DIAGNÓSTICO POR

IMÁGENES
Fleni (27/7 - 07/08)

GENERALIDADES …………………………………………………………………………………………. 2

TÓRAX …………………………………………………………………………………………………………. 28

ABDOMEN Y DIGESTIVO ………………………………………………………………………………. 59

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ……………………………………………………………………… 129

GENITOURINARIO ………………………………………………………………………………………… 186

MUSCULOESQUELÉTICO Y COLUMNA ………………………………………………………….. 234

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA ………………………………………………………………………. 260

CABEZA Y CUELLO ………………………………………………………………………………………… 328

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GENERALIDADES
Introducción al diagnóstico por imágenes
> Definición de la OMS  el diagnóstico por imágenes comprende los diferentes métodos y
procedimientos para obtener imágenes del cuerpo humano con propósitos de diagnóstico y
tratamiento. Tiene un rol muy importante en el cuidado de la salud de todos los grupos de la
población.
Las imágenes médicas son esenciales en todos los niveles de atención de la salud. Tanto en
medicina preventiva como en curativa, el proceso de toma de decisiones y su efectividad
dependen del diagnóstico correcto. Aunque el examen clínico puede ser suficiente para el
diagnostico y tratamiento de muchas enfermedades, el uso de los métodos de Diagnóstico por
Imágenes es esencial para confirmar los diagnósticos , evaluar y documentar el curso de la
enfermedad, así como para controlar la respuesta al tratamiento.

También existe el intervencionismo, así que es diagnostico y tratamiento a través de las imágenes
 las cirugías mínimamente invasivas se hacen por imágenes.

En la historia se paso de imágenes morfológicas a imágenes funcionales, cada vez tratando de

buscar más información  la especialidad surgió con la radiología.

PET Scan: medicina nuclear + tomografía computada, se puede estudiar todo el cuerpo humano 
es un estudio morfológico con estudio funcional.

Lo primero que surgió fue la radiología, en donde el radiólogo solo se encargaba del estudio del
cuerpo humano mediante imágenes.
Luego en función de la aparición de los diferentes aparatos ese nombre fue mutando (radiólogo
ecografista, intervencionista, hemodinamista, etc.). Hace varios años, el que hacia tomografía
hacia de cabeza a pies  hace ya 20 años aprox. se fue cambiando a la subespecialidad en el dx
por imágenes, teniendo el concepto de la multimodalidad (subespecialidad por áreas, por ej:
neuroradiología, cabeza y cuello, osteoarticular, mama, oncoimágenes, etc.)

Las imágenes medicas se utilizan 

 Con fines diagnósticos

 Evaluar la extensión de una enfermedad
 Establecer su pronostico
 Evaluar la respuesta al tratamiento

Radiología convencional y contrastada: generalidades

> Para obtener imágenes vamos a usar RAYOS X  radiación electromagnética que atraviesa
cuerpos opacos a la luz ordinaria, con mayor o menor facilidad, según sea la materia de la que
están formados, produciendo detrás de ellos y en superficies convenientemente preparadas,
imágenes o impresiones, que se utilizan entre otros fines para la exploración médica.

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> Radiaciones electromagnéticas  definimos radiación como emisión de energía por un cuerpo
que se propaga a través del tiempo. Diferentes tipos de radiaciones electromagnéticas: se
diferencian entre ellas en cuanto a su frecuencia y su longitud de onda  > longitud de onda, <
frecuencia.

En la vida cotidiana estamos expuestos a distintas radiaciones electromagnéticas, que por lo

general son de baja frecuencia (x ej la luz UV, la luz visible y las frecuencias de radio) y también hay
de alta frecuencia como rayos X, rayos GAMMA que también se definen como radiaciones
ionizantes  significa que al interactuar con la materia, producen la ionización de átomos de la
misma  originan iones  potencialmente dañinas para los humanos.

> Rayos X  son un tipo de radiación electromagnética, invisible para el ojo humano, son de alta
frecuencia  son un tipo de radiación ionizante.

> Densidades radiográficas: Atenuación

- Los rayos X atraviesan cuerpos y cuando pasan a través de estos, parte de los rayos son
atenuados, frenados o absorbidos por tejidos y sustancias que atravesaron.
- Cuanto más densas (> peso atómico), mas rayos X absorben
- Cada tejido cuenta con una particular capacidad de atenuar los rayos X. Por lo tanto el haz de
rayos X emergente del cuerpo tendrá la información de las estructuras atravesadas.
- El BLANCO representa la MAYOR atenuación de rayos (por ejemplo, el hueso y el metal) y el
NEGRO la MENOR atenuación (por ejemplo, aire)
- Vamos a tener una cantidad de rayos X emergentes que se van a ver plasmados en la placa

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Estudios que podemos realizar usando rayos X 

1) RADIOGRAFÍA SIMPLE: más común y mas difundido en la práctica médica

- Se requiere un tubo de rayos x y su generador y una placa radiográfica analógica convencional en
su chasis.
- Entre el tubo emisor y el chasis, se sitúa la región anatómica a evaluar
- La imagen formada en la placa es una proyección cónica, es decir es una representación
bidimensional de un objeto tridimensional.
- Tenemos que tener en cuenta dos factores que se producen:
 Fenómeno de superposición de estructuras (ya que es una representación bidimensional
 Fenómeno de ampliación: las zonas del paciente más alejadas de la placa se amplían más
que las próximas

2) RADIOSCOPÍA O FLUOROSCOPÍA: la diferencia con la radiografía es que esta es una foto, es una
imagen estática en 2D de un objeto 3D; en cambio la radioscopia mientras yo voy disparando
puedo ver en una pantalla en tiempo real lo que está pasando en el paciente.
Se puede utilizar en procesos intervencionistas vasculares, en quirófano o para estudiar el tubo
digestivo de manera dinámica (me permite verlo en tiempo real y grabarlo).

Estudios que podemos realizar utilizando rayos X, ya sea por radiografía o radioscopia 

A) Radiografía de tórax:
- Estudio radiológico más solicitado
- Baja radiación (1 TC es equivalente a 100 rx)
- Siempre que se pueda, pedir el par radiológico: frente y perfil
- Incidencias:

A. De pie, el paciente de frente con el pecho apoyado en el chasis a aprox. 2 metros del tubo
de rayos  incidencia posteroanterior
B. De pie, perfil  incidencia laterolateral
C. De pie, oblicuas  incidencia posteroanterior o anteroposterior
D. De pie  incidencia anteroposterior
E. Decúbito dorsal  incidencia anteroposterior
F. Decúbito lateral  incidencia anteroposterior

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- Qué podemos evaluar  pulmones y patologías pulmonares, los arcos costales (su estructura
ósea), partes blandas (sombras mamarias, cúpulas diafragmáticas), silueta cardíaca
> RX TÓRAX FRENTE 

 Incidencia ideal: posteroanterior (1,8-2 metros de distancia al tubo de rayos para poder
evaluar el índice cardio-torácico).
 Se realizan proyecciones antero posteriores en pacientes con poca movilización, con
equipos portátiles.
 Completa: que se vean todos los campos pulmonares, desde los vértices pulmonares a las
cúpulas diafragmáticas. Que abarque ambas articulaciones gleno humerales y senos
costofrénicos
 Centrada: tener en cuenta la posición de clavícula, tráquea, apófisis espinosa. Las
escapulas deben estar equidistantes a la línea media, que la marcamos con las apófisis
espinosas.
 Omoplatos fuera de la proyección del parénquima para evitar superposición  le pedimos
al pac que levante las manos, que ponga las manos en la cintura o que apoye el chasis
 Inspiración profunda y apnea, para que se pueda ver el descenso de los diafragmas y con
mayor claridad la silueta cardiaca y los campos pulmonares. Se puede realizar en
espiración ante ciertas sospechas de algunas patologías (como obstrucción de la vía aérea
por cuerpo extraño)

> RX TÓRAX PERFIL 

 Lateral izquierdo del paciente sobre el chasis para evitar la magnificación cardíaca
 Brazos sobre la cabeza para evitar la superposición
 Evaluar la proyección completa de los campos pulmonares y los bordes posteriores de los
cuerpos vertebrales para hablar de que está completa
 Inspiración profunda y apnea, para que se pueda ver el descenso de los diafragmas y con
mayor claridad la silueta cardiaca y los campos pulmonares

> Qué evaluar ante una placa de tórax 

 Paciente de pie o acostado

DE PIE: lo sabemos por la presencia de cámara gástrica
ACOSTADO: en los pacientes que se les realiza la placa acostados con incidencia
anteroposterior no se ve bien la silueta cardíaca, se ve aumentada
 Placa completa o incompleta
COMPLETA: tenemos que ver la totalidad de los campos pulmonares, desde ápices hasta
cúpulas diafragmáticas, ver los dos senos costofrénicos
 Placa centrada o rotada
CENTRADA: vemos la tráquea en el medio y los rebordes de la clavícula tienen la misma
distancia a la apófisis espinosa.

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  Correctamente inspirado: porque podemos observar casi la totalidad de la silueta cardiaca
y se tiene que ver hasta por lo menos el noveno arco costal
No en inspiración: los hemidiafragmas están elevados

> RX DE ABDOMEN 

 Es un estudio que se pide pero cada vez menos porque se ha visto reemplazado por TC y
Ecografía
 Bajo costo y baja radiación (> que rx tórax)
 Incidencias: de pie (posteroanterior) o acostado (anteroposterior o laterolateral) 
depende de lo que queramos evaluar: para presencia de niveles hidroaéreos o
neumoperitoneo es importante tener el par (acostado en AP y LL)
 Completa: debemos observar desde las cúpulas diafragmáticas hasta la raíz de los muslos

> RX ESQUELÉTICA 

 Para evaluar estructuras Oseas: indemnidad del hueso, alineación y posición de huesos,
estructura (para mtts o paget ósea), malformaciones óseas genéticas
 Bajo costo y baja radiación
 Para evaluar densidad del hueso: osteoporosis

Estudios contrastados
1- Los que se realizan con SULFATO DE BARIO
- Es un contraste que se utiliza vía oral o por enema para estudiar las vísceras huecas

A) VIDEODEGLUCIÓN 
- Es un estudio radiológico basado en la grabación de imágenes fluoroscópicas mientras el
paciente deglute un bolo de distintas consistencias radio-opaco
- Está limitada a la parte superior del tubo digestivo donde se inicia la alimentación, grabando en
forma dinámica las etapas de la alimentación
- Se administran 3 consistencias de alimentos (semisólidos-yogur-, sólidos -pan- y líquido-agua-) +
sulfato de bario
- Indicaciones:

 Evaluar seguridad y eficacia de la deglución (por ej en trastornos neurológicos)

 Caracterización biomecánica del compromiso deglutorio
 Sospecha de aspiración silente (40-60% de pacientes neurológicos, neumonías aspirativas
recurrentes)

- Qué se evalúa:

1. Fase oral: ver movimiento de la lengua y paladar blando para iniciar la deglución
2. Correcta protección de la vía aérea (glotis)
3. Evaluar tráquea y esófago para ver que el bolo alimenticio esté yendo por el lugar correcto

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- Pasos de la deglución 

- La protección de la vía aérea durante la deglución va a depender de:

 Cierre de las cuerdas vocales

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  Deflexión epiglótica
 Inervación sensitiva (nervio laríngeo superior del X par genera cierre de las cuerdas
vocales y reflejo de la tos)

 cuando no se acciona bien el mecanismo de

deglución

B) TRÁNSITO ESOFÁGICO 
- Estudio radiológico dinámico donde se estudia la estructura esofágica en su totalidad mediante la
administración oral de doble contraste (bario + aire)  1ro se le da un trago de bario (es un polvo)
con agua y 2do se le da una bebida efervescente para generar el doble contraste, y se lo filma con
radioscopía. Se vuelve a repetir el procedimiento para captarlo desde otras incidencias
- Ofrece información anatómica y funcional de la faringe, el esófago y la unión gastroesofágica
(UGE)
- Incluyendo la evaluación de la motilidad esofágica y la evaluación para el reflujo gastroesofágico
 son las indicaciones del estudio, también para evaluar la mucosa esofágica y hernia hiatal
- Si la distensión no es adecuada lesiones quedarán ocultas en los pliegues mucosos, si es
exagerada podrá enmascarar lesiones submucosas.
- No requiere preparación
- Se lo filma en distintas incidencias: 1 de frente y 2 oblicuos, se filma el esófago en su totalidad
- Qué evaluamos?:

 Esófago cervical y torácico (1/3 sup, medio, inf)

 Unión gastroesofágica
 Motilidad: ondas primarias y ondas terciarias

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  Permeabilidad
 Distensión
 Presencia de reflujo, hernias hiatales
 Mucosa esofágica

C) SERIADA ESÓFAGO-GASTRO-DUODENAL 
- Estudio radiológico dinámico donde se estudia la estructura esofágica en su totalidad mediante la
administración oral de doble contraste (bario + aire)  más bario que en el estudio anterior, y el
aire con un efervescente
- Brinda información sobre:

 Motilidad y tránsito
 Permeabilidad y distensibilidad
 Estado de la mucosa (requiere doble contraste)
 Comunicaciones anómalas (fuga de contraste, aspiración)

- Indicaciones: hernias hiatales, procesos neoplásicos, inflamatorios (gastritis), úlceras.

- Preparación para el estudio:

 8 horas de ayuno (para que el estomago esté vacío)

 Se le inyecta un agente hipotónico (buscapina) que relaja el estómago 15-20' antes de
empezar el estudio, para disminuir la peristalsis y que no se pierda tan rápido el contraste
y le hace perder flexuras y pliegues, relaja el píloro para estudiar el duodeno

- Primero: fase de pie, donde se le da un primer trago de bario  luego se le da la sustancia

efervescente  después se le pide al paciente que se tome el resto del bario mientras se filma la
fase esofágica
- Segundo: se le pide al paciente que se ponga en decúbito  luego que gire una o dos veces
sobre su eje para que el contraste pinte todas las paredes del estómago y del duodeno  se hacen
las placas
- Se hace todo con fluoroscopía (se graba un video de manera dinámica de la deglución) y se
toman fotos estáticas de frente y oblicuo

D) COLON POR ENEMA 

- Exploración radiológica del colon mediante la administración de un medio de contraste positivo
(bario) y uno negativo (aire). A diferencia de los otros estudios, el contraste no se administra por
vía oral sino por enema.
- Evalúa la indemnidad o no de la mucosa.
- Indicaciones:

 Dolor abdominal
 Sangrado crónico gastro-intestinal
 Enfermedad diverticular
 Pérdida de peso o síndrome constitucional

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  Sospecha de neoplasia de colon
 Colon irritable
 Sospecha de colitis
 Estreñimiento
 Screening de pólipos en pacientes de riesgo

- Contraindicaciones:

 Perforación
 Exacerbación de patología inflamatoria
 Obstrucción
 Alergia al bario
 Megacolon tóxico
 Embarazo (porque es un estudio que lleva rayos)

-Procedimiento:

i. Preparación del paciente: 24hs previas al estudio, ayuno de sólidos e ingesta de catárticos
con el objetivo de limpiar el colon para que no queden restos de materia fecal que pueda
afectar en la visualización de la mucosa
ii. Paciente en posición de decúbito lateral primero, se coloca el contraste a través de una
cánula endorectal y se le pide al paciente que gire para que el contraste toque todas las
paredes del colon
iii. Luego se insufla aire (a través de la misma bolsa donde viene el contraste) y se realiza el
estudio radioscópico donde se evalúa la progresión
iv. Se realizan placas de los distintos ángulos del colon

- Objetivos del estudio:

 Evaluar el colon en su totalidad, por lo que se realizan diferentes incidencias:

1- Anteroposterior de abdomen sin contraste
2- Oblicua o lateral del recto/sigma
3- Mientras va progresando el contraste se hace una oblicua anterior derecha
4- Oblicua anterior izquierda
5- Anteroposterior de abdomen con todo el colon pintado y con el aire

E) TRÁNSITO INTESTINAL 
- Examen del tubo digestivo (intestino delgado) mediante radiografías seriadas tras la
administración de contraste
- Convencional: administración oral de bario (luego de una SEGD)
- Doble contraste: colocación de sonda nasoyeyunal hasta el ángulo de Treitz (enteroclisis) y pasaje
de metilcelulosa y bario
- Indicaciones: estenosis, adherencias, enteritis post-irradiación, divertículo de Meckel

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2- Los que se realizan con IODO

A) UROGRAMA EXCRETOR 
- Examen del árbol urinario mediante radiografías seriadas tras la administración de contraste
iodado endovenoso
- Objetivo: visualizar el árbol urinario. Su morfología y funcionalidad
- Preparación:

 Pre-medicación para disminuir el riesgo de reacciones adversas al medio de contraste

iodado
 Limpieza intestinal
 Ayuno

- Contraste: IODO por vía intravenosa, 1ml/kg de peso, preferentemente no iónico.

- Cuando se toman las radiografías

 1ro de hace una radiografía basal (a los 0 min)

 Al minuto  fase nefrogénica: evalúa la capacidad de los riñones de concentrar el
contraste. Se altera en IR
 5 minutos  sistema pielocalicial: los riñones empiezan a excretar el material de
contraste, y podemos evaluar la pelvis renal, los cálices renales y parte de los uréteres.
Podemos ver alteraciones en la excreción del contraste como en IR y podemos ver
presencia de obstrucciones que pueden ocurrir en las litiasis
 15'  Continua la excreción de contraste y podemos evaluar los uréteres en su totalidad y
la vejiga. Buscar obstrucciones por presencia de litiasis y en vejiga buscar presencia de
lesiones en la mucosa y/o pólipos.
 30'  llenado vesical: ya deberíamos ver que todo el contraste está ahí. Podemos evaluar
la estructura la vejiga, la indemnidad de mucosas (no se puede ver bien como en los
estudios de doble contraste), ver si los riñones excretan correctamente (porque deberian
haber excretado todo).

B) CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL 
- Examen de la vejiga y del tracto urinario donde se administra material de contraste iodado de
manera retrógrada a través de la uretra.
- Nos sirve para evaluar por ejemplo la presencia de reflujo hacia los uréteres
- Es importante para la preparación de este estudio contar con un urocultivo (más importante en
niños). Debe tener una antigüedad menor a 15 días o que se encuentre bajo profilaxis antibiótica
para evitar las infecciones urinarias.
- Indicaciones:

 Infecciones urinarias
 Obstrucciones urinarias
 Disuria

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  Micción disfuncional
 Hidronefrosis
 Traumatismo
 Incontinencia
 Sospecha de anomalías congénitas de las vías urinarias
 Evaluación posquirúrgica del tracto urinario

- Procedimiento:

i. Colocación de sonda vesical e inyección de contraste para evaluar uretra, se realizan dos
tomas oblicuas
ii. radiografías seriadas del llenado vesical
iii. Tomar proyección de frente y oblicua
iv. Evaluar la fase miccional
v. Cuando se elimine el contraste se hace una última imagen para evaluar si quedan residuos
post-miccionales

C) HISTEROSALPINGOGRAFÍA 
- Examen de útero y trompas de Falopio mediante la administración de material de contraste
iodado a través del orificio cervical
- Indicaciones:

 Esterilidad, infertilidad, abortos a repetición

 Malformaciones congénitas uterinas
 Valoración pre y posquirúrgica de ligadura de trompas

- Contraindicaciones:

 Sangrado uterino activo

 Cirugía reciente
 Menstruación (relativa)
 Infección pélvica

- Es un estudio invasivo, es importante que el paciente sepa bien el procedimiento evacuar sus
dudas
- Procedimiento:

i. Colocación de un espéculo para que se pueda ver el orificio cervical externo (a veces se
clampea porque es muy difícil de alcanzar) y se introduce una sonda con un balón que se
infla para que no se desplace, luego se inyecta contraste iodado
ii. Se evalúa por radioscopia el llenado del útero y de las trompas
iii. Luego se hacen radiografías seriadas

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 iv. Primero se hace una radiografía pélvica sin contraste, 2do una radiografía de frente donde
se observa la replección uterina, 3ro ambas proyecciones oblicuas y como fase final vamos
a evaluar el paso del contraste hacia el peritoneo

D) MIELORADICULOGRAFÍA 
- Estudio de la médula espinal y las raíces que forman la cola de caballo en forma dinámica,
empleando material de contraste que es inyectado hacia el espacio subaracnoideo mediante
punción lumbar
- Indicaciones:

 Canal estrecho
 Quistes sinoviales
 Fuga de LCR (hipotensión de LCR)
 Pacientes portadores de marcapasos que no pueden ser sometidos a una RMN

- Objetiva el comportamiento de la lesión en la flexión y la extensión de la columna con el enfermo

en bipedestación.

RADIOPROTECCIÓN
- El objetivo primario de la protección radiológica es proporcionar un nivel adecuado de protección
el hombre y al medio ambiente contra los efectos nocivos de la radiación ionizante sin limitar los
beneficios de su aplicación.
- Se debe evaluar el riesgo-beneficio

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- Para conseguir un nivel adecuado de protección para las personas, las normas y
recomendaciones de la protección radiológica están dirigidas a:

 Evitar totalmente la ocurrencia de efectos deterministas

 Asegurar que se han tomado las acciones razonables para reducir la ocurrencia de efectos
estocásticos

- Criterios básicos: justificación (evaluar riesgo-beneficio), optimización (usar la cantidad de dosis

adecuada para cada paciente), limitación de dosis (la menor dosis posible).
- Dispositivos de protección radiológica: en los casos de unidades de hemodinamia y procesos
intervencionistas, se deberá contar con (en todas las salas de rayos):

 Vestimenta plomada
 Anteojos plomados
 Protección de tiroides para cada persona que participe del procedimiento
 O con cortina plomada como sustitución a estos dos últimos
 Las puertas bien cerradas, ya que están plomadas

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Ecografía general
- Ecografo  pueden ser portátiles (la mayoría). NO USA RADIACIONES IONIZANTES

> Reflexión del sonido  es el fenómeno que se produce cuando las ondas sonoras llegan hasta un
obstáculo que se opone a su propagación y se reflejan, cambiando de dirección o de sentido.
Lo que nosotros utilizamos para el diagnóstico es ULTRASONIDO, que van de 1.5 a 20 megaHz. El
sonido audible es de 20 a 20000 Hz

> Ecografía  puede definirse como un medio diagnostico basado en las imágenes obtenidas
mediante el procesamiento de los ecos reflejados por las estructuras corporales, gracias a la
acción de pulsos de ondas ultrasónicas.
Tenemos un TRANSDUCTOR, que va a emitir y va a recibir la onda  emite ultrasonido que una
vez que llega a un objeto, cambia su dirección y vuelve al transductor (onda reflejada)

- Un sonido es una onda mecánica que necesita un medio a través del cual propagarse  se
propaga mediante compresiones y expansiones del medio al que atraviesa
- Los sonidos se representan gráficamente como variaciones locales de presión acústica por
tiempo
- La velocidad a la que un sonido atraviesa un medio se conoce como velocidad de propagación, y
está directamente relacionada con la densidad (siendo mayor a mayor densidad del medio)  de
acuerdo al tejido, vamos a tener diferentes velocidades de propagación

> Procedimiento de una ecografía 

1. Se unta gel en la zona del cuerpo (se hace para disminuir la interfaz de aire con el
transductor, causa interposición)
2. El transductor envía un ultrasonido
3. El sonido del transductor se refleja en las estructuras del interior del cuerpo y vuelven
4. La información de los sonidos es analizada por una computadora
5. La computadora genera imágenes

- La imagen que brinda el ecografo es de tipo seccionante (no es sagital u horizontal, sino que se
puede hacer en todos los planos)

> Transductor  dispositivo que transforma una señal de un tipo de energía a otra  transforman
la energía eléctrica en sonido y viceversa (efecto piezoeléctrico, lo hacen con un cristal que tienen
adentro). Es emisor y receptor del sonido.
Hay transductores lineales (5-13 MHz), convexos (2-5,5 MHz), sectoriales (1,5-4 MHz) e
intracavitarios (entre otros).
Aquellos que emiten ondas a menor frecuencia, son capaces de obtener imágenes a una mayor
profundidad. Son los que utilizamos en exploraciones abdominales y en ecocardiografía (convexos
y sectoriales). Los que emiten a menor frecuencia los puedo utilizar para exploraciones más
superficiales.

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> Ecos  los ecos de los ultrasonidos captados por el transductor van a ser representados como
un punto o píxel en el monitor, mediante una escala de grises con diferentes brillo de amplitud del
eco reflejado (depende lo que reflejen dan distinto color en la escala de grises)  a > amplitud, >
brillo.
- Los haces de ultrasonido van a transmitirse muy bien a través de la sangre o de los líquidos que
son anecoicos (sangre, bilis, orina, liquido ascítico/pleural/pericárdico) y son apenas reflejados en
estructuras anecoicas o hipoecoicas.
- Los huesos y el aire reflejan con gran intensidad los ultrasonidos y van a verse como
hiperecogénicos

Hipo-anecoico = negro, líquidos, apenas van a ser reflejados, transmiten muy bien el sonido
Iso-ecoico = intensidad intermedia, parénquima hepático / corteza renal / músculos /
Hiper-ecogénicos = blancos, huesos y aire (el aire lo veo blanco!!!!!), reflejan con gran intensidad
(seno renal)

> Ventajas de la ecografía 

 Relativa facilidad de realización (bed-side)  se puede llevar el aparato a donde están los
pacientes (impo en UTI, UCO, de alta complejidad)
 Rápida realización
 Bajo costo relativo (respecto a otros métodos)
 Posibilidad de diferentes accesos (abdominal, intercostal, seccionantes)
 Estudio dinámico  si el pac puede colaborar, le podemos pedir que inspire por ejempo
para ver mejor ciertas estructuras

> Desventajas 

 Baja resolución relativa  estudio inicial, de menor complejidad

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  Depende del habito del paciente  dificultad en obesos
 Baja sensibilidad y especificidad
 Operador dependiente - relativo
 No puedo saber qué es derecho ni izquierdo con solo mirar la imagen, es depende como
se apoye el transductor (el estudio se interpreta con el pac al lado)

- Casi cualquier estructura puede ser estudiada por ecografía (partes blandas, abdomen, pelvis,
vasos con doppler color, cerebro, feto, etc.). En general es el estudio de inicio para todas las
patologías (hay excepciones).
- La hiperecogenicidad del aire se va a interponer para ver otras estructuras

> Por qué es difícil la interpretación de la ecografía respecto a otro métodos? 

 Baja resolución relativa

 Cortes no convencionales
 FOV - campo de resolución reducido
 + interposición de estructuras no insonables, o sea que no pueden traducirse en una
imagen  Efecto ojo cerradura: la cerradura sería lo que nosotros podemos proyectar
con el transductor, nosotros nos vamos a ir moviendo a través de ese ojo de cerradura
para tratar de ver lo que está del otro lado de la cerradura e imaginarnos el resto de la
imagen que nos falta (ir moviéndonos para ir formando las imágenes que nos faltan) 
explorar grandes cavidades, como por ejemplo la abdominal, con el transductor.

