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FASE DE VALORACIN
1. Eleccin del Caso
1.1 Datos de Filiacin
Edad:
40 aos
Sexo:
Femenino
Etapa de la Vida:
Adulto Maduro
Lugar de Nac.:
Fecha de Nac.:
Lima
- / - / 1975
Grado De Instruc.:
Ocupacin:
Estado Civil:
Nmero de hijos:
Ninguno
Religin:
Catlica
EAP ENFERMERA
EAP ENFERMERA
EAP ENFERMERA
ESTADO NEUROSENSORIAL:
EAP ENFERMERA
EAP ENFERMERA
II.
Base terica
Anlisis e
Interpretacin
de datos
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Problema
Factor
relacionad
o
Evidenciado
por
(Caracterstic
as
Definitorias)
DOMINIO 3: Eliminacin e La
efectos
rifampicina
puede
afectar Los
Intercambio
que
negativamente a los riones y el hgado, adversos
as como los sistemas urinario y afectan
a
nivel
CLASE
1:
Funcin reproductor.
Algunos
pacientes urinario se puede
Urinaria
experimentan efectos secundarios severos
producir
por
en los riones, incluyendo el paso de
mltiples
causas,
DATOS:
sangre en la orina, inflamacin de los
de
ellas
tubos que conectan los riones a la vejiga, una
- Hematuria
inflamacin
a
nivel
y la insuficiencia renal, incluso repentina.
La inflamacin o dao a su hgado tambin de los conductos
- Disuria
es posible, teniendo rifampicina. En casos uretrales.
Es por
- Administracin raros, el uso de los resultados de la ello que tenemos
rifampicina en la colitis o inflamacin del
de
que
evaluar
al
medicamentos colon. Las mujeres en ocasiones reportan paciente
cambios en la regularidad, duracin o
(Rifampicina)
pesadez de la menstruacin, mientras que constantemente.
Alteracin en la
eliminacin
urinaria
EAP ENFERMERA
Efectos
Adversos de
los
medicamento
s
(Rifampicina)
Hematuria
Base terica
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Anlisis e
Interpretacin de
datos
Problema
Factor
relacionado
Motilidad
gastrointestinal
ineficaz
Efectos
Adversos al
medicamento
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
- Presencia de
ruidos
Hidroaereos a
nivel
abdominal.
EAP ENFERMERA
Diarrea
Base terica
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Anlisis e
Interpretacin
de datos
Problema
Factor
relacionado
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
La escoriacin es un tipo de
irritacin
cutnea
que
se
ms
comunes
en
Escoriaciones en
donde
glteos.
Inflamacin
muslos internos, en las axilas,
pbica debido a
la
infeccin etc. Las llagas rojas producen
dolor en las zonas afectadas
inguinal
aparecen
escoriaciones
son
las
en
los
La paciente presenta
escoriaciones a nivel de
los glteos y esto se
debe al frotamiento de
piel con la ropa por esa
razn presenta una
disminucin
de
la
integridad cutnea.
Deterioro de la
integridad
cutnea
EAP ENFERMERA
Factores
mecnicos
(presin y
sujecin)
Escoriaciones en
glteos.
Base terica
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Anlisis e
Interpretacin de
datos
Problema
Factor
relacionado
Dolor Agudo
Cefalea Severa
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
DOMINIO 12:
Confort
Los aneurismas en
el
cerebro ocurren cuando hay
una zona debilitada en la
DATOS
pared
de
un
vaso
OBJETIVOS :
sanguneo. Un aneurisma
puede estar presente desde
Dolor
agudo,
el nacimiento (congnito).
irritabilidad
Tambin puede desarrollarse
DATOS
ms
adelante
en
el
SUBJETIVOS :
transcurso de la vida, como
Paciente
refiere sucedera despus de una
lesin
de
un
vaso
dolor
sanguneo.
CLASE 1: Confort
Fsico
Paciente se encuentra
con
dolor
severo,
cefalea. Refiere ser el
peor de su vida, esto
hace indicar que es un
dolor
causado
por
aneurisma, paciente se
encuentra irritable pero
a la vez tiene dificultad
de movilizarse.
