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HEMOSTASIA
ASPECTOS PREANALÍTICOS1
Tamaño de aguja. ideal 19-22 G.
• >25 G (pequeñas): velocidad de flujo lenta
con activación de coagulación.
• <18 G (grandes): hemólisis por turbulencia
en flujo de salida de sangre.
Contenedor. Tubos de cristal siliconado o
plástico (polipropileno) para evitar activa-
ción de coagulación por contacto.
Anticoagulante: citrato sódico [concentra-
ción: 109 mmol/L (3.2%)] por su capaci-
dad de secuestrar Ca. EDTA y heparina:
potente efecto sobre pruebas de hemostasia;
evitar contaminaciones por arrastre.
Extracción2. Valorar uso de dispositivos
de acceso vascular (DAV)3 y, en su caso,
desechar volumen inicial: puede contener
aire que conlleve llenado insuficiente.
Siempre que sea posible, extraer en 1º
lugar tubo de coagulación. Aplicación de
torniquete > 3’ puede alterar pruebas de coa-
gulación.
Ratio sangre-anticoagulante. Tubos de
citrato con marca de enrase y proporción
sangre:citrato 9:1.
• Llenado insuficiente: alarga tiempos de coa-
gulación: > cantidad de citrato. < 90% de lle-
nado total afecta al TTPa y < 70% al TP.
Muestras con HTO alto (> 55%) simulan exce-
so relativo de anticoagulante por > volumen
celular (buena práctica: restar 0.1 ml de anti-
coagulante al tubo citratado).
• Exceso de llenado: acorta tiempos de coagu-
lación por > proporción de muestra.
Centrifugación. Generar PPP centrifugan-
do a 2.500 rpm 15’. Velocidades superio-
res pueden ocasionar lisis GR y activa-
ción de plaquetas. Aunque no tenga efectos
Hemostasia: Mantiene integridad vascular, previene salida hemática del interior del vaso
(cohíbe hemorragia) y reestablece circulación cuando existen obstrucciones. Regulada por
3 componentes:
1. Endotelio vascular: propiedades antitrombóticas: limitan proceso hemostático a la lesión
significativos sobre tiempos de coagulación,
centrifugación en frío: no recomendada: pue-
de inducir activación plaquetaria y de algu-
nos factores de coagulación.
En ocasiones se requiere doble centri-
fugación para evitar cargas residuales de pla-
quetas que puedan ocasionar FN en pruebas
específicas de coagulación (despistaje anticoa-
gulante lúpico).
−5 2
g=(1.118× 10 )× R × S
Conversión velocidad de centrifugación rpm a
fuerza centrífuga relativa (g), dónde R: radio
del rotor en cm y S: velocidad de centrifuga-
ción en rpm.
Procesamiento y conservación. Tiempo de proce-
samiento ideal < 4 h.; en heparinemias < 1 h. El
frío aumenta actividad del FVII y desciende la del
FVIII. Tubos abiertos: alargamiento tiempos de
coagulación, por pérdida de CO2 y alcalinización
de pH.
Estudios de función plaquetaria y TTPa: estabilidad 4
h. TP en alícuota refrigerada: estabilidad 24 h post-
extracción. Factores V y VIII: lábiles, estabilidad < 3
h. en alícuota refrigerada.
-20ºC: 2 semanas y -80ºC: 1 año. Muestra refrigera-
da, acorta tiempos de coagulación.
Interferencia hemólisis. Activación de fac-
tores por lisis celular: conlleva liberación
de factor tisular. Valorar interferencia Hb
en analizadores fotométricos. De manera
general aumenta TP y DD y disminuye
TTPa y fibrinógeno.
Otros factores preanalíticos. Durante emba-
razo aumenta FVIII y resistencia proteína C,
con descenso de proteína S4.

1
FvW, fibrinógeno y FVIII: reactantes de fase aguda (se pueden elevar en situaciones de estrés, ocasionando
acortamientos del TTPA).
2
Despreciar primeros mililitros de sangre y mezclar de forma inmediata y delicada, para homogenizar conve-
nientemente anticoagulante con muestra.
3
Dispositivos que se insertan en las venas o arterias con el fin de transportar fluidos hacia, o desde, 1 lugar
vascular periférico o central (p.ej., catéteres, puertos, reservorios o válvulas)
4
Estudios de trombofilia deben realizarse sin suplementos de Vit. K para evitar falsos descensos de proteína C,
proteína S y Antitrombina II.
 2

2. Plaquetas
3. Sistema de coagulación
En condiciones normales:
• Prostaciclinas y NO limitan la agregación.
• Trombomodulina inhibe coagulación.
• Activadores de fibrinólisis limita depósito de fibrina.
Proceso secuencial: intervienen plaquetas, factores humorales, vasculares y tisulares. El tapón inicial
es formado por las plaquetas en un lapso de 5’ luego de lesión vascular. Además, la membrana de la
superficie plaquetaria: necesaria para iniciar y mantener reacciones enzimáticas de la cascada de la
coagulación.
1.Hemostasia primaria
Respuesta inicial a ruptura, con formación del Trombopoyesis: megacarioblasto (15-30 µm)
agregado plaquetario (trombo friable) fruto de  promegacariocito (hasta 60 µm)  mega-
interacción vaso sanguíneo-plaqueta. cariocito  trombocito maduro.
Lesión vascular  vasoconstricción refleja  Plaquetas jóvenes: contenido reticular y >
exposición del colágeno subendotelial (alta- tamaño (teñibles con polimetina y oxaci-
mente trombogénico)  adhesión plaquetaria na7), traducen respuesta medular y capa-
al colágeno expuesto, a través de glucoproteí- cidad regenerativa. En reposo: morfología
na de membrana GPIb, actuando FvW de discoidal y, tras su activación (exposición
anclaje entre las mismas  activación de pla- colágeno subendotelial de vaso dañado):
quetas que induce su agregación5 y cambios cambio conformacional: morfología esféri-
morfo-funcionales  cambia forma de pla- ca; se degranulan posteriormente para
queta de discoidal a esférica desarrollando facilitar agregación. Desgranulación de-
múltiples prolongaciones pseudopódicas, me- pendiente de fibrinógeno
tabolización de fosfolípidos de MP por vía del Presentan lisosomas, gránulos α (FP4,
ácido araquidónico con producción final de fibrinógeno, PLGF/factor de crecimiento
TxA2 (vasoconstrictor), degranulación (libera- plaquetario y FvW) y gránulos densos
ción de sustancias: ADP, Ca, serotonina) y
exposición en membrana plaquetaria de proteí- (Ca, serotonina, ADP y ATP). Liberación
na de anclaje para fibrinógeno GP IIb-IIIa. de ADP plaquetario: regulado por prostaglan-
Plaquetas6: 0,5–0,7 µm. Fragmentos cito- dinas (TxA2 y prostaciclina PGI28, a través
del 2º mensajero: AMPc). Al funcionar a tra-
plasmáticos de megacariocito (anuclea-
vés del 2º mensajero, el AMPc, y al estar sepa-
das; con granulación fina azurófila cen-
rados los sitios de síntesis de las diferentes
tral). Localización: 2/3 sangre y 1/3 bazo.
prostaglandinas, la localización de la agrega-
Vida media: 8-12 días; se destruyen por
ción plaquetaria se produce naturalmente.
células SMF del bazo (filtro esplénico).