TÉCNICA DOPPLER
- Se define como el cambio de la frecuencia de sonido recibida respecto a la emitida, cuando la
distancia entre el emisor y el receptor cambia (tanto por el movimiento del emisor o del receptor).
- Ejemplo: por ejemplo cuando un auto se acerca o se aleja de la fuente receptora, va a cambiar la
manera en que la percibimos (mas grave o más agudo) .
- Cuando el ultrasonido choca con las estructuras vasculares y se forman ángulos, que nos van a
permitir determinar las velocidades de los flujos
- El Doppler permite diferenciar estructuras vasculares de las que no lo son
- 2 tipos de Doppler 

1. Doppler color: rojo (arterial) y azul (venoso)

2. Doppler espectral: se forma un gráfico que representa la velocidad de flujo que existe en
punto concreto que se evalúa  sirve para saber la velocidad de flujo de lo q estamos
evaluando

- Para la evaluación de flujos se utiliza el principio de Bernoulli  el volumen es igual en todos los
puntos, pero a menor diámetro (estenosis) tiene que aumentar la velocidad

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- En qué casos podemos utilizar el Doppler: estudios obstétricos, hepáticos, renal, glándulas,
testículos, traumatismos, tumores, estructuras del cuello, Doppler transcraneal, cardíaco
(ecocardiograma Doppler), apéndice

- Posterior a un elemento cálcico, se produce una sombra acústica posterior (sombreado negro
por detrás)

- Lesiones quísticas: dan un refuerzo acústico posterior, es un haz más ecogénico (mas blanco) por
detrás de la estructura líquida

Introducción a la tomografía computada y resonancia

magnética
> Espectro electromagnético  es la distribución energética del conjunto de las ondas
electromagnéticas  ondas largas de baja frecuencia: ejemplo RM (usa rayos gamma, NO SON
RADIACIONES IONIZANTES!!), ondas cortas de alta frecuencia y alta energía: ejemplo TC (usa rayos
X, son radiaciones ionizantes)

Medicina nuclear  conforma PET y SPECT (usan rayos gamma y beta)

> Radiación electromagnética  combina campos eléctricos y magnéticos oscilantes, que se

propagan a través del espacio transportando energía de un lugar al otro

> Radiaciones ionizantes  son aquellas con energía suficiente para ionizar la materia, extrayendo
los electrones de sus estados ligados al átomo. La exposición a altas dosis de este tipo de radiación
pueden causar quemaduras en la piel, caída del cabello, nauseas, enfermedades e incluso la
muerte. Van a depender de la cantidad de radiación recibida y de la duración.

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TOMOGRAFÍA COMPUTADA
- El tomógrafo cuenta de dos partes: una camilla y el resto del equipamiento para la obtención de
la imagen
- Hueso blanco (hiperdenso), aire negro (hipodenso), la grasa es negra tmb (baja densidad)
- La TC es un procedimiento que involucra la medición indirecta de la atenuación de los rayos X en
diversas posiciones alrededor del paciente
- Componentes dentro del aparato: tubo de rayos X, formación de detectores que giran alrededor
del gantry (que es la abertura donde pasa el paciente) y equipos de enfriamiento ya que levantan
altas temperaturas

> Reconstrucción de imagen 

 La información de atenuación de rayos x recibida por los detectores es convertida a

señales eléctricas/digitales para reconstruir la imagen
 Las imágenes de TC están formadas por múltiples voxel (mínima unidad de la imagen, un
voxel es un píxel tridimensional)
 Los voxel están agrupados en matrices (512 x 512 elementos) y tienen un espesor
determinado por el grado de colimación

> Evolución de la TC 

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> Densidades en TC 

 Los más densos (hueso por ejemplo) se van a ver BLANCOS en la imagen
 Los menos densos (aire por ejemplo) se van a ver NEGROS en la imagen

- Los equipos modernos pueden crear imágenes con más de 4000 niveles de gris, pero el ojo
humano solo discrimina 20, por lo que son importantes las densidades que muestra el software
para saber a qué tejido corresponde.
- La unidad de Hounsfield se creó para unificar las unidades  el agua tiene 0 unidades y el agua -
1000, el hueso compacto entre 300 y 1000 UH  la mayoría de las densidades del cuerpo humano
se agrupan de 0 a 100 UH.

> Ventanas TC 
- Varían respecto a la región anatómica que queramos observar (tórax, cerebro, abdomen) sino
que también varían dentro de una misma región
- Estas ventanas de visualización están determinadas por dos parámetros:

1. Nivel (WL): es el punto medio (centro) del rango de UH que se va a diferenciar, que se va a
ver gris intermedio
2. Ancho (WW): todo el rango de UH que se va a poder diferenciar. Todo por arriba quedará
blanco y todo por abajo quedará negro.
- Ventana ancha  cuando queremos ver tejidos con densidad muy diferente (por ej
pulmones)
- Ventana angosta  cuando tenemos tejidos de una densidad muy similar (por ej
cerebro)

20
RESONANCIA MAGNÉTICA
- El gantri no es un aro como en la TC, sino que es un cilindro profundo donde el paciente entra
completamente adentro
- La RM se basa en la obtención de señal de los átomos de hidrógeno, mediante la aplicación de
radiofrecuencia en un campo magnético controlado
- El gantry tiene: un magneto, bovinas de radiofrecuencia que emite las ondas que se aplican sobre
el paciente, y bovinas de gradiente que son las que nos permiten hacer cortes en lugares
específicos

> Cómo se genera el campo magnético en los resonadores 

- Cuando un electrón viaja a lo largo de un cable enrollado (bovina), se produce un campo
magnético perpendicular
- En los equipos de RM el campo magnético es generado por corriente eléctrica que circula en
cables enrollados alrededor del eje Z (el principal)
- A mayor corriente eléctrica, mayor potencia del campo magnético y mejor calidad de la imagen.

> Resonadores abiertos y cerrados 

 Abiertos: tienen la ventaja de no producir tanta claustrofobia, pero no siempre dan

imagen de una suficiente calidad diagnóstica
 Cerrados: suelen ser útiles para todo tipo de estudios de todo el cuerpo

21
22
Como obtengo ahora una imagen ponderada en T1

23
> Secuencias  no es un evento aislado, no es que se emite un solo pulso de radio frecuencia sino
que se emite una serie de pulsos para la generación de una imagen. Todas las secuencias tienen un
TE o tiempo eco y un tiempo de repetición o TR, que son los determinantes básicos del tipo de
contraste de las secuencias (T1, T2, DP -densidad protónica-).

> Hay otra clasificación del tipo de frecuencias 

 Spin echo: secuencia básica explicada previamente

 Multiecho Spin Echo (MSE): permiten obtener 2 contrastes en 1 secuencia
 Trubo/Fast Spin Echo (TSE): técnica de aceleración de la SE.
 Inversion Recovery (IR): utilidad para suprimir la señal de un tejido especifico como grasa
(STIR) o agua libre (FLAIR). TI: tiempo de inversión
 Gradient Recalled Echo (GRE): secuencias muy rápidas para generar contrastes T1 y T2.
Utilidad en secuencias volumétricas

T1  liquido negro / hueso cortical compacto negro

/ grasa blanca brillante / la sustancia blanca se ve un
poco mas brillante que la gris

T2  líquido blanco / hueso cortical compacto negro

/ grasa blanca brillante / la sustancia blanca se ve
mas negra que la sustancia gris

FLAIR  es igual a un T2 pero con el liquido negro /

Se usa para resaltar lesiones de sust blanca

GRE  se usa para ver hemorragias + que nada

- Si bien en la obtención de la RM NO utilizamos radiaciones ionizantes, hay potenciales peligros

que se deben tener en cuenta:

 Todo dispositivo medico que tenga un paciente y que no sea removible, debe estar
clasificado como seguro, no seguro o condicional. Hay listados de los dispositivos.
 La radiofrecuencia puede aumentar la temperatura de manera considerable
 El sonido es alto por lo que los pacientes utilizan protección acústica
 Ojo con claustrofobia (darle sistema de alarma)

24
Medios de contraste

- Un medio de contraste es cualquier sustancia sensible a los estudios por imágenes que realce
estructuras normalmente no diferenciables con los tejidos-sustancias adyacentes, siendo también
utilizados para evaluar la función de los órganos.
- Tiene que tener 2 características esenciales: máxima eficacia (en este caso, es que sea
diagnostica, que aporte algo mas al diagnostico por imágenes) y mínima toxicidad (que sean lo
más inocuos posibles para evitar EA)

> Clasificación 

 Según vía de administración: oral, rectal, parenteral, tecal, intraarticular

 Estudio imagenológico: rayos X, RM, TC, ecografía (no en Arg), medicina nuclear
 Osmolaridad: baja, media, alta
 Si se distribuyen Intracelular/extracelular
 Positivos (si realzan algo mas)/negativos (agua)

A) Contrastes orales 
- El objetivo es delinear el tubo digestivo y evaluar motilidad
- Positivos o negativos
- Administración oral, rectal o por sonda
- Son:

 Sulfato de bario (+): tiene un elevado numero atómico (alta absorción de fotones, buena
visualización), se utiliza en SEGD/videodeglución/transito intestino delgado/colon por
enema. Contraindicaciones: perforación, oclusión intestinal, atresia esofágica, fístula

25
 tráqueo-esofágica, hipersensibilidad. Se puede visualizar blanco o negro (si lo cambio por
PC)
 Diazotriato de Meglumina y Sodio (+): es un contraste iodado hidrosoluble, ampliamente
utilizado en TC. Indicaciones: perforación del tubo digestivo (nunca bario!! Más soluble)

B) Contrastes endovenosos 

 Iodo: para TC y RX.

- Es un grupo halógeno (metal)
 Gadolinio: para RM

- Para qué los uso: contrastar estructuras vasculares (arterias, venas), evaluar función de los
órganos (porque están todos irrigados, riñón!!) , contrastar lesiones con tejido circundante.
- Qué propiedades químicas tiene que cumplir:

 Tienen que ser solubles en agua para no precipitarse  se logra mediante sales o
mediante los grupos hidroxi, eter y amina.
 Que tenga baja osmolaridad, que sea lo más parecido al plasma posible para evitar efectos
adversos
 Viscosidad

- Es importante si aplico contraste saber en qué tiempo tengo que hacer el estudio (si lo aplico EV,
tengo que esperar a que llegue a todos los tejidos) primero pasando por corazón derecho y
después por izq)
- Tener en cuenta la velocidad de inyección, el sitio de inyección (no es lo mismo una vía periférica
que una central), la dosis y las condiciones del paciente (gasto cardíaco, FC)

 IODO 
- Sustancia componente responsable del contraste que cumple con los criterios esenciales para
absorber los rayos lo que hace que se vea mas blanco(elevado número atómico, firme unión al
benceno y baja toxicidad)
- Farmacocinética:

 IV
 Distribución bicompartimental extracelular (tanto IV como en intersticio)
 Tiene una distribución inicial rápida y después lenta
 NO atraviesa BHE indemne (ninguno)
 No pasaje leche materna
 Se elimina inalterado por filtrado glomerular, el 90% se elimina en las primeras 24 horas
con función renal normal y el 4% se elimina por vía extrarrenal
 VM 2 horas

26
 GADOLINIO  RM

 Metal de los grupos lantánidos

 Alta capacidad paramagnética
 En estado libre es muy toxico, por lo cual necesita un quelante
 En su mayoría son medios de contraste extracelulares inespecíficos
 Varían según su estructura cíclica

- Farmacocinética 

 La administración es IV aunque puede ser intratecal

 Hidrófilos, no se unen a proteínas ni a membranas
 Son excretados por vía urinaria sin metabolizar
 Tienen una distribución bicompartimental: intravascular e intersticial
 NO pasa BHE indemne
 Eliminación completa en las primeras 6 hs
 VM 15-30 mins

> REACCIONES ADVERSAS DEL CONTRASTE 

- En la mayoría son muy leves
- Clasificación 

 Según el medio de contraste (iodados, gadolinio, etc.)

 Mecanismo (toxicidad directa, osmolaridad, anafilaxia)
 Intensidad (leve -80%-, moderado, severo)
 Tiempo de aparición (tempranas, tardías)
 Órganos afectados (piel/TCS, renales, sistémicas)

A) Anafilácticas o pseudoalérgicas:

 Son genéticamente predispuestas, se cree que hay una deficiencia metabólica-enzimática

 Se cree que son secundarias a una activación del sistema de complemento o a la liberación
no específica de histamina
 La frecuencia y la intensidad no son dosis dependientes
 No son predecibles
 Hay factores predisponentes, como factor de riesgo es haber tenido anafilaxia a ese
contraste

B) Fisiológicas:

 Son dosis dependiente

 Dependen de la osmolaridad del medio de contraste  cuando el contraste corre por las
venas aumenta la osmolaridad y el volumen sanguíneo, lo que lleva a: VD, aumento hto,
menos agregación plaquetaria, aumento de la permeabilidad endotelial, disminución pH

27
  esto ocurre en todos los pacientes pero se exacerba en los contrastes hiperosmolares o
con factores de riesgo, por ejemplo con IR (no lo puede eliminar)

TÓRAX
Anatomía normal y variantes anatómicas del tórax,
métodos de estudio mediante imágenes
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

- Incidencias 

 Frente  puede ser posteroanterior (siempre intentar obtener esta) o anteroposterior en

pacientes con poca movilización (que estén hospitalizados o sean críticos, no permite
obtener el índice cardio-torácico porque agnifica estructuras torácicas )
 Perfil  ayuda para la representación espacial tridimensional y a la evaluación de la
alineación de los cuerpos vertebrales
 Oblicua (45°)  mejor evaluación del espacio retroesternal
 Descentrada de vértices  mejor evaluación de vértices pulmonares
 Parrilla costal  detección y valoración de las costillas

> Conceptos básicos a tener en cuenta 

- El estudio se fundamenta en las distintas densidades que atraviesa un rayo antes de impactar
sobre un detector o chasis
- Mientras mas densa sea la superficie, mas atenua el rayo, va a ser más radioopaco = BLANCO
- Radio lúcido = NEGRO

28
- Arcos anteriores  concavidad superior - Arcos posteriores  concavidad inferior

- Evaluar ambas clavículas, escapulas, articulaciones glenohumerales, raquis para descartar

patologías osteoarticulares

- Diferenciar por un lado lóbulos pulmonares  primero identificar las cisuras, siendo la menor
(CMn) la que más comúnmente se puede identificar
- Los senos costo frénicos deben verse en su totalidad

29
- Se evalúan estructuras de difícil identificación en la rx de frente como el esternón, el espacio
retroesternal, el raquis torácico y los senos cardiofrénicos

> SISTEMÁTICA DE EVALUACIÓN A LA HORA DE EXAMINAR UNA RX DE TÓRAX 

De externo a interno:

1) Tejidos subcutáneos
2) Planos musculares
3) Esqueleto óseo  raquis torácico, parrilla costal, clavículas, esternón
4) Pleura  senos costofrénicos y cardiofrénicos (en perfil)
5) Parénquimas pulmonares  tanto intersticio como espacios aéreos, tráquea
6) Mediastino  silueta cardíaca
7) Diafragma

30
- Descripción de una rx tórax normal:

> Variantes anatómicas óseas frecuentes 

- Pectus excavatum: depresión cóncava

- Pectus carinatum: sobresale en sentido anterior
- Costilla bífida: costilla con bifurcación de su extremo esternal

31
> Variantes anatómicas mediastinales frecuentes (o no tanto) 

- El doble arco aórtico se diagnostica mayormente en la infancia, es causada por la persistencia de

los 4 arcos aórticos embrionarios

 Invaginación pleural al nivel del cayado

de la vena Ácigos, sin significado patológico
alguno  lo veremos como una banda
radiolúcida en proyección del lóbulo
superior derecho, de concavidad inferior,
también denominado signo de la coma.

32
> Patrón alveolar vs patrón intersticial pulmonar 

- Patrón alveolar: aumento en la radioopacidad del hemitórax derecho, secundario a ocupación

alveolar, a predominio del lóbulo superior y medio, compatible con un proceso inflamatorio-
infeccioso (probable neumonía).
- Patrón intersticial: acentuación de la trama intersticial de un modo difuso y bilateral, patrón
predominantemente reticular. El intersticio normal no se evidencia hacia la periferia del pulmón
en la radiografía, por lo que cada vez que nos topemos con imágenes de aspecto reticular o lineal
que contacten con la periferia parenquimatosa tenemos que sospechar compromiso estromal
pulmonar.

Siguiendo con la afección alveolar, muchas veces

notaremos que en medio del aumento de la
radioopacidad de origen alveolar (consolidación
parenquimatosa) veremos imágenes radiolúcidas de
morfología tubular en su interior que corresponden a
segmentos de la vía aérea que se mantienen
permeables, inmersos dentro de la consolidación.
El broncograma aéreo normalmente se asocia a
procesos infecciosos bacterianos

33
> Signo de la silueta 

- Podemos advertir la localización de una consolidación al saber la siguiente regla  dos

estructuras que se encuentren en estrecho contacto anatómico perderán el límite de sus
contornos al ser vistos en una rx de frente. De este modo, conociendo los diferentes segmentos
pulmonares y cuáles de ellos se encuentran en contacto con el corazón podemos intuir que
localización tiene una radioopacidad  imagen de la derecha, la radioopacidad difumina el
contorno derecho del corazón por lo que se denomina SIGNO DE LA SILUETA +.
- El signo de la silueta - es cuando la radioopacidad no borra el contorno de ningún órgano
(corazón).

- En qué regiones anatómicas debe localizarse una radio opacidad para producir signo de la
silueta? 

 Borrando el contorno cardíaco: segmento anterior del lóbulo superior derecho, lóbulo
medio, língula (pulmón izquierdo)
 Borrando el borde izquierdo del cayado aórtico: lóbulo inferior, mediastino posterior,
sector posterior de la cavidad pleural

34
 - Una ATELECTASIA es una pérdida de volumen
de todo un pulmón o de parte del mismo. Nótese
en la imagen como en su proceso de retracción
parenquimatosa (posterior a la pérdida de
volumen) tracciona la cisura menor en dirección
cefálica  se denomina SIGNO DE LA S DE
GOLDEN  se ve en atelectasias del lóbulo
superior derecho

TOMOGRAFÍA COMPUTADA

- Si bien la radiología convencional nos permite en una gran cantidad de casos una aproximación
diagnostica adecuada, la TC permite evaluar con mayor definición y resolución espacial las
diferentes estructuras o hallazgos patológicos.
- Utiliza una mayor cantidad de rayos y su costo es mayor, pero las herramientas que nos brinda
para la interpretación de hallazgos es superior en sensibilidad y especificidad  nos permite la
reconstrucción de imágenes en distintos planos y la evaluación en distintas ventanas (priorizando
distintas densidades)
- Tiene contraindicaciones: embarazadas por ej

1- Ventana ósea 2- Ventana parenquimatosa 3- Ventana mediastinal

- Cada ventana nos ofrece mayor definición y resolución espacial de las diferentes estructuras que
queremos evaluar
- Nos permite, de una manera rápida y dinámica, la reconstrucción en distintos planos

35
- Herramientas que nos van a permitir destacar estructuras de distinta densidad
- MIP: acentúa los espacios aéreos  para pacientes con enfisema pulmonar por ej
- MIN: acentúa lo que tiene mayor densidad  para la detección de lesiones nodulares
parenquimatosas por ej

- Al igual que en radiología convencional a la hora de evaluar el parénquima pulmonar debemos

inspeccionar tanto al intersticio como a los espacios aéreos.

> Por este método se distinguen 4 patrones básicos 

 Aumento de la opacidad  reticular o lineal

 Opacidades nodulares
 Aumento de la opacidad pulmonar  consolidación (cuando el relleno alveolar sea total),
vidrio esmerilado (cuando el relleno alveolar es parcial), mosaico (con aéreas parcheadas
con aumento o disminución de la densidad), crazy paving (asociación de engrosamiento
intersticial con vidrio esmerilado superpuesto)
 Espacios aéreos quísticos y disminución de la densidad pulmonar

Es una TC en plano axial, en ventana pulmonar,

en donde apreciamos opacidades lineales
bilaterales, predominantemente periféricas en
relación a engrosamiento intersticial pulmonar
que conforman un PATRÓN RETICULAR

36
Cortes axiales  a la izquierda ventana pulmonar, a la derecha ventana mediastino
Se observa aumento de la densidad parenquimatosa a predominio de sus sectores posteriores, de
aspecto consolidativo, en referencia a un patrón de ocupación alveolar
- Se evidencian imágenes de morfología tubular, de menor densidad, inmersas dentro de la
consolidación correspondientes con estructuras de la vía aérea aun permeables  BRONCOGRAMA
AÉREO (paciente con neumonía bacteriana)

Corte axial ventana pulmonar. Cuando la

ocupación alveolar no es total, sino parcial, la
densidad del parénquima pulmonar
aumentará (en menor medida que en la
consolidación)pudiendo visualizar las
estructuras vasculares subyacentes  indica
un patrón de relleno alveolar parcial 
PATRÓN EN VIDRIO ESMERILADO o en
VIDRIO DESLUSTRADO

En los casos en donde la vía aérea distal se encuentre

ocupada (opacificada), podremos encontrar numerosos
nódulos satélites de disposición centrolobulillar
conformando el PATRÓN DE ÁRBOL EN BROTE. Vinculado a
procesos infecciosos de la pequeña vía aérea

37
 Áreas parcheadas de diferente atenuación del
parénquima pulmonar, pudiendo representar por
ejemplo patología intersticial, vascular oclusiva u
obliterante de la vía aérea  conforman en
PATRÓN (atenuación) EN MOSAICO

Sumatoria de dos patrones: opacidades en

vidrio esmerilado asociados al engrosamiento de
la trama intersticial superpuesta  PATRÓN EN
CRAZY PAVING

PATRÓN DE DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD DEL PARÉNQUIMA PULMONAR

- Izq: destrucción pulmonar enfisematosa
- Der: caso de linfangioleiomiomatosis pulmonar

38
Patología de tórax
- Hablamos de mediastino, parénquima pulmonar, pleura y pared torácica.

> Anatomía 
- El lobulillo pulmonar secundario es la unidad pulmonar a estudiar  está formado por acinos, en
el centro va a estar formado por una arteria (y vena) pulmonar y un bronquiolo terminar. Los
septos rodean los acinos por la periferia.
Algunas patologías se van a centrar a nivel de los acinos (con ocupación de los mismos) o con
engrosamientos de los septos

> PARÉNQUIMA PULMONAR 

- 4 patrones básicos:

1) Opacidades lineales y reticulares

2) Opacidades nodulares
3) Aumento de la opacidad pulmonar (en vidrio esmerilado - consolidación - crazy paving -
mosaico)
4) Espacios aéreos quísticos y disminución de la densidad pulmonar

39
1) Patrones reticulares: están conformados por una afectación se los septos, vemos un
engrosamiento de ellos entre los lobulillos  patrón similar a una red.

En qué patologías se va a presentar  principalmente en edema pulmonar, linfangitis

carcinomatosa, proteinosis alveolar, en determinados tipos de neumonía, etc.

2) Patrón nodular: pueden estar distribuidos 

a) Al azar: distribución al azar con respecto a la anatomía del lobulillo
b) Centrolobulillar: limitados a esa región, separados 5 a 10 mm de las cisuras o de la
superficie pleural
c) Perilinfáticos: en relación a la superficie pleural, septos interlobulillares y el intersticio
perobroncovascular

- Patrón nodular de árbol en brote  opacidades nodulillares que van a conformar un patrón de
árbol en brote, característico del compromiso de la pequeña vía aérea. Se van dicotomizando.

3) Aumento de la opacidad pulmonar 

a) Crazy paving: opacidades en vidrio esmerilado (permite traslucir algo), no llegan a ser

40
consolidativos, asociados a un engrosamiento de septos.

4) Disminución de la opacidad pulmonar 

a) Puede estar dado por patologías que formen quistes pulmonares (paredes definidas, finas,
menor a 4 mm de espesor) que se va a traducir en un menor volumen pulmonar (porque en las
áreas quísticas hay atrapamiento aéreo)

Los dos ejemplos más representativos son las LINFANGIOLEIOMIOMATOSIS y la HISTIOCITOSIS DE

LANGERHANS

b) Bronquiectasias - tapones mucosos: no tan frecuentes, típico patrón de fibrosis quística.

Afección pulmonar crónica con destrucción del parénquima pulmonar.

c) Panal de abejas: se da en las fibrosis pulmonares, se da por destrucción pulmonar y fibrosis,

perdida de la arquitectura normal. Hay compromiso subpleural y periférico. Es la etapa tardía de

41
numerosas patologías.

d) Enfisema pulmonar:
- Es un aumento progresivo e irreversible de los espacios aéreos distales a los bronquiolos
terminales con destrucción de las paredes alveolares. Puede producir o no fibrosis pulmonar
- Rx  detecta signos de enfisema avanzado
- TC  detección de zonas con baja atenuación sin paredes visibles. Amputación y distorsión de
los vasos pulmonares.
- Enfisema centrolobulillar: se da más en los lóbulos superiores
- Enfisema pareseptal: es más periférico y adyacente a las cisuras interlobares. Mayor
riesgo de neumotórax (si se rompen las bullas que contactan con pleura)
- Enfisema panacinar-panlobulillar: asociación de ambas. Afección de todo el acino

- NÓDULOS PULMONARES dentro del parénquima 

 Nodulillo pulmonar: menor a 1 cm

 Nódulo pulmonar solitario: opacidad igual o menor a 3 cm, rodeado por parénquima
pulmonar normal
- Para evaluar su morfología tenemos que tener en cuenta tamaño, márgenes y contornos.
- Causas  malignas: carcinoma broncogénico, mtts, carcinoide
benignas: granuloma, hamartoma, amiloidoma, malformaciones arterio-
venosas
- Ejemplo en RX simple

42
- Ejemplo en TC con contraste EV

Podemos evaluar con el contraste el washout de la lesión (ver si toma contraste la lesión,
quiere decir q está vascularizada)
- Vamos a tener que evaluar los márgenes y contornos de las lesiones: si son suaves,
lobulados, irregulares o espiculados  el 21% de los nódulos de contornos definidos son
malignos
- En la TC morfológica con o sin contraste EV podemos ver las características internas del
nódulo solitario 
 Pseudocavitación
 Broncograma aéreo
 Puede haber presencia de grasa (en el 50% de los hamartomas)
 Presencia de calcio: patrón benigno (central, difuso, laminar o en pochoclo)  el
6% de los nódulos malignos en C presentan calcio de una forma amorfa, no sigue
un patrón
 Podemos hacer volumetrías de la lesión

- Podemos hacer también un PET TC como examen complementario, cuando pesquisamos

un nódulo en la TC de tórax. Los nódulos que van a ser plausibles de evaluación van a ser

43
 los nódulos > 7mm. Nos da información anatómica y metabólica. Tiene una sensibilidad
del 90-95% y una especificidad del 80-90%. Puede dar falsos positivos en los casos de TBC,
histoplasmosis y granulomatosis de Wegener

- Cómo es el manejo del nódulo pulmonar solitario? Depende de tamaño y sospecha de

cáncer y de la lesión :

 Nódulo mayor o igual a 1 cm con baja sospecha de cáncer o Nódulo mayor o igual
a 1cm con moderada a alta sospecha de cáncer
 Lesiones sólidas o lesiones en vidrio esmerilado

 Múltiples nódulos pulmonares:

- Lesiones de morfología redondeada de bordes netos, rodeadas de parénquima pulmonar
normal.
- El 80% es secundario a: tumores de testículo, ovario, riñón, mama, canal anal,
melanoma, sarcoma
- La mayoría son de 7mm a 3cm, generalmente de localización subpleural
- Otras causas menos frecuentes son: linfoma Hodgkin, sarcoma de Kaposi, infecciosas
(embolias septicas o múltiples abscesos), no infecciosos inflamatorios (granulomatosis de
Wegener, sarcoidosis, amiloidosis), malformaciones arterio-venosas  en algunas causas
de secundarismo pueden presentar cavitacion

44
- Afectación del ESPACIO AÉREO 
Puede estar dado por:
 Edema
 Infección Preservan la zona periférica del pulmón
 Hemorragia
 Procesos intersticiales Predominan en la zona periférica del pulmón

- 2 patrones:

 Patrón en vidrio esmerilado: aumento de la atenuación del parénquima pulmonar con

preservación de los contornos de los vasos y bronquios
 Consolidación: aumento homogéneo del parénquima pulmonar que impide la visualización
de los vasos y las paredes de las vías aéreas. Presencia de broncograma aéreo.

