“AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL

DESARROLLO”
UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR
ORREGO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
FACULTAD DE ENFERMERÍA

CURSO:

INTERNADO HBT

TEMA:

PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

TUTOR:

LISSETTE

ALUMNA:

SPARROW SANTIAGO, DAPHNEE

Trujillo - 2023
 CASO DE CIRUGIA B (ADULTO)
I. VALORACIÓN

1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Apellidos y Nombre: V.N.A

 DNI: 43412521 HCI/FF: 1057452
 Fecha de nacimiento (d/m/a): 20/11/1985
 Edad: 37 años Sexo: M (X) F () Procedencia: Trujillo
 Dirección: Sánchez Carrión Tel/cel: 974812238
 Grado de instrucción: —
 Ocupación: Trabajador Ilegal de minas
 Establecimiento de Salud: Quiruvilca
 Protección en Salud: Essalud ( ) SIS (x) Seguro privado ( ) Otro
( ) Ninguno ( )
 Fecha de valoración: 21/08/2023

1.2. REGISTRO DE PATRONES FUNCIONALES

1.2.1. PATRÓN 01: Percepción-manejo de la salud

 Cuenta con servicios básicos en el hogar.

 Esquema de vacunación de Covid-19, completo.

 Glasgow de 5 puntos

 Perdida de conciencia

 Pérdida de reflejos fotomotor bilateral, tusígeno e impulso

respiratorio, paciente afebril.

 Examen de laboratorio

 Examen completo de orina:

Amarillo - turbio
pH:5
Densidad 1.020
Leucocitos: campo cubierto
 Hematíes: 0-2
Células epiteliales: escasas
Coloración GRAM: Bacilos gram negativos.
1.2.2. PATRÓN 02: NUTRICIONAL METABÓLICO

 Náuseas e intolerancia a los alimentos

 Hace 3 días refiere fiebre
 Mucosa oral seca
 Diarrea
 Balance hídrico

1.2.3. PATRÓN 03: Eliminación

 Portador de sonda Foley

1.2.4. PATRÓN 04: Actividad - ejercicio

 Dificultad respiratoria
 Tensión arterial (TA): 121/74 mmHg.
 Frecuencia cardiaca (FC): 62 lpm (latidos por minuto).
 Temperatura: 36,8ºC.
 Glasgow: 5 puntos.
 Pupilas: isocóricas reactivas.
 Tonos cardiacos arrítmicos.
 Abdomen depresible, peristaltismo conservado.
 Pulsos presentes en extremidades inferiores (EEII).

 1.3. Datos significativos Dominio/clase.

Datos significativos Dominio y Clases

 Cuenta con servicios básicos

en el hogar. Dominio 11: Seguridad -
Protección
 Esquema de vacunación de
Clase 02: Lesión física
Covid-19, completo.

 Glasgow de 5 puntos

 Perdida de conciencia

Pérdida de reflejos fotomotor bilateral,

tusígeno e impulso respiratorio, paciente
 afebril

Examen de laboratorio

 Examen de completo de orina:

Amarillo - turbio
pH:5
Densidad 1.020
Leucocitos: campo cubierto
Hematíes: 0-2
Células epiteliales: escasas
Coloración GRAM: Bacilos gram negativos.

 Náuseas e intolerancia a los alimentos Dominio 02: Nutrición

 Mucosa oral seca Clase 05: Hidratación
 Diarrea

 Balance hídrico
 Hace 3 días refiere fiebre

 Portadora de sonda Nasogastrica

 Portadora de sonda Foley. Dominio 03: Eliminación e

intercambio
Clase 01: Función urinaria

 Dificultad respiratoria Dominio 04: Actividad -

 Tensión arterial (TA): 121/74 mmHg. descanso
 Frecuencia cardiaca (FC): 62 lpm (latidos por
Clase 04: Respuestas
minuto).
 Temperatura: 36,8ºC. cardiovasculares /
 Glasgow: 5 puntos.
pulmonares
 Pupilas: isocóricas reactivas.
 Tonos cardiacos arrítmicos.
 Abdomen depresible, peristaltismo
Dominio 12: Comodidad
conservado.
 Pulsos presentes en extremidades inferiores física
(EEII).
Clase 01: Comodidad física
II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
2.1. PATRÓN 01: Percepción-manejo de la salud

2.1.1. Datos significativos

 Cuenta con servicios básicos en el hogar.

 Esquema de vacunación de Covid-19, completo.

 Glasgow de 5 puntos

 Pérdida de conciencia

 Pérdida de reflejos fotomotor bilateral, tusígeno e impulso

respiratorio, paciente afebril.

 Dx medico: Traumatismo intracraneal

 Examen de laboratorio

 Examen completo de orina:

 Amarillo - turbio
 pH:5
 Densidad 1.020
 Leucocitos: campo cubierto
 Hematíes: 0-2
 Células epiteliales: escasas
 Coloración GRAM: Bacilos gram negativos.

2.1.2. Análisis de datos

La paciente indica contar con los servicios básicos en el hogar, por

lo que, Sota Champi G. (2018), menciona que, mejorar y ampliar la
prestación de servicios básicos es un componente clave para el
desarrollo del país, así mismo, son obras de infraestructura necesarias
para una vida saludable. Puesto que, el agua potable facilita un mejor
saneamiento y mejora la higiene, tanto de los alimentos como los
miembros de la familia; a su vez, contar con electricidad facilita el
acceso a la educación e información adquirida por los distintos medios
de comunicación, contribuyendo una mejor calidad de vida y creando
mayor seguridad en la familia.

