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CAPÍTULO 3: Rosácea

Sinonimia
Acné rosácea, cuperosis.

Definición
Dermatosis crónica de origen desconocido y fisiopatología incierta; en la cara se localiza en nariz, mejillas, mentón y frente. Se caracteriza por un
componente vascular que da lugar a un eritema persistente y accesos de tipo acneiforme que muchas veces terminan en una forma hipertrófica
llamada rinofima y suele acompañarse de afección ocular. Los tipos clínicos son eritematotelangiectásico, papulopustular, fimatoso y ocular.

Datos epidemiológicos
La frecuencia varía de 0.1 a 1% de la consulta dermatológica. Se estima que en Estados Unidos hay 14 millones de pacientes. En Suecia afecta a 10% de
la población, pero no es más frecuente en Australia, donde la exposición solar es intensa y un porcentaje alto de la población es de raza blanca.
Predomina en mujeres de raza blanca de 30 a 50 años de edad, con una proporción de 3:1 a 5:1; en jóvenes afecta más a varones.

Etiopatogenia
Se considera un síndrome, si bien se desconoce la causa. Hay informes de casos familiares, pero se carece de pruebas aceptables de predisposición
genética. Su presencia en áreas faciales fotoexpuestas indica influencia a exposición a la luz solar (UV), el calor y el frío, así como los episodios de
rubor facial. La barrera cutánea puede estar alterada y suele haber signos de irritación.

No está claro el vínculo con factores endocrinos o gastrointestinales (se ha encontrado relación con úlcera gástrica o gastritis y presencia de
Helicobacter pylori), alimentarios, infecciosos o seborreicos; sólo en 20% de los enfermos hay antecedentes de acné y al parecer no existe afección de
las glándulas sebáceas. Se acepta que se trata de una inflamación crónica con cambios vasculares secundarios a factores subyacentes como la
sustancia P, serotonina, prostaglandinas, endorfinas y encefalinas. También se invoca una expresión aberrante de catelicidinas, elevación de
calicreína 5 (KLK5), actividad proteolítica y alteración de receptores Toll­2 (TLR2) que permiten la liberación de citocinas proinflamatorias.

Las formas granulomatosas o papulopustulares pueden representar una reacción a cuerpo extraño a estructuras queratinizadas, o de
hipersensibilidad al ácaro Demodex folliculorum o a Propionibacterium acnes; la sensación de picazón se relaciona con Demodex; se observa mejoría
con la humectación de la piel. Se ha señalado que la presencia de blefaritis en niños predice rosácea en adultos.

Aunque los factores psicológicos no son importantes, se produce vasodilatación de origen neurológico o emocional, por lo que algunos la consideran
una angioneurosis. El rinofima es una etapa final ocasionada por aumento del flujo y vasculatura, proliferación de glándulas sebáceas y tejido fibroso;
se ha relacionado al uso de lentes de contacto duras.

Clasificación
1. Eritematotelangiectásica (cuperósica).

2. Papulopustular (acneiforme).

3. Fimatosa (hipertrófica o rinofima).

4. Ocular y la variante granulomatosa.

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Cuadro
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Se localiza en cara, dorso y alas nasales, surcos nasogenianos, mejillas, regiones malares, parte media de la frente y, con menor frecuencia, en
1. Eritematotelangiectásica (cuperósica).
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2. Papulopustular (acneiforme).

3. Fimatosa (hipertrófica o rinofima).

4. Ocular y la variante granulomatosa.

Cuadro clínico
Se localiza en cara, dorso y alas nasales, surcos nasogenianos, mejillas, regiones malares, parte media de la frente y, con menor frecuencia, en
mentón, alrededor de la boca o en el cuello. Suele ser bilateral (fig. 3­1). Las localizaciones extrafaciales son raras; siempre acompañan a lesiones en la
cara, y se observan en la región esternal, la piel cabelluda e incluso el abdomen.

FIGURA 3­1.

Rosácea.

Se caracteriza por eritema, telangiectasias, piel seborreica, así como pápulas y pústulas pequeñas y superficiales; en etapas avanzadas hay lesiones
hipertróficas (fig. 3­2).

FIGURA 3­2.

Rosácea: eritema y brote de pústulas.