- Afectación del INTERSTICIO PULMONAR Y DE LA VÍA AÉREA 

Se puede estudiar con estudios de inspiración/espiración para evaluar el atrapamiento aéreo.

45
 Edema intersticial en paciente con ICC, se ve un
engrosamiento de septos de forma difusa

Fibrosis pulmonar con patrón de

panalización.

- PLEURA 

1° - Afectación pulmonar vs extrapulmonar mediante la evaluación por imágenes:

1) AFECTACIÓN PULMONAR  cuando la lesión a evaluar y la pared torácica conforman un ángulo
agudo

2) LESIÓN EXTRAPULMONAR  frontera incompleta, parte del borde es invisible. Forma un ángulo

46
obtuso con la pared torácica

2° - Determinar si la lesión extrapulmonar es PLEURAL o EXTRAPLEURAL

1) PLEURAL: se centra en el espacio pleural, por lo general no implica a la pared torácica, aunque
puede causar el desplazamiento hacia el exterior de la grasa extrapleural.
2) EXTRAPLEURAL: se centrará en el compartimiento extrapleural, por ejemplo las costillas. Puede
destruir el hueso y causar desplazamiento hacia el interior de la grasa extrapleural.

- AFECCIONES PLEURALES 

 Derrame pleural: de acuerdo a la cantidad, este va a ser visible o no en las radiografías 

- Si es menor a 125ml no va a ser visible en la RX
- Entre 125 a 525 ml va a ser visible en las RX supino
La TC puede ser para detectar pequeñas cantidades de liquido, evaluar extensión y
eventual loculación, evaluar realces patológicos (empiema)
La ECOGRAFÍA es eficiente para detectar pequeñas cantidades de liquido, ecoestructura
(ecos en el interior), para pacientes pediátricos y como guía para procedimientos
intervencionistas.

- CAUSAS  infecciones: derrame paraneumónico o derrame paraneumónico complicado.

Se visualiza un engrosamiento con realces de las pleuras.
hemotórax: derrame pleural de rápida evolución, alta densidad y
heterogéneo. Puede presentar loculación.

Hay obliteración de los senos costofrénicos. En este caso abarca ambos hemitórax

47
 Opacidad en todo el
hemitórax izq. Vemos una
pérdida del patrón pulmonar
por un derrame pleural
masivo que colapsa todo el
pulmón izquierdo

TC axial con ventana

mediastinal. Derrame pleural
bilateral, masivo del lado
izquierdo y mas moderado
del lado derecho. Vemos
colapso completo del
parénquima pulmonar

 Engrosamiento pleural: podemos tener 

- Placas pleurales  son depósitos de fibras colágenas hialinizadas, en pacientes con
exposición al asbesto gralmente, van a estar dadas en la pleura parietas asociada a las
costillas. En un 10-15% pueden calcificar. La TC es el método de elección para la
evaluación.

48
  con las flechas están marcadas las calcificaciones.
El Asbesto también puede dar placas pleurales, pero su presencia no indica que sean pre-
malignas

- Engrosamiento pleural difuso: la TC es más sensible que la RX. Puede ser una respuesta
no especifica a muchos agentes (inflamación, trauma, neoplasia, embolismo y radiación).
Puede haber engrosamiento pleural en los vértices pulmonares (no relacionado con TBC).
Puede ser por causas tumorales, como las metástasis (es más frecuente la mtts que un
tumor primario pleural).

- El último paso es determinar si es tumor o si es enfermedad pleural 

 Tumor pleural maligno: forma nódulos y engrosamiento pleural asimétrico (mayor a 1cm)
que puede involucrar tanto al compartimiento mediastinico y a la pleura lateral.
 Tumor pleural más común: METASTÁSICO (pulmón, mama y carcinomas primarios
gastrointestinales). Provoca generalmente derrame pleural con nódulos tumorales.
 Tumor maligno primario más común: mesotelioma.

- Qué formas de presentación tenemos 

 Derrame unilateral 30-80% de los pacientes

 Engrosamiento difuso pleural 60%

49
  Masas pleurales 45-60%
 También podemos tener extensión cisural del tumor

 engrosamiento pleural nodular difuso con pérdida de volumen

homolateral.

Diferenciación osteocartilaginosa  osificación

de hemitórax izquierdo, nodularidad pleural,
invasión de la pared torácica, placas pleurales
calcificadas en hemitórax derecho.

Tumor se extiende en la grasa mediastinal,

ocluye la vena pulmonar derecha. Desplaza al
corazón al hemitórax izquierdo.

50
 Extensión transdiafragmática  afectación y
compromiso caudal, incluso compromiso
hepático.

La RM puede ser complementaria a la TC  cuando se quiere evaluar mas allá de la afectación de

la pleura, una invasión focal o difusa de la pared torácica

PET TC  útil para linfadenopatías intra y extratorácicas y enfermedad metastásica (y primaria)

51
Patología del mediastino
- Tanto en TC como en RM los estudios del mediastino van a incluir ver tanto la localización como
la caracterización de la lesión

> Compartimientos radiológicos del mediastino 

- Antiguamente: a punto de partida de las placas de perfil de tórax
En negro los limites definidos por Fraser y en rojo los limites definidos por Felson B

- En el 2014, el comité internacional ITMIG definió nuevos límites a partir de la TC en cortes

axiales. Se logro una definición de 3 compartimentos  prevascular (anterior) en rojo
visceral (medio) en azul
paravertebral (posterior) en amarillo

 corte sagital axial

52
- Cada componente va a contener distintas estructuras y va a tener límites definidos 

- En cada uno de estos compartimentos, se van a presentar distintos tipos de lesiones 

1) MEDIASTINO ANTERIOR

(son ejemplos)
- El compartimiento anterior vamos a encontrar 4 tipo de lesiones  4T

 Timoma: lesión neoplasica epitelial de la glándula tímica

 Teratoma: lesiones hamartomatosas
 Terrible Linfoma
 Tiroides

53
- En la evaluación del mediastino anterior hay lesiones que vamos a poder identificar. Pueden ser
lesiones de la tiroides, lesiones con contenido graso y lesiones con características quísticas
- A su vez, las lesiones que comprometen al mediastino anterior, dentro de un contexto clínico
adecuado nos van a permitir diagnosticar diferentes tipos de lesiones. Por ejemplo: hiperplasias
tímicas, neoplasias epiteliales tímicas, linfomas.

- Ejemplos 

BOCIO TIROIDEO  densidad heterogénea

con aéreas hipodensas y calcificaciones.
Reducción del calibre de la luz traqueal.
Importante evaluar la continuidad de la
lesión desde la base del cuello ingresando
hacia el mediastino

LESIONES QUE CONTIENEN

GRASA  LIPOMA
MEDIASTINAL. Lesiones de
baja densidad

LESIONES QUE CONTIENEN GRASA 

lesión hipodensa con septos en su
interior, componente
mayoritariamente quístico con algo de
contenido graso (marcado con flecha)
 TERATOMA

54
 LESIÓN QUÍSTICA  lesión de
bordes bien definidos, hipodensa,
que no muestra refuerzo con el
contraste  quiste timico

- Cuando evaluamos el TIMO tenemos que tener en cuenta que es un glándula que va sufriendo
involución a mayor edad. Es habitual encontrar algunos residuos lesionales en pacientes adultos
entre los 30 a 40 años, pero después de esa edad es habitual que haya un total reemplazo graso
donde estaba el timo.

HIPERPLASIA TÍMICA  se puede dar en pacientes que

están o estuvieron en quimioterapia, radioterapia, ttos
con glucocorticoides.

55
 NEOPLASIA EPITELIAL TÍMICA  TIMOMA : lesión de
densidad de partes blandas con bordes definidos.

- También pueden verse, con menor frecuencia, los CARCINOMAS TÍMICOS: tienen bordes mas
irregulares, con densidad de partes blandas con algunas áreas de calcificaciones irregulares. Van a
mostrar compromiso de los tejidos vecinos

- La RM es una metodología diagnostica que nos permite evaluar y poder diferenciar lesiones
epiteliales de tipo benignas (timoma) de malignas (carcinoma).

RM Timoma Carcinoma
Morfología (contornos) Circunscriptos Irregulares
Septos Más frecuentes
Necrosis/degeneración - Más frecuente
quística
Señal heterogénea (con áreas - Más frecuente: calcio por
hipointensas en T2) ejemplo

- También podemos ver LINFOMAS: múltiples estructuras agrandadas de tamaño que pueden
provocar efecto de masa sobre, por ejemplo, las diferentes estructuras vasculares mediastinales.
Muestras un refuerzo heterogéneo luego de la aplicación de contraste EV

2) MEDIASTINO MEDIO

56
- Cuando hablamos de lesiones cardiacas, sabemos que la RM va a ser uno de los métodos más
importantes para poder lograr la correcta caracterización de la lesión.

- Qué podemos encontrar 

LESIONES QUÍSTICAS  QUISTE BRONCOGÉNICO: quistes de

bordes bien definidos, de baja densidad (liquida
fundamentalmente), se ubican en mediastino medio.

MASAS CON REALCE HETEROGÉNEO  TUMOR DE

CÉLULAS PEQUEÑAS: en la rx se ve un
ensanchamiento del mediastino, y en un corte axial
de TC se ven lesiones ganglionares (QUE MOSTRABAN
REALCE LUEGO DEL CONTRASTE) donde se ve
metástasis de lesión primaria de pulmón (tumor de
células pequeñas)

- También podemos observar LESIONES ESOFÁGICAS como un TUMOR DE ESÓFAGO

- LESIONES CARDÍACAS Y VASCULARES  pueden ser evaluadas con TC y a partir de esto podemos
obtener imágenes 3D que nos permiten diagnosticar lesiones como COARTACIÓN DE LA AORTA.

57
3) MEDIASTINO POSTERIOR

LESIONES NEUROLÓGICAS  SCHWANNOMA: origen

a punto de partida de la vaina de Schwann que rodea
a las raíces nerviosas emergente, desde el canal
raquídeo  en su crecimiento provocan un aumento
de tamaño del foramen y un desplazamiento de la
pared pleural

- INFECCIONES DE COLUMNA  desde una discitis de origen bacteriano llevo a una lesión
secundaria de los cuerpos vertebrales, con una erosión de hueso y de las partes blandas. Las
flechas muestran un tejido que se interpone entre la vertebra y las estructuras vasculares del
mediastino medio  luego terminó como osteomielitis

58
ABDOMEN
Introducción al diagnostico por imágenes en abdomen
> Técnicas de estudio del abdomen 

1. Radiografía simple
2. Estudios baritados:
- SEGD  dentro de este se incluyen el transito esofágico y el SGD
- Tránsito de intestino delgado (simple o doble contraste)
- Colon por enema (simple o doble contraste)
3. Ecografía
4. TC
5. RM

1) RX SIMPLE DE ABDOMEN 

 Se utiliza principalmente en abdomen agudo

 Puede detectar oclusión y perforación intestinal
 Demuestra presencia de calcificaciones, organomegalias o colecciones anómalas de gas

2) SEGD 

 Se administra un inhibidor de la motilidad (buscapina)

 Se administra sustancia efervescente para distender la cámara gástrica  SIN
efervescente en pacientes donde sospechemos una perforación y en pediátricos
 Se administra sulfato de bario  no se aplica en pacientes donde sospechemos una
perforación porque puede provocar peritonitis química  usar IODO

TRÁNSITO DE INTESTINO DELGADO 

 Preparación: ayuno de por lo menos 8 horas

 Se da a beber contraste oral (bario/contraste hidrosoluble)  simple contraste
 DOBLE CONTRASTE: debemos ponerle al paciente una sonda NG, llegando hasta el ángulo
de Treitz y se le insufla aire y luego se le da de tomar otro contraste (metilcelulosa)  se
llama ENTEROCLISIS
 Se posiciona al paciente
 Se observa por radioscopía la evolución del contraste a través del intestino delgado hasta
la válvula ileocecal

ENTEROCLISIS POR TC 

 Técnica relativamente reciente

 Consta de una TC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso en fase arterial y
portovenosa, posterior a la administración de agua (o meticelulosa) a T° ambiente a través

59
 de una sonda nasoenteral con su extremo en el ángulo de Treitz, colocada previamente
bajo fluoroscopía
 Se logra adecuada distensión y visualización de asas de intestino delgado, quedando el
lumen hipodenso por el agua, y la pared hiperdensa por el contraste endovenoso
 INDICACIONES:
- Sospecha de EII, neoplasia intestinal y obstrucción intestinal incompleta
- Enfermedad celíaca
- Hemorragia digestiva con estudio endoscópico alto y bajo negativos
- Diarrea y dolor abdominal de causa no precisada
- Anemia ferropénica
 CONTRAINDICACIONES:
- Embarazo
- IR o creatinina > 2mg/dl
- Reacciones adversas al medio de contraste iodado
- Sospecha de obstrucción intestinal completa

COLON POR ENEMA SIMPLE 

 Preparación: ayuno + limpieza intestinal con laxantes y dieta

 Inyección de sustancia inhibidora de la motilidad intestinal (buscapina)
 Se rellena el colon por vía rectal (sonda rectal)  se le pasa sulfato de bario, y en caso de
que el paciente tenga perforación del colon se le pasa una sustancia hidrosoluble (iodo)
 Se utiliza en: enfermos poco colaboradores, que estén en malas condiciones fisicas o por
razones técnicas (que no pueda aguantar el doble contraste, no lo puede retener)

COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE 

 Preparación: ayuno + limpieza intestinal con laxantes

 Inyección de sustancia inhibidora de la motilidad intestinal
 Se rellena el colon por vía rectal: sulfato de bario
 Se llega hasta la región del ciego
 Se evacua el contraste
 Se introduce aire
 Nos permite un examen más detallado de la mucosa, hacerlo siempre que se pueda.

3) COLONOSCOPÍA VIRTUAL 

 Preparación: dieta adecuada + laxantes

 Se pone una sonda rectal y se insufla aire  Distensión colónica: con aire ambiente o CO2
 TC: debe ser de al menos 16 detectores
 INDICACIÓNES:
- TC de tamizaje en adultos asintomáticos

60
 - TC de diagnóstico cuando haya indicaciones específicas (por ej completar el estudio del
colon después de una VCC incompleta

ECOGRAFÍA 

 No se usa para el estudio de órganos huecos (si la radiología)

 Se usa mas para el estudio de órganos sólidos

Radiografía de abdomen
- Bajo costo
- Baja radiación

> Datos técnicos 

 Incidencia: AP, PA, LL

 Posición: de pie, decúbito dorsal o decúbito lateral (cambio de posición de los órganos).
Distancia 115cm.
 Completa: las dos cúpulas diafragmáticas a la raíz de los muslos.

> Exposición 

 La sobreexposición es el problema más frecuente

 5 densidades básicas en la rx: gas, grasa, tejidos blandos/líquidos, calcio, metal

> RX DE ABDOMEN AP/PA 

 Lo primero que tenemos que hacer es determinar izquierda-derecha

 Evaluar estructuras óseas
 Márgenes radiolúcidos (que nos van a hablar de la grasa intrabdominal) que delimitan los
órganos sólidos: hígado, bazo, riñones, vejiga y músculo psoas.
 Gas dentro de los órganos huecos: estomago (de pie o acostado), intestino delgado y
grueso
 Flebolitos pélvicos
 Materia fecal (imagen en miga de pan)
 Pliegues dérmicos

61
> ÓRGANOS SÓLIDOS A EVALUAR 

 PSOAS:
- Va desde la columna lumbar hasta los trocánteres menores del fémur
- Puedo no visualizarlo debido a: gas, poca grasa, escoliosis… pero también en hemorragia
retroperitoneal, abscesos, liquido, tumor retroperitoneal.
- Buscar simetría
 RIÑONES
- Limite superior en T12 (D) a inferior L3 (Iz) aproximadamente
- Inclinación medial del polo superior 12°
- Pueden estar ectópicos o ptósicos
 HÍGADO
- Si tenemos interposición de las asas colónicas por delante del hígado, se llama signo de
Chilaiditi. Si el paciente además tiene dolor se denomina síndrome de Chilaiditi.
- Puede tener algunas variaciones anatómicas normales  si el lóbulo izquierdo se
proyecta hacia el hipocondrio izquierdo o a fosa iliaca izquierda se denomina lóbulo de
Riedel
- Hepatomegalia: si sobrepasa por más de 15 cm la línea medio clavicular
 BAZO
- Generalmente no se visualiza en posición supina, porque hay aire en el estomago y del
ángulo esplénico interpuestos
- La esplenomegalia debe ser muy importante para manifestarse en rx. En general crece en
sentido inferomedial.
 VEJIGA
- Llena vs. Vacía. Si está vacía es difícil de visualizar
- Indentaciones del útero o próstata que la comprimen

62
  ÚTERO
- No suele delimitarse
- Puede observarse DIU
 ESTÓMAGO
- Rx de pie: vemos aire en el fundus
- Rx supino: vemos aire en anto y cuerpo. Liquido en el fundus
 INTESTINO DELGADO
- Por la peristalsis, el gas no se observa continuo generalmente
- Localización central, es poco visualizado salvo que haya una patología
- Cuando hay distención vamos a ver mejor las válvulas
- Diámetro máximo 3 cm
VÁLVULAS 

 APÉNDICE
- Apendicolitos (se ven en el 15% de las apendicitis, pueden aparecer sin patología)
- Bario o gas (apéndice permeable)
 INTESTINO GRUESO
- Ciego de fácil visualización por lo general
- Miga de pan que corresponden a materia fecal
- Transverso variable, depende lo que tengamos
- Bolo fecal?
- Haustras (válvulas colónicas). Diámetro máximo 5-6cm, 9cm para el ciego

> GAS INTRALUMINAL ANORMAL 

Vólvulo:
- El más común es el del colon sigmoide  nos da una imagen que se llama signo del grano de

63
café, vamos a tener una dilatación y elevación

> GAS EXTRALUMINAL 

 Siempre ante la sospecha de gas extraluminal pedir una rx de pie, ya que aumenta mucho
la sensibilidad
- En RX DE PIE: vamos a buscar el gas a nivel infradiagrafmático
- EN POSICIÓN SUPINA: podemos tener el signo del ligamento falciforme donde el aire
rodea a ese ligamento
- Signo de Rigler: gas a ambos lados del asa
 Aerobilia: es frecuente en pacientes con derivaciones bilio-entéricas o fístula bilio-entérica
 Gas en la vena porta
 Gas intramural (neumatosis intestinal)

64
  vemos aire que se ramifica dentro del
hígado  AEROBOLIA

 aire rodeando a toda la pared del colon 

NEUMATOSIS INTESTINAL

> CALCIFICACIONES 

 Cartílagos costales
 Aorta, arterias ilíacas y arteria esplénica (signo del dragón)
 Flebolitos
 Fecalitos

65
  Ganglios
 Próstata
 Vesícula (se ven en el 10-20% de los cálculos)
 Vía urinaria (se ven en el 80% de los cálculos)

Calcificación de
aorta y de arteria esplénica

Diagnóstico por imágenes del tubo digestivo

66
1) Rx simple abdomen  es la primera técnica que se emplea. Indicaciones principales: abdomen
agudo, sospecha de perforación de víscera hueca y obstrucción intestinal.

2) SEGD  emisión continua de rx x, siempre se hace con doble contraste. Indicaciones

principales: hernia hiatal, controles postquirúrgicos, tumores/úlceras, dificultad para pasar por el
píloro en la endoscopía

1) cuerpo gástrico
2) fundus gástrico
3)pliegues gástricos
4) curvatura menor
5) curvatura mayor
6) antro pilórico
7) 2da porción del duodeno
8) 3ra porción del duodeno
9) 4ta porción del duodeno
10) yeyuno
11) íleon

3) COLON POR ENEMA  con simple o doble contraste. Indicaciones principales: enfermedad
diverticular, colonoscopía incompleta.

67
PATOLOGÍAS FRECUENTES DEL TUBO DIGESTIVO

1) ESÓFAGO  técnicas de estudio:

 Tránsito esofágico: puede realizarse solo o dentro de SEGD

- Normal: presenta superficie lisa, pliegues mucosos longitudinales, delgados y paralelos.
Podemos ver además la relajación del esfínter esofágico inferior
 TC
 RM

 Trastornos de la motilidad:

 Primarios: acalasia, espasmo esofágico difuso, presbiesófago

 Secundarios: enfermedades del colágeno, agentes físicos o químicos, agentes infecciosos,
alcoholismo, DBT, enfermedades neuromusculares (miastenia, distrofias musculares,
corea), etc.

- ACALASIA  fallo en la relajación en el esfínter esofagico inferior, con dilatacion proximal del
esófago, debido a una alteración del plexo mientérico. Los pacientes se presentan con disfagia y
regurgitación

Afinamiento gradual y liso del esófago distal en "pico

de ave", y la dilatación del esófago por encima

- ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO  son contracciones incoordinadas, no propulsivas y de gran

amplitud que afectan a los 2/3 distales del esófago. Se da en pacientes mayores de 50 años,

68
quienes suelen presentarse con dolor precordial intermitente. Es idiopático.

Apariencia "en sacacorchos"

- PREBIESÓFAGO  debilitamiento del peristaltismo con presencia de ondas terciarias no

propulsivas. Se asocia al envejecimiento

69
- ESOFAGITIS  es la causa más frecuente de afectación difusa del esófago.
Múltiples etiologías: reflujo gastroesofágico, infecciosas, cáusticos, agentes físicos y iatrogénica.

Hallazgos
radiológicos más
frecuentes de la
esofagitis por reflujo

- ESÓFAGO DE BARRET  consiste en el reemplazo del epitelio escamoso por un epitelio cilíndrico
metaplásico. Es secundario al reflujo gastroesofágico crónico. Afecta al tercio distal y es la causa
más frecuente de estenosis. Es una lesión PREMALIGNA.

Hay estenosis + presencia de pliegues

transversales + patrón reticular de la mucosa
(normalmente la mucosa es lisa)

- DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS  son evaginaciones de la mucosa del esófago, su causa mas

frecuente es un aumento de la presión dentro del mismo. Según su localización pueden ser:

 A nivel de la unión faringo-esofágica: divertículo de Zenker

70
  En el esófago medio

 En esófago distal  divertículos epifrénicos. En relación con las cúpulas diafragmáticas

- NEOPLASIAS BENIGNAS  son menos frecuentes que las malignas. La más frecuente es el
leiomioma

Defecto de relleno "en media luna"

Bordes lisos
Mucosa normal adyacente
Forma Ángulos rectos u obtusos con
las paredes del esófago

- NEOPLASIAS MALIGNAS  representan el 80% de las neoplasias de esófago. Los dos tipos mas
frecuentes son:

 Carcinoma epidermoide  afecta al tercio medio

71
  Adenocarcinoma  afecta al tercio distal y está relacionado con el esófago de Barret
(precursor)

 Patrones radiológicos de las neoplasias malignas ( se repiten a lo largo del tubo digestivo las
mismas características de las neoplasias malignas):

− Estenosis asimétrica
− Bordes irregulares
− Mucosa alterada
− Ángulos agudos
− Transición abrupta

 Diferencias entre una estenosis benigna vs maligna:

BENIGNA:

 Bordes lisos y regulares

 Concéntricas
 Los márgenes se afinan gradualmente

MALIGNA:

 Bordes irregulares y/o asimétricos

 Excéntricas, no siempre ocupan toda la circunferencia
 Márgenes abruptos
 Ulceraciones y nodularidad

72
2) ESTÓMAGO  métodos de estudio:

 SEGD
 TC
 ENDOSCOPÍA: rol fundamental

> Anatomía radiológica  a nivel del cuerpo gástrico vemos una trama reticular, vemos que tiene
pliegues gástricos: en la curvatura menor son paralelos y en la curvatura mayor son mas tortuosos.

> Patologías 

- HERNIA HIATAL  es la patología mas frecuente del tubo digestivo alto. Consiste en la
herniacion gástrica hacia el tórax a través del hiato. Se clasifican en dos tipos:

 Hernia hiatal por deslizamiento (99%): cardias y parte del estomago pasan por el hiato y se
sitúan por encima del diafragma (en el tórax).

 Hernia hiatal paraesofágica: el cardias permanece en su sitio original, y lo que se desplaza

es el fondo gástrico

73
- GASTRITIS  se entiende por gastritis a las lesiones de la mucosa gástrica, generalmente de
origen inflamatorio, aunque pueden tener otras etiologías: aines, drogas, alcohol, tbq,
helicobacter pylori, enfermedad inflamatoria intestinal (crohn), cáusticos, radiación, enfermedad
de menetrier, síndrome de Zollinger-Ellison

Signos radiológicos clásicos de la gastritis:

1- engrosamiento de los pliegues

que persiste a la máxima
distensión

2- pólipos hiperplásicos

3- hiperplasia folicular linfoide

(área gástrica "en cocos") por la
inflamación crónica

4- gastritis erosiva: aftas

- ÚLCERA GÁSTRICA  pérdida focal del tejido que compromete a la mucosa gástrica. Pueden ser
únicas o múltiples. El 90% se localiza en la curvatura menor y la pared posterior.

BENIGNA MALIGNA
Por fuera del contorno gástrico Por dentro del contorno gástrico
Pliegues radiados simétricos que llegan hasta el Pliegues radiados irregulares. Se amputan
nicho antes de llegar al nicho
Mucosa circundante normal Alteración de la mucosa circundante
Nicho regular Nicho irregular - excavado

De aspecto benigno:

Tiene pliegues que convergen

hacia el nicho y los bordes están
por fuera del contorno gástrico.

74
Aspecto maligno:

Complicaciones de las úlceras gástricas 

 Hemorragias
 Perforaciones
 Penetración o fistulización

- NEOPLASIAS GÁSTRICAS  pueden ser benignas o malignas. Toda lesión sospechosa se confirma
con endoscopía y biopsia.

 BENIGNAS: según su localización pueden ser 

- De la mucosa: pólipos
- Submucosa: leiomioma (el benigno más frecuente): habitualmente en la parte alta del
estomago
 MALIGNAS: pueden tener muchos aspectos (de tipo polipoide, superficiales o excavadas,
como ulceraciones)
- Adenocarcinoma (más frecuente)
- Linfoma
- Sarcoma
- Metástasis

 pólipos gástricos 
leiomioma

75
3) INTESTINO DELGADO  técnicas de estudio:

 Transito de intestino delgado (también llamada seriada de ID)  técnica similar a la del
SEGD (ya no se usa)
 enteroTC
 enteroRM

> Anatomía radiológica 

1- DUODENO: presenta 4 porciones. Su mucosa es lisa o presenta un fino patrón reticular.
2- YEYUNO-ÍLEON: su mucosa está formada por pliegues circulares llamados válvulas conniventes,
que van disminuyendo de numero y tamaño hacia la parte más distal.

