Clase n°10 traumatología

TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS

Epidemiología

● Tumores óseos en general incidencia desconocida.

● Tumores óseos primarios → 90% benignos.
● 0.9 x 100.000 / año personas → Tu óseo maligno.
● 3er órgano más afectado por metástasis de carcinomas.
● 100 -150 benignos : 1 maligno.

La incidencia de tumores óseos es super baja, la mayoría son benignos. Por lo general, son
hallazgos. Siempre que se ve una lesión en adultos, lo primero que sospecharemos es una
metástasis.

Tipos de tumores

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 Nota
● Están los tumores formadores de hueso y los tumores formadores de cartílago y
se pueden diferenciar en las diferentes características que presentan en la
radiología. Sus nombres específicos están relacionados al tejido afectado
● Existen sarcomas que provienen más del tejido ectodérmico, como el sarcoma de
Ewing (muy frecuente en niños) y otros vasculares, como el hemangioma.

Clínica

● Dolor progresivo (predominio nocturno)

● Fiebre
● Baja de peso
● Masa Palpable
● Hallazgo incidental en radiografía
● Fractura como evento inicial

¿Cómo se diagnostican?
Dg.: → Clínica + radiografía + histopatología

Diagnóstico diferencial

● Infecciones
● Gota

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Examen físico

● Localización, movilidad y profundidad

● Tamaño: Grande > 5 cms (pelota de golf)
● Dolor (En relación al tumor)
● Temperatura, consistencia, pulso, alteraciones piel.
● Palpación de adenopatías circundantes

¿Cuándo sospechar si la lesión es maligna?

● Si al examen físico la consistencia es dura, pétrea, inmóvil y adherida a planos
profundos
● Si la lesión es mayor a una pelota de golf (5 cm)
● Si antes tenía una masa que no le dolía, pero ahora le comienza a doler

Imagenología

Radiografía

El primer estudio de acercamiento es la radiografía.

“Cualquier médico especialista o no debe poder distinguir una lesión preocupante de una
benigna en una radiografía.”

Diagnóstico

Clínica + RX
Aproximación Diagnóstica > 80% de los casos

Esquema de Evaluación

Tenemos que realizar nuestras primeras preguntas en relación a la radiografía, se debe ver
en qué segmento está la lesión y que está haciendo el hueso en relación al tumor.

4 preguntas esenciales al enfrentarse a una radiografía:

1. ¿Dónde está la lesión? ¿En qué hueso y dentro de qué región anatómica de ese
hueso?
- Cuando el tumor es de crecimiento lento, el hueso tiende hacer una
cápsula, porque le dio oportunidad al hueso de cubrir el tumor.
- Cuando el tumor es de crecimiento rápido, el hueso tiende a hacer
lesiones, porque la lesión sale del hueso, lo rompe literalmente.

2. ¿Qué le está haciendo al hueso?

- Cuando el hueso está moteado de presentación heterogénea, quiere decir
que el tumor es de carácter más agresivo.

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 - Cuando la lesión tiene un moteado pero blanco, es decir, más uniforme,
homogéneo, quiere decir que tiene una matriz más concurrente,
relacionado con una lesión poco carente.

3. ¿Cómo está respondiendo el hueso?

4. ¿Qué hay en la lesión (alguna pista sobre la histología)?

1. Edad
2. Localización
3. Características de la imagen:
● Patrón
● Borde
● Afectación de la cortical
● Reacción perióstica
● Masa de partes blandas
● Matriz tumoral

Por otra parte, estas lesiones tienen sitios preferentes de crecimiento, por ello es importante
ver en qué lugar de la anatomía del hueso se presenta. Por ejemplo:
- El Osteocondroma que por lo general se ubica en la zona diafisaria.
- Cuando la lesión se ubica en una zona más epifisaria podemos encontrar el
tumor de células gigantes (que genera inflamación en el hueso), o el
osteoblastoma (que también genera inflamación, pero es más pequeño que
el tumor de células gigantes).
- Los más agresivos por lo general están en la metáfisis, porque ahí sobre todo
en los niños es la zona donde crece el hueso. Allí uno encuentra sarcoma,
osteosarcoma, etc.

