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Morfofisiopatologia III – Unidad II Patologías Hematológico-Endocrino

Tema # 1 Síndrome Anémico

Alejandra Alvarado y Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
El síndrome anémico lo forman un conjunto de signos y síntomas que ponen de manifiesto la disminución
de la hemoglobina y estas manifestaciones clínicas son consecuencia de la puesta en funcionamiento de
diversos mecanismos de adaptación para hacer frente al descenso de la oxigenación de los tejidos (hipoxia)
y depende, principalmente, de la edad del paciente, la rapidez de su instauración y el estado del sistema
cardiovascular.

La anemia es el descenso de las concentraciones de hemoglobina por debajo de los valores normales,
acompañada de una disminución del número de eritrocitos. Que trae como consecuencia una reducción de
la capacidad de transporte de oxígeno.

La anemia no es una enfermedad, sino un signo, que puede estar originado por múltiples causas, una de
las más frecuentes es la deficiencia de hierro (anemia ferropénica), bien sea por ingesta insuficiente de este
mineral en la alimentación, o por pérdidas excesivas debido a hemorragias (incluida la menstruación, por
lo que es más frecuente en mujeres), se puede producir por:

 Aumento de la destrucción de hematíes


 Disminución de la producción de éstos
 Amplio espectro de enfermedades sistémicas, que producen de forma secundaria una anemia.

1.1) Valores normales y alteraciones asociadas

 Hemoglobina:
 Saturación de O2:
 Arterias: Saturada de oxígeno (97%)
 Venas: 20 y un 70%.
 Varones: 13,6-17,2 g/dl. (14-18)
 Mujeres: 12-15 g/dl. (12-16)
 Hematocrito: Mide el porcentaje de los glóbulos rojos que se encuentra en toda la sangre. La medición
toma en cuenta en base al número de los glóbulos rojos y de su tamaño.
 Varones: 41-53%.
 Mujeres: 37-47%
Los valores bajos de hematocrito puede deberse:
 Anemia: Sangrado, destrucción de glóbulos rojos y leucemia.
 Desnutrición: Deficiencia nutricionales de hierro, vitaminas B12 y B6 y
sobrehidratación
Los valores altos que puedan deberse a:
 Cardiopatía congénita, deshidratación, niveles bajos de oxígeno en la sangre (hipoxia),
fibrosis pulmonar, policetimia vera, cor pulmonar.

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 Recuento de eritrocitos:
 Varones: 4,3 - 5,9 x 106/mm2. (3.7 a 7.1 células/µl).
 Mujeres: 3,5 - 5 x 106/mm2. (3.2 a 4.4 células/µl).

Valores anormales (descenso)


Hombre Mujer, Niño (1-10 años), Hombres (>60 años) Embarazada
Hemoglobina (g/dl) < 13 < 12 < 11
Hematocrito (ml/dl) < 40 < 37 < 34
Glóbulos Rojos (millones/mm3) < 3.3 <4 < 37
 El volumen corpuscular medio (VCM): Es la media del volumen individual de los eritrocitos (glóbulos
rojos). Se obtiene dividiendo el hematocrito sobre el número total de hematíes. Sirve como criterio para
clasificar las anemias. Así una anemia puede clasificarse en tres grandes grupos:
 Microcítica (VCM < 83fL).
 Normocítica (VCM 83-97 fL),
 Macrocitica (VCM > 97fL)

Valor de referencia: de 80 a 100 fentolitros (10-15 L)

VCM BAJO VCM NORMAL VCM ALTO

 Anemia ferropénica  Anemia por pérdida de  Deficiencia de folato


 Talasemia sangre  Deficiencia de vitamina
 Anemia sideroblástica  Anemia hemolítica B12
 Secundaria a enf. crónicas  Deficiencias de la EPO  Quimioterapias
 Intoxicación por plomo o  Anemia por enf crónicas  Anemia aplásica
aluminio prolongadas
 La hemoglobina corpuscular media, o hemoglobina celular media (HCM): es una medida promedio
de la masa (peso) de la hemoglobina contenida en un glóbulo rojo. obtenida dividiendo la cantidad
de hemoglobina por el número de eritrocitos presentes en una muestra. La HCM normal es del 28-
32%. Aumenta en anemias hipercrómicas (deficiencias nutricionales, alt. de tiroides) y disminuye en
anemias hipocrómicas (falta de hierro).

Valor de referencia: de 28 a 32 picogramos (10 -12g).

 La concentración de hemoglobina corpuscular media, o CHCM: Es una medida de la concentración


promedio de hemoglobina en un volumen determinado de glóbulos rojos. Se informa como parte del
hemograma completo o CSC (conteo sanguíneo completo). Se obtiene dividiendo la cifra de
hemoglobina por el hematocrito. La CHCM normal es del 32-36% o g/L

CHCM= (Hb g/L) / (Hto (L/L)).

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 Índice eritrocitario

Índice Valor normal


MCV= (valor hematocrito x 10)/ (recuento eritrocitario x 10 6) 90 ± 8 fl
(MCH) = (hemoglobina x 10)/ (recuento eritrocitario x 10 6) 3° ± 3 pg
CHCM = (hemoglobina x 10)/valor hematocrito o MCH/MCV 33 ± 2%
 RDW (red blood cell distribution width -ancho de distribución de glóbulos rojos-) entre 10-14%.
 Si el RDW es normal y el VCM es bajo puede estar ante una enfermedad crónica como la anemia
crónica o artritis reumatoide.
 Si ambos valores son bajos puede tratarse de una deficiencia de hierro.
 Si el RDW es normal pero el VCM es alto es posible que se trate de una deficiencia de vitamina
B12
 Si ambos son altos de una carencia de ácido fólico.

Valores Normales
Hombres Mujeres
Hemoglobina 13,6-17,2 (14-18) µg/dl 12 – 15 (12-16) µg/dl

Saturación de O2 Arterial= 92%; Venoso 20-72%


Hematocrito 41-53% 37-47%
Conteo eritrocitico 4,3 - 5,9 x 106/mm3 3,5 - 5 x 106/mm3
3.7 a 7.1 células/µl 3.2 a 4.4 células/µl
VCM 83-97 Fl (80-100 Fl)
HCM 28-32%
CHCM 32-36% g/L
RDW 12%

1.2) Términos básicos

 Normocito: Hematíe adulto normal con un diámetro de 7 micras.


 Macrocitos: Son eritrocitos de gran tamaño que provocan incremento en el VGM, (reticulocitos)
aparecen generalmente en anemias regenerativas. Se encuentra en la anemia megaloblástica y
eritroblastosis fetal. Valores de referencia: VCM >100m3 o fL.
 Microcitos: Son pequeños eritrocitos con un VGM disminuid. Se encuentra con frecuencia en la
anemia ferropénica, talasemia y algunos otros tipos de anemia. Valores de referencia: VCM <80m 3
o fentolitros (fL).
 Normocrómico: Perteneciente a los eritrocitos que tienen un color normal, generalmente por
contener una cantidad adecuada de hemoglobina
 Hipocromía: Se refiere a la presencia de palidez marcada en la región central del eritrocito dado por
la disminución en la concentración de hemoglobina dentro de la célula, la causa más común en la
que se presenta es la deficiencia de hierro.
 Anisocitosis: Es la variación en el tamaño de los eritrocitos donde aparecen macrocitos y/o microcitos
a lado de células de tamaño normal, se presenta como respuesta en anemias de tipo regenerativo.
Valores de referencia:

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 Poiquilocitosis: Son células anormales en su forma comúnmente encontradas en anemias debidas a
la pérdida crónica de sangre o a enfermedades caracterizadas por fragmentación eritrocítica, células
que son retiradas prematuramente de la circulación agudizando el estado anémico. Los acantocitos,
son un tipo de poiquilocitosis.
 Esferocitosis: La esferocitosis es una condición que causa una anormalidad en la membrana de
glóbulos rojos. Los glóbulos rojos que sufren de esferocitosis son más pequeños, de forma redonda,
sin aclaramiento central y más frágiles que los glóbulos rojos saludables. La forma redonda causa
que los glóbulos rojos se atrapen en el bazo, donde se descomponen. Característico de la anemia
hemolítica autoinmune, quemaduras graves, picaduras de insectos.
 Reticulocitosis: Es una condición anómala caracterizada por el aumento de reticulocitos circulantes
en sangre debido a que la medula ósea los está liberando con mayor rapidez. Un reticulocito es un
eritrocito joven que se caracteriza por la presencia de una red o mala formada por filamentos, restos
de fases previas nucleadas. Se mide en % y depende del nivel de hemoglobina en sangre pero los
Valores de referencia son de 0,5-1,5%, el rango es más alto si hay baja hemoglobina debido a
sangrado o destrucción de glóbulos rojos (anemia hemolítica) y disminuye en anemia ferropenica,
por deficiencia de B12 o folato.

1.3) Frotis en sangre periférica

 Frotis de Sangre Periferica en Anemia aguda: globulos rojos normociticos y normocromicos


 Frotis de sangre periférica en Anemia crónica: globulos rojos microciticos e hipocromicos
 Frotis de Medula: presencia de hemosiderina.

2) Metabolismo del hierro y necesidades diarias

2.1) Metabolismo del Hierro:

Debido a que el hierro es importante para la


formación no solo de hemoglobina sino también de
otros elementos esenciales del organismo
(mioglobina, citocromo oxidasa, peroxidasa catalasa)
es importante conocer los medios mediante los
cuales el organismo utiliza el hierro.

La cantidad total del hierro en el organismo es de


una media de 4-5 gr:

 65% está en forma de hemoglobina


 4% está en forma de mioglobina.
 1% de diversos compuestos del hemo que
favorecen la oxidación intracelular.
 0.1% combinado con la proteína transferrina en
el plasma sanguíneo
 15 al 30% se almacena para su uso posterior, sobre todo el sistema reticuloendotelial y en las células del
parénquima hepático, sobre todo en forma de ferritina.

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2.2) Transporte y almacén de hierro:

Cuando el hierro se absorbe en el intestino delgado, se combina inmediatamente en el plasma sanguíneo


con la betaglobulina, la apotransferrina y, en consecuencia, puede liberarse en cualquier célula tisular en
cualquier punto del cuerpo.

El exceso de hierro en la sangre se deposita especialmente en los hepatocitos y menos en las células retículo
endoteliales de la medula ósea.

En el citoplasma celular el hierro se combina sobre todo con una proteína, la apoferritina, para formar
ferritina.

La apoproteina tiene un peso molecular de unos 460.000 y cantidades variables de hierro pueden
combinarse en grupos de radicales de hierro con esta gran molécula, luego, la ferritina puede contener solo
una pequeña cantidad. Este hierro almacenado en forma de ferritina se llama hierro depósito.

Cantidades menores de hierro en la reserva están en una forma muy insoluble llamada hemosiderina.

Esto es especialmente cierto cuando la cantidad total de hierro del organismo es mayor de la que puede
acomodar la reserva de apoproteina.

La hemosiderina se acumula en las células en forma de grandes cúmulos que pueden observarse con
microscopia en forma de partículas grandes, por el contrario, las partículas de ferritina, son tan pequeñas
y están dispersas que solo se pueden ver en el citoplasma celular mediante microscopia electrónica.

Cuando la cantidad de hierro en el plasma se reduce mucho parte del hierro de la reserva de la ferritina se
libera fácilmente y se transporta en forma de transferrina en el plasma hasta las zonas del organismo donde
se necesita.

Una característica única de la molécula de transferrina es que se une fuertemente a receptores presentes
en la membrana celular de los eritoblastos en la medula ósea.

Después de el hierro unido, lo ingieren los eritoblastos mediante endocitosis. Allí la transferrina deja el
hierro directamente en las mitocondrias, donde se sintetiza el hemo. En las personas que no tienen
cantidades adecuadas de transferrina en la sangre, surge la imposibilidad de transportar hierro a los
eritroblasto de esta forma, y puede provocarse una anemia hipocromíca grave, es decir eritrocitos que
contienen muchos menos hemoglobina de lo normal.

Cuando lo eritrocitos han acabado su ciclo vital, y son destruidos, la hemoglobina liberada de las células es
ingerida por las células monocito macrofagicos. Allí se libera el hierro y se almacena sobre todo en la reserva
de ferritina usada cuando sea necesario para la formación de hemoglobina nueva.

2.3) Absorción de hierro en el intestino delgado:

El hígado secreta cantidades moderadas de apotransferrina hacia la bilis, y fluye por la vía biliar hasta el
duodeno. Aquí la apotransferrina se une con el hierro libre y con otros componentes que lo contienen como
la mioglobina y la hemoglobina de la carne. Esta combinación se llama transferrina, está a su vez es atraída
a receptores presentes en el epitelio intestinal, a los que se une. Después la molecula de tranferrina con su

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almacén de hierro es absorbida médiate pinocitosis y es liberado en el plasma sanguíneo en forma de
transferrina plasmática.

2.4) Necesidades básicas de hierro:

 1 mg por dia en hombres.


 2-3 mg por dia en mujeres

2.5) Pérdida de hierro:

Un varón excreta unos 0.6 miligramos al día de hierro sobre todo en las heces. Se pierden cantidades
adiciónales de hierro cuando se produce una hemorragia. En una mujer la pérdida menstrual adicional de
sangre lleva a la pérdida a largo plazo de hierro en gran medida de 1,3 mg/dia

3) Metabolismo de la vitamina b12 y necesidades diarias

3.1) Absorción

La Vitamina B12 o Cobalamina se obtiene a partir de alimentos de


origen animal, en especial del hígado, la carne y el pescado, como
también en el huevo y productos lácteos.

Los microorganismos (bacterias) también pueden sintetizar ésta


vitamina y los vegetales contienen muy pequeñas concentraciones
de B12, las cuales aumentan por contaminación bacteriana.

El proceso de absorción de la cobalamina es complejo, y requiere


una serie de pasos intermedios que permiten que ésta pueda ser
reconocida por receptores específicos a nivel del ileon distal.

I. Luego de la deglución, la Vitamina B12 es separada del alimento


que la contiene por acción de la pepsina liberada en la cámara
gástrica. Una vez libre en el estómago, se une a la “proteínas
ligadoras R” o “cobalofilinas” que son secretadas en la saliva y
deglutidas junto con el alimento.

II. Ya en el duodeno, el complejo cobalofilina - Vit. B12 se


descompone por acción de las proteasas pancreáticas, y es allí que
la cobalamina nuevamente libre se une al factor intrínseco.

III. Este último es liberado por las células parietales de la


mucosa del fundus gástrico, pero se no se une a la B12 en un medio
acido, por ello el complejo B12 - factor intrínseco se forma a pH
duodenal. Este último finalmente es endocitado por los enterocitos
del ileon terminal, que expresan receptores específicos para el
factor intrínseco, por lo cual este es un mecanismo absortivo de alta
eficiencia.

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Se ha demostrado que incluso en casos de déficit total de factor intrínseco, la administración de grandes
dosis de vitamina B12 por vía oral produce un aumento de las concentraciones plasmáticas y de sus
reservas, por lo que hoy se cree en la existencia de un mecanismo de absorción de B12 independiente del
factor intrínseco, aunque de baja eficiencia (aproximadamente 1%).

3.2) Transporte

Dentro del enterocito ésta vitamina se une a una proteína transportadora denominada “transcobalamina
II”.

El complejo es liberado a la sangre por el polo basolateral de la célula entérica y circulará hasta ser
reconocido en los diferentes órganos de la economía.

La captación de B12 unida a transcobalamina II será mayor en aquellos tejidos con alto recambio celular
(alta tasa mitótica), como por ejemplo el epitelio del aparato gastrointestinal y las células hematopoyéticas
de la medula ósea.

La transcobalamina I y III se relacionan con el almacenamiento y posiblemente la eliminación de la


vitamina B12.

3.3) Reservas o almacenamiento

La cobalamina se almacena en el hígado y en condiciones de déficit total se incorporación a través de la


dieta, se contaría con reservas hepáticas por aproximadamente 3 años.

 Causas de déficit:
 Dieta inadecuada o escasa en B12
 Trastorno en su absorción intestinal de vit B12, es la causa más frecuente. Por ejemplo, el déficit
de ácido clorhídrico y/o de pepsina que dificulta la separación de la vitamina del alimento, o
deficiencia de factor intrínseco (ver anemia perniciosa) que dificulta su captación intestinal.
También en trastornos de la secreción pancreática, por falta de proteasas que actúen a nivel
duodenal separando la cobalamina de la proteína R.
 Aumento de las demandas, o bien competencia por su captación (por ejemplo por parásitos
intestinales).

Si bien existen condiciones de ausencia total de incorporación de B12 en la dieta, esta no es una causa muy
frecuente de déficit, debido a que está ampliamente distribuida en los derivados animales y que las reservas
hepáticas son duraderas. No ocurre lo mismo en los regimenes de tipo vegetariano estricto.

3.4) Funciones biológicas de la vit B12

 Interviene en la síntesis de las bases del ADN


 Intervenir en la isomerización del malonil-CoA a succinil-CoA.

En la síntesis del ADN, la cobalamina tiene un papel central, siendo el cofactor de una doble vía metabólica.

Por un lado actúa como aceptor de un grupo metilo en la reacción de desmetilación del ácido N5 -metil-
tetrahidrofolico a tetrahidrofolato. Por el otro lado, como dador de grupos metilo a la reacción de metilación

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del aminoácido homocisteína que forma metionina. Ambas reacciones son catalizadas por la enzima
“metionina sintasa”. De manera que un déficit de B12, impide la obtención de THF a partir de N5-metil-
THF.

El THF es necesario como cofactor de la enzima Timidilato sintasa que media la transformación del dUMP
a dTMP, este último precursor directo en la síntesis del ADN.

La consecuencia directa del déficit es una alteración en la replicación celular, que se manifestará en los
tejidos de alto recambio como la mucosa gastrointestinal y el hemopoyético de la medula ósea, dando una
anemia megaloblástica junto a alteraciones de los glóbulos blancos. Sumado a esto, síntomas neurológicos
por alteración de la vaina de mielina debido a que se forman ácidos grasos anormales por la deficiencia del
succinil-coA.

1.1) Ingestas de referencia en la dieta para la vitamina B12:

Bebés Niños de 1 a 3 Adolescentes y adultos, Mujeres y Mujeres y


años: Hombres y mujeres de 14 adolescentes adolescentes
años en adelante: embarazadas: lactantes:
0 a 6 meses: 0.9 mcg/día 2.4 mcg/día 2.6 mcg/día 2.8 mcg/día
0.4 (mcg/día) 4 a 8 años:

1.2 mcg/día
7 a 12 meses: 9 a 13 años:
0.5 mcg/día 1.8 mcg/día

4) Metabolismo del folato y necesidades diarias


Ácido fólico: El término ácido fólico se aplica en realidad a toda una familia de vitámeros con actividad
biológica equivalente. Dentro de la nomenclatura, otros términos como folato, folatos, y folacina se suelen
emplear indistintamente. En algunos casos también se utiliza el término vitamina B 9.

 Folato: Se presenta de forma natural en los alimentos.


 Ácido Fólico: Es la forma sintética fabricada en los laboratorios.

Descubierta en los años 40, el ácido fólico es considerado como una vitamina hidrosoluble que pertenece al
complejo B. Esta vitamina es fundamental para llevar a cabo todas las funciones de nuestro organismo. Su
gran importancia radica en que el ácido fólico es esencial a nivel celular para sintetizar ADN (ácido
desoxirribonucleico), que trasmite los caracteres genéticos, y para sintetizar también ARN (ácido
ribonucleico), necesario para formar las proteínas y tejido del cuerpo y otros procesos celulares. Por lo tanto
la presencia de ácido fólico en nuestro organismo es indispensable para la correcta división y duplicación
celular.

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4.1) Absorción y metabolismo del folato:

a) Absorción

Los folatos en la alimentación se encuentran en su


mayor parte (90%) como poliglutamatos ligados a
proteínas. En el intestino, son liberados de las
proteínas alimentarias por acción de las proteasas
digestivas.

Posteriormente, los folilpoliglutamatos deben perder


sus residuos glutámicos para poder ser absorbidos a
nivel intestinal. La pteroilpoliglutamato hidrolasa
presente en la membrana de «borde en cepillo» de las
células intestinales es el enzima que cataliza la
reacción.

Los monoglutamatos, así formados ingresan en la célula intestinal mediante un mecanismo de transporte
activo, aunque a altas dosis el mecanismo de absorción de elección es la difusión pasiva. En el borde en
cepillo se ha descrito una proteína de alta afinidad por los folatos, llamada la «proteína ligante de folatos»
que podría estar implicada en el transporte activo.

Metionina

Los folatos que ingresan en la célula intestinal son transferidos al plasma sin sufrir apenas más
transformaciones, a excepción de una pequeña parte que es reducido y metilado para dar lugar a 5-
metilTHF (5- metiltetrahidrofolato).

b) Distribución

El 5-metilTHF por la circulación general difunde a los tejidos y los demás derivados monoglutámicos son
metabolizados principalmente a nivel del hígado. Allí, los monoglutamatos son reducidos y metilados
formándose 5-metilTHF, el cual es cedido de nuevo a la circulación desde donde llegará a todos los tejidos.
Las formas activas van a ser siempre las formas reducidas. Por ello, en el hígado y otros tejidos existe un
enzima, la dihidrofolato reductasa que cataliza la reducción a dihidrofolato (DHF) y tetrahidrofolato (THF).

Además, el hígado también almacena folatos como poliglutamatos. Estas reservas (en torno a 5 ó 10 mg)
son suficientes para cubrir las necesidades durante aproximadamente 4 meses.

Gracias al metabolismo hepático, la forma circulante mayoritaria es el 5-metilTHF, el cual, se encuentra


unido a proteínas, principalmente a albúmina y a una proteína de alta afinidad por los folatos, la llamada
«proteína ligante de folatos». La tasa plasmática de folatos es de 10 a 30nmol/l mientras que en los
eritrocitos se encuentra en una concentración de 10 a 30 veces más alta. Los folatos se distribuyen en el
organismo a través de la circulación principalmente hacia tejidos de rápida división celular, como la médula
ósea o la mucosa gastrointestinal, ya que necesitan el folato para la síntesis de ADN.

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El contenido total de folatos en el organismo se encuentra entre 5 y 10 mg, siendo los órganos más ricos en
folatos el hígado (2,7-15,6 mg/g) y el cerebro.

c) Metabolismo:

A nivel de los tejidos periféricos, el 5-metilTHF penetra en el interior de la célula, gracias a un sistema
específico. Allí, pierde su grupo metilo al cederlo a la homocisteína en la síntesis de metionina, reacción que
es catalizada por la metionina sintasa, enzima que también requiere de la vitamina B12 para su actividad.

El THF formado es el sustrato preferente en las reacciones de poliglutamilación, en las cuales la


folilpoliglutamato sintasa adiciona de nuevo los residuos glutámicos y los folatos quedan retenidos en el
interior de la célula, ya que sólo pueden abandonarla si se transforman de nuevo en derivados
monoglutámicos.

4.2) Eliminación

Los folatos son eliminados del organismo a través de las vías fecal y urinaria. En las heces aparecen folatos
procedentes de la fracción alimentaria que no es absorbida (aproximadamente un 20%), de la secreción
biliar y de la síntesis por las bacterias intestinales. Parte de los folatos secretados en la bilis son de nuevo
reabsorbidos, estableciéndose un ciclo enterohepático importante. Así mismo, los folatos sintetizados por
las bacterias intestinales pueden ser absorbidos, contribuyendo en pequeña proporción al estatus corporal
en folatos.

A través de la orina se eliminan los folatos metabolizados como pteridinas y ácido benzoilglutámico. A nivel
renal, también se produce una importante reabsorción tubular de los folatos filtrados.

4.3) Funciones del Ácido Fólico:

 Necesario para el crecimiento y regeneración de


tejidos, así como la eritropoyesis o formación de
eritrocitos o glóbulos rojos en la médula ósea roja.
 Mantener sano el sistema nervioso.
 Participa en la síntesis de S-adenosilmetionina
(molécula donante de grupos metilo).
 En la síntesis de purinas y pirimidinas.
 En cuanto a los aminoácidos, participan en el
catabolismo de la histidina y la glicina, en la
interconversión glicina-serina y en la síntesis de
metionina.
 Reduce el riesgo de aparición de defectos del tubo
neural del feto como lo son la espina bífida y la
anencefalia, disminuye la ocurrencia de enfermedades
cardiovasculares, previene algunos tipos de cáncer,
Ayuda a aumentar el apetito,

Estimula la formación de ácidos digestivos.

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4.4) Dosis diarias recomendadas de ácido fólico para la dieta:

Ingesta diaria recomendada de vitamina B9 o ácido fólico según el Departamento de Nutrición del IOM
(Institute of Medicine: Instituto de Medicina) tanto para infantes, niños y adultos.

4.5) Causas de la deficiencia de ácido fólico:

 Consumo de alcohol.
 Embarazo.
 Afecta a las personas que tienen sobre 65 años, porque tienen menos capacidad de absorber esta
vitamina.
 Cuando existe una dieta deficiente de ácido fólico por parte de personas de escasos recursos.
 Alteraciones del sistema digestivo.
 Ingesta de ciertos medicamentos como son: anticonceptivos orales, somníferos, medicamentos para
el cáncer, artritis o enfermedades inflamatorias.

5) Clasificación de las anemias


Desde el punto de vista morfológico, las anemias pueden clasificarse en tres grandes grupos,

5.1) Según el VCM

Atendiendo al valor corpuscular medio (VCM) de los hematíes: Microcíticas o Normocíticas o Macrocíticas.

5.2) Según la afección sobre la medula

Según la clasificación etiopatogénica, se divide a las anemias en:

 Hiperregenerativas (periféricas): La que afecta a un paciente cuya médula ósea trata de compensar,
mediante un aumento de su actividad, la disminución eritrocitaria que se produce en la periferia
(generalmente por pérdidas hemorrágicas o hemólisis).
 Hipo o arregenerativas (centrales): Las anemias arregenerativas o centrales son las que se originan
precisamente por un fallo en la producción de los hematíes.

5.3) Clasificación funcional

La clasificación funcional de la anemia la divide en tres categorías principales que son:

 la causada por defectos en la producción medular (hipoproliferación);


 defectos en la maduración de eritrocitos (eritropoyesis ineficaz),
 acortamiento de la vida de los eritrocitos (pérdida hemática/hemólisis).

5.4) Según su mecanismo

 Pérdida de sangre:
 Hemorragias agudas: traumatismo.
 Hemorragias crónicas: Lesiones en tubo digestivo, trastornos ginecológicos

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 Aumento de la destrucción de los eritrocitos (Hemolisis):

Hemolisis de causa extracorpuscular Hemolisis de causa intracorpuscular


 Destrucción mediada por anticuerpo:  Defectos genéticos adquiridos:
Enfermedad hemolítica del recién nacido deficiencia de glucoproteinas unidas al
(enfermedad del Rh), reacciones a fosfatidilinositol: Hemoglobinuria paroxística
transfusiones, medicamentosas, trastornos nocturna e intoxicación por plomo.
autoinmunitarios.  Deficiencias enzimáticas: Deficiencias
 Traumatismo mecánico: Anemias enzimáticas en la vía hexosa monofosfato:
hemolíticas microangiopaticas: Deficiencia de G6PD, Deficiencia de glutatión
 Síndrome urémico hemolítico, coagulación sintetasa; Deficiencias de enzimas glucolíticas:
intravascular diseminada, purpura Deficiencia de piruvato cinasa, deficiencia de
trombotica trombocitopenica. hexocinasa.
 Hemolisis cardiaca traumática: Válvulas  Anomalías de la hemoglobina: Síntesis
cardiacas defectuosas. Traumatismo físico de globina
repetitivo: Tocadores de bongos, corredores  Deficiente: Síndromes de Talasemia.
de maratón, Karatecas. Globinas
 Lesión toxica o química: Sepsis por  Estructuralmente anormales
clostridios, veneno de serpiente, fármacos. (hemoglobinopatías): Enfermedad de células
 Infecciones de los eritrocitos: Malaria, falciformes, hemoglobinas inestables.
babesiosis.  Anomalías de los lípidos de la
membrana.
 Abetalipoproteinemia, enfermedad
hepatocelular grave.
 Secuestro: Hiperesplenismo
Descenso de la producción de Eritrocitos:

 Aplasia medular global, eritroblastopenia (aplasia roja pura).


 Infiltración medular (mielotisis): leucemia, linfoma, carcinoma, fibrosis, granulomas.
 Déficit de factores de maduración: vitamina B12, acido fólico.
 Déficit de hierro.
 Deficiencia de eritropoyetina: Insuficiencia renal aguda y crónica.
 Enfermedades crónicas: endocrinas, neoplásicas, infecciosas, inflamatorias, inmunológicas.

6) Mecanismos compensadores del sindrome anemico


La función fundamental de la hemoglobina es la de servir de vehículo para que el oxígeno alcance todos los
tejidos. Al haber la anemia se produce una hipoxia tisular, que va ocasionar la producción de las diferentes
manifestaciones clínicas de la anemia y se van a poner en marcha una serie de mecanismos compensadores,
cuya finalidad es mantener el mecanismo de hematosis sin perjuicio para el organismo.

En el sistema hematopoyético, se produce un estímulo de la eritropoyesis (síntesis de eritrocitos).

El sistema cardiocirculatorio responde, en primer lugar, mediante una vasoconstricción generalizada


(preferentemente en piel, riñón y área esplénica) y posteriormente, con la redistribución del volumen
sanguíneo (volemia) y el aumento del volumen plasmático.

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Estos factores compensadores serian:

 Aumento de la síntesis de eritropoyetina (Epo). El mecanismo implicado en este proceso se halla


directamente relacionado con la hipoxia (falta de oxígeno en los tejidos), y constituye el principal
mecanismo de adaptación a la anemia. Junto a ello se ponen en marcha otros mecanismos de
adaptación que tienen lugar en el propio sistema hematopoyético y en el aparato cardiovascular.
 Disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno debido al aumento 2,3
difosfogliceratoeritrocitario que se va a desligar a las cadenas beta de la desoxihemoglobina
facilitando la liberación de oxigeno de los tejidos.
 Si la médula está sana tratara de producir hematíes más de prisa e incluso los libera del torrente
sanguíneo antes de que estén totalmente maduros. Esto hace que el número de células rojas o
reticulocitos este aumentado en algunos tipos de anemia incluso pudiendo aparecer en la sangre
células rojas inmaduras.
 El aparato cardiovascular trata de llevar más aporte de sangre hacia los tejidos con la intención de
aumentar su oxigenación y el sistema respiratorio acelera su ventilación para ganar más oxígeno,
por este motivo el paciente va a presentar:
 Aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria.
 Aumento del volumen sistólico.
 Aumento del volumen minuto.
 Redistribución del volumen sanguíneo periférico.

7) Anemia por pérdida de sangre:

7.1) Etiología

Las principales causas de hemorragia aguda son los grandes traumatismos (fracturas multiples, rotura de
órganos) y las originadas en el tubo digestivo (rotura de varices esofágicas, ulcera gástrica o duodenal,
divertículos colonicos), aunque cualquier hemorragia interna puede causar una anemia aguda.

7.2) Patogenia

Los efectos de la pérdida de sangre aguda se deben principalmente a la pérdida de volumen intravascular,
que, si es masiva, provoca colapso cardiovascular, shock y muerte.

Si el paciente sobrevive, el volumen de sangre se restaura con rapidez por el desplazamiento intravascular
de agua desde el compartimiento intersticial.

La reducción de la oxigenación aumenta la secreción de eritropoyetina desde el riñón, lo que estimula la


proliferación de los progenitores eritroides comprometidos en la medula.

El hierro de la hemoglobina es recapturado si los eritrocitos se extravasan hacia los tejidos, mientras que
las hemorragias intestinales o hacia el exterior del cuerpo provocan perdida de hierro y posible deficiencia
de hierro, lo que puede impedir que se restaure el recuento normal de eritrocitos.

La pérdida de sangre crónica induce anemia solo cuando la velocidad de la perdida es mayor que la
capacidad regenerativa de la medula o cuando las reservas de hierro están deplecionadas y aparece anemia
ferropénica.

14
7.3) Morfología

Inicialmente los eritrocitos parecen tener un tamaño y un color normal (normocitica, normocrómica).

A medida que la producción medular aumenta, se produce un incremento llamativo del recuento de
reticulocitos (reticulocitosis). Los reticulocitos tienen un tamaño mayor que los eritrocitos normales
(macrocitos) y un citoplamas policromatofilo azul-rojo.

7.4) Cuadro Clínico

Se caracteriza por hemorragia cuando esta se exterioriza, manifestaciones debida a la hipovolemia, con
shock o sin él y trastornos propios del órgano que pierde sangre.

La demostración de la hemorragia (hematemesis, metrorragias, melenas y otras). Las fracturas cerradas


de grandes huesos o las múltiples suelen originar pérdidas cuantiosas de sangre sin que se observe
hemorragia. En este tipo de anemia, la hipoxia suele desempeñar un papel secundario y predominan las
manifestaciones de la hipovolemia

Si la hemorragia es suficientemente masiva provoca descenso de la presión arterial, leucocitosis por


liberación compensatoria de hormonas adrenérgicas moviliza los granulocitos desde la reserva marginal.
Las primeras fases de la recuperación tras la pérdida de sangre también se acompañan de trombocitosis
que es consecuencia del incremento de la producción de plaquetas.

8) Anemia ferropenica
La anemia ferropénica se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminución del hierro del organismo.
Más de 2000 millones de personas presentan alguna forma de déficit de hierro y la mitad tiene anemia
ferropénica. En los países en desarrollo afecta al 2% - 28% de la población.

a) Etiología

La deficiencia de hierro puede ser consecuencia de:

 su ausencia en la dieta o disminución del aporte,


 Disminución de la absorción,
 del aumento de las necesidades,
 de la perdida crónica de sangre.

Para mantener un balance normal de hierro es necesario absorber aproximadamente 1 mg de hierro


ingerido, las necesidades diarias de hierro son de 7-10 mg para los varones adultos y de 7-20 para las
mujeres adultas. Como la ingesta media diaria de hierro en el mundo occidental es de 15-20 mg.

El hierro hemo es mucho más absorbible que el hierro inorgánico, cuya absorción depende del resto de los
componentes de la dieta.

El hierro alimentario inadecuado se detecta en los siguientes grupos:

15
 Lactantes, que tiene un riesgo alto debido a las cantidades tan pequeñas de hierro que tiene la leche
materna. La leche materna de las mujeres aporta solo 0,3 mg/l de hierro, mientras que la leche de vaca
contiene hasta el doble de hierro, pero su biodisponibilidad es mala.
 Pobreza, con dietas insuficientes por motivos socioeconómicos a cualquier edad.
 Ancianos, que a menudo cuentan con dietas restrictivas como poca carne por los escasos ingresos o
problemas de dentición.
 Adolescentes, que subsisten con comida chatarra.

a.1) Disminución del aporte

En países desarrollados, esta causa es menos frecuente que las anteriores y se debe a insuficiente ingestión
en las clases sociales deprimidas o por dietas muy desequilibradas seguidas por algunas adolescentes
obsesionada por su imagen corporal. A ello suelen asociarse otros factores como la hipermenorrea. Por el
contrario, es una causa frecuente de anemia ferropénica en niños de 6 a 24 meses y de la causa más
frecuente en el tercer mundo.

a.2) Disminución de la absorción

 Esprue, otras causas de malabsorción grasa (esteatorrea) y diarrea crónica.


 La gastrectomía altera la absorción del hierro al disminuir el contenido de ácido clorhídrico y el
tiempo de tránsito a través del duodeno.
 En pacientes de menos de 50 años de edad, suele ser por malabsorción a causa de afección del tracto
digestivo superior, generalmente por gastritis crónica relacionada o no con el Helicobacter pylori,
incluso infección por este agente sin erosión mucosa y enfermedad celiaca.

a.3) Aumento de las necesidades:

Es una causa importante de deficiencia de hierro durante el crecimiento de lactantes, niños y adolescentes,
y también en mujeres pre-menopáusicas, en particular durante el embarazo. Las mujeres con privaciones
económicas que tienen varios embarazos seguidos presentan un riesgo excepcionalmente alto.

a.4) La pérdida de sangre crónica:

Es la causa más frecuente en el adulto en los países occidentales. El aumento de las perdidas menstrúales
es la causa más importante. La deficiencia de hierro en los varones adultos y mujeres no menstruales se
debe atribuir a la pérdida de sangre gastrointestinal hasta que se demuestre lo contrario, el origen de la
hemorragia suele ser digestivo; aunque generalmente son lesiones benignas, también puede deberse a
neoplasias (colon, estomago). Otras causas de pérdidas sanguíneas son la hemodonacion demasiado
frecuente y las perdidas yatrogenas por análisis de sangre durante la hospitalización. La hemorragia
extrema o las hemorragias hacia el tubo digestivo o aparato genitourinario también agotan las reservas de
hierro.

b) Patogenia

Desde el principio de la pérdida de sangre crónica u otros estados de balances negativo de hierro, la reserva
en forma de ferritina y hemosiderina puede ser adecuada para mantener las concentraciones normales de
hemoglobina y hematocrito, además de hierro sérico y una saturación de transferrina normales.

16
La depleción progresiva de esas reservas reduce primero el hierro sérico y la saturación de transferrina sin
producir anemia.

En esta fase inicial aumenta la actividad eritroide de la medula ósea. La anemia aparece solamente cuando
las reservas de hierro están completamente agotadas y se acompaña de hierro, ferritina y saturación
transferrina bajos en suero.

c) Morfología

La medula osea muestra un incremento moderado de progenitores eritroides. Un dato significativo para el
diagnóstico es la desaparición del hierro teñible de los macrófagos en la medula osea.

En el frotis de sangre periférica los eritrocitos son pequeños (microciticos) y palidos (hipocromicos). Los
Ifrotis de sangre periférica). Obsérvense los pequeños eritrocitos que eritrocitos normales que tienen
suficiente hemoglobina pueden verse células dispersas totalmente hemoglobinizadas, presentes debido a
una reciente transfusión de sangre.

Tienen una zona de palidez central que mide aproximadamente un tercio del diámetro de la celula. En la
deficiencia de hierro, esa zona de palidez es más grande.

También es típica la poiquilocitosis en forma de eritrocitos pequeños y alargadas (células lápiz).

d) Características clínicas.

Compare las manifestaciones generales del síndrome anémico, las propias de la enfermedad acusante y las
debías a las ferropenias en sí.

En la mayoría de los casos, las manifestaciones clínicas son insidiosas, por lo que a veces constituye un
hallazgo casual de laboratorio, las manifestaciones más constantes son adinamia y fatiga muscular, mucho
más intensas de lo que correspondería al grado de anemia, así como las alteraciones tróficas de la piel y
mucosa (glositis, ragades). La disfagia, asociada o no a membrana postcricoideas (asociación que constituye
el síndrome de plumer-vinson o de paterson-kelly), es un signo muy raro en nuestro medio.

Frecuentemente se observa fragilidad y caída excesiva del cabello o encanecimiento precoz. Las uñas
pueden ser frágiles o presentar estrías longitudinales y adoptar forma uña en cuchara. Se considera una
manifestación de ferropenia a una alteración particular del apetito denominada pica. Otras alteraciones
que se pueden hallar irritabilidad, perdida de la concentración y disminución de la memoria y en niños
cierto grado de retraso psicomotor.

9) Anemia megaloblástica
Existen dos causas principales de anemias megaloblasticas: deficiencia de folato y de vitamina B12. Ambas
vitaminas son necesarias para la síntesis del ADN, y de ahí que sus efectos sobre la hematopoyesis son
bastante similares.

a) Patogenia

El hallazgo morfológico clave de las anemias megaloblasticas es un aumento del tamaño de los precursores
eritroides (megaloblastos), que dan lugar a hematíes anormalmente grandes (macrocitos). Las otras líneas

17
mieloides también están afectadas. Lo más llamativo, los precursores granulociticos están aumentados de
tamaño (metamielocitos gigantes) y dan lugar a los característicos neutrófilos hipersegmentados.
Subyacente a este gigantismo celular esta una alteración de la síntesis del ADN, que da lugar a un retraso
de la maduración nuclear y de la división celular.

Debido a que la síntesis de ARN y de los elementos citoplasmicos se produce a una velocidad normal y, por
lo tanto, se adelanta a las síntesis nucleares, los precursores hematopoyéticos muestran una asincronía
núcleo/citoplasma. Esta alteración de la maduración contribuye a la anemia de varias formas. Algunos
megaloblastos son tan defectuosos en la síntesis de ADN que sufren apoptosis en la medula (hematopoyesis
ineficaz).

Otros maduran a hematíes pero solo tras unas pocas divisiones y, como consecuencia, el número total de
estos precursores esta disminuido. Los precursores de granulocitos y de plaquetas se ven afectados de forma
similar. En consecuencia, la mayor parte de los pacientes con anemia megaloblastica desarrollan
pancitopenia (anemia, trombopenia y leucopenia).

b) Morfología

 Precursores eritroides anormalmente aumentados


de tamaño (megaloblastos) en los que la maduración
nuclear va por detrás de la maduración
citoplasmática

Anemia megaloblástica (aspirado de la médula ósea). A-C.


Megaloblastos en vanas etapas de diferenciación.
Obsérvese que el me- gatablasto ortocromático (B) contiene
hemoglobina (como se demuestra por el color del
citoplasma), pero, al contrario que los normoblastos
ortocromáticos normales, el núcleo no es ptcnótico. Los
prtmeros precursores eritrotdes (A y C) y los precursores
granulocíticos también son grandes y tienen una cromatina anormalmente inmadura. (Por cortesía del Dr.
José Hernández, Department of Pathology. University of Texas Southwestem Medical School, Dallas, TX.)

 Eritropoyesis ineficaz (megaloblastos que mueren en la medula) con hiperplasimegaloblastica


compensadora
 Anisocitosis marcada, lo que es un reflejo de la eritropoyesis anormal y de eritrocitos anormalmente
grandes y ovales (macroovalocito); el volumen corpuscular medio suele ser de fl o mayor.
 Granulopoyesis anormal, con metemielocitos gigantes y con neutrofilos hipersegmentados
 En sangre periférica, neutrófilos hipersegmentados.
 Hematíes típicamente incluyen macroovalocitos en forma de huevo, con un VCM >110fl.

10) Anemia por déficit de folato (ácido fólico)


La anemia megaloblastica secundaria a déficit de folato no es frecuente, pero las reservas de folato son
escasas con una frecuencia sorprendente en personas aparentemente sanas.

18
El riesgo de un deficit clínicamente significativo de folato es alto en los pacientes con una dieta pobre (bajo
nivel económico, indigentes y ancianos) o aumento de las necesidades metabólicas (Mujeres embarazadas o
pacientes con anemias hemolíticas crónicas).

Irónicamente, el folato es muy prevalente en casi todos los alimentos pero se destruye fácilmente con 10 a
15 minutos de cocción. Por lo tanto, las mejores fuentes de folato son los vegetales y las frutas frescas.

La fenitoina y Otros pocos fármacos también inhiben la absorción de folato, mientras que otros, como el
metotrexato, inhiben el metabolismo del acido folico.

El principal sitio de absorción intestinal es el tercio superior del intestino delgado; por lo tanto, los
trastornos malabsortivos que afectan al intestino a este nivel, como la enfermedad celiaca o el esprue
tropical, pueden afectar a la captación de folato.

a) Clínica

El inicio de la anemia es insidioso y se asocia con síntomas inespecíficos, como astenia y gran cansancio. El
cuadro clínico se puede ver complicado con el déficit de otras vitaminas, especialmente en alcohólicos.

Debido a que el tracto digestivo, igual que el sistema hematopoyetico, es un lugar de rápido recambio, los
síntomas referidos al tracto digestivo son frecuentes y a menudo graves. Esto incluye la lengua ulcerada y
la queilitis. Se debe señalar que, al contrario de lo que ocurre con el déficit de vitamina B12, no se producen
síntomas neurológicos.

b) Anemia por déficit de vitamina B12 (cobalamina)

Niveles inadecuados de vitamina B12, o cobalamina, dan lugar a una anemia macrocitica megaloblastica
similar a la producida por el déficit de folato. Sin embargo, puede producir también un trastorno
desmielinizante que afecta a los nervios perifericos y, finalmente, y lo más importante, a la medula espinal.

Este déficit puede producirse por varios mecanismos:

 La digestión péptidica libera la vitamina B12 de la dieta; se une a las proteínas salivales
denominadas cobalofilinas, o ligadores E.
 El complejo E-B12 se transporta al duodeno y es procesado por las proteasas pancreáticas; esto libera
vitamina B12, que se une al factor intrínseco secretado por las células parietales de la mucosa
gástrica del fundus
 El complejo factor intrínseco-vitamina B12 pasa al íleon distal y se une a los receptores epiteliales
del factor intrínseco, lo que da lugar a la absorción de la vitamina B12.
 La vitamina B12 absorbida se une a unas proteinas transportadoras denominadas
transcobalaminas, que la transportan al higado y a otras células del organismo.

Las deficiencias en vitamina B12 son consecuencias, por tanto, de una alteración de la absorción, que tiene
varias causas:

 Mala absorción prolongada.


 Aclorhidria (en personas mayores), que impide que la vitamina B12 se libere de la forma unida a la
proteína R

19
 Gastrectomía, que lleva a una pérdida de factor intrínseca
 Resección de íleon distal, que impide la absorción del complejo FI-B12
 Síndromes malabsortivos
 Aumentos de los requerimientos ej. Embarazo

11) Anemia perniciosa:


Esta enfermedad parece originarse en una reacción autoinmunitaria contra las células parietales y el propio
factor intrínseco, lo que produce una atrofia de la mucosa gástrica y con ello el déficit en la absorción de la
vitB12.

La anemia perniciosa es una forma específica de anemia megaloblástica causada por una gastritis
autoinmunitaria y el consecuente fracaso de producción del factor intrínseco, que provoca la deficiencia de
la vitamina B12.

20
Morfofisiopatologia III – Unidad II Patologías Hematológico-Endocrino

Tema # 2 Anemias Hemolíticas

Alejandra Alvarado y Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

Las anemias hemolíticas comparten las siguientes características:

 Destrucción prematura de los eritrocitos y acortamiento de la vida de los eritrocitos por debajo de
los 120 días normales
 Elevación de las concentraciones de eritropoyetina e incremento compensador de la eritropoyesis
 Acumulación de los productos de degradación de la hemoglobina liberados por la degradación de los
eritrocitos derivados de la hemoglobina

Las anemias hemolíticas a su vez se pueden clasificar dependiendo de la alteración:

 La intracorpuscular (por alteración intrínseca), con alteración de la membrana del eritrocito.

21
 Déficit enzimático, y trastornos de la síntesis de HB II.
 La extracorpuscular (alteraciones extrínsecas), pueden ser:
 Mediadas por anticuerpos
 Traumatismos mecánicos
 Infecciones
 Agentes químicos
 Secuestro de los eritrocitos en el sistema mononuclear fagocito.