> Patologías frecuentes ID 

- ÚLCERA DUODENAL  es más frecuente que la ulcera gástrica. El 95% se localiza en el bulbo,
siendo más frecuente en la cara posterior. La mucosa es normal, son bien delimitadas y los
pliegues confluyen hacia la úlcera (aspecto benigno).

4) COLON  métodos de estudio:

 Colon por enema  simple o doble contraste. Ante la sospecha de perforación no usar
bario, se usa contraste hidrosoluble
 TC  tumores, perforaciones, patología inflamatoria
 Colonoscopia virtual (TC)
 Colonoscopia: rol fundamental. Toma de biopsia.

76
 Colon por enema

Colonoscopía virtual
por TC (reemplazo en
gran medida al colon
por enema
convencional)

> Anatomía radiológica  mucosa lisa y recta, presenta haustras colónicas (pliegues que no llegan
a formar la circunferencia completa), diámetro de 3 a 10 cm

> Patologías frecuentes 

- ENFERMEDAD DIVERTICULAR  son saculaciones de forma redondeada u ovoidea, pueden

afectar a todo el colon (son más frecuentes en el sigmoides!). El 50% se da en pacientes > 70 años.
Pueden ser asintomáticos o presentar dolor inespecífico.
Complicaciones:

 Diverticulitis: es la más frecuente.

 Perforación
 Absceso
 Fístula
 Hemorragia

Imágenes de colon por enema: vemos múltiples imágenes saculares, con cuello que comunica a la
luz del colon.

77
 Corte axial de TC (los puntitos
blancos)

- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL  la COLITIS ULCEROSA y la ENFERMEDAD DE

CROHN representan las dos formas principales de la EII. La etiología es poco definida, afecta
mayormente a jóvenes de 20-40 años y se presenta como diarrea crónica y dolor abdominal.
Otras causas: colitis infecciosa, colitis exógenas (quimioterapia - uso prolongado de laxantes -
ACO), causas isquémicas/cáustica/post radiación.

En la mayoría de los casos la combinación de criterios clinicos, radiológicos, endoscopicos e

histologicos permite diferenciar entre estas dos formas principales. Sin embargo, en pacientes que
solo tienen afectación del colon sin hallazgos endoscópicos típicos, la distincion entre ambas
entidades puede ser difícil.

Imágenes de COLITIS ULCEROSA (afecta solo al colon) 

Afectación continua Úlceras en "botón Disminución del calibre y perdida de las haustras
de la mucosa del de camisa" que se  colon en" tubería de plomo" o "en manguera"
colon de aspecto muestran por  característico de la enfermedad avanzada
granular  Mucosa fuera del
granular contorno
intestinal

78
Imágenes de ENFERMEDAD DE CROHN (no afecta únicamente al colon) 

"Singo de la cuerda": estenosis y Engrosamiento de las Mucosa "en empedrado", debido a que
ulceración del íleo terminal. haustras colónicas en Crohn es mucho más frecuente la
presencia de ulceras y fístulas.

- APENDICITIS AGUDA  es la enfermedad inflamatoria e infecciosa del apéndice cecal. Se

presenta con dolor en epigastrio que se desplaza a fosa iliaca derecha, acompañada por fiebre,
náuseas y vómitos. Presenta dolor localizado a la compresión en fosa ilíaca derecha (Mc Burney
positivo).
Los métodos de diagnóstico ideales son la ecografía (primera opción) y la TC (de elección cuando
sospechamos perforación).

> En la ECOGRAFÍA podemos hallar:

 Dilatación del apendice no compresible > 7mm

 Engrosamiento de la pared
 Liquido periapendicular
 Signo de Mc Burney ecográfico
 Apendicolito

79
TC coronal  engrosamiento de la pared del TC coronal  dilatación de la luz del apéndice, en su
apéndice, con alteración de los planos grasos interior se ven imágenes más densas que
adyacentes corresponden a apendicolitos.

TC axial  vemos el apéndice que se encuentra

engrosado, y adyacente al mismo podemos ver
una pequeña colección (una medialuna mas
blanquita) que corresponde a un abseso

- OBSTRUCCIÓN INTESTINAL  se presenta con dolor y distensión abdominal, vómitos y ausencia

de deposiciones. Puede ser mecánica (compresión de la luz) o funcional (patología inflamatoria
que produce la parálisis de la musculatura del intestino). Es más frecuente la obstrucción del ID.
Las causas más frecuentes son:

 Intestino delgado: adherencias (bridas), hernias y neoplasias

80
  Colon: neoplasias, vólvulos y diverticulitis

Las adherencias representan hasta el 50% de las causas de obstrucción en el ID, y de ellas, las
postquirúrgicas son las más frecuentes. Ante la sospecha de una obstrucción intestinal es
importante conocer algunos datos clínicos, como antecedentes neoplásicos o quirúrgicos.
COMPLICACIONES: se asocian a obstrucciones mecánicas 

 Obstrucción en asa cerrada: se produce cuando dos extremos, de una o de varias asas
intestinales, presentan un punto común de obstrucción que ocluye el intestino y su
mesenterio
 Isquemia intestinal: se produce por compromiso vascular de las asas obstruidas, tiene una
elevada mortalidad
 Perforación - neumoperitoneo
 Para la evaluación de estas complicaciones es de elección la TC

Se puede utilizar la RX simple de abdomen como método para una primera evaluación de la
obstrucción intestinal:

Vemos dilatación de asas intestinales con niveles

hidroaéreos  imagen característica de una
obstrucción intestinal.
Además, podemos distinguir si la obstrucción se
encuentra a nivel de ID o IG

Diferencias entre la obstrucción de intestino delgado e intestino grueso 

INTESTINO DELGADO
- La dilatación de asas se encuentra en una localización
central
- Presenta pliegues circulares que abarcan toda la
circunferencia de la luz (válvulas conniventes)

81
 INTESTINO GRUESO
- Dilatación de asas de localización periférica
- Pliegues que no alcanzan a completar toda la
circunferencia

- VÓLVULO INTESTINAL (dentro de obstrucción intestinal)  torsión anormal o rotación de una

porción de intestino sobre su mesenterio que ocasiona la oclusión de su luz, obstrucción intestinal
y posterior compromiso vascular.
El sitio más frecuente es el colon sigmoide (porque es la porción mas móvil del IG), el vólvulo de
intestino delgado es poco frecuente.

Vólvulo de ciego  asas apuntan a la

fosa iliaca derecha, por eso decimos
que es un vólvulo de ciego.

En ambos  Marcada dilatación de las asas intestinales, y casi no se

pueden identificar los pliegues de su pared. Para interpretar bien la
imagen, debemos recordar que el vólvulo es la torsión del intestino
sobre su mesenterio, es decir que hay un punto en el cual estas asas se
tuercen  debemos buscar en que dirección van las asas dilatadas para
poder identificar el origen del vólvulo .

Vólvulo de sigmoides, con la llamada imagen de

grano de café  las asas apuntan a fosa iliaca
izquierda, por eso es un vólvulo de sigmoides.

82
  TC vólvulo

- NEUMOPERITONEO  se define como el aire libre en la cavidad peritoneal. La causa mas

frecuente es la perforación de una víscera hueca.

 aire por dentro y por

fuera del intestino

- PÓLIPOS COLÓNICOS  la mayoría son de tipo neoplásico y corresponden a adenomas. Tienen

grados de displasia variable, de bajo a alto grado. Existe una relación secuencial entre el adenoma
y el cáncer colorrectal, en la que la mucosa progresa de normal a displásica y luego a cáncer. Solo
el 5% de los adenomas tienen transformación maligna.

Puede ser sésiles o pediculados:

83
  Sésiles: base de implatacion mayor, se ven redondeados y bien delimitados.

 Pediculados: presentan un pedículo o tallo, que en ocasiones le permite cierta

movilización

SÍNDROME DE POLIPOSIS MÚLTIPLE 

 Poliposis familiar múltiple: hereditaria, > 100 pólipos adenomatosos distribuidos a lo largo
del colon  100% desarrollara cancer
 Síndrome de Gardner
 Síndrome de Peutz-Jeguers
 Síndrome de Crohnkite-Canada

- NEOPLASIAS MALIGNAS DEL COLON: ADENOCARCINOMA  es la segunda neoplasia más

frecuente, luego del cáncer de pulmón en el hombre y el cáncer de mama en la mujer. Es el tumor
maligno más frecuente del tubo digestivo. Es más frecuente en recto y sigma. La mayoría son
esporádicos.
Los métodos de elección son el colon por enema, la TC y la colonoscopía con toma de biopsia que
nos da el dx definitivo.

Hallazgos radiológicos:

 Lesión anular que abarca toda la circunferencia del colon y produce estenosis "en corazón
de manzana"
 Lesión polipoidea menos frecuente

84
Hígado - métodos de estudio y principales patologías
> División anatómica de los lóbulos 
- Primero lo dividimos en izquierdo y derecho por el ligamento falciforme
- A su vez se divide en 8 segmentos  estos están delimitados por la distribución de los sistemas
venosos hepático y portal
- Cada segmento tiene un flujo vascular y drenaje biliar independiente  es posible eliminar uno o
más segmentos sin interrumpir el flujo sanguíneo ni biliar del resto

> Qué estudios complementarios puedo solicitar 

 Ecografía Permiten  detección y diagnostico; caracterización morfológica y dinámica;

 TC ver la extensión y la estadificación; planeamiento quirúrgico y seguimiento.
 RM

> Tomografía computada 

- El hígado por TC sin contraste se visualiza mejor en ventana de abdomen.
- Cuando hablamos de contraste, el hígado se puede estudiar con un protocolo trifásico: vamos a
administrar una sola vez la sustancia de contraste y vamos a tomar 3 veces la imagen en distintos
tiempos  para entender esto, hay que saber que el hígado recibe el aporte de sangre de 2
grandes fuentes: 80% vena porta y 20% de arteria hepática

1) A los 20 segundos (tiempo arterial)  vemos que el contraste llega a través de la arteria
hepática. Como solo aporta un 20%, el contraste solo va a ser captado por lesiones que
estén muy vascularizadas (por ejemplo hepatocarcinoma)
2) A los 70 segundos (tiempo portal)  cuando el contraste ingresa por la vena porta, y
como irriga en un 80% al parénquima, el parénquima sano va a ser el que capte este
contraste  deja lesiones que no tienen buena vascularización (como fibrosis o metástasis
tipo vasculares) y se ven mas hipodensas
3) A los 5-10 minutos  obtención de imágenes tardías. El contraste del parénquima sano se
lavo y solo vamos a ver la captación de contraste en lesiones muy grandes, donde éste no
puede salir fácilmente.

Cómo llegue el contraste va a depender de varios factores, entre ellos la frecuencia cardíaca.

85
> Enfermedades hepáticas 

- LESIONES HEPÁTICAS DIFUSAS 

1) ESTEATOSIS: acumulo de triglicéridos en los hepatocitos. Se da en dbt, obesidad, malnutrición,

exposición a esteroides, etanol u otras toxinas. Puede ser uniforme, focal, parcheada o respetar
focos dispersos de hígado normal.

Rojo: hígado // amarillo: riñón

- La ecogenicidad de ambos es similar
(hipoecogénicos)
- ESTO ES NORMAL

HÍGADO GRASO
- Acá el hígado está mas hiperecogenico que la
corteza renal, ya que la grasa se ve más brillante
(más blanca)
- Si nuestro hígado es mas graso, lo vamos a ver mas
hiperecogénico con respecto a la corteza renal.

86
La grasa en TC se ve mas hipodensa, se ve más oscura  vamos a evaluar la densidad son respecto
al bazo (no al riñón como hacíamos en la ecografía)

a) Hígado normal, es isodenso con respecto al bazo

b) Se ve más hipodenso que el bazo  esteatosis grado 1
c) Esteatosis grado 2
d) Esteatosis grado 3, cada vez lo veo más oscuro

2) CIRROSIS: es la vía final común de muchas enfermedades hepáticas crónicas. Es un proceso

dinámico donde las injurias al parénquima hepático ocasionan inflamación, daño celular, muerte
celular, fibrosis (por los repetidos intentos de reparación) y regeneración con transformación de la
estructura normal en nódulos estructuralmente anormales. El daño hepático producido por la
cirrosis no es reversible, pero si se diagnostica de manera temprana y se trata la causa se peude
limitar su avance.
Lo clasificamos en dos grupos 

87
  Cirrosis macronodular: nódulos de regeneración entre 3 y 15 mm con septos fibrosos
gruesos

 Cirrosis micronodular: nódulos de regeneración van a medir < de 3 mm con septos

fibrosos finos (hepatopatía alcohólica y en la hemocromatosis)

En TC vemos  parénquima heterogéneo, contornos irregulares, está atrófico. La fibrosis tiene

realce tardío.

- LESIONES HEPÁTICAS BENIGNAS FOCALES 

1) QUISTE SIMPLE:

 Muy frecuentes, una incidencia del 3% de los adultos

 Hallazgo incidental
 Están formados por epitelio biliar, pero no comunican con la vía biliar, tienen contenido
líquido seroso
 Es unilocular, sin septos, con fina pared de tejido fibroso
 Pueden ser de tamaño muy variable (desde mm a cm)
 Pueden presentarse de forma única/aislados o múltiples (en el contexto de una
enfermedad poliquística)
 No suelen causar síntomas

88
Cómo visualizar los quistes simples con los 3 métodos  son lesiones uniloculadas, no tiene
septos ni tabiques, con contenido liquido/seroso que está revestido por pared de tej fibroso. Son
lesiones avasculares

a) ECOGRAFÍA

Bordes definidos, pared fina

Anecoico
Refuerzo acústico posterior

b) TC

Bordes definidos
Hipodenso (10-15 UH)
No capta contraste EV

c) RM

Hiperintenso en T2
Hipointenso en T1
No refuerza con el contraste

- Los quistes pueden ser múltiples y estar asociados a la POLIQUISTOSIS:

 Enfermedad autosómica dominante

 Presenta múltiples estructuras quísticas que se visualizan igual que los quistes simples
 Suelen ser asintomáticos
 Están asociados a poliquistosis renal

TC en secuencia T2 axial  en el hígado se ven

múltiples imágenes quísticas brillantes (todos los
redondeles blancos/hiperintensas) a nivel del
parénquima hepático.

89
2) ABSCESOS: es una lesión focal infecciosa, que se acompaña de fiebre, malestar general, cefalea.
Tienen lesión de aspecto quístico pero mucho mas heterogénea.

a) ECOGRAFÍA  son anecoicos, pero tienen un interior mas sucio que los simples, mas
heterogéneo.

b) TC  se ven hipodensos, a veces tienen burbujas aéreas y/o necrosis. Lo mas importante es
que cuando le administramos contraste, la capsula (o pared) se va a reforzar

c) RM  se ve refuerzo de la pared el secuencias T1 con contraste, en secuencia de difusión (DWI

 nos ayuda a ver el movimiento del agua, porque el agua se transporta a través de las
membranas por difusión pasiva) presenta restricción  cuando el agua no circula libremente se
dice que el agua está restringida o que hay una lesión restrictiva (esto ocurre en los ACV, en los
tumores o en lesiones infecciosas como los abscesos).

3) QUÍSTE HIDATÍDICO: en general los pacientes provienen de zona endémicas y no presentan

muchos síntomas. Son lesiones de crecimiento lento que pueden alcanzar grandes tamaño, por lo
que por lo gral consultan cuando las lesiones son muy grandes y causan síntomas compresivos.
Pueden complicarse causando ruptura, reacciones alérgicas y shock anafiláctico.

90
En las imágenes los vamos a ver como: lesiones quísticas, muy voluminosas, con una pared gruesa
que refuerza intensamente con el contraste y muchas veces está asociada a calcificaciones. El
interior va a ser heterogéneo, va a tener tabiques y muchas veces vesículas fijas (ayudan a
confirmar el diagnostico)

En TC  hipodenso, multitabicado, 75% vesículas

hijas, pared gruesa con refuerzo y 50% calcificaciones.

4) HEMANGIOMA: son las lesiones hepáticas benignas más frecuentes.

 Histológicamente: espacios vasculares delimitados por endotelio y separados por septos

fibrosos.
 Contienen una gran cantidad de sangre con un flujo muy lento
 Pueden ser únicos (más frecuentes) o múltiples
 Tamaño variable (de mm a cm)
 Lo más frecuente es que sean asintomáticos  hallazgos incidentales. Síntomas por
compresión o sangrado.
 Más frecuente en mujeres de 30 - 50 años

TC  de arriba a abajo, vemos la fase arterial, luego la portal

y la fase tardía.
Con la flecha amarilla se marca una lesión hipodensa, bien
delimitada, que con la administración de contraste en la fase
arterial presenta un refuerzo nodular que comienza en la
periferia, y que de forma centrípeta va rellenando hasta
reforzar por completo en fase tardía

91
 RM  secuencia en T1
con contraste. Muestra el
refuerzo centrípeto
característico

El contraste se evalúa en
secuencia T1, porque en
T2 el liquido es brillante y
si algo refuerza no lo
podría ver.

RM  arriba: secuencia T1,

sin contraste, veo lesión
hipointensa

Abajo: secuencia T2, lesión

hiperintensa

5) HIPERPLASIA NODULAS FOCAL: segundo tumor benigno más frecuente, después del
hemangioma. Es una malformación arteriovenosa congénita.

 Hallazgos incidentales, son asintomáticos

 Tienen mayor incidencia en mujeres jóvenes
 Histológicamente: es un tumor hiperplásico que conserva los componentes del tejido
hepático normal, pero con una arquitectura alterada  los hepatocitos están
hiperplasicos, tienen células de Kupfer, tiene conductos biliares primitivos (que no están
conectados con la vía biliar normal)
 Presenta una cicatriz central de tejido fibroso con estructuras vasculares dilatadas y
ectasicas.
 No tienen potencial maligno
 Usualmente < 5cm

92
TC sin contraste  lesión homogénea, bien definida, sin capsula, que puede ser hipo o isodenso
respecto al parénquima hepático. Después de la administración de contraste tiene un
comportamiento típico 

1) Fase arterial: presenta un refuerzo intenso

2) Fase portal: es isodenso respecto al parénquima
3) En fase tardía: completamente isodensa, no se visualiza excepto que esté produciendo un
efecto de masa sobre el parénquima adyacente.

La cicatriz central, al estar menos vascularizada, no va a reforzar en la fase arterial. Sin embargo,
en fases tardías, puede mostrar ligera hiperdensidad cuando ya el resto de la lesión se hizo
isodensa.

6) ADENOMA:

− Poco frecuentes
− Histológicamente: están formados por hepatocitos bien diferenciados, sin conductos
biliares y sin triada portal
− Son más frecuentes en mujeres que toman ACO (desaparece cuando los dejan de tomar) y
las que tomas esteroides anabólicos.
− También se puede presentar en pacientes con enfermedades de depósito como la
glucogenolisis tipo 1 o dbt.
− La gran mayoría son solitarios
− Rara vez evolucionan a un carcinoma hepatocelular
− Puede estar asociado a hepatomegalia
− Complicaciones  ruptura, hemorragia, dolor en cuadrante superior derecho  en estos
casos el tratamiento es la cirugía.

93
TC sin contraste  lesiones bien definidas, isodensas o ligeramente hipodensas con respecto al
parénquima hepático. Tras la administración de contraste van a presentar en fase arterial un
intenso refuerzo, ya que son lesiones hipervasculares.
En la fase portal, el contraste se va a ir lavando paulatinamente hasta quedar como una lesión
isodensa al parénquima en fases tardías.

- LESIONES HEPÁTICAS MALIGNAS 

1) HEPATOCARCINOMA

 Es la sexta neoplasia más frecuente en el mundo, y la 3er causa de muerte por cáncer
 Tumor hepático primario maligno más frecuente
 El principal factor de riesgo es la cirrosis, especialmente relacionada con el alcohol o con
las hepatitis virales crónicas (como la hepatitis C)
 Clínicamente: antecedentes de hepatopatía crónica, también podemos encontrar
elevación de los marcadores séricos como la alfa-feto proteína.
 Existe una variante llamada fibrolamelar, que se da en hígados NO cirróticos
 Pueden ser masas únicas, o pueden ser multicéntricos. Pueden ser difusos o infiltrativos

94
En las imágenes, el carcinoma tiene una vascularizacion predominantemente arterial  esto
determina un patrón de comportamiento en los estudios trifásicos bastante específico:

1) Fase arterial: refuerzo intenso heterogéneo

2) Fase portal: washout (lavado) muy rápido en fase venosa portal
3) Fase tardía: el tumor se ve más bien hipodenso, pero la capsula va a presentar un intenso
refuerzo.
EN UN HÍGADO CIRROTICO TODA MASA QUE NO CUMPLA LOS CRITERIOS DE QUISTE O HEMANGIOMA
ES UN HCC HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO

Secuencia angiográfica de RM,

que nos permite visualizar los
vasos internos del tumor  está
altamente vascularizado (muy
característico en este tipo de
tumores)

Ecografía  gran masa de

ecogenicidad heterogénea

2) METÁSTASIS: son los tumores malignos más frecuentes (15 a 20 veces más frecuentes que los
tumores malignos primarios como el HCC). Ocurre como consecuencia de la circulación portal.
Las metástasis suelen tener el mismo comportamiento que el tumor de origen,

95
 Se visualizan como lesiones hipodensas, con captación de contraste periférico en fases tardías.

 refuerzo en fase arterial (captación heterogénea), pueden tener necrosis

Otros casos, como las metástasis de ovario o de páncreas, que suelen presentarse como lesiones
quísticas ; y los carcinomas colorrectales suelen presentarse con calcificaciones asociadas.
Los canceres de mama pueden tener comportamiento tanto hipo como hipervascular.

> Algoritmo diagnóstico cuando en un estudio nos encontramos con una lesión hepática focal 

96
Páncreas - métodos de estudio y principales patologías

El conducto pancreático mayor desemboca en la papila

central, y el conducto pancreático accesorio desemboca
en la papila menor.

> Métodos de estudio  debido a su localización retroperitoneal, es de difícil exploración (ahora

menos):

 ECOGRAFÍA:
- No necesita preparación particular, se recomienda ayuno para eliminar el gas gástrico y
colónico.
- Si bien la cabeza del páncreas se ve en el 90% de los casos, la cola solo se ve en el 50%
- El parénquima pancreático es homogéneo en la ecografía, está compuesto de ecos finos
e irregulares, su ecogenicidad es parecida a la del hígado
- Los contornos van a ser regulares, lisos y bien individualizados de los planos adyacentes.

97
 Recordemos que el cuerpo y la cola del páncreas se acuestan sobre la vena esplénica

El páncreas está delimitado por

flechas  levemente
hiperecogénico al hígado
VMS: vena mesentérica superior
VE: vena esplénica

 TC: permite el estudio del parénquima, los vasos y la extensión de patologías pancreáticas.
- Se realizan fases sin contraste (arriba a la izquierda de la imagen) permiten la
búsqueda de calcificaciones, hemorragias o alteraciones morfológicas. La densidad del
parénquima es semejante a la del musculo, y debe ser homogénea.
- Otras fases con contraste (como las otras imágenes restantes):
FASE ARTERIAL a los 45 seg después de la inyección del contraste (imagen A)  se
presenta el realce máximo del parénquima pancreático
FASE VENOSA a los 85 seg (imagen B)  todo el páncreas debe ser homogéneo,
las lobulaciones periféricas son más visibles cuando la pseudocápsula grasa
peripancreática está bien desarrollada (NO tiene cápsula el páncreas)

IMAGEN A  lo que tenemos que mirar es la opacificación en la vena mesentérica

superior (VMS) y en la vena esplénica (VE). La cola y el cuerpo van a estar por encima de la
vena esplénica

98
 IMAGEN B  acá el criterio de calidad es la opacificación de las venas suprahepáticas
(VSM, suprahepática media). Si vemos la vena suprahepática podemos inferir que estamos
en una fase venosa o portal
ABAJO IZQ  la imagen está en fase arterial pancreática, porque podemos ver la vena
esplénica. Muestra la división del páncreas D cabeza, C cuello, I cuerpo.
 RM: mejor resolución espacial que la ecografía y la TC, permitiendo una mejor
diferenciación entre los tejidos adyacentes.

IZQ  RM en T2. El páncreas izquierdo es visualizado hipointenso (negro) con señal similar
al hígado.
MEDIO  RM en T1. La intensidad aumenta significativamente, aparece marcadamente
hiperintenso (blanco), esto es debido a las proteínas en los acinos.
DER  RM en T1 con supresion grasa y gadolinio. Marcado refuerzo homogéneo del
páncreas en la fase arterial (se ve un vaso hiperintenso)

> Variantes anatómicas congénitas mas frecuentes 

 Páncreas divisum: es la más común, falla en la fusión de los conductos ventral y dorsal
durante la embriogénesis  el conducto pancreático principal drena en la papila menor y
el conducto accesorio drena a la papila menor. Es usualmente asintomático, algunos
autores dicen que la incidencia de pancreatitis idiopática es mayor
 Páncreas anular: raro. Hay un anillo de tejido pancreático que envuelve a la porción
descendente del duodeno. Puede o no ser sintomático dependiendo del grado de
obstrucción que presente en el duodeno
 Páncreas ectópico: se define como tejido pancreático sin conexión anatómica ni vascular
con el páncreas principal. La localización más frecuente es el estomago y duodeno. En la
mayoría de los individuos es hallazgo incidental. Tener en cuenta que la parte ectópica
puede tener todas las mismas patologías que el páncreas normal.

> Patologías pancreáticas 

- PANCREATITIS AGUDA:
Es un proceso inflamatorio del páncreas, potencialmente mortal (3 - 17%). Las principales
etiologías son los cálculos biliares y el alcohol (también por trauma, pancreatitis autoinmune o

99
pancreatitis secundaria a intervenciones).
El dx se base en 3 puntos:

 Dolor abdominal típico: agudo, inicia en epigastrio, es severo y persistente, a menudo se

irradia en banda hacia la espalda
 Elevación de la lipasa o amilasa al menos 3 veces más del valor considerado normal.
 Hallazgos tomográficos característicos

Se puede dividir en dos fases:

 Temprana: 1er semana. Los parámetros clínicos son importantes para la planeación del tto
y van a estar determinados por el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
 Tardía: después de la 1er semana. Los criterios morfológicos basados en los hallazgos de
TC combinados con los parámetros clínicos van a determinar la atención del paciente.

La severidad se clasifica según criterios clínicos y morfológicos en:

 Leve: cuando no hay insuficiencia orgánica y no hay complicaciones locales o sistémicas. El

95% tienen este tipo, con una mortalidad del 1%
 Moderada: cuando hay presencia de insuficiencia orgánica transitoria de menos de 48
horas o presencia de complicaciones locales
 Severa: cuando hay insuficiencia orgánica persistente por más de 48 horas

Morfológicamente hay dos tipos de pancreatitis agudas:

 Edematosa o intersticial
 Necrotizante  afecta tanto al páncreas como a los tejidos peripancreáticos, y menos
comúnmente solo afecta a los peripancreáticos

Arriba: páncreas normal

Medio: se ve edema del proceso uncinado
Abajo: Se ve edema de la grasa peripancreática.