Es importante saber la ubicación para tener una idea, si uno ve una lesión en una parte es
súper difícil pensar que puede ser un osteosarcoma.

Pregunta: ¿Cómo se llamaba ese cachito que se ve?

R: Osteocondroma.

La idea es que diferencien algo normal de algo patológico.

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 Imagen: Tumor de localización más común, Osteocondroma.

Edad

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Lo otro es la edad de presentación, porque como vieron en el paper.
- El osteosarcoma se presenta en mayores de 70 años, pero es importante que
dependiendo de la edad podrán saber qué buscar.
- El osteosarcoma lo buscaré entre los 15-20 años y después en la etapa adulta.
- El sarcoma de Ewing sí o sí se da en la niñez, en los adultos no se presenta.
- TSG en la edad media.
- La metástasis es lo que más se presenta en pacientes mayores de 60 años.

Localización

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Características de la imagen

Patrón

Otra importante es ver como es la lesión.

● Lítico: es como que el hueso estuviera apolillado

➔ Geográfico
➔ Apolillado
➔ Permeativo
● Productivo: cuando tiene lesiones blanquecinas
● Mixto: tiene de las dos

Tipos

Otra cosa importante es ver si la lesión está bien delimitada, cuando los márgenes
comienzan a ser más difusos es más agresivo.

Tipo I (Menos Agresivo) → Ovoides, bien delimitados. Geográfico.

● IA: Zona de transición pequeña, anillo esclerótico
● IB: Zona de transición pequeña, sin anillo esclerótico
● IC: Mayor zona de transición,
bordes mal definidos
Tipo II
● Márgenes no geográficos
● Áreas de destrucción ósea
poco definida “Moth Eaten”
● Sin compromiso de la cortical
Tipo III “permeativos”

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 ● Más agresivos.
● Compromiso cortical

Bordes

● Estrechos – escleroso
● Amplios

Es ver el patrón en relación a la cortical

● Si sale y rompe la cortical es malo.

Márgenes

Margen invisible:
Tumores de rápido crecimiento se extienden a través del hueso esponjoso. Radiografía con
mínimos cambios / sin cambios.

● Compromiso 30% - 50% de hueso esponjoso para ser visible en RX.

● Grado I: 94% Benignos.
● Grado II: 54% Maligno y 46% Benigno.
● Grado III: 81% Maligno.

Afectación de la cortical

● Intracompartimental
● Extracompartimental

Reacción perióstica

También la respuesta del hueso → Reacción perióstica

Sólido → gran hueso alrededor de la lesión. y esto también da el tiempo de evolución y
cómo va a crecer.

En cirugía, se siente como un barquillo es decir lo

tocan y se rompe fácilmente.

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Afectación de partes blandas

● Se puede observar en Rx.

Matriz tumoral

En relación a sí es más formadora de hueso o formadora de cartílago.

● Si es más blanquecino → condroide
● Más algodonoso → osteoide

Tipo de dolor: nocturno, constante, de la misma zona, lo despierta. → pedir Rx y RM

(dependiendo del lugar donde se trabaje)

Para ver en qué estadío está el tumor se debe hacer estudio de diseminación → buscar
metástasis a nivel pulmonar.

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Estudios de etapificación

1. Estudio local: Se sospecha y se pide radiografía, en caso de que se pueda RMN

(mundo ideal no siempre está) y se deriva
2. Estudio de etapificación (estudio diseminación): TAC de tórax, abdomen y pelvis,
cintigrama óseo, PET/CT. Hay metástasis frecuentes como metástasis a nivel
pulmonar (por circulación)
3. Biopsia

Imagenología

Radiografía

● Establece diagnóstico diferencial de TU primarios

● Asequible
● Accesible
● Método conciso de evaluación

¿Es probablemente agresivo o no?