La hemolisis extravascular se da en el 90% de los casos, y la intravascular en el 10% de los mismos y cursa
con hemoglobinemia y hemoglobinuria (puede producir hemosiderosis renal).

a) Hemólisis extravascular

Si es persistente, la hemólisis extravascular provoca hiperplasia de los fagocitos manifestada por grados
variables de esplenomegalia.

La hemólisis extravascular se debe normalmente a alteraciones que hacen que el eritrocito sea menos
deformable. La menor capacidad de deformación dificulta el tránsito, y provoca el secuestro y fagocitosis de
los eritrocitos dentro de los cordones esplenicos.

Sea cual sea la causa, el cuadro clínico principal de la hemólisis extravascular consiste en: 1) anemia; 2)
esplenomegalia, e 3) ictericia.

b) Hemólisis intravascular

Infrecuente. Puede deberse a una lesión mecánica (valvulopatías, estrechamiento trombótico de la


microcirculación o un traumatismo físico repetitivo (p. ej., corredores de maratón y músicos que tocan los
bongos)), a la fijación del complemento, parásitos intracelulares (como la malaria falciparum) o factores
tóxicos exógenos.

Con independencia del mecanismo, la hemolisis intravascular se manifiesta por: 1) anemia; 2)


hemoglobinemia; 3) hemoglobinuria; 4) hemosiderinuria, y 5) ictericia.

La hemoglobina libre se oxida a metahemoglobina, que tiene color marrón, a medida que se agota la
haptoglobina sérica. Por eso la orina es de color oscura.

El hierro liberado de la Hb puede acumularse dentro de las células del túbulo, provocando hemosiderosis.
Simultáneamente, los grupos hemoderivados de los complejos hemoglobina- haptoglobina se catabolizan
para dar lugar a bilirrubina dentro de los fagocitos mononucleares, provocando ictericia. A diferencia de la
hemólisis extravascular, no se ve esplenomegalia.

En todos los tipos de anemias hemolíticas no complicadas, el exceso de bilirrubina sérica no se conjuga. El
nivel de hiperbilirrubinemia depende de la capacidad funcional del hígado y de la tasa de hemólisis. Cuando
el hígado es normal, la ictericia raramente es intensa.

22
2) Morfología en general de las anemias hemolíticas
Mayor número de precursores eritroides
(normoblastos) en la médula: aumento de liberación de
eritropoyetina.

El incremento compensador de la eritropoyesis da


lugar a una reticulocitosis prominente en sangre
periférica.

Hemosiderosis, más pronunciada en bazo, hígado y


médula ósea. Si la anemia es importante, puede
aparecer hematopoyesis extramedular en el hígado,
bazo y ganglios linfáticos.

Con la hemólisis crónica, la excreción biliar elevada de


la bilirrubina favorece la formación de litiasis biliar
pigmentada (colelitiasis).

3) Frecuencia de la anemia hemolítica


La enfermedad hemolítica, a pesar de ser impresionante, constituye una de las formas menos frecuentes de
anemia.

La posibilidad de que se conserve el índice elevado de producción de reticulocitos traduce la capacidad de la


médula eritroide para compensar la hemólisis, y en caso de hemólisis extravascular, el reciclado eficiente
de hierro obtenido de eritrocitos destruidos, que sirve de apoyo para la producción de estas células.

En el caso de hemólisis extravascular, como en la hemoglobinuria paroxística nocturna, la pérdida de hierro


puede limitar la respuesta medular.

El nivel de respuesta depende de la intensidad de la anemia y de la naturaleza del cuadro patológico


primario.

Las hemoglobinopatías, como la drepanocitosis y las talasemias, generan un cuadro mixto. El índice
reticulocítico puede ser alto, pero es indebidamente bajo en relación con el grado de hiperplasia de la médula
eritroide

4) Esferocitosis hereditaria
Es una patología común en países europeos, que se transmite como un rasgo autosómico dominante (en el
75% de los casos) y en el 25% restante como autosómico recesivo, siendo esta última más grave.

Se caracteriza por un defecto intrínseco del esqueleto de la membrana de los hematíes que los vuelves
esféricos, menos deformable y más vulnerable al secuestro y destrucción a nivel del sistema macrófago
reticular.

Esto se debe al siguiente proceso:

I.

23
II. Defecto esquelético de membrana, se alteran las distintas proteínas que le dan
la forma y la flexibilidad normal del eritrocito, cuando hay alguna alteración de
estas proteínas especialmente la espectrina, la cual comúnmente se une a
proteínas transmembranas para darle firmeza al citoesqueleto y la membrana.
La espectrina se une a la banda 4.2 (la cual une la espectrina al transportador
de iones transmembrana, la banda 3); con la proteína 4.1, la cual une la «cola»
de espectrina a otra proteína transmembrana, la glucoforina A. Se reduce la
vida de los hematíes de 10 a 20 días.
III. Pérdida de los fragmentos de la membrana a medida que ocurre el
envejecimiento de los hematíes: Debido a la pérdida de la estabilidad.

Los hematíes en el bazo se atascan (eritrostasia), y se produce un secuestro en el


sistema mononuclear fagocítico.

El entorno del bazo también exacerba en cierta medida la tendencia de los eritrocitos
de la EH a perder la membrana junto a los iones K+ y H2O (dentro de las causas está
la eritrostasia, depleción de glucosa de los eritrocitos y el descenso del pH de los
eritrocitos).

La eritrostasia, se traduce en una lesión isquémica, que produce una lesión osmótica típica de las células.
La lesión conlleva a una final hemolisis.

Después de la esplenectomía, los esferocitos persisten, pero se corrige la anemia.

4.1) Morfología

 Esferocitos en frotis de sangre periférica, los esferocitos son células pequeñas, esféricas, carecen de
palidez central, hipercrómicos.
 No es patognomónico la esferocitosis, también se puede encontrar en la anemia hemolítica
autoinmune.
 Reticulocitosis
 Hiperplasia medular eritroide  Aumento de la eritropoyesis

24
 Esplenomegalia moderada (500 – 1000gr): Por la hipertrofia del sistema mononuclear fagocítico.
consecuencia de la congestión de los cordones de Billroth y del aumento del número de fagocitos que
se necesita para eliminar la esferocitos.
 Hemosiderosis: Al principio es, en el sistema mononuclear fagocítico; cuando se hace crónica
comienza a aparecer de manera sistémica.
 La colelitiasis (litiasis pigmentada) se presenta en el 40-50% de los adultos afectados.

4.2) Signos clínicos

 Anemia leve a moderada: sobretodo las personas adultas (las moderadas a graves la presentan los
niños)
 Ictericia
 Colelitiasis
 Los eritrocitos de la EH también tienen una mayor concentración de hemoglobina corpuscular media
debido a la deshidratación causada por la pérdida de K+ y H2O.
 El curso clínico, estable en general, a veces se ve salpicado de crisis aplásicas, desencadenadas
normalmente por una infección aguda por parvovirus.
 Las crisis hemolíticas se producen como consecuencia de episodios intercurrentes que aumentan la
destrucción de los eritrocitos en el bazo (como la mononucleosis infecciosa). Estas crisis son
clínicamente menos significativas que las crisis de aplasia.

5) Drepanocitosis (Anemia de células falciforme)


La enfermedad de células falciformes es una hemoglobinopatía hereditaria frecuente que se presenta
principalmente en sujetos de ascendencia africana (8 al 10% son heterocigotos para la HbS). Esta alta
frecuencia probablemente deriva de la protección que proporciona la HbS frente a la malaria falciparum.

La enfermedad de células falciformes se debe a una mutación puntual en el sexto codón de la β-globina que
provoca la sustitución del residuo glutamato con un residuo valina, en el gen 11 y es autosómica recesiva.

Las propiedades fisioquímicas anormales de la hemoglobina falciforme resultante (HbS) son las
responsables de la enfermedad.

Los portadores asintomáticos se caracterizan por presentar el gen heterocigoto, con sintomatología de leve
a nula en algunos casos pueden presentar anemias leves, hematurias (casi microscópica) asociada
principalmente a la necrosis papilar, pero cuando estos pacientes tienen una disminución de la PO2, pueden
convertirse en pacientes sintomáticos.

El 25% homocigoto con el gen de la drepacocitosis tiene el 80% de su hemoglobina como HBS.

5.1) Patogenia

La hemoglobina S da origen a eritrocitos en semiluna, debido a que cuando pierde el O2 el hematíe pasa a
tener su configuración falciforme, pero con el tiempo este cambio se hace permanente y el eritrocito pierde
su forma.

Las moléculas de HbS sufren polimerización cuando se desoxigenan. Inicialmente, el citosol de los
eritrocitos se convierte de un líquido que fluye libremente en un gel viscoso a medida que se forman

25
agregados de HbS. Al continuar la desoxigenación, las moléculas de HbS agregadas se organizan en fibras
aciculares largas dentro de los eritrocitos, produciendo una forma falciforme distorsionada o en hoja de
acebo.

Cuando los eritrocitos falciformes se acumulan en el bazo, y se produce la hemolisis.

Además, los eritrocitos falciformes aumentan la expresión de sus moléculas de adhesión, por lo que se
adhieren a las paredes de pequeños vasos (esto se traduce en la oclusión de los pequeños vasos, isquemia
de tejidos, infarto), debido a esto las manifestaciones de la enfermedad van a ser multisistémica
(principalmente, cerebro, riñones vasos y lesiones de miembros inferiores).

La presencia de HbS es la responsable de las principales manifestaciones patológicas: 1) hemólisis crónica;


2) oclusiones microvasculares, y 3) daño tisular.

Existen diversos factores que influyen en la formacion de las células falciformes:

 Interacción de la HbS con los demás tipos de hemoglobina en la célula. En los sujetos heterocigotos
con rasgo de células falciformes, el 40% de la hemoglobina es HbS y el resto es HbA, lo que interfiere
con la polimerización de la HbS. Existen varias consideraciones:
 En los individuos eterocigotos existen solo un 40% de la HbS, la enfermedad sólo se muestra
cuando hay hipoxia profunda
 En los RN, lactantes y algunas personas (persistencia hereditaria de la HbS), tienen la HbF que
inhibe la polimerización de la HbS, no hay manifestaciones hasta los 5-6 meses o son muy leves
en el último caso.
 La manifestación de la enfermedad, se observa en individuos con HbC, las células HbSC tienden
a perder sal y agua y se deshidratan, con lo que aumenta la concentración intracelular y la
polimerización de HbS. El 2-3% de los negros americanos son heterocigotos asintomáticos de HbC
y 1 de cada 1.250 sujetos tiene la enfermedad por HbSC.
 Aumento de CHCM: Debido a la deshidratación, en homocigoto para
la HbS, pero con α-talasemia simultáneamente, se reduce la síntesis Formación
de Hb y provoca una enfermedad más leve. Hipoxia de células
falciformes
 Descenso del pH que ocasiona menor afinidad de la Hb por el O2
 Tiempo de tránsito de los eritrocitos a través de los lechos
microvasculares: Existe una predisposición a la formación de
oclusiones en la microvasculatura, en el bazo y en la médula ósea,
debido al tránsito lento; así como en la vasculatura inflamada. Las Obstrucción
células falciformes expresan moléculas de adhesión e inducen la
activación del endotelio, por la adhesión de los granulocitos
(moléculas de adhesión expresadas) y la hipoxia inducida por la oclusión vascular y otros daños.

La formación de las células falciformes causa un daño acumulativo en los eritrocitos, por varios mecanismos.

La polimeracion de la HbS se acumula en la membrana del eritrocito  produce entrada de Ca 2+, que
induce la formación de enlaces entre las proteínas de membrana y permite la salida de K+ y H2O.  Al
repetirse, ocasionan deshidratación de los hematies y se tornan densos y rígidos.

26
 Con el tiempo, las células que han sufrido los daños más graves se convierten en células falciformes
terminales, irreversibles y ya no deformables, que retienen su forma falciforme incluso cuando están
plenamente oxigenadas.
 La intensidad de la hemólisis se correlaciona con el porcentaje de
células falciformes irreversibles, que son secuestradas con
rapidez y eliminadas por los fagocitos mononucleares (hemólisis
extravascular). Los eritrocitos falciformes también son frágiles
mecánicamente, por lo que también se produce una cierta
hemólisis intravascular.

Una de las posibles funciones de las células inflamatorias se sospecha


tras observar que el recuento de leucocitos se correlaciona con la
frecuencia de lascrisis de dolor y otras mediciones del daño tisular. La
depleción de óxido nítrico (ON) también participa en las oclusiones
vasculares. La hemoglobina libre liberada de los eritrocitos falciformes
lisados se puede unir al ON, un potente vasodilatador e inhibidor de la
agregación plaquetaria, inactivándolo. Por lo tanto, el descenso del ON
incrementa el tono vascular (estrechamiento de los vasos) y potencia la
agregación plaquetaria, procesos ambos que contribuyen a la estasis de
los eritrocitos, deformación falciforme y (en algunos casos) trombosis.

5.2) Fisiopatología

Consecuencias

 Anemia hemolítica crónica


 Hiperbilirrubinemia
 Oclusión de pequeños vasos
 Crisis vaso-oclusiva: Que se traduce en dolor generalizado, principalmente en el periostio, que
puede durar hasta 2 semanas: Síndrome de mano - pie o dactilitis de los huesos de la mano y pie.
Difícil de distinguir de una osteomielitis aguda. Además otras áreas afectadas con mayor
frecuencia son pulmones (síndrome torácico agudo: existe tos, dolor torácico, fiebre e infiltrados
pulmonares), hígado, cerebro, bazo y pene.
 Crisis de secuestro: Es lo que ocurre cuando llegan las células drepanociticas al bazo, estas se
acumulan y dan origen a una esplenomegalia, esta crisis de secuestro es más común en niños,
pero aun así es poco frecuente.
 Ictus: debido a la adhesión a nivel del endotelio y la oclusión de la circulación debido a la presencia
de las células falciformes que no se pueden plegar (rígidas).

Causas de muertes

 Insuficiencia multiorganica

27
 Síndrome torácico agudo: cuando los drepanocitosis obstruyen los vasos a nivel pulmonar se produce
isquemia, y necrosis de tejido, lo que puede evolucionar a un infarto pulmonar y neumonía atípica.
Cuando esto sucede se produce una hipoxia generalizada, lo que a su vez aumenta la drepanocitosis
y la oclusión vascular.
 Infecciones (meningitis por H influenzae y S pneumoniae) -Sepsis

5.3) Morfología

Muchos de los cambios se deben a los mecanismos compensadores como son:

 Hiperplasia eritroide compensadora de la medula ósea,


reticulocitosis, congestión de la pulpa roja (en bazo).
 Autoesplenectomia (el bazo principalmente en pacientes adultos,
cuando han tenido diferentes episodios vasos oclusivos, se produce
necrosis de tejido, con cicatrices que se repiten sucesivamente si no
se corrige la anemia, y esto conlleva a un bazo fibroso y disminución
del volumen esplénico)
 En algunos eritrocitos también se detectan cuerpos de Howell-Jolly
(pequeños restos nucleares) debido a la asplenia.
 Imagen en cráneo de cepillo (pelo de militar) en rayos X, caracterizados por la hiperplasia de la
medula ósea craneal, con reabsorción de la parte externa del hueso con neoformacion osea. Aumento
de los pómulos.
 La característica diagnostica es la presencia de drepanocitos, con anicositosis.
 Como mecanismo compensador aumenta la hematopoyesis extramedular
 Los infartos debido a las oclusiones vasculares se producen en huesos, cerebro, riñón, hígado, retina
y vasos pulmonares, produciéndose en este último caso un cor pulmonale.
 En los pacientes adultos, el estancamiento vascular de los tejidos subcutáneos provoca úlceras en
las piernas, una complicación que es rara en niños.

28
Las perspectivas de los pacientes con enfermedad de células falciformes han mejorado considerablemente
a lo largo de los últimos 10-20 años. El 90% de los casos sobrevive hasta los 20 años, y cerca del 50%
sobrevive hasta después de los 40 años. El pilar del tratamiento es un inhibidor de la síntesis de ADN, la
hidroxiurea, que ofrece varios efectos beneficiosos, como son: 1) el incremento de las concentraciones de
HbF en el eritrocito, que se produce por mecanismos desconocidos, y 2) un efecto antiinflamatorio que deriva
de la inhibición de la producción de leucocitos. Ambas actividades (y posiblemente, otras) parecen actuar

29
conjuntamente para disminuir las crisis relacionadas con las oclusiones vasculares, tanto en niños como en
adultos.

6) Talasemias
Son otra forma de anemias hemolíticas, se definen como un trastorno de las síntesis de globinas a y p, ya
sea porque no se produce o lo hacen defectuosamente en el adulto. Por lo que se produce una disminución
de la síntesis de la Hb del adulto (HbA; α2β2).

Son trastornos de herencia autosómicos recesivo.

La disponibilidad reducida de globina disminuye la producción de tetrámeros de hemoglobina, lo que da


lugar a hipocromía y microcitosis.

Los síndromes de talasemia son endémicos en la cuenca mediterránea, Oriente Medio, África tropical,
subcontinente indio y Asia, y, en conjunto, se encuentran entre los trastornos hereditarios más frecuentes
en el hombre.

El reconocimiento del rasgo de B-talasemia es importante por dos motivos: la diferenciación de la anemia
hipocrómica microcítica de la deficiencia de hierro y el consejo genético. La deficiencia de hierro se puede
excluir normalmente a través de la medición del hierro sérico, capacidad total de captación de hierro y
ferritina sérica (como se describe más adelante en la anemia ferropénica). El incremento de la HbA2 es útil
para el diagnóstico, en particular en sujetos (como en mujeres en edad fértil) que tienen riesgo de rasgo de
p-talasemia y deficiencia de hierro.

6.1) Patogenia

Los genes encargados de la producción de la hemoglobina alfa o beta son 2 y los de la Hb a son 4, los cuales
pueden presentar alteraciones aisladas o mixtas.

 Las β-talasemias: Son principalmente mutaciones puntuales en el gen de la β globina, por alteración
a nivel del cromosoma 11.
 En las α-talasemias, se producen comúnmente por la deleción de un gen. Existen alteraciones en el
cromosoma 16.

Esto se traduce en un defecto en la síntesis de esta cadena de hemoglobina.

Y se termina produciendo una anemia microcitica hipocrómica.

La cadena no afectada, se precipita y se acumula en el interior de la célula y forma unos cuerpos llamados
cuerpos de Heinz, como forman una especie de cuerpos extraños producen daños en la membrana del
hematíe, lo que se traduce en una posterior hemolisis.

Por ambos mecanismos, ya sea, la hemolisis o por la disminución de la síntesis de Hb se produce anemia
microcitica hipocrómica.

30
6.2) Tipos de talasemias

a) β talasemias

Se deben a mutaciones en genes que codifican la formación de la β globina. Por lo que este trastorno se
caracteriza por el déficit o disminución de la síntesis de la cadena β de la globina.

En su patogenia se describe:

Se clasifican de acuerdo al tipo de defecto génico

 Mutaciones β0, asociadas a la ausencia de la síntesis de la β-globina


 Mutaciones β+, que se caracterizan por el descenso de la síntesis de β-globina (pero aún detectable).
La cadena se encuentra alterada.

El secuenciado de los genes de la β-talasemia ha demostrado la existencia de más de 100 mutaciones


causantes diferentes, principalmente mutaciones puntuales.

Las mutaciones son por corte y empalme del ARN, principalmente. Además de mutaciones de la región
promotora (reducen la transcripción en un 75-80%. Se sintetiza algo de β+ globina normal, por lo que estas
mutaciones se asocian a la β+-talasemia) y Mutaciones en la terminación de la cadena. Son la causa más
frecuente de la β0-talasemia.

I) Mecanismo de producción de la anemia en la β talasemia

 El déficit de la síntesis de HbA produce la «infrahemoglobinización» hipocrómica, eritrocitos


microcíticos con capacidad de transporte de oxígeno por debajo de lo normal.
 Aún más importante es la reducción de la supervivencia de los eritrocitos debido al desequilibrio de
la síntesis de las globinas α y β.
 Las cadenas a sin pareja precipitan dentro de los precursores eritrocitarios, formando inclusiones
insolubles. Esas inclusiones causan varios efectos no deseados, pero el daño de la membrana es la
causa última de la mayor parte de las patologías de los eritrocitos.
 Los eritrocitos que se liberan desde la médula también son portadores de inclusiones y daños en la
membrana, y son propensos a sufrir el secuestro esplénico y hemólisis extravascular.
 En la β-talasemia grave, la eritropoyesis ineficaz crea otros problemas añadidos. El estímulo
eritropoyético en la anemia descompensada grave provoca la hiperplasia eritroide masiva en la
médula y una hematopoyesis extramedular extensa. La masa de precursores de los eritrocitos
erosiona la corteza ósea al aumentar de tamaño, altera el crecimiento óseo y produce anomalías en
el esqueleto (que se describen más adelante). La hematopoyesis extramedular afecta al hígado, bazo
y ganglios linfáticos, y en casos extremos produce masas extraóseas en tórax, abdomen y pelvis. Los
progenitores eritroides metabólicamente activos roban los nutrientes de otros tejidos que ya sufren
la carencia de oxígeno, apareciendo una caquexia grave en los pacientes no tratados.
 Otra complicación grave de la eritropoyesis ineficaz es el exceso de la absorción del hierro de la dieta.
La eritropoyesis ineficaz suprime los niveles circulantes de hepcidina, un regulador negativo que
resulta esencial para la absorción de hierro. Los niveles bajos de hepcidina y la carga de hierro que
suponen las transfusiones de sangre repetidas conducen, inevitablemente, a una sobrecarga grave

31
de hierro a menos que se tomen medidas preventivas. Como consecuencia, es frecuente encontrar
lesiones secundarias de los órganos parenquimatosos, en particular el hígado cargado de hierro, y a
veces induce hemocromatosis secundaria.

II) Síndromes clínicos

De acuerdo a las mutaciones, se clasifican en:

 Talasemia menor.

O heterocigota es la que tiene la clínica más leve, hay presencia de un gen normal y un gen β talasemico, la
síntesis de Hb puede estar normal o disminuida, Hematies + pequeños, anemia leve. Desde el nacimiento,
portadores de un gen B+ o B0.

Es la más frecuente. Normalmente están asintomáticos. La anemia, cuando aparece, es leve. La


electroforesis de la hemoglobina demuestra el incremento de la HbA2 (a282) hasta el 4-8% de la
hemoglobina total (normal, 2,5 ± 0,3%), que refleja la elevada relación entre la síntesis de las cadenas 8 y
p. Las concentraciones de HbF son normales o ligeramente elevadas en ocasiones.

 Talasemia mayor:

Homocigoto es el portador de dos genes anormales es evidente desde los 6.9 meses son anemias graves
pueden ser B+/B+ o B0/Bo.

Los eritrocitos pueden carecer por completo de HbA (genotipo β0/β0) o contienen pequeñas cantidades
(genotipos β+/β+ o β0/β+). La principal hemoglobina eritrocitaria es HbF, y está muy elevada.

Los niveles de HbA2 son altos en ocasiones, pero más a menudo son normales o bajos.

La evolución clínica de la β-talasemia mayor es breve, a menos que se administren transfusiones de sangre.
Los niños no tratados presentan retraso del crecimiento y fallecen a una edad temprana por los efectos de
la anemia.

En los casos que sobreviven lo suficiente, los pómulos y otras prominencias óseas están aumentados de
tamaño y distorsionados.

La enfermedad cardíaca, que es consecuencia de la sobrecarga de hierro progresiva y de la hemocromatosis


secundaria, es una importante causa de muerte, en particular en los pacientes que reciben muchas
transfusiones por lo que deben recibir quelantes de hierro para prevenir o reducir esta complicación. Con
las transfusiones y la quelación del hierro es posible alcanzar la supervivencia hasta los 20 años, pero el
pronóstico general sigue siendo reservado. El trasplante de médula ósea es el único tratamiento que ofrece
la curación, y se utiliza cada vez más. El diagnóstico prenatal es posible mediante el análisis molecular del
ADN.

b) α talasemias

Puede ser por alteración de:

 1 Gen alfa: con síntomas imperceptibles, solo se diagnostican por exámenes genéticos

32
 2 Genes alfa, conocida como talasemia menor, es una anemia leve, son conocidos como pacientes
portadores
 3 genes alfa (enfermedad de Hb9: anemia moderada a intensa con GR ´pequeños
 4 genes alfa. Da origen a hemoglobina de Barts con 4 cadenas gamma, esta hemoglobina tiene mucha
afinidad con el oxígeno, hidropesía fetal y muerte por hipoxia.

33
6.3) Morfología

Principalmente de las β-talasemicas

 Hiperplasia en medula ósea


 El frotis sanguíneo:
 Variación en el tamaño (anisocitosis) y forma (poiquilocitosis), microcitosis e hipocromía.
 También son frecuentes las células diana (llamadas así porque la hemoglobina se recoge en el centro
de la célula), el punteado basófilo y los eritrocitos fragmentados. Las inclusiones de las cadenas a
agregadas se eliminan eficientemente por el bazo y no se ven confacilidad.
 El recuento de reticulocitos está elevado, pero es menor de lo esperado para la intensidad de la
anemia debido a la eritropoyesis ineficaz. En sangre periférica se ve un número variable de
precursores nucleados con hemoglobina deficiente de los eritrocitos (normoblastos) como
consecuencia de la eritropoyesis de «estrés» y de su liberación anormal desde los lugares de
hematopoyesis extramedular.
 Otras alteraciones mayores afectan a la médula ósea y el
bazo. En el paciente no transfundido existe una
importante expansión de la médula hematopoyéticamente
activa.
 En los huesos de la cara y el cráneo, la médula floreciente
erosiona el hueso cortical existente e induce la formación
de hueso nuevo, dando lugar a un aspecto en «corte de pelo
militar» (cráneo en cepillo) en la radiografía.
 Esplenomegalia
 Sobrecarga de Hierro (desde hemosiderosis a hemocromatosis), en múltiples órganos,
principalmente el corazón, hígado y páncreas.
 El hígado y los ganglios linfáticos también pueden aumentar de tamaño como consecuencia de la
hematopoyesis extramedular. Las alfa podría tener esta morfología, pero al darse en fetos los
cambios no suelen aparecer.

34
7) Anemia aplasica
Supresión medular, depresión de medula ósea, depresión medular

Depende del fallo o inhibición de las células madres pluripotenciales, de


la serie mieloide y/o de la producción o liberación insuficiente de los
elementos de las líneas celulares diferenciadas.

La alteración de la serie mieloide se traduce en una pancitopenia.

La anemia aplásica se refiere a un síndrome de fracaso hematopoyético


primario crónico y la pancitopenia consecuente (anemia, neutropenia y
trombocitopenia). En la mayoría de los pacientes se sospechan
mecanismos autoinmunitarios, pero también parecen contribuir causas
hereditarias o adquiridas que afectan a las células germinativas
hematopoyéticas, al menos en una subpoblación de pacientes.

7.1) Etiología.

 Idiopática
 Agentes químicos: principalmente quimioterapias, y el
clorafenicol (a dosis elevadas), insecticidas.
 Agentes físicos: Como radiación corporal total.
 Infección Viral: CMV, VH no A no B

7.2) Patogenia.

Existen varias teorías patologías

I. Lesión toxica: Depende de la dosis del elemento toxico.

II. Inhibición mediada inmunitariamente: Alguno de los agentes origina una alteración que
desencadena una respuesta autoinmune. Los estudios experimentales se centran cada vez más en un
modelo en el que los linfocitos T activados suprimen las células germinativas hematopoyéticas.

III. Alteración intrínseca de las células madres: lo que origina una progenie alterada, con menor
capacidad de proliferación y diferenciación.

7.4) Morfología

 Medula ósea con hipocelularidad intensa (aumento del tejido adiposo, estroma fibroso y linfocitos y
células plasmáticas dispersos.)
 Hematies normociticos, normocromicos
 Pancitopenia (el paciente muere por hemorragia e infecciones)
 Otros cambios patológicos inespecíficos guardan relación con la granulocitopenia y la trombocitopenia,
como las infecciones bacterianas mucocutáneas y las hemorragias anormales, respectivamente. Si la
anemia necesitara de varias transfusiones, podría aparecer hemosiderosis sistémica.

35
7.5) Diagnóstico

Hay que realizar una biopsia medular, debido a que el aspirado no da mucho aporte.

La anemia aplásica se puede presentar a cualquier edad y en ambos sexos. El inicio es normalmente
insidioso.

Las manifestaciones iniciales son variadas, dependiendo de la línea celular que se afecte
predominantemente, pero en último término aparecerá la pancitopenia, con las consecuencias esperadas.
La anemia puede causar debilidad progresiva, palidez y disnea; la trombocitopenia se sospecha por las
petequias y equimosis, y la neutropenia se manifiesta como infecciones menores frecuentes y persistentes
o por el inicio brusco de escalofríos, fiebre y postración. La esplenomegalia está típicamente ausente, si
estuviera presente habría que dudar seriamente del diagnóstico de anemia aplásica. Los eritrocitos son
ligeramente macrocíticos y normocrómicos. La reticulocitopenia es la regla.

Es importante distinguir la anemia aplásica de otras causas de pancitopenia, como la leucemia «aleucémica»
y los síndromes mielodisplásicos, cuyas manifestaciones clínicas pueden ser idénticas. En la anemia
aplásica, la médula es hipocelular (normalmente, intensamente hipocelular), mientras que las neoplasias
mieloides se asocian a una médula hipercelular llena de progenitores neoplásicos.

El pronóstico es variable. El trasplante de médula ósea es el tratamiento de elección en los casos que
disponen de un donante apropiado, y se consiguen supervivencias a 5 años mayores del 75%. Los pacientes
mayores o los que carecen de donantes adecuados responden bien al tratamiento inmunosupresor.

36
Morfofisiopatologia III – Unidad II Patologías Hematológico-Endocrino

Tema # 3 Leucemia

Alejandra Alvarado – Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
Es uno de las patologías más vistas en pediatría.

En la sangre están circulando las vitaminas y minerales


(calcio, fósforo, hierro), hormonas, además está contenida
del plasma y los elementos formes de la sangre (glóbulos
bancos, glóbulos rojos y plaquetas).

El proceso de formación de los elementos de la sangre se


denomina hematopoyesis; los elementos formes de la
sangre se forman en la médula ósea. En vida intrauterina
la hematopoyesis es a nivel hepático, y en otros órganos;
pero en el recién nacido, ya todos sus huesos producen
glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas, siempre y
cuando sea a término.

En condiciones normales, todos esos elementos se forman


en la parte central de los huesos donde está la médula ósea roja.

En los adolescentes, adultos, solo una parte de nuestros huesos producirá glóbulos rojos, glóbulos blancos y
plaquetas (huesos cortos, huesos de la cara, esternón, cráneo, caderas, partes proximales tanto del húmero,
como del fémur).

Todos esos elementos, se fabrican en la médula ósea y salen a la circulación completamente desarrollados,
y que todos derivan de una sola célula madre pluripotencial.

La célula madre va a dar origen a dos células madres formadoras de colonias; células madres formadoras
de colonias de la serie linfoide (que da origen a los linfocitos), y células madres formadoras de colonias de
la serie mieloide (que da origen a todo el resto de células sanguíneas^ neutrófilos, basófilos, esinófilos,
monocitos, eritrocitos y plaquetas).

Si algo modifica el funcionamiento de estas células entonces se alterará el proceso; y esto es lo que ocurre
en una leucemia.

En condiciones normales NO se deben conseguir células inmaduras en la circulación, (excepto eritoblastos


de la serie roja, pero de la serie blanca ninguno); si en un frotis de sangre periférica, se halla unas células
inmaduras que se denominan blastos; si viene de la serie linfoide los llamamos linfoblastos, y si proviene
de la serie mieloide, mieloblastos.

Normalmente, las células de la médula ósea se introducen en la sangre periférica únicamente cuando
alcanzan una cierta fase de maduración.

37
Leucocitos

Los leucocitos son células móviles que se encuentran en la sangre transitoriamente, así, forman la fracción
celular de los elementos figurados de la sangre. Son los representantes hemáticos de la serie blanca. A
diferencia de los eritrocitos (glóbulos rojos), no contienen pigmentos, por lo que se les califica de glóbulos
blancos. Los glóbulos blancos migran a un determinado sitio del organismo donde ocurra una infección,
pasan de la circulación al sitio de lesión, como mecanismo de defensa del cuerpo.

Estas células pueden salir de los vasos sanguíneos a través de un mecanismo llamado diapédesis (prolongan
su contenido citoplasmático), esto les permite desplazarse fuera del vaso sanguíneo y poder tener contacto
con los tejidos al interior del cuerpo.

 Son células con núcleo, mitocondrias y otros orgánulos


celulares.
 Son capaces de moverse libremente mediante seudópodos
 Su tamaño oscila entre los 8 y 20 gm (micrómetro).

Existen

Su tiempo de vida varía desde algunas horas, meses y hasta años.

5 grandes tipos de estos glóbulos:

 Basófilos: Gránulos que se tiñen intensamente de azul, por


lo que se dificulta observar el núcleo. Es uno de los más
pequeños.
 Eosinófilos: Bilobulado como “lentes”, presentan gránulos
más finos, tienen abundante citoplasma los gránulos son,
podemos ver el interior. Son escasos en una proporción de 2-
4%. En la leucemia mieloide crónica que muchas veces hay
eosinofilia y basofilia.
 Linfocitos (células T y células B): Escaso citoplasma y núcleo
grande con cromatina intensa Monocitos: Núcleo
arriñonado.
 Neutrófilos: Núcleo Multilobulado y los gránulos son más
finos y más intensos.

Valor normal de glóbulos blancos (total): 4.500 a 10.500 (algunos


laboratorios hasta 11.000). Por debajo Leucopenia, por encima
Leucocitosis.

Cuando el paciente llega con la sintomatología se debe hacer una


hematología completa, e interesa el contaje blanco.

*Un valor estándar normal, Neutrofilos 60%, Linfocito 40%.


Predominio de neutrófilos un proceso infeccioso de tipo bacteriano, y si hay predominio de linfocitos un
proceso infeccioso de tipo viral.

38
2) Clasificación de los trastornos que cursan con alteraciones de la cuenta blanca
Se clasifican en dos grandes grupos:

 Proliferativos:
 Reactivos: (infecciones virales y bacterianas)
 Neoplásicos.
 Leucopenicos

De acuerdo a esta clasificación, se explicará en este tema, los trastornos proliferativos neoplásicos.

3) Leucemia
Son enfermedades de etiología desconocida, que se caracterizan por la proliferación incontrolada invasiva,
neoplásica de algunas líneas leucocitarias (serie linfoide o serie mieloide) que infiltran la MO y en sangre
periférica células inmaduras (blastos)

 Si afecta la serie linfoide, se trata de una leucemia linfoide, linfoidea o linfocítica


 Si es de la serie mieloide, se trata de una leucemia mielocítica o mieloblastica.

3.1) Características de la Leucemia

 Hay una proliferación incontrolada de células inmaduras afuncionales tanto en la médula ósea como
en la sangre. En las leucemias, el proceso de maduración no se lleva a cabo, y hay una proliferación
exagerada. Las células inmaduras invaden el terreno en la médula, e impiden que las células
maduras puedan ejercer su función.
 La leucemia afecta la médula ósea y existirá un reflejo de eso en la circulación periférica (anemia,
trombocitopenia, leucopenia). Si en una hematología se evidencia anemia, trombocitopenia y
leucopenia, se debe pensar primero en leucemia antes que en linfoma, porque las leucemias dentro
de todas las patologías que afectan a los glóbulos blancos es la más frecuente en un 75-80%.
 Probable origen clonal (todos derivan de una célula madre pluripotencial, se dice que se afecta
intrínsecamente o hay un factor ambiental).
 Representan el 30-40% de los canceres pedriático

El crecimiento descontrolado lleva a una acumulación de células llamadas “blastos leucémicos”, que:

 No pueden funcionar como células sanguíneas normales, y


 Bloquean la producción de células normales de la médula ósea, lo cual lleva a una deficiencia de
glóbulos rojos (anemia), de plaquetas (trombocitopenia) y de glóbulos blancos normales, en especial
de neutrófilos (neutropenia), en la sangre.

3.2) Clasificación

Se clasifica de acuerdo a la célula participante (mieloide o linfoide) o según la evolución (aguda o crónica).

Esto anterior se debe tener en cuenta toda la vida, y además es pregunta de examen fijo.

Se describen 4 tipos principales con varios subtipos (según la evolución y la célula participante):

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 LMA: leucemia mieloide (mieloblastica) aguda
 LMC: leucemia mieloide crónica
 LLA: leucemia linfoide (linfoblastica) aguda
 LLC: leucemia linfoide crónica

3.3) Patogenia

En la leucemia aguda, la célula maligna pierde su capacidad


para madurar y especializarse en su función, se multiplican
rápidamente y reemplazan las células normales.

Incidencia, causas, factores de riesgo de la LL

La etiología se desconoce. Se han vinculado varios factores con


el aumento del riesgo de padecer la enfermedad.

 Dosis muy altas de radiación, (mientras más alta es la


dosis de radiación mayor es el riesgo de desarrollar una
leucemia, pero más sobre la serie mieloide, mieloblástica).
 El benceno, como factor de riesgo (AML). Porque tiene la capacidad de alterar desde el punto de vista
cromosómico a la célula, en cuanto a su desarrollo y maduración.
 Quimioterapia usada para tratar otros tipos de cáncer
 Radioterapia, según la dosis y la duración del tratamiento.
 Mutación prenatal
 Factores genéticos, defectos cromosómicos (síndrome de Down, 20 veces mayor de desarrollar una
leucemia) alta predisposición, enfermedades hereditarias, patologías donde hay aplasia medular puede
llegar a desarrollar una leucemia. Aunque la herencia y las alteraciones cromosómicas generalmente
conllevan a una leucemia crónica.

3.4) Leucemia linfocítica aguda (LLA)

Más frecuente en pediatria

 Proliferación incontrolada de linfocitos inmaduros anormales y sus progenitores que sustituyen


elementos normales de la medula ósea (MO)
 Como son inmaduros se denominan linfoblastos
 Invade medula ósea (MO), bazo, Ganglios Linfáticos, hígado. También pueden invadir hueso, tejido
nervioso u otros órganos.

a) Epidemiología, y demografía:

Es más frecuente en niños y desde punto de vista histológico y de inmunotipificación, la LLA son
predominantemente de tipo pre-B, en un 85% de los casos.

 Preferentemente infantil (2 y 10 años, con un predominio entre 4 y 5) 80%. Hay que prestar atención
cuando se presenten niños con las características clínicas, resaltando 4 síndromes: síndrome anémico,

40
síndrome hemorrágico (palidez, debilidad, taquicardia, cansancio, cefalea), síndrome febril, síndrome
tumoral.
 LLA de células pre-T 15%, menos frecuente. Afecta adolescentes, generalmente cuando se le hacen
estudio se hace el hallazgo de una masa mediastinal (timo)
 También puede presentarse en adultos (35 - 40 años), en un 20%.
 Frecuente en blancos, ligero predominio en Hombres.

b) Morfología

 Cromatina relativamente densa, o fina; (depende de que sean linfocitos pequeños o grandes)
 Ausencia de nucléolo prominente
 Citoplasma escaso sin granulaciones discretamente basófilo
 Positivo al PAS (Peryodic Acid-Schiff o Ácido peryódico de Schiff).
 Carecen de granulaciones peroxidasa positiva (son peroxidasa negativa, y negro de sudan negativo). La
leucemia mieloblástica, con la que se debe hacer el diagnóstico diferencial, es lo contrario. Esas son las
tres coloraciones empleadas para hacer el diagnóstico diferencial, porque desde el punto de vista clínico
cursan con la misma sintomatología.

c) Subtipos De LLA

La leucemia linfocítica aguda tiene unos subtipos, desde el punto de vista de inmunotipificación están los
linajes, si es B, T, citolíticas naturales, o asociada a alteraciones cromosómicas.

 Subtipo de linaje linfocítico B (90%), raro, masa mediastinales. La edad de presentación es alrededor de
los 4-5 años. Producen una hepato-esplenomegalia moderada (las de tipo T y las crónicas).
 Subtipo de linaje de linfocito T y NK.12 a leucocitosis intensa, frecuente en adolescentes, relacionados
a la presencia de masas mediastinales. Hepatoesplenomegalia.
 Anomalías cromosómicas (c Ph)

d) Signos y síntomas de la LLA

 Comienzo brusco. Hipofunción


 Anemia severa, por debajo de 7. Hay
reticulocitopenia
 Trombocitopenia precoz y pronunciada
 Artralgias, (síntoma importante)
 Adenopatías, esplenomegalia y hepatomegalia
 Fiebre, cefalea, vómito.
 Ácido úrico en sangre y orina elevados
 Medula ósea: hipercelular 90% blastos y apenas un
10% linfocitos normales.

41
e) Diagnóstico y Pronóstico

3.5) Leucemia linfocítica crónica (LLC/LLP)

Leucemia de células pequeñas

 La arquitectura ganglionar sustituida por linfocitos pequeños de 6 a 12 mieras.


 Núcleos redondos o irregulares
 Mezclado con células grandes llamadas prolinfocitos
 Centros de proliferación
(Linfocitos pequeños rodeados de
linfoblastos), es un hallazgo
patognomónico de LLC/LLP
 Afecta Medula ósea, bazo e
hígado
 Leucemia linfocítica aguda

Manifestaciones clínicas

 Linfocitos por debajo de 4ooo/mm3

42
 Predominio en varones mayores de 50 años
 Síntomas iniciales inespecíficos
 Adenopatía y hepatoesplenomegalia (50-60%)
 LLC linfocitosis de hasta 200 ooo/mm3
 Hipogagmaglobulinemia es frecuente y autoanticuerpo (10-15%)
 La anemia en estos pacientes generalmente es normocrómica y normocítica. La anemia y la
trombocitopenia no son tan graves como en el caso de la aguda. La mayoría son en adultos.

3.6) Leucemia mielogena aguda (LMA)

La LMA es el resultado de cambios adquiridos (mutaciones) en el ADN (material genético) de una célula de
la serie mieloide en desarrollo dentro de la medula ósea de “Blastos leucémicos”.

Inicio  alteración en la célula mieloblástica una proliferación incontrolada  invasión de la médula


ósea y se produce entonces la leucemia, donde la célula implicada es el mielocito, como esta inmaduro será
mieloblasto.

a) Incidencia, causas, factores de riesgo

 Frecuente en adultos mayores 15 y 39 años (rara en niños 20%). Puede presentarse a cualquier edad.
 Aumenta el riesgo con la edad.
 La remisión completa ocurre en el 70-80% de los pacientes tratados.
 Existen trastornos genéticos poco comunes, tales como la anemia de Fanconi, el síndrome de
Shwachman-Diamond o el síndrome de Down, que se asocian con un aumento del riesgo de padecer
AML. En raras ocasiones, es posible que se diagnostique un número de casos de AML inesperadamente
alto dentro de una misma familia cree que la descendencia de estas familias hereda un gen que las hace
más susceptibles a padecer AML.
 Es frecuente la asociación de leucemia mieloblática con cromosoma de Philadelphia (Ph).

b) Fisiopatología

 Alteraciones genéticas adquiridas o rara vez heredadas.


 Actúan inhibiendo la diferenciación celular
 Sustitución de elementos normales por blastos (s. mieloide)

c) Subtipos de leucemia mielógena aguda

 M0 mieloblástica, según análisis especial (2-3%)


 M1 mieloblástica, sin maduración (20%)
 M2 mieloblástica, con maduración (30-40%)
 M3 promielocítica (5-10%)
 M4 mielomonocítica (15-20%)
 M5 monocítica (10%)
 M6 eritroleucemia (5%) están implicados los glóbulos rojos.
 M7 megacariocítica (1%)

43
*Un paciente con clínica de leucemia, y tiene por ejemplo una gingivitis hemorrágica o nódulos en la piel,
debemos pensar en una leucemia mieloblástica, el tipo lo determinará el hematólogo o el especialista.

d) Morfología, de la LMA

 Mieloblastos: cromatina fina, 2 - 4 nucléolos, abundante


citoplasma, baston de Auer, PAS positivo
 Monoblastos: núcleo plegado o lobulado, PAS negativo, No B.
Auer
 Eritoblastos: citoplasma muy basófilo, núcleo redondo, un
nucléolo en barra
 Megacarioblasto

*Baston de Auer: Agujitas de color rojo violáceo en el citoplasma.


Baston de Auer característico de las leucemias mieloblásticas, si es
aguda o crónica dependerá de la evolución del paciente y de las
características clínicas. Las mieloblásticas están asociadas con
basofilia, eosinofilia.

e) Anomalías cromosómicas

BASTONES DE AUER

Agujitas de color rojo violáceo en el citoplasma. En leucemias mieloides.

 90% de pacientes con LMA


 NOVO: Traslocaciones cromosómicas
 Después de SMD: Asociadas a delecciones o monosomías de los cromosomas 5 y 7
 LMA después de uso de fármaco inhibidor de enzima topoisomerasa II: traslocación del gen MLL de la
banda q23 del cromosoma 11.
 T (15;17 ) leucemia M3

Manifestaciones Clínicas Diagnóstico


 Anemia, neutropenia y El diagnóstico se confirma mediante una aspiración y biopsia
trombocitopenia de médula ósea, un examen de la médula que también muestra
 Fiebre, hemorragias cutáneas células blásticas leucémicas 30% a nivel de la sangre periférica,
 Diátesis hemorrágica, lo más y más de 40% a nivel de médula.
llamativo Las células sanguíneas y/o las de la médula ósea también se
usan para:

44
 Infecciones (boca, piel,  Estudiar la Cantidad y el tamaño de los cromosomas
pulmones, vía urinaria: (análisis citogenético)
oportunistas, hongos  Pruebas genética, para evidencia si existe el cromosoma de
pseudomonas y comensales) Philadelphia, que pueden incluir la reacción en cadena de
 Adenopatías, visceromegalias la polimerasa (PCR).
 Infiltración de piel o encía (M4 y  Inmunofenotipificación, un proceso de identificación de
M5) células basado en los tipos de marcadores (antígenos) de la
superficie celular.

3.7) Leucemia mieloide crónica. (LMC)

 Neoplasia crónica de célula madre hematopoyética granulocítica


 Se distingue de otras PMP, por la traslocación en los cromosomas
9 y 22, fragmentos de cada uno de estos cromosomas intercambian
sus posiciones, y el cromosoma resultante es denominado
cromosoma de Philadelphia (Ph), característico de la LMC.
 El gen de fusión posee actividad tirosina cinasa
 Coexistencia de progenitores sanguíneos normales y neoplasico

La enfermedad es siempre mortal si no se realiza un tratamiento curativo.

El comienzo de la sintomatología es insidioso. La supervivencia promedio


es de 3 a 4 años.

