Está en la página 1de 5

Casa De Oración México: VENPRONTO

Forma de Solicitud

Datos Personales:

NOMBRE

Apellido Paterno

DIRECCIÓN:

Apellido Materno

Nombre

FECHA

SEXO

F/M

Paterno DIRECCIÓN : Apellido Materno Nombre FECHA SEXO F/M   Calle No. Ciudad Estado C.P. TELEFONO
 

Calle

No.

Ciudad

Estado

C.P.

TELEFONO:(

)

CELULAR:(

)

E-MAIL:

PAGINA DE WEB:

ESTADO CIVIL:

Soltero

Viudo

Casado

Divorciado

Separado

Vuelto a Casar

EDAD:

FECHA DE NACIMIENTO

LUGAR

DE NACIMIENTO

Años

NACIONALIDAD ACTUAL:

NECESITARÁ HOSPEDAJE: SI

Día/Mes/Año

Ciudad/Estado/País

SI NO ES MEXICANO, NO. DE PASAPORTE

NO

NECESITARÁ SER RECOGIDO: SI/NO Y DONDE:

Álvaro Obregón 129,

Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

NO. DE PASAPORTE NO NECESITARÁ SER RECOGIDO: SI/NO Y DONDE: Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca,

Casa De Oración México: VENPRONTO

C asa D e O ración M éxico: V EN P RONTO Experiencia Personal: Por favor

Experiencia Personal:

Por favor responde a las siguientes preguntas con sinceridad.

1. ¿Cuánto tiempo tiene de conocer al Señor?

2. ¿Cómo conoció al Señor?

3. ¿Por cuantos años ha asistido a tu iglesia?

4. ¿Qué piensa acerca de la importancia del liderazgo en la iglesia?

5. ¿Por que cree que es importante que nos sometamos a nuestros lideres?

6. ¿Qué ha estado estudiando en la Biblia?

7. ¿Qué le ha enseñado el Señor en los últimos 3 meses?

8. ¿Por qué quiere asistir el internado y que espera recibir en este tiempo en el internado?

9. ¿Qué piensa de la casa de oración?

10. ¿Qué ha escuchado o aprendido acerca de la casa de oración?

Álvaro Obregón 129,

Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

10. ¿Qué ha escuchado o aprendido acerca de la casa de oración? Álvaro Obregón 129, Col.

Historia Médica

NOMBRE

APELLIDO PATERNO

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A:

PADRE O TUTOR:

NOMBRE

Casa De Oración México: VENPRONTO

APELLIDO MATERNO

DIRECCION

NOMBRE

(

)

CLAVE

V EN P RONTO APELLIDO MATERNO DIRECCION NOMBRE ( ) CLAVE TELEFONO MARCAR CON UN “X”

TELEFONO

MARCAR CON UN “X” LA OPCION(ES) QUE CORRESPONDA(N) A SU CASO.

(

)

Déficit de Atención

(TDA)

(

) Abuso De Alcohol

(

)

Depresión

(Leve)

(

) Abuso de drogas (incl. el cigarrillo y los medicamentos recetados)

(

)

Depresión Crónica

 

(

) Bulimia o Anorexia

(

)

Síndrome de Fatiga Crónica

(

) Alergias

(

) Dolor Crónico

 

(

) Asma

(

) Insomnio

 

(

) Diabetes

(

) Convulsiones

(

) Otro:

¿ES USTED ALERGICO A ALGUN MEDICAMENTO ANTIBIOTICO U OTROS MEDICAMENTOS? SI NO

ESPECIFIQUE:

¿ESTA USTED AHORA BAJO TRATAMIENTO?

¿TOMAS MEDICINA REGULARMENTE?

¿HAS TENIDO ALGUNA VEZ UNA ALTERACION?

¿CUAL ES SU TIPO DE SANGRE?

¿DE QUE TIPO?

¿CUAL?

¿CUANDO Y POR CUANTO TIEMPO?

¿TIENES ALGUNA INCAPACIDAD FISICA O CONDICION FISICA QUE REQUIERE CUIDADO ESPECIAL?

SI TIENES, FAVOR DE

¿ALGUNA VEZ HAS BUSCADO AYUDA POR PROBLEMAS PSICOLOGICOS? (SEXUAL, EMOCIONAL O RELACIONAL) SI / NO

Álvaro Obregón 129,

Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

PROBLEMAS PSICOLOGICOS? (SEXUAL, EMOCIONAL O RELACIONAL) SI / NO Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

Casa De Oración México: VENPRONTO

C asa D e O ración M éxico: V EN P RONTO SI ALGUNA VEZ HAS

SI ALGUNA VEZ HAS RECIBIDO AYUDA, FAVOR DE DESCRIBIR CON QUIEN, CUANDO Y EL MOTIVO.

AÑ0

IDENTIFICADO

DOCTOR/PSICOLOGO/CONSEJERO

PROBLEMA

¿ESTA AHORA O ALGUNA VEZ HAS ESTADO TOMANDO MEDICAMENTO PARA PROBLEMAS PSICOLGICOS? SI / NO

EXPLIQUE:

¿ALGUNA VEZ TRATO TI DE SUICIDARSE O HAS TENIDO PENSAMIENTOS SUICIDAS?

SI / NO

SI ES ASI, FAVOR DE EXPLICAR EN LA PARTE POSTERIOR DE ESTA HOJA.

ACEPTACIÓN

Marque si estas de acuerdo con las siguientes declaraciones:

(

) He leído y estoy de acuerdo con lo antes escrito

(

) He leído y estoy de acuerdo con la Declaración de Fe de la Casa de Oración.

(

) Entiendo que debo tener un conocimiento fundamental de la fe cristiana.

(

) Entiendo que es mi responsabilidad de pagar mi colegiatura y gastos.

YO CERTIFICO QUE HE LEÍDO LAS NORMAS Y PROPÓSITOS DE LA CASA DE ORACION VEN PRONTO Y QUE ESTOY DE ACUERDO EN OBSERVAR CADA UNA DE ESTAS MIENTRAS QUE SEA PARTE DE ESTA MINISTERIO.

NOMBRE DEL ALUMNO

FIRMA

FECHA

Carta Compromiso de los Padres

Álvaro Obregón 129,

Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

NOMBRE DEL ALUMNO FIRMA FECHA Carta Compromiso de los Padres Álvaro Obregón 129, Col. Centro, Cuernavaca,

Casa De Oración México: VENPRONTO

C asa D e O ración M éxico: V EN P RONTO Instrucciones: Esta carta de

Instrucciones: Esta carta de compromiso debe ser llenada completamente por los padres de los menores de la edad.

DATOS PERSONALES:

FECHA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE:

 

Apellido Paterno

Materno

Nombre

INFORMACIÓN DE LOS PADRES:

 

(

)

Nombre del Padre

Dirección

Ciudad

Estado

C.P.

Clave

Teléfono

 

(

)

Nombre de la Madre

Dirección

Ciudad

Estado C.P.

Clave

Teléfono

Por medio de este conducto hago de su conocimiento que apruebo ampliamente el que nuestro hijo(a), ingrese a la Casa de Oración (venpronto), para su preparación ministerial.

Es nuestro deseo apoyarlo(a) en el área espiritual y material como nos sea posible.

Nombre y Firma del Padre

Atentamente.

Nombre y Firma de la Madre

Álvaro Obregón 129,

Col. Centro, Cuernavaca, Morelos

Nombre y Firma del Padre Atentamente. Nombre y Firma de la Madre Álvaro Obregón 129, Col.