,000 y sin
signos purpúricos. El riesgo de hemorragia inicia en <20,000 y aquí ya se debe transfundir.
Para una cirugía deben estar >50,000, aquí también se debe transfundir para lograr la
cifra.
o La pseudotrombocitopenia surge cuando el anticoagulante del tubo pega las plaquetas y
las cuenta como 1 en lugar de ser 2-3. Cuando hay trombocitopenia, debe revisarse si es
real o pseudo. Puede hacerse un recuento manual de plaquetas o hacerse otra BH con
citrato, cambiando el anticoagulante. Cuando la paciente tiene signos purpúricos ya debe
tratarse.
o HBG normal en 1° trimestre hasta 11 g, y en 2-3° trimestre hasta 10.5 g.

DIGESTIVO

 Vaciamiento gástrico retrasado

 Incrementa un poco la acidez gástrica
Salivación excesiva o ptialismo o sialorrea gravídica: La saliva se vuelve ácida y l os cambios en la
mucosa oral predisponen a hiperemia en la mucosa gingival. Se observa edema, hiperemia,
sangrado de la mucosa. Predispone a gingivitis (infección), pero no es gingivitis tal cual. El
granuloma piogénico es el crecimiento de la mucosa y se presenta como un crecimiento exofítico.
Suele resolverse posteriormente al embarazo. Se trata cuando es muy aparatoso.

La salivación excesiva suele causar náuseas y vómitos. Se le recomienda a la paciente que consuma
galletas saladas o palomitas, además de evitar caldos, chicles. Sirven más para el vómito.
(Recordemos que la HCG produce vómito por sí sola, y otros factores pueden ser la relajación del
EEI).

Los cambios pueden ser hormonales (3 trimestres) y mecánicos (2-3 trimestre). Hay relajación del
EEI por la progesterona, que produce relajación del músculo liso. El síntoma principal es la pirosis,
el ardor. Es más común en el 3° trimestre y generalmente en la noche, cuando se acuestan
después de cenar. Lo primero es modificar hábitos: cenar temprano, cenar ligero, caminar 20 min
después de cenar / antes de acostarse, evitar irritantes, grasas y condimentos, elevar la cabeza
durante la noche. Si esto no funciona, administrar IBPs como omeprazol. Antiácidos como Melox.
Procinéticos como Metoclopramida, que aumenta el tono del EEI y reduce la enfermedad por
reflujo. En casos en los que se tenga que sedar generalmente a la paciente se puede dar aspirado
del contenido gástrico, favorecido por el retraso del vaciamiento gástrico, pero esto lo
determinaría el anestesiólogo.

Las náuseas y vómitos generalmente surgen a las 14 SDG. En la emesis gravídica se manda dieta
fraccionada, menor cantidad de alimento pero más seguido.

La hiperemesis gravídica, se presenta en 1° trimestre y son vómitos exagerados e incoercibles, por

una respuesta exagerada a la HCG. Tiene que haber siempre un desequilibrio hidroelectrolítico,
con mucosas orales deshidratadas, mareada, hipotensa, taquicárdica. Podría estar acercándose a
un shock hipovolémico. Se solicitan valores de electrolitos orales: Na, Cl, K, y si hay alteración se
hace reposición de estos electrolitos para evitar un desequilibrio AB. La reposición tiene que ser
plan C, endovenosa. La TA se puede aumentar con carga de soluciones, con Hartmann de 500 ml,
ya que permanece un poquito más en el espacio. Se debe hacer una protección de la mucosa
gástrica con Omeprazol. Si viene con mucho vómito, se mete un buen antihemético como
Ondansetrón o incluso Dexametasona de 500 mg.

EL VSO es salado con dulce porque la GLU aumenta el cotransporte SLGT. Se usa solución mixta,
con GLU al 5% + fisiológica, con 2 ámpulas de KCl. Después se comienza con comidas fraccionadas
en 5-6, con alimentos secos, que coma lo que se le antoje en poca cantidad. Se mandan 2-3
galletas saladas antes de levantarse. Enviar un antihemético: Bonadoxina tabletas cada 8 horas o
ampolleta IM, Vomil con jengibre cada 8 horas (se puede mandar 1 tableta por la noche como
prevención), Metoclopramida de 10 cada 8 horas (pero generalmente el Dr. no lo manda en casa
por riesgo de Sx. extrapiramidal), si es de 15 cada 12 horas. En una paciente con hiperémesis a
partir de 2° trimestre, sobre todo >15 SDG, siempre se pide un perfil tiroideo para descartar
hipertiroidismo, una interconsulta a psiquiatría por el componente hormonal y se considera una
endoscopía por una alteración gástrica.

Las embarazadas pueden bajar de peso en los primeros 2-3 meses. Mientras el crecimiento fetal
sea adecuado y armónico no hay que preocuparse.

Todo el tubo digestivo va a retrasar su motilidad, para hacer una absorción más retrasa de los
nutrientes. Si a eso se agrega dieta inadecuada y sedentarismo, se aumenta la constipación.
Cambios en el estilo de vida: cereal, hoja verde. Se puede tomar Metamucil pero es baboso y
aumenta la náusea, mejor mandar Contumax sobre de 17 g, tomar 20 minutos antes de los
alimentos sólo hasta que vaya al baño. Sólo en casos muy específicos (3 días sin ir al baño,
hemorroides muy grandes y sintomáticas) se mandan Senósidos, los cuales son laxantes. La
constipación es mucho más común en el puerperio.

Para las hemorroides se recomiendan: caminatas, crema con lidocaína e hidro cortisona,
medicamentos como Fabroven cápsulas cada 12 horas o cada 8 en cuadros muy aparatosos
(sobretodo en 2-3° trimestre). Se manejan quirúrgicamente sólo en casos muy remotos.

En el apéndice, hay un desplazamiento en dirección cefálica por el aumento del útero, quedando
incluso inferior al hígado y confundiéndose la sintomatología con patologías de la vesícula biliar:
colecistitis. A partir del 2 trimestre se encuentra en el flanco y al final se encuentra casi en
hipocondrio derecho. Las asas intestinales se desplazan hacia los lados, en un traumatismo
penetrante lo primero que se lesionaría sería el útero.

El hígado tendrá un desplazamiento hacia arriba de 4 cm. Aumenta la fosfatasa alcalina, puede
llegar al doble de los valores normales. El colesterol y triglicéridos también se van al doble (400 y
600), pero esto NO producen el hígado graso agudo del embarazo, la cual es una patología grave
muy diferente. Disminuye la albúmina, si es <2 mg/dl se sospecharía de preeclampsia. Los test
que si se alteran pueden hablar de patología: AST, ALT, protrombina, fosfatasa ácida.

La bilirrubina, a partir de 4.2 se considera patológica. La colestasis intrahepática del embarazo, es

un prurito generalizado causado por la elevación de transaminasas y bilirrubina. En el embarazo,
las sales biliares se hacen más espesas e incrementa el riesgo de desarrollar cálculos. Sobre todo
en el 3° trimestre (casi siempre), produce prurito que inicia en palmas y plantas y posteriormente
se generaliza. Signos: prurito, ligero tinte ictérico. Las transaminasas tienen fetotoxicidad. Se da
como TX ácido desoxicólico para eliminarlas, en 500 mg/día y un antihistamínico como loratadina.
Baño coloides. Produce que se tenga que interrumpir el embarazo en la semana 37 con inducción
del parto o cesárea.

Disminuye la contractilidad de la vesícula por la progesterona: que relaja al músculo liso e inhibe a
la colecistokinina. Reduce la secreción de los ácidos biliares y también se secreta más colesterol,
gracias a los estrógenos. Aumenta el riesgo de desarrollar colelitiasis. El TX es colecistectomía
laparoscópica en el 1° y 2° trimestre. En el 3° trimestre el abordaje se dificulta, por lo tanto, se
espera hasta el nacimiento, a menos que se agudice (abierta).
GENITOURINARIO

Los riñones aumentan de tamaño 1.5 cm por incremento del flujo plasmático renal. Se dilata
fisiológicamente todo el sistema colector: cálices, uréteres. Esto aumenta el riesgo de IVUS: la
patología más común es la bacteriuria asintomática.

La pseudohidronefrosis (porque el riñón no sufre ningún daño y es reversible al terminar el

embarazo) y el hidrouréter (con tamaño claramente aumentado de tamaño) están más marcados
del lado derecho debito a la dextro-rotación del útero. Causado por: compresión de los vasos por
el ligamento suspensorio del ovario + tono del utérer reducido por la progesterona.

La vejiga es comprimida por el útero gestante y disminuye su tono por la progesterona. La vejiga
no se vacía completa y además aumenta la TFG, por un aumento del flujo plasmático renal + flujo
sanguíneo renal. Esto ocasiona: poliaquiuria, nicturia, incontinencia (sobre todo al final del
embarazo y hacer DX diferencial con ruptura prematura de membranas). Se debe hacer siempre
DX diferencial con IVUs, considerando sobre todo el largo de la uretra (3-5 cm en mujeres vs 25-30
cm en hombres). Hay que solicitar siempre EGOs y urocultivos.

En el riñón, hay una respuesta reducida a vasoconstrictores: angiotensina II, hormona

antidiurética. Disminuyen los azoados porque el riñón está funcionando. La creatinina es máximo
0.8, si es mayor, estaríamos pensando en una falla renal. Estos cambios anatómicos, causan la
filtración de proteínas hasta 300 mg/dl y glucosa hasta 50 mg/dl, no más. El umbral de la glucosa
pasa de 180 a 140 para su filtración, por eso se filtra más rápido. Los electrolitos se mantienen en
valores normales: Na+, K+. La alcalosis respiratoria crónica es compensada por la excreción de
HCO3 en orina.

También hay que considerar que la TFG no sólo aumenta por el aumento del volumen circulante,
sino por el efecto de la relaxina y el NO-. *Revisar diagrama de las diapos*. No olvidar que también
está aumentada la eritropoyetina.

SISTEMA ENDÓCRINO

En el embarazo, la hipófisis crece por la hiperplasia de las células lactótropas, por el estímulo del
estrógeno. En cambio, las células gonadotropas van a disminuir y las demás permanecen
constantes. Este crecimiento no produce efecto de masa ni síntomas, pero si es importante
porque si existe un evento de hemorragia obstétrica, la hipófisis puede sufrir necrosis: SX.
Sheehan o panhipopituitarismo. El primer dato clínico es la falta de lactancia, la agalactia.

La hormona del crecimiento aumenta por parte de la placenta, alrededor de la 17 SDG. Esta GH
determina una resistencia materna a la insulina.

La prolactina tiene niveles basales de 13 mg/dl en una mujer normal (15-20). En el embarazo,
aumenta hasta 10 veces, hasta 200 mg/dl. En la lactancia aumenta más todavía. La succión del
bebé funciona como un estímulo para su secreción. Aumenta la producción de caseína,
lactoalbúmina, lactosa y lípidos.
La oxitocina actúa con contracción mioepitelial en las mamas y la contracción del músculo liso en
el útero. A su secreción, aumentan en 50 veces los receptores miometriales para la hormona.
Induce el trabajo de parto, y actúa sobre la decidua para liberar prostaglandinas. Se sigue
secretando después del parto por la succión del bebé.

La glándula tiroides aumenta la síntesis de hormonas tiroideas en un 40-100% para satisfacer las
necesidades. Tendrá un cambio anatómico por la hiperplasia glandular y aumento de la
vascularidad. Sin embargo, cualquier bocio debe investigarse. La madre puede cursar con
hipotiroxinemia relativa, con T3 baja y TSH alta, pero el Dr. menciona que esto es muy raro en MX
por la sal yodada. Lo que generalmente sí pasa y se espera en la embarazada es: TSH normal, T3 y
T4 libre normal, leve incremento en T3 y T4 total (por aumento de la globulina entre la semana 6-
10, con pico en la semana 18).

En las glándulas paratiroideas, se regula la homeostasis del calcio. Habrá niveles bajos del Ca+
plasmático que se va a utilizar para el desarrollo del feto y la lactancia. La PTH se secreta para:
mayor resorción en el hueso, mayor reabsorción renal de Ca+, mayor absorción intestinal de Ca+ y
aumento de la conversión de vitamina D a nivel renal. Finalmente el Ca+ aumenta en 400 mg/día.
Si aumenta la calcitonina, pero no tendrá ningún efecto sobre el Ca+.

En las glándulas suprarrenales, aumenta el cortisol por disminución en la depuración metabólica

del mismo. Aumenta la vida media del cortisol al doble. La aldosterona tiene un aumento, su
elevación causa protección contra el efecto natriurético de la progesterona y del PNA.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

La madre tendrá una lordosis progresiva y diástasis de la articulación de la sínfisis púbica. Cuando
se separan >1 cm causan un dolor muy intenso. También se ensanchan las articulaciones sacro-
iliaca y sacro-coccígea.

TEMA: ATENCIÓN PRENATAL

TRIAGE OBSTÉTRICO

Proceso de valoración rápida de las pacientes obstétricas, con una clasificación según su
gravedad/emergencia. Epidemiología: según la OMS murieron 303 mil mujeres en el mundo en
2015; en MX se reportaron 872 muertes maternas en 2014. La palabra proviene del verbo “Trier”,
que significa clasificar o seleccionar. Comenzó al trasladar únicamente a los soldados que tuvieran
oportunidad de salvarse.

Considera 3 pasos: evaluación a la usuaria, interrogatorio directo o indirecto, signos vitales.

 CÓDIGO ROJO: Emergencia obstétrica. En los códigos internacionales es CÓDIGO ORO.

Está en riesgo la vida de la paciente. Se pone en acción el Código Máter (llamada del
personal de equipo de respuesta inmediata).
 Observación: Somnolencia, estupor, pérdida de conciencia, hemorragia, crisis convulsivas,
respiración alterada, cianosis.
Signos vitales: TA >160/110 mmHg o <89/50 mmHg. Índice de choque >0.8. FC >125 o <25.
Temperatura >39 o <35. FC >20 o <16.

 CÓDIGO AMARILLO: Urgencia calificada.

Observación: consiente, sin hemorragia, sin convulsiones, sin alteración en la ventilación,
palidez, ansiedad.
Signos vitales: TA entre 159-109, 140/90 (hipertensión), 90/51 y 99/59 (hipotensión). FC
máxima 80-100 y mínima 50-60. Índice de choque 0.7-0.8. Temperatura 37.5-38.9.

 CÓDIGO VERDE: Urgencia no calificada.