EAP ENFERMERA
Base terica
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Anlisis e
Interpretacin de
datos
DOMINIO 4:
Actividad/Reposo
DATOS:
dolor
Es el estado en que la
Posicin
semifowler (30) persona experimenta una
limitacin de la habilidad
Inestabilidad en para el movimiento fsico
la marcha.
independiente,
ya
que
Paciente refiere deambula con ayuda y
no
poder refiere dolor en el miembro
conciliar
el inferior derecho, adems
sueo debido a tiene prescrito posicin
ruidos y luces semifowler..
frecuentes en la
institucin.
Problema
Factor
relacionado
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
inferior
miembro
derecho
por
de
stent.
Alteracin de la
movilidad
movimientos
forzosos.
Generalmente
se
encuentra en posicin
semifowler (30).
EAP ENFERMERA
Dolor en el
miembro inferior
derecho
Inestabilidad en la
marcha
Base terica
DOMINIO
4: SUEO: El sueo es un
Actividad/Reposo
fenmeno elemental de la
vida y una fase indispensable
CLASE
1:
de la existencia humana. Se
Sueo/Reposo
puede
definir
como
la
DATOS
disolucin
fisiolgica
del
OBJETIVOS:
estado de conciencia o como
uno de los cambios o
-Somnolencia
fenmenos
bsicos
que
DATOS
ocurren
en
el sistema
SUBJETIVOS:
nervioso en cada ciclo de 24
-Paciente
refiere horas. Los trastornos en el
del
sueo
son
que
no
puede patrn
conciliar el sueo enfermedades que alteran
debido a presencia nuestro tiempo total de sueo,
de ruidos y a las lo fragmentan o simplemente
luces
de
la no se logra que sea reparador
institucin).
sino lo contrario.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Anlisis e
Interpretacin de
datos
Los
factores
biolgicos,
conductuales
o
ambientales,
presentes dentro de
las horas de sueo
de la paciente, van a
generar
una
alteracin en este,
haciendo
que
se
fragmente
y
evitando
que
la
paciente
pueda
conciliar el sueo.
Problema
Trastorno del
patrn de sueo
EAP ENFERMERA
Factor
relacionado
Presencia de luz
y ruidos en la
institucin
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
Base terica
DOMINIO 6:
Autopercepcin
El trastorno de la imagen
CLASE 3:
corporal se define como una
Imagen corporal
preocupacin
exagerada,
que produce malestar, hacia
DATOS:
algn defecto imaginario o
- Manchas de extremado de la apariencia
color rojizas fsica.
en la zona
inguinal
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Anlisis e
Interpretacin de
datos
El
paciente
psicolgicamente
se
siente
mal
por
la
presencia de manchas
en su cuerpo por ello se
siente
incmodo
y
preocupado
Problema
Trastorno de la
imagen corporal
Factor
relacionado
Lesin
EAP ENFERMERA
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
Base terica
Dominio 1: Promocin
de la Salud
Deterioro de la capacidad
para modificar el estilo de
vida o las conductas de
DATOS:
forma que mejores el
- Tabaquismo 20 estado de salud.
cigarrillos al da
Clase 2: Gestin de la
salud
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Anlisis e
Interpretacin de
datos
La paciente presenta un
estilo
de
vida
inadecuado,
principalmente
el
tabaquismo,
dicha
tendencia
crea
problemas en su salud,
deteriorndola e incluso
poniendo en riesgo su
propia vida.
Problema
Tendencia de
adoptar
conductas para
la salud
Factor
relacionado
Estilos de vida
inadecuados
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
Tabaquismo 20
cigarrillos al da
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
EAP ENFERMERA
Grupo de datos
significativos por
dominios
DOMINIO 11:
Seguridad/Proteccin
DATOS:
-
Administracin de
Anticoagulante
(ENOXAPARINA)
Base terica
La hemorragia es la
salida de la sangre
desde
el
aparato
circulatorio, provocada
por la ruptura de vasos
sanguneos
como
venas,
arterias
y
capilares.
Es
una
situacin que provoca
una prdida de sangre,
y puede ser interna o
externa. Los glbulos
rojos estn disminuidos
en la sangre (anemia), y
existen alteraciones de
la
coagulacin
y
disminucin
de
la
albmina en sangre.