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La evolución3:esRosácea,
CAPÍTULO crónica, con exacerbaciones producidas por aplicación de cosméticos, exposición a la luz solar o al calor, o consumo de bebidasPage 2 / 7
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sin llegar a pasar por todas las formas clínicas. No hay síntomas; pero
sí accesos de rubor, ardor o prurito leve. La rosácea fulminans o pioderma facial es una forma grave que predomina en mujeres jóvenes, se relaciona
con el embarazo y con enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica idiopática (cap. 2). Una complicación
hipertróficas (fig. 3­2).
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FIGURA 3­2.

Rosácea: eritema y brote de pústulas.

La evolución es crónica, con exacerbaciones producidas por aplicación de cosméticos, exposición a la luz solar o al calor, o consumo de bebidas
alcohólicas. A veces se presentan remisiones o puede permanecer estacionaria sin llegar a pasar por todas las formas clínicas. No hay síntomas; pero
sí accesos de rubor, ardor o prurito leve. La rosácea fulminans o pioderma facial es una forma grave que predomina en mujeres jóvenes, se relaciona
con el embarazo y con enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica idiopática (cap. 2). Una complicación
rara es el linfedema crónico y persistente (morbus Morbihan) de la parte superior de la cara. Este edema sólido facial también se ha vinculado al acné
(cap. 1).

Las manifestaciones oculares son frecuentes (50%); empiezan a los 30 o 40 años de edad; pueden preceder a las lesiones cutáneas (20%), y se
exacerban en primavera y verano (fig. 3­3); afectan los párpados, la conjuntiva y la córnea; los síntomas son fotofobia, prurito y sensación de cuerpo
extraño. Hay blefaritis escamosa, a menudo con chalazión; conjuntivitis difusa; vasos dilatados en arcada en el plexo límbico superficial, y queratitis
rosácea que puede ser marginal, acompañarse de infiltrado subepitelial, y ser progresiva.

FIGURA 3­3.

A . Rosácea y alteraciones oculares. B . Rosácea ocular (fig. 3­5).

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rosácea que puede ser marginal, acompañarse de infiltrado subepitelial, y ser progresiva.
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FIGURA 3­3.

A . Rosácea y alteraciones oculares. B . Rosácea ocular (fig. 3­5).

En la rosácea fimatosa existe gran tumefacción con consistencia blanda y poros dilatados. El rinofima predomina en varones de 40 a 50 años de edad, y
es excepcional en orientales; el sitio más frecuente es la nariz; se observa menos a menudo en otras localizaciones, como la frente (metofima), el
mentón (gnatofima), los párpados (blefarofima) y los oídos (otofima). Después hay fibrosis, telangiectasias o dilataciones varicosas, con lo que la nariz
adopta un aspecto abollonado que semeja apéndices nasales (fig. 3­4). La forma granulomatosa se presenta en regiones periorificiales y en las
mejillas; se observan pápulas o nódulos rojo­amarillentos que a la diascopia tienen aspecto de jalea de manzana.

FIGURA 3­4.

Rinofima.

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mejillas; se observan pápulas o nódulos rojo­amarillentos que a la diascopia tienen aspecto de jalea de manzana.
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FIGURA 3­4.

Rinofima.

FIGURA 3­5.

Rosácea granulomatosa.

Datos
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o atrofia; en la dermis, edema, vasodilatación intensa con infiltrados
perivasculares de linfocitos e histiocitos, o formación de granulomas tuberculoides, y presencia de elastosis solar. El tejido conjuntivo aparece
fragmentado y desorganizado. En casos crónicos hay fibrosis e hiperplasia glandular.
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Datos histopatológicos
Los cambios son inespecíficos: en la epidermis, hiperqueratosis, paraqueratosis o atrofia; en la dermis, edema, vasodilatación intensa con infiltrados
perivasculares de linfocitos e histiocitos, o formación de granulomas tuberculoides, y presencia de elastosis solar. El tejido conjuntivo aparece
fragmentado y desorganizado. En casos crónicos hay fibrosis e hiperplasia glandular.

Datos de laboratorio
Puede buscarse D. folliculorum mediante biopsia de superficie con cianoacrilato (cap. 1 y fig. 2­13); la presencia de cuatro o más ácaros por folículo es
sugestiva de demodecidosis (cap. 2).