Las células del endotelio vascular evitan que
Constituyen trombo 1º, intervienen en
agregación plaquetaria se extienda más allá del
cascada de coagulación (FP-III), previe-
área de la lesión, sintetizando prostaciclina.
nen extravasación de sangre ante agre-
Simultáneamente, plaquetas pueden continuar
siones vasculares y participan en retrac-
agregándose para taponar áreas de lesión, libe-
ción del coágulo de fibrina mediante 1
rando TxA2. Este equilibrio de efectos opues-
proteína contráctil de MP: trombastenina.
5
La agregación permite unión de plaquetas circulantes a las adheridas al endotelio y entre sí, dando lugar al
tapón plaquetario, que posteriormente —y con activación del sistema extrínseco de coagulación y adición de
mallas de fibrina— se estabiliza en trombo hemostático definitivo
6
Son, después de musculares, las células del organismo con > contenido en proteínas contráctiles. Parte exter-
na de MP: GP de adhesión; intermedia: fosfolipídica e interna: microtúbulos contráctiles.
7
Colorantes fluorescentes. Estos colorantes penetran la MP tiñendo el ARN de plaquetas. Plaquetas recién
liberadas contienen mayor contenido de ARN que las maduras y son llamadas plaquetas reticuladas, en analo-
gía con reticulocitos de eritropoyesis. Su vida media, a diferencia de plaquetas maduras, es < 24 h., por lo que
pueden ser usadas como marcador de actividad megacariopoyética de MO.
8
La prostaciclina PGI2: sintetizada por células endoteliales a partir del ácido araquidónico. Inhibe agregación
plaquetaria al disminuir liberación de ADP, porque aumenta liberación de AMPc

tos, da como resultado 1 hemostasia adecuada
sin trombosis excesiva.
Formación del tapón plaquetario da como
resultado exposición de 1 fosfolípido FP3
sobre superficie de plaqueta y sirve para
localizar cascada de coagulación.
Recuento (150.000-400.000/mm3)9:
1. Manual: pipeta Thoma, cámara
de Neubauer y método de Fonio (recuento
plaquetas sobre 1.000 GR en frotis de SP).
2. Automatizado: métodos ópticos.
a. Impedancia: más extendido. Señales
= nº de células y amplitud de las mismas
como volumen celular.
b. Dispersión óptica: dispersión de la
luz por las células al ser atravesadas por 1
fuente de luz láser. Ángulo bajo = talla celular
y ángulo alto como índice de refracción rela-
cionado con densidad o estructura interna
celular.
c. Métodos inmunológicos (citofluoro-
métricos): Método de referencia. Ac monoclo-
nales frente a estructuras plaquetarias (anti-
CD61 y anti-CD41).
d. Últimos métodos desarrollados de
microscopia óptica convencional con ayuda
de software: Cellavision DM96®.
Trombopenia: < 50.000/mm3 riesgo de
sangrado tras traumatismo; < 20.000/mm3
riesgo de sangrado espontáneo10.
Alteración más frecuente de plaquetas:
disminución de recuento por causas ad-
quiridas. Se pueden encontrar falsos re-
cuentos bajos por presencia de tromboa-
glutininas, microcoágulos y, más frecuen-
temente, satelitismo plaquetario inducido
por EDTA (mecanismo inmune por Ac EDTA
dependientes, con plaquetas aglutinadas en
zona de barbas del frotis; recuento se recupera
solicitando nueva extracción con citrato sódi-
co).
Tipos Trombopenia
-central (aplasia medular y trombopoyesis
ineficaz de anemias megaloblásticas y SMD).
-periférica: secuestro (hiperesplenismo), inhi-
bición de formación (etanol), destrucción
(VIH, VEB, LNH, AI en LES y PTI) y consu-
mo excesivo que supera producción medular
(CID, PTT).
-pseudotrombopenia por EDTA
Trombopenias congénitas
9
Plaquetocrito: 0.15-0.36%.
10
Clínica de diátesis hemorrágicas (gingivorragias, epistaxis, petequias cutáneas, sangrados de venopunción y
sangrados ORL).
3
I. Macrotrombocitemia familiar hereditaria.
Incremento de expresión de GP de super-
ficie; conlleva plaquetas grandes (VPM
alto) con masa circulante, pruebas de fun-
cionalismo y cinética plaquetaria norma-
les.
II. Macrotrombocitemias relacionadas con
gen MYH9. Codifica 1 cadena pesada de
miosina no muscular IIA relacionada con
citoesqueleto plaquetario. Inclusiones in-
tracitoplasmáticas características, basófi-
las y periféricas en neutrófilos.
Agrupa síndromes: May-Hegglin, Sebastian y
Epstein.
III. Síndrome Bernard-Soulier. Plaquetas
gigantes con anisocitosis. Déficit com-
plejo Ib-IX-V que impide unión FvW y ulte-
rior adhesión al colágeno subendotelial.
Tiempo de sangría > 30’. No se registra
incremento de transmisión óptica en pro-
cedimiento fotométrico de Born (al no
existir activación plaquetaria y por tanto
cambio morfológico de las mismas) y au-
sencia de agregación plaquetaria con ris-
tocetina (no corregible con plasma normal).
IV. Trombastenia de Glanzman. Trastorno
AR de función plaquetaria, causado por
anomalía en genes de GP IIb/IIIa. Estos
genes codifican el receptor en superficie
de plaqueta donde se puede adherir el
fibrinógeno. La ausencia, 1 cantidad defi-
ciente o anormal de GP IIb/IIIa, provoca
que plaquetas no se adhieran entre sí en
el lugar de lesión. En enfermedad de
Glanzmann, patrones de agregación pla-
quetaria con agonistas convencionales
ADP, colágeno, adrenalina y araquidónico
están alterados. Agregación con ristoceti-
na es normal.
