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Universidad Católica del Uruguay

Facultad de Enfermería y Tecnologías de la Salud

Enfermería Médico Quirúrgico

Práctica Clínica

PROCESO DE ENFERMERIA APLICADO AL PACIENTE CON

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Fecha: Montevideo, 8 de junio 2018

Profesor: Dr. Lic. Hernán Pereira

Profesor: Silvana Martínez

Proceso de enfermero N5-Sala 202- Cama 1-Hospital Pasteur

 Marco Teórico
Accidente Cerebro Vadcular.

Insuficiencia cardiaca (IC) es en el cual el corazón es incapaz de aportar sangre de

acuerdo a los requerimientos metabolicos periferico.
la IC es causa de una anomalia hereditaria o adquirida del corazón, ya sea
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estructural, funcional, o ambas.(1)
Causas: Arterio patia coronaria, ataque cardiaco previo(infarto de miocardio),
HTA, enfermerdades vasculares, enfermedades cardiacas congenita, endocarditis,
miocarditis, diabetes.
Sintomas: disnea, inflamación de tobillo, y fátiga,
Singnos: presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema
periférico.
Diagnostico: factores de riesgos cardiovasculares del paciente, antecedentes de
cardiopatia isquemica, hipertensión o diabetes, antecedentes familiares de
miocardiopatias o enfermedades valvulares, infecciones refcientes, alteracion del
ritmo cardiaco, hinchazón, auscultación cardiaca y pulmonar, ecocardiograma,
electrocardiograma, determinación de peptidos natriuréticos.
Tratamiento: tratar la causa que lo produce ( revascularización con angioplastia o
baypass)
Controlar el peso, dieta baja en peso, controlar la ingesta de liquidos, conseguir el
normopeso.
Los diuréticos mejoran los sintomas congestivos y rebajan la hichazón o la
congestión pulmonar.
Los fármacos vasodilatadores ( como los nitratos o los inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina y de los receptores IECA y ARA II) reducen la
carga con la que debe trabajar el corazón, aumentan su rendimiento y rebajan la
tensión arterial.
Los betabloqueantes disminuyen las pulsaciones y mejoran el pronostico vital.(2)

1 Proceso de enfermero N5- Sala 202- Cama1- Hospital Pasteur

 RESUMEN PROCESO ENFERMERO

Cama1
Fecha ingreso: 11/06/18 Sala – 202 Servicio de Medicina General

1 Promoción de la Salud Afectado 00069

Clase 1 – Afrontamiento
ineficaz
2 Nutrición No Afectado
3 Eliminación e intercambio No Afectado
4 Actividad/Reposo Afectado_ 00200 Riesgo
Clase 4 de
00029 disminución
Disminución de la perfusion
gasto cardiaco tisular
cardíaca.
00202 Riesgo
de perfusion
gastrointestina
l ineficaz
5 Percepción/Cognición Adecuado
6 Autopercepción Adecuado
7 No Afectado
Rol/Relaciones
8 Adecuado
Sexualidad
9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés No Adecuado
Clase 2 Respuesta de
afrontamiento:
00069 Afrontamiento Ineficaz
10 Principios Vitales Adecuado
11 Seguridad / Protección Afectado
Clase 2 Lesión fisica
00044 Deterioro de la
integridad tisular
12 Confort Adecuado
13 Crecimiento desarrollo Adecuado
[Capte la atención del lector con una cita importante extraída del documento o utilice este espacio para
resaltar un punto clave. Para colocar este cuadro de texto en cualquier lugar de la página, solo tiene que
arrastrarlo.]
Resumen del Proceso Enfermero

Nombre: Mario Delfino3

Edad: 34 años.

Lugar de nacimiento:

Religión: Cristiano

Lugar de residencia:

Ocupación: No trabaja

Nivel de estudio:

Domicilio:

Motivo de consulta: Disnea y edema de MMII

Fuente de información: Primaria: Paciente.

Consulta de urgencia: Comienza hace 15 días con aumento de su disnea

habitual que se hace a minimos efuerzos, disnea de decúbito y DPN

(disnea paroxica nocturna).

Antecedentes personales: HTA hace 12 años, con cifras máximas

de 200/120 mmhg, en tratamiento, que cumple regularmente en los ultimos

6 años.

Disnea de esfuerzo CF I – ll de años de evolución. Ingreso en 2005 por

episodio de pérdida de fuerzas de MSI que retrocede en 48 hs. 2006 ingresa

por disartría que retrocede en 24 hs. Hiperuricemia.

Quirúrgicos: Apendicectomia.

Farmacológicos: Niega.

Toxico-alérgico: Niega.

Familiares: No registra.

