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ANATOMÍA

QUIRÚRGICA DE
ESTOMAGO Y
DUODENO
DR CÉSAR A. SILVA MENDOZA

RESIDENTE DE PRIMER AÑO CIRUGÍA GENERAL


ANATOMIA
DEL
ESTOMAGO
• Tras el nacimiento, es el organo abdominal
mas proximal del tubo digestivo.
• La region mas proximal del estomago se
denomina cardias y esta unida al esofago.
• En situacion inmediatamente proximal al
cardias se encuentra el esfínter esofagico
inferior fisiologicamente competente.
• En sentido distal, el piloro conecta el
estomago distal (antro) con el duodeno
proximal.
• Esta fijado en la union gastroesofágica (UGE) y del
piloro, su porcion media es movil.
• El fondo : es flexible , Limitado arriba :
diafragma, lateralmente : bazo.
• El cuerpo : parte mas grande del organo, tiene la
mayor parte de las celulas parietales, limite
derecho: curvatura menor, limite izquierdo:
curvatura mayor.
• En la escotadura angular, o pilorica, la curvatura
menor se acoda de forma abrupta hacia la
derecha.
• Es aquí donde el cuerpo del estomago termina y
comienza el antro.
• Otro importante angulo anatomico (angulo de His)
es el formado por elfondo y el borde izquierdo del
esofago
• La mayor parte del estomago se localiza en el
abdomen superior.
• El segmento lateral izquierdo del hígado cubre una
amplia porcion del estomago hacia delante.
• El diafragma, el tórax y la pared abdominal delimitan
el resto del estomago.
• Hacia abajo, el estomago esta pegado al colon
transverso, al bazo, al lóbulo caudado del hígado, a los
pilares del diafragma y a los nervios y vasos
retroperitoneales.
• Hacia arriba, la UGE se encuentra entre 2 y 3 cm
por debajo del hiato esofagico del diafragma, en
el plano horizontal de la séptima articulacion
condroesternal, un plano apenas ligeramente
cefálico respecto del plano en el que se
encuentra el piloro.
• El ligamento gastroesplenico une la curvatura
mayor proximal al bazo.
IRRIGACI
ON
• Tronco celiaco : mayor parte
• 4 Arterias principales
• Tambien A. gastricas cortas, y
A. frénicas inferiores
• Curvatura mayor
• A. gástricas izq y der
• Curvatura menor
• A. gastroepiploica izq y der
• Drenaje venoso
• V. gástricas der e izq : V.porta
• V. gastroepiploica izq :
V.esplénica
• V.gastroepiploica der :
VMS
DRENAJ
E
• LINFATI
Paralelo al vascular

CO toracico
Drena 4 zonas -> grupo celiaco ->
conducto
• Grupo gástrico superior: desde
curvatura menor superior hasta los
ganglios paracardiales y gástricos izq
• Grupo suprapilorico: segmento antral
hasta los ganglios suprapancreaticos
derechos.
• Grupo pancreatolienal: curvatura
mayor a los ganglios esplenicos
y gastroepiploicos izquierdos
• grupo de ganglios subpilorico y gastrico
inferior: a lo largo del pediculo
vascular gastroepiploico derecho
INERVACI
ON
• Extrinseca : parasimpática (vago),
simpática (plexo celiaco)
• vago: origen: nucleo vagal(suelo 4to
ventrículo), recorrido: cuello (vaina
carotidea), mediastino (se divide en
ramas), hiato esofágico(ramas se unen y
forman n.vago izq y der), uge(vago izq :
anterior -> n. anterior latarjet, rama
hepática, vago der : posterior -> n.
criminal grassi, plexo celiaco)
• Vagotomia
• Troncal: encima de rama celiaca y
hepática
• Selectiva: debajo de rama celiaca
y
hepática
• Altamente selectiva: patas de
cuervo
• 90% fibras vagales son aferentes y llevan estimulos del tubo
digestivo al cerebro
• 10% son eferentes: se originan nucleo dorsal de la medula y
crean sinapsis con neuronas en los plexos mientericos y
submucosos. (neurotransmisor: acetil colina, función motora
y secreción gástrica)