PTI (púrpura trombopénica idiopática)
trombopenia AI por Ac tipo IgG contra GP
de MP plaquetaria y que son reconocidos
por receptores de macrófagos del bazo
para la fracción constante de esas agluti-
ninas. Existe forma infantil autolimitada
(antecedente de viriasis alta) y forma cró-
nica en mujeres jóvenes con frecuentes
recidivas (Werlhof).
Microangiopatías Trombóticas
 4

Causan hemólisis extravascular por me- dia adhesión plaquetaria y estabiliza FVIII
canismo no inmune, con prueba de (imprescindible en evaluación inicial).
Coombs directa negativa y esquistocito- Individuos de grupo sanguíneo O,
sis. niveles más bajos de FvW.
Al igual que en trombopenias existe
I. Síndrome Hemolítico-urémico (SHU).
prolongación del tiempo de sangría, hemorra-
Cambios protrombóticos de células endo- gia o de Ivy (normal hasta 10’). Agregación
teliales. Predominante en niños: 75% an- con ristocetina negativa pero corregible con
tecedente de infección bacteriana GI por plasma normal. Ristocetina: antibiótico capaz
gérmenes tipo Shigella y E. coli productor de inducir aglutinación plaquetaria por medio
de verotoxina. Formas atípicas sin ante- de 1 cofactor conocido como receptor plaque-
cedente de diarrea, en adultos y con pro- tario GP1bα.
nóstico más desfavorable con afección Aumenta TTPa. Método de Salzman de
neurológica fluctuante y transitoria. Hipo- valoración de adhesión plaquetaria tras perfu-
sión continua de sangre venosa a través de 1
complementemia, IRA, trombopenia por
columna (índice de normalidad: 75 ± 15%)
consumo y anemia hemolítica microangio-
• Tipo I (80% pacientes): herencia AD
pática en circulación glomerular.
con déficit parcial.
II. Púrpura trombopénica trombótica (PTT
• Tipo III: AR con déficit total. Ausen-
o enfermedad de Moschcowitz). Deficien-
cia de FvW (antigenemia) y actividad ausente
cia ADAMTS13 por autoanticuerpos inhi-
del cofactor de ristocetina. Descenso del FVIII
bitorios tipo IgG con ausencia de escisión
al ser rápidamente degradado (simula hemofi-
de multímeros de alto peso molecular de
lia A).
FvW. Isquemia tisular masiva con esquis-
• Tipo II (cualitativo). Elevada suscep-
tocitos y poiquilocitos en frotis de sangre
tibilidad a degradación proteolítica de multí-
periférica. Característicamente en muje-
meros vW de alto PM (más efectivos en adhe-
res 30-40 años, asociado a embarazo,
sión plaquetaria) por parte de propéptido
enfermedades AI (LES, esclerodermia),
ADAMTS1312
neoplasias, infecciones y TMO. 80% res-
ponden a plasmaféresis o recambio plas- Trombopenia inducida por Hepari-
mático. na
Trombocitopatías (alteración del funcio- 0.5-5% pacientes tratados con HNF. Las
nalismo con recuentos plaquetarios nor- HBPM: menos antigénicas. Reacción in-
males). Según el nivel (dentro de la hemos- mune con Ac de clase IgG frente al FP4,
tasia primaria) en el que se desarrollan: que forma un tetrámero que neutraliza la
-Alteraciones vasculares: telan- trombina. Manifestaciones paradójica-
giectasia hemorrágica hereditaria o enferme- mente trombóticas 5-8 días post-exposi-
dad de Rendu-Osler-Weber (fragilidad capilar ción (inusual si han pasado más de 2 se-
y sangrados múltiples de repetición). Test de manas desde su administración). Hasta
Rumpel-Leede y angiosterómetro de Parrot 50-80% desarrollan Ac, pero sólo clínica
demuestran aparición de petequias en punto de trombopenia y trombosis en un 2%. Ac
de aplicación. pueden permanecer positivos hasta 3 me-
- Enfermedad de Von-Wille-
ses, aunque trombopenia se resuelva
brand: adhesión plaquetaria alterada por dé-
ficit del FvW. Diátesis hemorrágica heredi- dentro de los 7 días siguientes a la retira-
taria más frecuente. FvW11: GP sintetizada por da de medicación.
células endoteliales y megacariocitos, que me- Diagnóstico clínico: <150.000 plaquetas,
tiempo de descenso < 4 días, trombosis.
11
GP constituida por múltiples monómeros de 2,050 aa y 270 kDa que se encuentran unidos entre sí por
puentes disulfuro. Éstos se sintetizan en retículo endoplásmico y se ensamblan como polímeros ultralargos (>
20,000 kDa) en aparato de Golgi de megacariocitos y células endoteliales. Su almacén son los gránulos a pla-
quetarios y los cuerpos de Weibel-Palade respectivamente. Se secreta constitutivamente hacia la matriz suben-
dotelial y en forma inducida durante la activación plaquetaria o ante el daño endotelial. También se le conside-
ra 1 reactante de fase aguda al ser estimulada su secreción por IL-8 y TNF-α.
12
Enzima con capacidad para escindir al FvW en sus fracciones monoméricas. Funge como 1 metaloproteasa
cuya única diana conocida es el FvW, sin embargo, no actúa sobre ésta hasta que ocurre el cambio conforma-
cional que expone los dominios A2 y A3 (donde se fija). El resultado: fragmentos proteolíticos de Von Wille-
brand

Confirmar con inmunoensayos y ensayos fun-
cionales.
Trombocitosis (> 500.000 plaquetas/
mm3): primaria (SMP crónico) o secun-
daria a infecciones, medicamentos, es-
plenectomía, ferropenia, neoplasias, etc.
Síntomas: trombosis microvasculares
neurológicas (delirio, coma), renales (oli-
guria), isquemia/gangrena de piel y muco-
sas, ulceraciones agudas GI, etc.