En relación a la importancia de un esquema completo de

vacunación, tal como lo refiere la paciente, Martinez Vivar J. (2022),
menciona lo siguiente: “Con independencia de la enfermedad que
previene, el método de producción, o su modo de aplicación, cada
vacuna es objeto de estudio en dos elementos primordiales: la eficacia,
es decir qué tanto éxito tiene para prevenir la enfermedad o sus
complicaciones; así como la seguridad, esto es cuál es la tolerancia en
los individuos”. Asimismo, permite continuar con la erradicación en el
país de diversas enfermedades transmisibles y fortalecer el sistema
inmunológico de la población. Por lo que, mediante las vacunas, los
científicos analizan diversos modelos biológicos verificables hasta
identificar, con certeza, la dosis suficiente para desencadenar la
respuesta inmunológica protectora, el número óptimo de aplicaciones,
así como la frecuencia entre cada dosis para mantener esa protección a
corto, mediano y largo plazo.

Por otro lado, el paciente presenta en la escala de Glasgow un puntaje

de 5, y Vázquez et al. (1996), La Escala de Coma de Glasgow (en
Inglés Glasgow Coma Scale (GCS)) es una escala de aplicación
neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una persona.
Una exploración neurológica de un paciente con traumatismo
craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida. La evaluación del
nivel de conciencia es el parámetro más importante que debe tenerse en
cuenta. Han de evitarse términos ambiguos como estuporoso,
somnoliento, inconsciente o comatoso, que son subjetivos y no
permiten tener la certeza del curso clínico del paciente. Por ello se ha
universalizado el empleo de la GCS.
La Escala de Coma de Glasgow utiliza tres parámetros que han
demostrado ser muy replicables en su apreciación entre los distintos
observadores: la respuesta verbal, la respuesta ocular y la respuesta
motora. El puntaje más bajo es 3 puntos, mientras que el valor más alto
es 15puntos. Debe desglosarse en cada apartado, y siempre se puntuará
la mejor respuesta. La aplicación sistemática a intervalos regulares de
esta escala permite obtener un perfil clínico de la evolución del
paciente.
En este caso el paciente en la respuesta ocular tuvo el puntaje de 1, en el
verbal 2 puntos ya que emitía sonidos incomprensibles, en la respuesta
motora tiene 1 punto ya que no tiene ninguna respuesta, lo que indica
que se encuentra grave en su nivel de conciencia ( 3 pts – 8 pts); el
paciente con Dx medico traumatismo intracraneal este es cualquier tipo
de traumatismo en el cuero cabelludo, el cráneo o el cerebro. El
traumatismo craneal puede ser cerrado o abierto (penetrante). Un
traumatismo craneal cerrado significa que usted recibió un impacto
fuerte en la cabeza al golpear un objeto, pero el objeto no rompió el
cráneo.
En relación al examen completo de orina, Baños et al. (2010), indica
que el color amarillo turbio es un signo de una infección urinaria
causada por la presencia de bacterias, cristales, grasa, glóbulos blancos
o rojos. El pH 5 en la orina se define como ácida y podría provocar la
formación de cálculos renales o la inflamación de la vejiga. La densidad
se refiere a la cantidad de solutos que hay en una solución como la urea,
creatinina, glucosa, electrolitos entre otros contenidos en un volumen de
orina, indicando que una densidad 1020 se encuentra dentro de su valor
normal.

Los leucocitos a campo cubierto son un indicador de daño o cronicidad

del proceso patológico involucrado. Se pueden identificar piocitos
también conocidas como células centelleantes, las cuales son leucocitos
que presentan en el citoplasma abundantes gránulos con movimiento y
su presencia es indicador de una probable pielonefritis. En cuanto a
células epiteliales, en condiciones normales este tipo de células no
deben encontrarse y su presencia es indicador de daño renal.

Por último, en cuanto a la edad, la orina tiene cierta actividad

antibacteriana, que pierde importancia en la edad avanzada. La proteína
de Tam Harsfall reduce la adherencia de las bacterias al urotelio y está
disminuida en los ancianos. Por lo que, en la mujer, por el descenso del
nivel de estrógenos tras la menopausia, la ausencia de lactobacilos
 provoca el aumento del pH vaginal y un descenso del peróxido de
hidrógeno, que favorece la colonización de la vagina por E. coli y otros
enteropatógenos

2.1.3. Formulación de Dx.

Dominio 11: Seguridad - Protección

Clase 02: Lesión física
 Perfusión tisular inefectiva cerebral R/C interrupción del
flujo arterial o reducción mecánica del flujo venoso o
arterial M/P cambios en la reactividad pupilar debilidad o
parálisis en las extremidades, alteraciones en el estado
mental y modificaciones en la respuesta motora.
 Capacidad adaptativa intracraneal disminuida R/C las
lesiones cerebrales aumento de la PIC, hipotensión
sistémica con hipertensión intracraneal M/P aumento de la
PIC.
 Deterioro de la movilidad física R/C la inconsciencia M/P
imposibilidad de realizar movimientos.
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C
inmovilidad física M/P enrojecimiento y mala perfusión
cutánea.
2.2. PATRÓN 02: Nutricional Metabólico

2.2.1. Datos significativos

 Náuseas e intolerancia a los alimentos

 Hace 3 días refiere fiebre
 Mucosa oral seca
 Diarrea
 Balance hídrico

 Portador de sonda nasogastrica

2.2.2. Análisis de datos

La pielonefritis se caracteriza por tratarse de la infección del

parénquima renal y del sistema colector. Se manifiesta como un
síndrome miccional que se acompaña de fiebre alta, escalofríos,
taquicardia y vómitos. En la exploración física destaca la existencia de
dolor en las fosas renales (que aumenta con la puñopercusión) y la
hiperestesia abdominal.