• Inervacion simpática: D5-D10, avanza por n. esplacnico,


hasta el ganglio celiaco.
• Sistema nervioso intrínseco: plexo autónomo de auerbach y
meissner (neuronas colinérgicas, serotoninergicas y
peptidergicas), neuropeptidos: acetilcolina, serotonina,
sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina,
bombesina, CCK, y somatostatina.
MORFOLOG
ÍA
• GÁSTRICA
Revestido por peritoneo : serosa externa.
• Capa muscular propia: 3 capas de musculo
liso.
• Capa media: fibras circulares, en el piloro
se engrosa y forma un verdadero esfínter
anatómico
• Capa muscular externa es longitudinal:
dentro esta plexo mienterico auerbach
• Submucosa: rica en colágeno, capa mas
resistente, vasos sanguíneos y linfáticos y
plexo de meissner
• Mucosa: epitelio superficial, lamina propia
(capilares, vasos, linfaticos y nervios) y
muscular de la mucosa.
FISIOLOG
IA

• La principal funcion del estomago es preparar el


alimento ingerido para la digestion y la absorcion,
al tiempo que lo impulsa hacia el intestino
delgado.
• Periodo inicial: almacenamiento (reducción
de tamaño y descomposición), gracias a
relajación receptiva del estomago proximal,
liquidos : curvatura menor, solidos :curvatura
mayor. Antro bombea los solidos a través del
piloro (trabajan coordinados), hacia el
duodeno y regresando material al estomago
proximal hasta que este en condiciones de
pasar al duodeno.
• Almidon descompuesto por amilasa salival.
• Digestion péptica : grasas, proteínas y
carbohidratos, descomponiendo las paredes
celulares
REGULACION DE LA FUNCIÓN
•GASTRICA
Nervioso : simpático y parasimpático
• Hormonal : péptidos gástricos
• Gastrina (células g, antro), liberada en respuesta a componentes alimentarios principalmente los productos de
la digestión de las proteínas, es el principal regulador de la secreción acida al estimular las células parietales, se
inhibe su liberación por el acido intraluminal.
• Somatostatina (células D, fondo y antro):liberada en respuesta al acido antral, es inhibida por acetilcolina vagal,
tiene acción paracrina inhibiendo la secreción de acido por las células parietales y inhibiendo la liberación de
gastrina e histamina por las células g y las ECL.
• Peptido liberador de gastrina (GRP): localizado en capa muscular circular, estimula secreción de gastrina y
somatostatina.
• Histamina: la histamina estimula la secreción acida al interactuar con las células parietales.
• Grelina: producida por células endocrinas de la mucosa oxintica, ritmo diurno, favorece el apetito.
SECRECION DE
ACIDO
• Secretado por células parietales
• Secrecion basal: 1-5mmol/h acido clorhídrico (estimulo
colinérgico e histaminergico)
• Tres estimulos : acetilcolina, gastrina e histamina
• Fase cefálica(20-30% respuesta secretora): visión, olor,
pensamiento y/o el sabor del alimento, centros superiores
(corteza e hipotalamo) estimulan a través del vago (acetil colina)
la secreción de acido por células parietales y la liberación de
gastrina por las células G.
• Fase gástrica(60-70% respuesta secretora): alimento en la luz del
estomago, productos de la digestión estimulan células G para
liberar gastrina, también la distención mecánica  reflejo
vagovagal  aumentan liberación acido (acetilcolina), dura
hasta que el estomago este vacio.
• Fase intestinal (10% respuesta secretora): entrada del quimo en
el intestino delgado, estimula liberación de hormona
enterooxintica que estimula secreción gastrica
ACTIVACION Y SECRECIÓN DE LAS
CÉLULAS
PARIETALES