La TC es la imagen elegida para el dx y la

estadificación de la pancreatitis aguda y sus
complicaciones  se recomienda hacer la TC
inicial a las 72 hs de haber ingresado el
paciente, porque en la primer TC puede salir
todo normal y se subestima la cantidad de
necrosis por ejemplo

100
La pancreatitis intersticial o edematosa corresponde a la imágenes de la izquierda, y la pancreatitis
necrotizante son las imágenes de la derecha

IZQ  páncreas aumentado de tamaño con inflamación peripancreática, no hay colecciones ni

sitios de necrosis. El estudio es con contraste y el páncreas realza homogéneo. Vemos áreas con
realce de la grasa adyacente y leve edema de la cabeza pancreática.
DER  pancreatitis necrotizante. Se va a caracterizar por un curso clínico prolongado, una alta
incidencia de complicaciones locales y alta tasa de mortalidad. La necrosis se puede ver en una TC
con contraste pasadas las 72 horas. Vemos que el cuerpo y la cola no realzan al contraste, y la
felcha amarilla muestra que en la cabeza pancreática si realza (la cabeza no está afectada).

> Colecciones líquidas pancreáticas 

 En la pancreatitis intersticial  si se presenta con < 4 sem se denomina colección

peripancreatica aguda: contenido homogéneo, densidad de liquido, no hay pared

 al día 12 se reemplazo por grasa

> 4 sem se denomina pseudoquiste: contenido homogéneo, sin pared (pared muuuy fina),

101
 adyacente al páncreas, densidad de liquido.

 puede causar obstrucción mecánica

 En la pancreatitis necrotizante  si la colección se presenta con < 4 sem se denomina
colección necrotica aguda: el contenido es heterogéneo, tiene colecciones pancreáticas
que no realzan (negras)

> 4 sem se denomina colección pancreática amurallada: contenido heterogéneo con pared
definida

NECROSIS INFECTADA  es la que determina la mayor mortalidad en la pancreatitis aguda. Es la

infección del parénquima pancreático necrótico o del tejido graso extrapancreático (por lo general
se afectan ambos). Ocurre mayormente entre la 2da y 4ta semana

102
 Día 1  vemos un realce leve del páncreas, edematoso

Día 3  no hay realce pancreático, lo que es compatible

con una necrosis, y esa necrosis también afecta al tejido
peripancreático  colección necrótica aguda

Día 17  las flechas rojas señalan burbujas de gas 

hacen el diagnostico de una necrosis pancreática infectada.
Hay una pared que rodea a la colección

- CARCINOMA DE PÁNCREAS: incidencia de 7.6 cada 100 mil habitantes.

 Cerca del 85% son adenocarcinomas de origen ductal  es más común en hombres. Se
presenta en mayores de 60 años
 La mayoría de los canceres de la cabeza pancreática no son resecables al momento del dx,
se debe a que a pesar de que el tumor es pequeño, tienen una extensión avanzada a nivel
local y/o metástasis a distancia

 carcinoma de cabeza de páncreas no resecable

 75% ocurren en la cabeza, 15% en el cuerpo y 10% en la cola
 La única opción de tto curativo es la resección

103
  El síntoma que más llama la atención es la ictericia  la ecografía puede determinar el
nivel de obstrucción en la mayoría de los casos (sensibilidad cercana al 90%)

Marcado con flecha: tumor hipoecoico

heterogéneo mal definido, localizado a
nivel de la cabeza pancreática  causa la
obstrucción del conducto biliar común
(CBD) y del conducto pancreático
principal (MPD)  el signo que vemos
ahí se lo denomina como signo del doble
ducto (la dilatación de ambos conductos
es muy sugestivo de cáncer de cabeza de
páncreas, incluso en ausencia de masa
visible)

 La TC en fase arterial (≠ fase arterial pancreática que se hace a os 45'', donde mejor realza
el páncreas)con contraste (entre los 20-40'') permite una visualización óptima del tumor y
de las arterias peri pancreáticas. La imagen en la fase portal es óptima para detectar las
metástasis en hígado y para evaluar las venas peri pancreáticas

- OTRAS LESIONES QUÍSTICAS  la evaluación es compleja ya que son muy similares entre sí,
requieren fases en tc y secuencias especiales en rm que nos ayudan a orientar el dx.
Las lesiones quísticas del páncreas pueden ser benignas o maligas. Ejemplos:

 Pseudoquiste
 Neoplasia mucinosa papilar intraductal  una que deriva de los conductos primarios y la
que deriva de las ramas mas distales
 SCN: neoplasia quística serosa
 MCN: neoplasia quística mucinosa Enfoque diagnóstico

Si es
microquística,
hay que
determinar si
existe o no
conexión con
el conducto
pancreático
(PD)

104
- CONCLUSIONES 
 El páncreas es un órgano retroperitoneal y lo podemos estudiar por ecografía, TC o RM 
ningún estudio es mejor que el otro, los 3 son complementarios
 La TC esta está indicada a las 72 horas de iniciado los síntomas o si existen dudas
diagnósticas o si se sospecha de complicaciones en la pancreatitis aguda
 La pancreatitis se divide en necrotizante y edematosa. La edematosa es aquella en la que
hay un aumento del tamaño de la glándula, hay radiofacción de la grasa adyacente pero
con el paso del contraste la glándula realza homogeneamente. La pancreatitis necrotizante
tiene una mayor mortalidad, pasando el contraste en fase arterial se ve que no realza el
páncreas
 La necrosis del parénquima pancreático se puede diagnosticar con una TC con contraste a
partir de las 72 horas
 El adenocarcinoma de páncreas es una lesión hipovascular que no realza con contraste
 Tener en cuenta que existen otras lesiones quísticas en el páncreas diferentes al
pseudoquiste por pancreatitis

Bazo - métodos de estudio y principales patologías

- Órgano abdominal retroperitoneal, que se ubica en hipocondrio izquierdo
- Cara externa convexa (con lobulaciones), cara interna o cóncava (con el hilio)
> Métodos de estudio 

 Ecografía: excelente estudio de primera línea (operador dependiente). Nos da información

grosera, y a partir de allí veo si tengo que seguir estudiando

Corte longitudinal (debe medir aprox 12

cm), el transductor está ubicado paralelo
a la línea media axilar izquierda.
A la izquierda de la pantalla es superior y
a la derecha es inferior.
Tiene que presentar ecogenicidad
homogénea, ligeramente superior a la
ecogenicidad de la corteza renal.

 TC DINÁMICA: es la que se hace con contraste iodado endovenoso.

Radiológicamente el bazo es una estructura homogénea y su densidad es ligeramente

105
 inferior a la del hígado.
En TC y RM con contraste IV en fase arterial (35'')  se muestra realce arciforme o
heterogéneo de aspecto "atrigado" y se cree que este patrón es debido a las diferentes
velocidades del flujo de los compartimientos de la pulpa roja  ES NORMAL

Corte axial sin contraste

Corte axial CON contraste en fase

arterial  vemos la aorta dando una
rama y a la arteria esplénica con su
característico recorrido sinuoso.
El bazo presenta áreas hiperdensas y
otras mas hipodensas con el patrón
atrigrado  en las fases posteriores el
color se va homogeneizando.

Se ve una imagen nodular que presenta

la misa atenuación que el bazo  es un
bazo accesorio (muy frecuente)  no
confundirlo con ganglios, mtts,
tumores, etc.
El bazo accesorio está presente en el
10-30% de los individuos, son masas
ovales o redondeadas de 2-3 cm y
tienen misma densidad que el bazo
(tanto con como sin contraste). Se
encuentran mayormente alrededor del
hilio (no en la imagen esta)

- POLIESPLENIA  síndrome de heterotaxia. No hay un solo vaso, sino múltiples nódulos de 5 a 10

cm con atenuación similar a la del bazo. Diagnóstico muy raro. Suelen coexistir malformaciones
cardíacas

106
- QUISTES SIMPLES  lesión frecuente, lo más común es que sean secundarios a un traumatismo,
si tienen calcificación periférica ayuda a su dx. Indistinguibles a los congénitos, salvo por la
calcificación. En ecografía los quistes van a presentar un refuerzo posterior, habitualmente son de
contenido homogéneo, iguales al agua.
IZQ: RM en T1 
hipointensa. Sigue la
señal del liquido (para
comprar usar el LCR)

DER: RM en T2 
hiperintensa

- QUISTES HIDATÍDICOS  no es frecuente la afectación esplénica (< 2%)

Gran quiste madre con vesículas hijas en la

periferia, el contenido no es tan homogéneo
(contiene arena hidatídica que aparece como
detritus internos hiperdensos) y se observan
calcificaciones periféricas (calcificación anular
y en vesículas hijas ).

107
- ABSCESO ESPLÉNICO  se observa un realce capsular periférico, que es mas variable en los
microbscesos.

Los bordes no están tan bien delimitados (como en los

quistes), ejerce efecto de masa. Presenta burbujas aéreas
 signo muy especifico de absceso, no muy sensible
porque no todos los organismos son productores de gas
pero si podemos aseverar que es un absceso (aparte de
que se acompaña de un cuadro clínico característico)

- MICROABSCESOS múltiples nódulos hipodensos de 5-10 mm (hasta 20 mm). Los agentes

etiológicos pueden ser hongos (candida, aspergillus, cryptococcus, histoplasma), tbc,
pneumocystis carinii y cmv.
Diagnóstico diferencial con linfoma, sarcoidosis, metástasis (melanoma maligno, pulmón, mama y
ovario mtts ahí) y sarcoma de Kaposi.

Imágenes hipodensas aleatorias, limites poco

definidos, habitualmente se ve en pacientes
inmunocomprometidos.

En la RM se ve afectación multifocal de distribución

aleatoria, algunos con áreas de realce.

- INFARTOS ESPLÉNICOS lesión hipodensa en forma de cuña. Extensión del area de baja
densidad hacia la capsula sin causar efecto de masa. Puede ser secundario a oclusión arterial o a
trombosis de los sinusoides venosos (habitualmente en pacientes con esplenomegalia masiva,

108
como por ej mononucleosis).

Se observa imagen hipodensa con forma de cuña

(triangular), con base hacia la cápsula externa
con vértice que apunta hacia el hilio. Es típico de
los infartos esplénicos por obstrucción arterial
(embolismo, FA, EI, carcinoma de páncreas). Algo
que facilita la identificación es hacer estudios con
contraste (tanto TC como RM).

- LINFOMA 

Se observa gran lesión hipodensa con otras mas pequeñas que no se notan tanto. Con la
administración de contraste EV ( foto de la derecha) presenta realce periférico irregular,
heterogéneo.
Es la neoplasia maligna que afecta al bazo con mayor frecuencia, la mayoría es afectación
secundaria  presenta 4 tipos de presentación:

 Esplenomegalia homogénea
 Nódulos miliares
 Macronodulos (los mas chiquitos que se ven en la foto de la izq)
 Masa

En la RM se realzan mejor las afectaciones.

- TRAUMA 

 El bazo es el órgano sólido intraabdominal que se lesiona con mayor frecuencia en

traumas no penetrantes.
 La TC es muy importante para detectar y graduar las lesiones esplénicas  1ra línea es la
ecografía.

109
  Importante administrar contraste y que sea multicorte. La fase venosa es útil para
demostrar el traumatismo esplénico, pudiendo realizarse una fase tardía (de hasta 5' de
retraso) para valorar sangrado activo. La fase arterial es útil para evaluar disecciones.
 Hay que hacer sin contraste para ver colecciones hematicas, es hiperdensa.

Colección hipodensa (medialuna

negra) periférica, que está
contenida (es subcapsular).
También presenta una solución de
continuidad que se dirige hacia el
hilio  constituye una laceración.

Los pacientes con trauma, sobre

todo si tienen hallazgos, hay que
valorar ventana ósea (columna) y
ver otras lesiones de órganos.

- ESTALLIDO  traumatismo grave. Vemos una colección heterogénea hemática y múltiples

fragmentos esplénicos en hipocondrio izquierdo.

110
Vesícula y vías biliares - métodos de estudio y principales
patologías
VESÍCULA BILIAR

 Estructura piriforme llena de contenido liquido (bilis)

 Situada en la cara inferior del hígado y cubierta de peritoneo
 Cuello de posición fija y el fundus de posición variable
 Irrigación: arteria cística, rama de la arteria hepática derecha

Colangioresonancia

> Métodos de estudio 

 Ecografía: método de elección

Estructura tubular con contenido

anecoico (bilis), de paredes delgadas.
Evaluar la distensión vesicular. Ayuno
adecuado

111
> Patologías de la vesícula biliar 

- DUPLICACIÓN: variante anatómica  2 estructuras tubulares

- BARRO BILIAR  presencia de cristales de colesterol en la bilis. Pacientes con obstrucción biliar
extrahepática, colecistitis aguda o crónica o ayuno prolongado pueden tener presencia de barro
biliar. Producido por estasis biliar en la vesícula. No presenta sombra acústica posterior.

Ecografía  parte del contenido vesicular no es anecoico, presenta mayor ecogenicidad en zonas
declives

112
- PÓLIPOS VESICULARES  pequeños engrosamientos parietales nodulares, no se mueven, no
tienen sombra acústica, generalmente menores a 1 cm. Frecuentes.

- COLELITIASIS 

 Mayor incidencia en las mujeres, aumenta con el embarazo y con la edad

 Tipos de cálculo  colesterol 70-80% / pigmentarios (pacientes asiáticos, cirróticos y
anémicos hemolíticos crónicos)
 Ecografía: sensibilidad del 93 al 95%
 TAC: sensibilidad del 75 al 79%. Método más sensible para la detección de calcificaciones
litiásicas.

Estructura hiperecogénica focal con

sombra acústica posterior  esto se ve
en estructuras cálcicas

 RM litiasis múltiple

113
- COLECISTITIS AGUDA 

 Se da generalmente por colelitiasis en un 95%

 Distensión vesicular (aumento diámetro)
 Engrosamiento y nodularidad de la pared
 Cálculos en la vesícula o en el conducto cístico
 Aumento de la densidad de la bilis
 Anillo delgado de liquido pericolecístico
 Captación de contraste por las paredes de la vesícula (en TC)  por la inflamación de las
paredes
 Áreas hiperdensas, focales, en el hígado adyacente a la fosa vesicular  por la inflamación
de los tejidos adyacentes
 Murphy ecográfico +
 La vesícula biliar en TC en pacientes con colecistitis aguda puede ser normal  por eso se
elije a la ecografía como primer método
 La sutil diferencia entre la colecistitis complicada y el carcinoma vesicular es la presencia
de un halo hipodenso alrededor de la vesícula en la colecistitis
 Cuadro agudo con dolor manifiesto

Vemos engrosamiento parietal con algo de liquido libre alrededor, aumento de la densidad y del
contenido biliar  vemos distensión vesicular con paredes engrosadas, barro biliar y litiasis.

TC

114
  TC: engrosamiento parietal. Mayor
captación de contraste en el parénquima hepático adyacente a la vesícula

- COLECISTITIS ENFISEMATOSA 

 Presencia de gas en la luz, o en la pared de la vesícula biliar

 Aerobilia
 Más frecuente en diabeticos y ancianos
 Causas predisponentes:
- Isquemia
- Sobreinfección bacteriana con clostridium perfringens
 Colecistitis alitiásica en un 50%
 La perforación es 5 veces más frecuente RX  presencia de contenido aéreo

En ecografía va a ser mas difícil ver la presencia de aire pero

se van a ver estructuras más ecogénicas en su interior (se ven
como líneas que nos hablan de presencia de aire)

115
 Va a ser mucho más fácil pesquisar
contenido aéreo en la pared con
una TC (método predilecto)

- COLECISTITIS ALITIÁSICA 

 2-12% de las colecistitis agudas

 Complicación de sepsis, hiperalimentación, traumatismos graves, quemaduras
 Presenta alto riesgo de perforación y mortalidad
 TC: engrosamiento y edema de la pared, infiltración de las paredes pericolecísticas,
distensión de la vesícula
 Diagnostico diferencial con colecistitis aguda litiásica

- VESÍCULA DE PORCELANA 

 Calcificación de la pared de la vesícula

 Puede ser lineal y continua: calcificación de la muscularis
 Discontinua: múltiples microcálculos calcificados distribuidos en la mucosa y submucosa
 Más frecuente en mujeres
 Incidencia del desarrollo de cáncer de vesícula: 33%

 RX

116
- CARCINOMA VESICULAR 

 Neoplasia más frecuente del tracto biliar

 5ta en frecuencia del tracto gastrointestinal
 1-3% de las colecistectomías, y se encuentra también hasta un 2,4% en las autopsias
 Generalmente en pacientes de 60-70 años
 Más frecuente en mujeres
 Factores predisponentes  colelitiasis en un 65-95% y la vesícula en porcelana
 Adenocarcinoma en un 80-90% de los casos

En imágenes:

 Engrosamiento focal o difuso de la pared (20-30%)

 Discreta masa intraluminal (15-25%)
 Masa de gran tamaño que sustituye completamente la vesícula biliar (40-65%)
 Calcificaciones parietales
 Imágenes litiásicas
 Metástasis hepáticas
 Adenopatías
 Vía biliar dilatada
 Puede comprometer estructuras adyacentes (como parénquima hepático y los conductos)

TC

> COLANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA MAGNÉTICA (o COLANGIORESONANCIA):

- Es un excelente método diagnóstico de gran utilidad en pacientes con sospecha de enfermedad

biliopancreática
- Tiene alta sensibilidad y especificidad en el estudio de la obstrucción biliar

117
- Secuencias T2 para la obtención de la anatomía de la vía biliar y la vesícula
- Una de las razones por las que se pide es para evidenciar obstrucciones de la vía biliar
extrahepática y distal, que a veces es difícil de pesquisar por ecografía por la interposición gaseosa

- Hay quistes a nivel del colédoco, que son variantes y dilataciones segmentarias del árbol biliar 
variantes anatómicas.

> INDICACIONES COLANGIORESONANCIA:

1. Obstrucción biliar
2. Anastomosis bilio-digestivas
3. Malformaciones congénitas y variantes anatómicas
4. Complicaciones post-quirúrgicas

1. OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA BILIAR  puede ser de causa:

 Benigna: litiasis, posquirúrgica, hidatidosis, papilitis

 Maligna

118
1) Litiasis:

Vemos un defecto del relleno del

colédoco distal, con dilatación de la vía
biliar intra y extrahepática desde el
punto de obstrucción hacia cefálico.

2) Posquirúrgica: distintas clasificaciones de acuerdo a la topografía y la localización de las

lesiones.

3) Hidatidosis: quistes con despegamiento de membranas, imágenes focales heterogéneas

predominantemente hipointensas en T1 e hiperintensa en T2. Pueden llegar a comprimir la vía
biliar.

4) Papilitis:

119
 Vía biliar intra y extrahepática dilatadas, con
afinamiento progresivo de la luz. Paciente
HIV

5) Colangitis esclerosante

OBSTRUCCIÓN MALIGNA DE LA VÍA BILIAR

> Causas 

 Secundario a una masa solida en la cabeza del páncreas (por ej un adenocarcinoma) 

marcada dilatación de la vía biliar difusa, y a medida que se acerca a la causa que la
obstruye va afinando el calibre
 Metástasis
 Ampuloma
 Adenocarcinoma de vesícula
 Colangiocarcinoma
- Tumor primario de la vía biliar
- Nace del epitelio biliar ductal (adenocarcinoma)
- De acuerdo al sitio de origen:
Periférico: pequeños conductos interlobulares
De conductos mayores: conductos hepáticos
Hiliar: de la bifurcación (tumor de Klatzkin)
- No relación con cirrosis
- Sobrevida a los 3 años del 3%
- El intrahepático se presenta como:
Gran masa solitaria
Múltiples masas confluentes
Forma difusa
- Anatomopatología: abundantes esclerosis
- Raro invasión vascular
- Generalmente se le realizan adquisiciones tardías porque son tumores que refuerzan el
contraste en forma tardía (20')

120
Urgencias y emergencias abdominales
- ABDOMEN AGUDO 

 Síndrome clínico caracterizado por dolor abdominal

 Es importante el rápido y preciso diagnostico etiológico
 Para eso nos vamos a basar en:
- Interrogatorio
- EF
- Laboratorio
- Imágenes
 CAUSAS:
33% no determinada
30% apendicitis
10% colecistitis aguda
4% obstrucción intestinal
4% enfermedad ginecológica
3% pancreatitis aguda
3% cólico renal agudo
3% ulcera peptidica perforada
2% diverticulitis

APENDICITIS  es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo, afecta a un 6% de la

población, algoritmo diagnóstico ante un paciente con dolor en fosa ilíaca derecha 

Además de laboratorio, como primer examen se pide una eco abdominal  si es concluyente
quiere decir que sea normal o que confirme la patología.  si no es concluyente hacemos TC 
tiene una alta sensibilidad!! 95-98%

1) Ecografía: imagen tubular, fondo de saco ciego, aperistáltica, aumento del espesor mural,
amento de la ecogenicidad grasa adyacente. Aumento del diámetro transversal > 6mm. La imagen
de la derecha es una imagen en diana.

121
 Múltiples imágenes hiperecogénicas en
el interior del apéndice, que se asocian a
sombra acústica posterior 
apendicolitos (aparecen en un 28% de
los casos)

2) Tomografía  si la ecografía no es concluyente la pido. Los hallazgos tomográficos van a ser:

 Diámetro del apéndice mayor a 6 mm

 Engrosamiento parietal (mayor a 3mm) que realza con contraste endovenoso
 Cambios inflamatorios, aumento de la densidad y estriación del tejido graso
periapendicular
 Apendicolito: se ve como una imagen cálcica, redondeada, puede ser uno o múltiples
 Liquido libre laminar adyacente

Vemos el engrosamiento de la pared

y una colección laminar adyacente
(lo que se ve mas hipodenso)

122
- Complicaciones de la apendicitis 

 Perforación
 Abscesos periapendiculares o plastrones
 Fistula colovesical

Tomografía con contraste EV. Vemos una imagen

heterogénea con áreas líquidas, con niveles
hidroaéreos, con una pared que refuerza
parcialmente  ABSCESO APENDICULAR

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL  es una patología frecuente en los servicios de urgencia,

representando el 12 a 16% de los ingresos. Si bien la sospecha va a ser por la clínica (paciente que
no elimina gases ni heces, vómitos, dolor, distensión abdominal) las imágenes confirman el
diagnostico. El estudio de elección es la TC

La oclusión u obstrucción intestinal es la detención del tránsito de forma completa y persistente

en algún punto del intestino, delgado o grueso  cuando no es completa o persistente se habla de
suboclusión intestinal.

Se divide en alta o baja según se encuentre proximal o distal al ángulo de Treitz

Causas de obstrucción 

− Las adherencias son responsables del 60% de las OI, de estas más del 80% son
posquirúrgicas y un 20% pos peritonitis  en general no se ven en la TC pero se intuyen
por el cambio abrupto del calibre
− Le siguen en frecuencia las hernias (15-25%) (intestino delgado) y luego los tumores,
divertículos y vólvulos (colon)

123
  por hernia inguinal

 Por adherencias

 hernia de Spigiel  signo del collar de perlas

es típico de las obstrucciones de ID

124
DIVERTICULITIS AGUDA 

 Los divertículos son pequeñas evaginaciones saculares a través de las capas musculares de
la pared del colon, son más frecuentes en colon descendente/sigmoides
 La obstrucción del cuello de estos divertículos, ya sea por heces , por partículas de
alimento no digerido o por inflamación, genera una diverticulitis aguda.
 Los divertículos se ven fácilmente en la TC como acumulaciones de aire, heces o contraste.
Pequeñas, redondeadas, por fuera de la luz del colon
 Hallazgos en la TC:
- Un segmento del colon con realce (al contraste EV) y engrosamiento parietal
- Cambios inflamatorios a nivel del tejido graso adyacente
- Puede haber engrosamiento de fascias adyacentes

DIVERTICULOSIS: tc con contraste oral donde

vemos múltiples imágenes diverticulares que
se van a proyectar por fuera de la pared.
Tienen aire, algunas tienen un poco de
contraste oral. NO TIENEN SIGNOS DE
INFLAMACIÓN, A DIFERENCIA DE LA
DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS: tc con contraste. Vemos un

engrosamiento mural asociado a imágenes
diverticulares. Es sectorial y tiene aumento de
la densidad del tejido graso adyacente

- Complicaciones  formación de abscesos, perforación, fistulización.

125
- TRAUMATISMO DE ABDOMEN 

- Se va a clasificar en trauma abierto o penetrante (por arma de fuego o arma blanca) o cerrado
(por compresión o por aceleración/desaceleración)
- Cómo se estudia al paciente:

 RX de tórax y pelvis
 Ecografía FAST  para determinar si hay liquido libre en cavidad abdominal
 TC con contraste EV / trifásico  de elección
 Cistouretrografía y arteriografía

RX tórax frente de pie  vemos contenido aéreo

por debajo de los diafragmas  neumoperitoneo.

- ECOGRAFÍA F.A.S.T. (focused adbominal sonography for trauma) 

 Ecografía focalizada en el abdomen en pacientes con trauma

 Utilidad: detectar liquido libre
 Triage inicial en politrauma
 Técnica no invasiva, bajo costo, no radiación, rápida
 Operador dependiente
 Puede realizarse al mismo tiempo que RCP
 Limitaciones: evaluación de órganos sólidos, no se puede evaluar tubo digestivo (porque el
aire con ecografía interrumpe las ondas de ultrasonido), no se puede con enfisema
subcutáneo
 Se va a dividir en 4 cuadrantes 
1- epigastrio: se va a evaluar la cavidad cardíaca para determinar si hay o no
hemopericardio
2- cuadrante superior derecho: evalúo fondo de saco pleural derecho, espacio
hepatorrenal
3- cuadrante superior izquierdo: vamos a evaluar fondo de saco pleural izquierdo y el
receso esplenorrenal
4- pelvis: fondo de saco de Douglas (fondo de saco posterior)para ver liquido libre ahí

126
- TCMS (TC multi slide o multi detector) método de elección para el paciente politraumatizado

o Se hace en un tiempo reducido de adquisición

o Permite cubrir zonas amplias en un único período de apnea
o Alta resolución espacial
o Permiten hacer reconstrucciones
o Lo ideal es hacer TC con contraste EV
o Fase arterial  a partir de los 30'' que se inyecta el contraste
o Fase venosa  entre 65-70 segundos
o Opcionalmente fase tardía (si hasta acá fue normal no hace falta, pero si se sospecha
lesión en el sistema excretor renal)  a los 5'

> Tipos de lesiones en el traumatismo abdominal, pueden ser únicas o combinarse:

 Lesiones vasculares: las vamos a estudiar en fase arterial

 Lesiones de órganos sólidos: tanto en fase arterial como venosa
 Lesiones intestinales y mesentéricas
 Lesiones óseas

127
1- sin contraste. Vemos una colección subcapsular heterogénea asociada a una alteración de la
densidad del hígado ligeramente hipodensa con respecto al resto del hígado
2- fase arterial, se empieza a delimitar mejor el hematoma y además adentro vemos pequeñas
áreas con la misma densidad que la aorta que son sitios de fuga activa de contraste  quiere decir
que ese hematoma se asocia a laceración de alguna arteria
3- fase venosa, vemos que el resto del hígado se homogeneizó (se ve todo mas blanco) y el
hematoma se ve mas hipodenso, y el sitio de fuga aumento su tamaño (está sangrando)
4- fase tardía, el hematoma se va llenando de contraste

128
SNC
Anatomía y evaluación de la imagen normal en SNC
> Métodos diagnósticos 

1) ECOGRAFÍA

 Ventajas: estudio rápido, accesible y sin radiación ionizante ni necesidad de contraste.

