IMAGEN EOG

Dr Sandoval Ramirez

1ra Clase – 08/08/23 – Primer Parcial

1ro: Que es rx, rm y neuro trauma

2do: tórax y abdomen (respiratorio, cardio y digestivo)
3ro: gine (mujer y genitales masculinos), uro y extremidades

5 tipos de órganos que se observan en RX:

֍ Aire menos denso más radiolúcido óseo negro,
֍ Grasa se ve gris oscuro
֍ Tejidos blandos (órganos)
֍ Líquido se ve negro
֍ Calcio/hueso se ve más blanco
֍ Metales se ve BLANCO (prótesis, pircing, bala, elementos quirúrgicos, contrastes)
¿Cuál es la diferencia de una anteroposterior de tórax y postero anterior de tórax? PA px está parado y el AP
esta acostado, las clavículas están en forma de V es PA y si están planas o fuera del campo pulmonar es AP,
espacios intercostales, la silueta cardiaca en la AP se ve mas grande de lo que es, en la PA se pise que levante
los brazos ya que se miran las escapulas y en la AP se miraría blanco y taparía los pulmones.

Índice cardiotorácico que es: Formula del índice cardiotorácico: trazar línea en la apófisis transversa, hacia el
punto más distal del corazón del lado derecho e igual del lado izq, C es la parte más ancha de la caja torácica
A+B+C
Niveles del índice: suben del .5
1 – 0.51-0.54 2- 0.55-0.59 3- 0.60-0.65 4- >0.65
Principal causa de cardiomegalia: Insuficiencia cardiaca e hipertensión
Mencionen 5 síndromes pleuropulmonares: derrame pleural, atelectasia, neumotórax, paquipleuritis,
cavitario, condensación
Mencionen tres estudios que utilicen radiación ionizante: tomografía, radiografía, fluoroscopia, medicina
nuclear
No utiliza ionizante: ultrasonido y radiografía

-Costillas que giran son anteriores y costillas más rectas son posteriores
 -Concepto y terminología radiológica-
¿Qué es Imagenología?
Especialidad médica enfocada al estudio, investigación y aplicación de radiaciones ionizantes, no ionizantes y
ondas sonoras para obtener imágenes médicas que lleven a un diagnóstico y aplicación terapéutica adecuada.

1ra radiografía: 8 nov 1895 por Wilhem Conrad Roentgen

NOM-229 Solicitud de estudios de imagen

− Responsabilidades del médico solicitante
− Equivalente a solicitar interconsulta
− Firmar toda solicitud que implique uso de rayos X
(Nombre, cedula y firma).
− Asegura que el examen solicitado sea adecuado
− Proporcionar información clínica suficiente

Responsabilidades del médico radiólogo

− Entregar con cada estudio un reporte firmado (Nombre, cedula y firma)
Cuando se aplica
− Asumir responsabilidad de la técnica empleada y la protección radiológica del paciente
contraste puede haber
− Lograr la mínima exposición a rayo ionizante para el paciente
falla renal o alergia, por
eso saber la TFG del px
Planos anatómicos
Cortes

− Anterior y posterior (Ventral- dorsal)

− Derecha Izquierda
− Superior e Inferior
֍ Cuando se vea un estudio del cráneo en la tomografía se ve
blanco el hueso y grasa negra
֍ La resonancia se ve lo contrario el hueso negro y grasa blanca y
es mucho más detallada.

Posición anatómica

− Derecha- Izquierda
− Proximal- Distal
− Craneal- Caudal
− Superior- Inferior
− Medial- Lateral
Cavidades :

− Cabeza
− Cuero
− Columna (33)
− Cintura escapular
− Tórax
− Cintura pélvica
− Miembros superiores
− Miembros inferiores

Escala de grises

Basada en el principio del método radiológico empleado:

֍ Tendencia al negro ֍ Tendencia al gris ֍ Tendencia al blanco
 − Radiografía: hipergenico blanco e hipogénico negro
− Tac: negro en el mango
− Resonancia (densidad): Hiperdenso blanco e hipodenso negro
− Tórax mejor TAC y en cráneo mejor RM
− Resonancia magnética: T1, T2 y T2 flear
Datos del Paciente Datos de General

֍ Nombre ֍ Descripción de la técnica

֍ Sexo ֍ Descripción de lo observado en
֍ Edad el estudio (normal y patológico)
֍ Fecha de nacimiento ֍ Impresión diagnostica
֍ Estudio solicitado por médico ֍ Recomendaciones
tratante ֍ Datos del medico
֍ Fecha del estudio

Aspectos teóricos de los estudios

Radiología convencional ➜ Mas utilizado
Imágenes producidas mediante el uso de radiaciones ionizante (sin contraste) se denominan radiografías
convencionales o placas simples

− Barato y se usa en cualquier lugar mediante aparatos portátiles

− Requieren fuentes de rayos X para registrar la imagen
− Desventaja ➜ el rango limitado de densidades y la presencia de radiación ionizante
Componentes
(espera la expo por la imagen)

Bases físicas

Densidades:
1. Aire 4. Calcio o hueso
2. Grasa 5. Metal
3. Líquido

Proyecciones radiológicas
Aspecto de una estructura con respecto a la relación que guarda con el receptor de rayos x.
Proyecciones y posiciones radiológicas básicas

Proyección Ortogonal

• Una protección evalúa imagen en 2D

• Dos proyecciones permiten emular imagen en 3D
• Común: Pedir AP o PA y su lateral (proyección especial oblicua)

Fluoroscopia
− Modalidad de radiación ionizante (Rayos x) para visualizar en el tiempo real el
cuerpo humano, de tal modo que permite evaluar el movimiento de las partes del
cuerpo
− Pueden capturarse imágenes estáticas secuenciales o en forma de video
− Primordial en radiología intervencionista con el
uso de contraste yodados
− Dosis de radiación mas elevadas que en radiografía convencional

Tomografía computarizada
− Introducida en la década 1970
− Mediante uso de caballete, se localiza un haz de rayos X y
detectores diferentes, junto a complicados algoritmos
informáticos de datos que permiten la formación de imágenes
bidimensionales
− Unidades Hounsfield (UH), va desde -1000 a +1000
 Cortes
Densidades radiológicas:
− Axial o transversal (corte real)
− Escala de grises inapreciable al ojo humano
− Coronal o sagital (reconstrucciones)
− Humano solo ve 16-20 grises
− Diferentes niveles
− Computarizada 2000 grises (UH)
− Inferior a superiores
− Descrito por densidades

DATO:

֍ Lo que esta menos del 0 es Hipodenso

֍ Lo que esta arriba al 0 es Hiperdenso

Trasudado: incremento de la sangre

como una insuficiencia cardiaca
Exudado: es por infecciones
Ultrasonido
⎯ La sonda ecográfica utiliza energía acústica con una frecuencia superior a la audible por el humano sin
radiación
⎯ Transductor ecográfico genera y registra señales.
Un ordenador incorporado en el propio equipo procesa las señales para la
información de una imagen ecográfica digital que puede mostrarse estática o en
forma de video.

⎯ Relativa baratos (Vs TC o RM)

⎯ Portátiles o incluso de mano
⎯ Especialmente útil edad fértil, embarazo o niños

Ecogenicidad
La calidad de la imagen depende de: Resolución y Penetración

⎯ Mejor resolución (detalles dinos): Transductores de alta frecuenta (7 a 15 MHz): Lineal

⎯ Penetración a planos profundos: Transductores de baja frecuencia (1-3.5 MHz): Convexo
Medicina Nuclear
Un isotopo radioactivo (radioisótopo) es una forma inestable de un
elemento cuyo núcleo emite radiación a medida que se descompone
Los radiofármacos son combinaciones de radioisótopos que poseen
propiedades fijadoras en ciertos tejidos corporales

− Tiorides-Yodo
− Cerebro-Glucosa
El CANCER se ve ROJO
− Hueso-Fosfato
− Ca-Pet

Bases terapéuticas de radioterapia

− Tratamiento oncológico − No diferencia entre maligno y benigno

− Utilización principalmente de rayos x − Efectos secundarios
− Puntos focalizados del cuerpo − Tratamiento único o combinado (más común)
− Destrucción DNA y división

Radiología intervencionista
Utilización de métodos de imagen en vivo

− Procedimiento mínimamente invasivo

− Dos grandes grupos: viscerales o endovasculares
− Rápida recuperación
− Embolización selectiva, Stent, drenaje, biopsia
Neuroanatomía básica
Urgencia TAC
Cosas progresivas Resonancia (Cáncer, infecciones)

Sustancia blanca son los axones que llevan el impulso desde

la sustancia gris a la blanca, al encéfalo y lo blanco por la
mielina
Sustancia gris son los cuerpos neuronales, esta lo receptivo y sensitivo
La más importante es la T1 porque es la resonancia más anatómica entre
sustancia gris y sustancia blanca

− Cisura Rolando separa el parietal del frontal

− Cisura de Silvio separa el frontal al temporal

Liquido en cefalorraquídeo: se producen en los ventrículos laterales 1 y

2 (3 y 4) en el plexo coroideos, conjunto de vasos sanguíneos

Si en el cerebro se ve negro no es aire se ve líquido en cefalorraquídeo y

si se ve blanco es sangre

Sisternas supracelar, es lo rojo del centro, cerca de la

hipofesis
Liquido cerca del cerebelo es cisterna supragerminal

Los núcleos siempre a lado de los ventrículos laterales

TAC VS RM
-------------------------
Lesión neurológica

• Supratentorial (Arriba de la tienda)

• Infratentorial (Debajo de la tienda)
• Intra - Axial (Dentro del parénquima encefálico)
• Extra – Axial (Fuera del parénquima encefálico, base del cráneo, LCR, epidural) o afuera de las
meninges, o en los ventrículos cerebrales
Doctrina Monro-Kelli

• Encéfalo
• Sangre
• LCR

Variaciones = mayor PIC

PPF (Presión Profusión) = TA (Tensión Arterial) – PIC (Presión intracraneal)
Edema Cerebral→ Localizado
Causas: Trauma, hipoxia, isquemia, hemorragia
1. CITOTOXICO: LEC migra al cuerpo neuronal, predomina en sustancia
gris a la periferia
2. VASOGENICO: LIV migra al espacio intersticial, fue a nivel del espacio
intestinal y predomina en sustancia blanca
Síntomas:
− Vomito
− Cefalea
− Mareo
− Nauseas
− Vértigo
− Alteraciones de la visión
− Disminución del nivel de conciencia (raro en edemas localizados)

DATO: Si la masa encefálica se ve en TAC más oscuro es edema y en RM sería el blanco

DATO: Glándula Pineal→ Se calcifica con Envejecimiento a los 50 años
SANO
Estados de alerta: Alerta, somnoliento, letargo y coma final

Edema Cerebral→ Generalizado → usualmente aquí ln px está en

coma
Mismas etiologías que el localizado (más severas)
Misma clínica, con mayor tendencia a la disminución del estado de
conciencia

− Perdida de diferenciación entre sustancia gris y blanca

− Borramiento de cisuras y surcos
− Compresión Ventricular
− Borramiento de las cisternas
-más que nada es en deportes o en caídas muy altas, accidentes MUY
FUERTES

Evento cerebrovascular (EVC) → 85% EDEMA GENERALIZADO

Isquémico igual que “infarto cerebral” o trombo,

− Déficit motor y del lenguaje NOTA: Si tiene 2 de 3 ya se puede hacer una TAC
− Desviación comisura labial
− Debilidad de extremidad
− Alteración del habla

− Aterotrombótico o ateroesclerosis
− Cardioembólico
FR: obeso, arterosclerosis, HTA, DM, trombosis venosa profunda, trombosis pulmonar
EL EVC puede generarse en cualquier momento, pueden ser asintomáticos
El edema abarca más de la mitad del hemisferio

Hemorrágico → derrame cerebral → 15%

− Déficit motor y del lenguaje

− Desviación comisura labial
− Debilidad de extremidad
− Alteración del habla

− Hemorragia cerebral
− Hemorragia subaracnoidea
− Hemorragia intraventricular
Estos son más severos y notorios que los isquémicos, tienen mismos síntomas
El evc hemorrágica se mira hiperdensa en la TAC ósea BLANCO, como manchas difusas

Hematomas

Epidural

− Colección hemática extradural

− Ruptura arterial meníngea media
− Usualmente asociada a fractura

TAC

− Colección biconvexa (lentiforme) e hiperdensa

− No cruza suturas, hoz o tentorio
Este es arterioso el sangrado
El hematoma está muy inflamado usualmente por dentro y fuera del cráneo (óseo chichón)
-Usualmente hay síntomas y desmayo
Siempre es hiperdenso

-Subdural

− Ruptura de venas superficiales

− Lenta formación (presión venosa)
− Tercera edad – alcoholices (atrofia cerebral)
TAC

− Colección en luna creciente (media luna)

− Cruza suturas – No cruza hoz o el tentorio
− Agudo: Hiperdenso Crónico: Hipodenso

Este hematoma es venoso

− común en ancianos o alcohólicos crónicos por tener atrofia cerebral ósea más pequeño, ya que las venas se
proliferan y se pueden debilitar generando el hematoma
Convexo hacia el cráneo
Tiene forma de media luna, usualmente alcanza todo el hemisferio
Hipodenso acá si es viejo y se ve hiperdenso si es reciente

Hidrocefalia

Obstructiva no comunicamente
Obstrucción estructural de la circulación del LCR en el sistema
ventricular

Ejemplos:
• Estenosis del acueducto de Silvio
• Tumores que bloquean foramen de Monro
• Tumores con efecto de masa hacia sistema ventricular
• Tratamiento generalmente quirúrgico

Se miran tumores exagerados de los plexos coroideos, se mira tmb una dilatación de los ventrículos severa ↓

Comunicante
Disminución de la reabsorción del LCR por las granulaciones aracnoides

− Aumento en la producción del LCR

− Envejecimiento = Simulador de hidrocefalia por atrofia encefálica y el
automento del espacio subaracnoideo
Neurodegenerativas

Esclerosis múltiple

− Autoinmune
− Enf desmielinizante más frecuente
− Tractos mielinizados (sust blanca)
− Altera cualquier función cognitiva
− RM forma parte de los criterios dx
− TAC baja sensibilidad
−
Aquí sus síntomas son más sensitivos:

− Placas: Focos globulares bien delimitados

− T2 Y FLAIR: Hiperintensos
− T1 sin contraste: Hipo isointensas
− T1 con gadolinio: Realiza las lesiones activas

− Multifocalidad- Predilección por región periventricular

− Subcortical
Sus lesiones no son continuas y siempre van alrededor de los
ventrículos

− Adultos de edad media en 30-50

− Mayor en mujeres

Enfermedad de Alzheimer
Primera causa de demencia (60 -80%)

− Perdida de la memoria progresiva con deterioro cognitivo (lenguaje,

visuoespacial, concentración y función ejecutiva)

− Diagnóstico clínico con mini mental, TAC y RM útiles

− Atrofia de hipocampo y lóbulo temporal medial

El lóbulo (1 o 2) temporal medial estará atrófico, se ve mucho líquido

en cefalorraquídeo, y lo demás esta normal, con la clínica y el mini
mental: diagnóstico de alzheimer
 Fracturas de cráneo
RX y TAC
Radiografías

− Prácticamente en desuso en la medicina moderna

Indicaciones:

− Último recurso en trauma (Sin TAC)

− Seria Ósea (Enf. Metastásica).
− Descartar presencia de cuerpos extraños en pacientes en riesgo que requieran RM
TAC

− Visualización óptica de las fracturas (ventana ósea)

− Reconstrucción 3D a partir de TAC simple

Absceso Cerebral
Infecciones piógenas del parénquima cerebral
85% supratentorial (frontoparietales) en la interfase de sustancias

− Absceso formado = Capsula de fibrina definida, centro necrótico

− Crea efecto de masa y edema vasogénico
− Estudio ideal es la resonancia magnética con medio de contraste
(realce capsular)
Hipointenso en centro, ya que esta necrótico con su capsula de otro color
alrededor de fibrina que se ve contraria, por eso se ve hiper intenso
alrededor por un edema
Síntomas nerviosos, motores y FIEBRE SEVERA
-Pref una resonancia con medio de contraste para que resalta el edema y el centro necrótico y sin contraste te
resalta la capsula

Tumores

− La sospecha inicial solicitar TAC contrastada

− Si existe hallazgos positivos solicitar RM
− Tumor intra- axial: Glioblastoma (nivel de la
masa intra fálica)
− Tumor extra- axial: Meningioma (pegado a la
meninge o alrededor del cráneo)
− Síntomas compresivos → más común: Cefalea y crisis convulsivas

− Menos común: Papiledema

− Glioblastoma y meningioma

Aneurisma Central
Debilitamiento de la pared de una arteria
Principal fx de riesgo: HTA crónica mal controlada
Complicaciones

− Crónicas: Compresivas, cefaleas, alteraciones, visuales, dolor de ojo o cuello

− Agudas: Ruptura- Hemorrágica

Angiografía: Intervención Fluoroscopia

Angio-resosnancia: Medio de contraste IV convencional

Si este se rompe por HTA sería un EVC

Caso 1: Paciente pediátrico con alteración de la marcha, vértigo persistente y alteración del
equilibrio desde el nacimiento.
DIAGNOSTICO→ Hipoplasia cerebelosa (exceso de líquido en
cefalorraquídeo de nacimiento)

Caso 2: Femenino de 47 años que se presenta con antecedente de diabetes mellitus de larga
evolución y hemiplejía izquierda de reciente aparición.
DIAGNOSTICO→ Infarto cerebral agudo→ EVC ISQUEMICO → edema localizado por hemiplejia

Caso 3: Masculino de 22 años, traumatismo craneoencefálico con pérdida de la

conciencia de 1 minuto y cefalea progresiva intensa
DIAGNOSTICO→ Hematoma epidural +fractura de cráneo + neumoencefalo

Caso 4: Femenino de 42 años, hipertensa de larga evolución acude por presentar alteración en el
nivel de conciencia y hemiparesia izquierda
DIAGNOSTICO→ Hemorragiaparenquimatosa con extension ventricular (EVC Hemorragico)
Caso 5: Masculino de 62 años que presento caída desde propia altura hace 48 hrs desde entonces
cefalea, náuseas, perdida del equilibrio y deterioro neurológico progresivo, mal estado en general
DIAGNOSTICO→ Hematoma subdural (media luna, en px mayores y progresivo, deterioro
neurológico progresivo, no hay suturas)

Caso 6: Paciente masculino de 43 años con caída de su propia altura en regadera de su

domicilio una hora previa al ingreso, presenta cefalea, vértigo, nausea, vómito y deterioro
neurológico con alteraciones visuales.
DIAGNOSTICO→ Hemorragia epidural (tiene chichón y es reciente)

Caso 7: Px masculino de 36 años presenta accidente en motocicleta portaba casco, se refiere por
personal paramédico inconsciente/coma con depresión respiratoria
DIAGNOSTICO→ Edema cerebral difuso→ generalizado
Ya que no se diferencia la masa blanca y masa gris, ni ventrículos, hay trauma, es joven

Caso 8: PX Masculino de 81 años presenta hemiparesia derecha de inicio busco, antecedente

de tabaquismo e HTA de larga evolución
DIAGNOSTICO → EVC hemorrágico → Lesión hiperdensa en los ventrículos

Caso 9: Fem de 35 años con cefalea crónica refractaría a farmacológico

DIAGNOSTICO→ Aneurisma cerebral

Caso 10: Masculino de 57 años traído por familiares los cuales refieren cefalea, vértigo y caídas
frecuentes desde hace 3 meses.
DIAGNOSTICO→ Tumor → Meningioma

Caso 11: Masculino de 31 años de edad llevado por familiares al servicio de urgencias por
presentar cefalea intensa, hipertermia recurrente y deterioro neurológico de 2 semanas de
evolución. Antecedente: VIH/SIDA.
DIAGNOSTICO→ Absceso cerebral

Caso 12: Femenino de 74 años internada en casa de retiro por

deterioro cognitivo severo. No regulación de esfínteres, no identifica
familiares.
DIAGNOSTICO→ Enfermedad de Azheimer
Cara y Cuello

Senos paranasales
TAC simple

Radiografías

− Waters → F-M
− Caldwell → F-E
− Lateral → F-M-E-Es

Sinusitis
Secundarias a procesos infecciosos virales y bacterianos.
Aguda vs crónica (mayor a 3 semanas, en la crónica ya hay cambio en el
hueso)
− Fiebre (bacteriano)
− Obstrucción nasal − Halitosis
− Dolor facial
− Cefalea
− Rinorrea
− Tos
 Hallazgos:

− Opacificación de los SPN -secreciones: se ve más blanco (a)

− Niveles hidroaéreos (aire arriba – liquido abajo) (b)
− Engrosamiento de la mucosa (c)

Pólipos Nasales

− Obstrucción nasal − Dolor facial

− Cefalea − Ronquidos.

TAC: hipoensidades.
Solitario: masa en forma de pesa, antrocoanal más común.
Nasosinusal: predominio en paredes laterales, techo de la
cavidad nasal y cornetes mediales.

Nódulo Tiroideo
Gammagrafía → Medicina Nuclear
Utilización de radioisótopo
En cuellos se utiliza primordialmente en
tiroides
Determina la actividad metabólica

− Tiroides → Yodo
− Caliente → Hipermetabólico
− Frio→ Hipormetabólico
Estudio:

− Alteración focal de la morfología tiroidea

− Hiper o hipo funcionamiento
− Regulación del metabolismo
− Siempre solicitar estudios de laboratorio

Hipertrofia adenoidea
Inflamación de las adenoideas → comúnmente infeccioso
Radiografía lateral de cuello o TAC simple muestra el crecimiento

− Fascies adenoidea
− Ronquidos
− Somnolencia diurna
− Congestión nasal
− Infecciones de oído recurrentes
− Voz nasal
− Halitosis.

Epiglotis
Urgencia absoluta. 3-6 años.
H. influenzae tipo B (principalmente

− Salivación
− Disfagia grave
− Dificultad respiratoria (estridor inspiratorio)
− Posición trípode
− Tos poco frecuente
Radiografía lateral (erecto):
1. Agrandamiento epiglotis
2. Engrosamiento pliegues ariepiglóticos
Signo del pulgar

CRUP
Viral: Parainfluenza, virus sincitial respiratorio
6 meses – 3 años

− Tos metabólica (foca)

− Ronquera
− Estridor inspiratorio
− Febrícula
− Dificultad respiratoria
− Disfonía
Radiografía lateral
1- Hipofaringe dilatada
2- Ventrículo laríngeo dilatado
3- Estrechamiento subglótico
Radiografía AP signo de punta de lápiz

Ateroma carotideo
-Ateroesclerosis
FR: Dislipidemia, HTA, edad avanzada
Triada de Virchow (Hipercuagulidad, Lesión endotelial y estasis)

− Asintomático
− Soplo
− Ataque isquémico transitorio
− Datos de disminución del flujo cerebral
 CASO 1: Paciente masculino con hipersomnia, ganancia ponderal, hipotermia y palidez
generalizada. Refiere aumento de volumen en cuello de 2 meses de evolución.
DIAGNOSTICO→ Nódulo tiroideo frio
Caso 2: Paciente masculino con hipersomnia, ganancia ponderal, hipotermia
y palidez generalizada. Refiere aumento de volumen en cuello de 2 meses de
evolución
DIAGNOSTICO→ Ateroma carotideo

Caso 3: Paciente masculino de 67 años con episodios recurrentes de vértigo y astenia desde hace
3 meses. Antecedentes de DM Tipo 2 e hipercolesterolemia con control irregular
DIAGNOSTICO→ Sinusitis maxilar bilateral crónica (evoluciono 2 meses)

Caso 4: Paciente masculino de 6 años, traído a consulta por madre, refiere infecciones de
repetición desde los 2 años, presenta bajo rendimiento académico, poca atención en clase,
sin fiebre al momento.
DIAGNOSTICO→ Hipertrofia adenoidea

Caso 5: Paciente femenino con halitosis a pesar de correcta técnica e

higiene bucal. Refiere infecciones recurrentes de vía aérea
DIAGNOSTICO→ Sinusitis frontal
Caso 6: Paciente femenino refiere halitosis, obstrucción nasal y rinorrea frecuente,
inicio hace más de 6 meses, antecedente de tabaquismo moderado.
DIAGNOSTICO→ Polipos nasales bilaterales
Caso 7: Paciente masculino de 3 años, traído a consulta por la madre por disnea, fiebre no
cuantificada y aspecto tóxico.
DIAGNOSTICO→ Epiglotis

Caso 8: Paciente femenino de 33 meses, traído por familiares por iniciar con disnea, tos,
estridor inspiratorio, saturando 96% a medio ambiente
DIAGNOSTICO→ CRUP

Describa los hallazgos, la patología, cronicidad y los probables síntomas del px:
DIAGNOSTICO→ Sinusitis, crónica por los huesos, ya que hay una hiperostosis