FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO ADAPTADO

(este consentimiento lo acepta el asesorado en primera persona)

Certifico que he recibido y comprendido que la información que reciba el psicólogo

es de carácter confidencial y que la podrá revelar si durante la evaluación o el
asesoramiento presencial el psicólogo detecta de manera clara que hay un evidente
daño para mí o para terceros.

En el caso de un requerimiento legal, el psicólogo me explicó que tengo derecho a la

no autoincriminación si lo obligarán a levantar el Secreto Profesional.

Se me indicó que el procedimiento a seguir es una asesoría psicoterapéutica. Si

el psicólogo observa alguna psicopatología que requiera atención especializada
adicional, me lo hará saber, indicándome qué tipo de tratamiento se sugiere
llevar a cabo, explicándome en qué consiste este y el posible tiempo que lleve
el tratamiento.

También se me indicó que yo puedo revocar el consentimiento o dar por terminada la

asesoría en cualquier momento, siempre y cuando lo considere pertinente, sin que ello
implique ningún tipo de consecuencia para mí.

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se acepta el presente

consentimiento el día 30 del mes 09 del año 2022, en la ciudad de Cartagena.

MARINA MEZA DIAZ

Firma

Tomado de: Sindicato de Psicólogos y Psicólogas de Colombia.