Más de la mitad de los pacientes que reciben un trasplante de MO


sobreviven a la enfermedad por largo tiempo.

a) Morfología de la LMC

 Hipercelularidad: precursores granulociticos en fase


de maduración
 Aumento de granulocitos en SP superan los 100 000
mm 3
 Eosinofilia, basofilia, trombocitosis es frecuente.
 Esplenomegalia (hemolisis extravascular),
hepatomegalia.
 Células peludas: Células con citoplasma abundante,
claro y con vellosidades. Las células peludas son
linfocitos con proyecciones citoplasmáticas, con
aspecto de pelos. Típicas en la tricoleucemia. Son
células pilosas, sus membranas celulares se ven
irregulares y aserradas, sus citoplasmas se tiñen de
azul claro y sus núcleos tienden a ser irregulares.

45
Diferenciar de los linfocitos atípicos: Por lo general, tienden a deformarse al contacto con otras células,
mientras que las células peludas no, ellas conservan su integridad lo único es que presentan largas
prolongaciones citoplasmáticas.

*Existe un sistema de Rai para estadios de las leucemias, utiliza 5 grados. Grado 0, solo hay linfocitosis.
Grado 1: Adenopatía, Grado 2: aparece la hepatoesplenomegalia, subsiguientemente ya en los últimos
grados cuando la trombocitopenia.

*Linfoma tejido; Leucemiasangre.

46
Morfofisiopatologia III – Unidad II Hematológico-Endocrino

Tema # 4 Linfoma No Hodgkin

Samuel Reyes UNEFM Clase Dr Samuel Guerra

1) Generalidades
El ganglio linfático tienen su capsula, una zona cortical, una
zona medular y una zona paracortical. Tiene vasos
linfáticos: aferentes y eferente. Tienen folículos primarios y
secundarios (centro germinal prominente). Debajo de la
capsula está el seno subcapsular.

Otra estructura es el llamado manto del folículo, que se


afecta en el linfoma de células del manto.

Linfoma

Los linfomas son procesos proliferativos malignos de los


leucocitos, dentro de ellos estan:

 Neoplasias linfoides.
 Neoplasias mieloides.
 Neoplasias de los histiocitos (o macrófagos).

Características generales de las Neoplasias linfoides

El linfoma es la proliferación de los derivados de las células en las distintas partes del cuerpo que posea
tejido linfoide.

Es importante saber que algunas neoplasias malignas terminan evolucionando a otras, debido a los efectos
que desencadenan en su desarrollo. Por ejemplo, en el caso de la LLC (leucemia linfocítica crónica) la cual
puede evolucionar a un linfoma linfocítico y en el caso del linfoma de Hodgking. Algunos autores señalan
que es el mismo proceso que evoluciona en la parte liquida del sistema hematopoyético y que evoluciona
como un efecto de masa (la parte sólida, que vendría siendo el ganglio linfático).

Son procesos o estadios evolutivos de la enfermedad, que una leucemia pueda tener un comportamiento o
una evolución a un linfoma. Esto es en: médula ósea, tejido linfoide (ganglio, que es donde se drena toda la
linfa y que es un tejido sólido), sangre periférica (fase liquida), masa.

Sin embargo, en el caso del linfoma de Hodgking no sucede lo mismo, es decir, éste no evoluciona a leucemia.

Además de la medula ósea se puede encontrar tejido hematopoyético en bazo o hígado, timo en niños. Pero
la medula ósea es el órgano hematopoyético por excelencia.

Plasmocitos: núcleo periférico, producen inmunoglobulinas. El plasmocito o el fibroma múltiple


(dependiendo de si es monostotico, generalmente es monoestotico) es un linfoma producido por lo plasmocitos
que van a producir inmunoglobulinas (son grandes productores de estas últimas) que son de "mala calidad"

47
El mieloma múltiple, que afecta varias estructuras (poliestotico) también genera una gran producción de
inmunoglobulinas.

El diagnóstico definitivo de una neoplasia linfoide lo da el estudio histológico del tejido afectado y la
inmunohistoquímica, la cual es un inmunomarcaje, más no una tinción (si no puede llegarse al diagnóstico
con la biopsia), en éste último hay diversos marcadores que reconocen un linfoma determinado.

 Por lo menos, en el linfoma del SNC se encuentra el marcador BCL2 de las células B que se puede
encontrar también en casos de linfoma folicular.
 El linfoma de Hodgkin difiere clínica e histológicamente del no Hodgkin. (El linfoma de Hodgkin tiene
una célula característica, la célula de Reed- Stenberg)
 Todas las neoplasias linfoides derivan de una sola célula (monoclonales).
 El 80-85% (cerca de un 90%) se originan de las células B, el resto en células T y muy escasos en células
citolíticas naturales (NK) o en histiocitos (sistema monocito-macrófago).
 Dos tercios de los linfomas no Hodgkin producen adenomegalias indoloras.
 Dos tercios de los linfomas son primarios en ganglios el tercio restante se origina en sitios
extraganglionares:
 Piel: Linfoma cutáneo de células T periféricas y la micosis fungoide.
 Estómago y tubo digestivo: La proliferación a nivel de las placas de Peyer del íleon. Además, en
el estómago, el MALToma o linfoma MALT está asociado con el H. pylori, que se encontrara en
las biopsias gástricas, tanto en las criptas como en las luces glandulares. Se encuentra en
estómago, pero también puede encontrarse en colon, en yeyuno, en íleon, incluso se ha descrito en
tiroides, amígdalas palatinas. El MALT por lo general es extraganglionar.
 Cerebro

Un linfoma puede manifestarse clínicamente como una leucemia y viceversa. Los términos sólo describen la
distribución tisular de la enfermedad (si es sólido o liquido como tal).

El diagnóstico definitivo de una neoplasia linfoide lo da el estudio histológico (primero se realiza el estudio
clínico, luego los paraclínicos en los que está el estudio histológico) del tejido afectado e inmunohistoquímica
(si no puede llegarse al diagnóstico con la biopsia, que es un inmunomarcaje, no una tinción).

48
2) Clasificación
Se han propuesto múltiples clasificaciones a lo largo del tiempo ("solo grábense el nombre" de las que no se
usan hoy, la que se usa actualmente esa si se tienen que aprender todo)

49
a) Clasificación Histológica De Rappaport (una de las primeras, en 1966):

I. Linfocítico bien diferenciado


II. Linfocítico mal diferenciado.
III. Histiocítico.
IV. Histiocítico – linfocítico mixto.
V. No diferenciado o pleomórfico

("No es que se van a grabar todo esto, pero si deben saber que existe esta clasificación")

b) Clasificación Clínica De Ann Arbor (1971):

Dependiendo si hay un solo grupo ganglionar o varios, si esos grupos estaban situado por encima o por debajo
del diafragma y según la presencia o ausencia de síntomas, en A o B, respectivamente.

 ETAPA I: participación de una sola región ganglionar linfática o un solo extralinfático.


 ETAPA II: dos o más regiones ganglionares o localización extralinfática solitaria en el mismo lado
del diafragma.
 ETAPA III: participación de zonas ganglionares linfáticas en ambos lados del diafragma con
participación de un órgano o localización extralinfática.
 ETAPA IV: afección difusa de localizaciones extralinfáticas con o sin participación de ganglios
linfáticos

La presencia o ausencia de síntomas se designa A o B respectivamente

c) Clasificación De Lukes – Collins

CÉLULA B CÉLULA T:

 Linfocito pequeño (célula b).  Síndrome de Sezay – micosis fungoide


 Linfocito plasmocitoide.  Linfocito retorcido.
 Célula de centro folicular (F.C.C.): pequeña  Sarcoma inmunoblástico (célula t).
hendida, grande hendida, pequeña no hendida,  Histiocitos.
grande no hendida.  Tipo celular “u” (indefinido).
 Sarcoma inmunoblástico (célula b).

d) Clasificación De Trabajo (“Working Formulation”) 1.982 [formula de trabajo, formulación de trabajo]

Bajo Grado: Grado Intermedio: Alto Grado:

 Linfocítico de células  Folicular con predominio de  Células grandes, inmunoblástico.


pequeñas células grandes.  Linfoblástico.
 Folicular, con predomino de  Difuso, células hendidas.  Células pequeñas no hendidas.
células pequeñas hendidas  Difuso, mixto con células  MISCELÁNEOS. ( en medicina
 Folicular, mixto con células pequeñas y grandes se les dice los idiopáticos, cuando
hendidas pequeñas y  Difuso de células grandes. no se consigue dónde ubicarlos)
grandes.

50
e) Clasificación Real (Revisión Europea-Americana De Linfomas)

Es la más reciente y que se utiliza actualmente

I. Neoplasias De Precursoras De Células B: Leucemia /linfoma linfoblástico de precursores b.


II. Neoplasias De Precursores De Células T: leucemia/linfoma linfoblástico de células t.
III. Neoplasias De Células B Periféricas (o maduras):
 Leucemia linfocítica crónica/ (con la variante) linfoma linfocítico de células pequeñas
 Linfoma linfoplasmocitario.
 Linfoma de células del manto.
 Linfoma folicular (de grado citológico I, II, III).
 Linfoma de la zona marginal (linfomas MALT o “MALTomas”, tiene alta relación con H. Pylori).*
 Leucemia de células peludas.
 Plasmocitoma/mieloma de células plasmáticas.*
 Linfoma difuso de células b grande.
 Linfoma de Burkitt (puede ser endémico en algunas partes de áfrica ¿? , desde el punto de vista
histológico tiene un patrón que se describe como "en cielo estrellado" porque tienen una gran
actividad fagocitaria y está asociado al virus de Epstein Barr:*
IV. Neoplasia De Células T Periféricas Y Nk
 Leucemia linfocítica crónica de células t
 Leucemia de linfocitos grandes granulosos.
 Micosis fungoide y síndrome de sézary. La micosis fungoide presenta núcleos de aspecto cerebroide.*
 Linfoma de células t periféricas no especificado .
 Linfoma angioinmunoblástico de células t
 Linfoma angiocéntrico linfoma (linfoma de células NK/T).
 Linfoma intestinal de células t.
 Leucemia/linfoma de células t del adulto.
 Linfoma anaplásico de células grandes.

f) Clasificación Ideal

La clasificación ideal sería aquella que reúna el mayor grupo, mayor aporte desde el punto de vista
histológico, desde el punto de vista clínico, histopatológico y clínico .

 Proporcionar información clínica en términos de pronóstico.


 Establecer criterios histológicos uniformes y objetivos.
 Permita aplicar conceptos inmunológicos (IHQ).

3) Diagnóstico Diferencial De los Linfomas en General


 Hiperplasia Folicular Reactiva Inespecífica (no es una patología maligna):
 Conservación de la arquitectura (cito o histo arquitectura) del ganglio linfático con presencia de
tejido linfoide normal entre las células.
 Variación de tamaño y forma de folículos linfoides.
 Población mixta de linfocitos e histiocitos en centro germinal.
 Gran cantidad fagocitaria en centros germinales. La población linfocítica es monótona, no tiene
características atípicas como en el linfoma
51
 Toxoplasmosis, por el hallazgo de adenomegalias, enfermedad por arañas de gato.

4) Factores Etiológicos Y Etiopatogénicos


 Translocaciones Cromosómicas Y Oncogenes.
 Factores Genéticos Hereditarios:
 Síndrome de Bloom.
 Anemia de Fanconi.
 Ataxia Telangiectasisas.
 Síndrome de Down (trisomía 21). La trisomía del 21 está asociada a los linfomas y otros tipos de
tumores, pero en su mayoría con los linfomas y las leucemias como tal. Estos pacientes tienen
mayor predisposición a desarrollar tumores, enfermedades hematopoyéticas, más frecuentes los
linfomas no Hodgkin, pero también pueden desarrollar linfoma Hodgkin y leucemias.
 Neurofibromatosis tipo 1.
 Virus:
 Virus de la leucemia de células t humana 1 (HTLV-1).
 Virus de Epstein-Barr (VEB). Relacionado con el linfoma de Burkitt.
 Herpes virus del sarcoma de Kaposi/herpes virus humano 8 (HVSK / HVH-8).
 Factores Medioambientales:
 Helicobacter pylori – linfoma de células b (de la zona marginal ganglionar) “maltomas”.
 Infección por VIH – linfomas de células b.
 Factores Iatrogénicos:
 Radioterapia.
 Quimioterapia

5) Linfomas No Hodgking

a) Linfoma Folicular (Células B Periféricas)

 LNH más frecuente en usa (45% del linfoma de adultos).


 Menos frecuente en Europa y Asia.
 Afecta a personas de mediana edad, por igual varones y hembras.
 Patrón de crecimiento nodular o nodular y difuso.
 Morfológicamente (2) tipos de células (micro):
 Células pequeñas, núcleo hendido y escaso citoplasma (centrocitos).
 Células grandes, cromatina nuclear laxa, varios nucléolos y citoplasma moderado (centroblastos).
 Expresan ("el de células grandes") la proteína BCL2 ≠ de las células b normales (centro foliculares.

52
En las imágenes:

 Patrón de crecimiento nodular y folicular


 Linfocitos con características atípicas, con pleomorfismo,
 Irregularidad de la cromatina (heterogénea)

b) Linfoma Difuso De Células B Grandes (Células B Maduras)

 Constituyen el 20% de los LNH (neoplasias agresivas).


 Edad promedio 60 años. Predomina en sexo masculino.
 Morfológicamente patrón de crecimiento difuso con células grandes.
 Relacionados con estados de inmunodeficiencia incluido el sida.

c) Linfoma De Burkitt (Células B Maduras)

 Variedades:
 Linfoma de Burkitt africano (endémico). VEB.
 Linfoma de Burkitt esporádico (no endémico).
 Linfomas agresivos e infectados por VIH.
 Más frecuente en adolescente y adultos jóvenes.
 Más frecuente localización extraganglionar.
 Rara vez evoluciona a leucemia
 Se asocian mucho a translocaciones del gen c-myc del cromosoma 8
 Es característico el alto índice mitótico. Al igual que el alto número de apotopsis de las células tumorales.
 Morfológicamente: infiltrado difuso de linfocitos de tamaño mediano y macrófagos (pálidos poco teñidos
con gran actividad fagocitaria) --> “imagen en cielo estrellado”.

[La mayoría de los LNH (70-80%) derivan de células B]: por lo general son monoclonales.

d) Linfoma De Células Plasmáticas (Células B Maduras)

d.1) Mieloma Múltiple/Plasmocitoma Solitario

d.1.1) Mieloma Múltiple

 Lesiones osteolíticas múltiples diseminadas por todo el esqueleto.


Incidencia 50 y 60 años de edad.
 Lesiones óseas en forma de sacabocado
 Proteínas elevadas Igs (de mala calidad, los pacientes son más
susceptibles a infecciones, estan inmunocomprometido)
[electroforesis de proteínas y proteínas de Bences-Jones]
 Normalmente los plasmocitos tienen núcleos redondeados y
periférico, pero en el linfoma pueden ser de núcleos excéntricos con
características atípicas, en algunos casos binucleados y con gran
cantidad de estructuras redondeadas tanto en el citoplasma como
en el núcleo:

53
 Intracitoplasmáticas: cuerpos de Russel, que son Igs
 Intranucleares: cuerpos de Dutcher
 Los niveles de anticuerpos: Sangre: ≥ 3 g/dl. Orina: ≥ 6 g/dl
 Produce Igs en cantidades elevadas (generalmente IgG, e IgA o cualquier
otro tipo, excepto la macroglobulinemia de Waldestrom que por lo general
produce IgM).

Morfología: Masas tumorales blandas, de aspecto gelatinoso y color rojo. Las células son plasmoblastos con
las características destacadas en los párrafos anteriores.

Normalmente, las concentraciones altas de proteínas M hacen que los eritrocitos en frotis de sangre
periférica se peguen entre sí en series lineales, un signo que se denomina formación de pilas de monedas.
No es específico, ya que puede verse en otras afecciones en las cuales también están elevadas las Ig, como el
lupus eritematoso y las primeras etapas de la infección por el VIH.

Las proteínas de Bence Jones se excretan por el riñón y contribuyen a la afección renal conocida como riñón
del mieloma.

d.1.2) Mieloma (Plasmocitoma) Solitario:


 3 – 5% de las neoplasias de células plasmáticas.(poco frecuente)
 Al parecer es una fase precoz del mieloma múltiple
 Localización ósea (mismos sitios del mieloma múltiple) o en tejidos blandos (pulmones, oronasofaringe,
senos paranasales).
 Puede evolucionar hacia un mieloma múltiple. (cuando viene la afectación poliostotica, tienen una gran
actividad osteolitica, en cráneo se ve en radiología dicha actividad.

d.2) Linfoma Linfoplasmocitario (Llp). Macroglobulinemia De Waldestrom:

 6ª o 7ª década de la vida.
 Casi siempre secretan IgM (síndrome de hiperviscosidad).
 No es muy frecuente, es decir, es más frecuente el Plasmocitoma solitario y el mieloma múltiple que la
macroglobulinemia de Waldestrom.

e) Micosis Fungoide/Síndrome De Sézary (Células T Maduras Y Nk)

 Manifestaciones distintas de una sola


entidad.
 Micosis fungoide: fase premicótica
(inflamatoria) → fase de placas→ fase
tumoral.
Histológicamente: infiltración de
epidermis y dermis superficial (dermis
papilar) por células t neoplásicas con
núcleo cerebriforme.
 Síndrome de sézary: se manifiesta por
eritrodermia exfoliativa.

54
f) MALTomas

Tu. Tejidos linfoides asociado a mucosas

 Aparecen en adultos de mediana edad


 Suelen aparecer en tejidos afectados por enfermedades autoinmunes (glándulas salivales en el
síndrome de Sjogren) o infecciosos (E. Pylori)
 Permanecen durante mucho tiempo en su sitio de origen y sólo se generalizan en fases tardías de su
evolución.
 Formados por células B en distintas fases de diferenciación.
 Comienza como un proceso reactivo, inmunitario y policlonal, para luego hacerse monoclonal de
células B.

g) Linfoma de las células del manto

Es una neoplasia linfoide poco frecuente que supone el 2,5% de los LNH en EE. UU. y el 7-9% en Europa.

Normalmente se presenta en la quinta o sexta décadas de la vida, con predominio en los varones. Como su
nombre indica, las células tumorales se parecen mucho a los linfocitos B normales de la zona del manto que
rodean los centros germinales.

Morfología.

 Las células tumorales ganglionares pueden rodear los centros germinales reactivos, lo que confiere un
aspecto nodular con bajo aumento o el borramiento difuso de la estructura del ganglio. Normalmente, la
proliferación consiste en una población homogénea de linfocitos pequeños con perfiles nucleares
irregulares, a veces con hendiduras profundas (núcleos hendidos).
 Las células grandes que parecen centroblastos y los centros de proliferación están ausentes, lo que
distingue al linfoma de las células del manto del linfoma folicular y la LLC/LLP, respectivamente. En la
mayoría de los casos, la cromatina nuclear se ha condensado, los nucléolos son poco notorios y el
citoplasma es escaso. En ocasiones, los tumores están formados por células de tamaño intermedio con
más cromatina abierta y se observa una tasa mitótica enérgica. Es necesario el inmunofenotipado para
distinguir esas variantes «blastoides» del linfoma de las células del manto de la LLA.

55
Morfofisiopatologia III – Unidad II Hematológico-Endocrino

Tema # 5 Linfoma Hodgkin

Samuel Reyes UNEFM Clase Dra María Camacho

1) Generalidades
El linfoma de Hodgkin es una neoplasia maligna derivada de células del tejido linfoide. Es originado a nivel
de los ganglios linfáticos. Es considerado poco común

Características

 El linfoma de Hodgkin se disemina de forma ordenada: Surge en un único ganglio o cadena ganglionar y
se disemina primero hacia los tejidos linfoides contiguos anatómicamente. Por el contrario, la mayoría
de los LNH se disemina ampliamente al inicio de su evolución, en un patrón menos predecible. Por tanto,
aunque la estadificación del linfoma aporta una información pronóstica útil en general, su mayor interés
radica en la orientación del tratamiento en el linfoma de Hodgkin.
 Presencia de unas células gigantes neoplásicas denominadas células de Reed-Sternberg.
 Enfermedad ganglionar: Es una patología que comienza en un solo ganglio y a medida que evoluciona,
se disgrega hacia otros grupos ganglionares contiguos. Compromete luego a través de diseminación
hematógena: Bazo, hígado, médula ósea, otros órganos (pulmón, piel).
 Ganglios linfáticos afectados con mayor frecuencia: Cervicales y mediastínicos (50%). Otros, en menor
proporción: axilares, inguinales y retroperitoneales.

Durante la última década, la supervivencia de pacientes tratados con LH ha mejorado sustancialmente y el


porcentaje de cura para esta neoplasia es del 80 al 85%.

2) Epidemiologia y Factores de Riesgo


1. EPIDEMIOLOGÍA: 2. FACTORES DE RIESGO:

a. Se observa con mayor frecuencia en países a. Edad


desarrollados (<1% de los Ca actuales)
b. Sexo
b. Incidencia: 3 x 100.000 habitantes
c. Infección por el virus de Epstein-Barr: El riesgo
Es más frecuente en hombres (4:2,5) y blancos de LH aumenta 3 veces.
(3,5:2)
d. Antecedentes de linfoma de Hodgkin en pariente
c. Distribución bimodal por edades: Presenta dos de primer grado.
picos: Entre los 15 – 30 (<30) y los 50ª.

***OJO: Son muy poco frecuentes en niños menores


de 10 años.***

Durante la última década, la supervivencia de pacientes tratados con LH ha mejorado sustancialmente y el


porcentaje de cura para esta neoplasia es del 80 al 85%.

56
3) Etiología
Desconocida. Se cree que esta patología es producida por una respuesta inflamatoria ante un agente
infeccioso, especialmente virus.

Factores posiblemente Implicados:

 Viral: Infección por virus de Epstein-Barr (no es razón exclusiva de generación de LH) 45-65% de los
pacientes han tenido relación con el VEB (demostrado por inmunohistoquimica)
 Factores genéticos: Pacientes con LH se han relacionado con varios subtipos de HLA (HLA B18). Sin
embargo, no se ha demostrado la existencia de anomalías o mutaciones a nivel genético.
 Estado inmunitario: Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoidea).
Exposición del paciente a sustancias carcinógenas  transformación neoplásica de las células
linfocíticas.
 Exposición a sustancias carcinógenas.

4) Patogenia
El diagnóstico final se obtiene dada a la presencia de las
células de Reed – Sternberg (patognomónicas).

Origen de las células de R-S: Es controversial. En la


actualidad se cree que se generan en base a los linfocitos B
de los centros germinales y algunos de los linfocitos T. La
transformación de estas células en células R-S (neoplásica)
sigue siendo un mecanismo desconocido. Posterior a su
generación, constituyen del 1-50% de la masa total de células
tumorales.

I. La célula neoplásica tiene la capacidad de producir citocinas (IL-5, IL-6, FNT, FGF), las cuales
estimulan la respuesta inflamatoria y la atracción de fibroblastos (productores de colágeno).
II. Se genera la presencia de elementos reactivos y benignos en el tejido tumoral
III. Prolifera activamente  TUMOR.

5) Fisiopatología
Agrandamiento del Linfoide

A medida que evoluciona el tumor, se genera la


proliferación de linfocitos anormales (Células
R-S), produciendo el agrandamiento del tejido
linfoide (ej.: comienza por un ganglio y a
medida que crece, éste puede extenderse a
ganglios adyacentes y generar el aumento de
la masa tumoral),

Este tumor puede conllevar a compresión u obstrucción de estructuras adyacentes;

Defecto inmunitario

57
La proliferación también puede producir un defecto inmunitario (alteración de la respuesta inmunitaria
mediada por células La respuesta humoral NO se ve afectada) aumenta la susceptibilidad a cualquier
infección y anergia a respuestas cutáneas antígenas.

Además, la respuesta inmunológica se ve aún más alterada porque los pacientes que cursan con LH son
tratados con radioterapia y quimioterapia, lo que potencia la inmunosupresión.

***Nota: Anergia: Estado de los linfocitos en el cual éstos, pese a estar presentes, no son activos. **

a) Anatomía Patológica:

Se caracteriza por presencia de células de Reed-Sternberg sobre un fondo inflamatorio.

Las células RS diagnósticas clásicas (más frecuentes) son grandes, con abundante citoplasma y tienen un
núcleo:

 Bilolulado o binucleado (más frecuente, nucléolos rodeados por un halo claro: Aspecto de ojo de búho
o imagen en espejo)
 Múltiples núcleos.
 Cada núcleo es grande y tiene un
nucléolo prominente como una
inclusión del tamaño de un
linfocito pequeño.
 La variante LP (predominio
linfocítico), también llamada
linfohistiocítica (L&H) tienen
núcleos polipoideos (un solo
núcleo que puede ser bilobulado)
que parecen granos de palomitas,
nucléolos pequeños, puntiformes (en algunos casos no se
observan) y un citoplasma escaso.
 Variante pleomórfica : Célula grande, con abundante
citoplasma; puede ser: Binucleada, multinucleada o
multilobulada.
 Las variantes monon ucleares: son de tamaño y citoplasma
moderados, contienen un único núcleo redondeado u oblongo,
con un nucléolo grande de tipo inclusión.
 Las células lacunares tienen núcleos multilobulados, rodeados de un citoplasma abundante y pálido
que se retrae durante el procesamiento del tejido -fijación con formol-, dejando al núcleo en un espacio
vacío (laguna).

b) Anatomía Patológica

 Ganglios linfáticos: Consistencia firme (en fibrosis) o blanda (en necrosis). Color blanco-grisáceo.
Homogéneo con aspecto de carne de pescado. Apelmazados (lesión extendida a parte externa del
ganglio, compromete a todo el grupo ganglionar, generando una masa ^ ganglios muy unidos entre
si).

58
 Bazo: Aumento de tamaño de la pulpa blanca y aumento de peso -400gr- (OJO: La pulpa roja, en
procesos no muy avanzados, no se ve afectada; su aumento se observa en casos muy avanzados).
Nódulos tumorales nítidos, solitarios o múltiples, confluentes, lo que empeora el pronóstico del
paciente.
 Hígado: Inicialmente afecta al espacio porta y luego genera múltiples nódulos tumorales. (Dx
diferencial con enfermedad metastásica de hígado).

c) Clasificación Histológica de LH Según La OMS

Se divide en dos tipos

Clásico (95%)

 Esclerosis nodular (65-70%): Forma más frecuente de LH. Es la única forma más frecuente en
mujeres (adolescentes, adultos jóvenes). Tiene el mejor pronóstico de los 4 subtipos: es excelente (tasa
de curación >85%). Se caracteriza por la presencia de la variante lacunar, tabiques de colágeno que
dividen el tejido linfoide en nódulos circunscritos, presentando células T pequeñas, Eosinófilos,
células plasmáticas y macrófagos.
 Rico en Linfocitos (6%): Asociada con Virus E-B. Abundantes linfocitos; por lo demás se parece al tipo
celularidad mixta. Pueden verse células mononucleares variantes de R-S. Pronostico: Muy bueno -
Excelente.
 Celularidad mixta (20-25%): Asociada con Virus E-B. El pronóstico general es bueno - muy bueno.
Presenta abundantes células inflamatorias: linfocitos, Eosinófilos, células plasmáticas y macrófagos
benignos mezclados con células neoplásicas.
 Depleción linfocitaria (<5%): Variante rara vista en inmunodeprimidos. Asociada con VE-B.
Pronóstico malo. Células RS frecuentes y las reactivas ligeramente escasas. Se presenta la variante
pleomórfica de las células R-S.

59
Inmunofenotipo expresado semejante entre los 4 subtipos: CD15+ y CD30+.

Predominio linfocítico (5%):

Células LyH, patrón histológico nodular, no hay fondo inflamatorio. Linfocitos pequeños, maduros. Pueden
haber histiocitos. Inmunofenotipo expresado: CD20+ y CD45+. Pronostico: Se considera bueno, pero se
presentan recidivas.

d) Diseminación

Se produce por vía linfática.

Enfermedad ganglionar: Es una patología que comienza en un solo ganglio y a medida que evoluciona, se
disgrega hacia otros grupos ganglionares contiguos. COMPROMETE LUEGO a través de diseminación
hematógena: Bazo, hígado, médula ósea, otros órganos (pulmón, piel). GANGLIOS LINFATICOS
AFECTADOS CON MAYOR FRECUENCIA : Cervicales y mediastinicos (50%). Otros, en menor proporción:
axilares, inguinales y retroperitoneales.

 Ganglios linfáticos: Consistencia firme (en fibrosis) o blanda (en necrosis). Color blanco-grisáceo.
Homogéneo con aspecto de carne de pescado. Apelmazados (lesión extendida a parte externa del
ganglio, compromete a todo el grupo ganglionar, generando una masa  ganglios muy unidos entre
si).
 Bazo: Aumento de tamaño de la pulpa blanca y aumento de peso -400gr- (OJO: La pulpa roja, en
procesos no muy avanzados, no se ve afectada; su aumento se observa en casos muy avanzados).
Nódulos tumorales nítidos, solitarios o múltiples, confluentes, lo que empeora el pronóstico del
paciente.
 Hígado: Inicialmente afecta al espacio porta y luego genera múltiples nódulos tumorales. (Dx
diferencial con enfermedad metastásica de hígado).

60
6) Sistema De Estatificación De Ann Arbor
Determina la extensión de la enfermedad con el fin de establecer el tratamiento adecuado en cada situación.
También permite orientar el pronóstico. Éste sistema se basa en: 1. El número de ganglios afectados 2. El
compromiso de uno o los dos lados del diafragma. 3. Compromiso de otros órganos. Previo a realizar esta
estadificación, es necesario realizar el examen físico y las pruebas complementarias.

ESTADIO I Compromiso de una sola región ganglionar o estructura linfoide.

ESTADIO II Compromiso de dos o más regiones ganglionares del mismo lado del diafragma.

ESTADIO III Compromiso de regiones ganglionares o estructuras a ambos lados del diafragma.

ESTADIO IV Compromiso de áreas extraganglionares.

Nota: Cada uno de estos estadios se subdividen en A (asintomático) y B (sintomático). Ej.: Estadio IIB. Los
síntomas se presentan solo en el 40% de los casos.

7) Manifestaciones Clínicas Y Laboratorio:


Manifestaciones Laboratorio

Adenopatías no dolorosas (motivo de consulta) HEMATOLOGÍA COMPLETA

Fiebre inexplicable (>3d) a. Anemia normocítica/normocrómica leve


que puede ser secundaria:
Sudoración nocturna
- Al proceso inflamatorio.
Pérdida de peso de más de 10% en 6 meses
- Extensión de la enfermedad a la médula
Prurito (casos avanzados) ósea.

Dolor (en el ganglio afectado) inducido por ingesta de b. Leucocitosis: neutro y eosinofilia
alcohol**1 moderada.

Dependiendo del Tamaño del tumor, algunos pacientes pueden c. Linfocitopenia: <8% del recuento de
presentar tos, dificultad respiratoria por obstrucción de la vía leucocitos.
respiratoria
d. VSG muy aumentada.

**1. Síntoma paraneoplásico raro pero exclusivo del Linfoma de Hodgki

8) Diagnostico
 Examen Físico.
 Biopsia:
 Ganglio linfático (Dx): Si hay varios ganglios afectados, se debe hacer la toma de muestra en el de
mayor tamaño, ya que si se hace en el de menor tamaño este puede estar negativo (no reactivo) y
producir un falso negativo.
 Médula ósea (si se sospecha diseminación). No se realiza de rutina.

61
 TAC de tórax, abdomen y pelvis: Comprueban compromiso GL mediastínicos y abdominales / RX de
tórax (evalúa pulmón y mediastino) / Ecosonograma: De abdomen, hígado y bazo.

NOTA: La estadificación, el pronóstico y el tratamiento del paciente dependerán de la realización y los


resultados de estas pruebas diagnósticas.

9) Factores Pronósticos:
Mejor Pronóstico Peor Pronóstico

Jóvenes Estadio clínico III, IV.

Estadio clínico bajo (Enf. Localizada) -I, II- Presencia de signos y síntomas

Ausencia de signos y síntomas Tipo de histológico Linfoma de Hodgkin (DL)

Tipo histológico de linfoma de Hodgkin (EN-RL) Recidivante.

10) Complicaciones
 Alteraciones de órganos por infiltracion.
 Infecciones secundarias: Hongos, virus, parásitos o bacterias.
 Toxicidad directa del tratamiento: Causa:
 Fibrosis pulmonar.
 Supresión de médula ósea.
 Aterosclerosis acelerada.
 Ca. Secundarios: Leucemia mieloide aguda y LNH, Ca de mama, Ca de estómago, Ca de piel 
producidos por el tto (Quimioterapia y radioterapia)

La radioterapia es un tto utilizado en pacientes en estadio I y II, mientras que en los estadios III y IV o en
pacientes que presentan síntomas importantes, se combina Radio+quimio.  Porcentaje alto de pacientes
con pronóstico muy bueno.

11) Diferencias en LH y L no Hodgking

62
Morfofisiopatologia III – Unidad II Hematológico-Endocrino

Tema # 6 Trastornos Plaquetarios

Samuel Reyes UNEFM Clase Dra Maria Camacho

1) Generalidades

1.1) Plaquetas

 Elementos formes más pequeños de la sangre


 Forma discoidal y bicóncava de 2 -4 μ
 No poseen núcleo
 Se formar en médula ósea a partir de la fragmentación de los megacariocitos, pasan a la circulación,
un 60-70% permanecen allí y un 30-40% se transportan a bazo.
 Producción regulada por la Trombopoyetina (producida a nivel de hígado y riñón).
 Sobrevida de 7 – 10 días: Destruidas por macrófagos de bazo y una pequeña parte por las células de
Kupffer en hígado.
 Recuento normal: 150.000 – 450.000 plaq/mm3
 Frotis de sangre periférica: 3 – 4 plaq/ campo

1.2) Factores implicados en la hemostasia

Participan plaquetas, factores de coagulación y la pared vascular.

Actúan cuando ocurre lesión del endotelio vascular se expone el tejido conectivo subendotelial, ocurre
activación de plaquetas, se adhieren al tejido conectivo subendotelial, principalmente a las fibras de
colágeno, para cumplir esta función necesitan del factor de Von Willebrand* que sirve como puente entre
plaquetas y tejido conectivo.

El factor de Von Willebrand se une al receptor plaquetario Glicoproteina Ib-IX importante para la unión
entre el factor de Von Willebrand y las plaquetas. Al ocurrir esta adhesión ocurre la activación de las
plaquetas para formar el tapón hemostático primario para corregir la hemorragia.

63
Se activa la secreción del contenido de los gránulos (ADP, troboxano, serotonina, PG, otros), produce mayor
agregación plaquetaria, dando estabilidad al tapón hemostático que cumple la función de detener la
hemorragia en ese lugar.

La gliporoteína IIb–IIIa se une al fibrinógeno y permite formas puentes entre plaqueta y plaqueta dando
mayor estabilidad al tapón plaquetario.

Si cualquiera de estos pasos esta alterado, desde el número de plaquetas o su función (adhesión, agregación
y secreción) van a desencadenar trastornos plaquetarios y hemorragias características de estos.

*Factor de Von Willebrand (vWF): Glucoproteína de la sangre que interviene en el momento inicial de
la hemostasia. Su función, junto con la fibronectina es permitir que las plaquetas se unan de manera estable
a la superficie del vaso roto.

Glicoproteínas  Gp IIb – IIIa y la Gp Ib–IX brindan estabilidad al Tapón Plaquetario.

2) Clasificación De Los Trastornos Plaquetarios


Pueden ser por:

 Alteración en el número de plaquetas: Pueden estar aumentadas (Trombocitosis) o disminuidas


(Trombocitopenia), siendo esta última más común.
 Defecto de la función.

3) Por Alteración en el número de Plaquetas

3.1) Trombocitosis

 Aumento del número de Plaquetas (Trombocitosis): Plaquetas > 450.000/mm3

Este aumento es secundario a un aumento en la producción de plaquetas por una actividad incrementada
de la médula (Aumento de la IL6 y TROMBOPOYETINA).

Puede ser:

Reactiva Secundaria a Trastornos Mieloproliferativos


Más Frecuente Leucemia mielógena aguda o crónica, Policitemia Vera.
Secundaria a afección subyacente: Neoplasia: Ca de Desencadenan una alteración de la Megacariopoyesis,
pulmón, gastrointestinal, mama, ovario, endometrio; por ende hay aumento de Megacariocitos y aumento por
Procesos inflamatorios, infección, paciente que está lo tanto de las plaquetas.
siendo tratado por anemia ferropénica, esplenectomía. Plaquetas > 1 x10⁶ mm3
En todos esos casos ocurre aumento de la IL6 que COMPLICACIONES: Hemorragia y Trombos.
aumenta la producción de plaquetas por aumento de Se determina la patología mediante el estudio de la
la Trombopoyetina. médula ósea, para iniciar el tratamiento.
Plaquetas <1 x10⁶ mm3
NO produce Complicaciones
Se trata la patología de base, y las plaquetas vuelven
a la normalidad.

64
3.2) Trombocitopenia

Disminución del número de plaquetas  Trombocitopenia: Plaquetas <150.000/mm3

 Causa frecuente de Hemorragia, sobre todo Mucocutanea.


 Afecta vasos de la microcirculación.
 Valores <20.000/mm3 se relaciona con hemorragias espontáneas.

Causas de Trombocitopenia: Se dividen en 4 grupos:

Producción Disminuida de Plaquetas Disminución de la Sobrevida (o Aumento de la


destrucción)
 Enfermedad de la Médula:  Destrucción inmunológica: Patologías con
 Anemia Anaplasica: Supresión medular. formación de Ac contra plaquetas, opsonizan a
 Infiltración medular: Neoplasia primaria la plaqueta y eta es reconocida como extraña en
o metastásica. bazo y es destruida.
 Alteración selectiva de la Producción: Lesión o  Autoinmunitaria: LES, Púrpura
destrucción de megacariocitos Trombocitopenica Inmune (PTI)
 Inducida por alcohol o fármacos  Postransfuncional: Las plaquetas van a
(diuréticos, citotóxicos, tener Ag extraños, y se crean Ac en su
quimioterapéuticos) contra que las destruyen.
 Infecciones: Sobre todo virales  Asociada a fármacos (Diuréticos
(Sarampión, HIV) tiazidicos, heparina, sulfamidas,
 Megacariopoyesis ineficaz: penicilina): Este mecanismo más descrito
 Anemia Megaloblastica (Produce en la heparina. El fármaco se une a una
disminución en la síntesis de ADN, que proteína en la superficie de la plaqueta,
produce maduración anormal de la célula forma el complejo fármaco-plaqueta, el
por lo que van a ser destruidas, cual es reconocido por el sistema inmune
incluyendo los megacariocitos) como extraño y es destruido en bazo.
 Enfermedades hepáticas: Cirrosis. Alteración de  Infecciones: Principalmente virales, por
la producción de Trombopoyetina. expresión de Ag. Mononucleosis
Infecciosa, infección por VIH.
 Destrucción no inmunológicas: Patologías que
Alteración en la Distribución:
aumenten el consumo de las plaquetas o que
 Esplenomegalia Congestiva Masiva: lleven a la destrucción de estas por un
Hiperesplenismo
traumatismo.
En el bazo se secuestran normalmente 30-40% de  CID, Purpura Trombocitopenia
las plaquetas. Si está aumentada la función y Trombotica, Pacientes con prótesis
tamaño del bazo, el secuestro es mayor (90%).
valvulares, HTA maligna: Producción de

65
Por Dilución: microtrombos en la circulación, con
 Transfusión masivas: Los preparados para mayor consumo de plaquetas. Estos
transfusión almacenados, las plaquetas están microtrombos se adhieren en la luz del
inactivas, porque activas solo duran 24 horas. Al vaso, se hace turbulento el flujo y las
transfundir las plaquetas no aumentan plaquetas que transcurren se
significativamente porque están inactivas. traumatizan.

3.3) Evaluación del Paciente

 Hallazgos clínicos y antecedentes

Antecedentes:

 Desde cuando comenzó la hemorragia


 Enfermedad previa
 Uso de fármacos.
 Familiares de hemorragia

Examen físico:

Localización de la hemorragia: Si es mucocutánea orienta a trastornos plaquetarios. Si es extensa y profunda


orienta a trastornos de la coagulación.

 Palpación de Abdomen: Esplenomegalia.


 Laboratorio:
 Hematología completa: Permite determinar que célula sanguínea está alterada.
 Recuento plaquetario
 Frotis de sangre periférica
 Tiempo de sangría: 1-4 minutos (normal)
 Retracción del coagulo: 55% (normal) Si no hay retracción orienta a disminución del número y disfunción
de la plaqueta.
 Test de agregación plaquetaria
 Microscopía Electrónica
 Citometría de Flujo: Evalúa alteraciones de la glicoproteínas de superficie.
 Examen de medula Ósea

Descartar:

 Déficit en factores de coagulación


 Hipofrinogenia o Afrinogenia
 Trastornos del tejido conectivo

4) Purpura Trombocitopenica Inmune


Patogenia: Formación de auto anticuerpos de tipo IgG dirigidos contra glicoproteínas de la membrana
plaquetaria (IIb – IIIa y Ib-IX). Las plaquetas sensibilizadas (opsonizadas) son eliminadas a nivel del bazo.
100 casos por cada 100000 habitantes, de los cuales la mitad son niños.
66
Puede ser:

 Primaria o idiopática: Cuando no se encuentra ningún factor de riesgo en el paciente.


 Secundaria: Cuando se encuentra junto con otra patología: LES, SIDA, infecciones virales, paciente con
tratamiento farmacológico.

Puede presentarse:

Forma Aguda: Forma Crónica:

 Niños (2-10 años).  Adultos.


 Tienen un antecedente de que 2 semanas  Principalmente mujeres (>40 años)
antes han presentado una infección viral,  Aparece de forma insidiosa.
luego bruscamente aparecen las  Plaquetas un poco mas elevadas en
manifestaciones de esta patología. comparación con la anterior: Entre 30.000 a
 Plaquetas bastante baja <20.000 plaq/ 80.000 plaq/mm3
mm3.
 Característica Clásica: Evolución
benigna, desaparece antes de 6 meses, de
forma espontánea.
 Puede evolucionar a la forma crónica.
Morfología:

Los cambios no son patognomónicos para el diagnóstico de TPI.

 Medula Ósea: Megacariocitos Abundantes: cuando hay disminución de las plaquetas, se produce
aumento de los megacariocitos, los cuales pueden estar inmaduros.
 Bazo: De Apariencia Macroscópica Normal. Al Corte:
 Congestión A Nivel De Sinusoides
 Hiperactividad Y Agrandamiento De Folículos Esplénicos Con Formación De Centros Germinales.

Clínica:

 Hemorragia de piel y mucosas


 Petequias
 Equimosis
 Vesículas hemorrágicas
 Por destrucción de plaquetas puede hacer Hemorragias gastrointestinales, hemorragia cerebral.
 Laboratorio: No es específico. Trombocitopenia, Tiempo de sangría alargado, deficiente retracción del
coagulo, anemia (depende de la intensidad del sangrado).

5) Defectos de la Función Plaquetaria:


Pueden ser congénitos o adquiridos

5.1) Congénitos

Defecto de la Adhesión Plaquetaria (Carga Autosómica Recesiva)

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 Sindrome de Bernard – Soulier: Déficit del complejo Ib-IX de la glucoproteina de membrana
plaquetaria.

Defecto de la Agregación Plaquetaria (Gen Recesivo)

 Sindrome de Glanzmann (Trombastenia): Falta de Glucoproteina IIb-IIIa

Trastorno de la Secreción (Rasgo Autosómica Dominante): Disminución o alteración del contenido de los
gránulos, alteraciones en el almacenamiento o liberación del contenido de los gránulos.

5.2) Adquirida

 Fármacos: Aspirina inhibe la COX, disminuye el tromboxano y no se produce agregación


plaquetaria.
 Hiperazoemia (Insuficiencia Renal Crónica): Alteraciones en la agregación plaquetaria, en los
receptores de superficie plaquetaria y en la secreción de ADP. Son sometidos a diálisis, en la cual
se produce traumatismo de los elementos formes de la sangre.

68
Morfofisiopatología III. Unidad II Patologías del Sistema Hematopoyético y Endocrino

Tema # 7 CID

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Mecanismo de la coagulación
Se denomina coagulación al proceso por el cual la sangre pierde su liquidez, tornándose similar a un gel en
primera instancia y luego sólida, sin experimentar un verdadero cambio de estado.

1.1) Sustancias que intervienen en la coagulación.

Los factores de coagulación son todas aquellas proteínas originales de la sangre que participan y forman
parte del coágulo sanguíneo. Son trece los factores de coagulación, nombrados con números romanos, todos
ellos necesitan de cofactores de activación como el calcio, fosfolípidos.

La función de cada uno se denota durante el proceso de coagulación. Mientras solo nos encargaremos de
nombrarlos.

Factor Nombre Función

Se convierte en fibrina por acción de la trombina. La


I Fibrinógeno
fibrina constituye la red que forma el coágulo.

Se convierte en trombina por la acción del factor X a. La


II Protrombina trombina cataliza la formación de fibrina a partir de
fibrinógeno.

Se libera con el daño celular; participa junto con el


III Factor tisular de tromboplastina factor VIIa en la activación del factor X por la vía
extrínseca.

Median la unión de los factores IX, X, VII y II a


IV Ion Calcio
fosfolípidos de membrana.

V proacelerina (leiden) Potencia la acción de Xa sobre la protrombina

VI Variante activada del factor V - No tiene papel en la coagulación.

Participa en la vía extrínseca, forma un complejo con


VII Proconvertina
los factores III y Ca2+ que activa al factor X.

Indispensable para la acción del factor X (junto con el


VIII:C Factor antihemofílico
IXa). Su ausencia provoca hemofilia A.

Media la unión del factor VIII:C a plaquetas. Su


VIII:R Factor Von Willebrand
ausencia causa la Enfermedad de Von Willebrand.

Convertido en IXa por el XIa. El complejo IXa-VIII-


IX Factor Christmas Ca2+ activa al factor X. Su ausencia es la causa de la
hemofilia B.

69
Activado por el complejo IXa-VIII-Ca2+ en la vía
intrinseca o por VII-III-Ca2+ en la extrínseca, es
X Factor Stuart-Prower
responsable de la hidrólisis de protrombina para
formar trombina.

Tromboplastina plasmática o Convertido en la proteasa XIa por acción del factor XIIa;
XI antecedente trombo plastínico XIa activa al factor IX. Su ausencia es la causa de la
de plasma hemofilia C.

Se activa en contacto con superficies extrañas por


XII Factor Hageman medio de calicreína asociada a quininógeno de alto
peso molecular; convierte al factor XI en XI a.

Activado a XIIIa, también llamado


transglutaminidasa, por la acción de la trombina.
Pretransglutaminidasa o factor
XIII Forma enlaces cruzados entre restos de lisina y
Laili-Lorand
glutamina contiguos de los filamentos de fibrina,
estabilizándolos.

