CIRUGÍA

GÁSTRICA

TÉCNICA QUIRÚRGICA II
Dra. PAMELA R. MEDINA VELEZ
 ANATOMÍA DEL
ESTÓMAGO

Topografía. Estómago. Se extiende desde el cardias o unión esofagogástrica, pocos centímetros por debajo
de los pilares del diafragma, hasta el píloro, que lo separa del duodeno.
Relaciones
Su cara anterior, con el diafragma izquierdo, el lóbulo izquierdo del hígado, el colon transverso y la pared
anterior del abdomen.
La cara posterior, con la transcavidad de los epiplones, los vasos esplénicos y muy íntimamente con el
cuerpo del páncreas, cuyos procesos expansivos benignos o neoplásicos suelen comprometerla.
La curvatura menor o borde derecho, con el epiplón menor, las arterias del tronco celíaco, los nervios
dependientes de los vagos, el hígado y rara vez con la vía biliar principal o el sistema portal.
La curvatura mayor o borde izquierdo, con el diafragma izquierdo, el epiplón mayor, la cola del páncreas, el
bazo y el colon transverso, órganos que frecuentemente son invadidos por los cánceres gástricos.
ANATOMIA DEL ESTÓMAGO

• El estómago se divide en tres

segmentos que simplifican la
ubicación topográfica de las
lesiones:
1. Fundus
2. Cuerpo gástrico.
3. Antro.
ANATOMÍA DEL ESTÓMAGO

UBICACIÓN TOPOGRÁFICA DE LAS LESIONES

1. Fundus: Su distención provoca hipo u omalgia, son raras las úlceras y
frecuentemente carcinomas.
2. Cuerpo gástrico: Los tumores invaden frecuentemente al páncreas e
higado.
3. Antro gástrico: son frecuentes las úlceras y carcinomas.
ANATOMÍA DEL ESTÓMAGO
IRRIGACIÓN
IRRIGACIÓN
DEL
ESTÓMAGO
ANATOMÍA DEL ESTÓMAGO
Ganglio a lo largo Ganglio a lo largo
ESTÓMAGO Ganglio cardíaco
derecho
Ganglio cardíaco
izquierdo
de la curvatura de la curvatura
menor mayor.
• La OMS adoptó en 1973
la propuesta de la Ganglio Ganglio
Ganglio a lo largo Ganglio a lo largo
de la arteria de la arteria
Japanese Research suprapilórico subpilórico
gástrica izquierda hepática común

Society for Gastric

Ganglio a lo largo Ganglio en el
Cáncer, para identificar y Ganglio alrededor
del tronco celíaco
Ganglio en el hilio
esplénico
de la arteria ligamento
esplénica hepatoduodenal
estudiar a cada ganglio
individualmente cuando Ganglio en la cara Ganglio en la
Ganglio en la raíz Ganglio
se hace una posterior del
páncreas
del mesenterio
arteria cólica
media
paraaórtico

gastrectomía.
Ganglio
Ganglio
paraesofágico
diafragmático
inferior
GASTROSTOMIA
 DEFINICION
• Consiste en fijar el estomago a la
pared anterior del abdomen y
efectuar una fístula, destinada a
introducir alimentos.
• Fistula creada entre la luz del
estómago y la pared anterior y la
pared abdominal anterior con el
objeto de obtener una vía directa a
la luz del estómago.
 Criterios a cumplir en la Gatrostomía

• Es decir que no debe salir por ella el contenido

1° LA FISTULA gástrico, por la contaminación de partes
DEBE SER blandas con líquidos gástricos produce
dermatitis, eczemas, etc, que pueden llegar a
CONTINENTE abscesos en casos de inmunodeficiencia.