Antiagregantes plaquetarios como AAS
que inhibe COX plaquetaria de la vía del
ácido araquidónico con descenso del
TXA2 e incremento de prostaciclinas va-
sodilatadoras y dipiridamol que al inhibir
fosfodiesterasa plaquetaria desciende el
ADP proagregante plaquetario. Retrac-
ción del coágulo comienza a 15-20’ y
completa a 37°C a 60’. Alteraciones ante
trombopenias (< 100.000/mm3), poliglo-
bulia o fibrinógeno deficiente.
pueden ser:
- Reactivas = posthemorragia.
- En el contexto de neoplasias mieloproli-
ferativas. Suelen contener plaquetas
grandes (macrotrombocitos) y disfuncio-
nales (inclusiones intracitoplasmáticas
que le otorgan aspecto en queso suizo).
Dentro de SMP: trombocitemia esencial
(marcador citogenético característico: muta-
ciones JAK2 con BCR-ABL negativo que los
diferencia del resto de SMPc).
Diagnóstico de alteraciones de hemosta-
sia primaria
Citoplasma rico en sustancias proagregantes (ADP, Ca, β-tromboglobulina).
2.Hemostasia 2ª: coagulación propiamente dicha.
Activación de cascada de coagulación en
atmósfera periplaquetaria. «Gelificación»
de sangre: formación del coágulo sólido y
estable de fibrina. Intervienen Ca (FIV),
tromboplastina tisular (FIII), factores de
coagulación (serin-proteasas) y fosfolípi-
dos plaquetarios. 2 vías: intrínseca o en-
dógena y extrínseca o hística.
Todos los factores de coagulación: natu-
raleza glucoproteica excepto tromboplasti-
na tisular (lipoproteína) y FIV (Ca iónico:
interviene en todas las fases de coagula-
ción a excepción de fase de contacto).
13
De síntesis hepática; en su estructura: aa gammacarboxiglutámico. Todos en suero excepto protrombina: se
consume en procesos de coagulación.
5
CLÍNICO: documentar diátesis hemorrági-
ca. Característicamente: lesiones purpúri-
cas y sangrado de mucosas.
ANALÍTICO: alteraciones cuantitativas y
cualitativas (morfo-funcionalidad plaqueta-
ria).
Pruebas de funcionalidad.
• Morfología en frotis de sangre periférica.
• Tiempo de Hemorragia. Inespecífico y no
estandarizado para evaluar calidad de función
plaquetaria.
• Agregometría. Plasma rico en plaquetas ob-
tenido por centrifugación a velocidades bajas
(1000 rpm 15 minutos). Se valoran curvas de
agregación (ya sea por impedancia eléctrica o
turbidimetría) inducidas por ADP y epinefrina.
• Citometría de flujo. Medir activación plaque-
taria con anticuerpos anti-CD62 (P-selectina)
y anti-CD63 (asociado a liberación de gránu-
los densos).
• PFA-100: Principio basado en el tiempo de
oclusión (variación en la dispersión de la luz)
de un orificio de membrana recubierto de colá-
geno-ADP, sobre el que pasa sangre incoagu-
lada con citrato. Baja especificidad, valores
más altos en mujeres y pacientes con grupo
sanguíneo O y afectado por plaquetopenia y
anemia (hematocrito<35%).
• Microscopía electrónica.
• Análisis molecular de glucoproteínas pla-
quetarias.
• ELISA para medir concentraciones de
PLGF, FP4 y btromboglobulina
FXIIa: única enzima de coagulación que
no es 1 serin-proteasa (residuo de CYS
en su centro activo).
-Factores de coagulación vitamina K-depen-
dientes13: II (protrombina), VII (proconverti-
na, en mínimas cantidades en plasma), IX
(antihemofílico B o Christmas) y X (Stuart-
Power activable por las 2 vías); también pro-
teínas C y S.
-Factores del sistema de contacto: XII (Hage-
man de síntesis desconocida), XI (PTA o ante-
cedente tromboplastínico), factor Fitzgerald

(cininógeno de alto peso molecular) y precali-
creína (PK o factor Fletcher).
-Factores sensibles a trombina: I (fibrinógeno
con 3 pares de cadenas polipeptídicas de sínte-
sis hepática), V (factor lábil al no estar presen-
te en suero, el de mayor Pm; también conocido
como proacelerina, de síntesis hepática), VIII
(antihemofílico A producido por células endo-
teliales) y XIII (estabilizante de fibrina).
Inhibidores de coagulación: Proteínas S
(cofactor) y C (inhibe FV y VIII e incre-
menta liberación de t-PA) y el más impor-
tante: Antitrombina-3 (cuya acción multi-
plica por 100 la heparina y consiste en la
inhibición de la trombina, factor Xa). El
25% del total de actividad antitrombina del
plasma: por α2-macroglobulina.
VÍA INTRÍNSECA (lenta)
Interacción del sistema de contacto con suben-
dotelio del vaso dañado y activación del FIXa.
Éste, conjuntamente con Ca2+, FPIII y FVIIIa
activan el FXa.
Controlable con tiempo de cefalina o
tromboplastina parcial activada (TTPA,
con fosfolípido similar al plaquetario o ce-
falina + Ca + caolín facilitador de la acti-
vación del sistema de contacto); repre-
senta el tiempo necesario para la coagu-
lación de 1 plasma descalcificado ( 30-
40 segs); rango normal máximo: 8 segs.
más que plasma control. Alargamiento del
TTPA supone alteración en vía intrínseca
o común (p.ej., síndrome del anticoagu-
lante lúpico y hemofilia). Valora eficacia
de anticoagulación con Heparina (índi-
ce TTPA con valores entre
1.5-2.0 veces el testigo con-
trol).
A dosis bajas inhibe FXa y a
dosis altas anticoagulación
por bloqueo de trombina
(ineficaz en ausencia del
sustrato AT-III). Inactivación
hepática y excreción urina-
ria. Prevención de TEV; efectos secunda-
rios: hemorragias (menos frecuentes en
HBPM tipo clexane® respecto a cálcica
subcutánea y sódica endovenosa). Míni-
mo nivel eficaz de heparinemia 0.2-0.3
UI/ml (1 mg = 200 UI). Efectos reversibiliza-
dos por sulfato de protamina. Índice TTPA:
TTPA paciente/TTPA control = 1.5-2.0
6
El tiempo de Coagulación o de Lee-White
valora vía intrínseca, pero con escasa sensibili-
dad. Hasta 10’ a 37°C.
Tiempo de recalcificación de Howell consis-
te simplemente en determinar el tiempo de
coagulación del plasma citratado al añadir Ca.
