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DATOS PERSONALES
Nombre:___________________________________________________________
Edad: __________ Sexo: ______________ Estado civil: ____________________
Fecha de nacimiento: _______________ Lugar: ___________________________
Dirección: __________________________ Teléfono: _______________________
● Podría describirme lo más detallado posible, ¿Cuál es la situación por la que está en
consulta?
● ¿Es capaz de recordar y especificar la última vez que esta cuestión sucedió? ¿qué,
cómo, cuándo y dónde ocurrió?
● ¿Ha buscado ayuda de algún tipo anteriormente para resolver esta situación?
● De ser así, ¿podría indicarme qué profesionales, que tratamiento (en su caso), qué
resultados se plantearon, cuales se obtuvieron y en qué fecha sucedió esto?
● Si vive con su/s padre/s, digame cuantos año/s tiene/n y a que se dedica/n
● ¿Tiene hermanos?, si es así, ¿cuántos años tienen, a que se dedican y viven con
usted?
Ahora hablaremos un poco sobre su educación y formación académica, las escuelas a las
que asistió, sus calificaciones, su experiencia con sus compañeros y profesores y estudios
en general.
Primaria
Secundaria
Preparatoria
Universidad
Posgrado
HISTORIA LABORAL
Podría describirme los trabajos en los que ha prestado su servicios y en que fechas fueron
estos, ademas, que era lo mas satisfactorio para usted (que tipo de actividad) y cuales
aspectos eran los mas desagradables para usted, así también como era el tipo de relación
con sus compañeros de trabajo.
Actualmente:
RELACIONES INTERPERSONALES
HISTORIA DE SALUD
Para poder tener una perspectiva más amplia sobre usted, es necesario conocer algunos
aspectos sobre su salud, por lo que le realizaré una serie de preguntas para indagar más en
este tema.
● En su caso, describa sus síntomas físicos presentes (presión alta, diabetes, tiroides,
problemas de corazón, etc.)
● ¿Realiza algún tipo de actividad física frecuente? (ir a caminar, correr, gimnasio,
yoga, etc.) y con qué frecuencia.
● En nuestra sociedad actual, ¿cuáles valores cree que son los más importantes?
Ahora, apreciaría obtener más información sobre cómo se percibe a usted mismo.
Estamos llegando por ahora al final de la entrevista, sin embargo aún me gustaría saber
algunas cosas más.
● Aparte del motivo de consulta del que anteriormente estuvimos hablando, ¿presenta
alguna otra situación que le parezca anormal o le genere algún tipo de malestar?
● ¿Ha tenido en otras ocasiones, a lo largo de su vida, otros problemas psicológicos/
mentales/conductuales distintos de estos por los que consulta? Si es así descríbalos
y dígame en qué momento y situación de su vida aparecieron:
Finalmente
● ¿Qué espera usted de esta relación profesional?