1000 millones de células parietales


Secrecion 20 mmol/h de HCL en respuesta a ingesta
proteínica
Cada celula secreta 3300 millones de iones H por
segundo
MOTILIDAD
GASTRICA
• Mecanismos neuronales extrínsecos (vías simpáticas y
parasimpáticas), intrínsecos (sistema nervioso enterico)
• Control miogeno: membranas exitables de las células musculo
liso.
• Motilidad gástrica en ayunas: marcapasos en curvatura mayor, ondas lentas a
3 ciclos/min, y potenciales de acción  verdaderas contracciones
musculares. Patron cíclico de ondas lentas y picos eléctricos  complejo
mioelectrico migratorio (cada ciclo dura entre 90 y 120 min)  evacuación
frecuente del contenido gastrico en ayunas
• Motilidad gástrica posprandial: reducción del tono en reposo del estomago
proximal (relajación receptiva), y del fondo(acomodación gastrica), la mezcla y
trituración de los alimentos  fuertes contracciones repetitivas de la porcion
media y antral del estomago  mezcla de solidos y liquidos y el corte de las
partículas solidas hasta que sean <1mm. Vaciamiento gástricomediadores
hormonales y nerviosos, se afecta por : Factores sistemicos, como la ansiedad,
el miedo, la depresion y el ejercicio.
• los liquidos salen mas rapidamente que los solidos y los carbohidratos antes
que las grasas.
• Los peptidos inhibidores con supuesta actividad en este marco son la CCK, el
glucagon, el peptido intestinal vasoactivo y cl polipeptido inhibidor gástrico.
DUODENO
ANATOMIA
DUODENO
• Tiene forma de C
• Rodea la cabeza del páncreas
• Mide 20 cm
• Cuatro partes:
• Porcion superior(5cm): plano transpilorico (L1), es
intraperitoneal y esta unido al hígado por lig
hepatoduodenal
• Porcion descendente(7-10cm): derecha de la
columna hasta L3
• Porcion horizontal (6-8cm): flexura duodenal
inferior hasta la izq de la columna
• Porcion ascendente(5cm): izq de L3 asciende
hasta L2, luego flexura o angulo duodenoyeyunal
permite continuidad con el yeyuno, a partir de
esta todo el intestino delgado es intraperitoneal
• El musculo suspensorio del duondeno o de treitz fija la
flexura duodeno yeyunal al pilar izquierdo del diafragma y a
la adventicia del tronco celiaco
• Casi todo el duodeno esta fijo por peritoneo a las
estructuras de la pared posterior del abdomen, se
considera en parte retroperitoneal.
• Los primeros 2 cm de la 1º porción (superior), tiene
mesenterio y forma una ampolla móvil (bulbo duodenal) el
resto de duodeno no tiene mesenterio y es inmóvil, ya que
son plano retroperitoneal
• Pliegues circulares de Kerckring : capas
de mucosa y submucosa, multiplican x
1.5 el área de superficie de la mucosa.
• Contorno medial de la porcion
descendente desencadenan ampolla de
váter<papila mayor>( colédoco y
conducto de wirsung), papila menor
( conducto de santorini)
• PORCION SUPERIOR (1º)
• Asciende desde el píloro y se superpone al
hígado (lóbulo cuadrado) y vesícula biliar
(cuello).
• Cubierta por peritoneo en cara anterior pero
no en posterior, excepto ampolla.
• Porción proximal se inserta L.
Hepatoduodenal.
• Posterior: conducto colédoco, A.
Gastroduodenal, V. Porta, V. Cava inferior.
PORCIÓN
DESCENDENTE
(2º)
• Se dirige inferior incurvándose en la
cabeza del páncreas.
• Los conductos biliar y pancreático
desembocan en su pared posteromedial
formando la ampolla hepatopancreática
abriéndose en una eminencia: papila
mayor del duodeno.
• Retroperitoneal
• Anterior: colon transverso y su
Mesocolon, posterior: Hilio renal
derecho, vasos renales uréter y M. psoas
mayor.
PORCIÓN
INFERIOR U
HORIZONTAL
• Cruza hacia la izquierda (3º)
transversalmente sobre la VCI,
Aorta y la vertebra L3.
• Es atravesada por la A y V
Mesentérica superior y la raíz del
mesenterio del yeyuno e íleon.
• Superior: cabeza del páncreas y
gancho
• Posterior: M. psoas mayor derecho,
VCI, aorta y uréter derecho.
PORCIÓN
ASCENDENTE
•(4º)
Se eleva por la cara izquierda de la
aorta, hasta llegar al borde inferior del
cuerpo del páncreas.
• Se curva adelante para unirse con el
yeyuno en la unión duodenoyeyunal.
• Este ángulo está reforzado por la
inserción del M. suspensorio del
duodeno (lig. Treitz)
• La contracción de este músculo
ensancha el ángulo de la flexura y
facilita el movimiento del contenido
intestinal.
IRRIGACION
DEL
• DUODENO
Proximal: desembocadura conducto
biliar
• A. Pancreatoduodenal superior (ant
y post) rama de la A.
Gastroduodenal del tronco celiaco.
• Distal: desembocadura conducto
biliar
• A. Pancreatoduodenal inferior (ant y
post) rama de la A. Mesentérica
superior.
DRENAJE VENOSO Y LINFATICO
• V. Duodenales, siguen a las arterias y drenan al sistema Porta
DUODENO
directamente, e indirectamente a la V. mesentérica superior y esplénica.
• Los vasos linfáticos siguen las arterias:
• Cara anterior: GL Pancreatoduodenales y GL pilóricos.
• Cara posterior: GL mesentéricos superiores, detrás cabeza del páncreas,
y los eferentes a los GL del tronco celiaco.
• Inervación: plexos celiaco y mesentérico superior (Nn. Vagos y
simpáticos)
• Capa mucosa: vellosidades, 3 capas : muscular de la
mucosa, lamina propia y capa epitelial
FISIOLOGÍA DEL
DUODENO
Función motora del ID.