Activada a calicreína, juntamente con el quininógeno


Precalicreína Factor Fletcher
de alto peso molecular convierte al factor XII en XIIa.

quininógeno de
Factor Fitzgerald-Flaujeac- Coayuda con la calicreína en la activación del factor
alto peso
Williams XII.
molecular

En la sangre y en los tejidos se han encontrado 50 sustancias que causan o afectan la coagulación sanguínea:
unas que la estimulan llamadas procoagulantes y otras que inhiben la coagulación denominadas
anticoagulantes. El que la sangre se coagule o no depende del equilibrio entre estos 2 grupos de sustancias,
aunque en el torrente sanguíneo predominan generalmente los anticoagulantes por lo que la sangre no se
coagula mientras está en circulación en los vasos sanguíneos. Pero cuando se rompe un vaso se activan los
procoagulantes de la zona del tejido dañado anulando los anticoagulantes y así formar el coagulo.

Este taponamiento tiene lugar en tres fases:

1. En respuesta a la rotura del vaso o una lesión de la propia sangre, tiene lugar una cascada compleja
de reacciones químicas que afecta a más de una docena de factores de la coagulación sanguínea. El
resultado neto es la formación de un complejo de sustancias activadas llamadas en grupo activador
de la protrombina.

2. El activador de la protrombina cataliza la conversión de la protrombina en trombina y

3. La trombina actúa como una enzima para convertir el fibrinógeno en fibras de fibrina que atrapa en
su red, plaquetas, células sanguíneas y plasma para formar el coagulo.

Se explicará brevemente cada paso.

70
1.2) Formación del activador de la protrombina.

Se considera que la protrombina se forma de dos maneras las cuales interactúan entre sí. Primero mediante
la vía extrínseca que empieza con el traumatismo de la pared vascular y tejidos circundantes; y segundo
mediante la vía intrínseca que empieza en la propia sangre.

Tanto la vía intrínseca como la vía extrínseca desembocan en la conversión del factor X en X a (la letra "a"
como subíndice "a" significa "activado") punto en el que se inicia la vía común.

Vía extrínseca: ésta se inicia con un traumatismo de la pared vascular o de los tejidos extravasculares que
entran en contacto con la sangre. La vía extrínseca es muy rápida, se cumple en apenas unos segundos y
comprende dos pasos; mientras que la intrínseca insume varios minutos.

1. Liberación del factor tisular o tromboplastina tisular, el cual es liberado por el tejido traumatizado.
Una vez que el factor VII se une a la porción fosfolipídica del factor tisular se logra la activación del
factor VII

2. Activación del factor X: esto ocurre una vez que es liberado el factor tisular éste forma complejos con
el factor VIIa y en presencia de iones calcio ejerce una acción enzimática sobre el factor X para formar
el factor X activado (Xa)

Vía intrínseca: inicia con el traumatismo de la sangre o la exposición de la misma al colágeno a partir de
una pared vascular sanguínea traumatizada

1. Activación del factor XII: bien es una proenzima, posee una pequeña actividad catalítica que alcanza
para activar a la precalicreína convirtiéndola en calicreína. En segunda instancia la calicreína actúa
catalíticamente sobre el factor XII para convertirlo en XII a, una enzima muchísimo más activa. La
actividad catalítica de la calicreína se ve potenciada por el quininógeno de alto peso molecular.
Simultáneamente el trauma sanguíneo daña también las plaquetas debido a la adherencia del
colágeno y esto libera los fosfolípidos plaquetarios.

2. Activación del factor XI: la cual se da por el factor XII a.

3. Activación del factor IX: una vez activada el factor XI actúa sobre el factor IX activándolo. Se requiere
de calcio.

4. Activación del factor X: la cual se da por el complejo formado por el facto IX a – factor VIII- fosfolípidos
plaquetarios en conjunto con calcio.

En este punto concluye la vía intrínseca.

Llegando al punto en que se activa el factor X, ambas vías confluyen en la llamada vía común.

La vía común termina con la conversión de fibrinógeno en fibrina, y el posterior entrecruzamiento de la


misma estabilizando el coágulo.

La vía común implica tres etapas:

1. Formación de trombina: El factor X a se combina con el factor V y los fosfolípidos plaquetarios para
formar el complejo llamado activador de la protrombina. Éste a su vez inicia en unos segundos, en
presencia de calcio, convierte la protrombina en trombina
71
2. Formación de fibrina: la trombina actúa sobre el fibrinógeno para eliminar 4 péptidos de bajo peso
molecular de cada molécula de fibrinógeno formando un monómero de fibrina que tiene la capacidad
automática de polimerizarse con otras moléculas de monómero de fibrina.

3. Entrecruzamiento de la fibrina: en los primeros estadios de la polimerización las moléculas de


monómero de fibrina se mantienen juntas mediantes enlaces de hidrógenos no covalentes débiles por
lo que las fibras de fibrina no se entrecruzan entre si y el coagulo resultante es débil. Para fortalecerlo
es necesario la acción de la enzima transglutaminasa también conocido como factor XIII a, el cual
forma una gran cantidad de enlaces covalentes entre cada fibra de fibrina reforzando así la estructura
del coagulo. El factor XIII es activado por la misma trombina.

1.3) Regulación y modulación de la cascada:

Es necesario un freno que limite la serie de reacciones nombradas anteriormente. Para ello están las
siguientes sustancias.

- Proteína C: La proteína C actúa específicamente degradando a los factores V a y VIIIa, con lo que
limita la proyección de la cascada. Ésta es activada por la trombina.

- Antitrombina III: Esta proteína actúa inhibiendo irreversiblemente a varios factores procoagulantes
activos, el principal de los cuales es la trombina; aunque también actúa sobre la calicreína y los
factores IXa, Xa, XIa y XIIa.

2) CID
Es un síndrome clínico-patológico o trastorno trombohemorrágico agudo, subagudo o crónico en el cual se
produce una activación mayor de la coagulación por factores procoagulantes inducidos o producidos en el
torrente sanguíneo y por una falta de control de los mecanismos naturales anticoagulantes. La CID puede
causar isquemia por los microtrombos formados en la red microvascular del cuerpo (vasos de pequeño y
mediano calibre), fenómenos hemorrágicos por el consumo de plaquetas y factores coagulación, y por el efecto
anticoagulante de los factores derivados de la fibrinólisis. Se caracteriza por ser una patología secundaria a
enfermedades o afecciones subyacentes, no es una patología primaria.

Existe una activación del sistema procoagulante y del sistema fibrinolítico, que desborda los mecanismos de
autocontrol y conduce a lesiones multiorgánica causadas por una isquemia tisular por micro trombos
oclusivos, por sangrado por consumo de plaquetas y factores de coagulación y por fibrinólisis secundaria.

Brick considera que los criterios mínimos para definir una CID incluyen: “Un desorden trombohemorrágico
sistémico producido en asociación con situaciones clínicas bien definidas, y en el cual existen evidencias de
laboratorio de 1) activación procoagulante, 2) activación fibrinolítica, 3) consumo de inhibidores y 4)
evidencia bioquímica de daño o fallo orgánico”.

2.1) Clasificación

La clasificación más práctica de la CID tiene en cuenta la forma como se instaura y la evolución del cuadro
clínico; es así como Brick propone dividir los casos de CID en agudos (alto grado) o subagudos (bajo grado).
No hay un límite específico de tiempo para diferenciar entre estos subgrupos, por lo cual puede haber
dificultades para distinguir casos particulares de la enfermedad: sin embargo, el tratamiento es similar en
ambas circunstancias.
72
2.2) Etiopatogenia de la CID

La CID se asocia a: infecciones, complicaciones obstétricas, neoplasias, daño masivo a los tejidos, entre otros.

 Infecciones:
o Sepsis por gramnegativos
o Meningococcemia
o Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
o Histoplasmosis
o Aspergilosis
o Paludismo

En la sepsis sobre todo por gramnegativos, las endotoxinas bacterianas hacen que los monocitos activados
liberen interleucinas 1 y TNF, sustancias que aumentan la expresión del factor tisular sobre las membranas
de las células endoteliales y al mismo tiempo disminuye la expresión de la trombomodulina (la
trombomodulina es un componente inhibidor del coágulo lo hace a través de la unión a la trombina donde la
convierte de un procoagulante a un componente anticoagulante que activa la proteína C, dicha proteína
escinde los factores Va y VIIIa). Además, el TNF regula positivamente la expresión de moléculas de adhesión
en las células endoteliales, lo que favorece la adhesión de los leucocitos, que, a su vez dañaría las células
endoteliales al liberar radicales de oxígenos y proteasas ya formadas. Todo esto trae como resultado una
desviación del balance hacia la procoagulación.

 Complicaciones obstétricas:
o Desprendimiento prematuro de placenta
o Retención del feto muerto
o Aborto séptico
o Embolia de líquido amniótico
o Toxemia gravídica
o Eclampsia

Conducen en un porcentaje importante al desarrollo de la CID ya que la tromboplastina que procede de la


placenta, feto muerto retenido o líquido amniótico pueden pasar a la circulación.

 Neoplasias:
o Adenocarcinoma de Páncreas, Próstata, Pulmón, Estómago
o Leucemia promielocitica aguda.

Son los que se asocian a CID con mayor frecuencia. Estos tumores liberan una gran variedad de sustancias
tromboplasticas entre ellas factores tisulares, enzimas proteolíticas, mucinas y otros productos tumorales.

En la leucemia promielocítica hay un estado severo hiperfibrinolítico sumado a la actividad procoagulante.

 Daño masivo a los tejidos:


o Traumatismo masivo
o Quemaduras graves
o Cirugía extensa

El principal desencadenante es la liberación de tromboplastinas tisulares


73
 Otros:
o Aneurisma
o Hipoxia
o Acidosis
o Shock
o L.E.S
o Vasculitis
o Hemolisis intravascular aguda
o Mordedura de serpientes
o Golpe de calor
o Hepatopatías

La hipoxia, acidosis y shock, que a menudo coexisten en los pacientes muy graves, también provocan una
lesión endotelial diseminada y las infecciones sobrevenidas complican aun más la situación. La lesión
endotelial diseminada también puede ser consecuencia del depósito de complejos antígeno-anticuerpo, (por
ejemplo en el Lupus eritematoso sistémico), temperaturas extremas (golpe de calor, quemados) o
microorganismos (meningococos, rickettsias). Incluso la lesión endotelial más sutil puede provocar la
actividad procoagulante al potenciar la expresión del factor tisular en la membrana.

Todo esto lleva a la formación de TROMBOSIS MICROVASCULAR DISEMINADA.

2.3) Los factores de riesgo para la CID abarcan:

 Reacción a transfusión de sangre.


 Cáncer, especialmente ciertos tipos de leucemia.
 Infección en la sangre por bacterias u hongos.
 Enfermedad hepática.
 Complicaciones del embarazo
 Cirugía o anestesia recientes.
 Sepsis (una infección devastadora).
 Lesión tisular grave (como en quemaduras y traumatismo craneal).

2.4) Morfologia de la CID.

En la CID se encuentran microtrombos en las principales arteriolas y capilares de encéfalo, corazón, pulmón,
riñones, glándulas suprarrenales, bazo e hígado; no se respeta ningún órgano, incluso la mucosa
gastrointestinal puede estar muy afectada.

Los glomérulos contienen pequeños trombos de fibrina, y esto se puede asociar con una inflamación sutil y
reactiva de Las células endoteliales, o con varios grados de glomerulonefritis focal. Las oclusiones
microvasculares dan lugar a pequeños infartos en la corteza renal. En los casos graves, la isquemia puede
destruir toda la corteza y producir una necrosis cortical renal bilateral.

La afectación de las glándulas suprarrenales produce el síndrome de Waterhouse-Friderichsen. Se


encuentran también con frecuencia microinfartos en el cerebro, rodeados de focos microscópicos o
macroscópicos de hemorragia. Esto puede dar lugar a síntomas neurológicos abigarrados a este trastorno.

74
Se observan cambios similares en el corazón y con frecuencia en la hipófisis anterior. Se ha sugerido que la
CID contribuye a la necrosis hipofisaria posparto de Sheehan.

Se pueden encontrar numerosos trombos de fibrina en los capilares alveolares, a veces asociado a edema
pulmonar y exudación de fibrina, para crear membranas hialinas que recuerdan a las del síndrome de
insuficiencia respiratoria.

Cuando la causa de base es la toxemia del embarazo, la placenta es el lugar de trombosis capilar y, en
ocasiones, de la degeneración florida de las paredes de los vasos. Dichos cambios son probablemente
responsables de la pérdida prematura de los citotrofoblastos y de los sincitiotrofoblastos que caracterizan
esta patología.

La tendencia al sangrado que se asocia con la CID se manifiesta no sólo en hemorragias más abundantes de
lo esperado cerca de los focos de infarto, sino también en petequias difusas y en equimosis, que se pueden
encontrar en la piel, la serosa que recubre las cavidades corporales, el epicardio, el endocardio, los pulmones
y la mucosa que recubre el tracto urinario.

2.5) Clinica

Pueden ser atribuidas a los trastornos hemostáticos, a la enfermedad subyacente responsable de la


alteración hematológica o a ambas.

 Los signos sistémicos y síntomas de la CID son variables, y usualmente consisten en fiebre,
hipotensión, acidosis, proteinuria e hipoxia.
 Otros signos más específicos y que rápidamente nos pondrán sobre aviso son: petequias, púrpura,
bullas hemorrágicas, cianosis en cara, y a veces gangrena franca.
 La principal manifestación de la CID es la hemorragia, pero otras manifestaciones como shock,
disfunción hepática, insuficiencia renal, manifestaciones pulmonares, neurológicas etc., son también
frecuentes. Estas variaciones, probablemente reflejan la naturaleza diferente de la enfermedad
subyacente.

a) Hemorragias

La CID aguda, presenta de forma frecuente hemorragias en piel y mucosas como primera manifestación.
Son síntomas comunes, efusiones petequiales, equimosis, sangrado por puntos de venopunturas, líneas de
monitorización arterial, catéteres y tejidos lesionados Igualmente el sangrado puede afectar a las superficies
mucosas de boca, nariz etc. Dichas hemorragias pueden ser de gravedad extrema y atentar contra la vida,
cuando se localizan en tracto gastrointestinal, pulmón, sistema nervioso central, órbita, glándula adrenal,
riñón etc. También en casos graves, las hemorragias en piel extremidades y otros órganos pueden llegar al
grado de necrosis. Los pacientes con CID crónica presentan fenómenos hemorrágicos menores en piel y
mucosas, ya que en estos casos predominan los fenómenos trombóticos.

Varios autores han comprobado que la tendencia hemorragia para en enfermos con CID es directamente
proporcional al grado de fibrinólisis concomitante, y que la presencia de esta es un productor importante del
riesgo de hemorragia.

75
b) Tromboembolismo

La trombosis micro vascular o más raramente trombos en grandes arterias y venas, pueden aparecer en el
curso de la CID. Estos fenómenos, son causas de disfunción orgánica grave en casos de trombo embolismo
pulmonar, embolismos cerebrales en casos de endocarditis trombóticas no bacterianas (frecuentes en
enfermos con CID crónica), trombosis de venas renales, hepáticas, intestinales, afectación hipofisaria etc.
La extensión de los fenómenos trombóticos puede desembocar en el FALLA ORGANICA MULTIPLE, que es
la complicación más seria y la mayor responsable de la morbi-mortalidad.

c) Disfunción del sistema nervioso central.

Micro trombos, trombosis de grandes vasos intracerebrales, embolias y hemorragias, han sido los fenómenos
considerados como responsables de los síntomas y signos inespecíficos desarrollados por los pacientes con
CID.

Estos incluyen: coma, delirio, síntomas neurológicos focales transitorios, y signos de irritación meníngea. La
exclusión de otras causas distintas a la CID, es de vital importancia.

d) Disfunción pulmonar (SDRA)

 Hipoxemia transitoria en los casos leves, hasta hemorragias pulmonares, trombo embolismos con el
consiguiente cortejo de signos respiratorios y hemodinámicas (hipotensión y shock por cor pulmonale
agudo), y SDRA en los casos más graves.
 Mientras que la hemorragia pulmonar es específica para la CID, el SDRA no lo es, aunque se asocia
con bastante frecuencia, bien inducido por la propia CID o por la enfermedad subyacente iniciadora
de la misma.
 La hemorragia pulmonar se manifiesta por hemoptisis, disnea, taquipnea y dolor torácico, y el
examen clínico revela crepitantes y ocasionalmente roce pleural.
 El SDRA puede ocurrir en la CID, ya como un fenómeno aislado, bien en el contexto de un Falla
Orgánica Múltiple, y en ambos casos implica una alta mortalidad. Se caracteriza por taquipnea,
crepitante o silencio auscultatorio, Hipoxemia, baja distensibilidad pulmonar, presión capilar
normal.
 El SDRA puede ser causado por shock séptico, traumatismos graves, embolismo graso, embolias de
líquido amniótico, golpe de calor; todos los cuales pueden iniciar una CID.

2.6) Diagnostico:

La CID es una emergencia médica y debe ser diagnosticada y tratada sin postergar. Una combinación de
pruebas de laboratorio pueden ayudar al diagnóstico, sin embargo No existe una prueba de laboratorio
específica debido a su fisiopatología compleja, no obstante con base en los siguientes hallazgos se puede
hacer el diagnóstico:

Tiempo parcial de tromboplastina (TPT): Mide el tiempo en el que se completa la coagulación, en especial
la vía intrínseca.

– Valores normales: 25 a 35 Seg.

– En CID se encuentra elevada.

76
Conteo de plaquetas (Incluido en la hematología completa)

– Valores Normales: 150,000 a 400,000 plaquetas por microlitro (mcL).

– En CID se encuentra disminuida.

Tiempo de protrombina (TP)

– Valores normales: 25 a 35 Seg.

– En CID se encuentra elevada

– Mide el tiempo en el que se completa la coagulación.

Fibrinógeno en suero

– Valores normales: 200 a 400 mg/dL (miligramos por decilitro)..

– En CID se encuentra disminuida.

– Mide el gasto de fibrinógeno sérico. pero no debemos olvidar que es una proteína reactante de
fase aguda y sólo en casos severos se encuentra hipofibrinogenemia.

Tiempo de sangría (Método de Duke)

– Valores normales, 1 a 3 minutos.

– En CID se encuentra aumentada.

– Mide la velocidad en la coagulación.

Dímero D

– Valores normales: inferior a 500 microgramos/litro.

– En CID se encuentra aumentada.

– Mide los valores del dímero D (Producto de la degradación de la fibrina).

Factor VII

– Valores normales: de 70 a 130 %.

– En CID se encuentra disminuida.

– Mide los valores del Factor VII de la cascada de coagulación.

2.7) Diagnostico diferencial

Las manifestaciones clínicas y de laboratorio de diversos procesos patológicos pueden enmascarar una
autentica CID. Por lo tanto, conviene diferenciar los siguientes cuadros clínicos:

 Púrpura Trombótica Trombocitopénica: Es el prototipo de un grupo de entidades conocidas como


microangiopatías trombóticas; se diferencia de la CID porque usualmente es un evento primario, no
ligado a una enfermedad subyacente. Desde el punto de vista paraclínico, se caracteriza por la
presencia de esquistocitos en el extendido de sangre periférica (más del 1% de los eritrocitos

77
circulantes) y nivel normal de antitrombina. Este último hallazgo es completamente opuesto al
consumo de anticoagulantes (entre ellos la antitrombina) que se ve en la CID.
 Deficiencia de vitamina K: se encuentra con frecuencia, sobre todo en enfermos que reciben
antibióticos de amplio espectro; es responsable de la prolongación de las pruebas de coagulación y se
corrige tras la administración de dosis terapéuticas de esta vitamina.
 Dilución de factores y plaquetas: es una forma de coagulopatía que se observa en pacientes con
transfusiones masivas; se corrige con la administración de plaquetas o plasma, según corresponda, y
a diferencia de la CID no hay en ella una activación marcada del sistema fibrinolítico.
 Falla hepática: el desarrollo de una coagulopatía es una de las características principales de esta
enfermedad. Sin embargo mientras en la falla hepática el factor V se consume rápidamente, el factor
VIII se mantiene estable o incluso aumenta, y el Dímero D puede ser negativo, en la CID el nivel
sérico de los dos factores caen simultáneamente como fruto de la activación generalizada de la
coagulación y el Dímero D es positivo.
 Hiperfibrinólisis primaria: es un trastorno congénito raro caracterizado por activación sostenida y
espontánea del sistema endógeno de fibrinólisis, se diferencia de la CID porque no se activa la
coagulación y, por lo tanto, los niveles de trombina y de plaquetas son normales y el Dímero D no se
eleva.
 Síndrome HELLP: consiste en la asociación de hemólisis, alteración funcional hepática, aumento de
transaminasas y trombocitopenia en el curso de la gestación. Se trata de un cuadro a veces
indistinguible de una auténtica CID; sin embargo, la hipertensión es rara en ésta, mientras que es
frecuente en el síndrome HELLP.

2.8) Consecuencias

La (CID) es una consecuencia de la extensa activación del sistema de la coagulación con lesión endotelial y/o
por el desbloqueo de sustancias tromboplásticas en la circulación. CID se puede ver en varias infecciones
severas, trauma, neoplasia, y complicaciones obstétricas, entre otros casos. Los trombos pequeños de fibrina
se pueden formar en arterias pequeñas del cerebro, corazón, pulmones, riñones, y de otros órganos; y
trayendo como consecuencia:

 La existencia de un depósito generalizado de fibrina dentro de la microcirculación, lo que provoca


isquemia en los órganos más afectados o más vulnerables y anemia hemolítica microangiopática, que
es consecuencia de la fragmentación de los eritrocitos cuando son comprimidos al pasar por la
microvasculatura estenosada.

 El cuadro clínico puede estar dominado por una predisposición hemorrágica debido al consumo de
plaquetas y factores de la coagulación, así como la activación del plasminógeno. La plasmina no solo
escinde la fibrina, sino que también digiere los factores V y VIII, lo que reduce aun más su
concentración. Además, los productos de degradación de la fibrina que son consecuencia de la
fibrinólisis inhiben la agregación plaquetaria, la polimerización de la fibrina y la trombina.

Todas estas perturbaciones contribuyen al fracaso de la HEMOSTASIA que se observa en la CID.

78
Morfofisiopatologia III – Unidad II Hematológico-Endocrino

Tema # 8 Diabetes

Samuel Reyes UNEFM Clase Dra. Miosotys Romero

1) Generalidades
Es el trastorno más común de todos los metabólicos,no es una enfermedad única sino un grupo de trastornos
metabólicos que comparten la característica común de la hiperglucemia

Se caracteriza clínicamente por poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida de peso.

En este conjunto de trastornos metabólicos en los cuales la utilización de la glucosa estaalterada la


hiperglucemia es el resultado del defecto de la secreción de insulina, acción de la insulina o ambas.

La diabetes a excepción de ciertos subtipos es un trastorno crónico del metabolismo de los carbohidratos,
que conlleva a trastornos de los aminoácidos y los lípidos.

La insulina es secretada por el páncreas, específicamente por el páncreas endocrino, por un grupo de células
ubicadas en islotes llamados islotes de Lagerhans los cuales son de origen endodérmico (9 a 11 semanas de
gestación).

Las células de estos islotes son las siguientes:

 Las células β (68%) → insulina.


 Las células α alfa (20%) → glucagón.
 Las células δ (10%) → somatostatina.
 Las células PP (2%) → polipéptido pancreático.

La glucosa está regulada por 3 procesos:

 La producción de glucosa en el hígado.


 La captación y utilización de la glucosa por los tejidos periféricos.
 La secreción de insulina.

79
Robins define la diabetes según los siguientes valores

Aquellas con una glucemia en ayunas >100 mg/dl pero <126 mg/dl o >140 mg/dl pero <200 mg/dl en la PTGO
tienen intolerancia a la glucosa o «prediabetes».

Sin embargo otras literaturas hablan de que una glicemia en ayuna mayor a 100, cualquier glicemia mayor
a 200, o una prueba de azúcar post pandrial mayor a 200 ya es Diabetes y no toman en cuenta la clasificación
“pre-diabetes”

1.1) Fisiología De La Insulina

Hormona Anabolizante

Necesaria:

 Transporte de Glucosa y AA
 Formación de Glucógeno Hepático y
muscular.
 Síntesis de ácidos nucleicos y proteínas
 Conversión de glucosa en triglicéridos

La homeostasis normal de la glucosa está


regulada de modo intensivo por tres procesos
interrelacionados:

 Producción hepática de glucosa,


 Captación y utilización de glucosa por los tejidos periféricos sobre todo por el músculo estriado,
 Acciones de la insulina y de las hormonas antagonistas como glucagón en la captación y el
metabolismo de la glucosa

Función: Aumenta la velocidad del transporte deglucosaalinteriorde la células

Interacciona: Uniéndose al receptor

Efectos tempranos:

 Traslocación de unidades proteinicas de transporte de glucosa ( GLUT)


 GLUT 4  Músculo y tej. Adiposo
 GLUT 2  Higado y cel. B pancreáticas

Síntesis y secreción de insulina

80
Síntesis y secreción de insulina.

El transporte intracelular de glucosa está mediado por GLUT-2,


un transportador de glucosa independiente de insulina en las
células.

Dentro de la célula β la glucosa puede sufrir dos vías:

I. Estimular la síntesis de la insulina (la cual además


siempre se mantiene en reserva)
II. La glucosa sufre metabolismo oxidativo en la célula β para
generar ATP.
a. El ATP inhibe un receptor del canal K+ rectificador
de entrada en la superficie de la célula β.
b. La inhibición de este receptor provoca
despolarización de la membrana, entrada de iones Ca2+ y liberación de insulina almacenada
por las células

Las sulfonilureas son fármacos antidiabéticos orales que se


unen a la proteína receptor SUR1.

Accion De La Insulina En Una Celula Diana

1.2) Puntos clave para el estudio de la diabetes

 Las células metabolizan la glucosa para convertirla en energía útil.


 La utilización de la glucosa en la mayoría de los tejidos ocurre bajo los efectos de la Insulina.
 En la DM produce poca o no insulina o las células del cuerpo son resistentes a ella.
 Es el trastorno endocrino metabólico. mas frecuente
 180 millones de la población mundial
 6tocausa de mortalidad diagnosticada
 90-95% sufren de DM 2
 La hiperglicemia de la DM ocasiona problemas microvasculares

81
1.3) Repercusiones

 Retinopatía diabética1era causa de ceguera.


 Nefropatía diabética1era causa de enf. Renal terminal.
 Complicaciones crónicas 1era causa de amputación no traumática.
 Los diabéticos tiene 5 veces más posibilidades de sufrir CI e IC.

2) Clasificación
La siguiente es la clasificación de la diabetes según la ADA.

Para motivos de la clase es necesario comprender y manejar las siguientes variantes.

 DMtipo 1(insulinodependiente)
 DM tipo 2( DM NID )
 DM juvenil de inicio en la madurez(MODY)
 DM Gestacional (DMG)

Desde un principio es necesario saber que la diabetes tiene esta clasificación basadose en el mecanismo
etiopatogénico, mas no en la evolución clínica.

82
3) Causas
La diabetes es una enfermedad multifactorial, en la que los dos factores más importantes son: un fuerte
componente genético que predispone a sufrir la enfermedad, y un factor ambiental (en el caso de la DMI hay
que sumar la autoinmunidad)

Las causas no asociadas a la genética o al ambiente son las siguientes:

 Cualquier enfermedad que produzca destrucción masiva de los islotes (pancreatitis, tu ,fármacos,)
 Endocrinopatias(genéticas o adquirida)
 Extirpación Qx del páncreas.

4) DM tipo 1
La diabetes mellitus de tipo 1 es una enfermedad auto inmunitaria en la que la destrucción de los islotes
está causada principalmente por células efectoras inmunitarias que reaccionan contra antígenos de las
células β endógenas.

Antiguamente conocida como insulinodependiente, actualmente asociaciones como la ADA han propuesto
dejar de usar este término, ya que la dependencia a la insulina no es un factor diferencial.

Existe una rara variante que no es auto-inmunitaria, pero no es lo común.

La autoinmunidad es lo que caracteriza este tipo de DM.

4.1) Epidemiologia

 Representa el 10-20% (del 5-20%)


 Puede presentarse a cualquier edad
 Diagnosticada antes de los 30 años en la mayoría de los casos.
 De común comienzo en la infancia, con una importante predisposición genetica

4.2) Patogenia

Deficiencia absoluta de insulina, asociada a destrucción autoinmune de los islotes beta pancreáticos, o
anticuerpos anti insulina.

La destrucción de los islotes es progresiva, y se descubre


comúnmente por eventos críticos por falta de insulina como,
Cetoacidosis y coma diabético, estos suelen ser lo que la
descubre en el paciente.

83
La destrucción de los islotes se debe:

 Susceptibilidad genética (50-70%)


 Autoinmunidad
 Agresión ambiental

a) Susceptibilidad Genética

Uno de los genes pR Diabetes tipo 1 se encuentra en los antígenos de clase II del complejo principal de
histocompatibilidad enel cromosoma 6p21 alteran el receptor de la célula T o modificar la presentación de
antígenos.

Se ha comprobado el desarrollo de diabetes tipo 1 en gemelos, en una alta proporción.

b) Autoinmunidad

Infiltrado inflamatorio linfocitos (“insulitis”), linfocitos T CD4 y CD8 y macrófagos, La insulitis se asocia a
expresión aberrante del complejo de histocompatibilidad principal por las células T activada en él. 70-80%
de diabéticos tipo I tienen autoanticuerpos a las células de los islotes, dirigidos a antígenos intracelulares
(descarboxilasa del ácido glutámico, auto antígeno 2 del islote, la insulina.

c) Factores Ambientales.

Virus: coxsackie grupoB, parotiditis, sarampión, citomegalovirus, rubeola, mononucleosis infecciosa.

Los lácteos como productores de DM tipo I

Actualmente se ha descubierto que hay sustancias con cadenas similares a las de las células B, una de ella
es la albumina de suero bovino en un trabajo de medscape se logró demostrar que el número de pacientes
con DM tipo I es mayor en zonas donde el consumo de leche per capita es mayor y que en zonas donde la
lactancia materna es la que predomina sucede lo contrario, se presume que al beber leche completa los niños
pudiesen desarrollar anticuerpos contra estas sustancias. Pero está en estudio el demostrar que eso es un
factor desencadenante de la autoinmunidad en la diabetes.

84
5) DM Tipo 2
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad compleja multifactorial prototípica.

Es el tipo de diabetes más frecuente 80-90% de los casos

Los dos defectos metabólicos que caracterizan la diabetes de tipo 2 son:

 respuesta alterada de los tejidos periféricos a la insulina


(resistencia a la insulina),
 disfunción de la célula β que se manifiesta por una secreción
inadecuada de insulina en presencia de resistencia a la
insulina y la hiperglucemia.

La resistencia a la insulina precede a la hiperglucemia y suele estar


asociada a una hiperfunción compensadora de la célula β e
hiperinsulinemia en las fases iniciales de la evolución de la diabetes

Fisio-Patogenia

Déficit relativo de producción de insulina o deficiente utilización


periférica de la glucosa

 Su manifestación : Hiperglicemia
 Su complicación más frecuente : coma hiperosmolar
 Se desarrolla en etapas adultas : >40

Asosiación frec. : Obesidad

 No existe prueba que intervenga m. autoinmunitario


 La resistencia a la insulina asociada con obesidad aplica
un estrés a la célula beta

Causas:

 Factores genéticos
 Estilo de vida( Obesidad-sobrealimentación):
 Formación de Ácidos grasos no esterificados (AGNE): estudios transversales han demostrado una
correlación inversa entre AGN plasmáticos en ayunas y la sensibilidad a la insulina,
I. Aumentan los niveles de DAG y ceramidas en células hepáticas y musculares.
II. Las ceramidas y el DAG fosforila la porción de serina del receptor de insulina
III. Al estar fosforilada la serina y no la porción de tirosina, la señalización se disminuye.
 Adipocinas: hormonas liberadas en el tejido graso que son prohiperglicemicas
 Inflamación: la grasa también estimula la quimiotaxis de macrófagos, actualmente se ha
demostrado que la insulina cumple mejor su efecto en zonas donde hay bajas concentraciones de
quimiocinas proinflamatorias.
 Receptor γ de peroxisoma activado por proliferador (PPARγ): promueve la secreción de adipocinas
antihiperglucémicas y permite la acumulación de AGNE en tejido adiposo (no en hígado y riñon),

85
pero existen ciertos tipos de diabetes en los que este receptor sufre una alteración por mutacion
genética lo que promueve a la DMII

La DM tipo 2 es un trastorno complejo multifactorial en el que existe tanto una alteración en la


liberación,como defecit relativo de insulina como una resistencia a ella en células

a) Factores Genéticos.

La concordancia en gemelos es 80% a 95%. Múltiples defectos


o polimorfismos genéticos, modificado por factores
ambientales.

b) Defectos metabólicos

Los defectos metabólicos de la diabetes tipo 2:

 Alteración de la secreción de insulina por las células


beta.
 Disminución de la respuesta de los tejidos periféricos
a la insulina (resistencia a la insulina).
 Obesidad (80% de los pacientes tipo 2 son
obesos)amilina

6) Diabetes Juvenil De Inicio En La Madurez


Defecto de secreción de insulina sin pérdida de células beta

Resultado de defectos genéticos:

 -Herencia autosómica dominante como defecto monogénico.


 -Inicio precoz antes de los 25 años.
 -Alteración de la función de la célula beta.
 -Peso normal,ausencia de anticuerpos anti GAD.
 -Ausencia de resistencia a la insulina.

Defectos Geneticos Involucrados

 MODY 1:mutación del gen de transcripción nuclear hepatocitario 4 alfa (HNF 4 alfa)en el C 20.
Intensa alteración de la secreción de insulina.
 MODY 2: mutación delgendela glucocinasa en el C 7.
 MODY 3 :mutacióndel gendel factor nuclear hepatocitario 1 alfa(HNF-1alfa).
 MODY 4 Factor promotor de insulina , c 13
 MODY 5 ,HNF -1B C 17

7) Diabetes gestacional
Antecedentes familiares (predispone)

86
Crea bebes, grandes

Partos difíciles

Complicaciones maternas

8) Manifestaciones Clínicas de la diabetes en general


 Poliuria ,polifagia ,polidipsia y pérdida de peso
 Cetoacidosis.
 Deshidratación. glucosuria
 Complicaciones agudas o crónicas
 Visión borrosa .nauseas, vómitos ,dolor abdominal, comamuerte.
 Debilidad,irritabilidad

9) Criterios Diagnósticos
 Glucosa en ayuna >125
 Glicemia >200 tras ingesta de 75 g de glucosa
 Poliuria polifagia polidipsia con glicemia >200 a cualquier hora del dia.

10) Complicaciones Agudas


 hipoglicemia
 cetoacidosis diabetica

87
 sindrome hiperglicemico hiperosmolar no cetocico

10.1) Hipoglicemia

Se debe considerar hipoglicemia todo valor inferior a 60 mg/dl


en sangre. Se basa en los valores de glicemia como en los
síntomas.

Puede ser :

 Leve 45 a 60 mg/dl
 Moderada 35 a 45 mg/dl
 Severa < 35 mg/dl

Síntomas de hipoglicemia

 Adrenergicos: debilidad , palidez ,sudoración, ansiedad


,hambre ,palpitaciones ,taquicardia, temblor fino
,convulsiones
 Neurológicos: visión borrosa, cefalea, falta de
concentración , confusión , cambios de conducta
,incoordinación motora ,somnolencia parálisis ,coma .

Factores precipitantes

 Disminución de la ingesta
 Alteración de la función renal por deshidratación,
exámenes con radio yodo, infecciones severas y estados
de shock
 Alteración de la función hepática por etilismo agudo, hepatitis y descompensación cardiaca
 Alteración de la contra regulación glicémica por betabloqueadores
 Asociación con drogas que aumentan la act. Hipoglicemiante de las sulfonilureas: salicilatos,
fenilbutazona, inhibidores de la mao, sulfatrimetoprimas, cloranfenicol, metotrexato, etc.

10.2) Cetoacidosis diabética

 Deficiencia intensa de insulina en presencia de hormonas contra reguladoras


 Epidemiología:- individuos jóvenes, alta mortalidad
 Causas :-supresión de insulina, infección, incumplimiento del tto, enfermedades graves
 Lab: glicemia mayor de 300 mg/dl.
 Acidosis ; pH menor de 7.3
 Bicarbonato menor de 15 meq
 Na y K disminuido

10.3) Coma Diabetico Dm1

Se produce por el aumento excesivo de energía.

Aumenta el catabolismo de multiples orgaqnos (riñon, muculo, tejido adiposo)


88
La gran cantidad de glucosa pasa al riñon (glucosuria)

Formacion de cuerpos cetonicos

10.4) Sindrome Hiperosmolar No Cetosico

-Es el coma metabólico mas frec.DM 2,especialmente entre los mayores, que presentan largos periodos
descompensación o patología agregada

Se caracteriza por :

 Hiperglicemia habitualmente > 600-1000 mg./dl.


 Deshidratación severa
 Hiperosmolaridad
 Ausencia de Cetoacidos
 Farmacos
 Glicemia > 600 – 1000 mg./dl.

Laboratorio

 Glucosuria muy elevada


 Osmolaridad plasmática >320 mOsm/lt, puede llegar a 400
 Aumento de la Uremia en el 80 %, tanto por IRC como por Uremia prerernal,dada por deshidratación
 Hemoconcentración
 Leucocitosis > 20.000
 Na : N. o Aumentado (hemoconcentración)
 K : N. o disminuida, dependiendo de las perdidas por diuresis osmótica.
 P,Ca,Mg disminuidos
 UCI

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES


ENTRE CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR
Glucosa >250 mg/dlGlucosa > 600 mg/dl
pH < 7.3 pH > 7.3
Bicarbonato < 15mmol/lBicarbonato > 20 mmol/l
Cetonuria > +++Cetonuria < +
Osmolalidad variableOsmolalidad > 300 mOsm/K
Na 130-140 mmol /l Na > 145 mmol/l
BUN normal o ligeramente alto BUN elevado

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Morfofisiopatologia III – Unidad II Hematológico-Endocrino

Tema # 9 Complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus

Alexnel Polanco y Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades
Las complicaciones crónicas de la DM pueden afectar muchos sistemas orgánicos y son responsables de gran
parte de la morbilidad y mortalidad que acompañan a este trastorno.

Debido a las características patogénicas y fisiológicas, las complicaciones crónicas de la diabetes se han
dividido de la siguiente manera en:

 Vasculares:
 Microangiopatía o también llamadas micro vasculares (retinopatía, neuropatía y nefropatía),
tambin conocidas como complicaciones específicas de la diabetes
 Macroangiopatía o también llamadas macro vasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad
vascular periférica y enfermedad cerebrovascular). Son complicaciones asociados a la
ateromatosis.
 No vasculares: comprenden problemas como gastroparesia, disfunción sexual y afecciones de la piel.

Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus:


 Microvasculares:  Macro vasculares:
 Enfermedades oculares:  Arteriopatía coronaria.
 Retinopatía (no proliferativa y  Enfermedad vascular periférica.
proliferativa).  Enfermedad vascular cerebral.
 Edema de la Mácula.  Otras:
 Neuropatías:  Del tubo digestivo
 Sensitivas y motoras (gastroparesia, diarrea).
(moneuropatía y  Genitourinarias (umpatías y
polineuropatia). disfunción sexual).
 Vegetativas.  Dermatológicas.
 Nefropatías.  Infecciosas.
  Cataratas.
 Glaucoma.

Control de la glucemia y complicaciones

Un estudio llamado Estudio del Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT) demostró que la reducción
de la hiperglucemia crónica puede evitar muchas de las complicaciones tempranas de la diabetes mellitus
de tipo 1. Este ensayo utilizó 1400 pacientes con diabetes tipo 1 como muestra administrando un tratamiento
de la diabetes intensivo y uno ordinario y evaluó posteriormente el desarrollo de retinopatía, nefropatía y
neuropatía.

 Los pacientes del grupo de tratamiento intensivo recibieron múltiples dosis de insulina cada día y su
objetivo era una glucosa normal.
 Los del tratamiento ordinario recibían dos inyecciones de insulina diarias y su objetivo era la
prevención de los síntomas de la diabetes.

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Los resultados de este ensayo demostraron que la mejora del control glucémico redujo la retinopatía
proliferativa y no proliferativa hasta en un 47%, la nefropatía en un 39% y la neuropatía en un 60%. Además,
el mejor control glucémico frenó también el avance de las complicaciones diabéticas en la fase inicial.

Hemoglobina Glucosilada: HbA1C:

Es un examen de laboratorio que muestra el nivel promedio de glucosa en la sangre durante tres meses.
Este examen muestra qué tan bien se está controlando la diabetes.

La hemoglobina se conecta con la glucosa. Esta última ingresa a los glóbulos rojos y se une o glucosila con
las moléculas de la hemoglobina. A más glucosa en el cuerpo, más se glucosila la hemoglobina. Al medir el
porcentaje de A1C en la sangre, se tiene una idea del control promedio de la glucosa en la sangre en meses
pasados. Este debe medirse al menos dos veces al año.

También es posible que se presenten los resultados de la prueba de A1C como eAG o "promedio de glucosa",
que está directamente asociado con el A1C. El eAG o promedio estimado de glucosa (estimated average
glucose) ayuda a entender el valor de A1C porque la A1C se expresa como porcentaje y la eAG usa las
unidades mg/dl.

Los siguientes son los resultados cuando el HbA1c se usa para diagnosticar diabetes:

 Normal: menos de 5.7 %


 Prediabetes: 5.7 a 6.4%
 Diabetes: 6.5% o más

La Asociación Americana de la Diabetes sugiere un A1C de 7%, que es un eAG de 154 mg/dl, pero es posible
que recomienden un nivel más o menos estricto según la persona.

2) Factores etiológicos

2.1) Hiperglicemia crónica

Mediante diversos estudios, en base a concentraciones plasmáticas de glucosa en ayunas y posprandiales al


igual que con la hemoglobina A1C. Se ha demostrado que la hiperglicemia sostenida cumple un gran papel
en el desarrollo de estas complicaciones

Las complicaciones microangiopáticas de la DM de tipos 1 y 2 son el resultado de la hiperglucemia crónica.


Por tal motivo el riesgo de complicaciones crónicas aumenta con la duración de la hiperglucemia; dichas
alteraciones suelen hacerse evidentes en el transcurso del segundo decenio de la hiperglucemia.

Como la DM de tipo 2 puede tener un período prolongado de hiperglucemia asintomática, muchos individuos
con DM de tipo 2 presentan complicaciones en el momento del diagnóstico.

Los ensayos clínicos aleatorizados con inclusión de un elevado número de pacientes de ambos tipos de
diabetes han demostrado de manera concluyente que la reducción de la hiperglucemia crónica evita o reduce
retinopatía, neuropatía y nefropatía.

En el caso de las complicaciones macro vasculares son menos concluyentes las pruebas de que la
hiperglucemia crónica sea un factor causal

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Sin embargo, los casos de arteriopatía coronaria y la mortalidad son dos a cuatro veces mayores en los
pacientes con diabetes mellitus de tipo 2.

Aunque el control de la hiperglicemia no juega un papel único en la formación de las complicaciones crónicas,
de seguro si es el factor etiológico más importante, por tal motivo para la prevención de estas complicaciones
la medida principal consiste en el control de la glucosa.

2.2) Factor genético

Se sospecha que existe una vulnerabilidad genética al desarrollo de determinadas complicaciones,


principalmente a las de origen macrovascular.

2.3) Otras patologías sistémicas

Otros factores, definidos de forma incompleta, también regulan el desarrollo de complicaciones. Por ejemplo,
a pesar de padecer una diabetes prolongada, algunos sujetos jamás sufren de nefropatía o retinopatía.

En muchos de estos pacientes el control de la glucemia no se diferencia del de quienes sí desarrollan


complicaciones microangiopáticas.

Dentro de los otros factores se encuentra la dislipidemia e hipertensión que desempeñan también funciones
importantes en las complicaciones macrovasculares.

3) Epidemiologia
Las complicaciones microvasculares como la retinopatía diabética, nefropatía y neuropatía, causan gran
discapacidad, y en el caso de la nefropatía diabética es una causa importante de muerte en estos pacientes.

La retinopatía es la primera causa de ceguera en el mundo, la nefropatía diabética es la primera causa de


riñón terminal, en tanto que el pie diabético es la primera causa de amputación no traumática.

Por lo anterior, es fundamental que la comunidad médica tenga suficiente conocimiento acerca de la
prevención, fisiopatología, presentación clínica y tratamiento de la enfermedad microvascular diabética

Las complicaciones agudas y, especialmente las crónicas amenazan al menos a 10 millones de personas en
Europa. La prevalencia en Venezuela para 1997 fue de 5,83 en adultos mayores de 40 años.

4) Complicaciones Microvasculares

4.1) Patogenia

La patogenia de las complicaciones a largo plazo de la diabetes es multifactorial, aunque la hiperglucemia


prolongada es un elemento clave. Para explicar el modo en que la hiperglucemia podría provocar las
complicaciones crónicas de la diabetes se han propuesto 4 teorías principales que no se excluyen
mutuamente.

 Formación de productos terminales de glucosilación avanzada


 Hiperglucemia intracelular y trastornos en las vías del poliol
 Activación de la proteína cinasa C
 Incremento del flujo de hexosaminas

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a) Formación de productos terminales de glucosilación avanzada.

El aumento de la concentración intracelular de glucosa da por resultado productos terminales avanzados de


la glucosilación (advanced glycosylation end products, AGE) por la vía de la glucosilacion no enzimática de
proteínas intracelulares y extracelulares.

La glucosilacion no enzimática ocurre de la siguiente manera:

I. La interacción de la glucosa con grupos amino de las proteínas; se ha demostrado que los AGE forman
enlaces cruzados entre proteínas (p. ej., colágeno, proteínas de la matriz extracelular), formando
bases de Schiff.
La generación de estas bases es proporcional a la concentración de glucosa en sangre y se ve
favorecida en pH acidos.
II. En cuestión de horas, se reorganizan para formar los compuestos de Amadori, esata es una
isomerización en la que la glucosa se transforma en una aldosa (por ejemplo fructosa) más estables,
alcanzándose equilibrio en unas semanas.

Un ejemplo de esta reacción de glucosilación no enzimática es la experimentada por la hemoglobina HbA1c


(hemoglobina glucosada).

La glucosilación de algunas proteínas puede comprometer su funcionalidad, como en el caso de las proteínas
de las paredes vasculares que pueden aumentar la captación de LDL favoreciendo la aterogénesis. Además,
los productos finales de la glucosilación de algunas proteínas pueden experimentar reacciones de
autoxidación, conduciendo a la formación de radicales libres, fenómeno asociado con el daño celular del
capilar del paciente diabético.

Las proteínas glucosadas aceleran la ateroesclerosis, promueven la disfunción glomerular, reducen la


síntesis de óxido nítrico, inducen disfunción endotelial y alteran la composición y estructura de la matriz
extracelular.

El valor sérico de AGE guarda relación con la glucemia, y estos productos se acumulan a medida que decrece
la filtración glomerular.

b) Hiperglucemia intracelular y trastornos en las vías del poliol.