Paciente normal y estable.
Signos vitales: En la normalidad. No hipertensión, hipotensión, taquicardia, fiebre.
Se le tiene que atender porque la política es “0 rechazo”, pero se regresa a su casa.

El primer personal que atiende a la paciente es el personal administrativo o de vigilancia, que la

orienta para ubicar el servicio de triage.

En la secretaría de salud se ubica a las pacientes según su gravedad. Si está muy grave, llega en
helicóptero. Si no es tan grave, llega en ambulancia.

Los códigos internacionales tienen colores. El código ORO significa emergencia obstétrica. Se
vocea 2 horas antes y cuando llega la paciente grave al área de choque. Debe llegar:
anestesiólogo, terapia intensiva, rayos X, laboratorios, banco de sangre, obstetra, camillero,
TODOS. La paciente ya tiene un QX listo.

En el IMSS llega la paciente grave y se toca un timbre que se escucha en todos lados. El interno es
el que se lleva los tubos.

HISTORIA CLÍNICA OBSTETRICA

Documento médico-legal, privado, obligatorio, con secuencia cronológica, en donde se consignan

las condiciones de salud.

Contenido:

 Hora y fecha.
 Ficha de identificación:
Nombre, género, edad, fecha de nacimiento, número de afiliación o seguridad social o
expediente, se marca si el interrogatorio es directo o indirecto (quién dio la información).

 AHF:
 Familiares de línea directa (abuelos, padres, hermanos, si acaso tíos, NO incluye hijos). Son
enfermedades sólo hereditarias: DM, HTA, oncológicos, crónico-degenerativas. Apuntar si
es “finado” o “vive”.

 APNP:
Lugar de nacimiento, lugar de residencia, escolaridad, ocupación, estado civil. Anotar el
grupo sanguíneo.
Incluye los aspectos: vivienda (propia o rentada, cuántas personas habitan en la vivienda,
servicios básicos), hábitos higiénico-dietéticos (baño diario, no te metes tanto en la
alimentación, sólo preguntas si es equilibrada y si hace 3 al día), zoonosis ( perros, gatos,
animales de granja),
inmunizaciones (preguntar si es completo su esquema; las únicas vacunas que se aplican
en el embarazo son: influenza en la temporada de octubre -febrero, difteria y tétanos que
vienen juntas, tosferina o pertusis acelular, en donde se coloca junto con el refuerzo
pasado en el 3° trimestre; no se aplican ni rubeola ni varicela en el embarazo; la vacuna
antitetánica se aplica <14 SDG de preferencia en la primera consulta o primer trimestre,
con refuerzo posterior),
toxicomanías (alcohol, tabaco, otras drogas), exposición a biomasa,
religión (el derecho a la vida es superior al derecho al culto, el médico debe evitar
problemas con su profesión, en el momento en que la paciente ingresa tiene que acatar
las normas de la institución; el Dr. ni la pregunta para evitar broncas o en algunos casos
están sedadas y ni se acuerdan; como opciones pueden: ir 4 semanas antes a sacar
paquetes de sangre para la cirugía, puede rentar un aparato muy caro o se pueden realizar
hemodiluciones normovolémicas antes de la cirugía vigilando una TA normal).

 APP:
Exantemáticas de la infancia (se reducen riesgos si ya tuvo varicela y rubeola),
enfermedades CD (interesa el tiempo de evolución, el TX que recibe y si ha tenido
modificación del TX en el embarazo), cirugías (edad a la que se realizaron, incluir cesáreas
pero se desarrollan de nuevo en los ginecoobstétricos), alergias (bien marcados, confirmar
realmente que tuvieron una reacción alérgica), transfusiones, traumáticos.

 AGO
o Ginecológicos:
Telarca, pubarca, menarca (9-16 años). Los 3 se colocan en una patología relativa
de la pubertad, en casos de una embarazada sólo la menarca. Ciclos menstruales:
lo normal es cada 24-38 días. Lo normal de días de sangrado es de 2-8 días. Se
coloca como 28x5. IVSA y número de parejas sexuales.
FUM: el primer día de sangrado.
FPP: Sólo para ciclos regulares de 28 días, o pacientes regulares aunque no sean
de 28 días (se ajusta la regla).
 Regla de Neagle: Es la más utilizada.
 FUM + 7 días / mes de la menstruación - 3 meses / 1 año.

Si la paciente es regular pero <28 días, debe restar el número de días que le faltan para los 28. Por
ejemplo, si es cada 24 días, se calcula la FPP normal y se le restan 4 días a la fecha final. Si la
paciente es de >28 días, a la FPP se le suman los días extras. Por ejemplo, si es cada 33 días, se
calcula la FPP normal y se le suman 5 días a la fecha final.

Cálculo de edad gestacional: A partir del 25 de agosto, se suman días hasta la fecha de hoy, y se
divide entre 7. Otra opción, es de la FPP se restan los días hasta la fecha de hoy, se divid e entre 7 y
se resta a las 40 semanas. Sirve sobre todo para el DX de patología obstétrica.

En la amenorrea tipo 1, la FUM es confiable para la FPP. En la amenorrea tipo 2, la FUM no es

confiable para la FPP: es irregular y pasa meses sin menstruar, no se acuerdan cuándo les bajó, fue
un sangrado sospechoso de ser menstruación, uso de anticonceptivos hormonales en los últimos 3
meses, uso de píldora de emergencia, uso de medicamentos para inducir la ovulación, lactancia
materna (se modifica la ovulación por los niveles de prolactina).
 o Fórmula obstétrica: G_P_A_C. Si fuera una historia ginecológica, el #gestas
siempre será pasado. En la obstétrica, será actual. Por ejemplo:
G4
P1 (embarazo a término, pesó 3.2 kg, sin complicaciones)
A 1 (Considerar toda la patología obstétrica, ya que toda puede repetir:
preeclampsia, hemorragia obstétrica, mola, todo).
C 1 (>28 Cesárea. <28: Histerotomía ya que aquí comienza la formación del
segmento uterino, por las contracciones de Brackston-Hicks. Considerar tiempo
tiene la cesárea, sólo se puede dar 1 parto después de 1 sola cesárea, debe pasar
1 año 3 meses mínimo pero idealmente 2 años. Considerar la indicación de la
cesárea. La incisión no define el tipo de cesárea, pero el nombre se da según el
corte de histerotomía. Se divide en Kerr (segmentaria transversal baja, como una
risita en el segmento), Beck (en el segmento corporal, longitudinal), y Corporal o
Clásica (sólo corporal longitudinal). A la única que se puede dar parto después de
cesárea es a la tipo Kerr. Considerar en qué lugar la operaron y qué doctor.

o Datos del embarazo actual

Lo primero a preguntar es cuántas consultas de control prenatal ha tenido. Por norma, deben ir al
especialista a las 34 SDG, pero muchas veces es su primera consulta. Se recomiendan mínimo 5 en
todo el embarazo. Preguntar si ha tenido alguna patología nueva durante el embarazo, qué TX ha
llevado, por cuánto tiempo lo llevó. Investigar los antecedentes de este embarazo, por ejemplo: si
tomó quinolonas por ejemplo, dieta de cuántas calorías para DM, ajustes del TX de enfermedades
crónicas, cuándo fue su último perfil tiroideo, cuándo fue la última vez que la vio el especialista.

o Método de planificación familiar: Anticonceptivo, qué tiempo tiene que lo

suspendió.
o DOC: CaCu, tiempo de su último Papanicolaou. Tomarlo en ese momento si nunca
se ha hecho uno o si tiene mucho tiempo que no lo ha hecho. Marcar en la hoja
que la paciente está embarazada, para que el citotecnólogo lo sepa. Sólo en
mayores de 40 años se hacen una mastografía.
 Padecimiento actual:
Preguntar sobre síntomas específicos. Se sospechan las patologías respecto al trimestre en
que se encuentre. En el 1° trimestre, el dolor es siempre de tipo cólico. Si existe sangrado
vaginal se debe explorar. En el 2° trimestre, el dolor serán contracciones, los movimientos
fetales normales son cada 30 minutos, si están aumentados se puede considerar la
glicemia y alimentación en las últimas horas.
Considerar que el sangrado siempre será un signo de alarma. Recordar que NO hay que
dar por hecho que si no lo pusiste es porque no lo tiene, PONERLO aunque no lo tenga,
especificar que lo niega.

 Exploración física
No se realiza tacto vaginal como rutina. Se realiza si hay: dolor, contracciones de parto,
sangrado en la primera mitad del embarazo. Contraindicado en el 3° trimestre (es placenta
previa hasta no demostrar lo contrario). Si hay salida de líquido, no ponerse gel para no
contaminar la muestra para laboratorio.
En algunas consultas si es importante revisar mamas, recordando que no hay que
manipular en exceso el pezón, ya que se libera oxitocina y genera algunas contracciones.

Generalmente la valoración completa se hace en la primera consulta. Posteriormente la

revisión se enfoca principalmente hacia el abdomen. En cada consulta revisar signos
vitales, peso, talla, actualmente incluyendo SatO2.

Las maniobras se Leopold se hacen a partir de la semana 28. La auscultación del foco fetal
se ausculta mucho mejor del lado dorsal del feto, debe revisarse 1 minuto completo.
Auscultar antes, durante y después de la contracción si la paciente está en trabajo de
parto. Lo ideal es el Doppler, no el Pinnard.

En las hojas de institución, se va llenando el control prenatal (pero el Dr. hace notas
médicas en el expediente clínico). Existen hojas para el riesgo obstétrico. Si hay final hay 4
puntos o más, es de alto riesgo, se refiere al especialista y ellos determinan si se queda o
se regresa.
RIESGO OBSTÉTRICO

Embarazo de alto riesgo: Certeza o probabilidad de patología (todas las condiciones) durante la
gestación y parto, que aumentan los peligros para la madre o producto.

De acuerdo a la GPC de control prenatal con enfoque de riesgo, se dividen en:

 Riesgo 0 o bajo: No se detecta ninguna alteración, no significa que no exista.

 Riesgo 1 o bajo: Tabla en diapos.
 Riesgo 2 o alto: Tabla en diapos.
 Riesgo 3 o muy alto: Tabla en diapos.

Considerar: factores sociodemográficos (diapos), de riesgo modificables (diapos ). El riesgo

obstétrico se calcula conforme a las hojitas que hay. Puede dar alto riesgo por pura cesárea previa,
se debe referir al especialista. Pero puede que la cesárea sea hace 10 años, entonces ya el
especialista decide si se la queda o se regresa.

Según la GPC, el semáforo de riesgo del embarazo se divide en:

o Verde: Embarazo normoevolutivo con o sin antecedentes.
o Amarillo: Riesgo reproductivo (antecedentes previos al embarazo) o riesgo obstétrico
(complicaciones en embarazo actual) con condiciones específicas.
o Rojo: Riesgo reproductivo (antecedentes previos al embarazo) o riesgo obstétrico
(complicaciones en embarazo actual) con condiciones específicas.

CONTROL PRENATAL

Conjunto de acciones que involucran una serie de visitas de la embarazada a la institución de salud
para la consulta médica. Es un modelo basado en el modelo inglés: muchas al final del embarazo.
Actualmente se busca invertir esto, ya que no tiene una base científica.
Los controles deben empezar tan pronto como el embarazo sea sospechado, aunque lo ideal sería
una consulta preconcepcional. En esta, lo primero que tendría que hacerse es una revisión
ginecológica completa: PAP, mamas. Identificar riesgos y modifcarlos: dieta, ejercicio, revisar
niveles de glucosa, descartar anemia, evaluar función renal. Si ya tiene DM: enviar al
endocrinólogo. Iniciar suplementos: ácido fólico, multivitamínicos con oligoelementos. Incluso se
recomienda que el varón tome estos suplementos, porque favorecen a la formación de la
membrana espermática. El Dr. recomienda: ReGenesisMax. Se debe empezar mínimo 3 meses
antes en el hombre y en la mujer, e incluso se recomienda mantenerlos en todo el tiempo de
lactancia (2 años). El problema de Materna es que no tiene omegas.

Para la mujer no embarazada: transvital. Para diabéticos: transvital D.

La programación fetal es esta suplementación y monitorización durante el periodo fetal, para

evitar problemas en la vida adulta. Si existe una restricción del crecimiento, la hiperplasia fetal
será mucho mejor. Si ya se nace con menor cantidad de células B pancreáticas, se puede
desarrollar obesidad y DM en la vida adulta.

La OMS/GPC/NOM establecen un mínimo de 5 consultas. Actualmente se debe adaptar el modelo

para incluir más estudios de detección temprana de patologías, para identificar a las pacientes con
alto riesgo y controlarlas más. A las pacientes con bajo riesgo disminuirles consultas.

Siempre tratar de:

 Realizar USG entre las semana 11-13.6: tamizaje para riesgo de trisomía 13, 21 y 18, a
través de los 4 marcadores ecográficos. En pacientes con duda enviar un DuoTest, que
recalcula el riesgo. Realizar un Doppler de arterias uterinas, que junto con el DuoTest, se
calcula el riesgo de parto pretérmino.
 Realizar un USG estructural a la semana 22 (18-23 semanas).
Sin embargo, tal vez no en todos los casos se puedan realizar.

Si el paciente tiene riesgo: iniciar medidas preventivas. Riesgo de preeclampsia: Dar aspirina hasta
la semana 36. Riesgo de parto pretérmino: Progesterona 200 mg vía vaginal hasta la semana 36.

Evaluación de riesgo:
o Edad: <15 años y >40 años.
o Antecedentes familiares y genéticos
o Antecedentes reproductivos: Fórmula obstétrica
 o Factores psicosociales: Hábitos

Exploración física: Revisar mamas, cérvix con espéculo, realizar PAP si no se lo ha hecho o no está
vigente; peso, talla, IMC, TA, edema gestacional.

Signos de alama:

Evaluación de la edad gestacional: Regla de Neagle por FUM, USG y regla de McDonald por altura
de fondo uterino. La regla de McDonald multiplica la altura uterina x8 /7. Otra regla: “de la
semana 28-30, la altura del fondo uterino es igual a las SDG”.

