La mama portadora de prótesis: hallazgos por imagen.

Poster No.: S-1215

Congress: SERAM 2014
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: N. A. Abbas Khoja, A. Velasco Bejarano, S. Sal de Rellan Arango,
P. Redondo Buil, S. Shehadeh, C. del Camino Fernández-
Miranda; Oviedo/ES
Keywords: Prótesis, Ultrasonidos, RM, Mamografía, Mama
DOI: 10.1594/seram2014/S-1215

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Objetivo docente

Profundizar en la importancia de conocer la técnica quirúrgica realizada, así como el tipo

de prótesis usada de cara a conocer las posibles complicaciones.

Profundizar en la dificultad e importancia de realizar la total valoración del tejido mamario,

por ser en este perfil de paciente el diagnóstico de cáncer de mama más tardío

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Revisión del tema

INTRODUCCIÓN:

El uso de prótesis mamarias es cada día más frecuente, tanto en cirugías realizadas por
motivos estéticos como en las intervenciones de reconstrucción mamaria tras cáncer de
mama.

La patología propia de las prótesis incluye fundamentalemente la contractura capsular,

que tiene un diagnóstico clínico, y la rotura. Esta última es de difícil detección en la
exploración física, por lo que las pruebas de imagen, tienen un papel fundamental en el
diagnóstico. La introducción progresiva de la ecografía y la RM de mama han logrado
una mejoría en el diagnóstico.

El objetivo de este trabajo es revisar las características radiológicas de las prótesis en

las distintas técnicas de imagen, así como los signos que ayudan en el diagnóstico de
su patología.

REVISIÓN DEL TEMA:

Tipos de prótesis y técnica quirúrgica:

Existe gran variedad de tipos de prótesis mamarias; se pueden clasificar tanto por su
contenido (gel de silicona, solución salina, combinadas o PVP (polivinilpirrolidona), por
la presencia de una o dos luces o bien según la superficie externa (lisas o rugosas).

La técnica quirúrgica de la colocación de la prótesis depende del acceso anatómico

elegidoque puede ser el surco submamario, la región periareolar o la axilar.

A su vez existen dos localizaciones distintas de las prótesis:

Situación retroglandular o subglandular: la prótesis se encuentra colocada detrás del

tejido mamario, en situación anterior al músculo pectoral mayor. Tiene el inconveniente,
como analizaremos más adelante, de dificultar la valoración del parénquima mamario, ya
que disminuye significativamente la cantidad de tejido visible en la mamografía, debido
a la superposición de la prótesis. Fig. 1 on page 14

Situaciación subpectoral o retropectoral: la prótesis se encuentra colocada por detrás

del músculo pectoral mayor, de este modo se logra reducir la frecuencia de formación
de la cápsula contráctil o fibrosa y se mejora la visualización del parénquima mamario,
ya que facilita el desplazamiento de la prótesis durante la realización de la mamografía,
favoreciendo una mejor compresión de la mama. Fig. 2 on page 15

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Patología propia de la prótesis:

Son fundamentalmente la contractura capsular y la rotura, aunque pueden producirse

otras como la herniación, la infección, la calcificación o incluso la migración.

Una vez colocada, la prótesis es reconocida como un cuerpo extraño, al cual el

organismo reacciona con la formación de una cicatriz fibrosa o cápsula alrededor de
la misma. Aunque no se conocen los mecanismos exactos por los cuales se forma la
cápsula, se sospecha que la trasudación de pequeñas gotas de silicona a través de la
membrana hacia el parénquima mamario adyacente (signo conocido como "sangrado o
trasudado de gel") tienen como consecuencia la estimulación de producción de colágeno
peri-implante. Cuando esta producción es excesiva, se produce la "contractura capsular"
y aunque existen algunos signos que permiten sospechar esta complicación por imagen,
el diagnóstico es clínico.

Por otra parte, la presencia de esta cápsula es la que va a determinar el tipo de rotura
en intracapsular o extracapsular. La rotura intracapsular es aquella que se mantiene
contenida, debido a que la cápsula fibrosa se encuentra íntegra, mientras que en la rotura
extracapsular el contenido migra fuera de la cápsula hacia los tejidos vecinos. En este
último caso, la silicona libre se va a percibir como pequeños nódulos y puede migrar
a distintas regiones anatómicas como la axila, la pared abdominal, las extremidades o
incluso englobar al plexo braquial. La retirada de la silicona libre es sumamente compleja.

ESTUDIO Y HALLAZGOS POR IMAGEN DE LAS PRÓTESIS:

A continuación se intentará desglosar los hallazgos por imagen de las distintas técnicas
disponibles.