Puede hacerse sin movilizar al paciente
 Desventajas: operador dependiente, importante sobre todo para el seguimiento
 TÉCNICAS 
- Transfontanelar: se utiliza en prematuros, recién nacidos y lactantes. Permite evaluar
rápidamente hemorragias, edema, malformaciones, calcificaciones, lesiones ocupantes,
abscesos, quistes, leucomalacia, encefalomalacia
- Doppler de vasos de cuello: evaluación de carótidas y arterias vertebrales. Evaluación de
placa y áreas de disección, graduación de la obstrucción
- Doppler transcraneal: permite la evaluación de vasoespasmos, para detección de FOV
(con pasaje de burbujas) y sirve para el diagnóstico de muerte cerebral.

2) TC

 Ventajas: rápida adquisición y mayor disponibilidad. En general brinda el detalle suficiente

en los casos de emergencia.
 Desventajas: utiliza radiación ionizante. Necesidad de contraste iodado para cualquier
estudio angiográfico. Artificios de técnica en base de cráneo y tronco. Bajo rédito
diagnostico en la evaluación de fosa posterior
 ES EL MÉTODO DE ELECCIÓN PARA LOS PACIENTES DE URGENCIA Y EMERGENCIA  dada
su alta sensibilidad para detectar sangrado agudo y por su rápida velocidad de adquisición.
 Es relevante en:
- Trauma cerebral y espinal  excelente detección de sangre y caracterización de
fracturas
- ACV en ventana  1er estudio para excluir ACV hemorrágico y definir indicación de
trombolisis
- Hipertensión endocraneana  adecuada distinción de efecto masa o hidrocefalia

129
Sensibilidad para ver los huesos craneales tanto de la base como de la calota usando la ventana
ósea.
La angio TC que requieren del uso de contraste iodado permiten la reconstrucción tridimensional
del árbol arterial del circuito anterior y posterior

3) RM

 Ventajas: mayor resolución y contraste de tejidos blandos. No utiliza radiación ionizante.

El contraste no es estrictamente necesario para estudiar los vasos. Veo bien la fosa
posterior.
 Desventajas: monitoreo más complejo en escenario de urgencia. Claustrofobia. Estudio
más lento que la TC y menos disponible. Contraindicado en pacientes con dispositivos
ferromagnéticos.
 LA USO EN AGUDO CUANDO LA TC NO EXPLICA LOS SÍNTOMAS DEL PACIENTE 
- La secuencia de DIFUSIÓN es mas sensible que la TC para el ACV isquémico agudo
- Mayor sensibilidad para detectar y estadificar colecciones hemáticas en estadio agudo o
crónico.
 Su uso en subagudo y crónico  es superior para caracterizar patologías del SNC por
mayor resolución y amplia disponibilidad de secuencias que brindan distinta información

130
Stroke agudo en territorio de la cerebral media
NCC es neurocisticercosis

> Anatomía del SNC en imágenes 

TC

1- Reconstrucción 3D de una TC

A la izq una proyección oblicua anterior, a la izq una proyección oblicua posterior
- Calota  frontal + temporal + parietal + occipital + esfenoidal

131
2- VISTA SUPERIOR DE LA BASE DEL CRÁNEO - reconstrucción 3D

3- Ventana ósea  para obtener hallazgos más sutiles sobre los huesos tanto de la calota como de
la base del cráneo

132
4- Reconstrucción axial 3D  ventana de parénquima cerebral

5 - Reconstrucción sagital 2D de la base del cráneo  nos permite evaluarla en toda su extensión.
Podemos observar algunas cavidades neumatorizadas y toda la extensión de la calota craneana

6- Reconstrucción sagital 2D  ventana de parénquima cerebral. Podemos ver el hipotálamo,

tronco cerebral, parénquima del cerebelo y en parte la extensión del sistema ventricular y de las

133
cisternas peritroncales

7- Reconstrucción coronal en 2D  ventana de parénquima cerebral

RM

Ofrecen una mayor resolución y una mayor diferenciación entre los tejidos

134
1- RM corte axial

T1  ofrece imágenes ANATÓMICAS por excelencia, permitiendo diferenciar sustancia gris de

sustancia blanca
T2  detallan y muestran mejor la circulación de LCR
T2 FLAIR  suprime la señal de los líquidos y permite una mejor valoración de la sustancia blanca

2- Ganglios de la base

T1 mejor resolución para ganglios / T2 mejor resolución para LCR y ventriculos

135
3- Corte sagital

4- Corte coronal  la de la derecha tiene contraste

136
5-AngioRM intracraneana en tiempo arterial

Vemos el polígono de Willis

AcoA  arteria comunicante anterior / P posterior

6- AngioRM intracraneana en tiempo venoso

137
> Evaluación de la imagen de cerebro normal 

I. Comprar lado derecho con lado izquierdo buscando asimetrías  ya sea en el

desplazamiento de la línea media, en la densidad del parénquima o en la configuración del
sistema ventricular.
II. En el plano axial podemos observar: una clara diferenciación entre la sustancia gris y la
sustancia blanca; la profundidad y la distribución de los surcos; ver el sistema ventricular
con adecuada posición y volumen; nos permite ver las cisternas basales; 4to ventrículo y
fosa posterior.
III. En el plano sagital se puede evaluar de forma general: el cuerpo calloso, los ventrículos
laterales, las cisternas basales y el tronco encefálico.
IV. La RM nos permite hacer una mejor evaluación de la región hipotálamo-hipofisaria, de la
fosa posterior y del tronco encefálico.

Checklist 
 Línea media centrada
 Sistema ventricular y cisternas sin compresiones ni dilataciones
 Parénquima cerebral sin alteraciones en la densidad /intensidad
 Tronco encefálico de proporciones y señal/densidad habitual
 Vermis y hemisferios cerebelosos de volumen y señal/intensidad habitual
 Neurohipófisis presente y adenohipófisis de volumen habitual
 Cuerpo calloso completo, de espesor habitual
 Junta cráneo-raquídea de morfología habitual, sin descensos de amígdalas cerebelosas

138
Tumores del SNC
- Clasificación tumores  estuvieron siempre en los libros azules desde el 1979 de acuerdo a su
patrón histopatológico  en el 2016 se incluyeron los patrones moleculares y genéticos

> Incidencia de mayor a menos frecuencia 

1. Gliomas: dentro de ellos los astrocitomas  son los más frecuentes

2. Lesiones metastásicas
3. Lesiones tipo meningiomas
4. Linfomas, schwanomas, lesiones hipofisarias (como macro o micro adenomas), lesiones en
la glándula pineal

> Análisis de la lesión tumoral  datos que debemos conocer para tener una aproximación al dx

 Edad y sexo del paciente  cuales son las entidades más frecuentes según edad y sexo
 Localización  intraaxial (compromete al parénquima encefálico) o extraaxial (por fuera
del parénquima encefálico). Cruza la línea media?
 Características en TC y RM:
- calcificaciones, grasa, quistes, etc.  en TC
- En RM con las diferentes secuencias vamos a tener que valorar qué tipo de señal
muestra: secuencias convencionales  T1/T2/GRE/FLAIR
técnicas avanzadas  difusión/perfusión/espectroscopía/resonancia funcional
 Tener en cuenta cual es la relación o el efecto de la lesión que estamos evaluando con
respecto a las estructuras vecinas  si tiene o no edema perilesional, si es una lesión
única o múltiple, cómo se comporta una vez que se le administra material de contraste
 Conocer si se trata de una pseudolesión tumoral o una verdadera lesión tumoral

> La RM nos va a permitir evaluar 

 La localización de la lesión y poder evaluarla como lesión intra o extra-axial

 Podemos ver características en cuanto a la señal
 Cómo se comporta una vez que le administro contraste (si tiene realce o no)

 1ro  ver si es INTRA o EXTRA-AXIAL

> LESIONES EXTRA-AXIALES: características 

 Localización periférica
 Pueden tener algún cambio óseo adyacente
 Puede haber algún realce meníngeo con lo que se conoce con el signo de la "cola dural"
 Puede haber un desplazamiento del parénquima sin una verdadera infiltración del mismo

139
- MENINGIOMA

Lesión que se ubica de forma periférica, que desplaza al parénquima encefálico vecino. Tiene una
respuesta ósea adyacente  la calota está engrosada.
Signo de la cola dural  refuerzo meníngeo adyacente

Misma lesión en un plano axial.

Desplazamiento del parénquima vecino
(no lo infiltra), banda de LCR interpuesta.
Cuando le administramos contraste
vemos que tiene un intenso refuerzo y
que provoca un efecto de masa (imágen
de abajo)

140
> LESIÓN INTRA-AXIAL 

 Va a crecer o desarrollarse a punto de partida de la sustancia gris o blanca

 No va a respetar un territorio vascular definido
 En caso de lesiones malignas a tener un comportamiento de naturaleza infiltrante, con
una reacción del parénquima encefálico vecino  edema alrededor de la lesión

Lesión en hemisferio derecho la cual muestra un refuerzo

en anillo heterogéneo, con un área central de
hipocaptación (relacionado a probable necrosis de la lesión)

Lesión en región parieto-occipital izquierda  aspecto

infiltrante, con bordes mal definidos, con un refuerzo
nodular y con efecto de masa en el asta ventricular
posterior de ese lado.

- PAPILOMA DE CUERPOS COROIDEOS  frecuente en niños. Lesión intra-axial pero no del

parénquima, sino dentro del sistema ventricular. Tiene bordes definidos, una isointensidad de
señal con respecto al parénquima  por su ubicación produce hidrocefalia al obstruir la
circulación de LCR  edema transependimario, sobretodo adyacente a los polos anteriores

141
  refuerzo muy marcado con contraste

- Una vez que localizamos que la lesión es intra-axial, tenemos que ver si es SUPRA o INFRA
TENTORIAL (la tienda es lo que separa los hemisferios del cerebelo) y en qué espacio  entonces
las localizaciones pueden ser:

 Fosa posterior  por ejemplo: lesión que se ubica en el ángulo pontocerebeloso y las
cisternas cerebelopontinas del lado izquierdo que muestra un refuerzo heterogéneo luego
del contraste  neurinoma del 8vo par
 Intraventricular  por ej papilomas
 Selares y paraselares
 A nivel de la región pineal
 Subdural
 Subaracnoidea
 Base del cráneo

- Tener en cuenta la EDAD del paciente  esto va a hacer que pensemos en diferentes entidades
según edad:

142
 2do - qué señal muestran en las diferentes secuencias de la RM  nos va a permitir caracterizar
que tipo te tejido forma parte de la lesión expansiva

- Estructura interna:

 Componentes sólidos o quísticos

 Contenido de sangre o de calcio
 Restos de grasa
 Estructuras vasculares

- Si tenemos tumores que presentan una alta señal espontanea en T1  lo primero que tengo que
pensar en un adulto son lesiones metastasicas  las que muestran hiperintensidad espontánea
son por ej algunas mtts de riñón, pulmón, melanoma, tiroides; gliomas anaplásicos;
meduloblastoma (por alto contenido celular - proteico)

Para ver una hiperintensidad espontánea en T1 tenemos que estar en

presencia de sangre (estadio de metaHb), melanina o grasa.

143
- Tumores con baja señal en T2  podemos estar ante la presencia de restos de sangre
(hemosiderina) , calcificaciones, estructuras vasculares o estroma fibrocolágeno.
Fundamentalmente la hipointensidad que nosotros vamos a ver en la secuencia T2 va a tener que
ver con la sobrecarga celular que muestra la lesión expansiva en estudio.
Por ejemplo:

 Linfomas: muestran alta carga celular  marcada hipointensidad de señal

 Meduloblastoma  en pacientes pediátricos

 Gioblastomas
 Metástasis de: adenocarcinomas mucinosos de tracto gastrointestinal, pulmón, mama 
el contenido mucinoso le da esta hipointensidad marcada

linfoma 1rio SNC

 3ro - realce post contraste 

- Qué es lo que hace que una lesión expansiva tome contraste?  el estado de la BHE es lo que va
a permitir que una lesión muestre refuerzo o no  si la BHE está conservada no muestra
refuerzo, si está alterada el contraste pasa

144
BHE AUSENTE O ALTERADA 

T1 con gadolinio  lesión de alto grado con BHE ausente.

La lesión en el medio muestra una marcada
hipointensidad porque hay necrosis. Las zonas de refuerzo
persisten en los márgenes (donde hay neovascularización).

- El comportamiento de las lesiones tumorales con respecto al gadolinio va a tener que ver con
el estado de indemnidad de la BHE (no todos los tumores del SNC toman contraste)  los
tumores de bajo grado no toman

Ejemplo de tumor de bajo grado: tumor neuroepitelial disembrioplástico

No hay un refuerzo significativo, porque al ser

una lesión de bajo grado muestra capilares
morfológicamente conservados  BHE
funcionante

> En cuanto a las LESIONES INTRA-AXIALES, no todas las lesiones que parecen un tumor lo son.
Definir y diferencial cuando es un tumor y cuando un pseudotumor

TUMORES PSEUDO-TUMORES
Comienzo insidioso Comienzo agudo
Sin territorio vascular definido Territorio vascular definido
Realce heterogéneo (sobre todo las malignas) Realce giral (patrón giral)

Podemos pensar que estamos enfrente a una

lesión de tipo isquémica y no tumoral

145
IZQ: lesión que muestra hiperintensidad de señal, secuencia FLAIR, muestra refuerzo luego de la
administración de contraste IV
DER: vemos surcos más profundos, áreas con hiperintensidad de señal y vemos que después de la
administración de contraste no muestra refuerzo.

Paciente con un antecedente de una lesión isquémica del lado derecho, y en su evolución mostro
una lesión que se comportaba de forma diferente del lado izquierdo (glioblastoma)  tuvo
comportamiento expansivo. La lesión secuelar isquémica mantuvo siempre las mismas
características

146
- Lesiones que pueden ser pseudotumorales 

- Otras características de las lesiones TUMORALES 

 Lesiones únicas o múltiples

Cada una de las flechas muestra

múltiples lesiones focales

 Tener en cuenta cómo se comportan las lesiones en estudio con respecto a los tejidos
adyacentes
 Sabes edad y sexo del paciente  por ej mujeres adultas es más común el meningioma

> Qué pasa cuando los parámetros de la RM no nos alcanzan para definir si una lesión es primaria,
secundaria, si es una pseudolesion o una verdadera 

147
- No siempre los criterios morfológicos son suficientes para caracterizar una lesión ocupante de
espacio intracerebral
- Puedo usar técnicas mas avanzadas  por ejemplo nos van a permitir diferenciar lesiones como
residivas tumorales con respecto a radionecrosis y podes definir si es tumoral o pseudo

> TÉCNICAS AVANZADAS 

1) Difusión (DWI)
2) Perfusión (PWI) con contraste en RM y TC
3) Perfusión RMN sin contraste: ASL
4) Espectroscopía
5) Tensor de difusión/ tractografía
6) Resonancia funcional  nos va a permitir valorar cual es el compromiso de la lesión

1- DIFUSIÓN (DWI)

o El dato que nos va a permitir evaluar es cuál es la carga celular que tiene la lesión  si
tiene alta celularidad va a mostrar una restricción en la secuencia de difusión
(hiperintensidad de la señal).
o El movimiento del liquido en las células anormales se ve afectado, tanto el intracelular
como el extracelular  la difusión nos muestra como ese movimiento de liquido se ve
afectado

2- PERFUSIÓN (PWI)

o Con la administración de contraste

o Lo que tenemos en la valoración de la angiogénesis tumoral y permeabilidad capilar como
marcadores de malignidad

4- ESPECTROSCOPÍA

o Valorar la composición metabólica de la lesión  nos permite ver si estamos ante una
lesión con un gran recambio de membranas (la Cho se ve aumentada), el pico de N-acetil-
aspartato (Naa) se va a ver reducido cuando haya una reducción de las neuronas normales
y puede haber incremento en lo que se conoce como el pico lípidos/lácticos (lip/lac) en

148
 relación a estados de anaerobiosis del tejido cerebral (lesiones que tienen un alto
recambio de células y tienen hipoxia)

Con gadolinio hay un área nodular que

muestra refuerzo  característico de los
astrocitomas pilocíticos

CONCLUSIÓN  en el estudio de las lesiones tumorales intracraneales, es fundamental para poder

llegar a una aproximación diagnóstica conocer:

 Grupo etario
 Localización
 Características de los tejidos de las diferentes lesiones
 Comportamiento de las distintas técnicas de estudio de imagen

149
Infecciones SNC
- Son aquellas causadas por agentes patógenos (bacterias, virus, hongos, parásitos), pudiéndose
transmitir de manera directa o indirecta o de una persona a otra, como también de animal
(zoonosis).
- Se puede afectar al SNC de manera aislada o asociado al compromiso sistémico
- Saber en qué contexto epidemiológico nos encontramos

> Cuando sospechamos una lesión del SNC debemos tener en cuenta 

 Edad
 Vacunación
 Estado inmunológico (HIV, trasplantado, cáncer, inmunotratamiento, etc.)
 Datos epidemiológicos: vivienda, trabajo, viajes  en Arg las enfermedades infecciosas
que afectan al SNC varían mucho de acuerdo a la región

> Métodos diagnósticos de imágenes 

 TC con y sin contraste

 RM en varias secuencias  mas sensibilidad para evaluar el parénquima cerebral y partes
blandas.

> Clasificación enfermedades SNC 

1) Según microorganismo
2) Según vía de diseminación (directa, hematógena)
3) Según compartimiento comprometido (intra-axial (el parénquima) o extra-axial (las
meninges que lo recubren))
Meninges SNC  de exterior a interior tenemos:
- Piel y tejido celular subcutáneo
- Calota craneana
- Espacio epidural (entre periostio y ultima capa externa de la dura
- Duramadre (dos capas)
- Espacio subdural  espacio virtual que se puede hacer real, por
ej con la presencia de sangre (hematoma)
- Aracnoides
- Espacio subaracnoideo  por donde fluye LCR
- Piamadre
- Corteza cerebral

150
> Patologías:
EXTRA-AXIAL
 MENINGITIS INFECCIOSA  inflamación infecciosa de las meninges
- Vía de infección: puede ser por vía hematógena (foco remoto) o por diseminación directa
(sinusitis, otitis, foco odontológico, trauma, postcx)
- Causa: piógena (más frecuente), viral (linfocítica), crónica (tbc, granuloma)
- Rol de las imágenes en las meningitis infecciosas 
o Su utilidad NO es confirmar el diagnóstico  el diagnostico se confirma con el LCR + clínica
o Útiles para el patrón de distribución, eventuales complicaciones, para dx diferenciales y
descartar hipertensión endocraneana (para hacer PL)
o Hallazgos:
TC  puede ser normal o puede haber una sutil dilatación ventricular/espacio
subaracnoideo, donde el LCR se vea "sucio" (que no se vea como en una TC normal).
La dilatación del sistema ventricular ocurre porque cuando se inflaman las meninges
pueden haber restos celulares que circulen por el LCR y pueden obstruir el sistema
ventricular, lo que provoca la dilatación.

RM 
En secuencia DWI voy a ver restricción de la difusión por los detritus
En FLAIR hiperintensidad del LCR (no suprime como lo hace normalmente)
En T1 LCR no se va a ver bien negro, va a ser isointenso con la corteza y va a realzar con
contraste las meninges y van a estar engrosadas
o Patrón de distribución  leptomeningeo (más frecuente) y paquimeningeo

Sutil dilatación del sistema ventricular, LCR sucio en la cisterna del medio (la densidad no es la
misma que en los ventrículos normales)  pus y detritus circulando en LCR
El paciente fue enviado a la casa porque pensaron que la TC era normal, y a las dos semanas se le

151
hace una RM:  a la izquierda FLAIR
y a la derecha T1 con contraste. Se puede ver aun más la dilatación, con hiperintensidad periférica
por edema transependimario. Los surcos que en FLAIR se deberían ver negros, se ven todos
brillantes por la colección del pus en el espacio subaracnoideo.

PAQUIMENINGITIS  compromiso de la capa más externa: duramadre y aracnoides. Estas

presentan realce cuando se les aplica contraste, también alrededor del ventrículo.

LEPTOMENINGITIS  compromiso de las capas más internas de la duramadre: piamadre y

aracnoides  se compromete el espacio subaracnoideo (a diferencia del paquimeningeo)

- Diagnósticos diferenciales del realce paquimeningeo y leptomeningeo:

152
 EMPIEMA  Colecciones purulentas extra-axiales, se dan en el espacio epidural o subdural.
- Comúnmente son complicaciones de las meningitis, otomastoiditis/sinusitis (osteomielitis
asociada), postqx.
- En imágenes vamos a ver como característico: colección con realce periférico, el contenido es
restrictivo en la secuencia de difusión. En una TC SIN contraste, no se puede hacer el dx acertado.
- Dx diferenciales: Hidroma (colección de LCR en el espacio subdural que se da por un desgarro de
la aracnoides), Hematoma subdural (por un trauma, ruptura de venas en general)

En la TC normal
podemos ver una
colección pero no
podemos ver si las
pareces realzan o no

Secuencia de difusión
que brilla, es
restrictiva

T1 con contraste  vemos una colección en la línea media de color

negro (hipointensa) y alrededor las paredes que realzan

153
INTRA-AXIALES

 ABSCESO PIÓGENO  infección localizada en el parénquima cerebral

- Origen:

 Vía hematógena: pulmón, tracto urinario, endocarditis (tiende a ser múltiple)  +

frecuente en inmunosuprimidos
 Diseminación directa: SINUSITIS, otitis, foco odontológico, trauma, postqx (tiende a ser
único), también puede ser una meningitis que hace una meningoencefalitis + absceso

- Factores predisponentes: cardiopatías congénitas cianóticas, malformaciones arterio-venosas

pulmonares, inmunosupresión
- Localización más frecuente: subcortical (al nivel de la unión de la sustancia gris y blanca, porque
es una zona altamente vascularizada donde las arterias cambian de calibre abruptamente y
predispone a la encriptación de los abscesos)y supratentorial

 ya sea en RM o
TC, vamos a ver lesiones ocupantes de espacio (normalmente se ven nodulares)que tienen realce
periférico tras la administración de contraste. En la imagen se ve un absceso en cerebelo, con
necrosis central y realce periférico (foto de la derecha)

En la secuencia de difusión voy a ver restricción, y lo característico de la imagen del absceso es que
tiene una alta restricción central (brilla todo y tiene negro en el ADC en el medio)  LA DIFUSIÓN
ES MUY IMPORTANTE EN ESTA PATOLOGÍA

- El absceso no se forma inicialmente como una lesión focal nodular como vimos, sino que tiene
estadios previos:

 Cerebritis temprana: lesión mas difusa, hay un aumento de la permeabilidad vascular con
ruptura de la BHE  los dx diferenciales de esto pueden ser una encefalitis, AVC y
neoplasia infiltrante
 Cerebritis tardía: ya cuando se va formando el nódulo  los dx diferenciales son las mtts,
los tumores primarios, enfermedades desmielinizantes pseudotumorales, abscesos de
distintos orígenes infecciosos NO piógenos (fúngico, tbc, toxo) y necrosis por radioterapia

154
 TUBERCULOSIS 
- Transmisión humano-humano
- El 1-10% compromete SNC
- Dx: pocas veces se aísla el bacilo, se hace una PCR del LCR. El diagnostico se hace por imágenes
teniendo en cuenta el contexto clínico del paciente
El LCR puede dar proteínas y glucosa elevadas + linfocitosis
PCR/Western Blot/Elisa confirman diagnóstico
- El compromiso puede ser tanto intra-axial como extra-axial (lo mas frecuente es que afecte
meninges)
- Hay tuberculomas en el parénquima, el espacio subaracnoideo y las cisternas basales se ven
comprometidos por una meningitis tuberculosa (leptomeningitis)  por el espacio subaracnoideo
corren las arterias y las venas  el compromiso de ese espacio genera una vasculitis (una
inflamación) de esos vasos estrechándolos y pudiendo generar un infarto.
- Tríada por imágenes característica  realce leptomeningeo (compromiso de las meninges
basales) + hidrocefalia (dilatación del sistema ventricular) + compromiso ganglios de la base
(infartos por la afectación de la arteria cerebral media x la vasculitis secundaria).

- Variedades del compromiso del SNC por la TBC:

Lo mas frecuente es el compromiso meníngeo!

T1 con contraste, se ven lesiones nodulares en las cisternas. Leve

dilatación ventricular (todavia no tenia la triada completa)

155
 Única lesión ocupante de espacio con edema periférico  con esto
solo es difícil hacer dx, hay que recurrir al contexto clínico del
paciente y a la tc de tórax que presentaba una tbc miliar.

Dx: TUBERCULOMA

Secuencia T1 con contraste: tiene compromiso meníngeo (arriba

adelante), pero a diferencia de los anteriores no tiene compromiso
hacia el espacio subaracnoideo sino de la cubierta externa de las
meninges  realce paquimeningeo localizado.

Además tiene múltiples tuberculomas

 NEUROCISTICERCOSIS  infección parasitaria más frecuente del mundo.

- 60-90% compromete SNC
- Lo ocasiona la larva de Taenia Solium  porción cefálica (escólex) que tiene los ganchos y las
ventosas por los cuales se agarra al intestino / cuerpo que contiene las proglótides (huevos)
- Transmisión: consumo de huevos enquistados que eclosionan y liberan las larvas hacia todo el
organismo  diseminación a tejido celular subcutáneo, músculos, ojo, SNC (espacio
subaracnoideo mayormente, también puede afectar al parénquima > 4to ventrículo > 3er
ventrículo > ventrículos laterales
- Clínica  lo más frecuente es la convulsión (dado por la inflamación del SNC al romperse el
quiste), también puede dar cefalea con déficit motor.

4 estadios  pueden haber lesiones en simultaneo de distintos estadios, puede llevar de 1 a 9

años pasar por los cuatro estadios:

1. VESICULAR: larva se convierte en quiste (cisticerco) viable y activo de pared fina

translucida con contenido liquido y escólex excéntrico  lo característico en las imágenes
es que parece un quiste
2. COLOIDEO-VESICULAR: larva degenera, liquido se espesa, hay una reacción inflamatoria
espesándose la pared generando una capsula fibrosa y edema perilesional.

156
 3. GRANULAR NODULAR: involución de ese quiste con colapso/retracción transformándose
en granuloma nodular con gliosis periférica y reducción del edema
4. NODULAR CALCIFICADO: fibrosis/calcificación, no respuesta inmune

En la necropsia podemos
observar los quistes a nivel
subaracnoideo y
ventriculares.