2° LA FISTULA • Cerca del cardias sobre todo para que la

DEBE SER alimentación que ingrese realicen el > recorrido
PEQUEÑA Y en cavidad gástrica.
SITUADA LO MÁS • Las posibilidades de reflujo son menores.
ALTO POSIBLE
METODOS
Gastrostomía
Simple

Procedimientos Procedimientos
Esfinterianos Tunelizados

Procedimientos Procedimientos
Valvulares Tubulares
METODOS
Gastrostomía Simple
• Es la que primero se describió.
• Consiste en abocar directamente a
la pared abdominal la cara
anterior del estómago y realizar la
fístula, con sutura de bordes a
piel.
• Su inconveniente es la falta de
garantía de continencia (no hay
nada que se oponga a la salida de
contenido gástrico)
METODOS Procedimientos Esfinterianos
• En este procedimiento pasa el cono gástrico de abocamiento
entre las fibras del recto anterior (actúa como esfínter).
• Sin embargo este tipo de métodos han fracasado ya que es
imposible contraer el músculo de forma aislada. Por esto han
sido abandonados.

Procedimientos Tubulares
• Forma lun tubo a expensas de la pared gástrica, al abocarlo a la
superficie cutánea del abdomen.
METODOS Procedimientos Tunelizados

• Son mas complejos, ya que se

forma un trayecto fistuloso que
evita la incontinencia, pero no de
forma satisfactoria.
 METODOS Procedimientos Valvulares

• Una vez formada la fístula, se

invagina a expensas de las
paredes del estómago, actuando
ésta como una válvula impidiendo
el reflujo del contenido.
• Es el más satisfactorio.
 GASTROSTOMIA
TECNICA QUIRURGICA
1. INCISION
Se efectúan a la izquierda del abdomen superior:

VERTICAL TRANSRECTAL
• La más aconsejable.
• Realizada debajo del reborde costal, a un través de dedo por
dentro del reborde externo del recto anterior
• 5 a 7 cm de longitud
• Se secciona piel, TCSC y hoja superficial de la vaina del recto.
• Diseccionar el músculo en dirección a sus fibras.
• Seccionar la hoja posterior de la vaina del recto, junto con el
peritoneo.
 GASTROSTOMIA
TECNICA QUIRURGICA
INCISION
Se efectúan a la izquierda del abdomen superior:

VERTICAL PARARRECTAL EXTERNA

• Realizada debajo del reborde costal, sobre el reborde
externo del recto anterior
• Es de igual longitud que la anterior.
• Se considera que es mejor la transrectal ya que sus fibras se
establecen como esfínter.
 GASTROSTOMIA
TECNICA QUIRURGICA
INCISION
Se efectúan a la izquierda del abdomen superior:

OBLICUA PARALELA AL REBORDE COSTAL

• Realizada 2 cm debajo del reborde a dos traveses de dedo
fuera del apéndice xifoides (10 cm longitud).
• Se secciona piel, TCSC, hoja anterior de la vaina de los rectos
y aponeurosis de los músculos anchos del abdomen.
• Es considerada como mutiladora y hemorrágica.
 GASTROSTOMIA
TECNICA QUIRURGICA

2. HALLAZGO DEL ESTÓMAGO

• Abierto el peritoneo en general se halla rápidamente el estómago.
• Las paredes de este órgano se reconocen por su forma y espesor y por estar
desprovista de bandeletas longitudinales.

3. EXTERIORIZACIÓN DE UN CONO GÁSTRICO

• Con una pinza aro se pinza y tracciona la parte superior de la cara
anterior del estómago, que se exterioriza en forma de cono (4 o 5
cm le longitud).
• El centro del cono es fijado con una pinza Allis.
GASTROSTOMIA
TECNICA QUIRURGICA

4. FIJACIÓN DEL ESTÓMAGO A LA PARED

• El cono gástrico se fina a la pared por medio de varios puntos en U
(catgut, seda o algodón).
a) Punto superior (peritoneo + hoja posterior de la vaina del recto) +
porción superior del cono(solo serosa y muscular) + peritoneo y vaina
del recto. El nudo se realiza al final.
b) Punto inferior (IDEM al anterior)
c) A los costados del cono (hoja posterior de la vaina del recto) + (capa
serosa y muscular del estómago).
• En total 4 puntos o mas, al concluir se anudan.
 GASTROSTOMIA TECNICA QUIRURGICA