VÍA EXTRÍNSECA (Rápida)
Requiere para su inicio 1 factor no plasmático
procedente del endotelio vascular dañado
(tromboplastina tisular), éste en contacto con
el plasma activa FVIIa (1º factor que se agota
en anticoagulación oral) y ambos, conjunta-
mente con el Ca, activan el FXa.
Control a través del tiempo de protrom-
bina o Quick. Plasma descalcificado al
que se le añaden Ca y tromboplastina,
midiendo el tiempo que tarda en aparecer
la red de fibrina (controles: 11-15 segs.
que supone 1 actividad normal por enci-
ma del 80%). Un alargamiento del tiempo de
Quick supone 1 actividad < 80% y traduce
deficiencia de la vía extrínseca o común (p.ej.,
CID con elevación de PDF, hepatopatías).
Monitorización del tratamiento con
anticoagulantes orales: manteniendo
el INR (ratio internacional normalizado) de
protrombina 2-3 veces el control y 1.5-2
veces el TP. Pacientes con anticoagulan-
tes orales actividad del 25-35%. A medida
que desciende valor de Quick del enfermo
se incrementa el INR.
( )
isi∗¿¿
TP paciente
INR=
TP control
* isi = índice de sensibilidad internacional de la
tromboplastina utilizada como reactivo (variable
según el preparado comercial y próximo a la uni-
dad).
Los anticoagulantes orales inhiben g-carboxi-
lación de residuos aminoacídicos de ácido
glutámico de factores de coagulación Vitami-
na K-dependientes, dando origen a PIVKA
(proteínas inactivas inducidas por ausencia de
vitamina K). Efectos 2º: sangrado; antídoto:
 7

administración de vit. K + plasma. Absorción heparina por estar bajo tratamiento o por
intestinal, fijación a la albúmina en un 97 % y contaminación del tubo usado para la
eliminación urinaria. muestra (TT alargado con reptilase nor-
-Acenocumarol (Sintrom®) presentación en mal).
comprimidos de 1-4 mg. Tiempo de respuesta Patología de coagulación
1-2 días y retorno a la normalidad a los 2-4
días. Tto inicial si coagulación normal con 8- 1. TRASTORNOS CONGÉNITOS PRO-
12 mg el 1º día y 4-8 mg (1-2 comprimidos) el TROMBÓTICOS. Déficits de FXII y AT-III,
2ºdía. Terapia de mantenimiento según con- disfibrinogenemias y síndrome del anti-
troles de coagulación (15-29% = ¼ - 1 compri- coagulante lúpico (anticuerpos IgG, IgA o
mido, 30-50% actividad = 1 comprimido y > IgM dirigidos contra componentes fosfoli-
50% = 2 comprimidos). pídicos que intervienen en activación de
-Warfarina (Aldocumar®) presentación en cascada de coagulación y son causa de
comprimidos de 10 mg. Tiempo de respuesta
trombosis arteriales/venosas y abortos de
2-3 días y retorno a normalidad: 5-6 días. An-
tagonizan sus efectos: anovulatorios y algunos
repetición).
anticonvulsivantes (fenobarbital). Sinergismo 2. CID. Problemas obstétricos, sepsis por
con AAS y efectos menores durante embarazo. G (-), LAM tipo M3 son causa de CID por
Tiempo de Trombina (TT) exacerbación de la coagulación. Analítica-
Añadir exceso de trombina y medir tiempo mente prolongación de TTPA, TT, TP,
que tarda en coagular (media: 18 segs.) tiempo de hemorragia (trombopenia por
Prolongado en disfibrinogenemias (fibrinó- secuestro), descenso del fibrinógeno, ele-
geno normal: 200-400 mg/dl), inhibidores vación Dímeros D y PDF. Tto plasma +
de la formación y polimerización de las heparina.
redes de fibrina (antitrombinas tipo hepari- 3. HEMOFILIA Diátesis hemorrágica he-
na y PDF hasta 500 ng/ml. reditaria más frecuente dentro de factores
Tiempo de Reptilase: TT en el que se de coagulación
usa veneno de Bothrops atrox que contie-
ne el enzima reptilase: coagula fibrinó-
geno de forma similar a trombina, pero es
insensible al efecto de heparina. Sirve
para detectar si alargamiento del TT se
debe a 1 trastorno en formación de fibrina
(reptilase alargado) o a la presencia de
3.Fibrinolisis
Permeabilización de luz vascular por des-
trucción del coágulo estable de fibrina14.
Interviene proteasa plasmática: plasmina,
obtenida a partir de plasminógeno (proen-
zima); da lugar a PDF. Activación de plas-
minógeno: factores tisulares (t-PA), FXIIa,
trombina, quininas y calicreína.
Bloquean fibrinólisis: α2-antiplasmina y
α2-macroglobulina.
Producción de plasmina a partir de 1 pre-
cursor inactivo del plasma: plasminó-
geno. Acción proteolítica de cambio con-
formacional de la molécula y digestión de dad por fibrina. Existen también inhibido-
fibrina y otras proteínas plasmáticas como res de fibrinólisis o antiplasminas (su au-
FVIII y V. Principal activador fisiológico sencia cursa con clínica hemorrágica) tipo
del plasminógeno: activador hístico libera- α2-antiplasmina (rápida y equimolar) y α2-
do por células endoteliales y de gran afini- macroglobulina de acción lenta y que co-
14
Destrucción de fibrina y reparación de pared celular (48-72 h)

mienza su actividad cuando se satura la
α2-AP. Existen 3 inhibidores de la activa-
ción del plasminógeno (PAI-1 reactante
de fase aguda y liberación plaquetaria,
PAI-2 de incremento en embarazo y PAI-3
con actividad antiuroquinasa y que inhibe
proteína C). Acción de trombina sobre
fibrinógeno lo insolubiliza a fibrina al libe-
rar 4 péptidos de bajo PM de las cadenas
α y β (fibrinopéptidos A y B). El resto del
fibrinógeno constituye el monómero de
fibrina, que posteriormente por la redistri-
bución de las densidades de carga eléctri-
Estudio de Trombofilia
Tendencia a desa-
rrollar fenómenos
trombóticos por
aumento de genera-
ción de trombina.
De causa genética o
adquirida.
Desequilibrio del sistema hemostático que
ocasiona estado de hipercoagulabilidad y se
manifiesta como ETEV.