Anlisis e
Interpretacin
de datos
El
riesgo
de
hemorragia
que
presenta el paciente
es
por
los
anticoagulantes que
presenta
ya
que
sabemos que si no
toma la Enoxaparina
puede
sufrir
desangramiento
y
eso puede afectar a
su salud y poder
llegar a la muerte
Problema
Riesgo de
hemorragia
Factor
relacionado
Administracin
de
Anticoagulante
(ENOXAPARINA)
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
_______
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
EAP ENFERMERA
Grupo de datos
significativos por
dominios
DOMINIO
Actividad/Reposo
Base terica
Anlisis e
Interpretacin
de datos
Problema
Factor
relacionado
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
CLASE
4:
Respuestas
cardiovasculares/pulmonares
DATOS:
Paciente refiere ser fumador
20 cigarrillos al da.
El riesgo de perfusin
tisular
perifrica
ineficaz se debe al
tabaquismo
y a la
falta de oxigenacin
que
llega
a
los
pulmones
y
esto
causa a los daos del
tejido y a sus rganos.
Riesgo de
perfusin
tisular
perifrica
ineficaz
Estilos de vida
inadecuados
(Tabaquismo 20
cigarrillos al da)
______
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
EAP ENFERMERA
Grupo de datos
significativos
por dominios
Base terica
DOMINIO
11:
Seguridad/Proteccin
CLASE
2:
Lesin Fsica
DATOS OBJETIVOS:
-Inestabilidad en la
marcha
-Movilizacin
con
ayuda
-Paciente postrado en
cama
DATOS SUBJETIVOS:
-Refiere
visin
disminuida en el ojo
izquierdo.
- Cefalea
-Manifiesta dolor en
miembro
inferior
derecho por ciruga
realizada
para
la
colocacin de STENT.
CAIDA:
Es el traslado no intencional
del cuerpo para un nivel
inferior a la posicin inicial
con
incapacidad
de
correccin en tiempo hbil,
determinado
por
circunstancias
multifactoriales
que
comprometen la estabilidad
corporal.
El riesgo de cada es la
susceptibilidad aumentada
para cadas que pueden
causar dao fsico. Y que
pueden tener como factores
de
riesgo
problemas
neuromusculares,
entre
otros.
Anlisis e
Interpretacin de
datos
La presencia de un
aneurisma pueden dar
sntomas como cefaleas,
debilidad muscular o
entumecimiento,
alteraciones del habla,
cambios visuales, entre
otros. Lo mencionado
anteriormente
puede
darse debido a que el
aneurisma ejerce una
presin sobre el tejido
cerebral adyacente o
debido a una reduccin
del flujo sanguneo a
consecuencia
del
espasmo de otros vasos
sanguneos cercanos al
aneurisma.
Problema
Riesgo de cadas
Factor
relacionado
Deterioro de la
movilidad fsica,
secundaria
a
condiciones
posoperatorias y
proceso
patolgico
debido
a
la
inflamacin
anormal de las
arterias
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
______
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
EAP ENFERMERA
Grupo de
datos
significativos
por dominios
Dominio 2:
Nutricin
Clase 5: Hidratacin
DATOS:
-
Diarrea
III.
Base terica
Anlisis e
Interpretacin de
datos
Existe el riesgo de un
desequilibro electroltico
debido a la diarrea
existente. Por lo cual se
debe manejar de una
manera adecuada, con
la finalidad de prevenir
dicho problema y as no
retardar la recuperacin
del paciente.
Problema
Riesgo de
desequilibrio
electroltico
FASE DE PLANEACIN
EAP ENFERMERA
Factor
relacionado
Diarrea
Evidenciado por
(Caractersticas
Definitorias)
______
EAP ENFERMERA
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
EAP ENFERMERA
CRITERIO DE
EVALUACIN.
1. Control
Vitales.
de
Funciones
Alteracin
3. Observar y registrar la
frecuencia,
las
caractersticas y cantidad
de la urea.
en la eliminacin
urinaria
R/C
Efectos
Paciente
no
Adversos de los presenta
signos
de hematuria.
medicamentos
(Rifampicina)
E/P Hematuria.
Balance
6. Comunicar
al
mdico
cuales son las reacciones
adversas
de
los
medicamentos
y
que
signos
presenta
el
paciente.
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
1. Los
no
5. Permite
identificar el ingreso y
egresos, y si es que hay un riesgo de
dficit de volumen hdrico.
FUNDAMENTO CIENTFICO
EAP ENFERMERA
CRITERIO DE
EVALUACIN.
1. Lavado
de
frecuentes.
2.
Motilidad
gastrointestinal
ineficaz
manos
2. Observar y registrar la
frecuencia y caractersticas
de las heces.