PRUEBAS DE LABORATORIO:

Rh y Coombs indirecto

o Coombs: No se pide a todas las pacientes, sólo se pide cuando la madre es Rh-.
o Si la madre es Rh- pero el Coombs sale negativo, no garantiza que la madre ya está
negativa, ya que puede tener muy pocos Acs pero posteriormente puede formar Acs IgG.
Se pide cada 4 semanas. Si a la semana 28, sigue negativa, se aplica inmunización con
vacuna con inmunoglobulina anti D y se maneja como madre no isoinmunizada.
o Si la madre tiene Coombs positivo, pero con títulos bajos (1:4), ya no se da profilaxis con
inmunoglobulina anti D. Se debe repetir la prueba cada 2 semanas.
o Si la prueba es de 1:8 es más preocupante. Si llega a 1:32 antes se hacía una
amniocentesis, se busca un líquido amniótico pintada con bilirrubina. Se pone en un tubo
seco cubierto de la luz, se envía al laboratorio y se mide la densidad del líquido en un
espectrofotómetro. Ese valor se va a una gráfica de Lil ey y se busca contra la edad
gestacional. Se buscaba el riesgo. Bajo: cada 3-4 semanas. Media: cada 2-3 semanas. Alto:
cada semana. Si seguía en alto riesgo, se hace una cordonocentesis.
o Actualmente en lugar de amniocentesis, se hace Doppler de la arteria cerebral media. Si
hay anemia se altera el flujo de la onda sistólica.
o La anemia en el feto causa: hepato y esplenomegalia, falla cardiaca, hidrops fetalis
inmune.
o En toda primigesta con problema obstétrica se aplica la globulina anti -D.
Idealmente se trata de colocarla en las primeras 72 horas, pero la buena respuesta abarca hasta
28 días. Es mejor en los primeros 10 días. En madres Rh – el pinzamiento del cordón es inmediato.
El cordón debe “ordeñarse” o “exprimirse”, sacando la sangre con la finalidad de hacer el menor
intercambio posible. Se evita el alumbramiento manual y se evita la exploración de cavidad con la
mano.

Otros estudios prenatales: Hemograma o BH completa, QS parcial de 6 elementos para: glucosa.

EGO (evalúa proteinuria también), el urocultivo no siempre es rutinario. VDRL y VIH (prueba rápida
o normal, se realiza en la primera consulta y en el 3° trimestre).

ECOGRAFÍA
Se utiliza Doppler de las arterias uterinas para evaluar el riesgo de futura preeclampsia o
restricción del crecimiento fetal.
 11-14 semanas: Evaluador de marcadores cromosómicos.
 18-22 semanas: Estructural, se evalúan las estructuras.
 29-30 semanas: Evalúa sólo crecimiento fetal, placenta, líquido amniótico.
El primer USG estaría recomendado cuando la PX sepa que está embarazada en la semana 7-8
para determinar: número de embriones, embarazo intrauterino o ectópico.

*Revisar en diapos la tabla de los 5 USG por semanas*

FCF: >14 SDG por Doppler y después por Pinard.
Movimientos fetales: >20 SDG en primigestas y >18 SDG en multigestas.
Entre las 24-28 semanas se da el pico de producción de hormonas, sobre todo en lactógeno
placentario. El tamizaje para DM se llama “Test de Sullivan” o CTOG con 75 de glucosa en 1
tiempo. Si sale 1 valor alterado, se solicita “Test de Carpenter” en 2 tiempos, en donde se buscan 2
valores alterados.

NUTRICIÓN
Una mujer aumenta entre 9-13 kg (11.4 kg en promedio). 1° trimestre: 0.5 kg por mes. 2°
trimestre: 1 kg por mes. 3° trimestre: 1.5 kg por mes. Los suplementos son:
o Ca+: 1,000 mg/día.
o Vitamina A: Con la dieta es suficiente, en dosis altas puede ser teratogénica.
o Hierro: 30 mg/día o 200 mg de sulfato ferroso.
Tomar a horas diferentes que el Ca+.
o Ácido fólico: 400 μg preconcepcional y concepcional; 4-5 mg ante antecedentes de DTN.

SITUACIONES FRECUENTES:
o Vacunas. Td: antes de las 14 semanas y refuerzo al mes. Tdpa: Dosis única >20 SDG.
Esperar un poco más para poner la Td, porque el refuerzo de Td + Tosferina acelular es en
tercer trimestre (es 4, 6 u 8 semanas después de la primera dosis). Influenza: periodo
estacional.
 o Cafeína: Hay cierta predisposición genética para abortar. Evitarla generalmente en la
primera mitad.
o Tabaco y drogas: Prohibido. La cocaína se asocia a desprendimiento prematura de
placenta previa. Para tratar de destetar a la PX se maneja metadona.
o Alcohol: Cierta cantidad.
o Radiaciones: La dosis teratogénica es ____. Siempre se maneja riesgo-beneficio. La TC
expide 25 mSv de rafiación. Se solicita tele de tórax en hipertensas crónicas.
o Cinturón de seguridad: Cinta torácica entre los pechos. Cinta abdominal sobre los huesos
de la cadera, debajo del abdomen.
o Viajes: No se recomiendan viajes largos en semana 32-34.
o Relaciones sexuales: No es contraindicación, sólo en situaciones especiales como:
placenta previa, sangrado, ruptura de membranas, amenaza de aborto o parto
pretérmino, >34 SDG.
o Ejercicio: Evitar actividad que involucre peso. No iniciar gimnasio si nunca ha hecho
ejercicio. Pueden caminar, nadar, si la pancita le permite puede hacer bicicleta fija, puede
hacer yoga para embarazada. Por ejemplo, atletas de alto rendimiento han corrido
maratones. El punto de equilibrio en las embarazadas se dirige hacia adelante, por eso no
se recomienda ejercicio de brincar, con bancos, no agacharse. Utilizar ropa cómoda.
o Cuidado dental: Pasta con <3 mg/día de flúor. En el embarazo hay predisposición a caries
y gingivitis. No hay contraindicación para la anestesia local dental. Revisar si se envía
analgésico o antibiótico, para que no esté contraindicado.

TEMA: PROPEDÉUTICA OBSTÉTRICA

ANAMNESIS
Anamnesis general:
 Identificación de la mujer y su pareja
 APNP
 APP

Gestograma:
o Semanas de gestación
o FPP
o Peso y longitud del feto
El feto no debe medir el tamaño indicado, es aproximado.

DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL

El primer elemento DX es la anamnesis, estableciendo la FUM y determinando si es confiable. Es
corroboraro por los hallazgos ecográficos con un USG precoz entre las 7-10 SDG. Si el cálculo de la
edad gestacional y la ecografía difieren, el cálculo se realiza por USG.
EXAMEN FÍSICO
 Tacto vaginal: Entre 5-6 SDG el tamaño uterino es similar al útero no gestante. A las 8 SDG
duplica su tamaño. A las 12 SDG el fondo útero es palpable en la región suprapúbica. A las
20 SDG a la altura del ombligo.
 Auscultación de FCF: A las 12 SDG por USG y a las 20 SDG por estetoscopio de Pinnard.

ULTRASONIDO
o La medición del saco gestacional no es definitiva para diagnosticar la edad gestacional.
o Longitud céfalo-caudal: Medición biométrica más exacta para determinar la edad
gestacional. Es medible entre las 6-12 SDG, idealmente entre las 9-10 SDG. Se mide en un
plano sagital, desde la cabeza hasta las nalgas.
o Diámetro biparietal: Se mide a nivel del 5° ventrículo, entre los tálamos. Mejor parámetro:
entre 14-20 SDG.
o Circunferencia cefálica: Proyección transtalámica desde el diámetro parietal hasta el
occipital.
o Longitud femoral: Tiene relación precisa con el DBP. Se mide en el eje longitudinal de la
diáfisis femoral, excluyendo la epífisis. Se usa como un marcador secundario en el Sx.
Down. Es útil >10 SDG, muy similar al DBP entre 14-20 SDG con margen de error de 14
días.
o Circunferencia abdominal: Se mite alrededor del borde externo de la piel. Es la que más se
ve afectada por el crecimiento fetal.

ALTURA DE FONDO UTERINO

Ayuda a determinar si el crecimiento es adecuado. Es el parámetro clínico de mayor importancia
para evaluar el crecimiento armónico.

Se mide desde la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino, NO desde la inserción del vello. Se mide
en forma tangencial, es decir, con una recta que toca a la curva de la pancita en un solo punto. El
resultado se busca en tablas percentilares.
Tiene mayor relación con la edad gestacional entre las semanas 22-34 SDG.

 Si se encuentra por fuera, significa que el fondo uterino no corresponde a la amenorrea.

Causas: la FUM no es correcta, restricción del crecimiento, oligohidramnios, si el producto
es transversal y no longitudinal. La altura de fondo uterino pierde valor predictivo cuando
se realizan las maniobras de Leopold y se determina una situación transversal.
 Puede ser mayor en: embarazos múltiples, polihidramnios.

Edad gestacional:
o Regla de Alfehld: AFU (cm) + 4 / 4 = meses de gestación
o Regla de McDonald: AUF (cm) x2 / 7 = meses de gestación
Peso fetal:
 o Regla de Johson-Toshach: (AUF (cm) – K) x155 (-+ 200 gramos). K: 12 si está libre y 11 si
está encajado por punto toconómico en las espinas ciáticas (planos De Lee).
Talla fetal:
o Regla de Hasse: Meses de gestación x mismo mes hasta el 5°, meses x5 a partir del 6°.

VARIABILIDAD DE LA EDAD GESTACIONAL

Las mediciones son menos precisas en el 3° trimestre. El valor atípico puede indicar visualización
deficiente u otras alteraciones.

LÍQUIDO AMNIÓTICO
En condiciones normales, la depresión vertical más onda debe buscarse. La medición puede ser:
o Apreciativa
o Método de Chamberlain: Medición del bolso mayor o pozo más grande de líquido en su
eje vertical máximo (EVM). El resultado es entre 2-8 cm
o Método de Phelan: Medición del bolso mayor en cada cuadrante. Se saca el índice de
líquido amniótico (ILA), que varía de 8-18, arriba de 18 ya sería aumentado, aunque se
reporte entre 8-24 cm.

MANIOBRAS DE LEOPOLD
Palpación fetal a través del abdomen materno, para identificar situación, presentación, posición y
actitud fetal.
 ESTÁTICA FETAL: Concepto que engloba a todo, relaciones intrínsecas que guardan entre sí
las del feto con las extrínsecas del útero.
 SITUACIÓN FETAL: Relación que existe entre el eje longitudinal de la madre y el eje
longitudinal del producto.
o Longitudinal: Es la más frecuente, en el 99% de embarazos. El eje del feto y de la
madre coindicen.
o Transversal: El eje de la madre y del feto no coindicen, son perpendiculares.
Predispuesto por multiparidad, oligohidramnios, molas.
o Oblicua: El eje del feto está en un ángulo de 45° con respecto al eje de la madre.
Se considera como una posición transitoria o inestable, ya que termina en una de
las dos anteriores.
 PRESENTACIÓN FETAL: Parte anatómica del feto que se aboca en el estrecho superior de la
pelvis materna, que genera una serie de mecanismos y es capaz de desencadenar un
mecanismo de trabajo de parto. Los fetos siempre están en situación longitudinal.
Mecanismo: Movimientos que hace el producto en el canal de parto para ser expulsado.
o Cefálica: Cabeza.
o Pélvica: Nalgas.
o *Hombro: No se considera presentación. Sólo es capaz de desencadenar un
trabajo de parto en productos prematuros muy pequeños o en óbitos de pesos
pequeños.
El diámetro más amplio del estrecho superior de la pelvis es el transversal. Como el diámetro más
amplio del feto es el AP, el feto ocupará el diámetro transversal de 13.5 cm y estará viendo hacia
uno de los lados de la pelvis materna.
Los diámetros oblicuos miden 12.5 cm.

GRADOS DE FLEXIÓN EN LA PRESENTACIÓN CEFÁLICA

 De vértice: El único al que se da parto actualmente. Grado máximo de flexión, el metón
del feto está pegado con el pecho. Forma de S de concavidad posterior. Los díametros AP
varían dependiendo del grado de flexión o extensión. El diámetro de presentación es
suboccipitobregmático. El punto toconómico es el occipucio.
Tacto vaginal: Occipito-transversa derecha o izquierda. Se busca primero la fontanela y del
lado contrario estará el punto toconómico occipital.
 De cara: Produce trauma facial durante el nacimiento. El punto toconómico es el mentón.
Tacto: Ojos, nariz, y mentón del producto.
 De bregma, de sincipucio, militar: Se considera transitoria, porque se acaba flexionando o
deflexionando. El punto toconómico es brema o sincipucio.
Tacto: Frente del producto.
 De frente: Imposible nacer por parto, ya que mide lo mismo que el diámetro transversal. El
punto toconómico es el hueso nasal.
Tacto: Frente, ojos del producto, nariz del producto.
En etapas tempranas del embarazo es más usual que esté pélvico: cabeza grande en fondo del
útero grande. Es por eso que la hidrocefalia se relaciona a la presentación pélvica. En un producto
que nace por esta presentación, se espera un APGAR bajo. Sólo se da parto cuando: no se puede
hacer una cesárea, la presión pélvica es baja.
o Franca de nalgas: Piernas estiradas
o Completa: Piernas flexionadas sobre muslos.
o Incompleta: Presenta los pies, no la cadera. La dilatación cervical puede no estar completa
y causar retención de cabeza, que lleva a asfixia.
Punto toconómico: Hueso sacro. Tacto: Sacra-transversa derecha o izquierda.

 POSICIÓN FETAL: Relación que existe entre el punto toconómico de la presentación con la
mitad izquierda o derecha de la pelvis. Se confirma cuando el bebé se encaja.
Generalmente ocupa los diámetros trasnversos cuando se encaja.

 VARIEDAD DE POSICIÓN
Relación que existe entre el punto toconómico de la presentación con la mitad anterior o
posterior de la pelvis.

La rotación interna comienza en la mitad de la pelvis y se completa en el 4° plano de

Hodge.
El bebé debe nacer viendo hacia abajo, debe rotar hacia una posición occipito anterior. No
debe nacer viendo hacia arriba, en occipito posterior.
Si ocupa los diámetros transversos (occipito transverso) gira 90°. Si ocupa los diámetros
oblicuos anteriores (occipito anterior) gira 45°. Si ocupa los diámetros oblicuos posteriores
(occipito posterior) gira 135°.
Si el bebé no se coloca en occipito anterior, se puede rotar con los dedos índice y medio
en el momento del pujo.
Una distocia puede ser que el bebé no rote correctamente.
 Cuando el bebé saca la cabeza, debe rotar de nuevo para sacar los hombros en el diámetro AP
del estrecho inferior de la pelvis. En resumen, para sacar la cabeza deberá ir de occipito
transverso izquierdo o derecho a occipito anterior. Y finalmente para sacar los hombros, hay
que recordar la posición original, para volver a rotar al bebé hacia occipito transverso derecho
o izquierdo según venía.