Un poliol, es un carbohidrato que tiene más OH que la azúcar a la que esta asociada

En algunos tejidos que no precisan insulina para


trasportar la glucosa (por ejemplo nervios, cristalino,
riñones, vasos sanguíneos), la hiperglucemia persistente
en el medio extracelular aumenta la glucosa intracelular.

El exceso de glucosa es metabolizado por la enzima aldosa


reductasa a sorbitol, (un poliol), y finalmente a fructosa,
en reacción que emplea NADPH como cofactor.

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El NADPH es empleado también por la enzima glutatión reductasa en una reacción genera glutatión
reducido.

Es importante recordar que el glutatión reducido (GSH) es uno de los mecanismos antioxidantes importante
en la célula y cualquier descenso de esta, aumenta el la sensibilidad celular al estrés oxidativa.

En presencia de una hipoglucemia prolongada, la depleción progresiva de NADPH intracelular por aldol
reductasa compromete la regeneración de GSH y por tanto aumenta la sensibilidad celular al estrés
oxidativo.

Se ha propuesto que la reducción de la glucosa a sorbitol por NADPH consume el cofactor NADPH. Puesto
que el NADPH es necesario para la regeneración de glutatión reducido (GSH), esto agravaría el estrés
oxidativo intracelular.

El GSH reducido ha sido encontrado en el cristalino con cataratas de ratones transgénicos que sobre
expresan la aldosa reductasa.

c) Activación de la proteína cinasa C.

La activación de la proteína cinasa intracelular por los iones de calcio y el segundo mensajero diacilglicerol,
es muy importante en muchos sistemas celulares.

La hiperglucemia intracelular estimula la síntesis de novo de DAG a partir de intermediarios glucoliticos y


activa la proteína cinasa C.

La proteína cinasa C (PKC) comprende una familia de más de 11 isoformas de enzimas y se ha encontrado
muy aumentada en cultivos de células endoteliales de retina y riñón de animales diabéticos. La
hiperglucemia aumenta la síntesis de diacilglicerol, ésta a su vez activa las isoformas beta y épsilon de la
proteína cinasa C.

Los efectos anterógrados que produce la activación de proteína cinasa C son los siguientes:

 Producción del factor de crecimiento endotelial vascular, proangiogeno implicado en la


neovascularicación característica de la retinopatía diabética.
 Aumento de la concentración de la concentración de la endotelina-1 vasoconstrictora y disminución
de la concentración de óxido nítrico, por disminución de la expresión de sintasa de óxido nítrico
endotelial.
 Producción de factores profibrogenos como TGF-B que aumentan la acumulación de material en la
matriz extracelular y en la membrana basal.
 Producción de PAI-1 que disminuye la fibrinólisis y provoca episodios obstructivos vasculares.
 Producción de citocinas proinflamatorias por el endotelio vascular.

Algunos efectos de la activación de la proteína cinasa C contribuyen a las complicaciones a largo plazo de la
microangipatia diabética. Los estudios clínicos con inhibidor de la proteína cinasa C han obtenido resultados
alentadores en la retinopatía dabetica, y esta vía está investigándose también como diana terapéutica en la
nefropatía diabética.

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d) Incremento del flujo de Hexosaminas

Al aumentar la concentración de glucosa en la célula endotelial, un porcentaje importante de la fructosa 6


fosfato de la glicólisis se desvía hacia la síntesis de UDP-N-acetilglucosamina, la cual es un factor promotor
de factores de crecimiento y de PAI-1

Los siguientes son los puntos que resumen la patogenia

 hiperglucemia sostenida en el tiempo.


 cambios hemodinámicos asociados a la hiperglucemia per se.
 estado de óxido reducción alterado.
 aumento de factores de crecimiento que generan proliferación vascular.
 Liberación de factores inflamatorios.
 hipercoagulabilidad. Todos confluyen a nivel de la célula endotelial simultáneamente o de manera
escalonada, ocasionando “un desastre” a nivel de los órganos afectados

4.2) Cambios morfológicos generales en Microangiopatías

Engrosamiento difuso de las membranas basales. El engrosamiento es más evidente en los capilares de la
piel, músculo estriado, retina, glomérulos renales y médula renal. No obstante, también puede estar
presente en estructuras no vasculares, como los túbulos renales, la cápsula de Bowman, los nervios
periféricos y la placenta. Conviene recordar que a pesar del aumento de grosor de la membrana basal, los
capilares diabéticos son más permeables que los normales a las proteínas plasmáticas

4.3) Complicaciones oculares de la DM.

Los trastornos visuales, que incluyen la ceguera total, son una de las complicaciones más temidas de la
diabetes.

La afectación ocular puede producirse en forma de:

 Formación de cataratas.
 Glaucoma.
 Retinopatía.
 Edema macular.

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 Desprendimiento de retina.

La catarata es la opacidad total o parcial del cristalino. El glaucoma es el aumento de la presión intraocular.
El edema macular es la acumulación de líquido en la macula causada en el caso de la diabetes por una
alteración en los vasos retinianos que se hacen muy permeables permitiendo así la salida de líquido que se
acumula en la mácula interfiriendo en la visión de manera característica:

Pérdida de la visión central que puede manifestarse como una percepción distorsionada de las caras u
objetos.

a) Retinopatía Diabética

a.1) Generalidades
La retinopatía es la más frecuente de las complicaciones oculares y tiene dos formas: no proliferativa o de
fondo y proliferativa.

Casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 y más del 60% de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan
cierto grado de retinopatía. El embarazo, la pubertad y la cirugía por cataratas pueden acelerar la
retinopatía.

Algunos de los factores de riesgo asociados con la retinopatía diabética son el control deficiente de la
glucemia, el aumento de la presión arterial y la hiperlipidemia.

Las lesiones suelen aparecer a partir de los 10 años del diagnóstico en la DM tipo 1, mientras que en los
pacientes con DM 2 hay lesiones visibles en el momento del diagnóstico hasta en el 30% de los casos, lo que
significa que la enfermedad ha evolucionado varios años sin diagnóstico previo. El 90% de los diabéticos tipo
1 muestra algún tipo de retinopatía a los 15 años del diagnóstico de la diabetes y el 10% presenta signos
proliferativos.

Su diagnóstico depende de la exploración de fondo de ojo.

a.2) Clasificación
La retinopatía diabética no proliferativa

Suele aparecer aproximadamente hacia el final del primer decenio de


enfermedad o al inicio del segundo y está caracterizada por hemorragias
intrarretinianas o prerretinianas, exudados retinianos,
microaneurismas, dilataciones venosas, edema y engrosamiento de los
capilares retinianos o microangiopatía.

 Los exudados retinianos pueden ser blandos (microinfartos) o


duros (depósitos de proteínas plasmáticas y de lípidos).
 Los microaneurismas son discretas dilataciones oculares de los
capilares retinianos que se observan con el oftalmoscopio como pequeños puntos rojos.
 Las dilataciones venosas suelen ser en puntos localizados de adelgazamiento, provocando una
pérdida de pericitos.
 El edema retiniano probablemente se debe al exceso de la permeabilidad capilar.

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 La microangiopatía produce una pérdida de los pericitos capilares y, por lo tanto, un adelgazamiento
local de la estructura capilar.

La retinopatía diabética proliferativa

Es un proceso de neovascularización (visibles como tortuosidad y congestión


venosa) y fibrosis. Esta lesión conlleva a consecuencias graves, incluyendo ceguera,
especialmente cuando se ve afectada la mácula.

 Las hemorragias del vítreo pueden proceder de la rotura de capilares de


nueva formación.
 La organización secundaria de la hemorragia puede empujar a la retina
fuera de su sustrato ocurriendo un desprendimiento de retina.

a.3) Estatificación del paciente


 Grado I: Retinopatía diabética mínima y no proliferativa.
 Escasos microaneurismas.
 Algunas hemorragias puntiformes.
 Visión no alterada, se recomienda observación periódica.
 No reciben tratamiento.
 Grado II: Retinopatía diabética no proliferativa sin edema macular.
 Algunas hemorragias en el área de la mácula.
 Algunos exudados duros.
 Agudeza visual no afectada.
 Se ha demostrado que es preferible no tratarlos.
 Grado III: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular.
 El edema es clínicamente insignificante.
 Fondo de ojo parecido al grado 2.
 Grado IV: Retinopatía diabética no proliferativa con edema macular significativo.
 Se hace evidente una pérdida de la agudeza visual.
 Grado V: Retinopatía diabética grave no proliferativa: Estado preproliferativo.
 Hemorragias intrarretinianas más frecuentes y que con confluentes.
 Pueden pasar en menos de un año a proliferativa, por lo que debe evaluarse al paciente cada tres
meses.
 Grado VI: Proliferativa de bajo riesgo.
 Proliferación vascular pequeña en la papila óptica.
 Se puede utilizar la fotocoagulación panretiniana como tratamiento.
 Grado VII: Retinopatía proliferativa de bajo riesgo con edema macular.
 Igual que el grado 6 pero con pérdida de la agudeza visual por el edema.
 Tratamiento selectivo con láser.
 Grado VIII: Retinopatía proliferativa de alto riesgo.
 Pacientes con oftalmoscopías hemorrágicas.
 Microaneurismas.
 Exudados.
 Grado IX: Retinopatía diabética de alto riesgo.
 Pacientes con hemorragias masivas en el vítreo por razones de opacidad.
 Requieren vitrectomía.

No todos los casos de retinopatía no proliferativa avanzan a proliferativa, solo en los que la no proliferativa
es bastante grave. Esto crea una oportunidad para la detención precoz y tratamiento de la retinopatía
diabética.

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a.4) Tratamiento
El tratamiento es principalmente la prevención, la cual se obtiene con el control glucémico intensivo que
retrasa en gran medida el avance de la retinopatía.

Una vez que existe la retinopatía avanzada, la mejora del control glucémico tiene menos beneficios; sin
embargo, una atención oftalmológica adecuada puede evitar la pérdida de la visión.

Es esencial que se realicen exploraciones oculares periódicas en todos los pacientes con diabetes mellitus ya
que la mayoría de los casos con oftalmopatías diabéticas pueden arrojar buenos resultados al tratamiento si
se identifican oportunamente.

b) Cataratas

Puede ser de tres tipos: metabólica, senil y secundaria.

 La catarata metabólica se presenta en pacientes diabéticos jóvenes y progresa rápidamente;


 La senil es la más común en los pacientes diabéticos,
 La secundaria está asociada a otras enfermedades.

La catarata se asocia a menudo con la diabetes; así, por ejemplo, su extracción quirúrgica es 4-6 veces más
frecuente en la población diabética que en el resto.

La extracción debe practicarse cuando se prevé que determinará una mejoría en la agudeza visual, es decir,
en los pacientes que no presentan una retinopatía grave.

La colocación de lentes intraoculares en sustitución del cristalino extraído ha mejorado claramente los
resultados quirúrgicos obtenidos hace unos años.

No se sabe con seguridad qué influencia tiene la extracción del cristalino sobre el curso de la retinopatía
diabética

c) Glaucoma

La incidencia del glaucoma crónico simple es también más elevada en los diabéticos, y su evolución y
tratamiento no difieren de los del resto de la población. El glaucoma secundario es consecuencia de la
proliferación capilar sobre la superficie del iris (rubeoss iridis). Estos neovasos son frágiles, producen
aumento del contenido proteico del humor acuoso y, cuando se rompen, causan hemorragias en la cámara
anterior del ojo.

El glaucoma secundario provoca intensos dolores frente a los cuales el tratamiento médico es muchas veces
ineficaz y obliga a repetidas intervenciones.

4.4) Nefropatía diabetica

Los riñones son dianas principales de la diabetes.

a) Epidemiologia

La DM es la tercera causa de insuficiencia renal avanzada. La nefropatía clínica ocurre en el 30%-40% de


los casos de DM 1 y es más frecuente si la enfermedad comenzó antes de los 20 años. En la DM 2 su frecuencia

98
varía entre el 5%-15%. Por razones no bien conocidas, sólo determinados pacientes están predispuestos a
sufrir complicaciones renales, de modo que en estos la complicación aparece relativamente pronto en el curso
de la diabetes y la prevalencia aumenta cada año a partir de los 10 años (prevalencia acumulada del 46% en
los varones y del 32% en las mujeres) hasta alcanzar un máximo alrededor de los 25 años de evolución.

Es la primera causa de riñón terminal en las unidades de diálisis.

La insuficiencia renal en muchos países es la segunda causa de muerte después del infarto de miocardio, y
en casi todos esta dentro de las 3 primeras causas de muerte en pacientes con diabetes.

La nefropatía diabética es la primera causa de nefropatía en etapa terminal en Estados Unidos, y una de
las primeras causas de morbimortalidad relacionada con Diabetes Mellitus.

La proteinuria en estos pacientes se acompaña de importante decremento de la supervivencia y de un


aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular. Los individuos con nefropatía diabética casi siempre
tienen también retinopatías.

b) Fisiopatogenia

Al igual que otras complicaciones microangiopaticas, la patogenia de la nefropatía diabética está relacionada
con la hiperglucemia crónica. Aunque no se conocen por completo los mecanismos a través de las cuales la
hiperglucemia crónica conduce a la ESRD (enfermedad renal en etapa terminal) se comprenden los
siguientes:

 Interacción de factores solubles (factores de crecimiento, angiotensina II, endotelina, AGE).


 Alteraciones hemodinámicas en la microcirculación renal (hiperfiltracion glomerular, aumento de la
presión capilar glomerular).
 Alteraciones estructurales en el glomérulo (aumento de la matriz extracelular, engrosamiento de la
membrana basal, expansión mesangial , fibrosis).

Algunos de estos efectos pueden ser mediados por receptores de angiotensina. Fumar acelera el declive de
la función renal.

En la nefropatía diabética se presentan tres tipos de lesiones:

 Lesiones glomerulares:

Las más importantes son el engrosamiento de la membrana basal capilar, la esclerosis mesangial difusa y
la glomerulosclerosis nodular.

 Las membranas basales de los capilares glomerulares se encuentran engrosadas en toda su


longitud. Este cambio puede observarse por microscopia electrónica en pocos años tras el inicio de
la enfermedad, algunas veces sin ningún cambio asociado con la función renal.
 La esclerosis mesangial difusa consiste en un incremento difuso de la matriz mesangial junto con
proliferación de células mesangiales, y siempre se asocia con un engrosamiento de la membrana
basal. Se encuentra en la mayoría de los individuos con la enfermedad de más de 10 años de
evolución. Cuando la glomerulosclerosis se vuelve importante, los pacientes manifiestan el
síndrome nefrótico, caracterizado por proteinuria, hipoalbuminemia y edema.

99
 La glomerulosclerosis nodular se refiere a una lesión glomerular caracterizada por depósitos en
forma de pelota en la matriz laminada situada en la periferia del glomérulo. Estos nódulos son
PAS positivos y contienen generalmente células mesangiales atrapadas. Este cambio
característico ha sido denominado lesión de Kimmelstiel – Wilson, en honor a los patólogos que la
describieron. La glomerulosclerosis nodular se encuentra en, aproximadamente, del 15 al 30% de
los diabéticos de larga duración y es la principal causa de morbilidad y mortalidad. La esclerosis
mesangial difusa también se observa en asociación con la ancianidad y con la HTA; por el
contrario, la forma nodular de glomerulosclerosis, una vez descartadas otras formas poco
habituales de neuropatías es esencialmente patognomónica de la diabetes. Tanto las formas
difusa como nodular de glomerulosclerosis inducen suficiente isquemia como para producir
cicatrización de los riñones, manifestada por una superficie cortical finamente granular.
 Lesiones vasculares renales: La aterosclerosis y arteriosclerosis renal forman parte de la enfermedad
macrovascular en la diabetes. El riñón es uno de los órganos más frecuente y gravemente afectados;
sin embargo, los cambios en las arterias y arteriolas son similares a los encontrados a lo largo de todo
el cuerpo. La arteriosclerosis hialina afecta no solo a las arteriolas aferentes, sino también a las
eferentes. La arteriosclerosis eferente es muy rara en pacientes que no tienen diabetes.
 La pielonefritis es una inflamación aguda o crónica de los riñones que generalmente comienza en el
tejido intersticial y se disemina hasta afectar a los túbulos. Tanto las formas agudas como crónicas
de esta enfermedad se presentan en individuos no diabéticos, pero son más frecuentes en diabéticos
que en la población general y, una vez afectados, los diabéticos suelen tener una afectación más grave.
Una característica especial de la pielonefritis aguda, la papilitis necrosante (o necrosis papilar), es
mas prevalente en diabéticos que en no diabéticos.

c) Características clínicas

Estadios clínicos:

I. Hipertrofia renal e hiperfiltración glomerular:

Presente al inicio del diagnóstico. Está asociada con cambios hemodinámicos producidos por la
hiperglucemia (acción de la hiperglucemia per se). Es reversible con buen control de ésta.

II. Normoalbuminuria:

Se presenta durante los primeros cinco años de aparición puede revertirse con un control diabético estricto.
Suele presentarse con TA normal.

III. Nefropatía diabética incipiente:

Se presenta después de los cinco años del diagnóstico de diabetes, suele persistir durante diez años.

Reversible con control glucémico y con uso concomitante IECA o ARA II. Puede presentarse hipertensión.

IV. Nefropatía establecida:

Aparece entre los 15 y 25 años de establecido el diagnóstico de diabetes.

100
Se asocia con presión arterial elevada y otros síntomas de nefropatía. La tasa de filtración glomerular
desciende un 10% al año. El control estricto de la PA frena su progresión. Su avance es mayor si la diabetes
no está bien controlada.

V. Insuficiencia renal terminal (IRT):

Pérdida progresiva de la función renal, hasta requerir terapia dialítica. Hipertensión arterial. El daño es
irreversible a pesar del control de la hiperglucemia. Están involucrados todos los mecanismos
fisiopatológicos, especialmente los procesos de inflamación y fibrosis descritos previamente

Tipo I: Aumento del tamaño renal. Hipertrofia glomerular. Hiperfiltración (aumento de la


filtración glomerular o FG a 150 ml/m).
Estadío I Tipo II: El tamaño renal puede no estar aumentado. La FG está aumentado comparado con
población sana de igual edad y peso (> 15 % del FG esperado). La hiperfiltración puede
mantenerse por un período de 10 años.
Tipo I: A partir de los 5 años del diagnóstico. Expansión mesangial. Engrosamiento de la
membrana basal.
Estadío II Tipo II El comienzo de aparición es incierto. Iguales cambios histológicos. Etapa
clínicamente silente. Puede aparecer microalbuminuria en forma transitoria en presencia
de hiperglucemia o actividad física.
Estadío III Tipo I: Se presenta entre los 5 y 15 años de enfermedad. Prevalencia < 20%. Tensión arterial
(Microalbu puede aumentar con la progresión de la Microalbuminuria. Disminuye el FG. 80% progresa
minuria ó a estadío IV.
Nefropatía Tipo II: Puede estar presente al momento del diagnóstico. Prevalencia 20- 40%. 20 %
incipiente) progresa a estadío IV. Se asocia a mal control glucémico. HTA y/o modificación del ritmo
circadiano de presión arterial y tabaquismo. Aumenta el riesgo de retinopatía.
Estadío IV Tipo I: Proteinuria > 300 mg/d (Dipstick +). Evolución a síndrome nefrótico, HTA,
(Nefropatía insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año); retinopatía.
clínica) Tipo II: Insuficiencia renal crónica progresiva (5-10 ml/m/año). Diferencias en la velocidad
de progresión según etnias. El 20 % de los diabéticos tipo 2 con nefropatía clínica
evolucionarán a la insuficiencia renal crónica en 20 años. El 50 % de los diabéticos tipo 1
con nefropatía clínica evolucionarán a la insuficiencia renal crónica en 10 años, y el 75 % a
los 15 años.
Estadío V Tipo I: Aparición 20 años del diagnóstico. Sobrevida 20% a los 5 años. Mejor sobrevida con
(Insuficienc el trasplante.
ia renal Tipo II Sobrevida 20% a los 5 años. Menor accesibilidad al trasplante por la presencia
crónica simultánea de otras co-morbilidades.
terminal)

d) Evolución

La evolución natural de la nefropatía diabética se caracteriza por una sucesión bastante predecible de
acontecimientos que se definió inicialmente en los individuos con Diabetes Mellitus tipo 1, pero que parece
semejante en los que tienen el tipo 2.

101
 1er año: Ocurre hipoperfusión glomerular e hipertrofia renal durante los primeros años que siguen
al inicio de la Diabetes mellitus, e incrementan la tasa de filtración glomerular.
 5to año: Durante los primeros cinco años de Diabetes mellitus ocurren engrosamiento de la
membrana basal glomerular, hipertrofia glomerular y ampliación del volumen mesangial conforme
la tasa de filtración glomerular retorna los valores normales.
 5 a 10 años: Después de 5 a 10 años de Diabetes mellitus tipo 1, cerca del 40% de los pacientes
empiezan a excretar pequeñas cantidades de albumina en la orina. La oligoalbuminuria se define
como la eliminación de 30 a 300 mg/dia de albumina en la orina colectada durante 24 horas. O la
concentración de creatinina de 30 a 300 ug/mg en una muestra de orina obtenida al azar (método
preferido). La aparición de oligoalbuminuria (nefropatia incipiente) en el paciente que experimenta
Diabetes Mellitus de tipo 1 es un factor de predicción importante del avance hasta proteinuria franca
(más de 300mg/dia) o hasta nefropatia manifiesta. La presión arterial puede elevarse un poco en esta
etapa, pero suele conservarse dentro de los límites normales. Una vez que hay proteinuria franca
sobreviene una disminución sostenida de la filtración glomerular , y cerca del 50% de los casos
desarrollan nefropatia en etapa terminal dentro de los 7 a 10 años siguientes. Los cambios patológicos
incipientes y las anormalidades de la excreción de albumina son reversibles con la normalización de
la glucosa plasmática. Sin embargo, una vez que sobreviene nefropatia franca los datos patológicos
serán probablemente irreversibles.

La mejora de control glucémico reduce la velocidad de aparición y avance de la oligoalbuminuria en ambos


tipos de diabetes. Sin embargo una vez que existe nefropatía manifiesta, no está claro si un mejor control
glucémico frenara la progresión de la nefropatía. Durante la fase declive de la función renal pueden
disminuir las necesidades de insulina porque esta sustancia se degrada en el riñón. Además los
antidiabéticos (sulfonilureas y metformina) pueden acumularse y están contraindicados en la función renal.

Muchos individuos con Diabetes Mellitus de tipo 1 o 2 padecen de Hipertension. Numerosos estudios tanto
DM de tipo 1 y 2 desmuestran la eficacia del control estrictor de la presión arterial para reducir la excreción
de albumina y aminora el declive de la función renal. En diabéticos sin proteinuria se debe mantener la
tensión arterial por debajo de 130/80mmHg. En individuos con oligoalbuminuria o con nefropatia manifiesta,
el objetivo en cuanto a la presión arterial es por debajo de los 125/75mmHg.

e) Pronostico y tratamiento

Tras realizar el diagnostico de nefropatia temprana se debe considerar la consulta al nefrólogo. Una vez que
se produce la nefropatia manifiesta, la probabilidad de ESRD es muy elevada. Comparada con la que se

102
realiza en sujetos no diabéticos, la hemodiálisis de los diabéticos presentan presenta más a menudo co
mplicaciones como hipotensión (neuropatía vegetativa, perdida de la taquicardia refleja), más dificultades
de acceso vascular y avance acelerado de la retinopatía.

La superviviencia después de la instauración de la ESRD es menor en los diabéticos que en los no diabéticos
de características similares. La primera causa de muerte en los pacientes dializados es la ateroesclerosis, y
es necesario abordar enérgicamente la hiperlipidemia . el tratamiento de elección es el transplante renal de
un donante vivo emparentado, pero hace necesario la inmunodepresión crónica.

El transplante combinado de riñon y de páncreas requiere una gran experiencia pero ofrece la expectativa
de la normoglucemia.

4.5) Neuropatía periférica en DM

Como los aspectos clínicos de la neuropatía son semejantes a los de otras neuropatías, deberá considerarse
acertado el diagnostico de neuropatía diabética solo después de haber excluido otros posibles aspectos
etiológicos.

a) Epidemiologia

Alrededor del 50% de los sujetos con DM tipo 1 y 2 de larga evolución presentan neuropatía diabética. Puede
presentarse en forma de polineuropatia, mononeuropatia, neuropatía vegetativa (autónoma) o
combinaciones de ellas.

b) Fisiopatogenia

Como sucede con las otras complicaciones de la DM , el desarrollo de la neuropatía se correlaciona con la
duración de la diabetes y con el control de la glucemia; ocurre perdida de fibras nerviosas tanto mielinicas
como amielinicas.

Histopatológicamente, las lesiones más comunes son degeneración y pérdidas axonales, desmielinización
segmentaria, cambios en las células de Schwann, en las células perineurales y en los vasos endoneurales,
alteraciones en los nódulos de Ranvier, atrofia axonal distal y, en las formas crónicas, regeneración en forma
de brotes.

c) Neuropatía periférica de la diabetes mellitus

c.1) Epidemiologia
La prevalencia de neuropatía periférica en individuos con diabetes mellitus depende de la duración de la
enfermedad; globalmente, hasta un 50% de los diabéticos presentan una neuropatía periférica clínica, y
hasta un 80% de los que han padecido la enfermedad durante más de 15 años.

c.2) Patrones clínico patológicos


Se han reconocido varios patrones clínico-patológicos diferentes de anomalías del nervio periférico
relacionadas con la diabetes.

Se clasifican como

 neuropatía sensitiva o sensitivomotora simétrica distal,

103
 neuropatía autónoma,
 neuropatía asimétrica focal o multifocal.

Los individuos pueden desarrollar cualquier combinación de estas lesiones; en efecto, las dos primeras
(sensitivomotora y autónoma) a menudo se encuentran juntas.

c.2.1) Neuropatía simétrica distal


Es la forma más frecuente de neuropatía diabética, se presenta con frecuencia máxima con pérdida de la
sensibilidad distal. También ocurren hiperestesias, parestesias y disestesias. Puede desarrollarse cualquier
combinación de estos síntomas conforme avance la neuropatía.

Los síntomas consisten en:

 Adormecimiento.
 Hormigueo.
 Pinchazos o ardor quemante que se inicia en los pies y se extiende en sentido proximal.

En algunos de estos individuos sobreviene dolor neuropatico precedido, ocasionalmente, por mejoría de su
control de la glucemia . El dolor afecta de manera característica a los miembros inferiores, suele percibirse
en reposo y empeora durante la noche.

Se han descrito formas tanto agudas (menos de 12 meses) como crónica de la neuropatía diabética dolorosa.

Conforme avance este trastorno neurológico , el dolor va cediendo y acaba por desaparecer pero persiste un
déficit de la sensibilidad en las extremidades inferiores, en la exploración física descubriremos: perdida de
la sensibilidad, perdida del reflejo del tobillo y sentido de la posición anormal.

c.2.2) Neuropatía Vegetativa


Los pacientes con DM de tipo 1 y 2 de larga evolución pueden presentar signos de disfunción vegetativa que
afectan los sistemas colinérgico, noraadrenergico y peptidergico. (Péptidos como polipéptido pancreático,
sustancia P, etc.)

Es posible que la neuropatía vegetativa relacionada con la DM afecte numerosos aparatos y sistemas, como
el cardiovascular, el digestivo, el genitourinario, el seudomotor y el metabolico.

Las neuropatías vegetativas que afecten al aparato cardiovascular tienen el potencial de provocar
taquicardia de reposo e hipotensión ortostatica. También se han atribuido a la neuropatía autónoma casos
de muerte repentina. Es probable que la gastroparesia y las dificultades de vaciamiento de la vejiga estén
relacionadas con la neuropatía vegetativa de la DM.

La disfunción del sistema nervioso simpática puede producir hiperhidrosis de las extremidades superiores
y anhidrosis de las inferiores. En este último caso es posible que ocurran sequedad de piel y grietas, de modo
que aumenta el riesgo de ulceras en los pies. La neuropatía autónoma puede reducir la liberación de
hormonas de la contra regulación, lo que conlleva incapacidad para detectar adecuadamente la hipoglicemia
(hipoglicemia inadvertida), por lo cual el paciente queda expuesto a un riesgo de hipoglicemia grave y se
complican los esfuerzos por lograr un mejor control glicémico.

El tratamiento debe perseguir un mejor control de la glucemia, que mejorara la velocidad conducción
nerviosa, pero no necesariamente los síntomas de neuropatía diabética. Los intentos de mejorar el control

104
de la glucemia puede complicarse por efecto de la neuropatía vegetativa y la hipoglucemia inadvertida. La
clave del tratamiento es evitar la neurotoxinas (alcohol) ,administrar suplementos vitamínicos contra
posibles deficiencias y dar apoyo sintomático. La pérdida de sensibilidad en el pie pone al paciente en peligro
de ulceración y de sus secuelas; por ello se reviste importancia capital la prevención de estos problemas.

c.2.3)Asimétrica focal y multifocal


 La polirradículo neuropatía diabética es un síndrome caracterizado por el dolor incapacitante situado
en el territorio de la distribución de una o más raíces nerviosas. Puede ir acompañado de debilidad
motora. La radiculopatia intercostal o de tronco provoca dolor en el torax o abdomen. La afeccion del
plexo lumbar o el nervio femoral puede causar dolor en el muslo o la cadera y acompañarse de
debilidad motora en los flexores o extensores de la cadera (amiotrofia diabética). Por fortuna las
polirradiculopatias diabéticas suelen resolverse espontáneamente en 6 a 12 meses.
 La mononeuropatía (disfunción de nervios craneales o periféricos aislados) es menos frecuente que la
polineuropatia en la DM y se presenta en forma de dolor o debilidad motora en el territorio de un solo
nervio. Se ha propuesto una teoría vascular, pero se ignora su patogenia. Lo más frecuente es la
afección del tercer par craneal y la diplopía anuncia su presencia.

La exploración física revela ptosis y oftalmoplejia, con miosis normal a la luz. A veces se afectan los pares
craneales IV, VI o VII (parálisis de bell). También puede haber mononeuropatias periféricas o afección
simultanea de más de un nervio (mononeuropatia multiple).

c.3) Morfología.
En neuropatía sensitivomotora simétrica distal, el hallazgo anatomopatológico predominante es una
neuropatía axonal. Como en otras neuropatías axonales crónicas, a menudo existe cierta desmielinización
segmentaria. Existe una pérdida relativa de pequeñas fibras mielinizadas y de fibras no mielinizadas, pero
las fibras grandes también están afectadas. Las arteriolas endoneurales muestran engrosamiento,
hialinización y positividad intensa al ácido peryódico de Schiff en sus paredes, y reduplicación extensa de la
membrana basal.

5) Complicaciones macro vasculares de la diabetes


Las complicaciones macrovasculares manifestadas clínicamente como cardiopatía isquémica, insuficiencia
cardíaca, la enfermedad vascular cerebral y la insuficiencia arterial periférica son la principal causa de
muerte en el paciente con diabetes. A pesar de ser las principales causas de mortalidad, su prevalencia está
subestimada debido a que en los certificados de defunción se cataloga a la diabetes como una causa no
relacionada a la muerte o simplemente, la diabetes no había sido diagnosticada.

Junto con la nefropatía son las complicaciones que mayor costo implica
su atención.

A diferencia de las Microvasculares, no hay un mecanismo


etiopatogenico que englobe a todas estas complicaciones.

Pero en su lugar estas complicaciones en su mayoría obedecen a efectos


sistémicos de una aterogenesis rápida.

105
5.1) Complicaciones cardiovasculares

La diabetes provoca un daño considerable en el sistema vascular. La disfunción endotelial, que predispone
a la aterosclerosis y a otras comorbilidades cardiovasculares, es generalizada en la diabetes como
consecuencia de los efectos dañinos en el compartimento vascular de la hiperglucemia y de la resistencia a
la insulina persistentes.

a) Epidemiologia

La incidencia de enfermedades cardiovasculares está incrementada en quienes experimentan DM de tipos 1


y 2. El Framingham Heart Study reveló un incremento notable de arteriopatía periférica, insuficiencia
cardiaca congestiva, arteriopatía coronaria, infarto del miocardio (MI) y muerte repentina (incremento del
riesgo de una a cinco veces) en la DM.

La American Heart Association definió recientemente a la diabetes mellitus como factor mayor de riesgo de
enfermedad cardiovascular (la colocó en la misma categoría que tabaquismo, hipertensión e hiperlipidemia).
Los pacientes con diabetes de tipo 2 sin MI previo experimentan un riesgo semejante de enfermedad
cardiovascular y sucesos relacionados que los sujetos no diabéticos que han sufrido de antemano un infarto
del miocardio.

A causa de la prevalencia extremadamente elevada de enfermedad cardiovascular subyacente en los


individuos diabéticos (en particular con DM de tipo 2) deben buscarse manifestaciones de enfermedad
vascular ateroesclerótica en el enfermo diabético que tiene síntomas sugerentes de isquemia cardiaca,
arteriopatía periférica o carotídea o electrocardiograma en reposo que indica MI previo, o que planea iniciar
un programa de ejercicios, experimenta proteinuria o tiene otros dos factores de riesgo cardiaco
(recomendaciones de la ADA).

El pronóstico para los individuos diabéticos que experimentan una arteriopatía coronaria o un infarto del
miocardio es peor que en quienes no sean diabéticos. Es más probable que la enfermedad arterial coronaria
abarque muchos vasos en los individuos con diabetes mellitus.

La resistencia a la insulina, reflejada por aumento de los valores de insulina sérica, se asocia a un incremento
del riesgo de complicaciones cardiovasculares tanto en diabéticos como en no diabéticos.

Los individuos con resistencia a la insulina y DM de tipo 2 tienen valores elevados de inhibidores del
activador del plasminógeno (especialmente de PAI-1) y de fibrinógeno, lo cual facilita la coagulación y
trastorna la fibrinólisis, favoreciendo así el desarrollo de trombosis.

La diabetes se acompaña también de disfunción endotelial, del músculo liso vascular y plaquetaria. No son
concluyentes las pruebas de que al mejorar el control glucémico disminuyen las complicaciones
cardiovasculares en la diabetes. En DCCT, el número de problemas cardiovasculares agudos en individuos
con diabetes de tipo 1 no difirió entre los grupos que recibieron tratamiento estándar o intensivo, durante la
investigación, pero sí disminuyó 17 años después en la vigilancia. Hubo mejoría en el perfil de lípidos en
personas dentro del grupo intensivo (disminución en los niveles de colesterol total y de las LDL, y en el nivel
de triglicéridos) durante el tratamiento intensivo de la diabetes. Están en marcha investigaciones para
explorar si la mejoría del control glucémico disminuye los problemas cardiovasculares agudos en la diabetes
de tipo 2.

106
Los sujetos con DM tienen más riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. Probablemente la causa de este
trastorno es multifactorial e incluye factores como isquemia miocárdica por ateroesclerosis, hipertensión y
disfunción de los miocardiocitos secundaria a hiperglucemia crónica.

b) Patogenia

La característica clave de la macroangiopatía diabética es la aterosclerosis acelerada que afecta a la aorta y


a arterias de tamaño grande y mediano. Excepto por su mayor gravedad y aparición a edad más temprana,
la aterosclerosis de la diabetes es indistinguible de la de las personas no diabéticas.

Esta aterogenesis se ve modulada por los mismos factores de riesgo que la que ocurre en personas no
diabéticas, pero en el caso de la diabetes esos factores de riesgo influenciaran de manera distinta, el
desarrollo de la enfermedad cardiovascular en diabetes.

c) Factores de riesgo cardiovascular en DM

Los principales son la dislipidemia y la hipertensión

c.1) Dislipidemia
Los diabéticos pueden tener varias formas de dislipidemias.

Dado el carácter aditivo de riesgo cardiovascular de la hiperglucemia y de la hiperlipidemia, la atención


integral a la diabetes exige la detección y tratamiento enérgico de alteraciones lipídicas.

El patrón más común de dislipidemias consiste en: hipertrigliceridemia y descenso de colesterol de HDL

La Diabetes Mellitus por sí misma no aumenta las concentraciones de LDL, pero las partículas densas de
LDL que se encuentran en la DM tipo 2 son mas aterogenas porque experimentan: Glucosilacion y oxidación
con facilidad.

De conformidad con las guías de referencia de la ADA y de la American heart association, los valores
deseados de los lípidos en individuos diabéticos sin enfermedad cardiovascular den ser:

 LDL < 2.6 mmol/L (100mg/100ml)


 HDL > 1.1 mmol/L (40mg/100ml) en varones
 HDL > 1.38 mmol/L (50mg/100ml) en mujeres
 TRIGLICERIDOS < 1.7 mmol/l (150mg/100ml)

El National Cholesterol recomienda: descenso de LDL <2.6 mmol/L (100mg/100ml) en diabéticos. Esto se
debe a que la incidencia del infarto al miocardio en la DM de tipo 2 es la misma que en el paciente no
diabético que ha tenido un infarto al miocardio previo.

Casi todos los estudios de dislipidemia diabética se han realizado en sujetos con DM tipo 2, por la mayor
frecuencia de dislipidemia en esta forma de diabetes.

Los estudios de intervención han demostrado que los efectos beneficiosos de la disminución de LDL son
similares en poblaciones diabéticas y no diabéticas.

Los grandes estudios prospectivos de prevención primaria y secundaria en cardiopatía isquémica han
incluido un pequeño número de diabéticos tipo 2, y el análisis de subgrupos ha demostrado de manera
sistemática que las disminuciones de LDL disminuyen los acontecimientos cardiovasculares y la morbilidad
en los diabéticos.

107
En la mayor parte de los estudios se emplearon inhibidores de la reductasa de Coenzima A de 3-hidroxi-
3metilgliutaril (HMG-CoA)

No existen estudios prospectivos con la finalidad de resolver interrogantes similares en individuos con DM
tipo 1.

Con bases en las directrices emitidas por la ADA Y AMERICAN HEART el orden de prioridades en el
tratamiento de la hiperlipidemia es:

 Descenso de colesterol LDL


 Aumento de colesterol HDL
 Descenso de concentraciones de triglicéridos

El tratamiento inicial de todas las formas de dislipidemias debe comprender:


 Modificaciones de la dieta
 Modificaciones del estilo de vida
La respuesta a las variaciones de la dieta es discreta: descenso LDL < 0.6 mmol/L (25mg/100ml)

c.2) HTA en Diabetes


La hipertensión puede acelerar otras complicaciones diabéticas en especial las enfermedades
cardiovasculares y nefropatía y es muy frecuente su asociación con DM tipo 2

Tratamiento oportuno reduce el riesgo cardiovascular

El tratamiento de la hipertensión debe hacer hincapié en primer lugar en las modificaciones del estilo de
vida.

Los antihipertensivos se deben seleccionar en función de las ventajas y desventajas de cada fármaco con el
contexto del perfil de factores de riesgo del individuo.

d) IM en DM

El infarto de miocardio por aterosclerosis de las arterias coronarias es la causa más frecuente de muerte en
los diabéticos, e incluso los prediabéticos tienen un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular.

De modo relevante, el infarto de miocardio es casi tan frecuente en las mujeres diabéticas como en los
hombres diabéticos. Por el contrario, el infarto de miocardio es infrecuente en las mujeres diabéticas en edad
fértil.

e) Gangrena en extremidades

La gangrena de las extremidades inferiores como consecuencia de una vasculopatía avanzada es unas 100
veces más frecuente en los diabéticos que en la población general.

Este punto se explicara a detalle mas adelante, ya que la gangrena no se ve favorecida únicamente por las
vasculopatías.

108
f) Afección de las arterias renales

Las arterias renales grandes sufren también aterosclerosis intensa, aunque el efecto más dañino de la
diabetes en los riñones se localiza en los glomérulos y en la microcirculación, como se comenta más adelante.

g) Ateroesclerosis Hialina

La arterioloesclerosis hialina, la lesión vascular asociada a la hipertensión, es más prevalente y más


pronunciada en los diabéticos que en los no diabéticos, aunque no es específica de la diabetes y puede afectar
a personas ancianas no diabéticas sin hipertensión. Cursa con un engrosamiento hialino amorfo de la pared
de las arterio-las con estrechamiento de la luz. De modo pre- visible, en los diabéticos está relacionada no
sólo con la duración de la enfermedad sino también con la presión arterial

5.2) Predisposición a Infecciones

En quienes experimentan DM las infecciones son más frecuentes y más graves. Los motivos son
anormalidades mal definidas de la inmunidad mediada por células y la función fagocítica relacionadas con
la hiperglucemia, así como vascularización disminuida.

Muchas infecciones ordinarias son más frecuentes y graves en la población diabética (Candida y otras
especies de hongos) en tanto que se observan diversas infecciones raras casi exclusivamente en los individuos
diabéticos.

Ejemplo: Mucormicosis rinocerebral, infecciones enfisematosas de vesícula biliar y vías urinarias y otitis
externa "maligna" o invasora

Neumonía e infecciones urinarias, de la piel y los tejidos blandos son más frecuentes en los diabéticos

Deben buscarse estas infecciones, de manera particular, en los pacientes que llegan a la asistencia médica
con estado hiperosmolar hiperglucémico.

 Infecciones pulmonares: En general, los microorganismos que causan las infecciones pulmonares son
similares a los que se hallan en las poblaciones no diabéticas; sin embargo, la frecuencia de
gramnegativos, S. aureus y M. tuberculosis es mayor.
 Infecciones urinarias: Entre las complicaciones de las infecciones urinarias se cuentan la pielonefritis
y la cistitis enfisematosas. La bacteriuria es frecuente en individuos con cistopatía diabética.
 Infecciones cutáneas: Los diabéticos tienen mayor frecuencia de colonización de los pliegues cutáneos
y las fosas nasales por S. aureus. El riesgo de infecciones de las heridas quirúrgicas es más elevado
en los diabéticos

5.3) Complicaciones De Las Extremidades Inferiores.

a) Epidemiologia

La diabetes es la primera causa de amputaciones no traumática de las extremidades inferiores en Estados


Unidos. Las ulceras e infecciones son también una importante causa de morbilidad en los diabéticos.

109
Alrededor del 15% de los diabéticos presenta una ulcera en el pie (las regiones menos comunes son el dedo
gordo y articulaciones metatarsofalangicas), y una fracción importante de ellos sufrirá en algún momento
una amputación (riesgo de 14 a 24% con esa ulcera u otras ulceras posteriores).

Los factores de riesgo de ulceras en el pie o de amputación comprenden:

 Sexo masculino.
 Diabetes de más de 10 años de duración.
 Neuropatía periférica.
 Estructura anormal del pie (alteraciones óseas, callo, engrosamiento de las uñas).
 Enfermedad vascular periférica.
 Tabaquismo.
 Antecedentes de ulcera o amputación y control de la glucemia deficiente.
 Las grandes callosidades suelen preceder a las ulceras o superponerse a ellas.

b) Etiopatogenia

Las razones del aumento de la incidencia de estos trastornos en la DM son complejas y suponen la
interacción de varios factores patogénicos:

 Neuropatía,
 Biomecánica anormal del pie,
 Enfermedad vascular periférica y
 Cicatrización deficiente de las heridas.

La neuropatía sensitiva periférica interfiere en los mecanismos normales de protección y permite que el
paciente sufra traumatismos importantes o leves repetidos, que a menudo pasan inadvertidos. Los
trastornos de la sensibilidad propioceptiva causan un soporte anormal del peso durante la marcha, con la
consiguiente formación de callosidades y ulceras.

La neuropatía motora y sensitiva conduce a una mecánica anormal de los músculos del pie y a alteraciones
estructurales del pie (dedo en martillo, deformidad del pie en garra, prominencia de la cabeza de los
metatarsianos, articulación de Charcot).

La neuropatía vegetativa provoca anhidrosis y altera el flujo sanguíneo superficial del pie, lo que promueve
la desecación de la piel y la formación de fisuras.

La enfermedad vascular periférica y la cicatrización deficiente impiden la resolución de pequeñas heridas


de la piel, permitiendo que aumenten de tamaño y se infecten.

c) Prevención de las complicaciones de miembros inferiores:

El tratamiento óptimo de las úlceras del pie y las amputaciones consiste en prevenir a través de la detección
de pacientes de alto riesgo, educar al paciente e instaurar medidas para prevenir la ulceración.

Es necesario identificar a los pacientes de alto riesgo en el transcurso de la exploración sistemática de los
pies de todos los diabéticos.

La educación del paciente debe hacer hincapié en lo siguiente:

110
 Selección cuidadosa del calzado.
 Inspección diaria de los pies para detectar los signos incipientes de ajuste deficiente del calzado o
traumatismos menores.
 Higiene diaria de los pies para mantener la piel limpia e hidratada.
 Evitar el autotratamiento de las alteraciones de los pies y las conductas de alto riesgo (p. ej., caminar
descalzo) y consulta rápida con un profesional de la salud en caso de cualquier anomalía.

Los pacientes con alto riesgo de ulceración o amputación pueden beneficiarse de la consulta con un
especialista en el cuidado de los pies. Entre las intervenciones dirigidas a modificar los factores de riesgo se
encuentran:

 Calzado ortopédico y ortesis.


 Tratamiento de los callos.
 Cuidado de las uñas.
 Medidas profilácticas para disminuir la presión sobre la piel debida a una arquitectura ósea anormal.
 También es importante atender a otros factores de riesgo de enfermedad vascular (tabaquismo,
dislipidemia, hipertensión) y mejorar el control glucémico.

A pesar de las medidas preventivas, la ulceración del pie y las infecciones son frecuentes y representan un
problema potencialmente grave. A causa de la patogenia multifactorial de las úlceras de las extremidades
inferiores, su tratamiento debe ser interdisciplinario y a menudo requiere el concurso de expertos en
ortopedia, cirugía vascular, endocrinología, podología y enfermedades infecciosas.

d) Diagnóstico

La superficie plantar del pie es el lugar más frecuente de ulceración.

Las úlceras pueden ser primordialmente neuropáticas (no acompañandas de infección) o tener celulitis u
osteomielitis circundantes. También es común la celulitis sin ulceración y debe tratarse con antibióticos de
amplio espectro, incluida la cobertura contra anaerobios.

Una úlcera infectada es un diagnóstico clínico, porque en el cultivo superficial de cualquier úlcera es probable
encontrar numerosos patógenos bacterianos. La infección que rodea una úlcera del pie a menudo se debe a
muchos microorganismos (cocos grampositivos y gramnegativos y anaerobios), y puede desarrollarse
gangrena gaseosa en ausencia de infección por clostridios.

Lo más útil y casi obligatorio son los cultivos tomados de la base de una úlcera desbridada o de un exudado
purulento. Se debe determinar la profundidad de la herida por inspección y sondeando con un instrumento
estéril de punta roma.

Otros paraclínicos

 Se toman radiografías simples del pie para evaluar la posibilidad de osteomielitis en úlceras crónicas
que no han respondido al tratamiento.
 Las gammagrafías óseas pueden ser útiles, pero a menudo resulta difícil diferenciar una osteomielitis
de una infección subcutánea situada por encima.
 Los estudios con leucocitos marcados con indio son más útiles para determinar si la infección afecta
estructuras óseas o sólo partes blandas, pero son demandantes desde el punto de vista técnico.