3. Informar
acerca
de
cualquier
aumento
de
frecuencia y /o sonidos
intestinales agudos
4. Observar si hay signos y
sntomas de diarrea.
5. Brindarle
una
astringente.
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
dieta
FUNDAMENTO CIENTFICO
EAP ENFERMERA
CRITERIO DE
EVALUACIN.
3.
Deterioro
1.
Valorar
el estado de piel del paciente.
2.
Limpiar
la herida con suero fisiolgico
antispticos adecuados
y/o
lavado profundo.
3.
Control
ar las caractersticas de la
herida:
drenaje,
dolor,
tamao, olor.
de la integridad
cutnea
R/C
Factores
Paciente lograr
Mantener
la
(presin
y integridad cutnea
sujecin)
E/P estable
4.
Educar,
aconsejar, orientar sobre los
Escoriaciones
cuidados de la piel al paciente
en glteos.
y familia.
mecnicos
5.
anotaciones
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
de
Realizar
enfermera.
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
EAP ENFERMERA
CRITERIO DE
EVALUACIN.
1.
Control
de los signos vitales.
de escala de EVA.
racin de calmantes.
3. Es importante la administracin de
medicamentos para el dolor as el
paciente podr tener un mejor
semblante y podr estar ms en
contacto con el personal
2.
4. Dolor
Agudo
3.
Administ
4.
Posicion
ar al paciente.
5.
reposo
fuertes
sin
Indicar
movimientos
Paciente
se
encuentra
estable , con una
Eva 2/10 , no
refiere
dolor
agudo , empieza
movilizarse
4. La posicin es muy importante a que a
lentamente
as ayudara a la relajacin y dolor del
paciente
5. El paciente con problemas de
aneurisma
no
puede
realizar
movimientos bruscos ya que hay
riesgo de deseo y esto puede causar
daos fatales.
EAP ENFERMERA
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
5. Alteracin
la
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
de
movilidad
R/C Dolor en el
Paciente lograr
a
la
deambulacin
por
inferior
si
sola
sin
derecho
E/P manifestar
malestar
Inestabilidad
miembro
en la marcha.
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
1.
Educar
al
paciente y familia para que realice
ejercicio siempre y cuando este
prescrito por el mdico.
2.
emocional
allegados.
paciente,
3.
objetos inanimados
ruedas, bastn.
Apoyo
familia y
Proporcionarle
como silla de
4.
Cambios
posturales cada 1 hora.
FUNDAMENTO CIENTFICO
CRITERIO DE
EVALUACIN.
EAP ENFERMERA
Paciente
logr
con el objetivo
planteado en la
intervenciones
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
1.
Control
de funciones vitales.
2.
6. Trastorno
del
patrn
de
sueo
R/C
Presencia
r
horas
que
habitualmente.
3.
de
Establecer
un
luz y ruidos en patrn de sueo
la
institucin adecuado
E/P
Por
4.
dificultad para
conciliar
el
1.
2.
3.
Registra
duerme
Establec
er una rutina antes de ir a la
cama
que
facilite
la
transicin del estado de
vigilia de sueo.
Fomenta
r el aumento de las horas de
sueo si fuera necesario.
5.
Determi
nar, controlar y evitar fuentes
de
incomodidad,
como
posiciones
o
factores
ambientales irritantes.
6.
Realizar
anotaciones de enfermera.
sueo.
FUNDAMENTO CIENTFICO
CRITERIO DE
EVALUACIN.
El paciente no
present
alteraciones en
patrn del
4. Algunas personas debido a su trabajo o estilos su
de vida, presentan un patrn de sueo sueo
alterado, hay algunas que no duermen las
horas necesarias y en algunas excesivas de las
que su organismo necesita.
5.
6.
EAP ENFERMERA
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
CRITERIO DE
EVALUACIN.
7.
Trastorno
de
Valorar el grado de
conocimiento del paciente
sobre
su
enfermedad
y
tratamiento.
la
imagen El
paciente
presentara
una
corporal R/C
Apoyo emocional a paciente,
disminucin de las 2.
Lesin
E/P machas purpuras
familia y allegados.
de la piel que es
Equimosis
evidencia por la
inguinal M.I y Equimosis inguinal 3.
Cuidados psicolgicos.
y
escucha activa.
escoriaciones M.I
escoriaciones de
de glteos.
glteos
4. Anotaciones de enfermera.
5.
EAP ENFERMERA
DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
8.