MAMOGRAFÍA:

En 1988 el profesor de Radiología de la Universidad de Illinois, el Doctor G W Eklund

ideó una técnica para mejorar los resultados diagnósticos mediante mamografía de las
pacientes con prótesis conocida como "maniobra de Eklund". Consistía en realizar una
tracción de la mama hacia fuera y desplazar la prótesis hacia atrás contra la pared
torácica, logrando una mejor compresión del parénquima mamario. No obstante aún
con el uso de estas proyecciones especiales no se consigue la valoración completa del
tejido mamario, siendo difícil incluir el parénquima profundo. Una solución práctica suele
incluir proyecciones adicionales con compresión magnificada sobre las áreas que nos
interesen especialmente estudiar.

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Un estudio comparó el área de tejido que se visualizaba antes y después de realizar una
mamoplastia usando técnicas con y sin desplazamiento. En la mamografía sin prótesis
se consiguió visualizar el 100% del tejido mamario. Con el implante retroglandular y
técnica convencional tan solo se visualizó un 51% del parénquima, porcentaje que
mejoró al 61% con la maniobra de Eklund. En las mujeres con implantes retropectorales
la mamografía clásica conseguía visualizar hasta un 72% de parénquima, cifra que
mejora considerablemente llegando a ser del 91% con proyecciones especiales
mediante "maniobra de Eklund". Es por ello que para el estudio por imagen se prefieran
prótesis de situación retropectoral a las de localización retroglandular.

La prótesis normal tiene una morfología semiovoidea en proyección oblicua. Cuando

existe encapsulación fibrosa la prótesis se vuelve dura y presenta una morfología más
redondeada. No es infrecuente que existen pequeños focos de calcio de localización
periprotéisca. La superficie de la prótesis puede presentar abultamientos, e incluso la
membrana intacta puede llegar a protruir a través de la cápsula que la rodea, lo que sería
compatible con una hernia. La herniación puede ser imposible de diferenciar mediante
mamografía una rotura donde el gel permanezca intacto y preserve la superficie lisa. En
cambio la presencia de silicona libre fuera de la prótesis o en cadenas axilares sugieren
una rotura extracapsular.

ECOGRAFÍA MAMARIA:

La ecografía mamaria, junto a la RM de mama son dos técnicas diagnósticas que

presentan una gran fiabilidad en la evaluación de la integridad de la prótesis y mejoran
sustancialmente la valoración mamográfica.

El examen ecográfico en las pacientes con prótesis mamaria es importante, ya que es un

excelente complemento de la mamografía y consigue estudiar un mayor porcentaje de
tejido mamario. Además permite el estudio de nódulos palpables en la exploración física
y que pasan desapercibidos en la mamografía. Por otro lado permite una evaluación
de las distintas complicaciones de la propia prótesis, aunque no obstante presenta una
menor sensibilidad en el diagnóstico de rotura frente a la RM.

APARIENCIA NORMAL DE LA PRÓTESIS:

La morfología normal de la prótesis presenta una ecoestructura anecoica con unos

contornos suaves y definidos. La membrana que rodea el gel de silicona es ecogénica. A
menudo existen ecos por artefactos de reverberación en el tercio anterior de la prótesis.
Fig. 3 on page 10

• Arrugas, pliegues y lobulaciones de la membrana: Son frecuentes sobre todo en las

prótesis de suero salino. En las arrugas y lobulaciones se observa una deformación

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de la morfología de la membrana. En el caso de los pliegues se forma un espacio de
morfología triangular entre la membrana y la cápsula. Estos pliegues se pueden localizar
en situación anterior a la membrana y se palpan como nodulaciones, lo que a menudo
crea angustia en la paciente.

• Estructura interna: El gel de silicona es anecogénico, exceptuando la zona anterior de

ecos de reverberación. A menudo en casos de rotura intracapsular aumentan estos ecos
difusos en el interior del implante.

Membrana del implante: Con los nuevos ecógrafos se puede discernir entre la cara
interna y la cara externa, que se visualizan como finas líneas ecogénicas separadas por
un espacio anecoico.

• Calcificaciones capsulares: Se pueden visualizar como imágenes lineales

hiperecogénicas en la superficie de la cápsula fibrosa. Se puede considerar un hallazgo
casual sin poca importancia secundario al "sangrado de gel" o a necrosis grasa

•Líquido libre periprotésico: Es bastante frecuente encontrar cierta cuantia de líquido

entre la membrana y la capsula fibrosa o incluso dentro de los pequeños espacios de
los pligues. Este hallazgo es más frecuente en prótesis de membrana rugosa.