Entonces, Sanz S. (2017), indica que, si hay una causa desencadenante

de fiebre se producirá una vasoconstricción retirando el flujo sanguíneo
desde las zonas más distales para impedir la pérdida de calor. Los
pirógenos exógenos más habituales son los microorganismos y sus
productos. Las bacterias gram negativas (endotoxinas) y la toxina de
Staphylococcus aureus inducen la liberación de pirógenos endógenos
como la interleukina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral alpha (TNF-
alfa), IL-6 y otras citoquinas, activando así el sistema inmune.

Las prostaglandinas de la serie E2 (PGE2) se producen en respuesta a

los pirógenos circulantes y elevan el punto de ajuste (set point) de la
temperatura en el centro termorregulador del hipotálamo.

Además, se pueden presentar escalofríos debido a la vasoconstricción

periférica y a la rigidez muscular para el mantenimiento de la
homeostasis. Sin embargo, el riesgo de complicaciones aumenta entre
los ancianos, ya que se produce la desnaturalización de las proteínas y
la liberación de citoquinas inflamatorias, logrando disminuir la
percepción de la sed y la capacidad de perspirar, presentando además
signos de deshidratación (orinar menos de lo habitual, sed, boca seca,
piel fría, calambres musculares, etc.)

Entonces, el presentar cuadros de diarrea, náuseas e intolerancia a

líquido o alimentos, conlleva a una deshidratación, Para ello, Botigué et
al .(2021), mencionan que relacionando el proceso fisiológico para
contener la deshidratación en un adulto sano es la cascada del sistema
renina-angiotensina, que permite mantener el equilibrio entre las
entradas y salidas de líquidos, y, como consecuencia, la homeostasis del
agua. Este proceso tiene un impacto directo sobre la retención de agua,
con la hormona antidiurética (ADH) y la angiotensina II actuando sobre
los riñones para conservar sodio y facilitar la reabsorción osmótica de
agua. No obstante, la función renal disminuye con la edad y, en
consecuencia, también lo hace su capacidad para concentrar la orina y
 retener líquidos. Paralelamente, en la homeostasis, los osmorreceptores
también activan el hipotálamo para inducir la sensación de sed. Sin
embargo, el umbral osmolar necesario para percibir la sed es mayor en
los adultos mayores que en los jóvenes. Sin embargo, todo el proceso en
un adulto mayor con infección en el parénquima renal, altera el proceso
fisiológico de deshidratación.

Portador de sonda nasogástrica Sonda que se introduce por la nariz, a

través de la garganta y el esófago, hasta el estómago. Se puede
usar para administrar medicamentos, líquidos, y alimentos líquidos,
o para extraer sustancias desde el estómago. La
administración de alimentos a través de una sonda nasogástrica es un
tipo de nutrición enteral.

2.2.3. Formulación de Dx:

Dominio 02: Nutrición

Clase 05: Hidratación

 Desequilibrio nutricional por defecto R/C situación de

coma e intubación endotraqueal M/P imposibilidad
para comer sólo.
 Riesgo de aspiración R/C alteración neurológica,
dificultad para deglutir.

2.3. PATRÓN 03: Eliminación

2.3.1. Datos significativos

 Portador de sonda Foley

2.3.2. Análisis de datos

Una sonda vesical permanente es una que permanece en la vejiga. Usted

puede usarla por un período corto o durante mucho tiempo.

Para recolectar la orina, esta sonda se fija a una bolsa de drenaje. La

bolsa tiene una válvula que puede abrirse para dejar que la orina salga.
Algunas de estas bolsas se pueden amarrar a su pierna. Esto le permite
llevarla por debajo de su ropa, Una sonda de Foley es un tipo común de
 sonda permanente. Es una sonda suave de plástico o caucho que se
introduce en la vejiga para vaciarla de orina.

2.3.3. Formulación de Dx:

Dominio 03: Eliminación e intercambio

Clase 01: Función urinaria
 Incontinencia urinaria R/C inconsciencia y M/P
imposibilidad de controlar la micción.

2.4. PATRÓN 04: Actividad - ejercicio

2.4.1. Datos significativos

 Dificultad respiratoria
 Tensión arterial (TA): 121/74 mmHg.
 Frecuencia cardiaca (FC): 62 lpm (latidos por minuto).
 SPO2: 94%
 Temperatura: 36,8ºC.
 Glasgow: 5 puntos.
 Pupilas: isocóricas reactivas.
 Tonos cardiacos arrítmicos.
 Abdomen depresible, peristaltismo conservado.
 Pulsos presentes en extremidades inferiores (EEII).

II.4.2. Análisis de datos

En relación del dolor y el aumento de frecuencia cardiaca que presenta
la paciente, Allende S. (2012), menciona que cuando el impulso
doloroso alcanza la médula espinal genera respuestas a este nivel, que
son conocidas como respuestas segmentarias. Estas tienen un carácter
reflejo y son el resultado de la integración de la vía aferente nociceptiva
con el sistema motor y simpático. Las neuronas del asta dorsal que
reciben la información nociceptiva establecen sinapsis de forma directa
o indirecta con las neuronas somatomotoras del asta anterior y con las
neuronas preganglionares simpáticas del asta antero lateral. La
estimulación de estos grupos neuronales da lugar a cambios en el tono
del músculo esquelético y del músculo liso visceral y vascular. De este
modo se presenta espasmo de la musculatura lisa visceral que se
manifiesta con hipomotilidad del tracto gastrointestinal, genitourinario
y bronquiolo constricción. El espasmo del músculo esquelético provoca
contracturas que aumentan el dolor y generan inmovilidad. El espasmo
vascular es a predominio arteriolar y provoca isquemia en los diferentes
órganos, la cual produce anoxia mística que acrecenta el dolor y
deviene nuevamente en isquemia, estableciéndose un círculo vicioso.