Arriba: liquido mas viscoso

Abajo: cavidad quística con
el escólex a nivel periférico

Lesiones en distintos
estadios

T2 FLAIR T2 DIFUSIÓN

Imagen quística con algo de edema periférico  los escólex del parasito se pueden ver como
imágenes puntiformes

 TOXOPLASMOSIS  infección más frecuente en el oportunismo del HIV, lesión ocupante de

espacio más frecuente en SNC en HIV y trasplante de medula ósea.
- Toxoplasma Gondii: parásito intracelular
- Transmisión: a través de la ingestión de los taquizoitos que invaden SNC, se convierten a
bradizoitos formando quistes en el parénquima
- El mayor riesgo lo tienen los pacientes con CD4 <200
- Clínica  déficit focal (depende de donde este la lesión) y encefalopatía
- Mas frecuentes múltiples lesiones que una única dx diferencial con linfoma
- 2-3 cm la mayoría de las lesiones

157
- Mayor compromiso de los ganglios basales, cortico-subcortical y cerebelo
- Macroscopía: absceso necrotizado de bordes irregulares con pared fina de bordes hiperémicos. A
nivel central hay una necrosis coagulativa (DIFERENTE DEL PUS)
- Microscopía: 3 áreas 

1. Central: avascular necrótico

2. Intermedia: reacción inflamatoria
3. Periférica: mínimo daño vascular

- PCR de LCR es diagnóstica, es positiva en mas del 80% de los pacientes con HIV

Vemos lesiones ocupantes de espacio intra-axiales, a nivel cortico subcortical y ganglio basal.
Tienen edema periférico (edema en dedo de guante afectando la sustancia blanca). Realce
periférico luego de la administración de contraste (4ta imagen)

 CAUSAS DE ENCEFALITIS 
1) HIV
2) HERPES SIMPLE  infección que realiza latencia en tejido nervioso, que sufre reactivaciones
- rara vez causa encefalitis, si no se trata es mortal  tto: aciclovir
- HSV-1
- Compromete lóbulos temporales y sistema límbico  puede ser bilateral, asimétrico. Pueden
haber edema y hemorragias
- Puede generara necrosis hemorrágica
- Respeta núcleo lenticular
- Puede haber realce parcheado y/o giriforme
- Atrofia posterior

 HONGOS 
- Se observan en pacientes inmunocomprometidos
- Principales: aspergilosis y criptococo (también puede ser mucormicosis,candidiasis)
- Diseminación hematogena, directa o por LCR
- Estadios tempranos: cerebritis, puede llegar a absceso fúngico (no piogeno)
- Lesiones sugerentes: en la unión de la sustancia gris y blanca, territorio de las arterias
perforantes

158
- En la difusión es restrictiva periféricamente (al reves que el piogeno)
- El contraste es escaso

 ASPERGILOSIS  alta mortalidad, es ANGIOINVASIVO  causa oclusión del vaso por los
elementos fúngicos  infarto con trasformación hemorrágica. Puede generar meningitis y
ventriculitis.

Enfermedades de la sustancia blanca

- La sustancia blanca está compuesta por axones mielinizados (originados en cuerpos neuronales
de estructuras de la sustancia gris) y células de la neuroglía
- La mielina es el principal componente de la sustancia blanca  40% agua 60% peso seco (lípidos
mayormente). En el SNC la mielina la forman los oligodendrocitos y en el SNP las células de
Schwann

3 secuencias básicas de la RM
T1  secuencia anatómica por excelencia. La sustancia blanca se ve blanca en esta secuencia
T2  la sustancia blanca se ve más oscura en relación a la sustancia gris
FLAIR  en base a un T2 pero el liquido se ve negro

- Las fibras de la sustancia blanca pueden ser 

 De asociación (relacionan estructuras)

 Comisurales (cruzan la línea media, forman el cuerpo calloso por ej)
 Proyección (parten de la corteza)

- Ubicación dentro de la sustancia blanca  importante para la descripción de la lesión

159
> Datos claves para la interpretación  edad y sexo, antecedentes y enfermedad actual, patrones
semiológicos de las lesiones de sustancia blanca : distribución y localización / forma y tamaño /
realce

> Enfermedades de la sustancia blanca 

 Desmielinización  destrucción de estructuras normalmente mielinizadas

- Primaria (causa desconocida): esclerosis múltiple
- Secundaria (causa conocida): alérgica (inmunológica), infecciosa, vascular, toxica,
metabólica, traumática
 Dismielinización  proceso de mielinización anormal (falla primaria en la formación)
- por ejemplo: adrenoleucodistrofia, leucodistrofia
 Hipomielinización  retraso en la mielinización
- Enfermedad de Pelizaeus - Merzbacher

- ESCLEROSIS MÚLTIPLE 

 Prototipo de enfermedad desmielinizante primaria

 Principal causa de discapacidad neurológica permanente no traumática en adultos jóvenes
 Factores genéticos y ambientales intervienen en la etiopatogenia
 Más frecuente en mujeres, comienzo a los 20-40 años
 Caracterizada por inflamación/desmielinización perivenular
 RM: lesiones periventriculares, yuxtacorticales, infratentoriales y de la medula espinal

Lesiones periventriculares de morfología ovoide, distribución

perivenular, con eje mayor perpendicular al de los ventrículos
laterales (Dawson fingers - dedos en guante). Contactan la
superficie ependimaria. Típicamente alrededor del asta
temporal. Lo que se ven son placas desmielinizadas

160
  FLAIR (igual que
arriba)  placas desmielinizantes, periventriculares, conformando el signo de dedos de
Dawson.
 En un T1 las vería oscuras, y se ven negras cuando son secuelares (cronocidad). Una placa
activa en una secuencia T1 sin contraste se ve oscura, con contraste la placa se va a poner
hiperintensa  SIGNO DE ACTIVIDAD

- INFECCIOSO  ENCEFALOPATÍA POR HIV

 También conocida como demencia por HIV

 Consecuencia directa de la infección del cerebro (microglia) por el virus
 Lesiones de sustancia blanca difusas, bilaterales y simétricas. Predilección por la sustancia
blanca central, sin efecto de masa o realce significativo
 Atrofia cerebral

- TRAUMÁTICO  lesión axonal difusa: tenemos que tener el antecedente de traumatismo.

Ocurre un efecto de cizallamiento  proceso de desceleracion brusco.
Resuelve en 3 meses.
Localización  entre la sustancia gris y la blanca : grado 1
cortical /paraventricular: grado 2
tronco: grado 3

Imagen característica en FLAIR: imagen hiperintensa

puntiforme/ovalada, tiene varias ubicaciones y
según esa localización es la gravedad.

En TC vamos a observar pequeños microsangrados

por el cizallamiento

161
- MIELINOLISIS PONTINA 

 Se da por una corrección rápida de una hiponatremia: cambios osmóticos muy bruscos
que ocasionan destrucción de la mielina a nivel de la protuberancia
 Cuadro clínico: vómitos, cuadriparesia, desorientación, parálisis de nervios craneales
 Veo hiperintensidad en T2 y FLAIR a la protuberancia
 65% es a nivel de la protuberancia
 Lesión central con extensión periférica

- PRES (Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome) 

 Asociado a cambios bruscos de presión: hta grave, preeclampsia

 Disfunción en la regulación cerebro-vascular
 Daño en la sustancia blanca que aparece como hiperintensidad en T2/FLAIR
 Cortico-subcortical, parieto-occipital y frontal posterior

Urgencias SNC - traumatismo encéfalo craneano y ACV

hemorrágico
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO - TEC

- Patología muy frecuente en nuestro medio

- Supone la primera causa de muerte e incapacidad en menores de 45 años
- Una de las dos causas más frecuentes de pedido de TC, junto con la vascular
- En general es pedido de urgencia
> Qué estudio pido?

 TC  la pido para evaluar si hay sangre y si hay fracturas. Permite toma de decisiones
clínicas y quirúrgicas de urgencia  LO PIDO EN URGENCIA

162
  RM  papel secundario para el TEC, se reserva para cuando hay una discordancia entre la
clínica y las imágenes

> Cómo se clasifican las lesiones:

1. PRIMARIAS: son aquellas que se producen inmediatamente, son consecuencias del

impacto
2. SECUNDARIAS: se producen como consecuencia del daño inicial, son potencialmente
predecibles. Tener en cuenta que los efectos secundarios traumáticos pueden ser más
devastadores que los primarios si no se actúa a tiempo

1) LESIONES PRIMARIAS  las analizamos de afuera hacia adentro:

a) HALLAZGOS EXTRACRANEANOS 

163
 Pequeñas áreas hipodensas
que corresponden a aire a
nivel de la nariz, en ambas
Aumento del espesor del orbitas e incluso dentro del
tejido celular subcutáneo cráneo  cuando vemos
en relación a un burbujitas dentro del cráneo
hematoma en la zona del tenemos que buscar la
impacto fractura!! Se ve que la
estructura de la parte nasal
acá está alterada

b) Otro de los hallazgos son las FRACTURAS 

 Se pueden clasificar en:

- Lineales
- Deprimidas
- Diastásicas
- Conminuta o multifragmentaria
 Son más comunes las lineales no desplazadas, no requieren tratamiento.
 Las fracturas deprimidas se asocian a contusión cerebral y generalmente requieren cirugía
 El tipo de fractura va a estar ligada al tipo de cinemática del accidente

1- fx lineal / 2- fx orbita / 3- fx mandíbula

Revisar muy bien la base del cráneo

porque muchas fracturas pasan
desapercibidas!

 1- fx líneal / 2- fx mastoidea

164
c) LESIONES EXTRA-AXIALES 

HED = hematoma epidural // HSD = hematoma subdural // HSA= hemorragia subaracnoidea

- HEMATOMA EPIDURAL 

 Sangre entre el cráneo y la duramadre de origen ARTERIAL

 Forma BICÓNCAVA
 Asociada a fracturas !!!!!!!!!!! buscarla
 Causa efecto de masa con una posible herniación (lesión 2ria)
 No van a atravesar las suturas craneanas

IZQ: ventana parénquima // DER: ventana ósea

165
 Alteración de las estructuras
óseas la calota en la zona del
impacto compatible con fractura

- HEMATOMA SUBDURAL 

 Sangre entre duramadre y aracnoides de origen VENOSO

 Forma de semiluna
 Suelen ser más extensos que los HED
 Cruzan las suturas craneanas

166
 Densidad mas oscura que la otra, mas hipodensa.
Formación extra-axial en forma de semiluna, va
Genera menos efecto de masa que la aguda este
desde el frontal hasta la zona parieto-occipital y
tipo de hemorragias se deben a desgarros de las
se mete hasta la cisura interhemisférica . Bien
venas corticales y suele ser mas frecuentemente
hiperdensa.
observado en pacientes añosos

- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA 

 Sangre en el espacio subaracnoideo

 Sigue los surcos y cisternas
 Forma lineal, ramificada
 Cefalea interna y repentina

En ambos vemos trayectos

lineales, ramificados, finos,
hiperdensos (sangrado
agudo) compatible con
hemorragia subaracnoidea.
No genera efecto de masa
discurre como las cisternas
y surcos corticales

167
d) LESIONES INTRA-AXIALES  2 grandes grupos: contusiones y lesión axional difusa

- CONTUSIONES CEREBRALES 

 Se producen cuando el cerebro impacta sobre el cráneo o la duramadre

 Causa como una especie de "moretones" en las crestas de los giros
 Puede afectarse cualquier lóbulo, pero más frecuentemente afectan lóbulos temporales y
frontales a predominio anteroinferior
 En imágenes vemos:
- hemorragia petequial focal superficial
- a medida que pasa el tiempo podemos ver edema y hemorragia
 Se asocian con menos frecuencia con la perdida inmediata de la conciencia, a menos que
sean extensas

TC corte axial en ventana de parénquima,

donde observamos a nivel frontal
izquierdo áreas hiperdensas
intraparenquimatosas, redondeadas
compatibles con lesiones contuso-
hemorrágicas.

Al tiempo se tomo esta TC control, donde

vemos como las lesiones hemorrágicas
aumentaron de tamaño. Vemos en la
lesión mas frontal (la mas grande) que
hay una zona mas hipodensa periférica 
es edema perilesional. Hay un mayor
efecto de masa, se nota un mayor
desplazamiento de la línea media hacia la
derecha y como se están comprimiendo y
desplazando los ventrículos laterales.

168
 Las flechas blancas finitas
marcan las lesiones contuso-
hemorrágicas y con las flechas
gruesas está marcada la
hipodensidad del parénquima
cerebral en relación al edema.

La flecha fina curva marca una

imagen lineal, hiperdensa,
dentro de un surco cortical
compatible con hemorragia
subaracnidea

Ver abajo lesión en golpe y contragolpe

169
CONCEPTO IMPORTANTE !
LESIÓN EN GOLPE Y CONTRAGOLPE 
muchas veces las lesiones contusas (o
contuso-hemorrágica) no las vamos a
encontrar en el sitio donde se produjo
el impacto, sino en la zona opuesta
(180° al sitio del impacto). El cerebro
choca contra la superficie y al rebotar
pega contra cráneo o duramadre

- LESIÓN AXONAL DIFUSA 

 Segunda lesión intraparenquimatosa más común

 Respeta la corteza, involucra sustancia blanca subcortical/profunda
 Sospecharlo ante una discrepancia aparente entre el estado clínico e imágenes
 IMÁGENES:
- imagen inicial mínimamente anormal en TC(pero con bajo Glasgow, hay discrepancia)
- Generalmente se producen hemorragias subcorticales profundas petequiales
- Lo que más va a servir para evaluar a estos pacientes es la RM  en secuencia GRE, es la
que nos permite ver los restos hemáticos. Mas útil para evaluar este tipo de lesiones.
 Se asocian a un deterioro moderado a severo del estado de conciencia (dif con
contusiones).
 NO están asociadas a fractura de cráneo
 Según su localización las clasificamos en:
- leve: fronto-temporal
- moderado: + cuerpo calloso
- grave: mesencéfalo, protuberancia  pronostico muy malo

La TC no muestra nada
anormal, pero el Glasgow
era bajo!

RM en secuencia GRE (der)

 zonas hipointensas a
nivel de la sustancia blanca
de ambos hemisferios y el
cuerpo calloso, compatibles
con hemorragias. Son
lesiones axonales difusas

170
2) LESIONES SECUNDARIAS  del traumatismo encéfalo craneano:

o Generalmente se producen a las 24-48hs de producido el evento

o Podemos encontrar edema (que puede ser incluso evolución de las lesiones contuso-
hemorrágicas)
o Efecto de masa que produce  borramiento de surcos y cisternas de la base, perdida de la
interfase sustancia gris-blanca, aumento de la PIC, herniación

- HERNIACIONES CEREBRALES  consecuencia mas fatal que podemos llegar a tener. Hay
diferentes tipos de hernias:

a) HERNIA SUBFALCINA:

 Es la más frecuente
 Causada por el efecto de masa unilateral frontal, parietal o temporal
 El cerebro se hernia a través del margen inferior de la hoz
 Hay que tener en cuenta las mediciones: medir la distancia en la que la línea media se
desvía del eje  < 5mm = BUEN PRONOSTICO
> 15mm = MAL PRONOSTICO

DER: corte coronal. No era un

trauma, era un tumor a nivel
temporal que produce este efecto
de masa, comprime a los
ventrículos laterales del lado
izquierdo y los del lado derecho
están un poco dilatados. La flecha
curva y el * muestran la herniacion
subfalcina

171
IZQ: TC cerebro ventana de parénquima  vemos hematoma subdural (forma de
medialuna), predominantemente hipodenso (sangrado mas crónico), con zonas hiperdensas
en su interior (me habla de que hubo resangrado). Esto produce un efecto de masa que
desplaza al parénquima cerebral hacia el lado contralateral. Se traza la línea media
(punteada) que es donde debería estar y se mi de hasta el septum de los ventrículos
laterales cuánto está desplazado para establecer el pronóstico.

b) HERNIA UNCAL  se desplaza el uncus por debajo de la tienda del cerebelo. No es de las mas
frecuentes asociadas a trauma

c) HERNIA AMIGDALINA  las amígdalas cerebelosas caen por el agujero magno, lo que disminuye
el canal medular y comprimiendo la amígdala hacia adelante

CONCLUSIONES  RECORDAR:

 TC: método por imágenes más adecuado para evaluar a los pacientes con trauma agudo
 Las contusiones corticales y el daño axonal difuso son las causas más comunes de
morbilidad en los pacientes con trauma cerrado
 RM: evaluación subaguda-crónica o en casos en que el nivel de conciencia no se
correlaciona con las imágenes.

ACV HEMORRÁGICO

- Colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por una rotura vascular
- Son el 10-20% de los ACV
- En el 85% de los casos es primaria, producida por la rotura espontánea de pequeños vasos y
arteriolas dañados por HTA
- Múltiples causas
- Un ACV hemorrágico me puede dar dos grandes grupos de hallazgos :

1) Hemorragias subaracnoideas
2) Hemorragias intraparenquimatosas  pueden ser dentro del parénquima
a nivel ventricular

172
> Distribución de las zonas donde más frecuentemente se encuentran las hemorragias
intraparenquimatosas:

Lo vamos a ver HIPERDENSO (blanco), y depende el estadio en el que lo evaluemos con las
imágenes podemos encontrar un área hipodensa circundante que corresponde a edema

IZQ: edema intraparenquimatoso a nivel de los ganglios de la base. El ventrículo lateral del asta
posterior izq también está ocupado por sangre
MEDIO: edema intraparenquimatoso a nivel cerebeloso
DER: se ve más la hipodensidad periférica, también afecta al cerebelo

173
 Izq: a nivel pontino(protuberancial)  se asocia
muy frecuentemente a HTA mal controlada o no
controlada. No se alcanza a ver el 4to ventrículo
en los cortes sagitales.

1) HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ANEURISMÁTICA 

o La etiología más frecuente es la rotura de aneurisma vascular y post-traumática

o Las localizaciones más comunes de los aneurismas son la bifurcación de la arteria cerebral
media y la arteria comunicante anterior (constituyen el 60%)
o Las de origen traumático aparecen vinculadas al sitio de impacto

Imágenes lineales, ramificadas, a veces

localizadas en una zona. Lo que en este
caso nos hace sospechar de un origen
aneurismático es que el paciente no tuvo
un traumatismo.

174
 TC axial de cerebro  hay una hemorragia
intraparenquimatosa (no decimos hematoma
porque no tenemos el antecedente de trauma).
Extensa. Cuando se le hace la angiografía se ve
el aneurisma probablemente roto que esté
sangrando.

CONCLUSIONES  RECORDAR

 Zonas más frecuentes donde vamos a encontrar lesiones, sobre todo por HTA:
- Ganglios de la base y tálamo
- Tronco cerebral
- Cerebelo

 (el edema da idea del tiempo que

transcurrio)

Urgencias del SNC - AVC isquémico

- Síndrome clínico de origen vascular, caracterizado por la aparición de signos y síntomas
rápidamente progresivos, debidos a una pérdida de una función focal y que dura más de 24 hs.
- Isquémico 85% y hemorrágico 15%
- Una vez que se obstruye una arteria cerebral , ocurren distintos mecanismos de adaptación a la
isquemia que se produce  a su vez las neuronas se van infartando por la falta de aporte
sanguíneo.

175
CORE: es el tejido irrecuperable, está necrosado porque sufrió infarto
ÁREA DE PENUMBRA: alrededor del core. Hay una disminución de la demanda metabólica y una
disminución de la llegada de oxigeno, pero las neuronas tratan de mantenerse vivas
(disminuyendo su actividad metabólica). Si la obstrucción persiste en el tiempo, se van a convertir
en core (en zonas infartadas), pero si esa obstrucción se revierte (por tto o espontáneamente) ese
tejido es potencialmente recuperable  es a lo que apunta el tratamiento!
- Lo importante es el diagnóstico precoz del ACV
- Tratamiento  terapia trombolítica (EV) y endovascular (hemodinamia, intervencionismo)

> Distintos orígenes de la obstrucción 

 Obstrucción
 Desprendimiento de trombos que viajan y embolizan

- El estudio por imágenes es fundamental en el manejo del ACV agudo pero no debe retrasar el
tratamiento (con una TC simple alcanza)!  para el tratamiento lo primero que necesitamos es
descartar que sea hemorrágico (porque con un trombolitico lo emperoraría)

(no hay que saberlo)

> 3 escalones de las imágenes en el protocolo de ACV en ventana:

1ro y mas básico - TC y RM sin contraste
2do - angiotc o angiorm
3ro - Perfusión

176
TC / RM 

 Fundamental para descartar el sangrado

 Descartar stroke mimics (simuladores de ACV) como tumores, malformaciones arterio-
venosas, infecciones, enfermedades desmielinizantes, etc.
 Hallazgos imagenológicos tempranos de isquemia
 Extensión de la afección

ANGIO TC/RM 

 Da información de la obstrucción/trombo
 Disección  desgarros de las paredes de las arterias
 Aneurismas
 Evaluar circulación colateral
 Variantes anatómicas (importantes para el abordaje endovascular)

PERFUSIÓN  no es accesible en todos lados, se necesita equipamiento y personal idoneo

 Definir áreas de penumbra, infarto

 Circulación colateral

TC 

 Mayor accesibilidad
 Rápido
 Bien tolerado por el paciente critico
 Excluye/confirma la mayoría de las condiciones que ponen en riesgo la vida del paciente
(hemorragias, herniaciones, masas, hidrocefalia aguda)
 TC sin contraste: descarta sangrado. Detecta el 95% de las hemorragias subaracnoideas en
las primeras 24 hs. Menos sensible pero más específico que la secuencia FLAIR de RM
 Lo veo hiperdenso

177
  HALLAZGOS TEMPRANOS DE ISQUEMIA :
- Hipodensidad cortico(sust gris)-subcortical(sust blanca) afectando territorio arterial  el
área afectada va a ser territorio de 1 vaso en particular  si se afectan 2 territorios
vasculares distintos tengo que sospechar otra causa que no sea ACV
- Borramiento de los surcos y cisuras (edema)
- Hipodensidad ganglio basal (edema)
- Signo del ribete insular (edema)
- Cerebral media hiperdensa
 Las áreas más sensibles son las más distales  territorios limítrofes de las arterias

HIPODENSIDADES CORTICO-SUBCORTICALES afectando territorio arterial y borramiento de los

surcos y cisuras 

SIGNO DEL RIBETE INSULAR 

Lo marcado es la ínsula  debajo de ella se pierde la

diferenciación entre sustancia gris y blanca en el margen
de la corteza de la ínsula.

La ínsula es más sensible a isquemia por tener menos

colaterales (alejado de ACA y ACP)

178
ARTERIA CEREBRAL MEDIA HIPERNDENSA (o signo de la cuerda)  cuando se ve es muy
característico del trombo, pero se ve solo en un 30% de los casos

En TC sin contraste se ve un trombo hiperdenso. Cuando

se hace con contraste se ve ausencia de contraste porque
el trombo no deja pasar sangre por ahí

EXTENSIÓN  a medida que el infarto es más grande, tiene peor pronóstico el paciente y mayor
riesgo de sangrado. Se mide mediante el score de ASPECTS que se mide por la cerebral media (se
le da un punto a cada área, restándoselo al total que es 10  si el score es <7, un tercio de la
cerebral media está afectado  contraindica el tratamiento trombolítico

> El infarto se divide según su cronología en:

− Hiperagudo: 0-6hs
− Agudo: 6-48hs
− Subagudo: 48hs - 2da semana
− Crónico: + de 3 semanas

ANGIO TC con contraste 

 Desde el arco aórtico hasta la convexidad cerebral

 Revela el estado de los vasos intracraneanos y del cuello
 Revela presencia de aneurisma, disecciones, calcificaciones
 Variantes anatómicas
 Evalúa circulación colateral
 Caracterizar enfermedad ateroesclerótica

RM 

 A partir de los 20 minutos del inicio de los síntomas puede mostrar hallazgos positivos!! En
la tc es difícil que pase, a las 2hs se ver gralmente los signos
 Precisa para determinar la edad del infarto
 Mayor sensibilidad y especificidad que la TC
 Utiliza ondas electromagnéticas
 Protocolo de RM en el ACV agudo:
- Secuencias: difusión (hay que ver junto a esta la imagen ADC que la genera el

179
 resonador.)/FLAIR/T2 GRE o SWI
- AngioRM de vasos intracraneanos y extracraneanos
- Perfusión  se hace con contraste. Puede ser tanto TC como RM. Mide el pasaje de la
circulación sanguínea a través de la red de microcirculación de un tejido u órgano. Permite
la rápida valoración cuantitativa y cualitativa de perfusión generando distintos mapas de
colores. Diferencian el área de penumbra y el core

- Qué pasa con las células cuando hay un infarto: detención y ruptura de la bomba Na/K porque
necesita ATP y ya no le está llegando el oxigeno para generarlo  influjo de Na hacia el
intracelular  arrastra el agua hacia la célula  edema citotóxico  el movimiento libre del agua
se encuentra RESTRINGIDO  por ende la difusión va a ser positiva

RM DIFUSIÓN 

 Puede ser + a partir de los 20' del inicio de los síntomas

 Es positiva cuando hay un aumento de señal

 A partir de la semana empieza a perder señal

 Brillante hasta 2-3 semanas, después oscurece
 ADC  si no vemos esta imagen no podemos hablar de una difusión positiva. Para hablar
de positividad lo vamos a ver oscuro (negro) lo que en la difusión veíamos blanco. Es
oscura hasta los 7-10 días, luego comienza a hacerse brillante también.