COMPLICACIONES:

• Contractura capsular: Es un diagnóstico clínico fundamentalmente. Por ecografía se

puede visualizar una prótesis de contornos irregulares, esférica. En algunas ocasiones
se identifica un engrosamiento anormal de la cápsula.

• Herniación de la prótesis: La cápsula fibrosa se puede llegar a desgarrar produciendo

una solución de continuidad a través de la cual la membrana puede llegar a herniarse,
Estas hernias se pueden palpar como nodulaciones y mediante ecografía se puede
detectar un defecto focal a nivel de la cápsula.

•Rotura intracapsular: Sucede cuando el gel de silicona migra a través de una fisura o
desgarro en la membrana pero no traspasa la cápsula fibrosa. Los hallazgos dependerán
del tamaño del desgarro y del colapso de la prótesis. Presenta unos signos muy
característico:

1. "El signo de la escalera": Es el signo más fiable de rotura intracapsular. Los pliegues
de la membrana colapsada pueden verse como líneas finas ecogénicas paralelas entre

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sí, simulando los escalones de una escalera de jardín, corresponde al "signo de linguini"
por RM.

2. Presencia de ecos difusos de mediana intensidad fuera de la membrana, pero en el

espacio intracapsular, que corresponden a gel de silicona extravasado y contenido por
la cápsula (el grado de separación de este espacio está directamente relacionado con
la cantidad de extravasación de silicona y con el grado de colapso del implante).

•Rotura extracapsular: Se define como aquella rotura en la que existe gel de silicona
fuera de la capsula fibrosa. No siempre se puede demostrar la presencia de rotura
intracapsular asociado, aunque coexistan ambas. La silicona extracapsular provoca una
respuesta inflamatoria que dará lugar a formación de granulomas (siliconoma), lo que
los autores Roscoulet at col y Harris at col denominaron "tormenta de nieve", hallazgo
que se debe a la diferente propagación del haz de ultrasonidas al propagarse a través
de la silicona extravasada en el parénquima mamario. A menudo estos granulomas se
pueden presentar como quistes complejos o nódulos solidos isoecogénicos. Fig. 4 on
page 10

Esta silicona extracapsular puede llegar a alcanzar los ganglios axilares y la pared
torácica.

RESONANCIA MAGNÉTICA:

La RM en las pacientes portadoras de prótesis presenta dos indicaciones fundamentales:

• Estudio del parénquima mamario: tanto sus indicaciones como la técnica realizada son
similares a la de una paciente sin prótesis. El estudio no se ve además afectado por la
mamoplastia.

• Estudio de la prótesis: La RM es hoy en día la técnica "Gold standard" para la

valoración de la patología protésica. Se usarán secuencias específicas que aumentan
la sensibilidad diagnóstico, sin que sea necesaria la administración de gadolinio. Las
secuencias con mayor resolución son la de inversión-recuperación con el fin de anular
la señal grasa (STIR), además de secuencias específicas de inversión-recuperación con
supresión de agua, para la mejor visualización del gel de silicona. Por último se realizará
un T2 con saturación selectiva de silicona. El estudio debe incluir al menos dos planos
del espacio. Fig. 6 on page 11

APARIENCIA NORMAL:

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La prótesis la veremos en situación anterior o posterior al músculo pectoral mayor,
adoptando una morfología oval o raramente esférica. Es normal observar pequeñas
deformaciones del contorno así como pequeños pliegues que se dirigen de la membrana
hacia la luz (pliegues capsulares).

La silicona muestra un comportamiento específico en la RM, con una señal

moderadamente hiperintensa en T2, aunque inferior al agua, y una hiperseñal en las
secuencias STIR que se mantiene tras la supresión del agua, y que se anula con su
saturación selectiva en T2. La membrana del implante se identifica como una fina línea
hipointensa en todas las secuencias que puede verse engrosada cuando existe fibrosis
periprotésica significativa.

Pueden observarse algunos hallazgos que se consideran normales:

- Pliegues capsulares: se visualizan como pequeñas líneas originadas en la membrana

protésica de disposición radial, que no llegan a alcanzar la cara opuesta de la prótesis.
Deben confirmarse en al menos dos planos y sólo en el caso de contener silicona pueden
representar una rotura intracapsular en fase muy inicial.

-Pequeñas colecciones periprotésicas, que en cantidades poco significativas carecen de

valor patológico.