El quimo atraviesa todo el


intestino delgado en 3 a 5 horas.

En periodo postprandial
funciona para mezclar el
contenido de las diversas
secreciones digestivas y
prolongar su exposición al
epitelio absortivo

Complejo Motor Migratorio:


Función motora
del ID
Segmentarias Peristálticas

Principal actividad : contracciones Propulsivas y coordinadas


musculares de la luz de manera simultanea
en diferentes segmentos Función principal es la propulsión de quimo
hacia intestino grueso
La función principal es mezclar el contenido
intestinal. Velocidad de 0.5- 2cm /seg

Influyen sobre esta función las hormonas:


gastrina, motilina, CCK
Digest
ión
Almidón único
Solo se absorben polisacárido digerido en
monosacáridos: glucosa, cualquier grado de la vía
galactosa y fructosa digestiva

Carbohidratos

Enzimas hidrolíticas:
sacarasa, lactasa y
trehelasa
Absor
ción El azúcar es
Hexosas y Pentosas se transportado contra
absorben a través de gradiente y el Na+ a
SGLT1 favor del gradiente

Carbohidratos

La fructosa es
transportada por
difusión facilitada.
Esquema
Proteínas

Digestión Absorción

Inicia en estomago, pepsinas.pH 1.6-3.2 Dipeptidos o tripeptidos mediante transporte


dependiente de H+ y hacia torrente por
d.facilitada

Aminoacidos libres hacen cotransporte


dependiente del Na+.
Inicia en el duodeno, lipasa y sus principales
productos: ácidos grasos libres y 2- Lípidos
monoacilgliceroles.

Las grasas sufren emulsificación mediante la


acción detergente de las sales biliares, lecitina y
los mono glicéridos.
Digestión
Lípidos

Absorción

Ácidos grasos, mono glicéridos y colesterol.

Todo menor de 12 atomos pasa directo a


torrente, resto se esterifica en quilomicrones
Agua,
electrolitos y
otros

Al día se ingieren 2litros + de 7 litros de


secreciones aproximadamente.