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
Tendencia de
adoptar
conductas
para la salud
R/C
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
1. Establecer
comunicacin
con la persona al principio
de su ingreso.
2. Aconsejarle de forma clara y
consistente dejar de fumar.
3. Animarle a participar en las
actividades
sociales
y
comunitarias.
4. Ayudar a elegir el mejor
mtodo para dejar de fumar,
cuando la persona est
decidida a dejarlo.
5.
Implicar a la familia/seres
queridos en los cuidados y
la planificacin.
CRITERIO DE
EVALUACIN.
EAP ENFERMERA
la
DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
de
Administracin
Riesgo
Hemorragia
R/C
Que
no
produzcan
Anticoagulante Hemorragia
de
(ENOXAPARIN
A).
frmacos
6. Anotaciones de enfermera.
7. Revaloracin del paciente.
por
va
FUNDAMENTO CIENTFICO
CRITERIO DE
EVALUACIN.
EAP ENFERMERA
DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
CRITERIO DE
EVALUACIN.
10.
Riesgo
perfusin
de
tisular
perifrica ineficaz
R/C Estilo de vida
(Tabaquismo
20
cigarrillos al da).
EAP ENFERMERA
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
11.
Riesgo
de
cadas
R/C
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
Deterioro de la
movilidad
fsica,
secundaria
condiciones
Disminuir
los
posoperatorias riesgos de cadas
y
proceso del paciente
patolgico
debido
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
1. Control
vitales.
de
FUNDAMENTO CIENTFICO
funciones
2. Valorar la movilidad.
1.
2.
3.
4.
5.
de
la
inflamacin
anormal de las
arterias.
EAP ENFERMERA
CRITERIO DE
EVALUACIN.
El paciente no
presento riesgo
de
cadas
durante
su
estancia
hospitalaria
DIAGNSTICOS
DE ENFERMERA
(PRIORIZADOS)
OBJETIVOS
GENERAL Y
ESPECIFICOS
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAMENTO CIENTFICO
Riesgo
desequilibrio
electroltico
R/C Diarrea.
de
signos
(piel
de
y
3. Administrar
lquidos
y
electrlitos
por
la
boca,
siempre que sea posible,
No
presentar
segn indicacin mdica en
desequilibrio
relacin con el estado del
electroltico
paciente.
4. Canalizar una va perifrica si
la hidratacin est indicada por
va intravenosa, cumpliendo
con las medidas de asepsia y
antisepsia.
5. Monitorizacin de electrlitos y
de lquidos.
CRITERIO DE
EVALUACIN.
EAP ENFERMERA
6. FASE DE EVALUACION
a. Evaluacin del logro de objetivos/criterios de resultados
b. Revaloracin del Plan de Atencin
7. BIBLIOGRAFIA
1) DISPONIBLE EN:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001414.htm
2) DISPONIBLE EN:
http://www.dmpg.net/rifampicina-efectos-secundarios/
3) NANDA
Internacional
Clasificacin 2009-2011
4)
5)
Diagnsticos
Enfermeros
Definiciones
EAP ENFERMERA
8. ANEXOS
ANEURISMA CEREBRAL
Un aneurisma cerebral (tambin llamado aneurisma intracraneal) es un rea debilitada y
protuberante (abultada) en la pared de una arteria en el cerebro, que produce
ensanchamiento o distensin anormal.
Debido a la existencia de una zona debilitada e la pared de la arteria, existe riesgo de
ruptura (estallido) del aneurisma. Por lo general, una aneurisma cerebral se produce en
una arteria situada en la parte frontal del cerebro que provee sangre rica en oxgeno.
Una pared normal de una arteria consta de tres capas. La pared del aneurisma es fina y
dbil debido a la prdida o ausencia anormal de la capa muscular, con lo que solo quedan
dos capas.
La formacin de una aneurisma cerebral se vincula con factores hereditarios o factores de
desarrollo posterior (factores de riesgo):
Factores de riesgo:
Sntomas:
Los aneurismas usualmente no causan sntomas, a menos que se rompan y ocasionen un
sangrado dentro del cerebro. A menudo, los aneurismas se descubren en una TC o una
RMN realizada por otra razn. Si el aneurisma crece lo suficiente como para comprimir las
estructuras circundantes, puede causar sntomas tales como:
Visin doble
Prdida de la visin
Dolores de cabeza
Dolor en el ojo
Dolo en el cuello
EAP ENFERMERA
EAP ENFERMERA