5. FORMACIÓN DE LA COMUNICACIÓN GÁSTRICA

• Los tiempos precedentes son comunes, la variación esta en la formación de la fístula,
los mismos pueden ser:
Procedimiento Simple
• La fijación se realiza con los puntos ya descritos:
a) Apertura del estómago: En el punto culminante del cono realizar una incisión de 1
cm (por corte directo o transfixión). La incisión de la mucosa debe ser pequeña. Sus
bordes se unen a los bordes cutáneos con puntos separados.
b) Sutura de los planos superficiales: Suturar los músculos con Catgut y la piel con lino
o algodón.
A través del orificio de la fístula se introduce la Sonda Nelaton N° 18, la misma debe ser
retirada a las 24 horas.
Este no asegura la continencia del orificio ya que puede haber reflujo del contenido.
 GASTROSTOMIA TECNICA QUIRURGICA
Procedimientos Esfinterianos
• Su objetivo es formar un esfínter alrededor de la fístula, para asegurar su continencia e
impedir el reflujo.
Gastrostomía de Terrier-Gosset
1. Incicion: Transrectal izquierda de Hacker
2. Hallazgo y exteriorizacion del cono gástrico:
3. Fijación de la pared: Gastropexia con untos en U (seda o catgut) entre estomago y
peritoneo parietal.
Segundo plano sutura en U (cono gástrico y la hoja ant. De la vaina del recto).
Se retira la pinza y seccionar la capa serosa y muscular.
Tomar ambas capas con pinzas Kocher y cortar con tijera Mayo, con esto la apertura
de la cavidad gástrica se ha terminado
 GASTROSTOMIA TECNICA QUIRURGICA
Procedimientos Esfinterianos

Gastrostomía de Terrier-Gosset
4. Introducir la sonda Nelaton N° 18
5. Conclusión con puntos de piel y mucosa, los cabos de dejan largos para luego asegurar
la sonda.

• Este tipo de procedimientos han fracasado.

• Actualmente se realiza esta técnica utilizando la sonda de Kehr en t y sonda Foley en
vez de la Nelaton, ya que ambas son autofijables.
• No es necesario retirarlas ni cambiarlas, basta con lavarlas
 GASTROSTOMIA TECNICA QUIRURGICA
Procedimientos Tunelizados
• Aseguran la continencia utilizando trayectos tortuosos entre el orificio cutáneo y el gástrico.
• Este trayecto puede ser a expensas del estómago o pared abdominal

Gastrostomía Witzel
• Forma un trayecto fistuloso-subserosa
• En la cara anterior del estómago se realiza una sutura seora-musculo-serosa con
puntos separados.
• En uno de los extremos se introduce la sonda hasta el interior de la cavidad gástrica, se
coloca un punto serosa-muscular debajo el orificio por el que ingresa la sonda al
estomago.
• Fijamos el estómago al peritoneo parietal con puntos separados de seda ya que en este
tipo de procedimiento no se ha realizado al momento de exteriorizar el cono gástrico.
 GASTROSTOMIA TECNICA QUIRURGICA
Procedimientos Valvulares
• Forma con al pared del estómago una válvula que impide el reflujo.
• Existen dos procedimientos Fontan y Senn

Gastrostomía de Fontan
• Los tiempos son los mismos hasta la
exteriorización del estómago.
• Tomar el vértice del cono con una pinza
con dientes y realizar dos puntos
separados serosa-serosa y serosa
gástrica-hoja ante. De la vaina del recto.
 GASTROSTOMIA TECNICA QUIRURGICA
Procedimientos Valvulares