Consumos: Cocaina y pasta base

3 Proceso de enfermero N5-Sala 202- Cama 1-Hospital Pasteur

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MEDICACIÓN INDICADA:

FARMACO CLASIFICACIÓN DOSIS VIA HORARIO

PARACLíNICA:
Definición Valores normales Paciente
Hemograma Análisis que reúne las Glóbulos rojos Valor entre parametros
mediciones, en valores h: 4.5 a 5.9 millones
absolutos y (células/mcL).
porcentuales y agrega m: 4.1 a 5.1 millones
el aspecto (células/mcL).
morfológico de las Glóbulos blancos
tres poblaciones 4.500 a 11.000
celulares, leucocitos, (células/mcL).
eritrocitos y plaquetas. Hemoglobina
h: 13,3 a 18 g/dl
m: 11,7 a 15,7 g/dl

Azoemia Presencia en la sangre 0.30 a 0.50 g/l

de productos de
excreción nitrogenada
(, creatinina, etc.).
Creatinemia Concentración de H: 0.7 a 1.3 mg/dL.
creatinina en sangre M: 0.6 a 1.1 mg/dL.

SITUACIÓN DEL PACIENTE:

4 Proceso de enfermero N5-Sala 202- Cama 1-Hospital Pasteur

Primera Impresión: Paciente masculino de 34 años ingresa al servicio con

motivo5 de consulta por disnea, tos seca, edema en MMII

Neurológico-sensorial:

Conciencia: Lúcido, orientado en tiempo espacio y persona.

Comunicación: Sin dificultad manteniendo un diálogo coherente

Movilización: Respuesta motora y sensitiva adecuada.

Respiratorio: Via aerea permeable, ventila espontaneo al aire expandiendo ambos

hemitorax de manera simetrica, no presenta disnea ni dolor al inhalar ni exhalar, no

presenta tos o secreciones al momento de la valoracion y ausencia de sonidos

respiratorios audibles.

Refiere no presentar alergias.

FR: 14 rpm (eupnea )

P/A: 100/70 mmhg( Normotenso)

FC: 76ppm regular y lleno

Temperatura: 35,5C

Presenta herida abierta en pie izquierdo sobre el talon estadio 2 aparece ampollas y

edemas (escala de Norton 20 ) sin riesgo de ulcera por presión.

Color de la piel

Cardiovascular:

Normotenso, PA 100/70 mmhg.

Pulso 76 cpm.

5 Proceso de enfermero N5-Sala 202- Cama 1-Hospital Pasteur

Pulso periférico, de 90cpm.6

Edemas blandos en MMII

Musculo-esquelético: presenta una capacidad muscular

normal, deterioro de integridad ósea en MMII, necrosis

Tegumentario: Piel y mucosas normocoloreadas.Sin alteraciones. Temperatura: 35,5C

Digestivo: Aplicando el indice de Barthel da el puntaje 100 para decir que el paciente

es independiente, se alimenta por via oral, refiere sentir buen apetito sin dificultad de la

deglucion o masticacion no refiere nauseas ni vomitos. Realiza las 4 comidas, dieta

hiposodica. Se desarrolla con total independencia a la hora de manipular objetos . La

valoracion de la cavidad bucal presenta buena hidratacion en labios incluyendo buena

higiene dental, mucosa integra y encias rosadas . No presenta protesis.

Sistema nefrourinario: Usuario refiere orinar en el baño con una miccion espontanea ,

siendo independiente en la utilizacion del baño (aplicando el indice de barthel)segun

refiere la orina es incolora sin feidez y no presenta hematuria.

Sistema genito-reproductor: No presenta problemas a

destacar, sin lesiones.

6 Proceso de enfermero N5-Sala 202- Cama 1-Hospital Pasteur

- DIAGNOSTICOS REALES

Etiqueta Diagnóstica Factores Relacionados Características Definitorias

Posibles Causas La persona manifiesta
CODIGO: 00029 R/C Alteración de la M/P Disnea paroxica
Disminución Gasto Cardíaco. contractilidad. nocturna / sonidos resp.
Anormales / Edema MMII
NOC NIC
0401– ESTADO ACTIVIDADES: 2300 – ADM DE
CIRCULATORIO 0840 – CAMBIO DE MEDICACIÓN
Ruidos resp. extraños escala POSICIÓN Seguir las cinco reglas de adm.
N (2) Colocar en posición que alivie Correcta de medicación.
Edema periférico escala N (2) / evite disnea Vigilar los signos vitales antes
0400 – EFECTIVIDAD DE Elevar la parte corporal de adm.
LA BOMBA CARDIACA afectada, si esta indicado
Disnea de esfuerzo leve escala 4140 – CUIDADOS
N (1) CARDIACOS.
Presión sanguínea díastolica Monitorizar signos vitales con
escala B (3) frecuencia.
Presión sanguínea sistólica Evaluar cualquier episodio de
escala B (3) dolor.
0415 – ESTADO Monitorizar estado resp. Por
RESPIRATORIO si aparecen síntomas de
Frecuencía resp. Escala B (5) insuficiencia cardiaca.
Ruidos resp. Auscultados Monitorizar estado
escala B (2) cardiovascular.
3390 – AYUDA A LA
VENTILACIÓN
Mantener via aérea
permeable.
Auscultar ruidos respiratorios.
4170 – MANEJO DE
HIPERVOLEMIA
Monitorizar el edema
periférico.
Obs. Integridad cutánea
 Adm. Medicación para
reducir precarga (furosemide,
espironolactona, morfina, etc.)