 ACTITUD FETAL: Relación que guardan las partes fetales entre sí.
o Flexionada: Generalmente tiene una actitud de flexión activa, lo cual lo llevará
a una forma ovoide fetal.
o Libremente escogida: Prematuros.
o Deflexionada
o Férdida de la actitud fetal: La pierde cuando es un óbito.
o En flor de loto: Isoinmunización materno fetal:

MANOBRAS DE LEOPOLD
1. Identifica el polo fetal que está en el fondo uterino. Determina la presentación fetal , y de
cierta forma la situación fetal.
o Polo cefálico: Redondo, regular y resistente (3 r’s).
o Polo pélvico: Irregular, imprecisa, irritable que se mueve al estimular (3 i’s)
2. Confirma la situación fetal y determina la posición fetal. Se hace siguiendo las partes
laterales del abdomen. Se busca el dorso fetal como una superficie lisa y convexa.
o Izquierda
o Derecha
3. Confirma presentación y valora el grado de encajamiento. Se realiza haciendo e l peloteo
fetal.
o Fijo o encajado
o Flotante
o Libre
4. Detecta la actitud fetal. Se realiza con las manos al lado del abdomen, pero desde el lado
de la cabeza de la PX. Se hunden las manos. Si lado que se hunde menos corresponde al
dorso: viene cefálico de vértice. Si no coindice, viene de cara.
o Deflectado: Mano choca con la nuca
o Flectado: Mano llega a la pelvis sin chocar con la muca.
FOCO DE AUSCULTACIÓN
Doppler: 12 SDG. Pinnard: 20 SDG.
Con el Doppler, se inclina el transductor hacia el lado del dorso f etal.
FC normal: 120-160 lpm.

EXPLORACIÓN VAGINAL
Siempre utilizar gel lubricante si no hay contraindicación y 1 sólo guante, la otra mano va sobre el
abdomen de la paciente. Se explora con dedos índice y medio. Siempre acompañados por alguien.
Siempre con consentimiento.
Siempre informar a la paciente la necesidad de hacer el estudio y respetar su pudor.

Indicaciones durante el embarazo:

 Toda hemorragia de la 1° mitad del embarazo: Evalúa modificaciones clínicas del cérvix.
 Hemorragia de 3° Trimestre con USG que descarte placenta. Si no se cuenta con el USG, es
placenta previa hasta no demostrar lo contrario.
 Dolor o contracciones uterinas: Independientemente de la edad gestacional. Evalúa la
dilatación cervical. Incluso antes del alta a una paciente que ya tuvo contracciones. Hay
que explicar que no se le está desencadenando el parto por el tacto, sino que ya lo tiene
por las contracciones.
 Ruptura de membranas: Tacto SIN gel para poder hacer laboratorios.
 Diagnóstico de embarazo por signos cervicales: Realiza DX clínico.

o Vulva: Ulceraciones, condilomas, várices, cicatrización.

o Vagina: Secreción vaginal, recto completo, estenosis o tabique, prolapso.
o Cérvix:
Se acorta progresivamente al inicio del trabajo de parto.
La longitud se valora a nivel del canal endocervical. Normalmente mide 3 cm. El
borramiento elimina el canal endocervical al tocar con el borde lateral del dedo. La
primigesta primero va a borrar y después va a dilatar. La multigesta borra y dilata al mismo
tiempo.
La dilatación se refiere al orificio cervical interno. El grado máximo es 10 cm, se evalúa con
la separación entre los dedos. No deben abrirse más los dedos, ya que puede “abrirse”
más el cuello de lo que ya está.
o Membranas: La RPM es muy obvia cuando hay salida de líquido. Si la presentación es alta,
es más fácil sentir las membranas. Puede ser más difícil si es baja.

Si se tienen membranas íntegras y se palpa el cordón umbilical por delante de la presentación: se

llama prosidencia o procúbito. En la laterosidencia, la presentación no está encajada y el cordón se
palpa a un lado de la presentación.

El prolapso del cordón umbilical puede ocurrir cuando está en procúbito (cordón por delante) y se
rompen las membranas. El prolapso puede favorecerse por una situación transversa (el producto
no se va a encajar, por lo tanto, las membranas se rompen antes del encajamiento). Se prolapsa
siempre ante 3 condiciones específicas: dilatación cervical, membranas rotas y presentación libre.

Se debe hacer una cesárea inmediata, extremadamente rápido. El producto nace con asfixia
porque se encaja y comprime al cordón. Se tiene que evitar la compresión del cordón, empujando
la presentación hacia la pelvis y tratar de meter el cordón, evitando que se comprima. No se
retiran las manos hasta que se saque al bebé por cesárea. Si se deja de sentir pulso en el cordón,
ya es un óbito.

¿Cómo prevenir el prolapso de cordón?

No toda la FC <120 lpm significa hipoxia fetal. A veces se pueden romper las membranas para
evaluar las características del líquido amniótico. Las membranas se rompen durante una
contracción o fase activa, cuando se abomba la “bolsa de las aguas” que es el líquido que sale por
delante del producto.

Confirmar que el bebé está encajado y realizar amniotomía.

Si no está encajado, realizar una ruptura de membranas en fase activa de forma muy lenta, porque
está libre, y esperar un rato hasta que se encaje.
Siempre ante salida de líquido, hacer un tacto para revisar que no esté prolapsandose el cordón.

o Altura de la presentación: Relación que guardan los parietales de la cabeza fetal con el
estrecho superior de la pelvis materna. Se refiere al nivel de descenso.

PLANOS DE HODGE: Evalúa el diámetro biparietal, dependiendo de la altura de la pelvis.

PLANOS DE LEE: Se relaciona con las espinas ciáticas.
Hay una comparativa para saber qué planos de Hodge corresponden a planos De Lee.

o Evaluación de la pelvis: Entrada pélvica, pelvis media, salida pélvica.

El asinclitismo se da cuando se presenta un parietal antes que otro cuando se mete al estrecho
superior de la pelvis (como un niño metiendo la cabeza en una reja). Ya cuando llega al canal
cervical debe ser cinclítico. Si al final, se palpa lateralizada la sutura sagital (con la fontanela
anterior lateralizada, en lugar de hacia abajo y en medio), y se toca únicamente un parietal en
lugar de la línea media de la cabeza, significa que está asinclítico. Se puede corregir con la
contracción sola, o con fórceps si ya está en el 4° plano de Hodge.

TEMA: CONTRACCIÓN

PARTO: Expulsión de un producto de >500 gramos, 25 cm o 22 SDG (vivo o muerto), desde la

cavidad uterina hacia el exterior. Si pesa <500 gramos sería aborto.
o Pérdida funcional de factores que mantienen el embarazo
o Síntesis de factores que inducen el parto
o Contracción del miometrio, por el feto maduro

Clasificación general del parto:

 Parto vaginal
 Parto por cesárea
 Parto eutócico
 Parto distócico: Un parto difícil, se tienen que hacer maniobras para que nazca el bebé.
Ejemplo: Cesárea, utilización de fórceps (no genera la distocia, corrige la distocia) por
ejemplo para presentación pélvica o porque la madre se cansó, distocia de hom bros
porque el bebé se atora.
El TRABAJO DE PARTO si es exclusivamente por vía vaginal.

FASE DE QUIESCENCIA:
Insensible a las serotoninas. Células miometriales con hipertrofia signif icativa. Contracciones de
Braxton-Hicks o “parto falso”. Causada por la progesterona. No hay respuesta si se le aplica
oxitocina, porque NO hay receptores de oxitocina. Las contracciones son mediante
prostaglandinas (expulsión para un aborto).

ETAPA DE TRASFORMACIÓN O ACTIVACIÓN:

Existen ciertos receptores de oxitocina, es la etapa del “despertar uterino”. Estado más contráctil
antes del trabajo de parto. Proteínas asociadas a la contracción (CAP): receptores de oxitocina,
receptores de prostaglandinas y conexinas. Uniones en hendidura en donde se actúa como un
sincitio.

TRABAJO DE PARTO ACTIVO

Aumento de las contracciones de PG. Aumento de la interconectividad de la célula miometrial.
Aumento de la respuesta miometrial a las PG y la OX.

INVOLUCIÓN
Constricción de las arteriolas espirales (OT), descenso de las concentraci ones de estrógenos.

FISIOLOGÍA DE LA CONTRACCIÓN

El miometrio genera sufre un acortamiento mayor durante las contracciones, a diferencia de los
otros segmentos más gruesos. Esto se debe a que los haces musculares van en direcciones
múltiples y generan una fuerza expulsiva, mayor que la fuerza a nivel de las fibras del cuello. A
nivel del cuerpo, las fibras se contraen de forma coordinada.

La decidua o endometrio modificado, posee células inmunes, las cuales inhiben a las respuestas
inflamatorias producidas por los factores de crecimiento del embarazo. Al final del embarazo, la
decidua sufre una activación con producción de PG, que generan la contracción.

La placenta es una fuente importante de hormonas esteroideas y factores de crecimiento. Las

membranas fetales, el amnios y el corion, sirven como escudo fisiológico, inmunológico y
metabólico para que sustancias no pasen y desencadenen un parto.

MOLÉCULAS
Uterotoninas
 Estrógeno: Modifica la sensibilidad del útero hacia la progesterona, por lo tanto, induce la
contracción uterina. Sin embargo, en la etapa quiesciente, la acción de la progesterona es
mayor que la del estrógeno y lo “inhibe”, haciendo relajación.
 Prostaglandinas: Tienen 8 receptores distintos. Durante la gestación actúan como
relajantes musculares. En el trabajo de parto, se producen las formas inestables como PG
H1 o PG H2.
 Proteína SA (PSA), PAF, CRH.

FASE 1: ACTIVIDAD UTERINA Y MADURACIÓN CERVICAL

Las contracciones de Braxton-Hicks son irregulares, de distinta intensidad, sin dolor y sin
dilatación. La relajación y la contracción se dan por: disminución del Ca+, diafonía intracelular (una
vía no puede activar a otra vía), degradación de las uterotoninas, activación de la respuesta de la
proteína desplegada por estrés del RER.

MECANISMO

La actina se convierte de fibrilar a globular. Ingresa Ca+ al espacio intracelular gracias a todos los
elementos oxitócitos (prostaglandinas también) o incluso sale del RER gracias al DAG + IP3. Se
forma el complejo Ca+/calmodulina. Se activa a la kinasa de la cadena ligera de miosina. Se
fosforila la cadena ligera de miosina. Hidrólisis del ATP. Contracción muscular.

DOCTOR:
 La oxitocina permite la entrada de Ca+ a la célula, se forma el complejo Ca+/calmodulina.
Se activa a la cinasa de la cadera ligera de miosina. Se necesita que la cinasa se fosforile, el
P se obtiene del ATP quitando un P. Para que la actina se una a la miosina pasa de globular
a fibrilar. Se forma el complejo acto-miosina.
 En una embarazada, los bloqueadores de los canale s de Ca+ podrían reducir las
contracciones uterinas. Los medicamentos uteroinhibidores no fueron creados para eso,
sino para otra cosa y la inhibición de contracciones es un efecto secundario.
 Ejemplo: Nifedipino. Efecto: hipotensión, cefalea por vasodilatación, rubor facial. La dosis
de inicio es 20 mg iniciales y después 10 mg cada 8 horas. Con muy buena hidratación para
evitar los efectos de hipotensión.
 Indometacina (AINE) como uteroinhibidor. Efectos secundarios de AINES: irritación de
mucosa por vía oral o por vía rectal en caso de supositorio, nefropatía por AINES
(alteración de la TFG). Clínicamente un problema a nivel renal repercute con una
disminución a nivel renal del bebé, causando oligohidramnios. Por lo tanto, la
indometacina se usa para el manejo del polihidramnios. Otro efecto es el cierre prematuro
del conducto arterioso, cuando se administra >32 SDG. El producto genera hipertensión
pulmonar por el cierre de 1 de los 3 cortoscircuitos. Una de las contraindicaciones es >32
semanas, se puede dar <32 semanas en dosis cortos.
Los supositorios se dan cada 12 horas, pero no se deben dar por más de 3-5 días. La dosis
de uteroinhibición es de 2 mg/kg (sólo descrito por USA). La dosis para el manejo del
polihidramnios es 3 mg/kg, es decir, dosis de 210 mg. Lo recomendable es empezar por vía
rectal por su rápida acción, y después pasa a vía oral con cápsulas de 25 mg, con 1 cada 12
horas o ya mucho cada 8 horas.
 Medicamentos antiprostaglandínicos (y por lo tanto anti -oxitócico): Sirven como
uteroinhibidores.
 Sulfato de Mg: En productos prematuros produce neuroprotección. Evita hemorragias
intraventriculares, sobre todo si el nacimiento es inevitable. Te da tiempo de retrasar el
nacimiento y poder aplicar maduradores pulmonares. Se dejan 48 horas.
o Esquema de Zuspan: 1 ampolleta: 1 gramo y 10 ml. Se debe impregnar a la PX con
4 gramos. Dar 4 ampolletas en 250 ml de solución en 20 min. El mantenimiento se
 da en 1-2 gramos por hora. Se pasan 900 de solución + 10 ámpulas (10 gramos), a
100 ml/hora (1 gramo/hora).
o Esquema de Sibai: Impregnar con 6 gramos (6 ámpulas en 250 ml en 20 minutos).
Mantenimiento: 2-3 gramos/hora. Se usan 300 de solución con 20 ámpulas (20
gramos en 500 ml) y pasar 50 ml/ hora (2 gramos/hora).
o Efectos secundarios: Paro cardio-respiratorio.
o Colocar sonda y vigilar diuresis por hora >0.5 ml/kg/hora. Es importante vigilar el
riñón porque es uno de los órganos claves coque en la preeclampsia.
o Antídoto: Gluconato de Ca+, 1 ampolleta en 9 ml de solución, pasar en 1 minuto.
 Β-Adrenérgicos (Orxiprenalina): Ya no es usada la Terbutalina. Uteroinhibidores. Los
receptores B2 están en útero y bronquios, los B1 en músculo cardiaco. Este activa a la
adenil ciclasa, liberando AMP, el cual secuestra P de la vía de fosforilación. Esto evita que
se fosforile la cinasa de la cadena ligera de miosina. Pero no son exclusivos. Producen
entonces aumento de la FC (nunca debe estar >120), edema agudo de pulmón en la PX,
hiperglicemia (pueden debutar). Dosis de ataque: 5 μg/minuto. Se colocan 5 ámpulas de
0.5 mg en 500 de solución y se pasan en 1 ml/minuto (20 gotas/minuto) . Se va
incrementando la dosis cada 5 minutos de 10 en 10 gotas (2.5 μg) hasta lograr la
uteroinhibición. Después se va bajando la dosis hasta la mínima para mantener la
uteroinhibición.
 Β-Bloqueadores: Aumentan la fosfodiesterasa. Al darlos hay riesgo de contracción uterina.
 Atosiban: Competidor selectivo de los receptores de oxitocina. Su problema es el precio,
pero es el único hecho para eso, no tiene efectos segundarios. Ampolleta de 0.9 ml en
bolo y luego 2 ampolletas de 5 ml en 90 ml de solución, pasando 24 gotas/minuto en 3
horas y luego se baja a 8 gotas/minuto en 45 horas (48 horas). Se ocupan por lo menos 6
ampulas de 5 ml.

