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NOTA CLÍNICA
97.094

Calcinosis pulmonar difusa en paciente

con insuficiencia renal
M.C. Castillo, M.J. Gimeno, B. Carro, J.L. Benito, E. Freile y J.M. Sainz
Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Se describe el caso de un varón de 37 años de edad con
insuficiencia renal crónica en hemodiálisis y asintomático
desde el punto de vista respiratorio, que presentó una radio-
grafía de tórax con consolidaciones parenquimatosas en
campos pulmonares medios y superiores. Los hallazgos de la
tomografía computarizada de alta resolución mostraron un
patrón alveolar difuso de alta atenuación, indicativo de de-
pósito de calcio. La broncoscopia demostró calcificaciones
metastásicas en septos alveolares y paredes de bronquiolos y
arteriolas.
Este artículo describe la patogenia y distribución anató-
mica de las calcificaciones pulmonares difusas basándose en
los hallazgos radiológicos y broncoscópicos.
Diffuse Pulmonary Calcification in a Patient With
Renal Insufficiency
We report the case of a 37-year-old man with chronic
renal insufficiency, on hemodialysis, with no respiratory
symptoms but whose chest radiograph showed parenchymal
consolidation in the middle and upper lung fields. High
resolution computed tomography showed a high-attenuating
diffuse alveolar pattern that indicated calcium deposits.
Bronchoscopy revealed metastatic calcification on the
interalveolar septa and bronchiolar and arteriolar.
The present report, based on radiologic and bronchoscopic
findings, describes the pathogenesis and anatomical distribution
of the patient´s diffuse pulmonary calcification.

Palabras clave: Insuficiencia renal. Calcinosis pulmonar. Calci- Key words: Renal insufficiency. Pulmonary calcification. Metastatic
ficaciones metastásicas pulmonares. Tomografía computarizada pulmonary calcification. High resolution computed tomography.
de alta resolución.