PLAN DE ALTA
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Etiqueta Diagnóstica Factores Relacionados Características Definitorias
Posibles Causas La persona manifiesta
CODIGO:00078 Gestión R/C Apoyo social insuficiente M/P Fracaso al emprender
infeicaz de la salud. /Económicamente acciones para reducir factores
desfavorecidos. de riesgo. / Dificultad con el
régimen prescrito.
NOC NIC
3107 – AUTOCONTROL: ACTIVIDADES:
4480 – FACILITAR LA
1504 – SOPORTE SOCIAL AUTORRESPOSABILIDAD
Refiere ayuda económica de Tiene conocimientos
otras personas escala F (1). adecuados acerca del estado
de los cuidados de la salud.
1813 – CONOCIMIENTO: 4470 – AYUDA EN LA
RÉGIMEN TERAPÉUTICO MODIFICACIÓN DE SÍ
Beneficios del tratamiento MISMO
escala U (2) Ayudar al pte a identificar una
Proceso de la enfermedad meta de cambio específica.
escala U (2) Valorar el ambiente social y
físico del paciente para
determinar el grado de apoyo
de las conductas deseadas.
7500 – APOYO PARA LA
CONSECUCIÓN
ECONOMICA
Determinar la suficiencia de
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la situación económica del
pte.
Informar a la persona sobre
los programas institucionales
de apoyo.
5606 – ENSEÑANZA:
INDIVIDUAL

7 Proceso de enfermero N5-Sala 202- Cama 1-Hospital Pasteur

8 Proceso de enfermero N5-Sala 202- Cama 1-Hospital Pasteur

Determinar las necesidades de
enseñanza del paciente.
Valorar las
capacidades/discapacidades
cognitiva, psicomotoras y
afectivas.
5602 – ENSEÑANZA:
PROCESO DE
ENFERMEDAD
Proporcionar información al
pte acerca de la enfermedad.
Describir los signos y
sintomas de la enfermedad.
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DIAGNOSTICOS POTENCIALES:

00202 Riesgo de perfusión gastrointestinal ineficaz

Necesidad 4: Respirar normalmente

Patrón 01: Percepción – manejo de la salud.

Dominio 04: Actividad/Reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares.
Definicion: Vulnerable a una disminución de la circulación sanguínea

periférica, que puede comprometer la salud.

Relacionado con: Hipertensión, conocimiento insuficiente del proceso

de enfermedad..

00203 Riesgo de perfusión renal ineficaz

Necesidad 01: Respirar normalmente

Patrón 04: Actividad - ejercicio
Dominio 09: Actividad/Reposo
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares

Definición: Vulnerable a una disminución de la ciculación sanguínea renal, que

puede 10comprometer la salud.

Relacionado con: Hipertensión, hipovolemia.

00247 Riesgo de deterioro de la mucosa oral

Necesidad 08: Higiene/piel

Patrón 02: Nutricional-metabólico.
Dominio 11: Seguridad/protección
Clase 2: Lesión física.

9 Proceso de enfermero N5-Sala 202- Cama 1-Hospital Pasteur

10 Proceso de enfermero N5-Sala 202- Cama 1-Hospital Pasteur

 Definición: Vulnerable a una lesión de los labios, los tejidos blandos de la
cavidad bucal y/o la orofaringe, que puede comprometer la salud.
Relacionado con: Obstáculos para los cuidados dentales, factor mecánico

(ej dentadura mal adaptada).

00088 Deterioro de la ambulación

Necesidad 04: Moverse

Patrón 04: Actividad-ejercicio
Dominio 04: Actividad/reposo
Clase 2: Actividad/ejercicio
Definición: limitación del movimiento independiente a pie en el entorno.
Relacionado con: Pérdida de la condición fisica.

Bibliografia
 1- Dr. Javier E. Pereira-Rodríguez , Lic. Gina Rincón-González y Lic.

Damaris 11R. Niño-Serrato, Insuficiencia cardíaca: Aspectos básicos de una

epidemia en aumento, Colombia,CorSalud 2016 Ene-Mar;8(1):58-70.

Disponible: http://www.medigraphic.com/pdfs/corsalud/cor-2016/cor161i.pdf

2- Piotr Ponikowski* (Presidente) (Polonia), Adriaan A. Voors*

(Copresidente), Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la

insuficiencia cardiaca aguda y crónica.

Disponible: http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2016.10.014

11 Proceso de enfermero N5-Sala 202- Cama 1-Hospital Pasteur