La contracción del músculo se ve inhibida por inhibir la fosfatasa de miosina.

En la relajación la actina se mantiene en su estado globular.

La regulación de la contracción se da por el aumento de la negatividad de la membrana en reposo,

gracias al canal de K+ activado con Ca+ (BKCA). Durante el parto este potencial se debe aumentar
o hacer más positivo. La progesterona en la fase quiesciente, va a inhibir a los conexones
(conexina 43) y por lo tanto inhibe la contracción.

Otro mecanismo de la inhibición es por la respuesta al estrés del retículo endoplásmico. Las
capasas 3 miometriales eliminan a las conexinas y a la activa, evitando la contracción antes del
parto.

RECEPTORES ACOPLADOS A PROTEÍNA G

 Inactivan la contracción: LH y CRHR1, por vía del AMPc.
 Activan la contracción: Neuropéptidos, hormonas, por vía de la fosfolipasa C.
AMPc: Disminuye la frecuencia y fuerza de contracción, dismi nuye las uniones GAP, disminuye la
entrada de Ca+.
Relaxina: Aumentada hasta llegar a su pico de 1 ng/mL entre las 8-12 SDG. Mantiene la gestación
en NO contracción.

Reblandecimiento cervical: Por aumento en la vascularización, hipertrofia e hiperplasia celular.

Aumentan los fibroblastos y por ende el colágeno. Las enzimas de los enlaces intercelulares
disminuyen y por ende los enlaces son débiles.

FASE 2: PREPARACIÓN DEL TRABAJO DE PARTO O “DESPERTAR UTERINO”.

Hay una retirada de la progesterona, pero no se deja de producir. Esto ocurre por: regulación de
micro RNA que regulan a los receptores y producen enzimas metabolizadoras de esteroides, etc. El
útero es insensible a la progesterona y más sensible a la oxitocina. Se forma el segmento uterino
inferior (importante para el encajamiento).

La dilatación cervical comienza por reestructuración del colágeno, y el efecto de la relaxina sobre
los GAG y proteoglicanos. Por otro lado, la glándula suprarrenal produce cortisol y DHEA-S,
liberando hormona liberadora de corticotropina (CRH) de la placenta. Esto activa el proceso de la
contracción. Otros inductores del parto son: SPA y PAF, así como la senescencia de la membrana
fetal (SASP), porque producen respuesta inflamatoria y prostaglandinas.

ANOMALÍAS FETALES
Disfunción del eje H-H-glándula suprarrenal: alargan el embarazo (anencefalia).

FASE 3: TRABAJO DE PARTO

1. Primera etapa del trabajo de parto: Dilatación y borramiento.

Inicio clínico del parto. Contracciones uterinas mayores en intensidad, frecuencia y
duración. Pasando los 8 mm Hg (tono del útero: 8-12). Una contracción dura de 120-180
segundos, hasta 200 segundos. Se pueden tener 3-4 contracciones en 10 minutos. No
pueden ser sostenidas.
 Reflejo de Ferguson: La dilatación y estiramiento cervical, producen liberación de
oxitocina, el cual produce contracciones uterinas, que finalmente producen mayor
distención cervical.
 Reflejo de Teobaldo: Estimulo del pezón produce liberación de oxitocina.
 El dolor proviene de 4 teorías.
Se culmina la formación del segmento uterino inferior, lo cual ayuda a la conducción del
feto hacia su expulsión.
o Anillo de retracción fisiológica
o Anillo de retracción patológica
Borramiento: Se disminuye el borde cervical.
PROCESO: La PX la comienza a percibir (>15 mm Hg), es palpable por el explorador, provoca dolor,
el útero es leñoso (ya no se puede deprimir), se retira el dolor, se retira la contracción palpable, se
deja de percibir. El tocodinamómetro se coloca SIN GEL.

 Frecuencia: En dilatación en fase activa de 3-4 en 10 minutos. En periodo expulsivo 5 en 10

minutos.

 Intensidad: Se refiere al grado de contracción del útero. Es más subjetivo que objetivo,
porque lo refiere la paciente. Se siente la contracción a partir de ciertos mm Hg. Se vuelve
dolorosa en base a ciertos mm Hg en base a las 4 teorías del dolor.
Baja de 10-20 mm Hg (hiposistolia), en TP de 30-50 mm Hg (hipersistolia). Las de
Brackston-Hicks son de 25 mm Hg.

 Duración: Se refiere a lo que la madre percibe. En dilatación de 30-50 seg (hipocronosia).

En expulsión de 50-80 seg (hipercronosia).

La contracción fisiológica dura 120-180 segundos. Clínicamente puede determinarse una

contracción por lo que se palpa, sólo se palpa a partir de cierta intensidad de mm Hg, NO antes de
ese momento. En tiempos clínicos, una contracción dura 30 segundos al principio del TP y entre
70-80 segundos en el periodo expulsivo. Pero este no es el tiempo real. Pueden ser máximo 4 en
10 minutos. En >5 en 10 minutos sería taquisistolia.

DISTOCIAS:
 Distocias hiperdinámicas: Hipersistolia, hipertonía y taquisistolia.
 Distocias hipodinámicas: Hiposistolia, hipotonía y bradisistolia.
 Disdinamias

El parto con demasiadas contracciones es precipitado.

DISTOCIAS HIPERDINÁMICAS:

Te puede llevar a una hipodinámica, porque se saturan los receptores de oxcitocina. La causa más
común es el abuso de oxcitocina por colocarla en exceso (pasándolo a chorro). El problema
principal es el sufrimiento fetal agudo, y postparto llevaría a una atonía postparto. Otra causa de
distocia hiperdinámica es cualquier cosa que ocluya canal de parto: situación transversa,
desproporción céfalo-pélvica.

Caso: oxitocina a chorro, bebé con 90 lpm. Lo primero que se tiene que hacer son maniobras de
reanimación in útero, ya que si se hace una cesárea, el producto nace con hipoxia aguda y ap gar
bajo. Si se revierte el abuso de oxitócicos, se puede recuperar la FCF. Tras una cesárea tendrá un
buen pronóstico. Lo primero es retirar la oxcitocina. Diluir/Hidratar a la paciente para aumentar su
diuresis (eliminar oxicitocina) y aumentar TA: pasar carga de solución Hartmann 500, aspirando o
drenando primero el equipo para que no pase más oxcitocina. Dar uteroinhibición IV con sulfato
de Mg u oxiprenalina. Ponerla en decúbito izquierdo o sentada para evitar el efecto poseiro. Dar
oxigenación con mascarilla, no con puntas nasales (no le llega nada). Se debe esperar la vida media
de la oxitocina: 3-5 minutos, monitorizando siempre la FCF. Si recupera incluso se puede reinducir
el trabajo de parto o realizar una cesárea con mejor pronóstico. Si no se re cupera, es
desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.

La analgesia como bloqueo epidural con catéter puede ser factor para una hipodinámica. Puede
solicitarse en una hiperdinámica, incluso ayudaría a bajar las contracciones.

DISTOCIAS HIPODINÁMICAS:

El problema es la falta de liberación de oxcitocina, o insuficientes receptores, o cuello cervical no

maduro que no responde a la oxcitocina, infecciones que reducen los receptores. Las
complicaciones son: prolongación del trabajo de parto con sufrimi ento fetal agudo, y otras
complicaciones fetales.

Lo primero que se tiene que hacer es valorar la maduración del cuello uterino, para ver si
responde a oxcitocina. Maduración: reblandecimiento (de firme a lóbulo de la oreja), borramiento
o acortamiento (longitud pasa de 3-4 cm hasta una hoja de papel), dilatación cervical, posición
anterior (final del parto), altura de la presentación. El índice de Bishop valora la maduración
cervical. Cuando es >7 puntos está maduro y responde a oxitocina. Si no está maduro, se aplican
prostaglandinas para madurarlo (ejemplo: tabletas de misoprostol).

Si la hipodinamia es secundaria a hiperdinamia, se debe hidratar a la paciente (dejar que se

desaturen los receptores, unos 20 minutos). Las hipodinámicas se tratan con oxci tocina o
prostaglandinas según el caso. Intensas: 40-70. Duración: 30 (inicio de fase activa)-70/80 (periodo
expulsivo). Frecuencia: 3-4 en 10 minutos.

DISTOCIAS DISDINÁMICAS:

El útero es como una pasta de dientes: se debe apretar desde el fondo del tubo y dirigirlo hacia la
salida. El útero debe llevar una coordinación en sus contracciones. El marcapasos fisiológico está a
nivel de los cuernos uterinos. Cada miofibra muscular puede funcionar como un marcapasos. No
existe un marcapasos anatómico. Casi siempre una contracción inicia a nivel de un cuerno, y la
siguiente es a nivel del otro cuerno.
TRIPLE GRADIENTE DESCENDIENTE: La contracción debe iniciar en el fondo, ser más intensa en el
fondo, durar más en el fondo y dirigirse hacia abajo.

1. Incoordinación de primer grado: Hay 2 marcapasos al mismo tiempo.

2. Incoordinación de segundo grado: Hay 3 marcapasos o más al mismo tiempo (nunca
puede salir por parto.
3. Incoordinación de tercer grado: inversión del TGD (inicia en el segmento)

Formación de anillo de retracción patológico: A nivel del itsmo del útero, el anillo de retracción
fisiológica es muy marcado, dando un útero en aspecto del reloj de arena: cuerpo-anillo-segmento
inferior.

Causas de distocias disdinamias: trabajos de parto muy prolongados, con oxcitocicos por mucho
tiempo y saturación de receptores. Lo primero que se debe hacer es DX, con tocografía. Visualizar
útero en reloj de arena en PX delgada, pero descartar vejiga llena. Está asociado a que NO dilata,
no continúa el parto. De debe hidratar a la PX esperando que se desaturen los receptores, pero la
mayor parte de los casos terminan en cesárea porque las PX no se recuperan.

Prueba de trabajo de parto: contracciones regulares (si no las tiene se le inducen con oxcitocina
después de esperar 20 min a que se desaturen), fase activa de trabajo de parto (<4 cm), analgesia
obstétrica, membranas rotas. Si en 2 horas no avanza este trabajo de parto normal, se pasa a
cesárea.

INTERVALO: Espacio de tiempo entre contracciones dependiente de la frecuencia y la duración. Se

mide el reposo uterina tomando el tiempo entre desaparición de una e inicio de la siguiente.

ACTIVIDAD UTERINA: Intensidad x frecuencia: Unidades de Montevideo (UM). Es normal que

llegue hasta 250 DTP (pero ya NO se ocupa).

TIPOS DE CONTRACCIONES

A. Álvarez: no perceptibles.
B. Braxton-Hicks. Perceptibles, a las 30 SDG.
C. Del comienzo del TP: Comienzan 48 horas antes.
D. Del TP: 3-4 en 10 minutos.
 E. Del alumbramiento: 2-3 primeras post parto, expulsan placenta.
F. Puerperio: expulsan loquios y sangre retenida en el útero.

*El útero leñoso es normal durante una contracción. De 70 segundos de contracción, dura 30-40.
Si es persistente, es desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y se manda a cesárea
de emergencia.

TEMA: PELVIS, ANATOMÍA, PLANOS, CLASIFICACIÓN Y EVALUACIÓN OBSTÉTRICA

La línea innominada delimita el estrecho superior de la pelvis. Músculos de la pared pélvica:

piriforme, obturador interno.

Piso pélvico: anterior, medio y posterior. Su principal componente es el músculo elevador del ano,
con 3 fascículos, en forma de “U” o “V”. Haz puborrectal, haz pubococcígeo, haz iliococcígeo.

CANAL DE PARTO: Canal duro (pelvis ósea) y canal blando (tejidos). Actualmente se sabe que no es
un cilindro, porque hay muchos accidentes anatómicos que hacen que se extrechen o amplíen los
diámetros. Esto provoca que el feto deba rotar.

Pelvis falsa: en ella no ocurre el encajamiento, sino que sólo aloja al útero y al producto. Pelvis
verdadera: en ella ocurre el encajamiento. La pelvis tiene 3 estrechos:
ESTRECHO SUPERIOR: Angulo 60-70º

Es la entrada a la pelvis verdadera. Forma ovalada. Delimitada por el promontorio del sacro (L5-
S1), ala del sacro, articulación sacroiliaca, línea innominada, cuerpo del pubis, hasta sínfisis del
pubis.

De cada estrecho hay diferentes diámetros: AP, transversal y oblicuo.

 AP:
o Conjugado verdadero o conjugado anatómico: Del promontorio a borde superior
de sínfisis del pubis. 11-11.5 cm. Distancia más grande.
o Conjungado obstétrico o promonto-retropúbico: Del promontorio a parte
posterior de sínfisis del pubis. 10.5 cm. Distancia más corta.
o Conjugado diagonal o subpúbico: Del promontomio a borde inferior de sínfisis. 12
cm. Único evaluable clínicamente. 1.5-2 cm más chico el obstétrico.
 Transversal: De una línea innominada a otra, entre articulación sacroiliaca y eminencia
iliopectínea. 13-13.5 cm.
 Oblicuo: De articulación sacroliaca a línea ileopectínea. 12-13 cm.

ESTRECHO MEDIO

Más grande: AP. El que más interesa es el interespinoso o transverso.

ESTRECHO INFEERIOR: Angulo 10-15º

 AP: 11-5-12 cm o 9-12 por retroversión del coxis en el TP.

 Transverso o bi-isquiático: 10.5-11 cm. El más importante.
 Oblicuo: 11 cm. Del ligamento sacroiliaco al arco isquio-pubiano.