Existen factores de riesgo:
I. Hereditarios: deficiencia proteínas inhibito-
rias de coagulación (proteína C, proteína S,
resistencia proteína C activada y antitrombina
III). Mutación Factor V Leyden y variante
G20210A del gen de protrombina que incre-
mentan actividad procoagulante.
II. Adquiridos: síndrome antifosfolipídico,
hiperhomocisteinemia, disfibrinogenemia e
incremento persistente de la concentración del
FVIII. Otros factores de riesgo predisponentes
y modificables de ETV: tabaco, sedentarismo,
edad, anticonceptivos orales, traumatismos,
cirugía, embarazo/puerperio y procesos malig-
nos.
Anticoagulantes naturales.
Antitrombina de síntesis hepática. Sus
2 principales dianas: FIIa y FXa; en menor
medida inhibe FXIIa, XIa y IXa. Su activi-
dad inhibitoria se acelera en presencia de
heparina. Mucho más comunes que de-
fectos hereditarios heterocigotos, son las
causas adquiridas que pueden ocasionar
descensos de la AT como anticonceptivos
orales, enfermedad hepática, síndrome
nefrótico, sepsis, CID, enfermedad de
Crohn y terapia con HNF y L-asparagina-
sa. Concentración medible con ensayos
8
ca se unirán en polímeros por uniones
covalentes. Acción de plasmina sobre
fibrina produce 4 fragmentos: X, Y (preco-
ces), D y E (tardíos). Presencia de díme-
ros D circulantes: testigo de la acción de
plasmina sobre fibrina estabilizada por el
FXIIIa. Dosificación por Ac monoclonales
ELISA o test semicuantitativo por flocula-
ción de bolas de látex. Permite diferenciar
pacientes con probabilidad grande o nula
de embolia pulmonar. Tiene valor predicti-
vo negativo superior al 98% en un cuadro
de TVP para un umbral de 400 ng/ml.
Estudios de trombofilia deben realizarse cuan-
do paciente no se encuentre en fase aguda de
ETV (disminución de resultados de proteínas
por consumo) o durante tratamiento anticoagu-
lante oral (factor de confusión habitual), i.e.,
en régimen ambulatorio.
Heparina disminuye actividad de la AT hasta
un 30% y Anticoagulantes anti-vitamina K
disminuyen niveles de proteínas C y S.
El estudio de trombofilia deberá también
incluir tiempos de coagulación: TP, TTPA,
TT y fibrinógeno coagulativo de Clauss.
Los déficits se confirmarán con una 2ª
muestra del paciente al cabo de 2 meses
aprox.
Estaría indicado realizar estudio en aquellos
que posean alguno de siguientes requisitos:
• Trombosis espontánea recurrente en < 50
años y sin factores de riesgo.
• Familiar de primer grado sintomático.
• Trombosis de localización inusual (cerebral,
portal, renal, mesentérica, hepática).
• Infertilidad femenina con abortos de repeti-
ción.
cromogénicos y actividad por métodos
inmunológicos.
La proteína C: proenzima, GP vitamina K-de-
pendiente, de síntesis hepática y activada por
la trombina que se une a la trombomodulina en
endotelio vascular. Inhibe actividad factores
Va y VIIIa, interfiriendo en la formación de
complejos protrombinasa (X y Va) y tenasa
(FVIII y IX), lo cual bloquea producción de
trombina. Requiere sinergia de proteína S
como cofactor y presencia de iones Ca y fosfo-
lípidos. Su déficit en heterocigosis incrementa
x 4-6 el riesgo trombótico. Para su estudio

inicial se recomiendan métodos cromogénicos
(más precisos y con menos interferencias por
aumento de FVIII o anticoagulante lúpico).
La proteína S: glicoproteína de síntesis endote-
lial, vitamina K-dependiente y cofactor de
proteína C en inactivación de factores Va y
VIIIa. Valores más altos niños < 1 año y más
bajos durante embarazo, terapia hormonal sus-
titutiva y anovulatorios orales. Existe 1 proteí-
na S Libre y otra ligada a proteína del comple-
mento C4b. Recomendable medir fracción
libre de proteína S mediante ensayos antigéni-
cos por ELISA.
Factor V Leyden.
El FVa acelera ±10 veces la conversión de
protrombina a trombina.
Mutación puntual en FV (cambio guanina por
adenina en posición 1691 del gen del FV) con-
lleva resistencia a degradación proteolítica por
parte de proteína C activada. Ineficiente inacti-
vación se traduce en 1 estado de hipercoagula-
bilidad (aumenta x 3 riesgo trombótico).
Factor de riesgo hereditario más frecuente,
aunque existen causas adquiridas de resisten-
cia a proteína C activada como anticoncepti-
vos orales, embarazo, mieloma múltiple, anti-
coagulante lúpico y concentraciones elevadas
de FVIII. Resistencia a proteína C activada
hace pensar en 1 posible portador heterocigoto
Nuevos Anticoagulantes
• Mecanismos de acción más específicos.
• Mayor eficacia y margen terapéutico, de
forma que no necesitan control de labora-
torio.
9
para FV Leyden y exige confirmación median-
te técnicas diagnósticas moleculares (PCR-TR
con análisis de curvas de melting).
Mutación del gen de Protrombina
(G20210A).
Cambio guanina por adenina en posición 20210
provoca incremento de síntesis de protrombina
funcional. Especial relevancia adquiere el estudio
de esta mutación en mujeres, dado que supone
aumento del riesgo de ETV adicional a los ya co-
nocidos por gestación, terapia de reemplazo hor-
monal y anticonceptivos orales.
Síndrome antifosfolipídico.
Enfermedad sistémica AI con abortos de repe-
tición + fenómenos trombóticos contribuidos
por activación plaquetaria, activación endote-
lial, liberación de CK proinflamatorias e inhi-
bición de actividad AT y PCA.
Para su escrutinio: ELISA. IgM/IgG anti-β2-
glicoproteina y anticardiolipinas. Ante resulta-
do positivo de alguno de ellos, confirmar en 2ª
muestra transcurrido intervalo mínimo de 12
semanas. Importancia preanalítica de la doble
centrifugación, para evitar falsos negativos por
la presencia de plaquetas.
Anticoagulante lúpico: para su medición méto-
dos coagulativos. Prueba del veneno de víbora
Russell diluido y tiempo de coagulación con
Caolín.
• Menores efectos secundarios. Vida me-
dia: más corta que la de dicumarínicos
(efecto a las 2 h., siempre que absorción
intestinal: normal).