Posteriormente la información nociceptiva alcanza el tallo cerebral y

algunas porciones del diencefalo, especialmente el tálamo y el
hipotálamo, aquí se producen las respuestas suprasegmentarias. La
estimulación de los centros circulatorios incrementa la resistencia
vascular sistémica y aumenta la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y
el gasto cardiaco.

2.4.3. Formulación de Dx:

Dominio 04: Actividad - descanso

Clase 04: Respuestas cardiovasculares / pulmonares.
 (00033) Ventilación espontánea deteriorada R/C
disminución de la saturación arterial de oxígeno M/P
presentar dificultad respiratoria y saturación <95%.
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción
de la vía aérea y M/P acumulación de secreciones.
 Deterioro del intercambio gaseoso R/C la pérdida de
consciencia M/P incapacidad para respirar de manera
espontánea.

Dominio 12: Comodidad física

Clase 01: Comodidad física
 (00132) Dolor agudo R/C agente de daño biológico
M/P dolor abdominal en mesogastrio y flanco derecho
izquierdo a la palpación.
2.5. Priorización de Diagnósticos
2.5.1. Dx. de Problema

 (00132) Dolor agudo R/C agente de daño biológico M/P dolor

abdominal en mesogastrio y flanco derecho izquierdo a la
palpación.
 Perfusión tisular inefectiva cerebral R/C interrupción del flujo arterial
o reducción mecánica del flujo venoso o arterial M/P cambios en la
reactividad pupilar debilidad o parálisis en las extremidades,
alteraciones en el estado mental y modificaciones en la respuesta
motora.
 Capacidad adaptativa intracraneal disminuida R/C las lesiones
cerebrales aumento de la PIC, hipotensión sistémica con hipertensión
intracraneal M/P aumento de la PIC.
 Deterioro de la movilidad física R/C la inconsciencia M/P
imposibilidad de realizar movimientos.
 Desequilibrio nutricional por defecto R/C situación de coma e
intubación endotraqueal M/P imposibilidad para comer sólo.
 Incontinencia urinaria R/C inconsciencia y M/P imposibilidad de
controlar la micción.
 (00033) Ventilación espontánea deteriorada R/C disminución de la
saturación arterial de oxígeno M/P presentar dificultad respiratoria y
saturación <95%.
 Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de la vía aérea y
M/P acumulación de secreciones.
 Deterioro del intercambio gaseoso R/C la pérdida de consciencia M/P
incapacidad para respirar de manera espontánea.

2.5.2. Dx. de Riego

 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física
M/P enrojecimiento y mala perfusión cutánea.
  Riesgo de aspiración R/C alteración neurológica, dificultad para
deglutir.

III. PLANIFICACIÓN

Dx: (00132) Dolor agudo R/C agente de daño biológico M/P dolor abdominal en
mesogastrio y flanco derecho izquierdo a la palpación.

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

La paciente Realizar una La paciente

Para lo cual se debe
logrará aliviar el valoración logró aliviar el
determinar la localización,
dolor exhaustiva del dolor
características, duración,
manifestado, dolor. manifestado,
frecuencia, factores
luego de los luego de los
desencadenantes e intensidad
cuidados de cuidados de
que puede ser valorada a
Enfermería. Enfermería.
través de la Escala analógica
visual que permite medir la
intensidad del dolor con la
máxima reproducibilidad
entre los observadores.
Consiste en una línea
horizontal de 10 centímetros,
en cuyos extremos se
encuentran las expresiones
extremas visuales de un
síntoma. En el izquierdo se
ubica la ausencia o menor
intensidad (EVA) y en el
 derecho la mayor intensidad.
Vicente (2018).

Comprobar la
La combinación metamizol
orden médica en
con tramadol, inducen
cuanto a los
sinergia en ambas fases,
analgésicos
debido a su perfil
como el
farmacológico diferente:
metamizol,
metamizol, inhibidor de las
tramadol y
enzimas ciclooxigenasas
paracetamol,
COX-1, COX-2 y COX-3; en
PRN al dolor y
cambio, tramadol es un
fiebre.
opioide atípico capaz de
unirse al receptor opioide μ
(MOR) junto con inhibir la
recaptación monoaminérgica
de noradrenalina (NA) y
serotonina (5-HT). Palma
(2010).

Vigilar los El sinergismo de estos

aspectos medicamentos podrían tener
adversos dados aplicación clínica, en el
por los tratamiento farmacológico del
analgésicos. dolor. Como efectos adversos
se pueden presentar posibles
náuseas, vómito, depresión
respiratoria, sedación, prurito
y analgesia según EVA a los
0, 20, 30, 40 y 60 minutos,
así como a las 8, 16 y 24
horas. Si hay presencia de
algunos de aquellos síntomas
 será necesario disminuir las
dosis de ambos fármacos y
así evitando los efectos
adversos inducidos por dosis
mayores. Morales, et al.
(2012).