CONCAVIDAD PÉLVICA: Espacio que queda entre el estrecho medio e inferior. TODOS los
diámetros miden lo mismo: 12.5 cm. La pelvis hace una curvatura de “Carus”.
CLASIFICACIÓN DE CADWELL Y MOLLY

 Pelvis ginecoide: La más común y la más apta para el parto. Forma redondeadas.
Diámetros AP y transverso similares. Sacro sin modificaciones. Paredes laterales rectas.
Espinas ciáticas menos prominentes. Ángulo subpubiano: 90º.
 Pelvis androide: Mayor en varones. Forma de triángulo, con los segmentos anteriores más
estrechos y alargados. Diámetros AP mayores que los T. Sacro con inclinación anterior.
Espinas ciáticas muy prominentes y cerradas. Paredes convergen. Ángulo púbico agudo de
70º.
 Antropoide: Punto medio entre ginecoide y androide. Forma ovalada en sentido AP, pero
no tan triangular. Diámetro AP mayor que el T. Sacro largo por 1 vértebra extra y
rectificado. Paredes convergentes y estrechas. Espinas ciáticas prominentes, pero no
tanto como en la androide. Ángulo subpúbico agudo de 70-90º.
 Platipeloide: De las menos comunes, <5%. Aplanada, desfavorable para el TP. Forma
ovalada transversal. El diámetro AP es mucho menor que el transverso en el estrecho
superior. Paredes paralelas o divergentes (hacia afuera). Espinas ciáticas poco
prominentes. Sacro rectificado o curvo corto y poco móvil. Ángulo subpúbico obtuso >90º.

Los diámetros que más nos van a importar son los más pequeños en cada estrecho. Estrecho
superior: conjugado obstétrico. Estrecho medio: transverso biespinoso. Estrecho inferior:
transverso bituberoso.
PELVIS ASIMÉTRICAS: Dificultan el TP.

DESPROPORCIÓN CÉFALO-PÉLVICA: La distocia que más se presenta en cuanto al canal óseo.

Puede ser por causas maternas. El tamaño de la pelvis, la cual es estrecha. Se sospecha cuando el
diámetro conjugado diagonal es <11.5 cm, el interespinoso menor <10 cm, el biisquiático es <8 cm
y el ángulo subpúbico es <90º.

PLANOS DE LA PELVIS:

 Plano superior: Inclinación de 45º en PX horizontal (acostada).

 Plano inferior: Orientación oblicua, ovoidea.
 Ejes de la pelvis: Puntos centrales. Forman la curva de Carus. Es un semicírculo o curvatura
que dirige al producto y se forma por el ángulo superior (70º) e inferior (15º).

Asinclitismo: Relacionado con la sutura sagital (AP).

o Sinclitismo: La sutura sagital no se ve desplazada, se mantiene normal.

o Asinclitismo anterior: La sutura sagital se desplaza (se cabalga) hacia anterior.
o Asinclitismo posterior: La sutura sagital se desplaza hacia posterior.

PLANOS DE HODGE:

Evalúan el nivel de encajamiento del feto. Libre: I. Fijo: II. Encajado: III y IV.
Hodge I – De Lee -4.
Hodge II – De Lee -2.
Hodge III – De Lee 0.
Hodge IV – De Lee +3.
PELVIMETRÍA: Reconoce la forma, dimensiones e inclinación de la pelvis obstétrica. Generalmente
es la interna por medio del tacto. La radiográfica y USG están en desuso. Ya nada de las
mediciones externas se utilizan tampoco.

La pelvimetría interna se realiza >37 SDG, pero lo ideal es esperar a que la paciente esté en trabajo
de parto. Se introducen el dedo medio e índice, buscando tocando el promontorio del sacro.
Verificar tocando hacia los lados, NO se deben tocar los agujeros de conjunción (falso
promontorio). Con el otro dedo se toca el borde libre. Manteniendo la posición se miden los cm.
Esto es el CONJUGADO DIAGONAL (12 cm normalmente). Se le restan 1.5 cm para el CONJUGADO
OBSTÉTRICO (10-10.5 cm normalmente).

Grado 8-10.5 cm, el parto vaginal puede ser posible. Si es <8 cm, se indica cesárea.

Pelvis ginecoide: 90º. Pelvis androide y pelvis antropoide: más agudo <90º. Pelvis platipeloide: más
obtuso >90º.
Radiopelvimetría: Antiguamente, se tomaban 3-5 RX y se trazan los planos de Hogde. Mediante
una fórmula sacabas si era NO DCP, probable DCP, confirmada DCP (distocia-céfalo-pélvica).

Actualmente lo que se hace es valorar los diámetros más cortos en los diferentes obstétricos. Se
inicia calculando el conjugado diagonal (1.5-2 cm mayor que el conjugado obstétrico). Después se
busca tocar las paredes pélvicas. Las que convergen son antropoide y androide. Las que divergen
son platipeloide. Lo normal o ginecoide son paralelas.

El diámetro interespinoso es de 10.5 cm. Se palpa también la concavidad pélvica, buscando que no
esté muy rectificado o muy encorvado. Finalmente se coloca el puño entre las tuberosidades
isquiáticas, en el diámetro interior del estrecho. Esto demuestra que sí puede pasar el feto.

PRUEBA DE TP: Se evalúa si la dilatación progresa o no progresa. Si la dilatación no progresa o el

descenso del útero no esté progresando, se manda a cesárea.
1. El requisito es que esté en fase activa. En una primigesta se dilata 1-1.2 cm por hora y en
una multigesta se dilata de 1.5-2 cm por hora. La prueba se inicia con 4 cm. La prueba de
realiza en 2 horas. Después de 2 horas la primigesta tendría que tener 6 cm y la multigesta
8-9 cm, casi dilatación completa.
2. Otro requisito serían contracciones regulares, que se logran por medio de la conducción
de un trabajo de parto con oxitocina.
El tapón mucoso de expulsa desde mucho antes, desde los pródomos del TP.
3. Amnios roto.
4. Analgesia obstétrica.

TEMA: TRABAJO DE PARTO

PARTO: Proceso fisiológico mediante el cual se expulsa el feto desde el útero al exterior.
TRABAJO DE PARTO: Progresiva expansión y dilatación del cuello uterino, que culmina con la
expulsión de la placenta y sus anexos. Sólo se da en vía vaginal.

CONDICIONES para el trabajo de parto: 1. Movimientos fetales: No se refiere a que el feto se

mueva para poder nacer, sino al mecanismo de trabajo de parto en el cual las contracciones
uterinas producen que el feto se mueva a través del canal vaginal. 2. Contracciones uterinas. 3.
Canal de parto permeable.
Las teorías no se contraponen, se complementan entre sí. La que se refuta es la de
sobredistención uterina, ya que el parto pretérmino se presenta si el útero no está
sobredistendido. Respeto a la señalización fetal, se da por el cortisol producido por el feto, que
suprime la progesterona y aumenta los receptores de oxitocina. Por eso la glándula suprarrenal se
considera un órgano vital en el feto.

CAUSAS DEL PARTO:

Factores maternos:
 Producción de ocitocina: Aumenta la sensibilidad a ella por el aumento de los receptores.
En las primeras fases del parto llega a 20 U, en el TP se alcanza el nivel máximo de 40 U.
 Prostaglandinas E2 y F2a: Pueden ser activadas por estímulos físicos, químicos,
hormonales, catecolaminas, distensión uterina.
 Pérdida de la actividad del factor inhibidor de la activación de las prostaglandinas (15-
HPDH): Generalmente actúa al inicio del embarazo bloqueando las prostaglandinas.
 Reflejo de Ferguson: Estimula la producción de oxitocina en hipotálamo.
Factores uterinos:
 Aumento de la sensibilidad de las fibras miometriales a oxitócicos.
 Pérdida de los bloqueos de la dinámica uterina (bloqueos mediados por progesterona).
 Maduración cervical (cambios bioquímicos que llevan a cambios morfológicos) mediada
por: prostaglandinas E2 (sintetizadas en la decidua gracias a la oxitocina), relaxina (relaja al
cérvix y a los ligamentos), desaparición de fibras colágenas (gracias a colagenasas
favorecidas por los estrógenos), variación en GAG (aumenta ácido hialurónico a nivel
cervical, desaparecen el dermatán sulfato y condroitín sulfato). Las fibras colágenas pasan
de estar más juntas a separarse, dando laxitud.
o Insuficiencia cervical: PX con Enherls-Danlos.
Factores ovulares:
 Distensión de fibras miometriales.
 Estrógenos que aumentan la capacidad de contracciones enérgicas y coordinadas, además
de general hipertrofia de miocitos, aumentan Ca+ intracelular, aumentan los receptores
de oxitocina.
 Expresión de CRH y cortisol en semana 37 por la PX, que estimula la síntesis de
prostaglandinas.
Factores fetales:
 Produce cortisol, se produce las CRH placentaria y aumenta el ciclo de feedback.

FASES MIOMETRIALES EN EL EMBARAZO

o Quiescencia
o Activación
o Estimulación
o Involución

El TRABAJO DE PARTO se inicia con contracciones dolorosas, regulares y expulsión del tapón
mucoso (signo prodómico). Primigestas: dilatación 2 cm y 50% borramiento. Primigestas:
dilatación 3 cm y 50% borramiento. FALSO TRABAJO DE PARTO: contracciones sin intensidad,
duración y frecuencia necesarias.

PRIMERA ETAPA: Termina con la dilatación a 10 cm.

 FASE PRODRÓMICA: No es específica, puede durar mucho, falso trabajo de parto.

 FASE DE LATENCIA: Dilatación y borramiento: Inicia con las contracciones regulares,
dilatación y borramiento. Primigestas: inicia con dilatación 2 cm y 50% borramiento.
 Primigestas: inicia con dilatación 3 cm y 50% borramiento. Primigesta: 12-20 horas.
Multigesta: 8-12 horas.
Inicia con la formación del anillo fisiológico de retracción (segmento superior e inferior). El
segmento superior va retrayéndose y el inferior va dilatándose y alargándose. Cuando la
retracción del superior es excesiva, se da la forma de reloj de arena y se forma el anillo
patológico.
Con cada contracción el útero adquiere una forma alargada. Se acorta el eje horizontal,
ejerciendo mayor presión en el eje fetal. La acción de pujar no se recomienda, porque se
cansa a la paciente.

Borramiento: “Obliteración” del cérvix o acortamiento del conducto cérvico uterino. Primigesta:
primero borra y después dilata. Multigesta: borra y dilata al mismo tiempo. La dilatación se debe a
la baja resistencia del segmento inferior y del cérvix. La presión promedio del líquido amniótico es
de 40 mm Hg, con variaciones de 20-60 mm Hg. La bolsa de las aguas también ayuda a la dilatación

La curva de Friedman es la representación gráfica del trabajo de parto. De forma normal debe ser
una sigmoide.

 FASE ACTIVA: Inicia con 4 cm (según DR, pero 5 cm según GPC) y termina con 10 cm.
Primigesta: dilata 1-1.2 cm/hora, la fase tiene una duración máxima de 6 horas.
Multigesta: dilata 1-5-2 cm/hora, la fase tiene una duración máxima de 4 horas.
o Fase de aceleración: 4-6 o 7 cm
o Fase dependiente máxima: 7-9 cm
o Fase de desaceleración: Se retrasa
En esta fase se ingresa a la PX a expulsión.
El momento en el que más rápido acelera es entre los 6-7 a 9 cm.
Modificación de la curva de Friedman: Algunos autores proponen que la curva inicie a los 6
cm y no a 4 cm. Ya que el parto por vía vaginal ya no se detiene a los 6 cm, pero a los 4 cm
si puede detenerse.
Se altera por sedación, analgesia.
 La analgesia se da en 5 cm o más, porque antes inhibe el parto. Si en el primer periodo la
dosis es excesiva, inhibe las contracciones. Se recomienda sólo la lidocaína, para disminuir
el dolor pero NO la percepción de las contracciones.

Anomalías de la FASE ACTIVA:

o Trastorno de retraso: <1 cm en nulíparas y <1.5 cm en multíparas.
o Trastorno de detención: Por interrupción de la dilatación

SEGUNDA ETAPA: PERIODO EXPULSIVO. Inicia con 10 cm y termina con la expulsión.

 Primigesta: 3 horas con analgesia y 2 horas sin bloqueo. Multigesta: 2 horas con analgesia
y 1 hora sin bloqueo.
 Que haya dilatación completa no significa que ya debe nacer el bebé. Se tiene el tiempo
antes mencionado para que termine de descender el producto. Hay necesidad de pujo
durante las contracciones.
 Cambios en el piso pélvico: El músculo elevador el ano y el TC sufren un estiramiento de
las fibras, con adelgadamiento de la porción central, distensión del perineo y dilatación del
ano.

TERCERA ETAPA: ALUMBRAMIENTO. Inicia después del nacimiento. Termina con la expulsión de
placenta y membranas. Desprendimiento, descenso y expulsión de la placenta y las membranas
ovulares (corion y amnios).

 Tiempo normal: <10 minutos. Tiempo prolongado: 10-30 minutos. Retención placentaria:
>30 minutos.
 Se forma un hematoma retroplacentario.

TIPOS DE ALUMBRAMIENTO:
o Espontáneo: Sin uterotónicos ni pinzamiento o tracción del cordón. Ya prácticamente
no se hace.
o Dirigido: Es el que se realiza actualmente, con el cierre de la oxitocina y la tracción
controlada del cordón. Incluye “pinzamiento precoz, tracción controlada del cordón,
uterotónicos”. (Es estrictamente dirigido cuando se colocan occitócicos).
 o Manual: Retiro con la mano.
o Maniobra de Dublin: Se va rotando la placenta sobre su propio eje con leve
tracción.
o Maniobra de Brand-Andrews: Una mano sobre el pubis (para evitar la
inversión uterina) y con la otra se hace la tracción controlada.

MECANISMOS DE ALUMBRAMIENTO:
 Desprendimiento de Schultze (80%): El hematoma es central. Se desprende de todos los
lados. Sale primero la cara fetal de la placenta, sale como un paraguas invertido.
 Desprendimiento de Duncan (20%): El hematoma es lateral. Se desprende primero de un
lado. Salen primero los cotiledones.
PARTOGRAMA

Registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la
altura de la presentación, respecto al tiempo.
Objetivos: disminuir la morbi-mortalidad materna, prevenir y disminuir el TP prolongado.

PRIMERA PARTE: Se llena en urgencias.