• Se clasifi-
can en 2
grupos de-
pendiendo
de su me-
canismo de
acción:
•
Dirigidos a
inhibición
del FIIa
(trombina).
•
Dirigidos a
inhibición
del FXa.
Contraindicaciones
 10

• Insuficiencia hepática: rivaroxaban y api- venosa y para la prevención secundaria tras

xaban: contraindicados en insuficiencia una trombosis venosa profunda y/o embolia de
hepática asociada a coagulopatía y en pulmón.
pacientes cirróticos estadios B y C de • Coste x 40 respecto a dicumarínicos clásicos,
Child. En el caso de dabigatran no se re- pero no control continuado
comienda su uso. • Menor índice de complicaciones hemorrági-
• Insuficiencia renal: ninguno se ensayó cas graves en el territorio cerebrovascular.
en insuficiencia renal grave (aclaramiento Nuevos Anticoagulantes (Limitacio-
de creatinina < de 30 ml/min). nes)
• Aclaramiento entre 30 y 50 ml/min: redu- • Reversión de efecto anticoagulante en
cir dosis con dabigatran y rivaroxaban y casos urgentes. Se están ensayando la
no necesario reducir dosis con apixaban. eficacia de los concentrados de factores e
• Dabigatran contraindicado con aclara- investigando nuevas moléculas con capa-
miento inferior a 30 ml/min. cidad de antagonizar específicamente el
• Rivaroxaban y apixaban posible uso con efecto de los nuevos anticoagulantes.
precaución en pacientes con aclaramiento • Adherencia al tratamiento. Inquietud
entre 15 y 30 ml/min. derivada de que su vida media de elimina-
Nuevos Anticoagulantes (controver- ción es de 9-12 horas. Persistencia más
sias) corta de acción antitrombótica.
• Guía americana y NICE fármacos de primera • Seguimiento ocasional vs. control rutina-
línea en profilaxis de accidentes tromboembó- rio. Confirmar adherencia, detectar acu-
licos en pacientes con FA. mulaciones o interacciones, planificar in-
• Otras indicaciones: ETEV (tratamiento y tervenciones y tranquilizar sobre sus efec-
prevención) y profilaxis de TEV en pacientes tos.
quirúrgicos? Ribaroxaban EMA autoriza su • Seguimiento más frecuente determinado
indicación para el tratamiento de la trombosis con la edad y deterioro de la función he-
pática y/o renal.
Elección de Anticoagulantes
Efecto sobre pruebas de coagula-
ción
• DABIGATRAN. Prolonga TTPA y el
TP, aunque sobre este último el efecto
es mínimo. TP y TTPA son insuficientes
para establecer diferencias de concen-
traciones terapéuticas.
• Niveles >2,5 x control pueden
indicar un exceso de anticoagulación.
• Si TT es normal: razonable asu-
mir que niveles de dabigatran son muy
bajos y que riesgo hemorrágico no está
• APIXABAN.
aumentado.
• prolonga el TTPA y TP de acuerdo con
• TE (prueba específica de genera-
la concentración plasmática del producto.
ción de trombina) se considera mejor mé-
• Métodos cromogénicos de medición de
todo para valorar riesgo hemorrágico.
actividad anti-Xa podrían resultar útiles en
• RIVAROXABAN.
situaciones de sobredosis o cirugía de
• prolonga TTPa de forma dosis-depen-
diente.
• Prolonga TP. Prolongación muestra rela-
ción lineal dosis-respuesta al rivaroxaban,
según grado de inhibición de FXa.
• INR no debe usarse para monitorizar
efectos de rivaroxaban.
• No tiene efecto sobre TT

urgencia ya que actividad anti-Xa es di-
rectamente proporcional a concentración
plasmática de apixaban
¿Cuándo monitorizar?
• Pruebas de coagulación básicas: TTPA,
TP, TT: útiles para valorar cualitativamen-
te acción anticoagulante. Insuficientes
para establecer diferencias de concentra-
ciones terapéuticas.
• No se recomienda monitorización rutina-
ria del efecto anticoagulante. Posible op-
ción de seguimiento de pacientes al mes
CONTROL DE TERAPIA ANTITROMBÓTICA
Control de Terapia Antiplaquetaria
Indicación del tratamiento antiplaquetario:
prevención de eventos trombóticos arteriales
en CI, ECV y arteriopatía periférica.
• Inhibidores de COX. Acetilación irreversible
de la COX plaquetaria, con reducción de sínte-
sis de TXA2 y prostaglandinas (potentes vaso-
constrictores y agregantes plaquetarios). AAS.
• Antagonistas irreversibles P2Y12. Recepto-
res plaquetarios estimulados por ADP liberado
por gránulos densos plaquetarios. Ticlopidina
y Clopidogrel (inhibidores del receptor del
ADP).
• Antagonistas reversibles P2Y12. Cangrelor y
Ticagrelor.
• Inhibición de fosfodiesterasa. Dipiridamol
• Inhibidor vía PAR1. Receptores de superficie
plaquetarios activados por proteasas (trombina
como activador plaquetario). Vorapaxar.
• Inhibición GP IIb-IIIa. Abciximab.
Pruebas de función plaquetaria fueron usadas en
manejo de pacientes con hemorragia y se han ex-
tendido a la monitorización de la terapia antipla-
quetaria. La elevada reactividad plaquetaria (resis-
tencia) representa 1 pérdida de los niveles terapéu-
ticos de inhibición del fármaco y por ende 1 res-
puesta insuficiente al tratamiento. Diversos estu-
dios cifran hasta 40% de respuestas atípicas a pe-
sar de cumplir con el esquema antiagregante.
Agregación de plasma rico en plaquetas y
cuantificación de vía común final de la agrega-
ción plaquetaria mediada por integrina GP
IIb/IIIa por métodos ópticos. Aumento de
transmisión lumínica a la adicción de 1 ago-
nista.
Sistema verifyNow contiene cartuchos recu-
biertos de partículas de fibrinógeno sobre los
que se pasa sangre total incoagulada para de-
tección turbidimétrica de agregación plaqueta-
ria. Resultado expresado en unidades arbitra-
11
y a los 3 meses de iniciado el tratamiento
y posteriormente cada 6-12 meses.
• Test de coagulación normales obteni-
dos a 2-3 h de la toma del fármaco
(presupone concentración máxima del
fármaco o niveles pico) sugieren que
paciente no está tomando anticoagu-
lante.