111
 La modalidad más específica suele ser la resonancia magnética {magnetic resonance imaging, MRI)
del pie, pero es difícil diferenciar la destrucción ósea debida a osteomielitis de la provocada por una
artropatía de Charcot. Si es necesario el desbridamiento quirúrgico, la biopsia y el cultivo del hueso
suelen proporcionar la respuesta.

5.4) Disfunción Gastrointestinal O Genitourinaria

La DM de larga evolución de los tipos 1 y 2 puede afectar la motilidad y el funcionamiento del tubo digestivo
y el aparato genitourinario.

Los síntomas digestivos más destacados son retraso del vaciamiento gástrico (gastroparesia) y alteraciones
de la motilidad del intestino delgado y el grueso (estreñimiento o diarrea). La gastroparesia puede
presentarse con síntomas de anorexia, náusea, vómito, saciedad precoz y distensión del abdomen. Aunque
la disfunción parasimpática secundaria a la hiperglucemia crónica es importante en el desarrollo de la
gastroparesia, la propia hiperglucemia altera el vaciamiento gástrico. Una característica frecuente de la
neuropatía vegetativa digestiva relacionada con la DM es la diarrea nocturna, que alterna con
estreñimiento.

En la DM de tipo 1 estos síntomas deben suscitar la búsqueda de enfermedad celiaca, por su mayor
frecuencia. En la diabetes de larga evolución es frecuente la disfunción esofágica, pero suele ser
asintomática.

La neuropatía autónoma diabética puede provocar afecciones genitourinarias que comprenden cistopatías,
disfunción eréctil y disfunción sexual femenina (descenso del deseo sexual, dispareunia, decremento de la
lubricación vaginal).

Los síntomas de la cistopatía empiezan por la incapacidad para sentir el llenado vesical y realizar una
micción completa. A medida que empeora la contractilidad vesical, aumenta la capacidad de la vejiga y el
residuo posmiccional, lo que produce síntomas de dificultad para iniciar la micción, decremento de la
frecuencia urinaria, incontinencia e infecciones urinarias repetidas. La valoración diagnóstica comprende
cistometría y estudios urodinámicos.

La disfunción eréctil y la eyaculación retrógrada son muy frecuentes en la DM y pueden ser de los primeros
indicios de neuropatía diabética. La disfunción eréctil, cuya frecuencia aumenta con la edad del paciente y
la duración de la diabetes, puede ocurrir en ausencia de otros signos de neuropatía vegetativa diabética.

5.5) Manifestaciones Dermatológicas

Las manifestaciones cutáneas más frecuentes de la DM son cicatrización lenta de las heridas y úlceras
cutáneas.

 Las dermopatías diabéticas, a veces denominadas pápulas pretibiales pigmentadas o "manchas


cutáneas diabéticas", empiezan en una zona eritematosa y evolucionan a un área de
hiperpigmentación circular. Estas lesiones se deben a traumatismos mecánicos menores en la región
pretibial y son más frecuentes en los diabéticos ancianos. También se ven procesos ampollosos
(úlceras superficiales o erosiones en la región pretibial).
 Necrobiosis lipoídica diabeticorum: es un raro trastorno de la diabetes que afecta predominantemente
a mujeres jóvenes con DM de tipo 1, neuropatía y retinopatía. Suele empezar en la región pretibial

112
en forma de una placa o pápulas eritematosas que aumentan gradualmente de tamaño, se oscurecen,
desarrollan bordes irregulares con centros atróficos y ulceración central.
 Acantosis nigricans: placas aterciopeladas situadas en el cuello o las superficies de extensión) es a
veces una manifestación de resistencia grave a la insulina con diabetes.
 Granuloma anular: placas eritematosas situadas sobre las extremidades o el tronco) y el escleredema
(áreas de engrosamiento de la piel de la espalda o el cuello en el lugar donde previamente ha habido
infecciones cutáneas) son más frecuentes en los diabéticos.
 La xerosis y el prurito son frecuentes y se alivian con hidratantes cutáneos.

6) Actualizaciones sobre DM
 El estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) proporcionó la prueba definitiva de que
la reducción de la hiperglucemia crónica puede evitar muchas de las complicaciones tempranas de la
DM de tipo 1.
 El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) analizó la evolución de más de 5000
diabéticos de tipo 2 durante más de 10 años. Este estudio empleó muchas pautas de tratamiento y
vigiló el efecto del control intensivo de la glucemia y del tratamiento de los factores de riesgo sobre el
desarrollo de las complicaciones diabéticas. El UKPDS demostró que existía una relación continua
entre el control glucémico y el desarrollo de complicaciones.
 Efectividad de los ácidos grasos hiperoxigenados en el cuidado de la piel de pacientes con pie
diabético: Se constató que los ácidos grasos hiperoxigenados son muy importantes en el
mantenimiento de la integridad de la piel evitando la formación de úlceras por presión o retrasando
su instauración. Estos producen resultados satisfactorios en el cuidado de la piel en personas con

113
alteraciones vasculares de miembros inferiores, en el pie diabético y en el cuidado de la piel
perilesional. Los ácidos grasos hiperoxigenados son una opción terapéutica óptima que debería
formar parte de los protocolos clínicos.
 En desarrollo nuevo tratamiento para la Diabetes tipo 2(2014): Un grupo de científicos del Instituto
Salk, en La Jolla, California, Estados Unidos, han conseguido probar en ratones un nuevo
tratamiento para frenar el desarrollo la diabetes tipo 2. El equipo encontró el nuevo tratamiento con
la proteína FGF1, la cual no se limita a mantener la glucosa en la sangre bajo control sino que
también revierte la insensibilidad a la insulina, la causa fisiológica subyacente de la diabetes tipo 2.
Igual de importante, el nuevo tratamiento en desarrollo no provoca efectos secundarios comunes en
la mayoría de las terapias actuales para la diabetes.
 La FDA aprueba nuevo tratamiento para la retinopatía diabética, en pacientes con edema macular
diabético: Eylea (aflibercept) (2015) .La FDA le concedió al Eylea la designación de terapia
revolucionaria para el tratamiento de la retinopatía diabética en pacientes con edema macular
diabético ya que a corto plazo tiene la capacidad de producir mejorías significativas en pacientes con
este padecimiento.
 En desarrollo cura para la diabetes tipo 1(2014): Un grupo de científicos británicos logra un gran
avance en la búsqueda del tratamiento de diabetes, al encontrar un método que permite convertir las
células madre en otras que producen y segregan insulina. Tras 15 años de estudios e experimentos,
científicos de la Universidad de Harvard, liderados por el profesor Doug Melton, han elaborado una
técnica innovadora que, con la ayuda de una mezcla de químicos, permite transformar las células
madre embrionarias en células beta funcionales.

114
Morfofisiopatologia III – Unidad II Hematológico-Endocrino

Tema # 10 Patologías de Hipófisis

Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. María Camacho

1) Generalidades
La Hipófisis también conocida como glándula pituitaria; es la glándula
maestra que junto con el hipotálamo, se encarga de organizar la
compleja función de otras glándulas endocrinas.

Desde el punto de vista anatómico, es una glándula pequeña, que mide


menos de 1 cm, y pesa entre 0,3 -0,9 grs. Ubicada en la silla turca,
presenta relación en la parte superior con el quiasma óptico, cuerpo
cavernoso, pares craneales.

Formada por 2 porciones: una anterior o Adenohipófisis y posterior o


Neurohipófisis.

1.1) Adenohipófisis.

La glándula va estar formada por varios tipos de células que tienen


características tintoriales diferentes. Cada una va a producir los
diferentes tipos de hormonas.

La Adenohipófisis representa un 75% de la glándula (80% Robbins).

 Acidófilas: GH (Hormona de crecimiento) y/o PRL (Prolactina)


 Basófilas: ACTH (Adenocorticotropica), TSH (H. Tirotropica),
FSH/LH (azul), MSH, POMC, endorfinas y lipotropina.
 Cromófobas (no tienen ninguna función o presentan escasos
gránulos secretores, no secretan hormonas). Están regulados por
factores estimulantes o inhibitorios.

La secreción de las hormonas hipofisarias es pulsátil y refleja el


estímulo ejercido por un conjunto de factores liberadores hipotalámicos
específicos. La prolactina es la excepción principal y su control
hipotalámico principal es inhibidor mediante la dopamina.

La adenohipófisis = Pluricelular.

1.2) Neurohipófisis:

Está formada por células gliales modificadas (denominadas pituicitos) y


prolongaciones axonales procedentes del hipotálamo (núcleos
supraoptico y supraventricular) a través del tallo hipofisario hasta el
lóbulo posterior (terminales axónicos). Las dos hormonas peptídicas
secretadas en la hipófisis posterior, oxitocina y hormona antidiurética
(ADH, o también vasopresina) se sintetizan en realidad en el hipotálamo y se almacenan en los

115
terminales axonales localizados en la hipófisis posterior. En respuesta a los estímulos apropiados las
hormonas prefabricadas son liberadas directamente en la circulación sistémica a través de los conductos
venosos de la hipófisis.

2) Clasificación de Patología de hipófisis según su localización


 Trastornos del lóbulo anterior
 Hiperpituitarismo: Aumento de la formación de las hormonas, de manera parcial o total.
Producido por tumores hipofisarios. Por la relación con estructuras adyacentes, los tumores
expansivos de la silla turca provocan, además de su impacto endocrinológico específico, un efecto
importante de masa.
 Hipopituitarismo: Deficiencia hormonal, adquirida o hereditaria. Puede estar causado por
procesos destructivos como lesión isquémica, cirugía o radiación, reacciones inflamatorias y
adenomas hipofisarios no funcionales.
 Panhipopituitarismo
 Trastornos del lóbulo posterior
 Aumento o descenso de la secreción de ADH

3) Trastornos del lóbulo anterior

3.1) Hiperpituitarismo

a) Etiología

Las causas son:

 Adenoma hipofisiario + frecuentes: Representa un 10% de las neoplasias craneales. Neoplasia benigna
glandular. La importancia de los adenomas hipofisiarios, es que debido a su localización y capacidad de
expansión comprimen las estructuras vecinas (efecto de masa, aunque su expansión se encuentra
limitada debido al espacio). También las células que elaboran estas neoplasias son células que también
producen hormonas.
 Hiperplasias: Se puede afectar cualquiera de las células de la adenohipófisis, sin embargo, solo se afecta
un solo tipo de célula. EJ. Lactotrofas = aumento de prolactina; Hiperplasia de células corticotrofas en
pacientes con hipertensión arterial de larga data y en personas de edad avanzada.
 Carcinoma: Son muy raros, el diagnóstico definitivo se basa en la presencia de metástasis a distancia, y
son funcionales, que producen con más frecuencia prolactina y ACTH. Las metástasis suelen aparecer al
final de la evolución después de múltiples recidivas locales. Los más frecuentes son los adenomas
hipofisiarios.
 Secreción de hormonas por tumores no hipofisarios y ciertos trastornos hipotalámicos

b) Características

 Origen monoclonal:

Derivan de la proliferación de una célula somática que ha sufrido mutación o una alteración genética existe
proliferación de las células y se forma así la neoplasia.

116
Se ha relacionado, mutación en los genes que codifican la proteína G siendo esta intracitoplasmica que se
encarga de regular la transcripción de señal en la actividad proliferativa, aumenta el AMPc  aumenta la
proliferación celular y aparecen las neoplasias. Cuando esto ocurre se modifica la regulación de
retroalimentación normal de esas células, el control de crecimiento.

• Anomalías genéticas asociadas:

o Mutación de la proteína G en GNSA 1) más frecuentes o Mutación de TP53 comportamiento agresivo,


positividad de recidiva. o 5% predisposición hereditaria: MEN I, CDKNIB, PRKARIA, AIP. o Son por lo
general esporádicos.

c) Morfología

 Macroscópico
 Se presentan en adultos entre 30 y 50 años.
 Se presentan como lesiones únicas, bien delimitadas, pueden
tener una capsula delgada que los rodea, son blandas.
 Compresión del diafragma celar.
 Menos de 1 cm son denominados: microadenomas.
 Los de mayor tamaño (> 4 cm), presentan hemorragias,
necrosis y microquistes. 30 % de los adenomas son invasivas
pero no son neoplasias malignas, se diferencian de un
carcinoma porque éstos producen metástasis.
 Hallazgos microscópicos:

Los adenomas están formadas generalmente por un solo tipo de células, pudiendo ser:

 Células acidófilas
 Células basófilas
 Células cromófobas

Generando un solo tipo de hormonas (se determina por inmunohistoquimica), pero puede haber adenomas
que se le llama plurihormonal (adenoma mixto): La combinación más frecuente que elaboran son la GH y
PRL.

En la histología se observa un monomorfismo celular, células poligonales regulares dispuestas en láminas o


cordones (tejido conectivo escaso o reticulina). Actividad mitótica escasa.

d) Diagnóstico

El diagnostico en general se realiza a través de:

 Las manifestaciones clínicas


 Examen de laboratorio (para determinar el aumento de la hormona implicada)
 Biopsia, inmunohistoquimica para diferenciar las células que están produciendo el incremento de la
hormona
 Estudio de imagen (tamaño, si crece por expansión o inversión, si hay crecimiento de la silla turca,
ensanchamiento).

117
La clínica depende de:

 Depende de la secreción excesiva de las hormonas: Efectos sistémicos IHQ


 Efectos locales de ocupación de espacio: Crecimiento local de la neoplasia:
 Tamaño: compresión: de la glándula (hipopitituarismo, diabetes insípida), vasos sanguíneos o
duramadre (cefalea), compresión del quiasma óptico (defecto del campo visual: hemianopsia
bitemporal, diplopía, ptosis palpebral y alteración de la sensibilidad facial cuando se comprimen
pares craneales (III, IV, ramas del V), hipotálamo (diabetes insípida), tercer ventrículo (HTE,
hidrocefalia).
 Capacidad invasora: senos paranasales (riesgo de producción de meningitis); seno cavernoso
(trombosis del seno cavernoso con edema y congestión orbitaria), extensión lateral (epilepsia del
lóbulo temporal).
 Hemorragias: En ocasiones la hemorragia aguda en el interior de un adenoma se asocia a signos
clínicos de expansión rápida de la lesión, un fenómeno bien llamado apoplejía hipofisaria. La
apoplejía hipofisaria aguda es una emergencia neuroquirúrgica porque puede causar una muerte
súbita
 Alteraciones radiográficas de silla turca: Depende del crecimiento de la neoplasia caudal extendiendo a
la región celar, erosión ósea y rotura del diafragma selar.

e) Tipos de adenomas hipofisiarios

Los adenomas
hipofisarios pueden ser
funcionales (es decir,
asociados a exceso de
hormonas con las
correspondientes
manifestaciones clínicas)
o no funcionales (es decir,
demostración
inmunohistoquímica y/o
ultraestructural
producción hormonal a
nivel tisular sin
manifestaciones clínicas del exceso hormonal).

e.a) Adenomas lactotrofos (prolactinomas) 30%:


Más frecuentes de adenoma hipofisario funcionante. Producen prolactina (PRL).

Macro:

 Microadenoma menor de 1 cm.


 Macroadenoma: cuando el diagnostico ha sido desarpercibido
 Calcificación distrofica (hay necrosis y luego calcificación local (cuerpos de psamoma) o difusa
denominado =piedra hipofisiaria).

118
Micro: Células débilmente acidófilas o cromófobas (escasamente granulado) o fuertemente acidofilas
(densamente granulado).

Clínica: Se relaciona con disminución de la función gonadal, y esto es debido a que la prolactina inhibe la
función gonadal porque bloquea la acción de la gonadotropina.

 ♀: Amenorrea, galactorrea (sindrome de forbes-allbright),


 ♂ Ginecomastia e hipogonadismo. Disfunción sexual y esterilidad.

Importante: si llega a consulta una mujer pre menopáusica con amenorrea se debe descartar un adenoma
hipofisario (Diagnóstico diferencial).

e.b) Adenoma de células somatotrofas (20%):


Segundo lugar en frecuencia entre los adenomas funcionantes. Son secretores de la hormona de crecimiento
(GH). Por lo general cuando se diagnostican son macroadenomas.

Morfología:

 Macro: gran tamaño


 Micro: células acidófilas o cromófobas. Los adenomas puros de células GH presentan dos subtipos:
granulación abundante y granulación escasa.

Los adenomas con granulación abundante están formados por células monomorfas y acidófilas en los cortes
histológicos habituales, con una reactividad citoplásmica intensa a la GH en el análisis inmunohistoquímico
y tinción de citoqueratina con una distribución perinuclear.

Las variantes con granulación escasa están formadas por células cromófobas con pleomorfismo nuclear y
citológico pronunciado y tinción débil localizada para GH.

Clínica:

 Niños: Gigantismo y alteración de la función gonadal

119
 Adultos: Acromegalia, crecimiento de las vísceras, engrosamiento de los huesos, rasgos faciales gruesos,
engrosamiento de las cuerdas vocales, senos paranasales aumentados de tamaño.

La horma de crecimiento se relaciona con DM (porque altera el metabolismo de la glucosa), también HTA,
ICC y aumento de riesgo de neoplasias malignas por la proliferación de células (Ca gastrointestinal), así
como con disfunción gonadal, artritis.

e.c) Adenoma de células corticotrofas (10%)


Secretan ACTH

Morfología:

 Macro: microadenomas
 Micro: células basófilas (granulación abundante) o cromófobas (granulación escasa).

Clínica: Síndrome de Cushing (Hipersecreción de cortisol por las glándulas suprarrenales). Cuando el
hipercortisolismo se debe a una producción excesiva de ACTH por la hipófisis se denomina enfermedad de
Cushing.

Síndrome de Nelson: Crecimiento rápido del adenoma tras la extirpación de las glándulas suprarrenales (no
hay hipercortisolismo). Debido a la pérdida del efecto inhibidor de los corticoesteroides suprarrenales sobre
un microadenoma corticotropo previo. o Hiperpigmentación debida al efecto estimulante de otros productos
de la molécula precursora de ACTH sobre los melanocitos.

La enfermedad de Cushing es secundaria al síndrome producto de la secreción de ACTH por el adenoma.

e.d) Adenomas gonadotrofos


< Frecuentes. 10 al 15% de adenomas hipofisiarios.

Son difíciles de detectar porque secretan hormonas de modo ineficiente y variable, y los productos secretores
no suelen producir un síndrome clínico reconocible (adenomas no funcionales

Productores de LH y la mayoría FSH.

Morfología:

 Macro: gran tamaño


 Micro: células basófilas o cromófobas

Clínica:

 ♂ Silentes
 ♀ Hipogonadismo, amenorrea, disminución de la libido (por el mecanismo de compresión).

e.e) Adenomas tirotrofos 1% de los adenomas hipofisiarios (se relaciona con hipertiroidismo)
Productores de TSH

Morfología: células basófilas o cromófobas

120
3.2) Hipopituitarismo

Para que esto se produzca debe estar alterado o lesionado del 75 al 90% del lóbulo anterior para que produzca
la disminución. El hipopituitarismo acompañado de signos de disfunción hipofisaria posterior en forma de
diabetes insípida tiene casi siempre un origen hipotalámico.

a) Etiología

 Tumores: adenomas de células no funcionales o adenoma


de células nulas.
 Cirugía o radiación hipofisiaria más del 50% de perdida de
la glándula
 Apoplejía hipofisiaria (crecimiento parcial de adenoma
funcional o no por hemorragia intensa y de aparición
brusca)
 Necrosis isquémica de hipófisis (EVC, anemia
drenapanocitica) y sindrome de Sheehan.
 Defectos genéticos
 Quiste de la hendidura de Rathke
 Síndrome de la silla turca vacía
 Enfermedades inflamatorias e infecciones, como la
sarcoidosis o la meningitis tuberculosa, que pueden
producir deficiencias de hormonas hipofisarias anteriores
y diabetes insípida.

Sindrome de Sheehan o necrosis posparto de la hipófisis


anterior

Es la forma más frecuente de necrosis isquémica de la


hipófisis anterior con repercusión clínica. Es un
Hipopituitarismo post parto secundario a shock hipovolémico
o hemorragia.

Durante el embarazo, la hipófisis anterior aumenta hasta casi


el doble de su tamaño normal.

Esta expansión fisiológica de la glándula no se acompaña de


un aumento del suministro sanguíneo desde el sistema venoso
de baja presión, por lo que se produce una anoxia relativa. Un
descenso adicional del suministro sanguíneo por hemorragia
obstétrica o shock circulatorio puede precipitar un infarto del
lóbulo anterior. La hipófisis posterior es mucho menos
propensa a la lesión isquémica porque recibe la sangre de
modo directo a través de ramas arteriales y, por tanto, no
suele verse afectada.

121
La necrosis hipofisaria puede estar presente en otros trastornos como la CID y (con menos frecuencia) en la
anemia falciforme, la hipertensión intracraneal, la lesión traumática y en un shock de cualquier tipo. Sea
cual sea la patogenia, la zona isquémica se reabsorbe y sustituye por un botón de tejido fibroso conectado a
la pared de una silla turca vacía.

b) Clinica

Depende de la hormona implicada

 Insuficiencia suprarrenal
 Hipotiroidismo
 Amenorrea, infertilidad e impotencia
 Niños: retraso de crecimiento

4) Trastornos del lóbulo posterior

4.1) Disminución de la ADH: diabetes insípida

• Causas:

Tumores, traumatismo craneo encefalicos, enfermedades


inflamatorias de hipotálamo e hipófisis.

• Patogenia y Clínica

La deficiencia de la antidiurética produce que la reabsorción de agua


a nivel de los tubos colectores va a estar disminuida, entonces habrá
diuresis excesiva, deshidratación, hipernatremia.

Secundario a esto puede presentar polidipsia, poliuria.

La diabetes insípida por deficiencia de ADH se denomina central para


distinguirla de la diabetes insípida renal, que es la consecuencia de
una insensibilidad tubular renal a la ADH circulante.

4.2) Aumento ADH: síndrome de secreción inadecuada de ADH:

SIADH (síndrome de Schwartz-Bartter)

• Causas:

Producción ectópica de ADH (carcinoma pulmonar microcitico), TCE,


infecciones y neoplasias del SNC, fármacos que aumentan la secreción
de ADH.

• Patogenia:

o Existe un f ADH ^ Retención de H2O o i Osmolalidad plasmática o Hiponatremia o Edema cerebral o Alt.
Funcionales neurológicas

122
Morfofisiopatologia III – Unidad II Hematológico-Endocrino

Tema # 11 Trastornos Funcionales de Tiroides

Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. Zlata Jelenkovich

1) Generalidades de la glándula tiroides


 Es una evaginación del epitelio faríngeo que está
compuesta por 2 lóbulos y 1 istmo.
 Cada lóbulo está compuesto por 20 a 40 folículos
 Pesa de 15 a 20 grs.
 Esta irrigada por las arterias tiroideas
 Esta inervada por el simpático
 Presenta lobulillos ocupados por la tiroglobulina
 Responde al eje HHGO (eje hipotálamo hipófisis
glándula órgano final).
 Forma t3 y t4 que se unen a la TGB
 Es un órgano de alta capacidad de respuesta
 Es vulnerable debido a su localización y está en un
estado de constante adaptación (se adapta a las
funciones de nuestro cuerpo y regula parte de
nuestro metabolismo).
 Aumenta la actividad durante el embarazo, la
pubertad y el estrés (por aumento de algunas
funciones metabólicas en la mujer embarazada).

1.1) Recuento histórico

 El nombre de tiroides, fue dado por Wharton en 1656. Aunque su descubridor fue Vesalius en 1534
es de señalar que desde 1500 se conocía la existencia del bocio.
 En 1811 se describió el carcinoma primario del tiroides.
 Entre 1825 y 1845, Parry, Graves y Basedow describieron el bocio tóxico difuso.
 En 1884 se realizó por Rehn la primera tiroidectomía subtotal como tratamiento del hipertiroidismo,
y en 1888 Ord describió el cuadro clínico ya reportado por Gull, el cual se corresponde con el
hipotiroidismo primario; pero desde siglos atrás, en China se conocía el beneficio del consumo de
algas marinas y esponjas, aunque para la literatura occidental es en 1891 que se emplea el extracto
del tiroides para el tratamiento del hipotiroidismo.
 En 1895 Baumann descubrió la presencia de yodo en el tiroides unido a la globulina, y llamó a esa
sustancia yodotirina; Oswald, años después, aisló una proteína yodada a la que llamó tiroglobulina.
 En 1896 Riedel la tiroiditis crónica que hoy lleva su nombre.
 En 1912 el Dr. Hakaru Hashimoto describió 4 pacientes con un desorden crónico tiroideo que
denominó “struma linfomatoso”, las glándulas tenían una infiltración de linfocitos. La enfermedad
también es llamada tiroiditis crónica, tiroiditis linfocítica o tiroiditis autoinmune.

123
 En 1914 Kendall aisló la tiroxina, aunque no fue hasta 1926 que Harrington determinó que es un
derivado de la tirosina con 4 átomos de yodo; años más tarde Pitt Rivers y Gross identificaron la T3.
 En 1956 Doniach y Roitt, realizan un experimento peculiar, toman un conejo y le extirpan un lóbulo
tiroideo, ese tejido lo “trituraron" con un morterito no muy sofisticado, en condiciones estériles, y lo
obtenido lo colocaron debajo de la piel del mismo conejo del que habían tomado el lóbulo tiroideo para
intentar provocar la formación de "anticuerpos antitiroides". Al cabo de unos días el conejo empezó a
desarrollar efectivamente anticuerpos contra su propio tiroides y estos anticuerpos atacaban al lóbulo
que habían dejado en su sitio, al estudiarlo microscópicamente unos tres o cuatro meses después, se
encontraron con las mismas alteraciones que había descrito Hashimoto. Identificaron entonces a la
tiroglobulina como el principal autoantígeno que desencadenaba el proceso autoinmune;
 1957. Rose y Witebsky encontraron un segundo autoantígeno: la peroxidasa tiroidea.

2) Hipertiroidismo:
 La tirotoxicosis es un estado hipermetabólico causado por la elevación de los niveles de T3 y T4 libres
en sangre. Esto es denominado hipertiroidismo, ya que su causa más frecuente es la hiperfunción de
la glándula tiroides.
 Cuando la elevación de estos niveles se debe a la hiperfunción de la tiroides, es correcto denominarlo
hipertiroidismo
 Cuando se tienen niveles elevados de T3 y T4
aumentados, pero la glándula no está hiperactiva se
denomina tirotoxicosis; como sucede en las tiroiditis y
en tumores, traumatismos o radiaciones a nivel
hipófisis (origen extratiroideo).

2.1) Causas del hipertiroidismo:

Frecuentes: Representan el 95 % de las causas de


hipertiroidismo.

 Hiperplasia toxica difusa (enfermedad de graves) 85%


 Bocio multinodular toxico 15%
 Adenoma toxico 5%

Raros representan el 5 % de las causas. Estas causas se han incrementado en los últimos años debido al
aumento del consumo de medicamentos para adelgazar que no tienen control sanitario y cuyo componente
principal es el yodo. Hay aumento del catabolismo.

 Tiroiditis aguda o subaguda


 Carcinoma tiroideo hiperfuncionante
 Coriocarcinoma o mola hidatiforme (patología propia de las mujeres, embarazo anómalo que no
permite que el embarazo llegue a término.)
 Adenoma hipofisiario
 Tirotoxicosis neonatal
 Estruma ovárico
 Hipertiroidismo por yodo.

124
2.2) Tipos de hipertiroidismo:

2.2.1) Primario

Cuando la causa que lo produce radica en la glándula tiroides

2.2.2) Secundario

Cuando la causa radica por encima de la glándula tiroides: en hipófisis o hipotálamo

Razones fisiopatológicas por los cuales ocurren los cambios en el organismo típicos del hipertiroidismo:

 La evolución consiste en cambios relacionados con el estado hipermetabólico inducido por el exceso
de hormona tiroidea asociados a hiperactividad del SNC.
 Los niveles excesivos de hormona tiroidea inducen un incremento de la tasa del metabolismo basal

2.3) Manifestaciones clínicas:

Cambios relacionados con el estado hipermetabólico provocado por el exceso de hormona tiroidea
y por la hiperactividad del sistema nervioso simpático.

 Cardiovasculares: Taquicardia, Palpitaciones, Cardiomegalia ( es una manifestación que aparece en


caso de larga evolución), Arritmias, IC de bajo gasto o Miocardiopatia tirotoxicocica.
 Ojos abiertos, debido a que presentan una apertura ocular mayor.
 Neurológicos: Temblor, hiperactividad, labilidad emocional, ansiedad, falta de concentración,
insomnio.
 Diminución de masa muscular (por el aumento del catabolismo.)
 Hay aumento en la producción de calor y esto produce vasodilatación que se refleja en la piel con las
siguientes manifestaciones: piel caliente, húmeda, enrojecida y sudorosa.
 Incremento de la motilidad, del apetito, hiperfagia y pérdida de peso
 Osteopenia ( por el aumento de la reabsorción ósea)
 Osteoporosis
 Pelo fino y quebradizo
 Trastornos menstruales anovulatorios, impotencia masculina
 Cambios inmuno inflamatorios del tejido retro orbitario: el tejido que se encuentra en la región retro
orbitaria sufre cambios se torna más grueso, aumenta de tamaño y produce exoftalmo esto contribuye
a que la mirada sea más fija y penetrante.

2.4) Mecanismo fisiopatológico cambios morfológicos:

  GC, inotropismo, de las necesidades de oxigeno periférico


 Focos de infiltración
 Fibrosis intersticial
 Degeneración grasa de miofibrillas
 Aumento del tamaño y numero de mitocondrias
 Estimulación simpática del musculo elevador del parpado superior.

125
 Vasodilatación y perdida de calor
 Aumento de la actividad simpática
 Aumento de la resorción ósea
 Aumento de la porosidad del hueso cortical y la reducción del volumen trabecular

2.5) Enfermedad de Graves Basedow

Es un trastorno auto inmunitario producido por autoanticuerpo dirigidos contra el receptor de TSH.

En 1935, Graves la describe como una enfermedad caracterizada por violentas y prolongadas palpitaciones
en mujeres, asociada a aumento del tamaño de la glándula. Es la causa más frecuente de hipertiroidismo
endógeno.

 Alcanza su máxima incidencia entre los 20 y 40 años.


 Es 7 veces más frecuente en mujeres
 Afecta el 1,5-2% de las mujeres en usa
 En su patogenia son importante los factores genéticos
 Presenta una fuerte asociación a los haplotipos HLA-b8 y HLA-DR3

Presenta una triada:

 Hipertiroidismo por aumento difuso e hiperfuncional de la glándula tiroides


 Oftalmopatía infiltrante.
 Dermopatía infiltrante.

2.5.1) Patogenia

 Ac frente al receptor de TSH o inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI)

Sustancia estimulante de tiroides de acción prolongada (lats), la cual es una IgG que se une al receptor de
TSH y estimula la actividad de la adenilatociclasa con el efecto del aumento de las hormonas.

 Igs estimulantes del crecimiento del tiroides: Influyen en la proliferación del epitelio

 Igs inhibidoras de la unión a TSH: Se unen estimulando la TSH

El desencadenante de la reacción auto inmunitaria en la enfermedad de graves es desconocido, pero


intervienen factores como:

 Imitación molecular
 Similitud estructural entre algunos agentes infecciosos o exógenos de otro tipo o proteínas humanas
 autoinmunidad primaria de la célula T
 Las célula T reconoce proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad asociadas a péptidos
procesados derivados de Ag tiroideos por lo que se activan, estimulan la célula B y producen
anticuerpos.
 Los receptores de Ag de las células T son producto de un número limitado de familias génicas
variables, lo que sugiere que el tejido tiroideo atrae y expande a la célula T que posee determinados
tipos de receptores antigénicos
 La respuesta autoinmunitaria interfiere en la oftalmopatía

126
2.5.2) Características morfológicas:

Macro:

 Aumento simétrico
 Blanda
 Lisa
 Capsula indemne
 Aspecto carnoso y blando

Micro:

 Exceso de células
 Células epiteliales de los folículos son altas
 Papilas que proyectan en la luz rodeadas de coloide
 El coloide es pálido de bordes festoneados
 Las papilas carecen de centros fibrovasculares
 El estroma interfolicular tiene aumento del tejido
linfoide
 Células B auto reactivas

Las alteraciones extratiroideas son:

 Hiperplasia linfoide generalizada


 Hipertrofia cardíaca y cardiopatía isquémica
 Tejido orbitario edematoso con infiltración linfocitica y fibrosis
 Hiperplasia difusa del tiroides conlleva al aumento del flujo sanguíneo por lo cual se puede
auscultar en estos pacientes un soplo tiroideo.
 Oftalmopatía debido a la combinación de la actividad simpática y el depósito de matriz extracelular
retroorbitario.
 Mirada fija, ojos abiertos, protuberantes, y debilidad de músculos extraoculares, proptosis y lesión
corneal.
 Dermopatía
 Mixedema pretibial
 Engrosamiento escamoso
 Induración cutánea
 Pápulas o nódulos pigmentados
 Textura de piel de naranja

3) Hipotiroidismo:
Cualquier alteración estructural o funcional que
interfiera en la producción de hormona tiroidea
producirá un hipotiroidismo.

 Puede ser a cualquier nivel del eje HHGO

127
 Puede ser primario(cuando la afectación es de la glándula) o secundario(cuando la afectación es a
nivel de hipotálamo o hipófisis)

3.1) Causas:

3.1.1) Insuficiencia del parénquima tiroideo:

 Anomalías del desarrollo: disgenesias, aplasia, hipoplasia  cretinismo o hipotiroidismo infantil: Era
común en Himalaya, china y áfrica, y en raras ocasiones obedece a causas genéticas (cretinismo
esporádico).
 Lesión por radiación. (pacientes con tumores de cabeza y cuello que reciben radiación)
 Ablación quirúrgica en cirugías de cuello.
 Tiroiditis de Hashimoto.

3.1.2) Alteraciones de la síntesis de hormona tiroidea

 Hipotiroidismo idiopático primario


 Defectos hereditarios de la biosíntesis de la hormona tiroidea.
 Déficit de yodo.
 Fármacos
 Tiroiditis de Hashimoto

3.1.3) Supratiroideas

 Lesiones hipofisiarias
 Lesiones hipotalámicas

3.2) Tipos de hipotiroidismo:

3.2.1) Hipotiroidismo primario:

También se llama hipotiroidismo tiroideo, pues su causa se debe a una insuficiencia de la propia glándula
tiroidea. Constituye el 95% aproximadamente de todas las formas de hipotiroidismo, a su vez puede cursar
con bocio o sin bocio.

a) Hipotiroidismo sin bocio:

También se llama hipotiroidismo tiroprivo, se debe a una pérdida del tejido tiroideo con síntesis inadecuada
de hormona tiroidea a pesar de la estimulación máxima con hormona tirotropa (TSH). La destrucción o
pérdida de función del tiroides puede deberse a múltiples causas como:

 Congénito: Disgenesia tiroidea: es una falta anatómica congénita de tejido tiroideo, puede ser por
agenesia completa o por tiroides ectópico lingual. produce un hipotiroidismo congénito asociado con
frecuencia al cretinismo (cretino llamaban anteriormente a los seguidores de cristo por que se decía
que los seguidores eran muy “bobos-idiotas”)
 Adquirido:

128
o Hipotiroidismo iatrógeno: supone un tercio de todos los casos de hipotiroidismo. la falta de
glándula tiroides puede ser por tiroidectomía, como por ejemplo la practicada en el cáncer de
tiroides por ablación radiactiva con yodo 131 ante una tirotoxicosis o por radioterapia de tumores
de cabeza y cuello.
o Hipotiroidismo idiopático o primario: suele ser producido en la mayoría de los casos por un
hipotiroidismo autoinmune debido a que se asocia a menudo con anticuerpos antitiroideos
circulantes y en algunos casos es consecuencia del efecto de anticuerpos que bloquean el receptor
de la TSH puede asociarse a otros trastornos , también puede estar asociado a él hipotiroidismo
crónico autoinmune es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario en los países
desarrollados y puede ocurrir también por la interacción de los metales en la boca (amalgamas y
coronas metálicas).

b) Hipotiroidismo con bocio:

Es un hipotiroidismo que puede manifestarse con aumento del tamaño tiroideo que se palpa y se ve. También
puede deberse a múltiples causas como:

 Congénito: Dishormonogénesis: es un defecto biosintético hereditario de hormonas tiroideas, por lo


que provocará un hipotiroidismo congénito con frecuencia asociado con cretinismo
 Adquirido:
o Transmisión materna: La administración de fármacos antitiroideos como carbimazol o metimazol
durante el embarazo no regulados adecuadamente, producen hipotiroidismo en el feto, con
aumento de la TSH y bocio.
o Déficit de yodo dietético: Como ocurre en regiones del interior de los continentes alejadas del mar.
Es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio a nivel mundial.
o Bocio iatrógeno: Los fármacos pueden impedir la síntesis hormonal (tionamidas, amiodarona litio
yodo), alterar su absorción (colestiramina sulfato ferroso o aumentar su degradación metabólica
(carbamacepina rifampicina, fenitoína).
o Tiroiditis de Hashimoto: es una tiroiditis autoinmune y la causa más frecuente de hipotiroidismo
con bocio, presente principalmente en áreas sin carencia de yodo.
o Efecto Wolff Chaikoff el exceso de yodo en personas predispuestas, en particular en la etapa
neonatal, puede ocasionar hipofunción tiroidea al inhibir la organificación y la síntesis de
hormonas tiroideas. Por ello, ciertos productos yodados (por ej.: antisépticos yodados) deben ser
evitados durante la infancia.
o Enfermedades infiltrativas: como la amiloidosis esclerodermia sarcoidosis hemocromatosis
eucemia tiroiditis de Riedel e infecciones pueden ocasionar hipotiroidismo.
o Hipotiroidismo transitorio: suele ser un hipotiroidismo de resolución espontánea autolimitado,
asociado a tiroiditis subaguda, silente, postparto tras una fase de hiperfunción

3.2.2) Hipotiroidismo hipotalámico:

También se llama hipotiroidismo terciario. Es menos frecuente aún y se debe a un déficit o secreción
inadecuada del factor hipotalámico liberador de tirotropina (TRH.)

129
3.2.3) Hipotiroidismo periférico:

También se llama hipotiroidismo cuaternario. Se debe a la resistencia periférica a las hormonas tiroideas, a
anticuerpos circulantes contra hormonas tiroideas.

3.2.4) Hipotiroidismo subclinico:

Es también una clase de hipotiroidismo hipofisario. Es la alteración en que la hormona TSH se encuentra
elevada, en tanto que las hormonas tiroideas se encuentran dentro de los valores normales. Puede cursar
con o sin síntomas.

Hay diferentes posturas médicas acerca de dar tratamiento o no. Hay médicos que apoyan la postura de
tratar con levotiroxina para evitar síntomas más marcados y con malestar del paciente. Otros están en
oposición de tratar si no hay muchos síntomas, para no medicar a alguien de por vida y el paciente debe
aumentar la actividad física.

3.3) Manifestaciones clínicas:

 Cansancio, Debilidad Muscular, Agotamiento, Dolores Musculares y Dolores Articulares sin


inflamación (en caso de inflamación se pueden producir por depósito de sustancias en el tejido celular
subcutáneo).
 Contracturas, Calambres Musculares, Síndrome del túnel carpiano (por el depósito de los
lipopolisacaridos productos del metabolismo basal que comprimen los nervios.)
 Piel Seca y Escamosa, Caída de Pelo, Pelo Seco y Áspero, Habla Lenta y Alteración en el timbre de
voz, Alopecia en la cola de las cejas, Edema de parpados, Cara abotagada, Sensación de Hinchazón.
 Falta de sudor o sudoración intensa, Sensación permanente de frío, Edema duro en piernas-
Mixedema.
 Depresión – Ansiedad, Menor Rendimiento Intelectual, Menor Creatividad e Iniciativa Apatía -
Desinterés Fallos o Lagunas en la Memoria, Pérdida evidente de la Memoria, Somnolencia o
Insomnio e Irritabilidad.
 Menstruaciones irregulares, Problemas de Fertilidad, Abortos en el Primer Trimestre, Galactorrea
y/o Prolactina Elevada.
 Dificultad para perder peso, Sobrepeso de causa injustificada, Pérdida de Apetito, Estreñimiento.
 Retraso del crecimiento, retraso maduración ósea, disminución del rendimiento intelectual,
capacidad de aprendizaje y alteraciones de la conducta.
 Hipertensión, cardiopatía sin lesión valvular.
 Dislipidemia.
 Demencia, que puede confundirse con otros tipos de Demencia Senil o Alzheimer (debido a la
disminución del flujo sanguíneo cerebral.)
 Las funciones motoras y metabólicas se ven afectadas.

4) Tiroiditis
Es la inflamación de la glándula tiroides, engloba distintos trastornos, caracterizados todos ellos por una u
otra forma de inflamación tiroidea.

130
Algunos de ellos producen enfermedades agudas, con intenso dolor local por ejemplo: las tiroiditis
infecciosas, tiroiditis granulomatosa sub-aguda, mientras que en otros el componente inflamatorio es
relativamente escaso y predomina la disfunción tiroidea (la tiroiditis linfocitaria Subaguda indolora), la
tiroiditis de Riedel.

4.1) Clasificación de la tiroiditis:

Basada en un criterio clínico - evolutivo Criterio etiopatogénico


T. Aguda: De causa conocida:
 Infecciosas: Supuradas y No supuradas  Infecciosas: Agudas (bacterianas), Crónicas
 No infecciosas: Traumática, Actínica o (granulomatosas), T. de Quervain
física, Química, Hormonal.  No infecciosas: Traumáticas, Por radiación,
Inducida por palpación.
T. Subaguda:
 Granulomatosa o de Quervain De causa desconocida: T. fibrosa de Riedel
 Linfocítica indolora o subaguda De probable etiología inmunitaria:
 T. de Hashimoto
T. Crónica:
 T. linfocitaria o indolora
 Infecciosa inespecífica o piógena.
 Infecciosa específica (tuberculosis, sífilis,
actinomicosis)
 Linfocitaria o de Hashimoto
 Fibrosa o de Riedel

131
4.2) Tiroiditis aguda infecciosa

Las tiroiditis agudas son entidades poco frecuentes y se deben a la existencia de una infección supurativa
tiroidea que puede estar causada tanto por microorganismos gramnegativos como grampositivos. Esta
infección se clasifica en:

 Supuradas
 No supuradas

4.2.1) Epidemiologia:

Es poco frecuente (0,1 a 1 % de las tiroideopatías); su mayor incidencia se observa cuando preexisten nódulos
consistentes con zonas de involución, los que ofrecerían menor resistencia a los gérmenes. En estos casos,
la mayoría evoluciona hacia la supuración, denominándose entonces, estrumitis (strumitis=bocio,
estrumitis: bocio con infección). La mayor frecuencia se presenta entre los 20 y 40 años. Como todas las
tiroideopatías, es más frecuente en la mujer, en la experiencia del IPT la relación es de 6 a 1.

4.2.2) Etiopatogenia:

En las formas supuradas, los gérmenes más frecuentemente obtenidos por punción, son estafilococo aureus,
estreptococo hemolítico, neumococo; se han informado salmonellas, entero-bacterias, haemófilos,
seudomonas. También se han reconocido hongos. En las formas no supuradas es difícil identificar los
gérmenes causales. Por lo general son secundarios a focos sépticos distantes, aunque algunos autores
sostienen que existen formas primitivas. Los focos primarios más frecuentes se localizan en la cavidad oral,
faringe, aparato respiratorio y digestivo alto.

Las vías de infección son: (a) hematógena (la más importante), (b) propagación directa, (c) linfática, (d) por
traumatismos, (e) por persistencia del conducto tirogloso.

Los cuadros no supurados mejoran en 10 a 14 días, con antibióticos y quimioterápicos, no quedando secuelas.

4.2.3) Anatomía Patológica:

La glándula se presenta aumentada de tamaño, congestiva y adenomatosa, y con zonas de reblandecimiento


en las formas supuradas. Los abscesos, si asientan en un bocio nodular, pueden medir varios centímetros, o
ser múltiples y pequeños en el bocio difuso.

4.2.4) Evolución Clínica

Los pacientes acuden a consulta con dolor tiroideo, a menudo referido a la garganta o los oídos, y un bocio
pequeño e hipersensible que puede ser asimétrico, de aparición brusca y crecimiento rápido. Con frecuencia
hay fiebre (38° - 39°C), disfagia y eritema sobre la glándula tiroides, al igual que síntomas generalizados de
la enfermedad febril y linfadenopatía.

Al examen físico la tumoración puede ser muy dura o fluctuante y existe rubor y gran sensibilidad a la
palpación, que se vuelve intolerable para el paciente.

En la evolución del proceso, se desarrolla una colección purulenta, que busca abrirse camino hacia el exterior,
de manera que la tumoración puede fistulizarse.

132
4.2.5) Complicaciones:

La tiroiditis aguda puede complicarse con obstrucción traqueal, septicemia, absceso retrofaríngeo,
mediastinitis y trombosis venosa yugular, aunque son infrecuentes si la antibioticoterapia se administra sin
dilación.

4.2.6) Diagnóstico:

La velocidad de sedimentación eritrocítica ( erythrocyte sedimentation rate , ESR) y el recuento leucocítico


(Neutrófilos) suelen estar aumentados, pero la función tiroidea es normal.

La biopsia por FNA muestra infiltración por leucocitos polimorfonucleares; el cultivo de la muestra permite
identificar el microorganismo.

La ecografía tiroidea pone en evidencia la colección uniloculada o multiloculada.

4.2.7) Diagnóstico diferencial

Debe establecerse con tiroiditis subaguda, cáncer de tiroides, celulitis y adenitis cervicales, hemorragia
intranodular, pericondritis.

4.3) Tiroiditis aguda no infecciosa

a. Traumática

 Son poco frecuentes.


 Se trata de una tiroiditis infecciosa en la que el traumatismo actúa como vehículo del germen, o
facilita su desarrollo al disminuir la resistencia de la glándula debido a los cambios estructurales
producidos.
 Puede ser un traumatismo cerrado o abierto (traqueotomía, con mucha frecuencia).

b. Actínica

 Los enfermos sometidos a tratamiento con radioiodo pueden presentar síntomas inflamatorios
(tiroiditis) a las 48 horas de recibido el mismo.
 La sintomatología más frecuente es sensibilidad y dolor a nivel tiroideo; rara vez, calor, rubor,
hinchazón.
 Es un cuadro transitorio.

c. Química

 Se la ha observado en pacientes que, sometidos a una dosis elevada de yodo (estudio radiológico), en
unas 24 horas presentan un cuadro inflamatorio
 Se traduce en aumento del tamaño de la glándula tiroides y sensibilidad al palpar, siendo éstas,
manifestaciones transitorias.

133
4.4) Tiroiditis infecciosa cronica

4.4.1) Inespecífica, o piógena crónica

 Corresponde a la evolución crónica de una tiroiditis aguda no supurada.