 CARÁTULA o PORTADA o FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Nombre de la paciente, fecha y hora,
edad, # de historia clínica.
 ANTEDECENTES DE REELEVANCIA (tipo ginecoobstétricos con los SV de la madre)
 PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: No se llena si ya es >20 SDG. Sólo se llena en <20 SDG si
llega con sangrado, si se sospecha mola, si viene por amenaza de aborto, si viene por
embarazo ectópico.
 SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: Ruptura de membranas (hora, características del
líquido), contracciones, tono uterino, FCF, datos del cérvix a la EF.
 Cuadritos: Presentación, planos de Hodge, dilatación cervical.
 OTROS DATOS Y OBSERVACIONES: Si está inconsciente, por ejemplo.
 PLAN: Envío a domicilio y revaloración en X horas (poner que se explican signos de alarma,
se compromete a regresar, que firme), ingreso a tococirugía.

SEGUNDA PARTE: Se llena en tococirugía.

 DATOS: Sala, cama, OTB, factores de riesgo, membranas rotas o íntegras, TP al ingreso y
horas del TP.
 CONTROL DEL TRABAJO DE PARTO:
Tacto aproximado:
o Primigesta: cada 2 horas.
o Multigesta: tacto cada hora.
o Multigesta 8-9 cm: tacto cada media hora.
 Siempre documentarlo en el registro del partograma para evitar tactos excesivos.
La parte superior lleva la FCF que debe colocarse cada 30 minutos (por 1 minuto y antes,
durante, después de la contracción). Es mejor colocar el número que marcar con una X. En
el periodo expulsivo podría ser hasta cada 15 minutos.
En la parte de en medio viene la dilatación cervical en cm (se coloca con bolitas), en la
parte lateral vienen los planos de Hodge (se marcan con una cruz paradita dentro del
mismo cuadrito, arriba de la bolita de dilatación).
En la parte inferior se colocan: la variedad de posición (siglas) y la rotación.
Se debe registrar cuántas miliunidades de oxitocina se colocan para la conducción del
embarazo, qué tipo de bloqueos (analgesia) de colocaron.
Hasta abajo vienen los signos vitales de la madre (deben registrarse cada madre y
actualmente agregar la satO2).
También se debe poner la valoración de la pelvis (estrecha, límite, suficiente).
Finalmente las indicaciones, nombre y firma del médico.

TERCERA PARTE:
 RESOLUCIÓN EL EMBARAZO:
Datos del producto al nacimiento: fecha, hora, capurro, semanas de amenorrea.
Parto eutócico: variedad de posición, episiotomía, prolongación (desgarro).
Fórceps: indicación, instrumento.
Cesárea: tipo, indicación.
Datos del alumbramiento. Datos de analgesia (anestesia local) o regional. Datos del RN.
Datos del legrado si existe un aborto en la primera mitad del embaazo.
Notas.

Planos de Hodge y variedad de posición, dilatación cervical, REM, RAM, dolor (+++ fuerte, ++
moderado, + débil, - no percibe), localización del dolor. Frecuencia cardiaca fetal, posición
materna. Signos vitales maternos: TA materna, pulso materno, FCF, duración de las contracciones.

o Gráfica o Curva de la dilatación cervical. Tres variables: posición materna durante el TP,
paridad, estado de las membranas ovulares.
o Curva de alerta para la dilatación cervical: Sistema de vigilancia para detener el parto
prolongado. Se presenta o comienza a trazar cuando la dilatación cruce la línea de base, es
decir a una dilatación de 4-5 cm.
o Si la curva de dilatación se acerca o sobrepasa la curva de alerta, se debe tener listo el
equipo para maniobras y reevaluar a la madre.
MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Cambios de posición de la parte que se presenta, necesari o para pasar a través del canal de parto.

 Encajamiento:
Diámetro biparietal se encuentra a nivel del estrecho superior de la pelvis (a nivel de la
entrada pélvica) o también el punto toconómico se encuentra a nivel de las espinas
ciáticas.
Los cambios sucesivos entre el asinclitismo posterior y anterior favorecen al descenso.
 Flexión:
Debe ocurrir desde que el producto se encaja, para mantener un diámetro menor.
Pasa de un diámetro occipito-frontal, a un diámetro sub-occipitobregmático.
 Descenso:
Consecutivo a: presión del LA, presión directa del fondo uterino, fuerza de las
contracciones, esfuerzos de pujo, extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.
*Los 3 ocurren casi al mismo tiempo.

 Rotación interna:
Giro de la cabeza en donde en occipucio se desplaza desde su posición original hacia a la
sínfisis del pubis.
Se realiza en el inter del estrecho superior-estrecho medio. Cuando llegue al estrecho
medio-inferior ya debe estar rotado (occipito-anterior).
 Teorías: al encajarse el producto y descender, ahora su diámetro más amplio es el
biacromial (hombros), por lo tanto los debe acomodar al diámetro transverso. Otra teoría
habla de que se produce por los músculos elevadores del ano.

 Extensión:
Llegando a la vulva, la cabeza se encuentra en extensión. La base del occipucio llega al
borde inferior de la sínfisis del pubis.
*El obstetra sólo interviene ante una distocia donde el bebé no rota o llega al piso pélvico
flexionado. Cuando llega en extensión, es cuando empieza el parto.

 Rotación externa:
Se realiza la restitución para que los hombros pasen por el estrecho más amplio:
acomodando el diámetro biacromial en el estrecho AP.
 Expulsión:
Se desciende la cabeza para liberar el hombro superior. Luego se eleva la cabeza para
liberar el hombro inferior.

ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL

Eutocia: Proceso de TP normal sin complicación ni maniobras especiales.

Distocia: Proceso del TP con complicaciones en el mecanismo, evolución fisiológica y requiere
maniobras especiales.

VALORACIÓN INICIAL DEL TRABAJO DE PARTO

o Primigestas: 2 cm
o Multigestas: 3 cm
 Determinar: SV, edad, peso, talla, IMC, #fetos, situación, variedad de posición,
presentación, altura de fondo uterino, FCF, actividad uterina (frecuencia, duración e
intensidad), exploración de cérvix (posición, consistencia, borramiento, dilatación), altura
de la presentación.
 Ruptura de membranas: El líquido amniótico es de aspecto ligeramente blanquecino, con
grumitos blancos por el desprendimiento del vérmix. Huele parecido al semen, como a
cloro.
 Ante sangrado y salida de líquido, realizar especuloscopía.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN O INGRESO AL ÁREA DE TOCOCIRUGÍA (área gris):
 A la PX se le ingresa en FASE ACTIVA: primigesta con 6-7 cm y multigesta con 4-5 cm.

PX que no están en fase activa pero DEBEN INGRESARSE:

 Signos de alarma o signos de vasoespasmo: cefalea, acufenos, fosfenos, a pesar de que la
TA se encuentre normal (después puede incrementar).
 Cifras tensionales elevadas: 140 sistólica o 90 diastólica. Se ingresa, se monitoriza la TA y
se toman laboratorios.
 SAF, DM, otras patologías.
 Cualquier hemorragia: descartar placenta previa o desprendimiento prematuro de
placenta.
*Puede haber salida de sangre con moco por el borramiento y la dilatación. La sangre pura
es diferente.
 Amenaza de aborto: Puede ser por huevo anembriónico o huevo muerto retenido.
 Salida de líquido: Tomar una cristalografía y USG para descartar la RPM.
 Ausencia o disminución de movimientos fetales por >20 minutos.
 Variaciones en la FCF: Evaluar si es una hipoxia fetal o son variaciones normales de la
frecuencia (por movimientos fetales puede aumentar >160 lpm). Para hablar de
taquicardia (>120) o bradicardia (<60) se debe tener una alteración por >10 minutos.

AL INGRESO DE REALIZA:
o Una vía venosa periférica (catéter 16 o 18).
o Partograma.
o Laboratorios: Mínimo BH (tubo morado) y tiempos de coagulación (tubo azul). Otros: QS
parcial, VIH prueba rápida, grupo y Rh, EGO si tiene altas cifras tensionales, PFH. Si tiene
estudios recientes no hacen falta nuevos laboratorios.

INDICACIONES DE INGRESO:
o Tipo de dieta: Ayuno, porque no sabríamos si acabará en cesárea. Teóricamente podría
tener ingesta de líquidos azucarados con GLU.
o Soluciones: Solución mixta (fisiológica más glucosada), o puede ser Glucosada. Goteo a
125 ml/h (para 8 horas). Se pone Hartmann si viene para cesárea.
o Medicamentos: Profilaxis antimibrobiana, sólo si lo requiere. Si viene para cesárea: se
pone Cefalosporina de 1º generación, Omeprazol, Metoclopramida. Si lo requiere:
antihipertensivo de rescate, como Hidralazina en bolo.
o Monitorización de los SV: Vigilancia por turnos en una PX sana y cada hora en PX que viene
con complicación. Vigilar la TA cada 15 minutos en eclampsia.
o Sonda Foley: Siempre que va para cesárea, siempre en preeclampsia severa o si lo
requiere por vejiga llena que no permite el descenso fetal.
o Vigilar la FCF y actividad uterina (palpando el fondo uterino o con un tocodinamómetro
externo).
o Cuidados generales de enfermería.
 o Laboratorios complementarios. Dextroxis en las PX con DM.
o Posición: Reposo en decúbito lateral izquierdo o semifowler. La paciente está sola sin
familiar, por el espacio.
o Si es cesárea: Vendaje de miembros pélvicos, tricotomía en región abdominal justo previo
a la cirugía.

La AMNIOTOMÍA (ruptura de las membranas) o amniorexis (por uno mismo), no es rutinaria. NO

se debe hacer como método de inducción. Se realiza cuando se tiene que ver el líquido, como por
ejemplo, a las 42 semanas o en oligohidramnios. La causa más común de oligohidramnios es la
insuficiencia placentaria. Se debe valorar: las características del líquido (debe ser claro, NO
meconio espeso). Siempre se hace con producto encajado y >5 cm.

ANALGESIA: A partir de los 5 cm de dilatación, tal vez aguantan hasta los 6-7 cm. Es un beneficio
que tendría que darse a toda paciente. Generalmente es con bloqueo epidural. Si la dosis es
correcta, se siente la contracción sin dolor y puedes pujar mucho mejor. Si la dosis no es correcta,
se inhibe el TP. A nivel institucional normalmente no se pone, porque la GPC no lo considera
rutinario.

INGRESO A SALA DE EXPULSIÓN:

 Primigesta con 10 cm y producto bien descendido en 3º-4º plano de Hodge
 Multigesta con 9 cm. Que no puje antes de estar ahí. Para que dé tiempo de lavar a la PX y
aplicar los campos QX.
 Mejor posición para parir: en cunclillas o semisentada, el mejor tiempo que se pueda
tener así es lo ideal.
 Son mejores las taloneras que las pierneras (se le entumen las piernas).
1. Colocación de la paciente en la mesa de expulsión: Glúteos flotando, la PX está en la orilla
de la mesa. Idealmente que sean taloneras.
2. Lavado ginecológico: Con guantes estériles y gasas. No sólo es pintar la zona, hay que
hacer lavado por arrastre. Se utiliza isodine espuma (irrita un poquito) o jabón (ideal). Ir
cambiando de gasas. Se inicia desde lo menos contaminado (primero interior de los
muslos y glúteos) hacia lo más contaminado (monte de Venus, vulva, después vagina,
finalmente ano). Aunque se cambien las gasas, no regresar al lugar que ya lavamos.
3. Colocación de Sonda: Cambio de guantes. Se utiliza sonda de Nelaton (más rígida) de 14-
16, sobre todo si ya cabecita ya está descendida.
4. Lavado de manos QX a 4 tiempos, enguantado (técnica abierta y técnica cerrada),
vestimenta. Si se utilizan antisépticos para el lavado de mano, se realiza en 3 tiempos.
5. Colocación de campos en la PX: Un bulto de ropa trae 1 toalla, 1 bata, 2-5 campos. Con
que traiga 4 campos es suficiente, pero no deben ser 2. Si te dan menos material, niégate
a trabajar contaminando.
Primero se colocan las pierneras o los 2 campos de las piernas (es el espacio que más te
puede contaminar porque tú estás ahí). Después se coloca el campo de abajo (haciendo un
pequeño doblez para que no te contamine). Finalmente se coloca el campo de arriba,
doblado a la mitad y con la parte abierta hacia ti (para desdoblarlo en caso de que la PX se
toque al abdomen).
Corregir el vector de pujo durante las contracciones: Si la PX está en decúbito supino en
posición ginecológica, si existe un abdomen muy flácido (obesa, multigesta) y además un
útero hacia la derecha, se debe dirigir el útero hacia la izquierda. Por eso se necesita el
campo estéril sobre el abdomen.
6. Preparación de la mesa de riñón: De acuerdo al orden en el que se usarán. Jeringa de 1 ml
con lidocaína simple al 1-2% (si no hay bloqueo). Tijera Metzenbaum o tijera Mayo (para el
corte). Compresas, pero generalmente gasas (limpiar la cara del bebé). Perilla de
aspiración. Pinzas (2) de Pean Rochester para pinzar el cordón. Para la episiorrafia: pinzas
de disección, portaagujas, suturas.
7. Episiotomía: Se realiza en caso de que el periné no se distienda adecuadamente y esté
muy tenso. Normalmente será de unos 3 cm, valorar la distancia introito-ano para ver cuál
es mejor, si media o media-lateral. Pedir que puje cuando sienta la contracción y en ese
momento introducir la aguja para aplicar la infiltración, en el sentido que se haya elegido.
Aspirar para corroborar que no estás en un vaso y NO introducir lidocaína al torrente
sanguíneo, ya que por el lado lateral pasa la arteria perineal superficial. Infiltrar hacia los
lados en forma de “abanico” y seguir infiltrando al retirar la aguja. Esperar a que la
lidocaína haga efecto (1 minuto). Pedir que puje cuando sienta la próxima contracción,
hasta que la presentación distienda el introito 4 cm y en ese momento realizar la
episiotomía. Las tijeras específicas son en forma de “L”. Teóricamente en este pujido
debería nacer el bebé o en el siguiente, para evitar mayor pérdida de sangre.
8. Maniobra de Ritgen modificada: Inicialmente fue hecha para ayudar a la extensión de la
presentación. Ahora: colocar la mano no dominante en la cabeza de la presentación (para
evitar hiperextesión rápida o latigazo) y la mano dominante en “C” en el periné, aplicando
fuerza con una gasa, para prevenir los degarros.

