CONTRATO CONDUCTUAL DE NO SUICIDIO

FECHA DE INICIO DEL Año: Mes: Día:

CONTRATO:

FECHA DE Año: Mes: Día:

FINALIZACIÓN DEL
CONTRATO:

FECHA DE LA PRÓXIMA Año: Mes: Día:

SESIÓN:

Yo, _________________________________________________________identificado/a con ___ número

_______________ de la ciudad de __________, estoy siendo atendido/a por la profesional de la salud, la
psicóloga en formación, _____________________________________________ y en común acuerdo afirmo
que me comprometo a no poner en riesgo mi vida realizando acciones riesgosas que atenten contra esta,
además a claro que si me siento vulnerable y tengo algún tipo de pensamiento suicida o deseos de
autolesionarme realizare lo siguiente :

1. Comunicarme de inmediato con las siguientes personas para expresar lo que estoy sintiendo y
pensando:

Nombre: Parentesco: Teléfono:

Nombre: Parentesco: Teléfono:

Nombre: Parentesco: Teléfono:

2. En el dado caso de no contar con redes de apoyo cercanas, acudiré a servicios de emergencia como
la línea 123 o la línea antisuicidios 125 o en dado caso acudiré por mis propios medios a un centro
hospitalario cercano.

Ratificó que soy una persona con el pleno conocimiento y uso de sus facultades, y que no se me obligó a
firmar este documento en ningún momento.

____________________________ ________________________________

Firma paciente Firma psicólogo

N° Identificación N° Identificación