COMPLICACIONES:

• CONTRACTURA CAPSULAR: Los signos por RM tienen una baja especificidad,

debiendo valorarse en el contexto clínico. La presencia de una cápsula fibrosa
periprotésica, así mismo una prótesis de morfología esférica o con deformación de su
contorno pueden sugerir el diagnóstico. Fig. 5 on page 13

• SANGRADO (TRASUDADO) DE SILICONA: Pequeños cúmulos de silicona se pueden

ver en el interior de la capsula fibrosa y en la membrana (entre los pliegues).

• ROTURA INTRACAPSULAR: Es la rotura de la membrana o cubierta que se colapsa

y flota dentro del gel de silicona, liberando la silicona fuera de la membrana pero
permaneciendo dentro de la cápsula fibrosa. En el caso que traspase la capsula
hablaríamos de ruptura extracapsular. En las fases iniciales se manifiesta como una
separación de la membrana respecto a la cápsula fibrosa, con presencia de silicona entre
ambas. En fases posteriores, cuando la membrana se colapsa se observan múltiples
líneas curvas de baja señal que corresponden a la membrana colapsada

flotando en el gel de silicona, cubierto por la capsula fibrosa constituyen el llamado

"signo del linguini"Fig. 7 on page 11 . Es el signo más fiable de ruptura intracapsular.

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Gorczyca et al observaron una sensibilidad del 76% y una especificidad del 97%. Gotas
de suero ("Salad-oil sign" Fig. 8 on page 12 ) se pueden ver flotando dentro del gel
de silicona. No es un signo tan fiable por si mismo, pero si en combinación con el "signo
de linguini" .

• ROTURA EXTRACAPSULAR: Es la rotura de la membrana y de la cápsula fibrosa

permitiendo el paso de silicona a los tejidos vecinos (silicona libre). Se recomienda
un examen en dos planos diferentes para valorar todo el tejido que rodea la prótesis.
El "signo de linguini" asociado con la presencia de silicona libre nos indica rotura
extracapsular. En algunos casos se pueden detectar "siliconomas" que corresponden a
colecciones de silicona con reacción granulomatosa asociada, equivalente a un cuerpo
extraño. Fig. 9 on page 13 Esto ocurre con la inyección libre de silicona o después de
extracción incompleta de una prótesis defectuosa. La RM identificará pequeñas áreas
de hiperintensidad en las secuencias sensibles a la silicona rodeadas de parénquima
normal.

• HERNIACIÓN: Se observa como una deformidad de la prótesis que protruye a través de

la cápsula fibrosa, no necesariamente asociada a una rotura de la membrana protésica.

• COLECCIONES PERIPROTÉSICAS: Generalmente de origen inflamatorio, se

visualizan como presencia de líquido (agua) entre la prótesis y la cápsula fibrosa. Las
secuencias específicas de visualización y supresión de la silicona permiten diferenciarlas
de una posible rotura intracapsular. Fig. 11 on page 14

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Images for this section:

Fig. 3

© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

Fig. 4

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© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

Fig. 6

© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

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Fig. 7

© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

Fig. 10

© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

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Fig. 8

© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

Fig. 9

© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

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Fig. 5

© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

Fig. 11

© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

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Fig. 1

© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

Fig. 2

© Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo/ES

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Conclusiones

La creciente prevalencia de pacientes portadoras de prótesis hace fundamental que

el radiólogo conozca tanto las diferentes técnicas quirúrgicas como el tipo de prótesis
usada, de cara a establecer desde un primer momento las posibles complicaciones a las
que se enfrenta y de ese modo obtener un diagnóstico precoz y óptimo.

La RM es la prueba de elección para la valoración de las complicaciones, así como del

tejido mamario en pacientes con mamoplastia.

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Bibliografía

Breast Reconstruction: Review of Surgical Methods and Spectrum

of Imaging Findings. American College of Radiology: ACR practical guidelines for the
performance of screening mammography 2006.Fanny Maud Pinel-Giroux, Mona M. El
Khoury, Isabelle Trop, Christina Bernier, Julie David, Lucie Lalonde.

La mama portadora de prótesis: mamografía, ecografía y rm.

Dr. jaume feu giralt Institut Universitari Dexeus.

Agence d'evaluation des technologies et des modes d'intervenction en santé(AETMIS):

Evaluation oftechniques for detecting breast implant rupture. Reportprepared by Alicia
Framarin (AETMIS 02-01 RE). Montreal:AETMIS 2002.

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) Instituto de Salud

Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo: "Riesgos para la salud causados
por implantes de silicona en general con especial atención a los implantes
mamarios" (Informe STOA/Parlamento europeo). Madrid: AETS- Instituto de Salud
Carlos III, diciembre 2000.

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