Perfusión tisular inefectiva cerebral R/C interrupción del flujo arterial o

reducción mecánica del flujo venoso o arterial M/P cambios en la reactividad
pupilar debilidad o parálisis en las extremidades, alteraciones en el estado
mental y modificaciones en la respuesta motora.

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

Estado Monitorización Medir los signos vitales La paciente

neurológico. de signos vitales periódicamente permitirá femenina adulta
0909 Medida a cada 2 horas. detectar la evolución o la mayor, obtuvo
la que el
presencia de algún problema una mayor
sistema
que esté presentando el capacidad para
nervioso central
paciente y así poder ventilar sin
(SNC) y
intervenir de manera ninguna
sistema
nervioso
oportuna (Gonzalez, 2016). dificultad luego

periférico (SNP) Medir la saturación del de las

recibe, elabora oxígeno es una de las intervenciones
y responde a acciones principales en las dadas por
los estímulos personas que padecen de enfermería
internos y dificultad respiratoria, esta se
externos realiza mediante el
pulsioxímetro u oxímetro, se
considera práctica y fácil para
medir nuestros niveles de
oxígeno en la sangre y
también la frecuencia
cardiaca (pulso). Se
 recomienda hacer la medición
estando sentado y colocar de
manera adecuada el
dispositivo en tu dedo índice.
Se debe tomar en cuenta
algunos factores que pueden
generar dx imprecisos: fiebre,
presión baja o anemia severa,
también toma en cuenta tu
edad, nivel de hemoglobina, e
incluso la altura de la ciudad
en la que te encuentras.
(Treviño, 2021)

Colocar al La postura es importante para

paciente en facilitar la respiración, la más
posición fowler recomendada es la fowler o
o prona para semifowler, dependiendo de
facilitar la lo que el paciente tolere
respiración. (Arias,2012)

Resucitación. Esta recomendación es básica

6320 para prestar unos cuidados
Administración eficaces y de calidad, que de
de medidas de otra forma se ven alterados
urgencia para por las sucesivas
mantener la conexiones/desconexiones o
vida. problemas con los
dispositivos. Además
Monitorización contribuye a la seguridad del
neurológica. paciente (Pírez, 2020).
2620 Recogida y
análisis de los
datos del
paciente para
 evitar o
minimizar las
complicaciones
neurológicas.
.

Tener en cuenta El reposo relativo consiste en

el reposo limitar la actividad física
relativo. habitual, sobre todo en lo que
se refiere a esfuerzos, como
caminar mucho o intentar
cargar cosas pesadas, todo
esto en beneficio a su pronta
recuperación.

Dx: (00033) Ventilación espontánea deteriorada R/C disminución de la saturación

arterial de oxígeno M/P presentar dificultad respiratoria y saturación <95%.

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

La paciente Monitorización Medir los signos vitales La paciente

femenina adulta de signos vitales periódicamente permitirá femenina adulta
mayor, obtendrá cada 2 horas. detectar la evolución o la mayor, obtuvo
una mayor presencia de algún problema una mayor
capacidad para que esté presentando el capacidad para
ventilar sin paciente y así poder ventilar sin
ninguna intervenir de manera ninguna
dificultad luego oportuna (Gonzalez, 2016). dificultad luego
de las Medir la saturación del de las
intervenciones oxígeno es una de las intervenciones
dadas por acciones principales en las dadas por
enfermería. personas que padecen de enfermería
dificultad respiratoria, esta se
realiza mediante el
pulsioxímetro u oxímetro, se
 considera práctica y fácil para
medir nuestros niveles de
oxígeno en la sangre y
también la frecuencia
cardiaca (pulso). Se
recomienda hacer la medición
estando sentado y colocar de
manera adecuada el
dispositivo en tu dedo índice.
Se debe tomar en cuenta
algunos factores que pueden
generar dx imprecisos: fiebre,
presión baja o anemia severa,
también toma en cuenta tu
edad, nivel de hemoglobina, e
incluso la altura de la ciudad
en la que te encuentras.
(Treviño, 2021)

Colocar al La postura es importante para

paciente en facilitar la respiración, la más
posición fowler recomendada es la fowler o
o prona para semifowler, dependiendo de
facilitar la lo que el paciente tolere
respiración. (Arias,2012)

Verificar los Esta recomendación es básica

dispositivos de para prestar unos cuidados
oxigenoterapia y eficaces y de calidad, que de
comprobar el otra forma se ven alterados
flujo correcto por las sucesivas
según indicación conexiones/desconexiones o
médica. problemas con los
dispositivos. Además
contribuye a la seguridad del
 paciente (Pírez, 2020).

Tener en cuenta El reposo relativo consiste en

el reposo limitar la actividad física
relativo. habitual, sobre todo en lo que
se refiere a esfuerzos, como
caminar mucho o intentar
cargar cosas pesadas, todo
esto en beneficio a su pronta
recuperación.

Capacidad adaptativa intracraneal disminuida R/C las lesiones cerebrales

aumento de la PIC, hipotensión sistémica con hipertensión intracraneal M/P
aumento de la PIC.