Introducción historia de IRC avanzada, en tratamiento con hemodiá-

lisis, e hiperparatiroidismo secundario. El diagnóstico
La calcificación pulmonar difusa o calcificación me-
se fundamentó en los hallazgos radiológicos.
tastásica pulmonar es una complicación frecuente en los
estadios finales de la insuficiencia renal crónica (IRC)
en tratamiento con hemodiálisis. Es una enfermedad Observación clínica
progresiva y normalmente asintomática, pero puede con-
Se presenta el caso de un varón de 37 años, ex fuma-
ducir a un fallo respiratorio grave y fulminante1,2.
dor, sin signos ni síntomas de enfermedad respiratoria y
Los depósitos de calcio en el parénquima pulmonar
con IRC terminal secundaria a glomerulonefritis mem-
pueden desarrollarse tanto en pacientes con hipercalce-
branoproliferativa diagnosticada hacía 20 años, que pre-
mia secundaria a alteraciones del metabolismo del cal-
cisó tratamiento con hemodiálisis durante 2 años. Había
cio y fósforo (sobre todo en la IRC) como en sujetos
recibido un trasplante renal hacía 18 años, con 3 episo-
con concentraciones sanguíneas normales de estos mi-
dios de rechazo, y fue retrasplantado hacía 10 años, con
nerales3,4.
nuevo deterioro actual de la función renal por rechazo
La radiografía simple digitalizada junto con la tomo-
del injerto. Otros antecedentes personales incluían: hi-
grafía axial computarizada de alta resolución (TACAR)
pertensión arterial, arteriopatía periférica con amputa-
ofrece una gran sensibilidad diagnóstica para la detec-
ción de varios dedos de las manos, isquemia de pie iz-
ción de pequeñas calcificaciones intrapulmonares5,6.
quierdo, hiperparatiroidismo secundario a su IRC y
Se describe el caso de un paciente varón de 37 años,
cardiopatía isquémica con infarto agudo de miocardio
con calcinosis pulmonar, sin clínica respiratoria y con
inferior.
Recibía hemodiálisis y presentaba los siguientes valo-
res analíticos: hemoglobina de 6,9 g/dl, hematocrito del
Correspondencia: Dra. M.C. Castillo.
Avda. Cesáreo Alierta, 20, esc. A, 2.o D. 50008 Zaragoza. España. 20,9%, leucocitos de 9.500/m3 con fórmula normal, pla-
Correo electrónico: ccastillolario@wanadoo.es quetas de 195.000/µl, velocidad de sedimentación glo-
Recibido: 3-12-2004; aceptado para su publicación: 17-1-2005. bular de 135 mm, glucosa de 86 g/dl, creatinina de 8,6
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CASTILLO MC, ET AL. CALCINOSIS PULMONAR DIFUSA EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
Fig. 1. Radiografía simple posteroanterior de tórax digitalizada: patrón
alveolointersticial difuso en ambos lóbulos superiores.
mg/dl, urea de 188 mg/dl, sodio de 138 mEq/l, potasio
de 4,3 mEq/l, cloro de 100 mEq/l, calcio de 9,23 mg/dl,
fósforo de 7,83 mg/dl y paratirina de 2.475 pg/ml.
Se hallaba en tratamiento con bisoprolol, atorvastati-
na, prednisona, alopurinol, nitratos orales, vitamina D,
eritropoyetina y ciclosporina.
En la exploración el sujeto estaba consciente y orien-
tado, normohidratado y afebril, con presión arterial de
190/90 mmHg. La auscultación pulmonar mostraba
normoventilación, sin presencia de crepitantes, roncus o
sibilancias. El resto de la exploración abdominal y de
las extremidades no evidenció afectación significativa.
Tras realizarle una radiografía simple digitalizada
posteroanterior de tórax para la colocación de un catéter
permanente para hemodiálisis (fig. 1), se observó un pa-
trón alveolointersticial difuso en ambos lóbulos supe-
riores y densidad de calcio, por lo que, a pesar de que el
paciente no presentaba fiebre ni clínica respiratoria, se
solicitó de nuevo la colaboración del Servicio de Radio-
diagnóstico, donde se le realizó una TACAR sin con-
traste por vía intravenosa. Los hallazgos tomográficos
fueron los siguientes (fig. 2): aumento de densidad en el
parénquima pulmonar con afectación bilateral y funda-
mentalmente de campos medios y superiores, que pre-
sentaba opacidades nodulares y/o nódulos de 3-10 mm
de diámetro, confluyentes y con aspecto morulado. Su
alta densidad (más de 100 UH) hacía pensar en un ori-
gen cálcico. No se apreciaba pérdida de volumen en el
parénquima pulmonar, ni signos de proceso inflamato-
rio agudo. Igualmente se observaban cavitaciones en el
lóbulo superior izquierdo. No se objetivaron adenopatías
mediastínicas. Asimismo se apreciaron calcificaciones
difusas en los tejidos blandos.
Se realizó además una serie ósea radiológica con la
que se diagnosticaron calcificaciones vasculares avan-
zadas y destrucción articular de metatarso y falange del
primer y quinto dedos del pie izquierdo.
Las pruebas analíticas realizadas mostraron negativi-
dad en las serologías de citomegalovirus, Legionella,
Neumococcus, Coxiella burnetii, Aspergillus, Leishma-
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Fig. 2. Tomografía computarizada de alta resolución de tórax: afectación
bilateral de alta densidad de aspecto morulado (mayor de 100 UH), com-
patible con lesiones calcificadas.
nia, virus herpes simple, de la hepatitis C y A, de la in-
munodeficiencia humana, respiratorio sincitial, varicela
zoster y Rickettsia conorii. Tanto la baciloscopia como
el Mantoux fueron negativos, así como las pruebas in-
munológicas siguientes: anticuerpos ADN bicatenario,
antimembrana basal, antimitocondrial, antimúsculo liso,
anticardiolipina, factor reumatoide, anticuerpos antinu-
cleares extraíbles del núcleo, anticitoplasma del neutró-
filo con patrones citoplásmico y perinuclear, y anticuer-
pos contra antígenos extractables del núcleo (ENAS).
El resultado de la broncoscopia fue el siguiente: ár-