• Test de coagulación excesivamente prolonga-
dos previos a la siguiente dosis sugieren incre-
mento del riesgo hemorrágico. Paralelamente
debe valorarse el aclaramiento de creatinina
rias. Ensayo con agonista ácido araquidónico
para AAS y ADP para inhibidores P2Y12.
Agregometría de sangre total por impedancio-
metría. Incremento de resistencia eléctrica
causado cuando plaquetas activadas se adhie-
ren a superficie del electrodo. Emplean como
agonistas ADP, colágeno, epinefrina y ristoce-
tina.
La agregometría clásica sobreestima la resis-
tencia de pacientes a tratamiento con AAS.
34% pacientes a tratamiento con clopidogrel
(variabilidad de respuesta interindividual) pre-
senta pobre respuesta por elevada reactividad
plaquetaria. Es necesario, para optimizar el
tratamiento, pruebas de agregometría plaque-
taria por turbidimetría.
Control de Terapia Anticoagulante
Abanico de agentes antitrombóticos que
abarca desde HNF y HBPM, pasando por
anticoagulantes clásicos (AVK) y NACOS
directos.
• Heparinas: de elección en tratamiento inicial de
ETEV. Monitorización mediante TTPA. Usar con
precaución en insuficiencia renal, antídoto: sulfato
de protamina; pueden ocasionar trombopenia.
Ejercen acción anticoagulante a través de unión a
antitrombina y su cambio conformacional que
incrementa capacidad de inhibición de trombina y
FXa. Relación lineal HNF y TTPA, que puede
verse afectada por concentraciones altas de FVIII y
fibrinógeno como reactantes de fase aguda. Farma-
cocinética sensible a volemia (edad avanzada,
obesidad) y alteraciones de su vida media (enfer-
medad hepática y renal).
- HBPM: administración subcutánea, acti-
vidad anticoagulante ajustada al peso, do-
sis terapéutica predictible (seguridad) y
diferentes ratios de actividad anti-Xa/anti-
IIa.
- HNF: ensayo cromogénico anti-Xa
como forma directa y específica de
medir concentraciones de heparina. Se

recomienda su uso en pacientes con
resistencia a heparina, respuesta alte-
rada (niveles elevados de FVIII o fibri-
nógeno) y TTPA basal prolongado. No
ejercen como variables de confusión
los déficits de factores, anticoagulante
lúpico o reactantes de fase aguda au-
mentados.
• Antagonistas de vitamina K: prevención y
recurrencia TVP y TEP. Inicio de acción lento
(3-5 d.), monitorización con TP e INR, estre-
cho margen terapéutico (dieta, comorbilidades
e interacciones farmacológicas). Uso de INR:
reservado exclusivamente para control del trata-
miento anticoagulante con AVK. No adecuado su
uso en estudios de diagnóstico diferencial de enfer-
medad hemorrágica. Principal requerimiento: usar
1 tromboplastina recombinante de elevada sensibi-
lidad (ISI 1-1.2).
• Anticoagulantes orales directos (ACOD):
diana específica (FIIa y Xa), farmacocinética
(dosis/respuesta) predecible, no precisa moni-
torizar y mínimas interferencias con dieta y
otros fármacos.
Inicio rápido de acción (concentraciones máxi-
mas a 2-3 h.); de gran utilidad en tratamiento
de ETEV aguda y ACxFA de novo. Vida me-
dia relativamente corta (8-15 h).
Concentraciones plasmáticas de ACOD pueden ser
medidas por HPLC y espectrometría de masas.
Preferible: pruebas funcionales (coagulativas o
cromogénicas) sensibles a los factores que actúan
con posterioridad a diana de acción del ACOD
concreto. Presentan eliminación renal importante
(hasta 80% dabigatrán).
Pruebas de cribado o cualitativas (TP,
TTPA) y cuantitativas (TT diluido, tiempo
de ecarina y ensayos cromogénicos que
valoran actividad anti-Xa).
I. Inhibidores directos de trombina. Antídoto
idarucizumab (Ac monoclonal que se une al
dabigatrán con afinidad 350 veces > que trom-
bina).
.
.
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
Característica hemólisis intravascular de causa
adquirida con Coombs negativo y citopenias peri-
féricas regenerativas. Trastorno clonal tras anemia
aplásica (mutaciones somáticas gen PIG-A) por
12
a. Razón TTPA 1.3-1.6 con relación
concentración-respuesta curvilínea
(rápida respuesta inicial y posterior
infravaloración del efecto anticoagu-
lante a dosis supraterapéuticas). Pro-
puesto Razón TTPA <1.4 como prueba
de predictiva de riesgo hemorrágico
ante necesidad de IQ inmediata o ex-
ploración invasiva. Así un TTPa > 80
segundos, antes de la administración
de la siguiente dosis, está asociado con
un riesgo más elevado de hemorragia,
y un TTPa < 30 segundos indica ausen-
cia de actividad anticoagulante.
b. TP menos sensibles al estar dentro
del intervalo de referencia a concentra-
ciones plasmáticas < 100 ng/ml.
c. TT: relación lineal, extremadamente
sensible y se eleva hasta 10 veces en
tratados con 150 mg/12 h. Sirve para
valorar cualitativamente cantidad sig-
nificativa del fármaco en sangre (au-
sencia de dabigatrán si TT dentro del
intervalo de referencia). Puede estar
prolongado varios días desde última
dosis, sin traducir concentraciones
terapéuticas del fármaco o excesivo
riesgo de hemorragia.
d. Tiempo de Ecarina. Metalopro-
teasa derivada del veneno de 1 serpien-
te; convierte protrombina en 1 inter-
mediario de trombina con actividad
procoagulante que puede ser inhibida
por dabigatrán, pero no por heparinas
ni anticoagulante lúpico.
II. Inhibidores directos del FXa. Rivaroxabán
y apixabán (éste último pruebas de cribado no
recomendadas por mayor variabilidad en su
sensibilidad).
a. TTPA razón 1.5.
b. TP aportación poco precisa, escasa
sensibilidad a concentraciones bajas y
no específico de actividad anti-Xa.
c. Pruebas cromogénicas que miden
actividad anti-Xa (mayoría de laboratorios
calibradas con 1 estándar HNF o HBPM).
incremento de sensibilidad de la membrana eritro-
citaria a la acción lítica C3b. Trombosis venosas
en localizaciones inusuales. Descenso población
CD55 y CD59 en hematíes y leucocitos. Test de
HAM o hemólisis en suero acidificado positiva.