Diagnóstico diferencial
Acné vulgar (fig. 2­2), erupciones acneiformes, dermatitis perioral y demodecidosis (figs. 2­12 y 16­6), lupus eritematoso (fig. 31­1), dermatomiositis
(fig. 34­1), erupción polimorfa lumínica (fig. 18­6), tubercúlides de la cara (fig. 83­13), dermatofitosis corticoestropeada de la cara, sarcoidosis (fig. 83­
18), rosácea fulminans o pioderma facial (cap. 2).

Tratamiento
Es difícil. Se recomienda lavado diario con agua y jabón; deben evitarse las cremas oleosas, las pomadas con glucocorticoides (véase cap. 169), la
exposición a la luz solar, fuentes de calor o frío, bebidas alcohólicas y alimentos picantes, calientes o muy condimentados, así como el uso de
microcomputadoras. Es recomendable una psicoterapia de apoyo.

Localmente se usan lociones desengrasantes, como las que se utilizan para tratar el acné, que pueden diluirse a partes iguales con agua destilada. Es
posible usar protectores solares, lociones con calamina, u otros astringentes comerciales suaves, así como peróxido de benzoílo en gel al 5%. Si se
encuentran muchos ácaros debe usarse una crema de glicerolado neutro de almidón, o una loción de agua de rosas con polisulfuro de potasio al 5%,
a diario, durante 1 o 2 meses. También se utiliza metronidazol en crema o gel al 0.1 y 0.75%; o solución de eritromicina o de sulfacetamida al 10%, esta
última con azufre al 5%; champú con disulfuro de selenio al 1%; gel de ácido azelaico al 15%; retinoides (véase cap. 169) como la tretinoína, o los
inhibidores de calcineurina, como el pimecrolimus crema al 1% y con productos herbales para disminuir el eritema transitorio. Hoy día se han
aprobado tratamientos para el eritema facial persistente como el gel de tartrato de brimonidina al 0.5% que es vasoconstrictor y antiinflamatorio. Para
mejorar la sensación de quemazón se ha usado una crema de azeloyl diglicinato de potasio al 5% combinado con hidroxipropilquitosan.

Por vía sistémica se usan: cloroquinas, como hidroxicloroquina, 250 mg/día durante 3 a 4 meses; tetraciclinas, 250 a 750 mg/día, o minociclina, 50 a
100 mg/día, por periodos de seis semanas (estos medicamentos también mejoran las lesiones oculares); metronidazol, 250 mg cada 12 h durante tres
semanas a tres meses; eritromicina, 250 mg tres veces al día, claritromicina 250 mg dos veces al día durante cuatro semanas y luego a diario durante
otras cuatro semanas, doxiciclina 100 mg dos veces al día durante cuatro semanas y después a diario durante otras cuatro semanas, o bien,
isotretinoína, 0.5 a 1 mg/kg/día durante 12 semanas. La probable relación con H. pylori podría explicar el beneficio del metronidazol y la claritromicina
por vía oral.

En los ojos se requieren aseo local frecuente, antisépticos, y uso de lágrimas artificiales. Cuando hay blefaritis se emplea disulfuro de selenio. Puede
ser necesario administrar glucocorticoides tópicos (véase cap. 169) para evitar perforación corneal.

Para el rinofima lo mejor es la descorticación quirúrgica total o parcial con escalpelo, electrocirugía o láser. En telangiectasias se han usado
electrocoagulación, criocirugía y láser vascular de anilinas, luz intensa pulsada (IPL) o Nd­YAG de pulso largo. Para el edema sólido facial se
recomienda masaje linfático y administración de triamcinolona por vía intralesional.

En la página web de la National Rosacea Society, http://www.rosacea.org, hay información disponible para médicos y pacientes (en idioma inglés).

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CAPÍTULO
Crawford G,3:Pelle
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Dahl MV, Jarrat M, Kaplan D, et al. Once­daily topical metronidazole cream formulations in the treatment of the papules and pustules of rosacea . J
Am Acad Dermatol 2001; 45:723–30.
En la página web de la National Rosacea Society, http://www.rosacea.org, hay información disponible para médicos y pacientes (en idioma inglés).
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