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

 Equilibrio Monitorización Permite evaluar Paciente

Electrolítico y neurológica. 2620
la evolución adulto mayor,
ácido-base. Recogida de análisis
0600 Equilibrio de los datos para evitar clínica del tuvo la
de electrolitos y o minimizar las
paciente y ayuda capacidad de
no electrolitos complicaciones
en los neurológicas. a decidir una tener una
compartimentos conducta mejor
intracelular y
extracelular. Monitorización de la adecuada en su capacidad
 Equilibrio PIC. 2590 Medición e
tratamiento. Ya adaptativa. .
Hídrico. 0601 interpretación de los
Equilibrio de datos del paciente para que a través de la
agua en los regular la presión
orina, se eliminan
compartimentos intracraneal.
intracelulares y residuos del
extracelulares trabajo celular,
del organismo.
 Orientación sustancias de
cognitiva. 0901 deshecho y el
capacidad para
identificar exceso de agua
personas, en sangre, cuya
lugares y
cantidad y
 tiempo con densidad depende
exactitud.
de cada
 Estado
Neurológico: organismo,
0909 Capacidad puesto que nos
del SNC y SNP
para recibir, permite estar
procesar y alerta ante alguna
responder a los
estímulos anormalidad que
externos es perjudique su
internos. 0912
Consciencia. situación. (Florez
Despertar, C., et al. 2010).
orientación y
atención hacia
el entorno. Comprobar la orden La ceftriaxona,
 Perfusión médica en cuanto a los como todos los
tisular: 0402
Cerebral. antibióticos como la antibióticos beta-
Adecuación del ceftriaxona. lactámicos es
flujo sanguíneo
a través de los bactericida,
vasos cerebrales inhibiendo la
para mantener
la perfusión síntesis de la
cerebral. pared bacteriana
al unirse
específicamente a
unas proteínas
llamadas
"proteínas
ligandos de la
penicilina
(PBPs)" que se
localizan en
dicha pared. Una
vez que el
antibiótico se ha
unido a las PBPs
estas pierden su
capacidad
 funcional, con lo
que la bacteria
pierde su
capacidad para
formar la pared,
siendo el
resultado final la
lisis de la
bacteria.
(Vademecum.
2008).

Vigilar los aspectos Los antibióticos

adversos dados por los del grupo de la
antibióticos. cefalosporina
como la
ceftriaxona
presenta ciertas
reacciones
adversas, dentro
de ello tenemos
los efectos
gastrointestinales
que se suelen
producir con este
antibiótico
incluyen
náusea/vómitos,
dolor abdominal
y diarrea. E
incluso, las
conclusiones,
debido al grupo
b-lactámico
 característico de
ambos tipos de
antibióticos.
(Vademecum.
2008).

Dx: Deterioro de la movilidad física R/C la inconsciencia M/P imposibilidad de

realizar movimientos.

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

 Consecuencias  Monitorización Permite evaluar Paciente, tuvo

fisiológicas de neurológica.
la inmovilidad. 2020 Recogida la evolución la capacidad
0204 Grado de y análisis de clínica del de tener mejor
compromiso en los datos del
el paciente para paciente y ayuda movilidad,
funcionamiento evitar o
fisiológico minimizar las a decidir una luego de las
debido a la complicaciones conducta intervenciones
alteración de la neurológicas.
movilidad física.  Cambio de adecuada en su de enfermería.
 Nivel de posición. 0840
tratamiento. Ya
movilidad. 0208 Movimiento
Capacidad para deliberado del que a través de la
moverse con paciente o de
resolución. una parte orina, se eliminan
 Consecuencias corporal para residuos del
psicocognitivas proporcionar el
de la bienestar trabajo celular,
inmovilidad. fisiológico y/o
0205 Grado de psicológico. sustancias de
compromiso del  Terapia de deshecho y el
funcionamiento ejercicios:
psicocognitivo función exceso de agua
debido a la muscular. 0226
alteración de la Utilización de en sangre, cuya
movilidad física. protocolos de cantidad y
 Estado actividad o
neurológico. ejercicios densidad depende
0909 Medida a específicos
de cada
la que el para mejorar o
sistema restablecer el organismo,
nervioso central movimiento
(SNC) y controlado del puesto que nos
sistema cuerpo. permite estar
nervioso .
periférico (SNP) alerta ante alguna
recibe, elabora
anormalidad que
y responde a perjudique su
estímulos
internos y situación. (Florez
externos. C., et al. 2010).

Comprobar la orden La ceftriaxona,

médica en cuanto a los como todos los
antibióticos como la antibióticos beta-
ceftriaxona. lactámicos es
bactericida,
inhibiendo la
síntesis de la
pared bacteriana
al unirse
específicamente a
unas proteínas
llamadas
"proteínas
ligandos de la
penicilina
(PBPs)" que se
localizan en
dicha pared. Una
vez que el
antibiótico se ha
unido a las PBPs
estas pierden su
capacidad
funcional, con lo
que la bacteria
pierde su
capacidad para
formar la pared,
siendo el
resultado final la
 lisis de la
bacteria.
(Vademecum.
2008).

Vigilar los aspectos Los antibióticos

adversos dados por los del grupo de la
antibióticos. cefalosporina
como la
ceftriaxona
presenta ciertas
reacciones
adversas, dentro
de ello tenemos
los efectos
gastrointestinales
que se suelen
producir con este
antibiótico
incluyen
náusea/vómitos,
dolor abdominal
y diarrea. E
incluso, las
conclusiones,
debido al grupo
b-lactámico
característico de
ambos tipos de
antibióticos.
(Vademecum.
2008).
Dx: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C inmovilidad física M/P
enrojecimiento y mala perfusión cutánea.