Gastrostomía de Fontan
Apertura del estómago e invaginación: teniendo
los bordes de la apertura del estómago se
invaginan los mismos con pinzas, mientras se
colocan puntos que estrechen la herida gástrica.
• Luego colocar puntos entre pared abdominal y
pared gástrica.
• Por la invaginación se introduce la sonda
Nelaton N° 24 (debe mantenerse por 9 días y
luego retirarla) ya creada una “boca” continente
el pcte puede recolocarse la sonda según
necesidad.
 GASTROSTOMIA TECNICA QUIRURGICA
Procedimientos Valvulares
Gastrostomía de Senn
• Los tiempos son los mismos hasta la exteriorización del estómago.
• Colocar dos jaretas a 5cm del vértice del cono y a 0.5 cm una de la otra.
• Formar un manguito con el epiplón entorno a la zona invaginada .
• Suturar los bordes del cono a la pared.
• Ya para finalizar, en el mismo acto quirúrgico o 48 horas después, se realiza un orificio
por donde ingresa la sonda invaginando más la zona.
• Fijar la sonda con un punto de catgut. Y suturar los planos parietales por encima.
GASTROSTOMIA TECNICA QUIRURGICA
Procedimientos Tubulares
• Se construye un tubo de mucosa del mismo estómago o de un segmento intestinal
vecino.

ENTEROGASTROSTOMIAS GASTROGASTROSTOMIAS
Gastrostomía de Beck-Jianu
• Formación de un tubo de mucosa a expensas de la curvatura > del estómago, con base
en el cardias y el extremo seccionado junto al píloro.
• Movilizar la curvatura mayor del estómago cuidando de solo seccionar las ramas
vasculares que van desde el arco de las gastroepiploicas al epiplón mayor.
• Colocar en la curvatura > dos clamps: uno curvo de Doyen y otro recto en el extremo
superior ocluyendo este semento.
• Seccionar el estómago paralelo al clamp y suturar en dos planos: perforante y otro
serosa-muscular. Realizar las mismas suturas en el segmento tubular de la curvatura >.
 GASTROSTOMIA TECNICA QUIRURGICA
Procedimientos Tubulares
Gastrostomía de Beck-Jianu
• Una vez suturados el estómago y el tubo
gástrico, se exterioriza a este por el
extremo superior de la incisión abdominal.
• Según la longitud del tubo se realiza una
incisión sobre el esternón para formar un
túnel subcutáneo para el paso del tubo
gástrico. Se fija el extremo a la piel.
• Sutura de pared abdominal por planos.
Gastrectomías
 DEFINICIÓN
• Extirpar un segmento o en su totalidad el estómago.

ESCISIÓN (a) Extirpación de una cara, o

de un borde del estómago.

PILOROANTRECTOMÍA (b) Exéresis de píloro y antro.

GASTRECTOMÍA SUBTOTAL Exéresis de píloro, antro y cuerpo

(c c!) gástrico.

FUNDUSECTOMÍA (d) Exéresis de fondo gástrico.

GASTRECTOMÍA TOTAL € Extirpación de todo el estómago,

haciendo secciones en el duodeno y
esófago.
INDICACIONES

• Enfermedades
malignas del
estómago
• Complicaciones de la
úlcera gástrica como
son: la perforación, el
sangrado y la
estenosis.
GASTRECTOMÍAS
TIEMPOS FUNDAMENTALES

1. Vías de acceso
2. Exploración y planteo de la resección
3. Movilización de la curvatura mayor
4. Movilización de la curvatura menor
5. Sección del duodeno
6. Sección gástrica
7. Reconstrucción del pasaje alimentario.
 GASTRECTOMÍAS
TIEMPOS FUNDAMENTALES
1. Vías de acceso