9. Limpiar la carita. Aspirar secreciones, primero de la boquita de los carrillos y luego de la

nariz.
10. Rotación externa o restitución: Tomar la cabeza del bebé con toda la mano, con ambas
manos, con los dedos abiertos entre el cuello, de manera firme y suave. NO meterle los
dedos en las axilas (se puede lastimar el plexo braquial). Si viene pélvico tomarlo de la
cadera. Indicar a la madre que deje de pujar. Mover hacia el lugar en donde el dorso
estaba originalmente, antes de que se encajara.
11. Nacimiento de hombros: Vasculamiento de la cabeza hacia abajo, para que nazca el
hombro anterior. Vasculamiento de la cabeza hacia arriba, para que nazca el hombro
posterior.
12. Colocar el producto en el antebrazo: Volver a aspirar secreciones, de los carillos y las
narinas. Mantener al RN en posición declive con respecto a la placenta. Realizar el apego
inmediato, con contacto piel a piel.
13. Pinzamiento del cordón: Se pinza el cordón a 10-12 cm de su inserción en el RN, y una
segunda pinza a 1 cm de la primera. Sostener la pinza proximal y cortar con
tijeras/onfalotomo. El pinzamiento tardío es de 60-90 segundos, aumenta Fe+ y Hb. Debe
ser inmediato en prematuros, madre no isoinmunizada.

TERCER PERIODO: ALUMBRAMIENTO

 1. Tracción del cordón y maniobra de Brandt-Andrews (evita la invesión uterina).
2. Maniobra de Dublin: Rotación de la placenta sobre su propio eje, en sentido de las
manecillas del reloj, para que las membranas salgan de forma completa e íntegra.
3. Manual: Si la placenta no se desprende en 30 minutos, si el cordón asciende, si hay
hemorragia, se debe hacer un alumbramiento manual, metiendo la mano a la cavidad
uterina. Con los 4 dedos se palpa el borde inferior y se va despegando suavemente
con movimientos laterales.
4. Revisión de la placenta: Revisar la cara materna, integridad de las membranas y del
cordón. Revisar la cara fetal, contar cotiledones, lóbulos accesorios.

La revisión de cavidad es rutinaria en algunos hospitales. Generalmente se hace por sospe cha de
retención de restos, hemorragia que provenga de cavidad uterina, parto instrumentado. Realizarla
con adecuada analgesia obstétrica con bloqueo epidular + dosis extra de anestésico. Si se deben
cambiar los guantes, si es necesario se repite la asepsia vulvoperineal, sobre todo si hubo contacto
con materia fecal.
El doctor menciona que se hace sin anestesia, debe ser gentil, puede ser sólo introduciendo dos
dedos índice y medio. Realizar movimientos circulares y palpar las paredes, no tallando
fuertemente.

5. Regresar a la PX a decúbito dorsal.

OPERACIONES AMPLIADORAS DEL CANAL DE PARTO

En una episiotomía, sólo se corta el plano superficial.

Objetivos: ampliar el canal, evitar desgarros perineales, abreviar el segundo periodo (expulsivo),
evitar la sobredistensión del músculo elevador del ano (previene prolapso genital).
  INSICIONES: Media o de Michaelis, medio lateral o diagonal de Tarnier (45-60º desde la
orquilla, NO desde el labio, hacia la tuberosidad isquiática, se hace del lado de la mano
dominante o del lado en donde ya tiene una la PX).
 Es mucho mejor la media: Duele menos, sangra poco, tiene una reparación más sencilla,
tarda menos en resolverse, pero se condiciona por un rafé anovulvar <3 cm y se puede
desgarrar el esfínter anal. Sólo se hace si sabes reparar desgarros de III y IV grado.

o Rafé anovulvar o centro tendinoso del periné: Se corta en la episiotomía media. En él

terminan el bulbocavernoso (que es el mismo que “constrictor de la vulva” y el transverso
superficial), los cuales se cortan en la episiotomía medio-lateral.
Una mala episiorrafia podría causar una disfunción sexual (ya no habrá elevación del clítoris).

La fosa isquiorectal (triángulo), es la entrada al retroperitoneo. Si al hacer la episiotomía medio-

lateral, ésta es muy larga, se puede llegar a este punto. Al cortar se vería grasa. Si se forma un
hematoma, la sangre se irá al retroperitoneo y eso no se puede detener, la PX se puede chocar.

La inervación va a estar dada por el nervio pudendo, que se divide en 3 ramas perineales: nervio
rectal inferior, nervio perineal y nervio dorsal del clítoris. El importante es el perineal en la
episiotomía (se podría cortar) y en segundo lugar el rectal inferior en el caso de los desgarros.

Haciendo un tacto por vía vaginal, a nivel de la espina, se puede hacer un bloqueo del nervio
pudendo en su origen, para colocar un fórceps. Las ramas de arterias son: rectal inferior, p erineal
superficial (trayecto del corte medio lateral), perineal profunda y dorsal del clítoris.

TÉCNICA: Se requiere jeringa con 10 ml de lidocaína simple al 1 o 2%. Tijera Metzenbaum,

portaagujas, pinzas de disección, suturas reabsorbibles Cagut 2-0 o Vycril 2-0 o Vycril de absorción
rápida.
Ya se describió la técnica en el punto 7 del TP.
EPISIORRAFIA:
 Medio lateral: Hacia el plano vaginal se repara primero la mucosa con sutura continua
anclada. Después se repara el bulbocavernoso con puntos simples separados. Después se
repara el transverso superficial. Por último se repara la piel con técnica subdérmica de
preferencia, aunque oculta el hematoma. Los puntos simples separados, deben iniciarse
con el primer punto a la izquierda para que el nudo quede adentro de la herida y no le
pique a la PX. Sirven para que el ayudan a que drene un posible hematoma.
 Media: Se da en 3 planos también porque se sutura la fascia como “plano muscular”.

Lesiones obstétricas del esfínter anal (OASIS): Desgarros de III y IV grado. Complicaciones
tempranas: incontinencia anal, dolor puerperal, hematomas, deshicencia, infección.
Complicaciones tardías: dispareunia, fibrosis perineal, dolor crónico, endometriosis.

o En el I y II se utiliza la misma técnica de reparación de una episiorrafia.

o En el III y IV:
Se debe encontrar el ángulo de corte con los dedos. Se debe meter a 1 cm el primer
punto. Se repara puro músculo, sin entrar a la mucosa, hasta que la mucosa qued e
afrontada. El EAE se retrae, por lo tanto, con el reflejo citoriano se toca el clítoris y se
pinza con pinza Allis los bordes del ano.
o Técnica “end to end”: Es la más usada y la que acorta menos el esfínter. Se llevan
a la línea media los dos extremos el EAE con pinzas Allis. Se hacen 1 o 2 puntos en
2 para afrontar los dos extremos del EAE. Se colocan 4 puntos en la fascia: a las 3,
6, 9 y 12.
o Técnica “overlap” o de superposición: Se meten las suturas con puntos separados
en U, como de colchonero, uniendo un haz de músculo con otro. Los haces del
esfínter quedan superpuestos. Es la técnica que menos riesgo de incontinencia
anal produce.
Al final, realizar de nuevo el reflejo clitoriano y pedirle que apriete el ano, para evaluar el
tono.
Los de III y IV grado requieren profilaxis antimicrobiana con triple esquema. 3-a: cefuroxima 500
mg/12 horas/5 días. 3-b: anterior + gentamicina 80 mg/8 horas/5 días, pero su problema es que es
inyectada y no se deja internada a la PX 5 días, por eso se cambia por metronidazol 500 mg/8
horas/5 días. 3-c: anterior pero por 10 días. Si es alergia a penicilina: ciprofloxacino 500 mg/12
horas + metronidazol 500 mg/8 horas.

Se deja anestesia tópica cada 8 horas cuando se hace episiorrafia: lidocaína en crema por 1
semana, lidocaína con hidrocortisona (ya casi no se encuentra), EMLA (otra crema más potente).
Laxantes: Contumax cada 8 horas/7 días, senósidos, psyllium plantago. Reposo relativo, dieta
blanda, coito hasta 6 semanas posteriores (el tiempo normal del puerperio).

INDUCTO-CONDUCCIÓN

 Inducción: Maniobras para provocar la maduración del cuello y contracciones uterinas que
desencadenen el parto por vía vaginal, se realiza en un índice se Bishop <7 (cérvix no
maduro). Se realiza con prostaglandinas.
 Conducción: Regularización de las contracciones, una vez que el cuello está maduro.
 Inducto-conducción: Se buscaba la maduración cervical y contracciones con dosis bajas de
oxitocina. Aún se realiza en PX con contraindicación para el uso de prostaglandinas
(aumentan el riesgo de rotura uterina), es decir, PX con cesárea previa.

Indicaciones
Generalmente se hacen de rutina en el sector público para que se puedan apurar, para acortar
tiempos.
o Patología materna: Estados hipertensivos del embarazo <37 SDG y <34 SDG en cuadros
graves, DM insulinizada descompensada, patología de base materna, isoinmunización,
ruptura prematura de membranas, corioamnioitis, factores sociales (viven lejos y no se
pueden regresar), deseo de la PX porque ya tiene terminar el embarazo.
o Beneficio fetal: Gestación prolongada, retraso del crecimiento intrauterino (lleva a un
oligohidramnios, dependiendo del grado de restricción se valora si se realiza parto o NO),
malformaciones fetales, alteración cardiotocográfica, óbito fetal.

El índice de Bishop se realiza originalmente con los planos De Lee. Cuello maduro: >7.
Mecanismos de inducción

 Mecánicos:
o Dilatadores: Introducir un tallo de laminaria (especie de madera, el cual es
hiperosmolar, por lo tanto absorbe el agua y ayuda a la dilatación). Se asocian con
mayor riesgo de infecciones maternas neonatales. Están en desuso o en uso
restringido.
o Sonda Foley: Se introduce dentro del cérvix. La GPC lo recomienda para la
inducción después de una cesárea previa.
 Método de Krausse: Infusión de SS intraamniótica. Se infiltra la sonda con
30-80 ml de SS, separando a la decidua del amnios. Pero ya no es muy
recomendable.
o Catéter de doble balón: Se mete el primer balón a nivel uterino y se infla con 40
ml de SS, el segundo balón permanece a nivel vaginal con 20 ml de SS. Se dejan
por 12 horas para producir prostaglandinas, que produzcan las contracciones.
 Natural:
o Amniotomía: Ruptura artificial de membranas. Ya NO está indicada, está
contraindicada para la inducción, ya que produce complicaciones. Se re aliza para
evaluar las características del líquido o sospecha de sufrimiento.
o Maniobra de Hamilton: Introducir un dedo en el interior del canal cervical,
teniendo al menos 1 cm de dilatación, rotando en 360° para desprender las
membranas ovulares y producir prostaglandinas.. La respuesta tarda un par de
días.

 Medicamentos: Prostaglandinas, que producen MMP, las cuales degradan a las fibras de
colágeno. Además las prostaglandinas producen proteoglicanos que retienen agua.
SIEMPRE a las 6 horas se revalora el BISHOP.
o Misoprostol (E1): Mejor seguridad y eficacia controlada.
 Comprimido 200 μg (Cytotec): En USA es de 100 μg. No fue creado para
eso. La dosis recomendada es 25 μg (1/8 de tableta) cada 6 horas. Si no
está maduro, Dosis completas se asocia a distrés fetal. Dosis GPC: 50-100
μg cada 3-6 horas.
  Óvulos de liberación prolongada (Mispress) de 200 mg. Dosis de 100 mg
en 24 horas, pero lo va liberando sólo. Si no está maduro las 6 horas,
dejarlo. Máximo 2 dispositivos de 12 horas (24 horas).
o Dinoprostona (E2): Presentaciones:
 Óvulo vaginal de liberación prolongada (Propess) de 10 mg. Es más eficaz.
Ventaja: permite retirarse si hay efectos secundarios. Tienen una oblea
polimérica y una cola, que permite el retiro de la vagina. Se coloca a nivel
de fondo de saco posterior. Realizar valoración a las 6 horas. Si no está
maduro, retirar a las 12 horas. Máximo 2 dispositivos de 12 horas (24
horas). Aplicar 30 minutos antes de oxitocina.
 Vía intracervical (Prepidil) de 0.5 mg. Se administra el gel en una jeringa de
2.5 ml en el canal endocervical. La punta entra en el canal y se conecta a la
punta del dispensador. Se aplica cada 6 horas. Si no sigue maduro, se da
otra dosis. Se recomiendan máximo 3 dosis en 24 horas (el laboratorio
dice máximo 4 dosis).

o Isosorbide: Monohidrato de Isosorbide.

 Aún no aprobado en MX. Induce la COX2 cervical y el reacomodo
estructural, produce un estado proinflamatorio. Inhiben actividad uterina.
Promueven aumento del flujo sanguíneo uterino. NO funciona como
madurador cervical. Presentación: óvulos y tabletas. Dosis vía vaginal: 20
mg. Se aplican 2 óvulos cada 8 horas. Pico máximo: 2 horas.

CONDUCCIÓN: Su objetivo es regular las contracciones uterinas en intensidad y frecuencia.

 Oxitocina (más para la conducción).

Ámpula: 5 UI/1 ml. Si 5 UI = 5,ooo mUI. Se aplica de forma continua en SS, Hartmann,
Dextrosa al 5% y Mixta en una solución de 1,000.
Se diluyen las 5 UI en 1,000 ml de solución, quedando 5,000 mUI en los 1,000 ml. Cada ml
contiene 5 mUI. 1 ml = 20 gotas = 5 mUI. Ahora en 10 gotas = 2.5 mUI. En 1 gota = 0.25
mUI.
Se comienza a un esquema de 2 mUI u 8 gotas por minuto (0.25 por gota x 8 gotas).
Dosis máxima: 20 mUI (80 gotas/min).
Si no tiene contracciones regulares, poner el esquema. Esperar 10 minutos para que haga efecto y
tocarla 10 minutos después (a los 20 minutos). Si no madura, subir de 2 en 2 mUI (de 8 en 8 gotas,
es decir subir a 16 gotas). Tener cuidado con los movimientos de posición, ya que si la canalización
está en pliegues, se puede abrir o bloquear el paso. Se debe estar moviendo la solución para que
la oxitocina no se pegue a las paredes del bote de plástico. Una vez que está regular, se mantiene
hasta que nazca el bebé (6 horas en una primigesta que llega con 4 cm de dilatación).

Inducto-conducción: 1 mUI/min por 24 horas. Se revisa cada 6 horas. Se buscan pequeñas

contracciones uterinas que produzcan el borramiento cervical.