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

 Integridad Monitorizar los signos Es necesario Paciente

tisular: piel
y vitales y si existen controlar la disminuirá
membranas signos de hipotermia o temperatura progresivamente
mucosas.
1101 hipertermia. puesto que, un la probabilidad
Indemnidad
y función aumento de de ocurrencia de
fisiológica ella hace que un riesgo de
normal de la
piel y de las entren en acción deterioro
membranas
diferentes cutáneo, después
mucosas.
mecanismos de las
compensadores. intervenciones
Por un lado, planificadas por
aparecen Enfermería.
mecanismos,
como la sudación,
la vasodilatación
y la
hiperventilación,
generando una
sobrecarga
circulatoria con el
consiguiente
descenso de las
resistencias
periféricas,
aumento de la
frecuencia
cardíaca y del
gasto cardíaco.
(Gómez A. 2007)
Aplicar tratamiento La interrupción de
según corresponda, y un tratamiento,
en el tiempo oportuno. por ejemplo de
 Vigilancia de la antibióticos,
piel. 3590
Recogida y puede volver al
análisis de virus más
datos del
paciente con el resistente, lo que
propósito de
mantener la genera una
integridad de la necesidad de
piel y de las
membranas medicamentos
mucosas.
más complejos y
 Prevención de
las úlceras por costosos. Así
presión. 3540
Prevención de mismo, el
la formación de incumplimiento
úlceras por
presión en un de la
paciente con
alto riesgo de administración de
desarrollarlas los medicamentos
 Cuidados del
paciente no logra los
encamado.
0740 Fomento beneficios
de la completos de
comodidad, la
seguridad y la ellos. (Agencia
prevención de
Reformas. 2019)
complicaciones
en el paciente
que no puede
levantarse de la
cama

Realizar los exámenes El urocultivo

pertinentes como el permite distinguir
urocultivo entre una
contaminación
accidental y una
bacteriuria
significativa.
Además identifica
 el crecimiento de
la mayoría de los
microorganismos
patógenos del
tracto urinario y el
grado de
contaminación en
el que se
encuentra, de esta
manera permitirá
una vigilancia
bacteriológica
pertinente.
(Paredes F. 2005)

Dx: Desequilibrio nutricional por defecto R/C situación de coma e intubación

endotraqueal M/P imposibilidad para comer sólo

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

 Estado Realizar hidratación Tener una Paciente redujo

nutricional:
ingestión según indicaciones hidratación pronta la posibilidad de
de médicas. en casos de acontecimientos
nutrientes.
1009  Alimentación emergencia, radica ante un de
Idoneidad enteral por
de los sonda. 1055 en el desequilibrio
nutrientes Aporte de restablecimiento de nutricional,
ingeridos. nutrientes y de
 Control de agua a través la homeostasis del luego de las
peso. de una sonda
gastrointestinal. organismo por la intervenciones
01612
Acciones pérdida de agua y de Enfermería.
personales
para electrolitos (iones)
conseguir y provocada por
mantener
un peso cualquier pérdida
corporal
provocada como
óptimo síntomas de alguna
para la
salud patología en
particular, como
vómitos, diarrea,
en donde se
presencia piel
pálida y mucosa
seca. (Gonzales M.
2019).

Educar a la paciente El rendimiento

sobre la dieta completa físico y cognitivo
y el consumo de óptimo depende de
líquidos. que mantengamos
niveles sanos de
hidratación, por lo
que es importante
adaptar los hábitos
de comer y beber
para abordar las
necesidades
particulares de
agua y nutrientes
durante estos
tiempos.
Considerando a su
vez, los cambios
fisiológicos del
adulto mayor, ya
que pueden tener
un mecanismo de
sed deprimido o
estar ansiosos por
beber debido a
 problemas de
continencia.
Entonces, para una
alimentación
saludable se
sugiere que todos
los alimentos y
bebidas tengan un
lugar dentro de una
dieta equilibrada.
(Kapsokefalou M.
2019).

Controlar los niveles La regulación de la

séricos de albúmina, osmolalidad
linfocitos y electrólitos. mantiene el
equilibrio del agua
y el sodio corporal;
los desórdenes de
ambos
componentes son
frecuentes en
pacientes
hospitalizados
como consecuencia
de una secreción
inapropiada de
hormona
antidiurética. La
hipoalbuminemia,
al disminuir la
presión oncótica
sanguínea, causa
retención de sodio
 y agua como
mecanismo
compensador de la
hipovolemia e
incrementa los
niveles de la
aldosterona y
ADH. La
consecuencia final
es un balance
positivo de agua y
sodio con una
progresiva dilución
de las células y
hemodilución.
(Cieza J. et all.
2016).

Vigilar oportunamente El cálculo del

mediante el balance balance hídrico
hidroelectrolítico. permite un control
estricto de los
líquidos aportados
y eliminados para
conseguir un
objetivo
terapéutico y/o
evitar las
complicaciones
derivadas de un
exceso o déficit de
aporte de líquidos
en cada paciente
concreto para lo
 cual es importante
conocer el peso del
paciente en el
momento del
ingreso y poder
pesarlo a diario,
realizar un cálculo
con mayor
exactitud.
Gonzáles (2015).

Riesgo de aspiración R/C alteración neurológica, dificultad para deglutir.