Se reabsorbe entre el 80-90% , solo pérdida de


200ml en heces

Pasan a través de vías celulares o paracelulares


SOLUTOS

TRANSPORTE TRANSPORTE TRANSPORTE


ACTIVO PASIVO TRANSCELULAR

Dependiente de Difusión Proteínas de


energía membrana
especializadas
Gradiente
En contra de un electroquímico
gradiente Canales, bombas
electroquímico
Absorción epitelial del sodio
Na+ atraviesa la membrana apical
 Transporte de Na+ acoplado a nutrientes

 Canales de Na+

 Intercambiadores de Na+ e H+

 Na+ absorbidos son expulsados de los enterocitos


por ATPasa Na+/K+ de la membrana basolateral
Absorción Epitelial de Sodio

ILEON
SECRECIÓN DE AGUA
 Gradientes osmóticos generados por la secreción
transepitelial de Cl- por cotransportador Na-K- 2Cl

 Transporte de agua VÍA TRANSCELULAR


 Epitelio intestinal se expresan aguaporinas
(canales de agua)
SECRECI
ÓN
• Colecistocinina

• Secretina

• Secreción de moco (glándulas de Brunner)

• Secreción de agua y electrólitos (glándulas de Lieberkühn)


COLECISTOCIN
INA
• Polipéptido de 33 aminoácidos

• Peso molecular de 4200 daltons

• Producida por las células “I” de la mucosa duodenal

• En respuesta a presencia de productos de


degradación de grasas y proteínas
COLECISTOCIN
INA

• Estimula la contracción de la vesícula biliar

• Estimula a liberación de enzimas pancreáticas

• Inhibe parcialmente la motilidad gástrica


SECRETI
NA
• Polipéptido formado por 27 aminoácidos

• Peso molecular 3400 daltons

• Producida por las células S de la mucosa duodenal

• Forma inactiva: prosecretina


SECRETI
NA • Secreción estimulada por quimo con pH menor a 4.5 ó
5.0: Ácido clorhídrico

• Estimula al páncreas a segregar una gran cantidad de


líquido rico en bicarbonato (hasta 145 mEq/L)

• Esto proporciona un pH adecuada para la función de


las enzimas pancreáticas (pH de 7.0 a 8.0)

• Mecanismo de protección de la mucosa


GLÁNDULAS DE
BRUNNER
• Localizadas en la mucosa del duodeno

• Secretan gran cantidad de moco alcalino

• Estímulos táctiles o irritantes


• Estimulación vagal
• Secretina
GLÁNDULAS DE
BRUNNER
• Función del moco: proteger la pared duodenal del ácido del jugo
gástrico

• Gran cantidad de iones bicarbonato

• Neutraliza el ácido clohídrico

• Estimulación simpática inhibe las glándulas de Brunner

• Factor que contribuye a la aparición de úlceras duodenales


GLÁNDULAS DE
LIEBERKÜHN
• Localizadas entre las vellosidades

• Cubiertas por dos tipos de células

• Células caliciformes productoras de moco

• Enterocitos que, en las criptas, secretan una gran cantidad de agua y


electrólitos
GLÁNDULAS DE
LIEBERKÜHN
• Estos enterocitos, en la superficie de las vellosidades reabsorben
agua, electrólitos y productos finales de la digestión

• Producción de 1800 mL/día de líquido intestinal

• pH de 7.5 a 8.0

• Aporta un medio acuoso para la absorción de nutrientes


GLÁNDULAS DE
LIEBERKÜHN
• Secreción acuosa

1) Secreción de cloruro
2) Secreción de bicarbonato

• Estimulación de secreción de sodio

• A su vez, favorece la secreción de agua


BIBLIOGRA
FÍA
• FC Brunicardi, Schwartz, Principios de Cirugía, 8a Edición, Edt. McGraw-Hill, 2006 Vol
II

• Guyton, Hall, Tratado de Fisiología Médica, 10a edición, Edt. McGraw-Hill, 2001

• JE Skandalakis, Anatomía y Técnica Quirúrgicas, 2a Edición, Edt. McGraw-Hill, 2003

• J Androulakis, Embryologic and Anatomic Basis of Duodenal Surgery, Surgical Clinics


of North America, Vol 80, Num 1, February 2000