bol bronquial con imágenes blanquecinas de consisten-
cia dura, lineales y paralelas entre sí, con distribución
difusa en ambos pulmones, indicativa de calcificación
metastásica de pulmón.
La anatomía patológica evidenció depósitos de calcio
en los septos alveolares, pared bronquial y arteriolas
pulmonares.
El paciente se negó a la realización de pruebas espi-
rométricas que permitieran la valoración de su función
respiratoria (indicativa de patrón restrictivo).
Tanto la TACAR torácica como la broncoscopia y
anatomía patológica apuntaban a que el patrón pulmo-
nar era secundario al depósito de calcio en el parénqui-
ma en relación con el hiperparatiroidismo secundario a
insuficiencia renal.
Discusión
Se describe el caso de un paciente trasplantado renal
en hemodiálisis y en estudio por infiltrado pulmonar de
alta densidad en ambos lóbulos superiores. Esta situa-
ción de calcificación parenquimatosa pulmonar puede
ser indicativa de distintos procesos: infección, silicosis,
amiloidosis pulmonar difusa, proteinosis alveolar, he-
mosiderosis pulmonar idiopática, microlitiasis alveolar,
metástasis tumorales malignas de sarcoma o adenocar-
cinoma y finalmente calcificación metastásica pulmonar
difusa7-9. Se excluyó el diagnóstico de enfermedad
infecciosa pulmonar, especialmente las debidas a neu-
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CASTILLO MC, ET AL. CALCINOSIS PULMONAR DIFUSA EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
monía varicelosa, histoplasmosis y tuberculosis, por la
buena situación clínica del paciente y por los resultados
negativos de las distintas serologías.
Otro diagnóstico posible es la amiloidosis pulmonar
difusa, donde la calcificación es nodular, característica-
mente subpleural y en campos medios, con presencia de
adenopatías perihiliares, adelgazamiento septal y zonas
de opacidades en vidrio deslustrado. Los hallazgos
broncoscópicos y la clínica del paciente iban en contra
del depósito de amiloide7,10.
Respecto a la proteinosis alveolar difusa, se caracte-
riza por depósito proteico intraalveolar, con afectación
difusa bilateral más evidente en las bases, pero sin cal-
cificación; los síntomas clínicos son floridos, con tos,
disnea, fiebre, disminución de peso y función pulmonar
de características restrictivas, circunstancias que no pre-
sentaba el paciente de este caso8.
Tampoco se cumplían los requisitos de hemosidero-
sis pulmonar, ya que, aunque el paciente tenía valores
muy bajos de hematócrito y hemoglobina, justificados
por su IRC, no mostraba ni hemoptisis ni macrófagos
alveolares.
En cuanto a la microlitiasis alveolar, se caracteriza
por la presencia de nódulos calcificados intraalveolares
de predominio basal y paracardial, pero de tamaño me-
nor de 1 mm, motivo por el cual se descartó el diagnós-
tico11.
Se denomina calcificación metastásica a la relaciona-
da con la hipercalcemia, es decir, con un transporte ele-
vado de calcio de un lugar del organismo, como el hue-
so, a otro donde se deposita. El depósito de calcio se
realiza predominantemente en los lugares de excreción
de ácidos (ácido clorhídrico en el estómago, ácido úrico
en el riñón y anhídrido carbónico en el pulmón), donde
precipita por alcalinización de pH.
La calcificación metastásica en el pulmón se localiza
preferentemente en los ápices pulmonares, lo cual se ha
atribuido a las diferencias regionales de pH, dado que
en esta zona la relación ventilación perfusión (V/Q)
hace que el pH sea de alrededor de 7,50, a diferencia de
las bases, donde es de 7,39. Este pH alcalino favorece la
precipitación de las sales de calcio en la membrana al-
veolar, con adelgazamiento de ésta y alteraciones de la
difusión.
El contexto clínico del paciente apunta al diagnóstico
de calcificación pulmonar difusa o calcificación metas-
tásica pulmonar, ya que esta enfermedad se caracteriza
por depósitos de calcio en la pared alveolar en vasos de
pequeño tamaño, así como difusamente en tejidos blan-
dos. Ocurre principalmente en las alteraciones del meta-
bolismo calcio-fósforo y en pacientes con IRC, aunque
también se han descrito casos en el hiperparatiroidis-
mo12 (las elevaciones de paratirina movilizan calcio y
fósforo e incrementan la reabsorción tubular de calcio),
intoxicación por vitamina D, síndrome de leche y alca-
linos, sarcoidosis, destrucción ósea masiva por metásta-
sis malignas, osteomielitis o tuberculosis13.
La radiografía simple y fundamentalmente con técni-
ca digitalizada, según Morkos5, puede ser suficiente
para reconocer las calcificaciones pulmonares difusas
en forma de zonas de opacidades confluyentes o nodu-
79
lares con densidades compatibles con calcio. Puede
también presentarse como proceso de afectación inters-
ticial difusa14. Sin embargo, según Lingam et al7, es la
TACAR la prueba más sensible e incluso suficiente para
el diagnóstico de calcinosis pulmonar difusa15. Estos
autores describen 3 posibles patrones de calcificación:
nódulos de distribución difusa, zonas parcheadas de
opacidad en vidrio deslustrado y, por último, presencia
de zonas de atenuación parenquimatosa de distribución
lobular.
Al igual que en el caso aquí presentado, son muchos
los autores que describen calcificaciones en la pared
bronquial, tráquea, pequeños vasos y tejidos blandos3,4,7.
Por último, es importante reconocer los patrones ra-
diológicos de calcinosis pulmonar difusa en todos los
pacientes con IRC, ya que, junto con los hallazgos
broncoscópicos y anatomopatológicos, son suficientes
para poder establecer el diagnóstico.
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