CONSENTIMIENTO INFORMADO

INTERVENCIN
Yo, _ ___________________________ __, con Documento de Identificacin tipo: _____
No. _______________, Expedido en la ciudad de ______________, en pleno uso de mis
facultades, libre y voluntariamente manifiesto que me ha sido dada la informacin
pertinente y completa, y en consecuencia autorizo a que sea realizado en m/en mi
representado: _________________________________, un proceso de intervencin
psicolgica a cargo de ________________________________, con registro ______ No.
________, teniendo en cuenta que:

He comprendido la naturaleza y propsito de la intervencin.

He tenido la oportunidad de aclarar mis dudas.
Me siento a satisfaccin con la informacin proporcionada.
Entiendo que mi consentimiento puede ser revocado antes de iniciar el
procedimiento.
Reconozco que todos los datos proporcionados referente a la historia clnica e
informacin personal adicional, son ciertos y que no he omitido alguno que
pudiera influir en el tratamiento.
Entiendo que el proceso de intervencin requiere de mi disposicin a ofrecer y
aclarar la informacin que se considere pertinente por parte la Dra. Gloria Erazo.

A. Por tanto, declaro estar debidamente informado y doy mi expreso

consentimiento a la realizacin de la intervencin psicolgica/neuropsicolgica,
en las condiciones acordadas.
Firma del paciente / representante legal:
Firma del Psiclogo:
Fecha:
B. De acuerdo a la informacin recibida, declaro que no doy mi consentimiento a la
realizacin de la intervencin ofrecida.
Firma del paciente / representante legal:
Firma del Psiclogo:
Fecha:
C. Revoco mi decisin de dar mi consentimiento para la realizacin de la
intervencin ofrecida.
Firma del paciente / representante legal:
Firma del Psiclogo:
Fecha: