Cncer de Mama

Introduccin:
En Chile, un 48,7% de las muertes por cncer se producen en mujeres. En el ao 2002, el cncer de mama ocup el tercer lugar entre las causas de muertes por cncer en la mujer, con una tasa de mortalidad en ascenso para la dcada. En 1995, el nmero de defunciones por cncer de mama alcanzaba a 932 mujeres, cosntituyendo la segunda causa de muerte por cncer en la mujer. En 1995 se origina el Programa Nacional de Cncer de Mama, el cual tuvo por objetivo disminuir la mortalidad por cncer de mama a travs del aumento de la pesquisa de cnceres en etapas I y II, realizando tratamientos adecuados y oportunos. Un hecho importante es que la incidencia general de cncer de mama ha ido aumentando debido al incremento en la esperanza de vida, sin embargo la mortalidad por cncer de mama ha tendido a disminuir (EEUU) debido presumiblemente a una deteccin ms precoz y los avances en el tratamiento.

Cncer de mama y GES:

En nuestro pas, y de acuerdo a las guas ministeriales del ao 2005, el cncer de mama se establece como una patologa GES, siendo beneficiarias de esta garanta todas aquellas personas de 15 aos y ms que consulta con alguno de los siguientes antecedentes: 1. Factores de riesgo para cncer de mama (herencia) con o sin examen fsico compatible con patologa primaria de la mama (PPM). 2. Mamografa sospechosa: BIRADS 4 o 5 3. Ecotomografa sospechosa: ndulo indeterminado o sospechoso Adems se incluyen dentro de estas garantas cualquier mujer con examen fsico compatible con patologa primaria de la mama (PPM).

Factores de riesgo para el cncer de mama:

Edad (la incidencia de cncer de mama sigue aumentando de acuerdo al envejecimiento progresivo de la poblacin femenina) Sexo (mnima incidencia en hombres, en quienes la mayora de las lesiones mamarias son benignas como ginecomastia u otras lesiones no cancerosas) Antecedentes gineco-obsttricos (menarquia antes de los 12 aos, primer hijo vivo antes de los 30 aos, nuliparidad y menopausia despus de los 55 aos; todos factores relacionados con un mayor tiempo de exposicin a estrgenos) Lactancia materna (se postula como protector para el cncer de mama) Uso o exposicin a hormonas exgenas (anticonceptivos orales y TRH) Consumo de alcohol

Antecedentes familiares (madre, hermanas e hijas) (alteraciones de los genes BRCA 1 y 2, los cuales se asocian a neoplasias mamarias familiares) Antecedente de cncer de mama previo (aumenta el riesgo de cncer en la mama contralateral) Mastopata proliferativa Hiperplasia ductal atpica Hiperplasia lubulillar atpica Carcinoma lobulillar in situ (neoplasia poco frecuente que suele descubrirse como hallazgo en una biopsia)

Mtodos de screening:
1. Autoexamen fsico de mamas: til para la pesquisa de tumores entre 1,5 y 2cm de dimetro. Adems permite detectar tumores que normalmente no aparecen en la mamografa como el lobulillar. 2. Mamografa: Actualmente es reconocido como el estudio ms importante en el screening del cncer de mama, sin embargo los ltimos estudios establecen que su uso se asociara solo en un 10% a la reduccin de la mortalidad por este cncer. Sin embargo su gran masificacin y conocimiento por el pblico en general siguen haciendo que sea el examen de primera lnea para el diagnstico de esta patologa. Clasificacin BIRADS
BIRADS 0 BIRADS 1 BIRADS 2 BIRADS 3 BIRADS 4 BIRADS 5

Descripcin
Examen adicional Normal Lesin benigna Probablemente benigna Sospechosa de cncer Altamente sospechosa

Probabilidad de cncer %
1% 0% 0% 2% 20% 90%

Clasificacin del Breast Imaging Report and Database System (BIRADS)

Indicios de malignidad en la mamografa: Imgenes espiculadas Microclacificaciones agrupadas pleomrficas Ndulo slido con bordes mal definidos Distorsin de la arquitectura de la mama Calcificaciones alargadas de tipo ductales

Imgenes espiculadas de centro denso, muy sospechosas de cncer

Microcalcificaciones agrupadas

Calcificaciones alargadas tipo ducatales

3. Ecografa mamaria: Complemento de la mamografa en el estudio de lesiones sospechosas. Su mayor utilidad est en la diferenciacin de estructuras slidas versus qusticas, por lo que es el mtodo de eleccin para el estudio de ndulos. Debidos a su bajo rendimiento en el diagnstico de microcalcificaciones, no est validada como mtodo de screening de patologa maligna de la mama. (Las microcalcificaciones son de gran importancia puesto que el cncer de mama ms frecuente, que es el ductal, presenta microcalcificaciones en un 70% de los casos). Indicios de malignidad en la ecografa: Ndulo irregular Sombra acstica posterior Dimetro mayor vertical Distorsin de la arquitectura

Imagen qustica con leve refuerzo posterior y contenido en su interior (papiloma por ejemplo)

4. Resonancia nuclear magntica: No est validada como mtodo de screening puesto que no es especfica. Sirve para diagnosticar recidivas de tumores malignos, para aclarar la extensin del carcinoma in situ y para el estudio de pacientes con antecedentes de cncer familiar (herencia por mutacin del gen BCRA 1 y 2)

Diagnstico de la patologa mamaria:

Anamnesis e historia clnica: datos generales de la paciente, especialmente gineco-obsttricos y familiares. Buscar otros factores de riesgo como tabaquismo y alcohol. Historia de patologa mamaria previa, dolor o secrecin mamaria. Exploracin fsica: buscar retracciones de la piel, las cuales son un signo muy sugerente de patologa maligna (traccin del carcinoma por compromiso de los ligamentos de Cooper). Evaluar pezones, buscando retracciones, ulceraciones o secrecin (la secrecin serohemtica puede indicar una

patologa maligna). Durante la palpacin se examina la mama junto con el hueco axilar, as como los espacios supra e infraclavicular. Exmenes imagenolgicos: bsicamente mamografa como mtodo de screening ya mencionada y ecografa en algunos casos como screening y la mayora de las veces como complemente del estudio de una lesin encontrada en una mamografa de rutina. Otros exmenes menos utilizados son la TAC y la RNM que bsicamentesirven para la estapificacin de los tumores malignos y para evaluar compromiso de rganos vecinos. Mtodos de confirmacin diagnstica en el estudio de las neoplasias de mama: I. Biopsia estereotxica: se realiza una biopsia central con aguja mediante la visualizacin directa de la lesin mediante el uso de un mamgrafo digital. Es el mtodo de eleccin para conseguir muestras de lesiones no palpables visibles solo en la mamografa. II. Biopsia radioquirrgica: mediante ecografa o mamografa se ubica la lesin y se marca con una aguja (o arpn) y una vez marcada se lleva a pabelln para su reseccin. III. Mamotome: se realiza puncin con aspiracin de la lesin bajo visin ecogrfica directa. IV. Biopsia bajo visin ecogrfica: muy similar al mamotome, con la diferencia que la aguja no es aspirativa y se obtiene la biopsia con el mtodo tradicional.

Historia natural del cncer de mama:

Carcinoma mnimo: Es aquel que mide alrededor de 5mm Las metstasis ganglionares estn presentes en menos del 10% Carcinoma temprano: Cncer circunscrito a la mama, con ausencia de metstasis, sin importar el tamao Carcinoma oculto: Lesiones no palpables y asintimticas Detectados a travs de mamografas o hallazgos histolgicos

Factores pronsticos:
Factores histopatolgicos: 1. Tipo histolgico: el carcinoma in situ es el de mejor pronstico puesto que se localiza intraluminalmente, no sobrepasa la membrana basal del epitelio y no es capaz de metastatizar. El tipo ductal o lobulillar es ms agresivo en su presentacin. 2. Grado de diferenciacin: el 1 es el ms diferenciado y el 3 el ms indiferenciado. Por supuesto que el 3 es el de peor pronstico. Factores anatomoclnicos: 1. Tamao: a mayor tamao del tumor, el pronstico es ms sombro. 2. Compromiso ganglionar: da pronstico y permite prever cmo evolucionar el cncer. Marcadores de diferenciacin celular: Son los ms utilizados en clnica. Se utilizan los receptores de estrgenos, los cuales indican una mayor sensibilidad a las quimioterapias.

Receptores de estradiol: su ausencia se asocia a enfermedad recidivante precoz. Receptores de progesterona: uso similar a los receptores de estrgenos.

Clasificacin de las Neoplasias primarias de la mama:

Neoplasias epiteliales no invasivas Carcinoma lobulillar in situ Considerado un signo morfolgico de riesgo. Se caracteriza por la proliferacin slida y uniforme de mltiples lobulillos mamarios, respetando los contornos del lobulillo normal. Comnmente es ms multicntrico que el ductal. No se diagnostica con mamografa y por lo tanto su diagnstico suele ser por biopsia. Suele diagnosticarse como hallazgo durante otra ciruga. Carcinoma ductal in situ (tipos: papilar, cribiforme y comedoniano) Proliferacin de clulas cancerosas en los conductos por dentro de la membrana ductal. Tambin considerado un factor de riesgo para el desarrollo de un carcinoma ductal infiltrante. A menudo se detecta en la mamografa como microcalcificaciones. Su distribucin es usualmente segmentaria (calcificaciones segmentarias), recorriendo los conductos y creciendo hacia el pezn Neoplasias epiteliales invasivas (porcentaje del total) Carcinoma ductal invasivo (75%) (tipos; tubular, mucinoide, medular, cribiforme invasivo, papilar invasivo, adenoide qustico y carcinoma metaplsico) Es considerado la forma ms frecuente de cncer de mama. Suele presentarse como un tumor slido que puede estar acompaado de carcinoma ductal in situ. Se caracteriza por un ndulo duro a la palpacin. Generalmente da metstasis linftica a hueso, pulmn e hgado. Carcinoma lobulillar invasivo (10 a 15%) Se caracteriza por ser una masa de bordes indefinidos que tiende a penetrar en el tejido mamario en una nica hilera, lo que explicara su falta de sintomatologa e imposibilidad de detectarlo mediante una mamografa hasta estados avanzados. Metstasis ms frecuentes a meninges, ovarios y retroperitoneo. Tumores mixtos conjuntivos epiteliales Tumores filoides, benigno y maligno Carcinosarcoma Angiosarcoma

Etapificacin del cncer de mama

La etapificacin se basa en los resultados de la reseccin quirrgica asociados a las pruebas de imgenes. La clasificacin actualmente en uso es la TNM, sin embargo el sistema ms utilizado para establecer pronstico es el del American Joint Committe of Cancer (AJCC) el cual basndose en la clasificacin TNM, establece estados desde el 0 al IV. Supervivencia relativa a los 5 aos segn estado de la AJCC Estado
0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV

Supervivencia relativa a los 5 aos %

100 100 92 81 67 54 (datos an no disponibles) 20

Exmenes necesarios: Radiografa de trax Cintigrafa sea (o serie sea si no se cuenta con dicho recurso) Ecografa heptica En algunos casos puede ser de utilidad la TAC y la RNM especialmente en el caso de metstasis a distancia en pulmones o meninges

Tratamiento del cncer de mama

Incluye cuatro elementos clsicos ms una ltima opcin teraputica ms moderna, pero que an se encuentra en etapa de estudio. Ciruga (tratamiento local) Radioterapia (tratamiento local) Quimioterapia (tratamiento sistmico) Hormonoterapia (tratamiento sistmico) Terapia biolgica (anticuerpos monoclonales, an en estudio) Tratamiento quirrgico del cncer de mama (opciones teraputicas): Tumorectoma: bsicamente una biopsia excisional, en que se retira solo el tumor y se deja un mnimo margen de tejido mamario sano. Mastectoma parcial: mastectoma segmentaria en un cuadrante o zona de la mama. Se extirpa una parte del tejido sano, dejando un margen de al menos 1cm, efectuando un control histolgico de los bordes.

Mastectoma simple extendida: extirpacin de toda la mama, ms vaciamiento axilar nivel 1 (ver ms adelante). Mastectoma radical modificada: extirpacin de toda la mama, ms vaciamiento axilar nivel 1, 2 y 3, conservando los msculos pectorales. Mastectoma radical: extirpacin de la mama, ms vaciamiento axilar en sus 3 niveles y reseccin de los msculos pectorales mayor y menor. Mastectoma radical extendida: igual a la anterior, ms diseccin y extirpacin de los ganglios de la cadena mamaria interna. Diseccin axilar: Nivel 1: por fuera del borde externo del pectoral menor, hasta el dorsal y los vasos axilares. Nivel 2: detrs del tendn de insercin del pectoral menor. Nivel 3: por sobre el borde superior del tendn del pectoral menor. Tratamiento en los estados I y II: En esta etapa, la enfermedad es controlable permitiendo en la mayora de los casos la curacin de la paciente o al menos una sobrevida satisfactoria en tiempo y calidad. Bsicamente se utiliza ciruga ms radioterapia, en lo que se conoce como manejo loco-regional, en cual deben tratarse el tumor (extirpacin), la mama (radioterapia) y las adenopatas regional (extirpacin ms radioterapia). *Ganglio centinela: en general se busca cuando el tumor mide menos de 3cm, cuando al examen fsico no se encuentran adenopatas axilares y en casos de Tu in situ de ms de 3cm. Tratamiento del estado III: Ciruga radical ms radio y quimioterapia en general, aunque actualmente se intenta realizar tratamientos cada vez ms conservadores, utilizando quimioterapia pre-operatoria con el fin de reducir el tamao tumoral y conservar parte de la mama. Tambin cumple un rol importante la hormonoterapia. Tratamiento del estado IV: Quimioterapia ms hormonoterapia como manejo estndar. La ciruga pasa a un segundo plano y se utiliza solo como un mtodo de aseo.

Cncer de mama en el hombre:

Es extremadamente infrecuente, pero de presentarse suele ser de mal pronstico, aunque este puede mejorar en caso de realizarse el diagnstico precoz. Como factores de riesgo se establece la edad avanzada y la exposicin a radiacin, as como factores relacionados con anomalas en el balance de estrgenos y andrgenos, como la esterilidad, cirrosis y obesidad. El tratamiento es el mismo que en las mujeres, con radioterapia ms quimioterapia. La hormonoterapia solo se usa en caso de que sean receptores positivos.

Enfermedad de Paget de la mama:

Esta enfermedad representa el 1% o menos de las neoplasias malignas de la mama. Clnicamente se caracteriza por eritema, irritacin y prurito del pezn, que pueden progresar hasta la formacin de costras y ulceracin del mismo. Puede extenderse hacia la arola y la piel circundante de la mama. Debe hacerse el diagnstico diferencial con dermatitis de contacto y eccema. Las clulas de Paget son clulas grandes y plidas que se localizan entre los queratinocitos normales de la epidermis del pezn. Estas clulas no atraviesan la membrana basal de la epidermis, por lo que se consideran un carcinoma in situ. Ms del 97% de los pacientes con enfermedad de Paget tienen un carcinoma de mama subyacente. El tratamiento consiste en la mastectoma simple ms etapificacin axilar, o en algunos casos reseccin amplia del pezn y la arola ms etapificacin axilar y radioterapia.

Carcinoma inflamatorio:
Es el cncer ms agresivo, el cual se asocia a invasin tumoral difusa de los conductos linfticos de la mama y la piel que la recubre. Clnicamente produce eritema, edema y calor mamario (aspecto de piel de naranja). Su diagnstico es clnico y los cnceres pueden ser ductalos o lobulillares. Histolgicamente el sello lo da la presencia de clulas tumorales dentro de los vasos linfticos drmicos. Son frecuentes las metstasis ganglionares y existe un alto riesgo de metstasis a distancia. El tratamiento actual consiste en la quimioterapia neoadyuvante, mastectoma y radioterapia, as como el tratamiento hormonal en aquellos tumores que responden a losestrgenos. Con este manejo se consigue una supervivencia sin recidivas a los 5 aos del 50% aproximadamente.