TAC

Superior en:
● Evaluación de matriz tumoral
● Márgenes del tumor a nivel óseo
● Evaluar reacción perióstica

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 ● Evaluación de fracturas patológicas
● Permite evaluar respuesta a tratamiento de TU que cicatrizan
● Etapificación:
○ TAC -TAP de tórax, abdomen y pelvis
○ TAC tórax → Metástasis de primarios óseos

RMN

Pedir segmento completo.

● No es mayormente útil que la radiografía en sospecha inicial

● Matriz del tumor
● Edema médula ósea
● Limitación de márgenes tumorales
● Compromiso partes blandas y NV
● Skip Lession’s → lesión que está dentro del mismo segmento del hueso.
● Compromiso articular

Nota: → Los TU más frecuentes son los de alrededor de la rodilla, epífisis proximal de
fémur, y húmero proximal. RMN debe ser del segmento completo.

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Cintigrama óseo

● Ayuda a ver si hay otra lesión

● Permite identificar áreas con recambio óseo aumentado
● Metilendifosfonato (MDP)-Tecnecio 99
● Osteoblástico
● Lesiones óseas secundarias en pacientes con tumor primario conocido.
● Recidiva

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 ● 54 pacientes con TO evaluados con TAC y PET/CT
● Tasa de coincidencia diagnóstica PET/CT -> 92,59% / Tasa de coincidencia
diagnóstica de la TC fue del 72,22%
● Sensibilidad, el valor predictivo negativo y el valor predictivo positivo PET/CT fueron
del 95%, 85% y 95%
● PET/CT puede diagnosticar con precisión la naturaleza patológica de la TO y la
etapa clínica de la TO

Sistemas de etapificación

● Sistema de etapificación de Enneking

● Sistema de etapificación de la OMS
● AJCC System
● TNM Staging (Union International Cancer Centre Geneva Staging System)

Con esto se puede determinar el tipo de tratamiento a elegir.

Nota → Los traumatólogos solo operan, todo el resto, lo que es quimioterapia, radioterapia
es de manejo de oncólogo.

Sistema de etapificación de Enneking

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 Cuadro. Clasificación de Enneking.

Cuadro. Clasificación de Enneking.

● Con esta clasificación se ve, por ejemplo, si el tumor está inactivo, si no crece
mucho, si no tiene metástasis → Bajo grado (se queda más tranquilo).
● En cambio, si se tiene todo lo contrario → Se debe tener mayor cuidado.

Algoritmos sospecha inicial

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 Algoritmo. Sospecha malignidad: Cómo se realiza estudio general.

Algoritmo. Sospecha inicial masa partes blandas.

Metástasis

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Estos cánceres son los más frecuentes (mamma, próstata, riñón, pulmón) y van a dar
lesiones características, que pueden ser líticas, blásticas o mixtas.

Tipos de lesiones: Líticas / blásticas

Lesiones líticas → Cáncer de riñón, mama, pulmón, tiroides.

Lesiones blásticas → Cáncer de próstata, cervicouterino, mama.

Ustedes ven esta lesión, y una persona presenta esta lesión , uno pensará que podría ser
un cáncer pulmonar más que un cáncer de próstata por las características.

Conclusión

● Los tumores óseos son procesos infrecuentes con incidencia desconocida

● Clave aproximación inicial -> anamnesis, clínica y radiografía.
● La radiografía es sumamente valiosa y permite distinguir por este medio entre una
lesión benigna de una más agresiva . Aproximación diagnóstica importante.
● TAC útil en duda diagnóstica, estudio de diseminación y etapificación.
● RMN permitiría conocer la extensión local de la lesión. Importante en lesiones de
partes blandas.
● PET/CT sería más sensible y específico en diagnóstico de lesiones que TAC. Poca
accesibilidad.

Preguntas

Si veo lesiones algodonosas dentro del hueso, ¿qué puede ser?

- Condrosarcoma

¿Qué pido después de los resultados de los Rx?

1. Tac abdomen y pelvis
2. Biopsia
3. Estratificar
4. Manejo

→ Sospechamos y derivamos.

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