• La de elección es la mediana Supraumbilical

Ventajas
Fácil realización Suficiente campo operatorio
Puede ser ampliada Fácil reconstrucción
• Otra opción es la pararrectal interna (izquierda o derecha).
• En los casos de CA gástrico, se inicia con una mediana
supraumbilical pero según necesidad se convierte en una
laparotoracotomia.
 GASTRECTOMÍAS TIEMPOS FUNDAMENTALES
2. Exploración y planteo de la resección
1. Una vez abierto el abdomen, se infiltra anestésico a los nervios neumogástricos (evita
reflejos vagales). Confirmar y completar el Dx.
2. ULCERA Puede hacerse visible con una mancha blanquecina, indurada y
retractil).
Si no es visible se debe buscar en todas las caras y bordes.
3. Para explorar la cara posterior del estómago:
Cáncer Se realiza despegamiento intercoloeplipioco.
Proceso Benigno Abrir el epiplón >
4. Realizada la exploración minuciosa para confirmar Dx, se examinan vísceras vecinas.
5. Plantear la magnitud de la gastrectomía (edad, localización de la úlcera, etc.)
 GASTRECTOMÍAS TIEMPOS FUNDAMENTALES
3. Movilización de la Curvatura mayor
1. Liberación del órgano
2. Ligar y seccionar todos los vasos del peritoneo (que transcurren por la curvatura > y <).
3. Es mejor iniciar esta movilización por el extremo izquierdo (transcavidad de los ep. Es
amplia y fácil de identificar).
4. Para la liberación vascular de la curvatura >, tomamos el cuerpo del estómago (pinza
aro) para exteriorizar este segmento junto con el colon transverso colocando a la vista
el epiplón gastrocolónico y sus vasos (ligar y seccionar).
5. Se expone la cara posterior del estómago y la transcavidad de los ep. Apareciendo así
el páncreas.
6. Se libera siempre de izquierda a derecha hasta llegar al duodeno.
 GASTRECTOMÍAS TIEMPOS FUNDAMENTALES
4. Movilización de la Curvatura menor

1. Tomar el estómago con dos pinzas aro en el borde y levantar (expone

la cara posterior y el epiplón gatrohepático.
2. Colocar una gasa en el fondo de la cara posterior del epiplón menor.
3. Traccionar el estomago hacia abajo nuevamente y se observa la
parte transparente del epiplón menor que separa ambos extremos
de esta curvatura.
4. Se identifica la arteria pilórica y la coronaria estomaquica, se ligan
ambas y seccionan, con esto la curvatura menor del estomago queda
libre.
 GASTRECTOMÍAS TIEMPOS FUNDAMENTALES
5. Sección del duodeno

1. Depende de la localización de la ulcera, su evolución y su procedimiento de

reconstrucción.
PROCEDIMIENTO PEAN-BILLROTH I (terminoterminal)
se debe realizar la maniobra de Kocher para suturas
gastroduodenales más precisas.

PROCEDIMIENTO BILLROTH II (terminal gástrico)

se cierra el duodeno sin movilizarlo
 GASTRECTOMÍAS TIEMPOS FUNDAMENTALES
6. Sección gástrica

• Varia según el
diagnostico y las
condiciones clínicas.
 GASTRECTOMÍAS TIEMPOS FUNDAMENTALES
7. Reconstrucción del pasaje alimentario

• Se clasifica en:
PROCEDIMIENTO PEAN-BILLROTH I (anastomosis
terminoterminal)
Presenta muchas variantes

PROCEDIMIENTO BILLROTH II (terminal gástrico)

Su variante más acetada es la que anastomosa
la primera asa yeyunal con la brecha gástrica.
GASTRECTOMÍAS TIEMPOS FUNDAMENTALES
7. Reconstrucción del pasaje alimentario

Procedimiento de Pean-Billroth I
Tecnica de finochietto
Gastrectomias Técnica de Haberer
Parciales
Procedimiento Billroth II
Tecnica de Christmann

Gastrectomia Total
 GASTRECTOMÍAS TIEMPOS FUNDAMENTALES
CIERRE DEL EXTREMO DUODENAL

• Constituye uno de los procedimientos que puede complicarse con mayor frecuencia en
el postoperatorio.
• Existen varios tipos:
Procedimiento de Finsterer (ligadura ajustada + jareta o sutura serosamuscular)
Procedimiento de Mayo (invaginación del muñón + sutura perforante + segundo
plano de sutura continua/ el muñón se une al páncreas).
Procedimiento de Montenegro (simple sutura por planos)
Procedimiento de Nissen (tres planos de sutura + cierre de muñón).
Procedimiento de Graham (sutura de muñón en plano invaginante + un plano de
puntos separados).
…gracias!!!!!