 La evolución es larga, tormentosa; cuando se abre al exterior (espontánea o quirúrgicamente) puede
quedar un trayecto fistuloso que obliga a un tratamiento quirúrgico definitivo.

4.4.2) Específicas:

De muy escasa frecuencia.

a. Tuberculosa:
 La tuberculosis primitiva de la glándula es rara.
 Se trata, generalmente, de la expresión local de una diseminación miliar, o bien de una forma
fibrogaseosa.
 Anatomía patológica: La glándula está aumentada de tamaño, abollonada, dura, poco dolorosa y fija.
 Diagnóstico: El diagnóstico sólo se hace si se logra aislar el germen causal o por la histología. Se debe
efectuar tratamiento específico y, si se trata de una forma fibrogaseosa, cirugía.

b. Sifilítica

 Puede presentarse en forma difusa, pero es más común la forma gomosa.


 Puede ser adquirida o congénita, y aparece 10 a 30 años después de la lesión primaria.
 La reacción serológica es, habitualmente positiva, y las manifestaciones de sífilis en otras partes del
organismo conducen al diagnóstico.
 Anatomía patológica: El agrandamiento de la glándula puede ser difuso o nodular. Consistencia dura,
no dolorosa, móvil inicialmente, luego infiltra planos vecinos. Los ganglios regionales pueden estar
infartados. La función se mantiene normal, generalmente, pero puede haber hipotiroidismo y
mixedema.

4.4.3) Diagnóstico diferencial:

Se plantea el diagnóstico diferencial con cáncer, tiroiditis de Riedel y tuberculosis. El tratamiento específico
ofrece óptimos resultados. La dificultad de diferenciarla de los tumores malignos lleva a la cirugía.

4.5) Tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocitica crónica

Es la causa más frecuente de hipotiroidismo en zonas del mundo donde las concentraciones de yodo son
suficientes. Se caracteriza por una insuficiencia gradual del tiroides debida a una destrucción
autoinmunitaria de la glándula. Este trastorno es más probable entre los 45 y 65 años de edad y más
frecuente en mujeres que en varones, con un predominio femenino de 10:1 a 20:1. A pesar de que es una
enfermedad de mujeres mayores, también puede presentarse en niños y es la causa más frecuente de bocio
no endémico en niños.

El nombre de la afección proviene del médico japonés Hakaru Hashimoto que realizo la primera descripción
en 1912 y la llamo bocio linfomatoso.

134
4.5.1) Patogenia:

La tiroiditis de Hashimoto está causada por una alteración de la autotolerancia a los autoantígenos tiroideos.

La característica principal es la depleción progresiva de células epiteliales tiroideas (tirocitos), que son
reemplazadas gradualmente por una infiltración celular mononuclear y por fibrosis. Mecanismos
inmunológicos múltiples pueden contribuir a la muerte de los tirocitos, aunque el suceso desencadenante
parece ser una sensibilización de linfocitos T cooperadores CD4+ autorreactivos frente a antígenos tiroideos.
Los mecanismos efectores para la muerte de los tirocitos son los siguientes:

 El daño del tiroides se debe a los productos tóxicos de las células inflamatorias. La posible reacción
de linfocitos TCD4+ frente a antígenos tiroideos, produciendo citocinas (IFN-y): H retardada.
 Muerte celular mediada por linfocitos TCD8+ citotóxivos
 La unión de anticuerpos antitiroideos seguida de una citotoxicidad mediada por células citolíticas
naturales. Sin embargo, no se ha probado la importancia de este mecanismo.

La tiroiditis de Hashimoto se produce con frecuencia en familiares de primer grado, y otros miembros de la
familia no afectados con frecuencia tienen autoanticuerpos tiroideos circulantes. Los estudios de asociación
han notificado relaciones entre los alelos HLA-DR3 y HLA-DR5 y la tiroiditis de Hashimoto, aunque estas
asociaciones suelen ser débiles. También se han relacionado diversos genes no HLA con la enfermedad
tiroidea autoinmunitaria, incluyendo genes que codifican para el receptor inhibidor de linfocitos T CTLA-4
aunque, una vez más, estas asociaciones son débiles y de significado incierto.

4.5.2) Anatomía Patológica

 Macroscopica:
o Tiroides se agranda de forma difusa y simétrica aunque en algunos casos también se han
observado agrandamientos localizados.
o La capsula se mantiene intacta.
o La glándula está bien diferenciada en las estructuras adyacentes.

135
o La superficie de corte es pálida, de aspecto grisáceo, firme y algo friable.

 Microscopica:

 Infiltración diseminada del parénquima por un


infiltrado inflamatorio mononuclear que contiene
linfocitos pequeños, células plasmáticas y centro
germinales bien desarrollados.
 Los folículos tiroideos están atróficos y recubiertos
en muchas áreas por células epiteliales que se
distinguen por la presencia de citoplasma
abundante eosinófilo y granular, denominadas
células de Hürthle u oxifílicas, las cuales tienen
muchas mitocondrias prominentes. Esta es una
respuesta metaplásica del epitelio folicular
cuboide bajo frente a un daño continuo.
 Aumento del tejido conectivo intersticial
 Con menor frecuencia, el tiroides es pequeño y atrófico como resultado de una fibrosis más extensa
(variante fibrosante)
 La fibrosis no se extiende más allá de la capsula glandular.

4.5.3) Características clínicas:

 Tiromegalia no dolorosa, generalmente asociada a hipotiroidismo en mujeres de mediana edad.


 El agrandamiento de la glándula es generalmente simétrico y difuso, pero en algunos casos suele ser
lo suficientemente localizado para hacer sospechar una neoplasia.
 Se desarrolla gradualmente un hipotiroidismo. Sin embargo, en algunos casos, puede estar precedido
de una tirotoxicosis transitoria provocada por una disrupción de los folículos tiroideos, con una
liberación secundaria de hormonas tiroideas (Hashitoxicosis). Durante esta fase:
o T4 y T3 libres se elevan
o TSH y captación de yodo radioactivo disminuyen.
 Cuando se produce el hipotiroidismo: T4 y T3 caen progresivamente, Incremento compensador de la
TSH.
 Los pacientes con tiroiditis de Hashimoto con frecuencia tienen otras enfermedades autoinmunitarias
y un mayor riesgo de desarrollar linfomas no Hodking de células B.

4.5.4) Diagnóstico Diferencial

Tiroiditis aguda, Tiroiditis de quervain, Tiroiditis linfocitaria, Cáncer de tiroides, Tiroiditis de Riedel

4.6) Tiroiditis De Quervain

También denominada tiroiditis granulomatosa, subaguda o tiroiditis vírica. La incidencia máxima ocurre
entre 30 y 50 años de edad, y las mujeres se ven afectadas por este trastorno con una frecuencia tres veces
superior a los hombres.

136
4.6.1) Etiopatogenia.

Se cree que la tiroiditis subaguda es de origen vírico y frecuentemente le precede una infección de las vías
respiratorias superiores. Se ha relacionado a numerosos virus con este proceso, entre ellos el virus de la
parotiditis, el virus coxsackie, el virus de la gripe, los adenovirus y los echovirus.

En individuos de raza blanca se ha observado asociación entre tiroiditis subaguda y el antígeno HLA-B35,
no estando claro el significado preciso de esta asociación.

Un modelo de patogenia unificada sugiere que el trastorno se debe a una infección viral que proporciona un
antígeno, del propio virus o resultante de la lesión provocada por el virus en los tejidos del huésped. Este
antígeno es presentado a los macrófagos en el contexto de HLA-B35 y estimula la formación de linfocitos T
citotóxicos que, a su vez, lesionan las células foliculares del tiroides. Al contrario de lo que sucede en las
enfermedades autoinmunitarias, la respuesta inmunitaria no se autoperpetua, por lo que el proceso es
limitado.

4.6.2) Fisiopatología:

 La glándula tiroides presenta un infiltrado inflamatorio característico con alteración de los folículos
tiroideos y células gigantes multinucleadas en el interior de algunos folículos.
 Los cambios foliculares avanzan a la formación de granulomas acompañados de fibrosis. Finalmente,
la tiroides recupera la normalidad, habitualmente varios meses después del inicio del proceso.
 Durante la fase inicial de destrucción folicular se produce la liberación de Tg y de hormonas tiroideas,
lo que produce un aumento de la T4 y la T3 libres circulantes y supresión de la TSH. Durante esta
fase destructiva, la captación de yodo radiactivo es baja o indetectable.
 Transcurridas varias semanas se acaba la reserva de hormonas de la glándula tiroides y aparece
normalmente una fase de hipotiroidismo, con T4 libre (y en ocasiones también T3) baja y un aumento
moderado de los niveles de TSH. La captación de yodo radiactivo recupera la normalidad o incluso
aumenta a consecuencia de la elevación de la TSH.
 Finalmente, la hormona tiroidea y los niveles de TSH se normalizan a medida que la enfermedad
cede.

4.6.3) Clínica:

 El paciente suele presentar una tiroides dolorosa y aumentada de tamaño y, en ocasiones, fiebre.
 El dolor suele referirse hacia el maxilar inferior o el oído
 Puede haber características de tirotoxicosis o de hipotiroidismo, dependiendo de la fase de la
enfermedad.
 Varias semanas antes de que aparezcan los síntomas tiroideos puede haber malestar y síntomas de
las vías respiratorias.
 En otros pacientes el comienzo es agudo, grave y sin antecedentes evidentes.
 Es típico que el paciente se queje de dolor de garganta y a la exploración revele un pequeño bocio
hipersensible.

137
4.6.4) Anatomía patológica:

 Características macroscópicas:

o La glándula puede estar uni o bilateralmente aumentada de tamaño, es firme y con una capsula
intacta.
o Puede estar levemente adherida a las estructuras adyacentes.
o Al corte, las áreas afectadas son firmes y de color blanco-amarillento, destacando de la morfología y
consistencia más elástica de tejido tiroideo marrón normal.

 Características microscópicas:

o Existe una disrupción de los folículos


tiroideos, con extravasación de coloide, lo
que provoca un infiltrado polimorfonuclear
que a veces está reemplazado por linfocitos,
células plasmáticas y macrófagos.
o El coloide extravasado provoca una
reacción granulomatosa, con células
gigantes exuberantes, algunas de ellas con
fragmentos de coloide.
o La curación se produce por una resolución
de la inflamación y la fibrosis.

4.6.5) Diagnóstico:

 El uso de la citología por aspiración con aguja fina (CAAF) ha permitido confirmar o negar el
diagnóstico clínico presuntivo según las características citológicas que la identifican: celularidad muy
variable (con células foliculares e inflamatorias), presencia de células gigantes multinucleadas,
histiocitos epitelioides (alrededor de bolas de coloide y formando granulomas), polimorfonucleares y
escasos linfocitos y células foliculares degeneradas o células de Hürthle.

 Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial debe realizarse con otros tipos de tiroiditis, como la tiroiditis de Hashimoto,
posparto, aguda, de Riedel y la esporádica indolora y con faringitis.

4.7) Tiroiditis linfocitaria subaguda

La tiroiditis linfocítica subaguda también es conocida como tiroiditis «silente» o «indolora»; en un subgrupo
de pacientes, el comienzo de la enfermedad ocurre después del embarazo (tiroiditis posparto).

4.7.1) Características generales:

 La enfermedad afecta con más frecuencia a las mujeres de mediana edad que a los hombres.
 Mayor incidencia durante el post-parto (tiroiditis post parto); las pacientes con un episodio de
tiroiditis posparto tienen mayor riesgo de recurrencia en embarazos ulteriores.
 En una minoría de los individuos afectados, la enfermedad puede progresar a hipotiroidismo.
 No hay alteraciones oculares nunca.

138
 Un examen físico puede mostrar: Agrandamiento de la glándula tiroides, Frecuencia cardíaca
rápida, Manos temblorosas.

4.7.2) Etiología:

Esta enfermedad es de etiología probablemente auto inmunitaria, dado que se encuentran auto anticuerpos
antitiroideos en la mayoría de los pacientes.

4.7.3) Patogenia:

La Tiroiditis Silente se ha dicho que puede evolucionar en cuatro fases:

 Fase hiperfuncional: Agresión a las células del parénquima tiroideo. Se pierde la hermeticidad de los
folículos tiroideos en donde se almacena la tiroglobulina y pasa a la circulación parte de esta.
Aparecen los síntomas de hipertiroidismo y se produce una disminución de la TSH. Pueden con
bastante frecuencia aparecer anticuerpos antitiroideos en sangre ya que están pasando a sangre
cuerpos extraños, que actúan como antígenos.
 Fase Normofuncional: En dos, tres o hasta seis meses el estado, aunque no se ponga tratamiento, va
mejorando. La T4, T4-Libre y T3 bajan hasta normalizarse y la TSH empieza a ser algo mayor de 0.1,
esto podría suponer que el problema está resuelto. Hubo algún tipo de problema en el tiroides, la
glándula lo ha superado y se ha curado. En aproximadamente la mitad de los casos se presenta una
tercera fase.
 Fase hipotiroidea: La glándula no se ha curado sino que queda convaleciente. Durante la fase inicial
de agresión, la glándula no ha podido retener el yodo, se han llenado de grietas los almacenes de la
tiroglobulina (los folículos tiroideos) y el tiroides se ha quedado sin reservas de material para lanzar
hormonas a la circulación. Es la fase que podríamos llamar de "agotamiento de los depósitos". El
tiroides empieza a funcionar poco a poco, las células se van recuperando, pero en esta fase los niveles
de las hormonas tiroideas en sangre están bajos y la TSH se eleva. Así llegamos a la cuarta fase.
 Fase Normofuncional: Todo se arregla, se reparan las estructuras del tejido, se vuelven a
"impermeabilizar" los folículos, y el tiroides vuelve a ser normal.

4.7.4) Anatomía patológica:

 Macroscópicamente: Exceptuando un agrandamiento simétrico leve de la glándula, el tiroides puede


aparecer normal en la inspección macroscópica.
 Microscópicamente: Infiltración linfocítica e hiperplasia de centros germinales dentro del
parénquima tiroideo; contrariamente a la tiroiditis de Hashimoto, no suele observarse una atrofia
folicular o una metaplasia con células de Hürthle.

4.7.5) Evolución clínica:

Suele iniciarse con una fase de hipertiroidismo leve o moderado y bien tolerado que se acompaña, en el 50-
60% de los casos, de bocio difuso, firme e indoloro a la palpación. Tras esta fase inicial autolimitada, que
dura entre 1 y 6 semanas, la tercera parte de los pacientes puede presentar hipotiroidismo transitorio que
suele tener mayor relevancia clínica y durar entre 4 y 16 semanas. Algunas veces se producen episodios

139
recurrentes del proceso, en especial en sucesivos períodos posparto. La duración de la enfermedad hasta el
retorno al eutiroidismo suele ser de un año.

4.7.6) Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial debe realizarse, en las fases iniciales del proceso, con otros tipos de
hipertiroidismos que cursan con baja captación tiroidea de yodo, como el hipertiroidismo por yodo y la
tirotoxicosis facticia. Raras veces pueden plantearse dudas diagnósticas con la tiroiditis de Hashimoto.

4.8) Tiroiditis de Riedel

Es una enfermedad infrecuente inflamatoria crónica de la glándula tiroides también conocida como estruma
de Riedel, tiroiditis ligneosa, o tiroiditis fibrosa invasiva, en la cual el tejido fibroso reemplaza el parénquima
de la glándula tiroides normal y se extiende a estructuras adyacentes. La presencia de una masa tiroidea
dura y fija puede simular clínicamente una neoplasia tiroidea. Puede asociarse con una fibrosis idiopática
en otros lugares del cuerpo, como en el retroperitoneo. La presencia de autoanticuerpos antitiroideos en la
mayoría de los pacientes sugiere una etiología autoinmunitaria.

Fue reconocida por Bernhard Riedekl en 1883, quien en 1896 publicó una descripción de dos casos usando
el nombre eisenharte struma ((del alemán, tiroiditis dura como el hierro), para describir la consistencia
pétrea de la glándula, fijada a estructuras adyacentes.

4.8.1) Características

 Es un trastorno raro.
 Característica en mujeres de edad madura.
 No es de las células del parénquima tiroideo sino de los fibroblastos.
 Se manifiesta con bocio indoloro de evolución lenta.
 Sus síntomas son locales.
 A pesar de los cambios histológicos, es rara la disfunción tiroidea
 Etiología: Desconocida

4.8.2) Anatomía Patológica

 Macroscópicamente:

o El tejido tiroideo resecado está bien circunscrito, pero no encapsulado. Se identifica una extensa
fibrosis pétrea que compromete la glándula tiroides
o Infiltra las estructuras adyacentes extendiéndose a la cápsula, con ocasional compromiso de la
carótida, tráquea, nervios y músculos, obliterando los planos quirúrgicos, creando una unión con
los tejidos blandos del cuello denominada «collar de hierro», que puede comprimir la tráquea.
o Puede ser uni o bilateral, pero usualmente se localiza solo en una porción de la tiroides
demarcando un área funcional.

 Microscópicamente:

o Presencia de inflamación crónica con fibrosis en el tejido glandular.


o La lesión puede mostrar infiltración por linfocitos, células plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos.

140
o El denso tejido fibroso puede dividir la glándula en pequeños lobulillos.
o El tejido fibroso denso hialinizado puede reemplazar todo el parénquima.
o Se puede observar el compromiso fibrótico del tejido adiposo, músculo, y vasos sanguíneos.
o Los folículos tiroideos están atróficos o ausentes.
o La inflamación de las paredes de los vasos sanguíneos, puede llegar a ocluirlos, lo que se traduce
en necrosis focal.

4.8.3) Características Clínica

 Masa firme en cuello, no dolorosa, compresiva, que se puede extender a los tejidos vecinos (tráquea,
esófago y músculos), lo cual puede simular una enfermedad maligna.
 Se puede ocasionar por compresión traqueal: disnea, estridor, sensación de sofocación y ronquidos,
además de disfagia cuando comprime el esófago. Se puede presentar también bradicardia y síncope
en casos de compromiso del nervio vago, al igual que disfonía por compromiso del nervio laríngeo
recurrente.

4.8.4) Diagnóstico:

 Al examen físico se puede encontrar un bocio de dimensiones variadas, frecuentemente bilobular, de


consistencia pétrea; los ganglios linfáticos no suelen estar comprometidos.
 No posee características bioquímicas distintivas, la mayoría de los pacientes son eutiroideos (64%),
pero existe una minoría que son hipotiroideos (30%) y existe una pequeña proporción que son
hipertiroideos (4%), al igual que el hipoparatiroidismo por compromiso de las glándulas paratiroides.
Esto es probablemente debido a la extensión de la fibrosis no funcionante a la glándula o en algunos
casos por la asociación con la tiroiditis de Hashimoto.
 VSG: normal o elevada. Y algunos pacientes pueden presentar anticuerpos antitiroideos,
antiperoxidasa o antitiroglobulina en el 40-70% de los casos.
 Las pruebas imagenológicas no son específicas, la imagen tiroidea por radionúclidos, muestra un
patrón heterogéneo con captación disminuida, similar a otras formas de tiroiditis.
 La ecografía evidencia áreas homogéneas e hipoecoicas que corresponden a zonas de fibrosis.
 El mejor examen para definir la presencia de fibrosis es la tomografía axial computarizada, en la cual
la glándula tiroides aparece hipodensa o normal, con invasión a los tejidos vecinos.
 Las imágenes por resonancia magnética muestran una tiroides hipointensa en T1 y T2.
 La biopsia por aspiración con aguja fina no es diagnóstica usualmente, porque muchas veces sólo se
pueden obtener células foliculares y no el material fibroso característico de la TR. Por lo cual, en
muchos pacientes el diagnostico patológico es establecido luego de la biopsia a cielo abierto o
posoperatoria.
 Diagnóstico Diferencial: Carcinoma, Linfoma, Sarcoma

4.9) Tiroiditis inducida por fármacos

Tanto el interferón (INF-) como la interleucina-2 (IL-2) o la amiodarona pueden originar tiroiditis indolora.

A. Interferón y: Usado en el tratamiento de hepatitis crónicas víricas, produce disfunción tiroidea hasta
en el 5% de los tratados; se ha asociado a tiroiditis indolora, enfermedad de Graves, hipotiroidismo o

141
elevación asintomática de AbAT. Estas alteraciones suelen desarrollarse a partir de los tres meses de
tratamiento, aunque pueden aparecer en cualquier momento mientras que se mantenga el mismo. En
cualquier caso el riesgo es mayor en individuos con AbAT detectables antes del inicio del tratamiento y la
alteración tiroidea –con más frecuencia hipotiroidismo– puede ser permanente. Como en las tiroiditis
silentes, el número de pacientes que desarrollan síntomas es inferior al de los que muestran alteraciones
bioquímicas.

B. Interleucina-2: Se emplea en el tratamiento de diferentes leucemias y cánceres metastásicos; también


se ha asociado al desarrollo de tiroiditis o hipotiroidismo, aunque existen menos casos publicados.

C. Difitoxina denileuquina: Es una proteína de fusión de la toxina de la difteria y el dominio de unión


al ligando de IL-2, que se emplea en el tratamiento de la micosis fungoide y otras enfermedades de las células
T, y que se ha asociado al desarrollo de hipertiroidismo con ausencia de captación en la gammagrafía.

D. Amiodarona: Es uno de los antiarrítmicos más empleados. Estructuralmente está relacionado con las
hormonas tiroideas y se compone de un 37-39% de yodo, por lo que las dosis habituales aportan una gran
cantidad de este, induciendo concentraciones en sangre y orina hasta 40 veces superiores a las normales.
Esta carga de yodo puede persistir más de 6 meses tras su suspensión por almacenarse la amiodarona en el
tejido adiposo. La amiodarona puede inducir diversas alteraciones sobre la función tiroidea:

o Supresión aguda y transitoria de la función tiroidea por bloqueo de la conversión periférica de


T4 a T3.
o Hipotiroidismo por bloqueo de Wolf-Chaikoff de la liberación de hormonas tiroideas en
pacientes susceptibles tras una
elevada carga de yodo.
o Hipertiroidismo por diferentes
mecanismos: a) fenómeno de Jod-
Basedow por carga de yodo en un
paciente predispuesto con bocio
nodular; b) inflamatorio, de curso
similar a una tiroiditis subaguda, y c)
inducción de enfermedad de Graves.

E. Litio: Empleado en los trastornos bipolares


puede aumentar hasta en 4-5 veces el riesgo de
tiroiditis linfocítica

4.10) Tiroiditis inducida por radiación

Aproximadamente el 1% de los pacientes que


reciben yodo radioactivo para el tratamiento de
hipertiroidismo desarrollan entre el quinto y el
décimo día del tratamiento, tiroiditis post-
radiación.

La destrucción rápida del parénquima tiroideo


produce dolor, hiperalgesia y exacerbación del

142
hipertiroidismo por liberación de T3 y T4 almacenado. En general con un breve curso de AINES o el uso de
esteroides alivia el dolor. La glándula desarrolla fibrosis extensa en 6 a 18 semanas.

4.11) Tiroiditis inducida por palpación

Provocada por una palpación clínica vigorosa de la glándula tiroides, se debe a una disrupción folicular
multifocal asociada con células inflamatorias crónicas y formación ocasional de células gigantes.
Contrariamente a la tiroiditis de De Quervain, no están presentes anomalías de la función tiroidea y la
tiroiditis por palpación suele ser un hallazgo fortuito en muestras resecadas por otros motivos.

A la derecha: Algoritmo de diagnóstico de la tiroiditis. CYR: captación de yodo radiactivo; TGS: tiroiditis
granulomatosa subaguda.

5) Bocio
Es el aumento de tamaño del tiroides. La TSH→ hipertrofia e hiperplasia de las células de los folículos
tiroideos→ ↑ de la glándula tiroides.

5.1) Bocio difuso no tóxico (simple o coloide):

a) Endémico: afecta a más del 10% de la población. Contenido de yodo es bajo en el suelo, agua y
alimentos (bociógenos).

b) Esporádico: Menos frecuente. Predominio en mujeres, máxima incidencia en la pubertad y primeros


años de vida. Puede deberse a ingestión de sustancias que interfieren en la síntesís de hormonas
tiroideas, o a defectos enzimáticos autosómicos recesivos.

Morfología:

 Aumento de tamaño difuso de la glándula tiroides.


 Histológicamente: epitelio folicular cúbico
o aplanado, coloide abundante.

5.2) Bocio multinodular

Los bocios simples→bocios multinodulares

Patogenia: Similitud con acontecimientos


moleculares que intervienen en la formación de
neoplasias benignas. Activación de oncogenes→
crecimiento autónomo→ nódulo.

6) Actualizaciones recientes de los trastornos


de la glándula tiroides

a) Prevalencia incrementada de tiroiditis de hashimoto en pacientes con vitiligo.

Estudio realizado por el departamento de pediatría de la facultad de medicina de la universidad de Atenas


en agosto del 2005.

143
Se estudiaron 54 niños y adolescentes (23 niños, 31 niñas; edad media 11.4 años) con vitiligo, se les efectuaba
un exámen físico completo y análisis de laboratorio (T4, T3, TSH, anticuerpos antitiroideos). Los pacientes
con anticuerpos positivos, deterioro de la función tiroidea, o ambas eran evaluados por un endocrinólogo
para evaluar el tamaño de la glándula tiroidea y estructura. Se realizaba una ecografía tiroidea para
determinar la morfología tiroidea.

En este estudio, 13 de 54 niños y adolescentes con vitiligo presentaron tiroiditis crónica autoinmunitaria
comparado con el 9.6 % del grupo control.

Algunos estudios han demostrado que el incremento en la prevalencia de tiroiditis de Hashimoto en


pacientes con vitíligo, parece estar genéticamente determinada. Un locus ubicado en el cromosoma 1 es el
responsable de la susceptibilidad a autoinmunidad, particularmente vitíligo, mientras que la presencia de
otros genes (el locus mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6), combinado con la exposición a
factores extrínsecos e intrínsecos, puede mediar la ocurrencia de tiroiditis de Hashimoto en individuos que
son susceptibles al locus en el cromosoma 1.

b) Tiroiditis de Hashimoto en niños y adolescentes con bocio.

Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría 2006.

Se estudiaron los pacientes menores de 15 años atendidos en el consultorio de endocrinología pediátrica del
“Hospital Santa Cruz”, con el diagnóstico de bocio, durante el período de tres años. Las variables
investigadas fueron: Edad, sexo, antecedentes familiares de tiroidopatías, grado de bocio, hallazgos
ecográficos tiroideos, niveles séricos de TSH, T4L, T3, T4 y anti TPO. Se atendieron 86 pacientes con bocio.
Se estudiaron a 67 pacientes de los cuales 19 fueron excluidos. El 91% de los pacientes tenía una edad de 12
a 14 años; el 76% era del sexo femenino y el 87% eutiroideo, se inició la terapia con levotiroxina a los
hipotiroideos al 13% y se diagnosticó tiroiditis de Hashimoto en el 36% de los pacientes (con anticuerpos anti
TPO positivos y hallazgos ecográficos típicos de la enfermedad). Se concluyó que la tiroiditis de Hashimoto
es una causa frecuente de bocio en pacientes pediátricos; generalmente afecta a púberes, eutiroideos y de
sexo femenino.

144
Morfofisiopatologia III – Unidad II Hematológico-Endocrino

Tema # 12 Tumores de la Glándula Tiroides

Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. Zlata Jelenkovich

1) Epidemiología de los Tu tiroideos


 Representa el 10% de los tumores de cabeza y cuello.
 Generalmente están bien diferenciados.
 Es más frecuente en mujeres que en hombres en una proporción de 3:1.
 La incidencia es mayor en la raza negra que en caucásicos.
 Generalmente existen factores predisponentes a su aparición.
 La mortalidad es baja en relación a otros tumores de cabeza o cuello (dependiendo del tipo
histológico).

Afortunadamente, la gran mayoría de los nódulos solitarios de tiroides suelen ser lesiones benignas, ya sean
adenomas foliculares o enfermedades localizadas no neoplásicas; los carcinomas de tiroides, por el contrario,
son infrecuentes.

Varios criterios clínicos aportan una clave sobre la naturaleza de un nódulo tiroideo concreto:

 Los nódulos solitarios, en general, son más probablemente neoplásicos que los nódulos múltiples.
 Los nódulos en un paciente joven varón tienen más probabilidad de ser neoplásicos que en los
pacientes ancianos y mujeres.
 Un antecedente de tratamiento con radiación de cabeza y cuello se asocia con una incidencia
incrementada de neoplasia maligna tiroidea.
 Los nódulos que captan yodo radioactivo en los estudios de imagen (nódulos calientes) tienen más
probabilidad de ser benignos que malignos.

2) Clasificación de los tumores de tiroides según la OMS y UICC

 Tumores benignos: Adenomas, Quistes dermoides, Lipomas, Hemangiomas, Teratomas.


 Tumores malignos: Carcinoma papilar (75-85% de los casos); Carcinoma folicular (10-20%);
Carcinoma medular (5%); Carcinoma anaplásico (< 5%).
 Otros tumores: Linfomas, sarcomas, metastásicos

145
3) Tumores Benignos de Tiroides

3.1) Nódulo tiroideo o adenoma folicular

 Es un tumor benigno generalmente único, bien delimitadas y encapsuladas.


 Más común en mujeres jóvenes. No es precursor de carcinoma de tiroides.
 Generalmente procedente del epitelio folicular, suelen ser solitarios.
 La mayoría no son funcionales.
 Alrededor del 1% de los adenomas son hiperfuncionales y constituyen la tercera causa de
hipertiroidismo.
 El tumor comprime el tejido adyacente.
 Arquitectura histológica uniforme dentro de la cápsula.

3.1.1) Anatomía patológica

 Macroscópicamente:
o Tumor esférico, bien delimitado de aspecto
homogéneo, generalmente de 2 a 3 cm de
diámetro,
o Color pardo o amarillento, de crecimiento
expansivo o compresivo del parénquima
adyacente, con áreas de hemorragia, fibrosis,
calcificaciones y degeneración quística, con una
gruesa cápsula de tejido conjuntivo intacta (que
las diferencia con los carcinomas foliculares).
o El tamaño medio de los adenomas foliculares es
3 cm, aunque algunos son mucho más grandes
(≥10 cm de diámetro).
 Microscópicamente: Parénquima tumoral formado por
células foliculares de aspecto uniforme y tamaño
homogéneo, patrones arquitecturales
(normofoliculado, macrofolicular, coloidal), células
claras productoras de leucina, células ricas en lípidos, pueden presentar cambios quísticos. La
cápsula es de grosor uniforme.

146
3.1.2) Clasificación:

1. Según su número: 2. Por su actividad: 3. Según su estructura interna:

o Único. o Nódulo funcionante o caliente. o Nódulo encapsulado.


o Múltiple. o Nódulo no funcionante o frío. o Nódulo no encapsulado.
o Nódulo sin actividad. o Nódulo quístico.

4. Según su morfología

a) Normofolicular d) Trabecular/sólido (embrionario). g) Trabecular hialinizante.


(simple). e) Adenoma folicular con hiperplasia h) Adenoma con núcleos
b) Macrofolicular (coloide) papilar. bizarros.
c) Microfolicular (fetal). f) De células de Hürthle (oxifílicos,
oncocíticos)→hiperactividad
mitocondrial.

La mayoría de los adenomas de tiroides se presentan como nódulos indoloros, con frecuencia descubiertos
por una exploración física habitual. Las grandes masas pueden producir síntomas locales como dificultad
para tragar.

3.2) Hiperplasia:

 Enfermedad de Graves (bocio tóxico difuso, E. De basedow, tirotoxicosis, bocio exoftálmico).


 Hiperplasia nodular (bocio nodular o multinodular, bocio adenomatoide, hiperplasia adenomatosa).

4) Tumores Malignos de Tiroides

4.1) Generalidades de las Neoplasias o carcinomas tiroideos

Son clínicamente infrecuentes (1,5% de todos los canceres en USA) . La mayoría se presentan en adultos,
aunque algunas formas, particularmente los carcinomas papilares, pueden presentarse en la infancia. Hay
un predominio en mujeres entre los pacientes que desarrollan carcinoma en la etapa adulta precoz y media,
probablemente relacionado con la expresión de receptores estrogénicos. En cambio, los casos presentados en
la infancia y en la etapa tardía tienen igual distribución en ambos sexos.

La mayoría de los carcinomas tiroideos (excepto los carcinomas medulares) derivan del epitelio folicular
tiroideo y la gran mayoría están bien diferenciados.

4.1.1) Etiología:

 Bocio malignizado.
 Antecedentes de recibir radiaciones en cuello por diferentes causas.
 Alteraciones genéticas.

4.1.2) Clasificación:

 Cáncer papilar (>85% casos).


 Cáncer folicular (5 a 15% casos).

147
 Cáncer anaplásico (indiferenciado) (<5% casos).
 Cáncer medular (5% casos).
 Linfoma tiroideo.

Cada uno de estos tumores presentan sus variantes, las cuales se explican en cada punto correspondiente;
los demás tipos de tumores se enlistan:

I. Carcinoma de células de Hürtle (oncocítico).


II. Carcinoma de células claras.
III. Carcinoma de células escamosas.
IV. Carcinoma mucoepidermoide: Variante esclerosante con eosinofilia.
V. Carcinoma pobremente indiferenciado: Variante carcinoma insular.
VI. Carcinoma indiferenciado.
VII. Carcinoma medular.
VIII. Carcinoma mixto medular- folicular
IX. Carcinoma mixto medular-papilar.
X. Carcinoma de células pequeñas (neuroendocrino).

Otros tipos de tumores, no tan frecuentes son:

I. Linfomas.
II. Granulomatosis de células de langerhans.
III. Enfermedad de Rosai-dorfman.
IV. Tumores mesenquimáticos benignos: lipoma, hemangioma, linfangioma, neurilemoma, tumor fibroso
solitario.
V. Sarcomas: fibrosarcoma, liposarcoma, leiomiosarcoma, condrosarcoma, osteosarcoma, schwannoma
maligno.
VI. Teratomas.
VII. Tumor paratiroideo.
VIII. Amiloidosis.
IX. Malakoplaquia.
X. Hematopoyesis extramedular.
XI. Tumores metastásicos:
a. Extensión directa de carcinomas de: faringe, laringe, tráquea, esófago.
b. Metástasis de tumores primarios: piel (melanoma 39%), mama (21%), riñón (12%), pulmón
(11%).

4.2) Carcinoma papilar

 Representa el 75-85% de los tumores diferenciados y el 60% de los canceres de tiroides.


 Relación de 3:1 en mujeres que en hombres.
 Predomina entre la tercera y 6ta década de la vida.
 Representan la mayoría de los carcinomas tiroideos relacionados con exposición previa a la radiación
ionizante.

148
 Según su localización puede ser: Lobular, bilobular, multifocal o invadir estructuras adyacentes
(ganglios linfáticos).
 En algunos casos pueden estar bien circunscritos e incluso encapsulados; en otros, infiltran el
parénquima adyacente con márgenes mal definidos.

Se encuentran las siguientes variedades (las tres primeras son las más frecuentes):

 Encapsulada.
 Folicular. Es un tumor mixto. La variante más frecuente y la que más errores diagnósticos provoca
es la variante folicular que presenta los núcleos característicos del carcinoma papilar, pero tiene una
arquitectura casi completamente folicular
 Células “tall” y columnar (tumor papilar de células altas). Tiene el peor pronóstico. Son células
cilíndricas altas con citoplasma muy eosinófilo que tapizan las estructuras papilares. Estos tumores
tienden a afectar a personas mayores y tienen una frecuencia más alta de invasión vascular,
extensión extratiroidea y metástasis cervicales y a distancia que el carcinoma papilar tiroideo
convencional.
 Microcarcinoma papilar. Carcinoma papilar convencional menor de 1 cm de tamaño y habitualmente
confinado en la glándula tiroidea.
 Folicular encapsulada.
 Esclerosante difuso. Afecta a las personas jóvenes e incluso niños. El tumor tiene un patrón de
crecimiento papilar prominente entremezclado con zonas sólidas que contienen nidos de metaplasia
escamosa. Hay una fibrosis extensa y difusa de la glándula tiroidea asociada a menudo a infiltrado
linfocítico prominente que simula una tiroiditis de Hashimoto.
 Oxifílica.
 Otros: Patrón cribiforme, fibroadenomatoide.

a) Macroscópica

 El tamaño varía desde focos microscópicos hasta 10 cms


 Pueden ser lesiones únicas o múltiples.
 Bien circunscritos, encapsulados, otros infiltran el parénquima adyacente (bordes mal definidos).
 Superficie de corte granular, a veces papilas (macroscópicas).

b) Histológicamente

Se caracterizan por:

 Las lesiones pueden contener zonas de fibrosis y calcificación y a menudo son quísticas.
 La superficie de corte muestra a veces focos papilares que pueden facilitar el diagnóstico.
 La presencia de los cuerpos de psamoma.
 El diagnóstico se basa en las características nucleares. Los núcleos contienen cromatina muy
finamente dispersa, que produce un aspecto ópticamente claro, dando lugar a la denominación de
núcleos en vidrio esmerilado o núcleos con ojo de la huérfana Annie.
 Pseudoinclusión nuclear, hendidura nuclear, microfilamento nuclear.

Tienen tendencia a las metástasis ganglionares, a la multifocalidad y a la bilateralidad, por lo que pueden
detectarse adenopatía laterocervical.

149
Con PAAF (punción aspiración con aguja fina) en la adenopatía aparecen células tiroideas, entonces se indica
la tiroidectomía total. Se discute si las metástasis agravan el pronóstico en los bien diferenciados.

4.3) Carcinoma folicular

 Son la segunda forma más común de cáncer


tiroideo (10-20% de las neoplasias tiroideas)
 Predomina entre la 5 y 6ta década de la vida.
 Más común en zonas bociogénicas y zonas
con deficiencia dietética de yodo.
 Hace metástasis a los ganglios adyacentes.
 No se detecta en el examen de la tiroides.
 Están compuesto de células uniformes que
forman folículos pequeños.
 Por lo general, no muestran papilas
 Tumor benigno generalmente único, más
común en mujeres jóvenes.
 Pueden ser mínimamente invasivos o ampliamente invasivo.

a) Macroscopía:

 Tumor esferoideo, generalmente de 2 a 3 cm de diámetro, grises, rosado pardusco carnoso, en


ocasiones, son translúcidas debido a la presencia de folículos grandes llenos de coloide.
 Tienen una gruesa cápsula de tejido conjuntivo.
 Son nódulos únicos que pueden estar bien circunscritos o ser ampliamente infiltrantes.

150
 Pueden presentar cambios degenerativos, como fibrosis central y
focos de calcificación.

b) Histología:

 Parénquima tumoral contienen células bastante uniformes que


forman folículos pequeños con coloide, muy similares al tiroides
normal. La cápsula es de grosor uniforme.
 Puede haber calcificaciones. No hay cuerpos de psamoma.
 El tumor comprime el tejido adyacente.

4.4) Carcinoma anaplásico

 Son los más agresivos, con una mortalidad próxima a los 100%.
Infiltran estructuras cervicales adyacentes. Metástasis
pulmonares.
 Representa menos del 5% de neoplasias de tiroides.
 Se presentan en edades más avanzadas media de 65 años.
 Macroscópicamente: tu. Voluminosos de crecimiento rápido, la
mayoría invade la cápsula y estructuras vecinas.
 Microscópicamente: células muy anaplásicas: patrón células
gigantes pleomorfas con algunas células gigantes multinucleadas similares a osteoclastos; células
fusiformes (sarcomatoide), células pequeñas (fusiformes y gigantes mixtas).
 Son tumores indiferenciados del epitelio folicular.
 Inicia con disfonía, disfagia a sólidos y progresiva a líquidos, estridor faríngeo y hemoptisis; disnea,
disfonía, tos.
o Algunos tumores tienen focos de diferenciación folicular o papilar que indican el origen en un
carcinoma más diferenciado.
o Las células neoplásicas expresan marcadores epiteliales como citoqueratina, pero no suelen
presentar marcadores de diferenciación tiroidea como tiroglobulina.

4.5) Carcinoma medular

 Es de curso lento, progresivo e invasivo.


 Representan el 5% de las neoplasias tiroideas.
 Son neoplasias neuroendocrinas derivadas de las células parafoliculares o células C, son secretores
de calcitonina.
 Pueden presentarse como nódulos solitarios o como lesiones múltiples que afectan a ambos lóbulos.
 En algunos pacientes las células tumorales elaboran otras hormonas polipeptídicas como serotonina,
ACTH y péptido intestinal vasoactivo (VIP).
 Tiene gran incidencia familiar, aunque hay tumores que se presentan esporádicamente. Así, la
clasificación es:
o Tumores esporádicos. 70%
o Tumores familiares: Estos incluyen a los medulares simples.

151
Características morfológicas:
 Macroscópicamente: Lesiones únicas o múltiples, necrosis y hemorragia. No tienen capsula de tejido
conectivo. Patrón sólido de crecimiento
 Microscópicamente: células poligonales o fusiformes, se agrupan en nidos, trabéculas o folículos.
 Estroma amiloide: Los depósitos amiloides acelulares, derivados de polipéptidos de calcitonina
alterados, están presentes en el estroma adyacente en muchos tumores.
 Elaboración de hormonas peptídicas: antígeno carcinoembrionario (cea), somatostatina, serotonina,
péptido intestinal vasoactivo (vip).
 Relación genética (síndrome MEN).
 En los cánceres medulares familiares: Presencia de hiperplasia multicéntrica de células C en el
parénquima tiroideo colindante, un signo que suele estar ausente en las lesiones esporádicas.

4.6) Linfoma tiroideo

 Tumor primario de la glándula tiroides.


 2% de los casos.
 Lo más común es que se produzca por infiltración de ganglios vecinos.
 Cursa con diaforesis, fatiga, pérdida de peso, ocasionalmente disnea y disfagia.

5) Diagnóstico
 Citología tiroidea por aspiración.
 Cirugía y biopsia.
 Diagnóstico histopatológico.
 Estudios genéticos, marcadores de calcitonina o gen RET.
 Estudios hematológicos.
 Estudios imagenológicos.
 Ecosonografía.
 Citología tiroidea por aspiración con aguja delgada.

152
5.1) Signos y síntomas

 Nerviosismo, Temblor.
 Taquipnea.
 Intolerancia al calor.
 Bocio.
 Signos oculares.
 Palpitaciones, Taquicardia.
 Fatiga y deblidad.
 Aumento del apetito y Pérdida de peso.
 Aumento en la frecuencia de las deposiciones.
 Reflejos excitados.

5.2) Manifestaciones clínicas

 Aumento del cuerpo tiroideo.


 Desviación y compresión de la tráquea, esófago y nervios recurrentes.
 Disnea.
 Disfagia.
 Ingurgitación venosa.
 Signo de Pemberton: Vértigo y síncope.
 Nódulo en forma redondeada, liso, oval, firme, que se desplaza con la deglución.

5.3) Factores pronósticos de cancer de tiroides

 Edad: las muertes por Ca. Papilar + frecuente > 40 años.


 Sexo: mujeres mejor pronóstico. En algunos estudios no es significativo.
 Extensión extratiroidea: pronóstico adverso.
 Tamaño del tumor.
 Encapsulación.
 Multicentricidad: mayor incidencia de metástasis.
 Metástasis a distancia: pronóstico adverso.
 Tumores pobremente diferenciados, escamosos o focos anaplásicos: mal pronóstico. Afortunadamente
presentes en - 5% de casos.
 Plodía del ADN: tu. Aneuploides comportamiento agresivo.

5.4) Estadios clínicos

 Estadio I: lesiones intratiroideas.


 Estadio II: no adheridas a planos vecinos con ganglios vecinos cervicales positivos.
 Estadio III: adherencias locales y metástasis a ganglios cervicales.
 Estadio IV: metástasis a distancia.

5.5) Reporte estandarizado de biopsias en tiroidectomía por carcinoma

 Tipo de tumor (variante).

153
 Grado histológico (solamente para papilar, folicular y ca. De células de hürthle).
 Actividad mitósica.
 Necrosis tumoral.
 Otras características tumorales: metaplasia escamosa, cambio citoplasmático de células claras,
mucinosis focal, cuerpos de psamoma, reacción estromal, etc.
 Localización del tumor: lóbulo, istmo.
 Tamaño del tumor.
 Encapsulación del tumor.
 Invasión capsular.
 Invasión vascular.
 Extensión extratiroidea.
 Margen quirúrgico.
 Tumor multicéntrico.
 Hiperplasia de células c (ca. Medular).
 Adenoma y carcinoma.
 Tiroides no neoplásico: sin anormalidades. Con anormalidades: hiperplasia nodular, tiroiditis
linfocítica, hashimoto, atrofia, fibrosis.
 Paratiroides: no se identifican. Si se identifican, reportar (comprometidas o no por el tumor).
 Ganglios linfáticos: submaxilares, yugular superior medio en inferior, cervical posterior,
yuxtatiroideo. Paratraqueal y para esofágico (derecho e izquierdo). Mediastinal superior,
paratraqueal. Expresado como el número de ganglios metastásicos en relación al número de ganglios
examinados.
 Casos de ganglios metastásicos: tamaño del mayor, presencia o ausencia de invasión extracapsular.

6) Algoritmo de la atención de los pacientes con neoplasias de tiroides

154
Morfofisiopatologia III – Unidad II Hematológico-Endocrino

Tema # 13 Patología de Glándula Paratiroides

Alejandra Alvarado UNEFM

1) Paratiroides
 Su principal función es la producción de la hormona paratiroidea
 Derivan de las bolsas faríngeas
 Son cuatro
 Es un nódulo de color pardo, amarillento, ovoide y encapsulado
 Pesa de 35 a 40 mg.
 Formada por células principales
 Contienen gránulos de PTH
 La actividad está controlada por el nivel de calcio libre ionizada
 La PTH es un polipeptido lineal formado por 84 aminoacidos.

1.1) Funciones metabólicas de la PTH:

 Activa los osteoclastos que son los que degradan la matriz ósea y los osteoblastos son los que forman
la matriz ósea.
 Aumenta la reabsorción de calcio en el túbulo renal
 Incrementa la conversión de la vitamina d
 Aumenta la excreción de fosforo
 Potencia la acción gastrointestinal del calcio
 El resultado neto es el aumento del nivel de calcio en el organismo por lo tanto la PTH debe
mantenerse entre los valores normales para que se produzca una buena regulación del calcio en el
organismo.

2) Hiperparatiroidismo primario:
Existe un aumento de la función de la PTH

 Frecuente
 Causa de hipercalcemia
 Adultos
 Más frecuente en mujeres
 Incidencia anual en usa es de 25 por 100000 habitantes
 Por encima de los 50 años
 Algunos casos se relacionan con síndromes hereditarios como las neoplasias endocrinas múltiples 1.

La hipercalcemia es uno de los cambios provocados por una concentración elevada de PTH. La hipercalcemia
es también una complicación relativamente frecuente del cáncer tanto con tumores sólidos, como con los de
pulmón, mama, cabeza y cuello y riñón, así como con procesos malignos hematológicos, sobre todo el mieloma
múltiple. De hecho, el cáncer es la causa más frecuente de hipercalcemia con repercusión clínica mientras

155
que el hiperparatiroidismo primario es la causa más frecuente de una elevación asintomática del calcio en
sangre (hipercalcemia incidental).