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

 Consecuencias  Manejo de Apoyar y enseñar Paciente

de la energía. 0180
al redujo la
inmovilidad Regulación
psicocognitivas. del uso de la paciente/cuidador posibilidad de
0205 Grado de energía para
distintas técnicas
compromiso en tratar o evitar riesgo de
el la fatiga y que le permitan
funcionamiento mejorar las aspiración
regular el uso la
psicocognitivo funciones. luego de las
debido a la energía para
alteración de la intervenciones
conseguir en lo
movilidad física.
posible evitar la
de Enfermería.
 Consecuencias
de la
fatiga y mejorar
inmovilidad
fisiológicas. las funciones.
0204 Grado de
compromiso en  Precauciones Un "émbolo" es un
el del
funcionamiento coágulo de sangre
embolismo.
fisiológico 4110 o un pedazo de
debido a la Disminución
alteración de la placa que actúa
del riesgo de
movilidad física. formación de como un coágulo.
 Nivel de émbolos en el
movilidad. 0208 La palabra
paciente con
Capacidad para trombos o en "émbolos"
moverse con situación de
resolución. significa más de
 riesgo de un coágulo o
desarrollar
pedazo de
trombos.
placa. Cuando el
coágulo viaja
desde el lugar
donde se formó a
otro lugar en el
cuerpo, se
denomina
embolia. Una
embolia arterial
puede ser
causada por uno o
más coágulos.

Incontinencia urinaria R/C inconsciencia y M/P imposibilidad de controlar la

micción.

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

 Estado  Cuidados de la El objetivo Paciente mejora

neurológico. incontinencia
principal favorablemente
0909. Medida urinaria. 0610
a la que el Ayudar a es mejorar la con los cuidados
SNC y SNP fomentar la
calidad de vida
recibe, elabora continencia y de enfermería.
y responde a mantener la de la afectada,
los estímulos integridad de la
aplicando
internos y piel perineal.
externos. diferentes
 Continencia
medidas que
urinaria. 0502
Control de la ayuden a
eliminación de
aumentar la
la orina.
resistencia de la
uretra.

Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C obstrucción de la vía aérea y M/P
acumulación de secreciones.

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

 Control de la  Monitorizació La Paciente

aspiración. 1918 n respiratoria
monitorización mejora
Acciones 3350.
personales para Reunión y respiratoria favorablement
prevenir el paso análisis de
consistirá en la
de partículas datos de un e con los
líquidas o sólidas paciente para reunión y
hacia los asegurar la cuidados de
análisis de
pulmones. permeabilidad enfermería.
 Estado de las vías datos de un
respiratorio. 0403 aéreas y el
paciente para
Movimiento de la intercambio
entrada y salida de de gas asegurar la
aire en los adecuado
permeabilidad
pulmones. 0410
Permeabilidad de de las vías
las vías
aéreas y el
respiratorias.
Grado en que las intercambio
vías
gaseoso, es
traqueobronquiale
s permaneces decir, para
permeables.
evitar el
fracaso de la
función
respiratoria o
insuficiencia
respiratoria.

 Aspiración de Mediante la
las vías
aspiración de
aéreas 3160.
Extracción de las
las
secreciones se
secreciones
de las vías logra mantener
aéreas
la
mediante la
introducción permeabilidad
de un catéter
de la vía aérea
de aspiración
den la vía para favorecer
aérea, oral y
el intercambio
traqueal del
paciente. gaseoso
pulmonar y
 evitar
complicacione
s causadas por
la acumulación
de las mismas.

 Manejo de las El manejo de

vías aéreas
la vía aérea
3140.
Asegurar la (MVA) debe
permeabilidad
ser prioridad
de la vía
aérea. en el cuidado
de pacientes
críticos, las
intervenciones
en vía aérea
tienen como
finalidad
asegurarla o
controlar la
ventilación
ademas de
evitar
complicacione
s

Deterioro del intercambio gaseoso R/C la pérdida de consciencia M/P incapacidad

para respirar de manera espontánea.

Objetivo Intervenciones Fundamento Evaluación

 Equilibrio  Fisioterapia Se conoce como Paciente

electrolítico y respiratoria
terapia mejora
ácido básico 3230. Ayudar
0600. Equilibrio al paciente a respiratoria a una favorablement
de electrolitos y expulsar las
especialidad que
no electrolitos secreciones e con los
en los de la vía aérea se enfoca en
compartimentos alta y facilitar cuidados de
tratar, prevenir y
intra y la enfermería.
extracelulares. expectoración mejorar las
 Estado y/o aspiración capacidades
respiratorio: de la vía aérea
respiratorias de
intercambio baja.
gaseoso. 0402 cada paciente. El
Intercambio
objetivo
alveolar de
CO2 y O2 para primordial que
mantener las
sigue
concentracione
s de gases es fortalecer los
arteriales.
músculos que
intervienen
durante la
respiración.

 Oxigenoterapi La
a 3320.
oxigenoterapia e
Administración
de oxígeno y s una
control de su
herramienta
eficacia.
fundamental para
el tratamiento de
la insuficiencia
respiratoria, tanto
aguda como
crónica. Los
objetivos
principales que
llevan a su
empleo son tratar
o prevenir la
hipoxemia, tratar
la hipertensión
pulmonar y
reducir el trabajo
respiratorio y
miocárdico.
 V. EVALUACIÓN
Luego de la estancia hospitalaria y los cuidados oportunos por parte del equipo
de Enfermería, se ha logrado de manera óptima cada objetivo planteado antes de
la intervenciones, puesto que se ve reflejado en el alta dada a la paciente 30 días
después del tratamiento indicado por el equipo médico. Se veía reflejada la
mejoría de su salud tanto en su estado físico como en su estado emocional. Cabe
resaltar que, durante las intervenciones y cada procedimiento realizado, se
comunicó tanto a la paciente como a los familiares de cada uno de ellos. Además
de, educar sobre una correcta alimentación, ingesta de líquidos y sobre la
importancia de continuar con el medicamento prescrito.

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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