ENTREVISTA INICIAL

Fecha de aplicación: Tel.

Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento: 1
Estado civil:
Con quien vives:
Tienes hijos (cuantos y como se llaman):
Ocupación:
¿Cuál es tu pasatiempo favorito?
¿Has estado en terapia antes? ¿Cuánto tiempo?

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

¿Padeces alguna enfermedad? ¿Cuál?
¿Tomas algún medicamento actualmente? ¿Cuál?
¿Alguna persona de tu familia padece alguna enfermedad? (física o mental)

Alteraciones del sueño menstruación

ÁREA DEL GUSTO
apetito
Color favorito:
Comida favorita:
Deporte favorito:
Que te agrada de ti:
Que te desagrada de ti:
Algo que no te guste o agrade de tu casa, escuela o trabajo y que quieras decirme:

ÁREA DE LA ESCUELA O TRABAJO

1 Nombre de la escuela/trabajo:
¿Cómo es la convivencia con tus maestros/jefe inmediato?:
Nombre de 3 amigos:
Personas del salón/trabajo que te caigan mal y ¿Por qué?:
¿Cómo es la convivencia con tus compañeros?:
¿Qué piensan tus compañeros sobre ti?:

ÁREA FAMILIAR
Cantidad y nombre de los hermanos:
Quienes viven en tu casa:
Que haces cuando estas en tu casa:
menorás mos
Como te llevas con tus hermanos:
Como es tu relación con tus padres (describe la situación)

Viven:
Viven contigo:
Viven en otro lugar:

¿Con quién tienes mejor relación? (padres)

ÁREA DE SI MISMO
¿Duermes bien?

¿A qué hora te acuestas?

¿A qué hora te levantas?

¿Te bañas diario?

¿Te enfermas mucho durante la semana?

¿Qué haces cuando te enojas?

¿Qué haces cuando estas triste?

¿Qué haces cuando tienes miedo?

¿Qué te pone triste?

¿Qué te enoja?

¿Qué te provoca miedo?

¿Qué te motiva?

¿Como piensas que eres tú?

¿Cuántas veces te lavas los dientes en el día?

¿Cuántas veces te cambias de ropa en el día?

¿Cuántas veces comes al día?

¿Qué comes?

¿Qué actividades realizas fuera de tu escuela/trabajo y de tu casa?

 ÁREA DE PAREJA
Vives con alguien:

¿Cuánto tiempo llevan de relación?

¿Cuánto tiempo llevan viviendo juntos?

¿Qué actividades comparten?

¿Qué actividades hacen por separado?

Describe como es tu relación en lo (social y sexual):

BREVE RESUMEN
Explica o describe porque decidiste acudir a terapia y cuáles son las problemáticas que te
gustaría abordar.

Pedir descripción
 Pedir descripción
Relación con la madre
Estable Conflictiva No hay comunicación
Inestable Poca comunicación Otro (especifique)

Actitud de los padres

Afectuosa Indiferente Poca relación
Sobreprotectora Hostil Relación inexistente

Reacción de los padres ante el problema_____________________________________

¿Cómo es la relación de los padres? ________________________________________
Padres juntos, SI ( ) NO ( ) tiempo de separados ____________________________
Motivo de la separación___________________________________________________

Información de los padres y familiares

Padre SI NO Madre SI NO
Padre fallecido (tiempo) Madre fallecida (tiempo)
Conflictos con el padre (tipo) Conflictos con la madre (tipo)
Adicciones (especifique) Adicciones (especifique)
Conflictos con otros familiares ( ) Especifique:_______________________________

Información de los hermanos

Número de hermanos ( ), varones ( ), mujeres ( ),

Lugar entre hnos. ( ),
Nombre y edad de los hermanos
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Como es la relación con cada hermano (estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Relación con los hermanos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), apática ( ),
agresiva ( ), inexistente ( ).

ANTECEDENTES FAMILIARES
(incluye trastornos mentales, neurológicos, crónico-degenerativos y violencia).