2.1) Patogenia:

 Investigaciones aportan conocimientos moleculares que ayudan al estudio de la patogenia del


hiperparatiroidismo.
 Más del 95% se debe a adenomas esporádicos o hiperplasias esporádicas.
 Algunos casos se relacionan a síndromes hereditarios.
 Las células suelen ser monoclonales lo que indica mutación de una célula progenitora.
 En los adenomas esporádicos existen 2 notables defectos cromosómicos específicos del tumor ausentes
en la línea germinal) relacionados con el origen clonal de algunos de ellos .

2.2) Causas:

 Adenoma paratiroideo solitario esporádico (no


familiar): 85-95%
 Hiperplasia primaria (difusa o nodular): 55-10%
 Carcinoma paratiroideo: < 1%

2.2.1) Adenoma paratiroideo 1 (PRAD1)

La afectación es propia de la glándula

 El PRAD 1 es un codificador de la ciclina D1, un


regulador importante del ciclo celular.
 Se produce una inversión en el cromosoma 11 da lugar a una reubicación del protooncogen PRAD 1
que se sitúa junto a secuencias reguladores del gen 5’-PTH( gen 5 prima paratohormona)
 Debido a estos cambios un elemento regulador procedente del gen 5´-PTH dirige la acción
 Por lo que hay una sobreexpresión de ciclina D1
 Esto da origen a la proliferación de células
 Se encuentra en el 10 a 20% de los adenomas
 Es una alteración en el ciclo celular mediada por la ciclina D1.

Nem 1 (neoplasias endocrinas multiples 1 va a estar asociado con otros síndromes múltiples glandulares).

 En la mayoría de los casos familiares de adenoma paratiroideo puede demostrarse la perdida


homocigótica de un posible gen supresor situado en el cromosoma 11q13.
 En 14 de 15 familias con men 1 se identifican estas mutaciones.
 El 20% de los tu esporádicos presenten esta mutación.

Neoplasia endocrina múltiple-2 (MEN-2): el síndrome MEN-2 está causado por mutaciones activadoras en
el receptor de tirosina cinasa, RET, en el cromosoma 10q.

Morfología:
En el adenoma

Macro:

156
 Únicos
 Pueden estar en la glándula o ectópicos (ejemplo: mediastino).
 Pesan entre 0,5 y 5 gr.
 Nódulo bien delimitado, blando, pardo bronceado, rodeado de una cápsula fina y las otras glándulas
están normales.

Micro:

 Células principales poligonales y uniformes con nucleos pequeños y centrales


 Células oxífilas
 Células de citoplasma claro
 Mitosis raras (debido al aumento en el recambio celular), aunque puede haber núcleos anómalos y
pleomorfos incluso en los adenomas (la denominada atipia endocrina), pero no es un criterio de
malignidad.

2.2.2) Hiperplasia primaria:

Macro: Micro:
 La afección es asimétrica  Hiperplasia de células principales en forma difusa o
 Peso rara vez supera 1 gr multinodular
 Células claras
 Islotes de células oxifilas y bandas fibrosas tenues que rodean
los nódulos.
 Escasa grasa en el estroma esto nos permite hacer la
diferenciación histológica con respecto al adenoma

2.2.3) Carcinoma:

Macro: Micro:
 Bien circunscritas  Células uniformes
 Causan aumento de tamaño  Patrón nodular o trabecular
 Asimetría  Capsula de tejido fibroso denso inclusive
 Masas irregulares blanco grisáceas puede tener retracciones que no se
 Mayores de 10 gr de peso presentan en el adenoma ni en la
hiperplasia.

a) Alteraciones esqueléticas
 Hiperplasia de osteoclastos
 Aumento de actividad osteoblastica (se va formando un hueso anómalo , mas blando debido al
aumento de actividad.
 Medula con mayor tejido fibroso, Focos de hemorragias y Formación de quistes (osteítis fibrosa
quística).
 Tumores pardos: van a tener mayor cantidad de osteoclastos, células gigantes reactivas y
hemorragias)

157
b) Otras alteraciones:
 Cálculos urinarios
 Nefrocalcinosis: La calcificación del intersticio y de los túbulos renales
 También puede haber calcificación metastática secundaria a hipercalcemia en otros órganos, como
en el estómago, pulmones, miocardio y vasos sanguíneos.

2.4) Manifestaciones clínicas

 Asintomático
 Sintomático:
o Afección ósea
o Nefrolitiasis
o Estreñimiento
o Nauseas
o Vómitos
o Ulceras
o Pancreatitis
o Colelitiasis
o Depresión
o Letargo
o Convulsiones que se pueden producir por híper o hipocalcemia.
o Debilidad y fatiga muscular
o Calcificaciones valvulares.

3) Hiperparatiroidismo secundario:
o Aparece cuando hay descenso crónico del calcio sérico
o La insuficiencia renal crónica es la causa más frecuente
o Falta de calcio dietético
o La esteatorrea porque la esteatorrea impide la absorción del calcio.
o El déficit de vitamina D

3.1) Morfología:

Macro: Micro:
 Glándulas  Células principales
hiperplasica  Células con citoplasma claro y abundante (células claras de
 Asimetría transición)
 Distribución difusa o multinodular
 Menor cantidad de adipositos.

Otras

 Alteraciones ósea
 Alteraciones en partes blandas ( el calcio tiende a acumularse en las partes blandas principalmente
en el tejido celular subcutáneo lo que produce calcifilaxia, se compromete la vascularización)

158
3.2) Manifestaciones clínicas:

 IRC
 Calcificaciones
 Osteodistrofia renal
 Calcifilaxia

4) Hipoparatiroidismo:
Es menos frecuente

4.1) Causas:

 Daño quirúrgico.
 Ausencia congénita de las glándulas, cuando se asocia a defectos timicos se denomina síndrome de
Di George
 Atrofia primaria idiopática.
 Hipoparatiroidismo familiar se asocia a candidiasis mucocutanea y insuficiencia suprarrenal
primaria .

4.2) Manifestaciones clínicas:

o Tetania (debido a la participación del calcio a nivel muscular, deficiencia de calcio en los canales que
entran por la membrana del musculo, el paciente cuando hace la contracción muscular, y no tiene el
aporte adecuado puede quedar en contracción, esto es lo que se conoce como tetania son espasmos
carpopedales, el paciente llega con el/los dedos “engarrotados o acalambrados”)
o Irritabilidad neuromuscular
o Parestesias
o Espasmo carpopedal
o Laringoespasmo
o Convulsiones
o Signo de Chvostek: se refiere a una reacción anormal a la estimulación del nervio facial. Cuando el
nervio facial es atrapado en el ángulo de la mandíbula (por ejemplo el músculo masetero), los
músculos faciales del mismo lado del rostro se contraerán momentáneamente (típicamente una
contracción de nariz o labios) a causa de la hipocalcemia (por ejemplo en patologías endocrinas
como hipoparatiroidismo, pseudohipoparatiroidismo o enfermedades carenciales como
la hipovitaminosis D) lo que resulta en una hiperexcitabilidad de los nervios.
o Signo de trousseau: Es un espasmo visible y doloroso del carpo al aumentar la presión del manguito
del tensiómetro por encima de las cifras sistólicas durante 3 minutos. Es producido por niveles bajos
de calcio en la sangre (hipocalcemia).
o Neurológicas: Alteraciones del estado mental, Inestabilidad mental, Ansiedad, Depresión, Confusión,
Alucinaciones, Psicosis.
o Manifestaciones intracraneales
o Parkinson
o Edema de papila

159
o Cardiovasculares: Defectos de conducción, Prolongación del QT
o Alteraciones dentales se ve sobretodo en niños: Defecto de esmalte y raíces; Caries
o Hipoplasia

5) Pseudohipoparatiroidismo:
 La resistencia de los órganos a las concentraciones normales o incluso elevadas de PTH
 La concentración sérica de PTH es normal o alta.
 En una forma de seudohipoparatiroidismo hay resistencia multihormonal de los órganos diana a la
TSH y a la FSH/LH además de a la PTH.
 La resistencia a la PTH es la manifestación clínica más llamativa con hipocalcemia, hiperfosfatemia
y elevación de la PTH circulante. La resistencia a la PTH suele ser leve, mientras que la resistencia
a la
 FSH/LH se manifiesta por hipogonadismo hipogonadotrópico en las mujeres.
 La acción de la PTH se lleva a cabo a través del complejo receptor hormona con las proteínas que
captan GTP y la generación de AMPc

Dos tipos de defectos:

 Tipo 1 se asocia a una disminución de la respuesta del AMPc a la PTH y se debe a déficit o anomalías
del complejo, estos pacientes tienen cara redonda talla,(Osteodistrofia hereditaria de albright)
 Tipo 2 se caracteriza por un AMPc normal en respuesta a la PTH pero con una respuesta amortiguada
al segundo mensajero. la hipocalcemia resultante induce la hiperfunción secundaria de la
paratiroides, niveles séricos altos de PTH y alteraciones del desarrollo y esqueleto.

160
Morfofisiopatologia III – Unidad II Hematológico-Endocrino

Tema # 14 Patologías de la Glándula Suprarrenal

Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. María Camacho

1) Glándulas Suprarrenales
Las glándulas suprarrenales son órganos endocrinos pares con corteza y médula que difieren en su
desarrollo, estructura y función.

Bajo la cápsula suprarrenal está la capa estrecha de la zona glomerulosa. La zona reticular también estrecha
está en contacto con la médula. Entre ambas se encuentra la zona fascicular ancha, que representa alrededor
del 75% de toda la corteza.

La corteza suprarrenal sintetiza tres tipos de esteroides diferentes:

 Glucocorticoides (principalmente cortisol), sintetizados principalmente en la zona fascicular y en


menor grado en la zona reticular; Regulan el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas.
Controlado por la adenohipófisis (ACTH). El Cortisol inhibe el factor liberador de corticotropina
(CRF) a nivel de hipotálamo, que inhibe la formación de ACTH (Retroalimentación).
 Mineralocorticoides, de los que el más importante es la aldosterona producida en la zona glomerular.
Los cuales regulan los electrolitos y volumen hídrico (agua), su liberación está controlada por el
SRAA. La renina se produce en el aparato yuxtaglomerular del riñón, estimula la producción de
Angiotensina a nivel de hígado, que estimula la producción de Aldosterona en la zona glomerular de
la Glándula Suprarrenal.
 Esteroides sexuales (estrógenos y andrógenos) producidos principalmente en la zona reticular.

La médula suprarrenal está formada por células cromafines que sintetizan y secretan catecolaminas,
principalmente adrenalina. Las catecolaminas tienen muchos efectos que permiten adaptaciones rápidas a
cambios en el entorno.

161
2) Trastornos de la corteza suprarrenal
 Hiperfunción: Síndrome de Cushing, Hiperaldosteronismo, síndromes adrenogenitales o virilizantes.
 Hipofunción: Hipoaldosteronismo - Insuficiencia Corticosuprarrenal

3) Síndrome de Cushing o Hipercortisolismo


Conjunto de manifestaciones clínicas producidas como consecuencia de la exposición prolongada y elevada a
cantidades excesivas de glucocorticoides.

El trastorno afecta a las mujeres alrededor de cuatro veces más que a los hombres y con más frecuencia a
adultas jóvenes. Las glándulas suprarrenales en los pacientes con una enfermedad de Cushing se
caracterizan

3.1) Causas:

Pueden ser causas dependientes de ACTH o independientes de ACTH

 Exógeno o Iatrogénico (Más frecuente).


 Endógeno
o Hipersecreción hipofisaria de ACTH (adenomas hipofisiarios): Representan el 70% de los casos
endógenos. Que constituye la enfermedad de Cushing.
o Producción ectópica de ACTH: Carcinoma microcítico pulmonar, y otras neoplasias, como los
carcinoides, carcinomas medulares del tiroides y tumores de células de los islotes, se encuentran
asociadas a este síndrome. Esta variante del síndrome de Cushing es más frecuente en los
hombres y habitualmente aparece en la quinta y sexta décadas (Prof 40-60)
o Hipersecreción de Cortisol por tumores corticosuprarrenales funcionales

3.1.1) Síndrome de Cushing Exógeno o Iatrogénico

Ocurre en pacientes en que se administran Glucocorticoides (para tratar asma, artritis, procesos
inflamatorios gastrointestinales, por ejemplo). Exposición prolongada al fármaco >4 semanas, produciéndose
las manifestaciones progresivamente.

162
Aumenta el cortisol a nivel sérico; en hipotálamo va a disminuir el factor liberador de corticotropina, a nivel
de hipófisis anterior va a disminuir la ACTH, por lo que ocurre atrofia de la glándula suprarrenal bilateral,
porque la ACTH es la que regula la secreción de Cortisol de la zona fascicular

Tratamiento: Disminuir la dosis progresivamente, porque la glándula está atrofiada; si se suspense


bruscamente la glándula no tendrá tiempo de adaptarse al cambio, y se puede producir una Crisis de
Insuficiencia Aguda.

3.1.2) Síndrome de Cushing Endógeno:

a) Hipersecreción Hipofisaria de ACTH


Más frecuente por Adenoma de hipófisis anterior, de células basófilas, productor de ACTH. Se le denomina
también por esta causa “Enfermedad de Cushing”.

La liberación de ACTH estimula la zona fascicular para producir cortisol. Esta producción es independiente
de retroalimentación porque está siendo producida por el adenoma. Ocurre Hiperplasia bilateral
suprarrenal, lo que ocasiona el Hipercortisolismo.

En algunos casos se debe a Hiperplasia difusa de células corticotrópas: Mujeres, jóvenes (20-40 años).

b) Hipersecreción de cortisol por tumores corticosuprarrenales funcionales


Causa independiente de ACTH, porque el cortisol va a ser producido una lesión a nivel de la glándula
suprarrenal, que producirá cortisol independiente del estímulo de la ACTH.

Puede ser causado por tumores benignos como adenomas; o malignos como carcinoma. También por
Hiperplasia nodular.

Estas patologías predominan en Adultos jóvenes. En < 10 años es secundario a carcinoma

Como aumenta el cortisol, el tejido normal que se encuentra adyacente a la lesión va a estar atrofiado y la
glándula opuesta que está normal también estará atrofiada →Atrofia del tejido normal de la glándula y en
glándula contralateral.

c) Producción ectópica de ACTH


También puede encontrarse por Producción ectópica del liberador de corticotropina.

Se observa en Cáncer de pulmón (Carcinoma pulmonar), tumores carcinoides en bronquios o pancreas,


feocromocitoma, Carcinoma medular de tiroides, Carcinoma de células pequeñas de vulva o cuello uterino
(u otro cáncer no endocrino).

El ACTH estimula la glándula para producir cortisol, entonces hay Hiperplasia Suprarrenal cortical
bilateral, sin embargo, debido a la progresión del cáncer en este tipo de personas, casi no se evidencia el
aumento de tamaño de la glándula.

163
3.2) Morfología:

Va a depender de la causa:

Hipófisis Suprarrenales
 Cambio hialino de Crooke: Secundario al aumento de  Hiperplasia difusa
glucocorticoides. Las células basófilas se presentan en forma  Hiperplasia macro
de masas homogéneas con acúmulos de filamentos o micronodular
intermedios de citoqueratina, secundarios al aumento del  Adenoma
cortisol. Los gránulos basofilos son más homogéneos y  Carcinoma
pálidos.  Atrofia cortical
 Adenoma
 Hiperplasia

3.3) Relación Clinicofisiopatológica:

Exceso de Cortisol.

Tejido adiposo Riñón


 Efectos lipógenos de la hiperinsulinemia: El  ↓Reabsorción de Ca y P
cortisol  producción de insulina  ↑Excreción de Ca
(sobrestimulacion e hiperinsulinemia) 
Lo que conlleva a:
Produce almacenamiento de grasa y aumenta la
 Cálculos renales (porque aumenta la
síntesis de ácidos grasos.
saturación del Ca en la orina)
 ↑ síntesis de leptina (esta se produce a nivel de
 Osteoporosis y Fracturas
tejido adiposo, regula el apetito y el peso
corporal). Musculo y tejido conjuntivo
Lo que conlleva a:  ↓ Síntesis de proteínas
 Redistribución de grasa corporal  Aminoácidos de musculo son liberados
 Obesidad central (y en tronco); aunque algunos  Inhibe función de fibroblastos
pacientes pueden presentar obesidad
Lo que conlleva a:
generalizada.
 Atrofia muscular y cutánea
 Fascie de Luna
 Estrías a predominio de la región
 Joroba de búfalo (acumulación de grasa en
abdominal (Por la disminución de la
región dorsocervical) y ↓grosor de la piel,
producción de colágeno y fibras elásticas,
hematoma: Produce efecto catabólico,
aunado a la obesidad).
disminuyendo la producción de colágeno, fibras
 Debilidad
elásticas a nivel del tejido conectivo.

164
Hígado Sistema inmunitario
 ↑Gluconeogénesis ↑Glucosa sanguínea DM  Deteriora inmunidad celular y humoral
(cortisol también produce aumento de la  Altera respuesta inflamatoria
producción de insulina, como es prolongada, el  ↓ Número de células circulantes
páncreas se agota y cesa la producción y se
Conlleva a:
produce Diabetes).
 Infecciones
 ↑síntesis de Angiotensina, ↑reabsorción de Na,
 Mala cicatrización (por los fibroblastos).
↑Volumen intravascular  HTA

Los motivos de consulta de estos pacientes pueden ser las fracturas, síntomas de HTA…

Las manifestaciones adicionales son varios trastornos mentales como cambios de ánimo, depresión y psicosis
franca, así como hirsutismo y trastornos menstruales.

3.4) Diagnóstico:

Manifestaciones clínicas y exámenes de laboratorio que indiquen aumento del


cortisol sérico.

Laboratorio

 Niveles plasmáticos de cortisol aumentado. (N: 15-20 µg/dL)


 Cortisol libre en orina en 24 horas aumentado (N: 150 µg/24h)
 Nivel circulante de ACTH aumentado (N: 50-200 µg/ml) Recordar que
depende de la causa.
 Pérdida del ritmo diurno normal de secreción de cortisol.

Investigar causa: TAC, RM, ultrasonido.

Determinar la causa del síndrome de Cushing depende de la concentración


sérica de ACTH y de la excreción urinaria de esteroides tras la administración
de dexametasona (prueba de supresión con dexa-metasona). Los resultados
de estas pruebas son de tres tipos generales:

I. En el síndrome de Cushing hipofisario, el más frecuente, la


concentración de ACTH es alta y se suprime con la administración de
una dosis baja de dexametasona. Por tanto, no disminuye la excreción
urinaria de 17-hidroxicorticoesteroides. No obstante, tras la inyección
de una dosis alta de dexametasona disminuye la secreción hipofisaria
de ACTH con supresión de la excreción urinaria de esteroides.
II. La secreción ectópica de ACTH aumenta la concentración de ACTH
aunque su secreción es completamente insensible a una dosis alta o baja de dexametasona exógena.
III. Cuando el síndrome de Cushing está causado por un tumor suprarrenal, la concentración de ACTH
es bastante baja debido a la inhibición retrógrada de la hipófisis. Igual que en la secreción ectópica
de ACTH, una dosis baja o alta de dexametasona no suprime la excreción de cortisol.

165
4) Hiperaldosteronismo
El aumento de la producción de aldosterona puede ser primario o
secundario. En el primario hay una lesión a nivel de la glándula
suprarrenal que produce aldosterona, mientras en el secundario la
corteza es estimulada para que se produzca la aldosterona.

4.1) Hiperaldosteronismo primario:

Secreción crónica excesiva de aldosterona independiente del sistema


Renina – Angiotensina.

4.1.1) Causas:

 Adenoma Corticosuprarrenal Solitario unilateral secretor de


aldosterona (Síndrome de Conn) 65%
 Hiperplasia idiopática bilateral de las suprarrenales 30%: Las
personas con HAI suelen ser mayores y con una hipertensión
más ligera que las que presentan neoplasias suprarrenales.
 Menos frecuente: Adenomas que produzcan aldosterona.
 Hiperaldosteronismo supresible por glucocorticoides: Se transmite por rasgo autosómico dominante,
presentan una mutación que altera la diferenciación celular. Las células de su glándula suprarrenal
van a tener características de la zona fasciculada y glomerular, es decir, células con ambas
características, entonces producen tanto aldosterona como cortisol. Cuando se les administra
glucocorticoides va a disminuir también la aldosterona.

Patogenia Clínica
 ↑Aldosterona  Hipernatremia: HTA
 Reabsorción de Na  Hipopotasemia: Debilidad, parestesia,
 Excreción de K trastornos visuales.

La elevación de la presión arterial es la manifestación más frecuente del hiperaldosteronismo primario.

166
4.2) Hiperaldosteronismo secundario:

Secreción de aldosterona por estimulación de la capa glomerular por el sistema renina-angiotensina.

4.2.1) Causas:

Patologías que disminuyan la perfusión renal, ICC, Hipoalbuminemia, Estenosis de arteria renal.

 Descenso de la perfusión renal (nefroesclerosis arteriolar, estenosis arteria renal)


 Hipovolemia arterial y edema (insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis, síndrome nefrótico)
 Embarazo (por aumento del sustrato de la renina plasmática inducido por estrógeno)
 Tumores productores de renina (raros).

Aumenta la renina, angiotensina y aldosterona, se produce ↑ reabsorción de Na y excreción de K al igual que


en el caso anterior.

4.2.2) Morfología de las glándulas

 Macro: Normal / Micro: Hiperplasia de la zona glomerular.

167
5) Hipoaldosteronismo

5.1) Causas:

 Enfermedad de Addison
 Enfermedad renal (nefropatía diabética, insuficiencia
renal crónica, mieloma multiple con lesión renal,
pielonefritis crónica, nefritis intersticial),
 Drogas: Que antagonicen la aldosterona
(espironolactona)

5.2) Clínica:

 Hiperpotasemia: Debilidad muscular, arritmias


cardíacas, disfunción de SNC.
 Hiponatremia: Hipovolemia e Hipotensión.

5.3) Insuficiencia corticosuprarrenal

Producción deficiente de glucocorticoides y/o


mineralocorticoides. Puede ser:

 Primaria (Aguda o crónica): Lesión que produce


disfunción de la corteza.
 Secundaria: Glándula no es estimulada por déficit de ACTH.

5.3.1) Insuficiencia Corticosuprarrenal Primaria Aguda

a) Causas:
 Estrés en pacientes con Insuficiencia Corticosuprarrenal (ICS) crónica: En estos pacientes la
producción de glucocorticoides es basal; si son sometidos a estrés (como cirugía, proceso infeccioso,
traumatismo) va a desencadenar un aumento de las necesidades de glucocortioides, por lo que no
pueden cubrir esa demanda.
 Retiro brusco de tratamiento corticosteroides exógenos: Disminuye el factor liberador de
corticotropina, disminuye la ACTH y disminuye la producción de glucocorticoides. Además de que la
glándula bajo el efecto del glucocorticoides exógeno se va a atrofiar (como ya se explicó).
 Hemorragia suprarrenal masiva
o Bilateral, y masiva.
o RN con hipoxia (Sufrimiento fetal): Vulnerabilidad debido a la deficiencia de protrombina en los
primeros días.
o Post-operatorio en pacientes con CID con el consiguiente infarto hemorrágico de las glándulas +
Sepsis (principalmente meningococo) lesiona la pared de los vasos, produce una vasculitis y
posterior hemorragia  Sindrome de Waterhouse-Friderichsen
o Tratamiento con anticoagulantes

168
5.3.2) Insuficiencia Corticosuprarrenal Primaria Crónica (Enfermedad de Addison)

Destrucción progresiva de la corteza suprarrenal.

a) Causas:

 Adrenalitis autoinmunitaria (más frecuente)


 Infecciones (TBC, hongos, VIH)
 Carcinomas metastásicos (De pulmón, mama, estómago).
 Las causas genéticas de insuficiencia suprarrenal son la hipoplasia suprarrenal congénita (hipoplasia
congénita suprarrenal) y la adrenoleucodistrofia. La hipoplasia suprarrenal congénita es una
enfermedad infrecuente ligada al cromosoma X causada por mutaciones en un gen que codifica un
factor de transcripción implicado en el desarrollo de las suprarrenales.

b) Características generales

 Son más frecuentes en la raza blanca y en las mujeres.


 Patogenia: Destrucción 90% del tejido que conlleva a deficiencia de glucocorticoides y
mineralocorticoides y andrógenos; con la posterior aparición de las manifestaciones clínicas.
 Evolución clínica. Las manifestaciones iniciales son debilidad progresiva y cansancio fácil que pueden
confundirse con síntomas inespecíficos. Los trastornos digestivos son frecuentes y consisten en
anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso y diarrea. En personas con enfermedad suprarrenal
primaria es muy característica la hiperpigmentación de la piel, sobre todo de las zonas expuestas al
sol y las zonas de presión, como cuello, codos, rodillas y nudillos. Esto se debe a una concentración
elevada de pro opiomelanocortina (POMC) procedente de la hipófisis anterior, que es un precursor de
la ACTH, y de la hormona estimulante de los melanocitos (MSH). Por el contrario, la
hiperpigmentación está ausente en las personas con insuficiencia corticosuprarrenal causada por una
enfermedad hipofisaria o hipotalámica primaria.
 Retención de potasio y pérdida de sodio con la consiguiente hiperpotasemia, hiponatremia, depleción
de volumen e hipotensión. En ocasiones hay hipoglucemia como consecuencia de la deficiencia de
glucococorticoide y del deterioro de la gluconeogénesis.
 El estrés causado por infecciones, traumatismos o intervenciones quirúrgicas en estos pacientes
puede precipitar una crisis suprarrenal aguda que se manifiesta por vómitos persistentes, dolor
abdominal, hipotensión, coma y shock vascular. La muerte se produce con rapidez, a menos que se
inicie de inmediato el tratamiento con corticoesteroides.

5.4) Insuficiencia Corticosuprarrenal Secundaria

Producción inadecuada de ACTH, por lo que disminuye la estimulación de la glándula suprarrenal.

5.4.1) Causas:

 Trastornos del hipotálamo o hipófisis: Ca metastasico, infecciones, infarto o radiación (↓CRH ↓


ACTH)
 Administración prolongada de glucocorticoides exógenos

169
5.4.2) Patogenia:

Al no producirse ACTH, no se estimula la suprarrenal y existe deficiencia de glucocorticoides.

Los mineralocorticoides están normales porque su secreción no depende de la ACTH, sino del sistema
Renina-anngiotensina-aldosterona.

En la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria no aparece la hiperpigmentación de la primaria, porque


la concentración de hormona estimulante de los melanocitos es normal. Las manifestaciones también son
distintas porque la insuficiencia corticosuprarrenal secundaria se caracteriza por una secreción deficiente
de cortisol y andrógenos con una síntesis normal de aldosterona. Así, en la insuficiencia suprarrenal
secundaria a una alteración hipofisaria no hay hiponatremia ni hiperpotasemia relevantes.

La deficiencia de ACTH puede ser aislada, aunque en algunos casos es un componente de un


panhipopituitarismo asociada a múltiples deficiencia de hormonas tróficas.

La enfermedad secundaria puede distinguirse de la primaria por una concentración plasmática baja de
ACTH. En pacientes con enfermedad primaria la destrucción de la corteza suprarrenal impide una respuesta
a la ACTH exógena mientras que en la secundaria esto provoca una elevación inmediata de la concentración
plasmática de cortisol.

 Clínica: Inespecífica y de instalación progresiva: cansancio, debilidad, hipoglicemia.


 Crisis aguda: vomito, dolor abdominal, hipotensión coma.

170
Índice

Tema # 1 Síndrome Anémico ................................................................................................................................. 2


Alejandra Alvarado y Samuel Reyes UNEFM ..................................................................................................... 2
1) Generalidades ................................................................................................................................................. 2
1.1) Valores normales y alteraciones asociadas ............................................................................................ 2
1.2) Términos básicos ...................................................................................................................................... 4
1.3) Frotis en sangre periférica ...................................................................................................................... 5
2) Metabolismo del hierro y necesidades diarias .............................................................................................. 5
2.1) Metabolismo del Hierro: .......................................................................................................................... 5
2.2) Transporte y almacén de hierro: ............................................................................................................. 6
2.3) Absorción de hierro en el intestino delgado: .......................................................................................... 6
2.4) Necesidades básicas de hierro:................................................................................................................ 7
2.5) Pérdida de hierro: .................................................................................................................................... 7
3) Metabolismo de la vitamina b12 y necesidades diarias .............................................................................. 7
3.1) Absorción ................................................................................................................................................. 7
3.2) Transporte ................................................................................................................................................ 8
3.3) Reservas o almacenamiento .................................................................................................................... 8
3.4) Funciones biológicas de la vit B12 .......................................................................................................... 8
4) Metabolismo del folato y necesidades diarias .............................................................................................. 9
4.1) Absorción y metabolismo del folato: ..................................................................................................... 10
4.2) Eliminación............................................................................................................................................. 11
4.3) Funciones del Ácido Fólico: ................................................................................................................... 11
4.4) Dosis diarias recomendadas de ácido fólico para la dieta: ................................................................. 12
4.5) Causas de la deficiencia de ácido fólico: ............................................................................................... 12
5) Clasificación de las anemias ........................................................................................................................ 12
5.1) Según el VCM ......................................................................................................................................... 12
5.2) Según la afección sobre la medula ........................................................................................................ 12
5.3) Clasificación funcional ........................................................................................................................... 12
5.4) Según su mecanismo.............................................................................................................................. 12
6) Mecanismos compensadores del sindrome anemico .................................................................................. 13
7) Anemia por pérdida de sangre: .................................................................................................................... 14
7.1) Etiología .................................................................................................................................................. 14
7.2) Patogenia ................................................................................................................................................ 14

171
7.3) Morfología ............................................................................................................................................... 15
7.4) Cuadro Clínico ........................................................................................................................................ 15
8) Anemia ferropenica ...................................................................................................................................... 15
a) Etiología ..................................................................................................................................................... 15
b) Patogenia ................................................................................................................................................... 16
c) Morfología .................................................................................................................................................. 17
d) Características clínicas. ............................................................................................................................ 17
9) Anemia megaloblástica ................................................................................................................................ 17
a) Patogenia ................................................................................................................................................... 17
b) Morfología .................................................................................................................................................. 18
10) Anemia por déficit de folato (ácido fólico) ................................................................................................. 18
a) Clínica ........................................................................................................................................................ 19
b) Anemia por déficit de vitamina B12 (cobalamina) ................................................................................. 19
11) Anemia perniciosa: ..................................................................................................................................... 20
Tema # 2 Anemias Hemolíticas ........................................................................................................................... 21
Alejandra Alvarado y Samuel Reyes UNEFM ................................................................................................... 21
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 21
a) Hemólisis extravascular ........................................................................................................................... 22
b) Hemólisis intravascular ........................................................................................................................... 22
2) Morfología en general de las anemias hemolíticas ................................................................................... 23
3) Frecuencia de la anemia hemolítica ............................................................................................................ 23
4) Esferocitosis hereditaria .............................................................................................................................. 23
4.1) Morfología ............................................................................................................................................... 24
4.2) Signos clínicos ........................................................................................................................................ 25
5) Drepanocitosis (Anemia de células falciforme) .......................................................................................... 25
5.1) Patogenia ................................................................................................................................................ 25
5.2) Fisiopatología ......................................................................................................................................... 27
5.3) Morfología ............................................................................................................................................... 28
6) Talasemias .................................................................................................................................................... 30
6.1) Patogenia ................................................................................................................................................ 30
6.2) Tipos de talasemias................................................................................................................................ 31
6.3) Morfología ............................................................................................................................................... 34
7) Anemia aplasica ............................................................................................................................................ 35
7.1) Etiología. ................................................................................................................................................. 35

172
7.2) Patogenia. ............................................................................................................................................... 35
7.4) Morfología ............................................................................................................................................... 35
7.5) Diagnóstico ............................................................................................................................................. 36
Tema # 3 Leucemia............................................................................................................................................... 37
Alejandra Alvarado – Samuel Reyes UNEFM ................................................................................................... 37
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 37
Leucocitos ....................................................................................................................................................... 38
2) Clasificación de los trastornos que cursan con alteraciones de la cuenta blanca ................................... 39
3) Leucemia ....................................................................................................................................................... 39
3.1) Características de la Leucemia ............................................................................................................. 39
3.2) Clasificación ........................................................................................................................................... 39
3.3) Patogenia ................................................................................................................................................ 40
3.4) Leucemia linfocítica aguda (LLA)......................................................................................................... 40
3.5) Leucemia linfocítica crónica (LLC/LLP) .............................................................................................. 42
3.6) Leucemia mielogena aguda (LMA) ....................................................................................................... 43
3.7) Leucemia mieloide crónica. (LMC) ....................................................................................................... 45
Tema # 4 Linfoma No Hodgkin ........................................................................................................................... 47
Samuel Reyes UNEFM Clase Dr Samuel Guerra ............................................................................................. 47
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 47
Linfoma .......................................................................................................................................................... 47
Características generales de las Neoplasias linfoides ................................................................................ 47
2) Clasificación .................................................................................................................................................. 49
a) Clasificación Histológica De Rappaport (una de las primeras, en 1966): ............................................ 50
b) Clasificación Clínica De Ann Arbor (1971): ............................................................................................ 50
c) Clasificación De Lukes – Collins .............................................................................................................. 50
d) Clasificación De Trabajo (“Working Formulation”) 1.982 [formula de trabajo, formulación de trabajo]
........................................................................................................................................................................ 50
e) Clasificación Real (Revisión Europea-Americana De Linfomas) .......................................................... 51
f) Clasificación Ideal ..................................................................................................................................... 51
3) Diagnóstico Diferencial De los Linfomas en General ................................................................................ 51
4) Factores Etiológicos Y Etiopatogénicos ...................................................................................................... 52
5) Linfomas No Hodgking................................................................................................................................. 52
a) Linfoma Folicular (Células B Periféricas) .............................................................................................. 52
b) Linfoma Difuso De Células B Grandes (Células B Maduras) ............................................................... 53

173
c) Linfoma De Burkitt (Células B Maduras) ............................................................................................... 53
d) Linfoma De Células Plasmáticas (Células B Maduras) ......................................................................... 53
e) Micosis Fungoide/Síndrome De Sézary (Células T Maduras Y Nk)...................................................... 54
f) MALTomas ................................................................................................................................................. 55
Tema # 5 Linfoma Hodgkin ................................................................................................................................. 56
Samuel Reyes UNEFM Clase Dra María Camacho .......................................................................................... 56
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 56
2) Epidemiologia y Factores de Riesgo ............................................................................................................ 56
3) Etiología......................................................................................................................................................... 57
4) Patogenia ....................................................................................................................................................... 57
5) Fisiopatología ................................................................................................................................................ 57
a) Anatomía Patológica: ................................................................................................................................ 58
b) Anatomía Patológica ................................................................................................................................. 58
c) Clasificación Histológica de LH Según La OMS ..................................................................................... 59
d) Diseminación ............................................................................................................................................. 60
6) Sistema De Estatificación De Ann Arbor ................................................................................................... 61
7) Manifestaciones Clínicas Y Laboratorio: .................................................................................................... 61
8) Diagnostico .................................................................................................................................................... 61
9) Factores Pronósticos: .................................................................................................................................... 62
10) Complicaciones............................................................................................................................................ 62
11) Diferencias en LH y L no Hodgking .......................................................................................................... 62
Tema # 6 Trastornos Plaquetarios ...................................................................................................................... 63
Samuel Reyes UNEFM Clase Dra Maria Camacho .......................................................................................... 63
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 63
1.1) Plaquetas ................................................................................................................................................ 63
1.2) Factores implicados en la hemostasia .................................................................................................. 63
2) Clasificación De Los Trastornos Plaquetarios ........................................................................................... 64
3) Por Alteración en el número de Plaquetas ................................................................................................. 64
3.1) Trombocitosis ......................................................................................................................................... 64
3.2) Trombocitopenia..................................................................................................................................... 65
3.3) Evaluación del Paciente ........................................................................................................................ 66
4) Purpura Trombocitopenica Inmune ............................................................................................................ 66
5) Defectos de la Función Plaquetaria: ........................................................................................................... 67
5.1) Congénitos .............................................................................................................................................. 67

174
5.2) Adquirida ................................................................................................................................................ 68
Tema # 7 CID ........................................................................................................................................................ 69
1) Mecanismo de la coagulación .................................................................................................................... 69
1.1) Sustancias que intervienen en la coagulación. ................................................................................ 69
1.2) Formación del activador de la protrombina. .................................................................................... 71
1.3) Regulación y modulación de la cascada: ........................................................................................... 72
2) CID .............................................................................................................................................................. 72
2.1) Clasificación ........................................................................................................................................... 72
2.2) Etiopatogenia de la CID ........................................................................................................................ 73
2.3) Los factores de riesgo para la CID abarcan: ........................................................................................ 74
2.4) Morfologia de la CID. ............................................................................................................................. 74
2.5) Clinica ................................................................................................................................................. 75
2.6) Diagnostico:......................................................................................................................................... 76
2.7) Diagnostico diferencial....................................................................................................................... 77
2.8) Consecuencias ..................................................................................................................................... 78
Tema # 8 Diabetes ................................................................................................................................................ 79
Samuel Reyes UNEFM Clase Dra. Miosotys Romero ....................................................................................... 79
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 79
1.1) Fisiología De La Insulina ...................................................................................................................... 80
1.2) Puntos clave para el estudio de la diabetes ......................................................................................... 81
1.3) Repercusiones ......................................................................................................................................... 82
2) Clasificación .................................................................................................................................................. 82
3) Causas ........................................................................................................................................................... 83
4) DM tipo 1 ....................................................................................................................................................... 83
4.1) Epidemiologia ......................................................................................................................................... 83
4.2) Patogenia ................................................................................................................................................ 83
5) DM Tipo 2 ...................................................................................................................................................... 85
Fisio-Patogenia .............................................................................................................................................. 85
6) Diabetes Juvenil De Inicio En La Madurez................................................................................................ 86
Defectos Geneticos Involucrados .................................................................................................................. 86
7) Diabetes gestacional ..................................................................................................................................... 86
8) Manifestaciones Clínicas de la diabetes en general .................................................................................. 87
9) Criterios Diagnósticos .................................................................................................................................. 87
10) Complicaciones Agudas .............................................................................................................................. 87

175
10.1) Hipoglicemia ......................................................................................................................................... 88
10.2) Cetoacidosis diabética.......................................................................................................................... 88
10.3) Coma Diabetico Dm1 ........................................................................................................................... 88
10.4) Sindrome Hiperosmolar No Cetosico.................................................................................................. 89
Tema # 9 Complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus .............................................................................. 90
Alexnel Polanco y Samuel Reyes UNEFM ......................................................................................................... 90
1) Generalidades ............................................................................................................................................... 90
Control de la glucemia y complicaciones ..................................................................................................... 90
2) Factores etiológicos ....................................................................................................................................... 91
2.1) Hiperglicemia crónica ............................................................................................................................ 91
2.2) Factor genético ....................................................................................................................................... 92
2.3) Otras patologías sistémicas................................................................................................................... 92
3) Epidemiologia................................................................................................................................................ 92
4) Complicaciones Microvasculares ................................................................................................................. 92
4.1) Patogenia ................................................................................................................................................ 92
4.2) Cambios morfológicos generales en Microangiopatías ........................................................................ 95
4.3) Complicaciones oculares de la DM. ...................................................................................................... 95
4.4) Nefropatía diabetica .............................................................................................................................. 98
4.5) Neuropatía periférica en DM .............................................................................................................. 103
5) Complicaciones macro vasculares de la diabetes ..................................................................................... 105
5.1) Complicaciones cardiovasculares........................................................................................................ 106
5.2) Predisposición a Infecciones ................................................................................................................ 109
5.3) Complicaciones De Las Extremidades Inferiores. ............................................................................. 109
5.4) Disfunción Gastrointestinal O Genitourinaria .................................................................................. 112
5.5) Manifestaciones Dermatológicas ........................................................................................................ 112
6) Actualizaciones sobre DM .......................................................................................................................... 113
Tema # 10 Patologías de Hipófisis .................................................................................................................... 115
Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. María Camacho .............................................................................. 115
1) Generalidades ............................................................................................................................................. 115
1.1) Adenohipófisis. ..................................................................................................................................... 115
1.2) Neurohipófisis: ..................................................................................................................................... 115
2) Clasificación de Patología de hipófisis según su localización ................................................................. 116
3) Trastornos del lóbulo anterior ................................................................................................................... 116
3.1) Hiperpituitarismo ................................................................................................................................ 116

176
3.2) Hipopituitarismo .................................................................................................................................. 121
4) Trastornos del lóbulo posterior .................................................................................................................. 122
4.1) Disminución de la ADH: diabetes insípida ........................................................................................ 122
4.2) Aumento ADH: síndrome de secreción inadecuada de ADH: SIADH (síndrome de Schwartz-Bartter)
...................................................................................................................................................................... 122
Tema # 11 Trastornos Funcionales de Tiroides ............................................................................................... 123
Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. Zlata Jelenkovich ........................................................................... 123
1) Generalidades de la glándula tiroides ...................................................................................................... 123
1.1) Recuento histórico ................................................................................................................................ 123
2) Hipertiroidismo: .......................................................................................................................................... 124
2.1) Causas del hipertiroidismo: ................................................................................................................ 124
2.2) Tipos de hipertiroidismo: ..................................................................................................................... 125
2.3) Manifestaciones clínicas: ..................................................................................................................... 125
2.4) Mecanismo fisiopatológico cambios morfológicos: ............................................................................. 125
2.5) Enfermedad de Graves Basedow ........................................................................................................ 126
3) Hipotiroidismo: ........................................................................................................................................... 127
3.1) Causas: .................................................................................................................................................. 128
3.2) Tipos de hipotiroidismo: ...................................................................................................................... 128
3.3) Manifestaciones clínicas: ..................................................................................................................... 130
4) Tiroiditis ...................................................................................................................................................... 130
4.1) Clasificación de la tiroiditis:................................................................................................................ 131
4.2) Tiroiditis aguda infecciosa .................................................................................................................. 132
4.3) Tiroiditis aguda no infecciosa ............................................................................................................. 133
4.4) Tiroiditis infecciosa cronica ................................................................................................................. 134
4.5) Tiroiditis de Hashimoto o tiroiditis linfocitica crónica ..................................................................... 134
4.6) Tiroiditis De Quervain......................................................................................................................... 136
4.7) Tiroiditis linfocitaria subaguda .......................................................................................................... 138
4.8) Tiroiditis de Riedel............................................................................................................................... 140
4.9) Tiroiditis inducida por fármacos ......................................................................................................... 141
4.10) Tiroiditis inducida por radiación ...................................................................................................... 142
4.11) Tiroiditis inducida por palpación ...................................................................................................... 143
5) Bocio ............................................................................................................................................................. 143
5.1) Bocio difuso no tóxico (simple o coloide): ............................................................................................ 143
5.2) Bocio multinodular .............................................................................................................................. 143

177
6) Actualizaciones recientes de los trastornos de la glándula tiroides ....................................................... 143
a) Prevalencia incrementada de tiroiditis de hashimoto en pacientes con vitiligo. ............................... 143
b) Tiroiditis de Hashimoto en niños y adolescentes con bocio. ................................................................ 144
Tema # 12 Tumores de la Glándula Tiroides ................................................................................................... 145
Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. Zlata Jelenkovich ........................................................................... 145
1) Epidemiología de los Tu tiroideos ............................................................................................................. 145
2) Clasificación de los tumores de tiroides según la OMS y UICC ............................................................. 145
3) Tumores Benignos de Tiroides .................................................................................................................. 146
3.1) Nódulo tiroideo o adenoma folicular ................................................................................................... 146
3.2) Hiperplasia: .......................................................................................................................................... 147
4) Tumores Malignos de Tiroides .................................................................................................................. 147
4.1) Generalidades de las Neoplasias o carcinomas tiroideos ................................................................. 147
4.2) Carcinoma papilar ............................................................................................................................... 148
4.3) Carcinoma folicular.............................................................................................................................. 150
4.4) Carcinoma anaplásico .......................................................................................................................... 151
4.5) Carcinoma medular ............................................................................................................................. 151
4.6) Linfoma tiroideo ................................................................................................................................... 152
5) Diagnóstico .................................................................................................................................................. 152
5.1) Signos y síntomas................................................................................................................................. 153
5.2) Manifestaciones clínicas ...................................................................................................................... 153
5.3) Factores pronósticos de cancer de tiroides ......................................................................................... 153
5.4) Estadios clínicos ................................................................................................................................... 153
5.5) Reporte estandarizado de biopsias en tiroidectomía por carcinoma ............................................... 153
6) Algoritmo de la atención de los pacientes con neoplasias de tiroides .................................................... 154
Tema # 13 Patología de Glándula Paratiroides ............................................................................................... 155
Alejandra Alvarado UNEFM ............................................................................................................................. 155
1) Paratiroides ................................................................................................................................................. 155
1.1) Funciones metabólicas de la PTH: ..................................................................................................... 155
2) Hiperparatiroidismo primario: .................................................................................................................. 155
2.1) Patogenia: ............................................................................................................................................. 156
2.2) Causas: .................................................................................................................................................. 156
2.4) Manifestaciones clínicas ...................................................................................................................... 158
3) Hiperparatiroidismo secundario:............................................................................................................... 158
3.1) Morfología: ............................................................................................................................................ 158

178
3.2) Manifestaciones clínicas: ..................................................................................................................... 159
4) Hipoparatiroidismo:.................................................................................................................................... 159
4.1) Causas: .................................................................................................................................................. 159
4.2) Manifestaciones clínicas: ..................................................................................................................... 159
5) Pseudohipoparatiroidismo: ........................................................................................................................ 160
Tema # 14 Patologías de la Glándula Suprarrenal.......................................................................................... 161
Alejandra Alvarado UNEFM Clase Dra. María Camacho .............................................................................. 161
1) Glándulas Suprarrenales ........................................................................................................................... 161
2) Trastornos de la corteza suprarrenal ........................................................................................................ 162
3) Síndrome de Cushing o Hipercortisolismo ............................................................................................... 162
3.1) Causas: .................................................................................................................................................. 162
3.2) Morfología: ............................................................................................................................................ 164
3.3) Relación Clinicofisiopatológica: .......................................................................................................... 164
3.4) Diagnóstico: .......................................................................................................................................... 165
4) Hiperaldosteronismo .................................................................................................................................. 166
4.1) Hiperaldosteronismo primario: ........................................................................................................... 166
4.2) Hiperaldosteronismo secundario: ....................................................................................................... 167
5) Hipoaldosteronismo .................................................................................................................................... 168
5.1) Causas: .................................................................................................................................................. 168
5.2) Clínica: .................................................................................................................................................. 168
5.3) Insuficiencia corticosuprarrenal ......................................................................................................... 168
5.4) Insuficiencia Corticosuprarrenal Secundaria .................................................................................... 169
Índice ................................................................................................................................................................... 171

179