RM FLAIR 

 Positivo a partir de las 6-12 hs (hiperintenso)

 Algunos autores proponen que si el FLAIR es negativo, el ACV es menor a 6hs
 Permanece con alta señal hasta la degeneración quística (encefalomalacia)
 Arteria hiperintensa: circulación colateral, trombo

180

Difusión positiva
ESTE PAC TIENE:
- > 20' de evolución,
porque tiene difusión
+
- Menos de 1 semana
porque es negro en el
ADC
- >6hs de evolución
porque es + el FLAIR
Negro en el ADC Positivo en FLAIR

RM GRE-DWI 

 La más sensible para detectar sangrados

 Transformación hemorrágica: rara en las 1ras 24hs (pico a los 4-5 días)
 Microsangrados: valor de corte > 10, mayor riesgo de sangrado, no contraindica tto
 Puede detectar grandes trombos

DER: secuencia GRE, se ve negro

(hipointenso)

181
CLASE SNC:

182
183
184
185
GENITOURINARIO
Renal
> Anatomía 

 Órgano par y retroperitoneal

 Entre vertebra T12 a L3  recordar que el riñón derecho está un poco mas abajo porque
es desplazado por el hígado
 Tamaño variable, con un eje cráneo caudal entre 9 y 13 cm
 Cada riñón está rodeado de grasa perirrenal, también hay grasa en el hilio
 Espacio perirenal  a ambos lados de la columna, en el retroperitoneo  limitado por la
fascia renal anterior (o Gerota), la fascia renal posterior y la fascia lateroconal.
El contenido es el riñón, la suprarrenal, la porción superior del sistema colector, vasos
renales, red vascular/linfática y grasa perirrenal

> Métodos de estudio 

1) RX SIMPLE DE ABDOMEN:

 Realización sencilla, usa rayos ionizantes

 Da información limitada
 Uso fundamental: detección y seguimiento de calcificaciones renales y de la vía urinaria 
se ven como radio-opacidades

2) UROGRAFÍA IV

 Análisis del sistema excretor mediante la concentración y eliminación de un contraste

yodado introducido en el sistema circulatorio
 Ventajas: valoración dinámica del sistema excretor, bajo costo, simplicidad y escaso
requerimiento técnico
 Actualmente se prefiere la TC

186
3) ECOGRAFÍA

 Inocua, bajo costo, gran disponibilidad

 Fundamental para realizar una valoración anatómica
 Permite una exploración bastante completa del aparato urinario  primer estudio ante la
sospecha de patología urogenital
 Alta sensibilidad para la detección de enfermedades relevantes, sobre todo a nivel renal,
vesical y prostático
 Importante conocer los límites de la técnica
 Los riñones deben explorarse en cortes coronales y transversales por vía intercostal o
subcostal con el paciente en decúbito supino o lateral según la necesidad. Se puede pedir
al paciente que inspire para una mejor visualización

4) TOMOGRAFÍA

 Mejor valoración anatómica, mejor valoración del urotelio

 En muchas ocasiones es el gold standard
 Mayor sensibilidad en patología tumoral, litiásica, procesos inflamatorios, infecciosos,
iatrogénicos, traumáticos
187
  Valoración de estructuras adyacentes
 INDICACIONES:
- Evaluación de masas (tumores, quistes, etc)
- Traumas renales y de vías excretoras
- Infecciones
- Procesos perirrenales y del retroperitoneo
- Tx-abdomen-pelvis para valoración oncológica
- Evaluación preoperatoria y postoperatoria de las vías urinarias / transplantes

Sin contraste  importante para la valoración de litiasis

Fase cortical  entre los 35 y 40 segundos después de inyectar contraste donde obtenemos la
mayor diferenciación cortico-medular de los riñones
Fase parenquimatosa  a los 90'', muy útil para detectar captaciones patológicas de contraste en
el urotelio
Fase excretora  mas tardía, útil para evaluar urotelio

5) RESONANCIA

 Alto contraste tisular

 No usa radiación ionizante se puede usar en niños, embarazadas, pacientes con alergia
al iodo o insuficiencia renal
 También se usa cuando la TC no diagnostica
 INDICACIONES PRINCIPALES:
- Masas tumorales renales (tumores, quistes, pseudotumores)
- Supresión grasa para identificación de contenido adiposo

188
 - Diferencia quistes simples de complicados y neoplasias renales pequeñas
- Injertos renales

> Variantes anatómicas y anomalías congénitas  la importancia de conocer estas variantes es no

confundirlas con algo patológico

RIÑÓN EN HERRADURA  fusión de los polos inferiores por

delante de la aorta, de la cual reciben la vascularización.
Habitualmente presentan cálices supernumerarios con un
mal drenaje. También se asocian a reflujo vesico-uretral ,
anomalías vasculares o estenosis de los uréteres. Aparece
con frecuencia asociado a cromosomopatías

189
> NEFROLITIASIS 

 Urolitiasis: presencia de cálculos a lo largo del tracto urinario

 La mayoría de los pacientes se presenta entre los 30 y 60 años
 Clínica: puede ser asintomáticos o presentarse con dolor y hematuria
 Si se sospecha litiasis, el gold standard es la TCMD sin contraste

Imagen litiásica cercana a la

unión pieloureteral. Pueden
encontrarse en cualquier sitio de
la vía urinaria. Las mas
sintomáticas son las que se
encuentran en la unión
pieloureteral y unión
ureterovesical. Por rx se detecta
el 50% de las litiasis, depende del
tamaño y de la composición

Litiasis renal  imagen

hiperecogenica en el grupo
calicial inferior en este caso, que
se acompaña de sombra acústica
posterior

190
TC  a la izq: litiasis no obstructiva / der: podemos observar uno de los signos secundarios de
litiasis que produce un hidro-uréter  presenta un cálculo enclavado en la unión vesico-ureteral

- Principal dx diferencial: calcificaciones vasculares

- No toda calcificación va a ser litiasis 

 puede encontrarse calcio renal en relación a una masa tumoral. Siempre que encontremos
una formación solida renal con calcificación estamos obligados a descartar malignidad.
 También podemos encontrar calcificaciones relacionados a quistes (con calcificaciones
parietales)  clasificacion de Bosniak para diferenciar quistes simples y complejos
 Procesos infecciosos agudos y crónicos donde podemos encontrar calcificaciones como
por ej tbc, pionefrosis, abscesos, etc.
 Siempre evaluar la imagen junto al contexto clínico del paciente

- NEFROCALCINOSIS  se produce el depósito de sales de calcio en el parénquima renal. Muy

común en pacientes con hiperparatiroidismo, apariencia típica en las imágenes  depósitos de
calcio agrupados en las pirámides renales (generalmente en la papila renal).
Hay varios tipos, siendo la nefrocalcinosis medular la más frecuente

191
> INFARTO RENAL 

 Interrupcion del flujo sanguíneo en una parte o en la totalidad del riñón

 Principal causa: tromboembolismo. Otros: disección aortica, disección de la arteria renal,
 Pacientes adultos +
 La clínica depende del tamaño:
- Infartos pequeños  asintomáticos
- Infartos de mayor tamaño  dolor agudo en flanco, hematuria, proteinuria
 Principal dx diferencial  pielonefritis y tumores

- IMÁGENES 

 TC es la modalidad de elección en la actualidad

 Detectado más fácilmente en imágenes post-contraste:
- Fase cortical: defectos focales en cuña con extensión a la superficie capsular
 Signo del borde cortical: útil para diferenciar de pielonefritis. No siempre esta presente,
aprox en la mitad
 Oclusión vascular como signo directo

Infarto total en riñón izquierdo y parcial en

riñón derecho. Forma en cuña que se
extiende hacia la superficie capsular (sin
realce)

> PIELONEFRITIS

 Infección del tracto urinario superior

 Comprende un grupo heterogéneo de condiciones: pielonefritis bacteriana, crónica, tbc
renal, etc.

- PIELONEFRITIS AGUDA 

 Infección bacteriana de la pelvis/parénquima renal comúnmente visto en mujeres jóvenes

 Diagnostico clínico
 Las pruebas de imágenes se reservan para:
- Aquellos pacientes q no responden a ATB
- Pac con comorbilidades
- Pac con síntomas severos o atipicos
- Descartar complicaciones

192
IMÁGENES 
− la ecografía suele ser la primera en realizarse, en un 80% de las pielonefritis se ve normal,
en el resto podemos encontrar:
- Aumento del tamaño renal
- Áreas de parénquima mal definidas
- Pérdida de la diferenciación cortico-medular
- Doppler color: áreas de hipo perfusión secundarias a inflamación
− TC con contraste  gold standard para evaluar esta condición:
- 1 o más áreas en forma de cuña, mal delimitadas que se extienden desde la papila a la
corteza renal y que no realzan tras la administración de contraste.
- La periferia de la corteza también está comprometida
- Bandas alternantes lineales hipodensas e hiperdensas (patrón en "nefrograma estriado")

- PIELONEFRITIS CRÓNICA  los hallazgos en las imágenes se caracterizan por:

 Cicatrices renales
 Atrofia
 Adelgazamiento cortical
 Hipertrofia residual de tejido normal (que puede imitar a una lesión de masa)
 Engrosamiento y dilatación del sistema calicial
 Asimetría renal global

193
- PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA 

 Infección necrotizante caracterizada por la formación de gas

 Mas en mujeres
 90% dbt mal controlada. También se puede encontrar en inmunocomprometidos,
urolitiasis, neoplasias
 TC de elección:
- burbujas de gas
- colecciones con nivel liquido-gas
- áreas focales necróticas

- PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA 

 Forma rara de pielonefritis crónica

 Se genera una reacción inmune después de una pielonefritis aguda o crónica
 Se ve en pacientes mediana edad o ancianos, mayor predileccion por mujeres
 TC de elección: se pierde contorno normal y se agranda, con una pelvis renal contraida.
Los cálices van a estar dilatados, lo que le da la apareciencia multiloculada. En ocasiones
hay cálculos

- ABSCESOS RENALES  ecografía, TC y RM

 Lesiones focales de aspecto nodular o quístico en relación al tiempo de evolución y grado

de licuefacción
 Realce anular post contraste
 Pueden extenderse al retroperitoneo y a través de este a la cavidad pelviana.

> Trauma 

 Se asignan diferentes grados según el tipo de lesiones que pueden afectar al riñón:
- Hematoma: colección subcapsular hipodensa que deforma el contorno, y el riñón esta
indemne  grado 1
- Laceración  imagen linean hipodensa, no hay daño del sistema colector  grado 3

194
> Tumores o masas renales 

- QUISTE SIMPLE  hallazgo incidental más frecuente

 Ecografía: redondeados, anecoicos, con refuerzo acústico posterior

 TC: densidad liquida homogénea (<20 UH) no captan contraste
 RM: hipointensos en T1 e hiperintensos en T2 (se comportan como un líquido)
 Clasificación de Bosniak: muy usada para la evaluación de lesiones quísticas renales por
TC. Se asigna un grado según la presencia de calcio, septos, el realce de esos septos y de
nódulos murales. La clasificación está relacionada con un porcentaje de malignidad y
recomendaciones en el manejo de estas situaciones
 El quiste simple corresponde a un grado 1

- ANGIOMIOLIPOMA 

 Lesión benigna
 Constituida por grasa, vasos y musculo liso
 TC: lesión hipodensa (de densidad grasa) que realza tras la administración de contraste IV
 Esporádica o asociada a alguna esclerosis (gralmente esclerosis tuberosa)

195
Lesión voluminosa, exofítica, que afecta
al riñón derecho, con realce de su sector
periférico y un centro sin realce por
probable necrosis
Lesión benigna, por imágenes muchas veces es imposible
distinguirla de un carcinoma renal. En ciertas ocasiones
presenta una apariencia típica donde se hace visible tras la
administración de contraste una cicatriz central que
permanece sin realce mientras el resto del tumor realza
forma homogénea.

Patología de uréter
> Métodos de estudio 

 Rx simple
 Urografía IV
 Ecografía
 TC
 RM

TC  una de las principales técnicas de estudio

 Mejor valoración anatómica y del urotelio

 Mayor sensibilidad en patología litiásica, procesos inflamatorios, infecciosos, iatrogénicos
y traumáticos
 Valora estructuras adyacentes, diagnosticando patología que simula origen urológico
 CI en embarazadas, se puede hacer contrastado o sin contraste

196
 Facilita el dx diferencial de otras entidades que se presentan también con dolor en el
glanco
 El tiempo de exploración es reducido
 INDICACIONES DE LA UROTC:
- Pacientes con hematuria
- Estadificación inicial de tumores uroteliales
- Vigilancia en pacientes con tumores uroteliales anteriores
- Evaluación de la obstrucción de las vías urinarias
- Anatomía alterada del tracto urinario congénito o postqx
 La URO TC completa va a incluir:
1°) Fase sin contraste  valoración inicial de variantes anatómicas, detección de
calcificaciones y litiasis, detección de hematomas, cambios de atenuación y grosor de
paredes uroteliales
[OPCIONAL - Fase cortico - medular  25-35''. Se utiliza ante patología específica como
puede ser: para estudio vascular previo a intervencion qx (transplante), en casos de
estenosis de la unión pieloureteral]
2°) Fase nefrográfica  70-120'' después de la inyección de contraste IV. Se caracteriza
mejor el realce y en engrosamiento anormal de la pared urotelial
3°) Fase excretora  180'' de la inyección de contraste, gralmente 6-15' posteriores.
Evalúa la excreción de contraste y fundamentalmente opacifica los uréteres para
determinar si hay algún defecto de relleno que puede ser por cálculos, tumores, procesos
inflamatorios o infecciosos.
 Una vez que tengo las imágenes se pueden hacer reconstrucciones volumétricas y MIP
para aumentar la sensibilidad

197
A  TC sin contraste. Litiasis en uréter derecho con la consecuente hidronefrosis
B  fase corticomedular, se delimita muy bien la corteza
C  fase nefrogenica, vemos con la misma densidad la corteza y la medula
D  fase excretora, el objetivo es lograr la opacificación de los uréteres

> Interpretación de imágenes  condiciones ureterales patológicas en la uroTC:

 Anomalías congénitas
 Defecto de llenado
 Dilatación
 Estrechamiento
 Desviación en el curso

> Uréter normal  va desde unión pielo-ureteral hasta la unión uretero-vesical, es

retroperitoneal, 25cm de largo, diámetro normal < 3mm.

> Variante anatómica  PELVIS EXTRARRENAL:

 Se da aprox en un 10% de la población

 La pelvis renal se encuentra predominantemente fuera del seno renal
 Puede verse la pelvis dilatada (sobre todo en ecografía), puede confundirse con patología
obstructiva
 No debe haber dilatación calicial
 Uréter de calibre normal

 pelvis renal normal  las

otras estructuras conservan su tamaño normal, lo que hace pensar que no hay obstrucción

> Anomalías congénitas 

198
1) Duplicación ureteral: anomalia congenita mas común del tracto urinario, puede ser uni o
bilateral, parcial o completa
Pacial  uréteres inicalmente separados, se fusionan hacia distal. Mas común que la
completa y en gral clinicamente no significativa
Completa  mayor riesgo de infección, obstrucción y reflujo. Desembocan separados
2) Uréter ectópico: sitio de inserción distal anormal fuera del trígono de la vejiga. En las
mujeres principalmente a nivel del cuello vesical
3) Ureterocele  dilatación del uréter a medida que pasa a través de la vejiga, y aparece
como un defecto de llenado redondeado que se proyecta hacia la luz de la vejiga

 duplicación ureteral completa

4) Uréter retrocavo  ectasia calicial y del uréter proximal con una zona de transición de
menor calibre en su tercio medio, donde el uréter cambia su curso localizandose medial y
posterior a la vena cava inferior. En realidad es una mal formación de la VCI, se da del lado
derecho por este motivo. Se encuentra por detrás de la VCI y se comprime a ese nivel. Se
va a manifestar con distintos grados de obstrucción  puede presentar hidronefrosis
obstructiva o infecciones a repetición.
5) Estenosis de la unión pieloureteral  es la alteración congénita mas frecuente del tracto
superior. Se produce una disminución de calibre a nivel de la unión pieloureteral con
dilatación del sistema colector proximal. Se da por un aumento de grosor de fibras
musculares. Puede ser por causas extrínsecas también. Secundario a la disminución del
calibre causa estasis urinaria que puede dar lugar a dolor, infecciones a repetición, litiasis y
hematuria ocasional
6) HIDRONEFROSIS DEL BEBEDOR DE CERVEZA  obstrucción leve de la unión pieloureteral
que se manifiesta como dolor intermitente en flanco, después de un gran volumen de
líquidos y la posterior diuresis. Se vuelven sintomáticos cuando la tasa de excreción
excede la tasa de flujo a través de la unión pieloureteral que se encuentra reducida.
7) Megaureter  excesiva dilatación ureteral de 7mm o mas. Puede ser tanto de origen:
- Primario: anomalia congénita en la unión uretero-vesical con disfuncion del musculo liso
y peristaltismo anormal

199
 - Secundario: dilatación ureteral debido a cualquier causa que no sea primaria

> Defectos de relleno  causas más comunes:

1. Cálculos: focos hiperdensos a lo largo del curso del uréter. Algunos pueden ser isodensos
en la TC
2. Tumores: cualquier defecto ureteral de llenado con atenuación de tejidos blandos debe
ser considerada maligna hasta que se demuestre lo contrario
3. Coágulos: hiperdenso y no realza con contraste IV

1) CÁLCULOS 

 Causa mas común de defecto de llenado ureteral

 En TC tienen alta atenuación (> 200UH)
 Los cálculos de indinavir tienen la atenuación de los tejidos blandos  todo lo que tenga
densidad de tejidos blandos se considera tumor hasta q se demuestre lo contrario. Impo
saber antecedentes
 A menudo se encuentran en los sitios anatómicos normales de estrechamiento ureteral
(UPU y UUV) y a nivel del entrecruzamiento de los uréteres con los vasos ilíacos.

- Métodos que puedo usar 

RX:

 Detecta 60% de cálculos

 Método de estudio inicial en pacientes con clínica de cólico nefrítico y más aun si tienen
antecedentes de litiasis con episodios de dolor similar
 Seguimiento de litiasis previa

UROGRAFÍA IV: relegada por la TC

200
ECOGRAFÍA:

 Se realiza cuando sospecho cólico nefrítico complicado y cuando existe duda diagnostica
de cólico nefrítico con otras patologías abdominales
 De elección en niños y embarazadas
 Baja sensibilidad para detectar cálculos ureterales menores a 5mm y localizados en el
uréter medio
 Permite determinar si existe hidronefrosis, en muchos casos localiza la litiasis y descarta
obstrucción completa si vemos bien el jet ureteral (ver el flujo donde desemboca el uréter)

Arriba derecha: vemos hidronefrosis

Abajo derecha: marcado con flecha el

lito en el uréter distal

Podemos ver engrosamiento de la

pared por cambios inflamatorios.

TC:

 Sensibilidad muy alta para la detección de litiasis

 Se realiza TC sin contraste de baja dosis ante la sospecha de litiasis cuando la ecografía no
resulta definitiva pero tiene síntomas muy sugestivos
 Se pude hacer con o sin contraste

201
  Nos permite confirmar la sospecha dx o descartarla
 Mide el tamaño de la litiasis (los cálculos mayores a 7 mm son mas difíciles de eliminar
espontáneamente)
 Determina localización exacta, valora posible edema periureteral y otras complicaciones
asociadas

Lito que obstruye el uréter medio, con

hidronefrosis proximal. Excreción
mínima de contraste.

2) TUMORES
> CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES 
 Tumor más frecuente de las vías urinarias, 90% de las neoplasias de uréter
 Existe también el carcinoma de células escamosas, más agresivo, mas infiltrativo. También
existe el adenocarcinoma, pero es poco frecuente
 Más frecuentes en hombres de edad avanzada
 FR: tbq, exposición ocupacional (industria textil y plásticos), uso de ciclofosfamida o
fenacetina
 Puede ser multifocal

202
  Los pacientes que tengan hematuria silente o hematuria sin otro síntoma asociado vamos
a pensar que tienen una neoplasia de vías urinarias hasta que se demuestre lo contrario
 La TC es la prueba de elección en todos los pacientes con sospecha de carcinoma de
urotelio
 se identifican como una lesión de partes blandas que realzan en la fase nefrogénica
 La lesión engrosa la pared y ocupa la luz de la vía excretora
 Cuando ocupa la pelvis renal este realce es inferior al del parénquima renal por lo que
aparece hipodenso con respecto al riñón
 En la fase excretora se observa un defecto de repleción endoluminal
 La TC nos permite ver la extensión del tumor
 Valora la afectación del parénquima renal y la posibilidad de mtts

> Otros tumores  carcinoma de células escamosas y metástasis (raras)

3) COÁGULOS 

 Pueden formarse después de una hemorragia intraureteral debido a un traumatismo,

cálculos, tumor maligno subyacente o la anticoagulación
 En TC  No realza y se puede ver hiperdenso con respecto a la orina y los tejidos blandos
circundantes
 Resuelve en los estudios de imagen de seguimiento

IZQ: Defecto de relleno en la fase de excreción

En las otras dos imágenes vemos que hay un puntito

un poco más denso que lo que está alrededor

4) LESIONES INFLAMATORIAS E HIPERPLÁSICAS

 Poco comunes y pueden manifestarse como solitarios o múltiples defectos de llenado 

defectos de llenado múltiple: vamos a pensar en la pieloureteritis quística y malacoplaquia
 Son lesiones benignas que no pueden distinguirse de los tumores en TC

5) INFECCIÓN

203
  Los cambios inflamatorios en el uréter corresponden fundamentalmente a 3 etiologías:
infección, litiasis (daño mecánico) y iatrogenia
 Lo que vamos a ver es:
- Engrosamiento ureteral
- Realce asociado
- Rarefacción de la grasa periureteral
 Las infecciones bacterianas son las más frecuentes, las fúngicas considerarlas en
inmunodeprimidos

> Tuberculosis  la tuberculosis del tracto urinario es la manifestación mas frecuente

extrapulmonar, los hallazgos pueden ser inespecíficos (iguales a todos los procesos infecciosos),
pero hay algunos que nos pueden hacer sospechar:

 Zonas de irregularidad y estenosis segmentaria en trayecto ureteral, calcificaciones en su

pared, cicatrices, calcificaciones, atrofia renal, necrosis papilar y alteraciones en los
órganos de la periferia

> DILATACIÓN URETEAL 

 Diámetro normal 3mm o menos

 No siempre es por obstrucción
 Es un hallazgo inespecífico
 El patrón de la dilatación ayuda a pensar dx diferencial

> ESTRECHAMIENTO URETERAL 

 Estrechamientos fisiologicos: UPU y UUV, peristalsis en curso, entrecruzamiento con los

vasos ilíacos
 La estenosis es un estrechamiento fijo con dilatación proximal
 La longitud de la estenosis y la ubicación son cruciales para la planificacion del tto

204
  Causas: iatrogénicas, infecciosas, procesos extrínsecos/intrínsecos

> TRAUMA EXTERNO O IATROGENIA 

 Raro
 De elección la TC con todas las fases, es fundamental la fase excretora porque me permite
ver una fuga de contraste y decir si el uréter está o no roto
 En muchos procedimientos quirúrgicos se puede lesionar (generalmente no se ve en el
momento) pasa mucho en las histerectomías. Por una sonda ureteral mal colocada
también

 vemos la fuga de contraste, no llega a vejiga

> DESVIACION EN EL CURSO DEL URÉTER es normalmente retroperitoneal en todo su trayecto,
va por delante del psoas y nunca cruza línea media. Puede pasar por desvíos quirúrgicos,
traumatismos o por un efecto de masa local (tumores, aneurisma)

205
Vejiga

VS: vesículas seminales

Vejiga: es extraperitoneal

> Histología 4 capas y una externa que la rodea:

 Uroepitelio - epitelio transicional

 Lamina propia
 Muscular propia
 Adventicia
 Peritoneo

> Técnicas de imagen  en general no son específicos salvo en entidades concretas, hay dos
formas de presentación:

206
- Masa en la pared vesical: es la forma mas frecuente de presentación de tumores (benignos o
malignos) y lesiones inflamatorias
- Engrosamientos de la pared vesical que simulan masa. Mas frecuente en lesiones inflamatorias

> Métodos de imágenes 

ECOGRAFÍA, TC Y RM: 2 formas frecuentes de presentación

 Masas, es decir, lesiones polipoideas en pared vesical únicas o múltiples, con ecogenicidad
variable, diferentes valores de atenuación y señal en las diferentes secuencias
 Engrosamiento de la pared vesical
 La ecografía a veces conviene combinarla con una rx simple para ver litiasis
 TC permite estadificar tumores, estudiar vejiga y órganos vecinos.
 RM valoración de las diferentes capas de la vejiga

CISTOGRAFÍA Y UROGRAFÍA: 2 formas frecuentes de presentación

 Defecto de repleción en la vejiga llena de contraste

 Irregularidad de contorno del contraste vesical, que traduce irregularidades en la
superficie

> Patología extrínseca  lesiones que aunque no corresponden a patologías de vejiga,

protruyen, desplazan o infiltran la pared vesical dando apariencia de una masa vesical.

1. Aparato gastrointestinal  Crohn, cáncer, diverticulitis. Las lesiones afectan la vejiga

desde el exterior hacia la luz. El dato clave es la afectación del tracto digestivo por una
neoplasia o fístula por ejemplo.
La presencia de GAS intravesical en ausencia de sonda indicaría una comunicación entre el
tubo digestivo y la vejiga.

Masa hiperintensa que protruye en

vejiga. Adenoma de colon que invadia

207
2. Próstata  hiperplasia benigna prostatica o carcinoma.

3. Ginecológica (útero y ovario)  tumores de útero como de ovario por continuidad

pueden generar compromiso de la vejiga. El dato clave es la visualización de una
tumoración en estas localizaciones.
Endometriosis  presencia de tejido endometrial ectópico, que es funcionante. Según su
localización se definen 3 formas:
- Endometrioma: endometriosis localizada generalmente en el ovario, con la formación de
quistes característicos con hemorragias cíclicas (quistes de chocolate)
- Lesiones superficiales o implantes peritoneales
- Endometriosis pélvica profunda: invasión ? mayor a 5 mm  la vejiga puede estar
implicada en casos de endometriosis profunda, que afecta a la pared posterior del útero

Vejiga llena de contraste y en la pared

posterior se ve una imagen focal con
efecto de repleción.

Recordar que tiene quistes en su

interior.

 RM de elección porque nos

permite evaluar toda la pelvis
4. Ureterocele  obstrucción completa del meato ureteral que va a llevar a una dilatación
de la porción más distal del uréter y herniación de este hacia la vejiga. A medida que pasa
el tiempo se llega a una dilatación total del uréter.

208
 En la urografía vamos a ver un defecto de repleción de la unión ureterovesical que va a
configurar el signo de la cabeza de cobra

 cabeza de cobra
En la ecografía aparece una imagen anecoica, quística, situada en la unión ureterovesical
que se rellena y vacía alternadamente.

5. Uraco  estructura tubular de línea media que se extiende desde la pared anterior de la
vejiga hacia el ombligo. Suele involucionar antes del nacimiento, quedando como un
remanente (banda fibrosa).
> PATOLOGÍAS DEL URACO:
- Uraco persistente  cuando existe una comunicación entre la luz vesical y el ombligo.
Las pérdidas de orina por el ombligo ya son evidentes desde el período neonatal. El uraco
persistente puede asociarse a otras malformaciones de la vía urinaria.

Vejiga llena de contraste. La flecha

azul señala la comunicación entre
vejiga y ombligo. Flecha roja señala la
perdida de contraste a nivel umbilical

- Seno uracal  persistencia del uraco en su extremo umbilical, estando el extremo

vesical obliterado. Por ecografía puede verse estructura tubular engrosada a lo largo de la
línea media, por debajo del ombligo.
- Divertículo uracal  presencia de uraco solo en extremo vesical. Asintomático en la
mayoría. TC aparece como lesión quística en la línea media, justo encima del reborde
anterosuperior de la vejiga. Esta lesión puede complicarse por infección del tracto
urinario, formación de litiasis intrauracal y la prevalencia aumentada de carcinoma

209
 Flecha azul: uraco dilatado. Fecha
roja: uraco obliterado en su extremo
umbilical.

- Quiste uracal  colección del uraco cerrada en sus dos extremos. Suele localizarse en el
tercio inferior del uraco. TC y ECOGRAFÍA aparece como una cavidad llena de liquido en la
línea media, en la pared abdominal inferior

> Patología intrínseca  LESIONES DE LA PARED VESICAL :

1) Cistitis  es la inflamación de la pared vesical, obedece a múltiples etiologías (infecciosa,

no infecciosa e idiopática). Puede ser aguda o crónica. Los hallazgos son similares en los
distintos tipos de cistitis  se van a manifestar como un engrosamiento de la pared
vesical
- Para una adecuada valoración de la pared vesical debe tener una adecuada distensión
(porque si no puede llevar a falsos +). El grosor de la pared vesical no debe exceder los
3mm con la vejiga distendida o 5mm con la vejiga no distendida.
- CISTITIS ENFISEMATOSA  aire intramural. Enfermedad causada por agentes patógenos
productores de gas (E. Coli y Enterobacter). Suelen presentarse con disuria, urgencia
miccional, hematuria y fiebre. F de R: dbt, inmunodeficiencia, vejiga neurogénica, ITU
recurrentes. Se ve como un engrosamiento mural difuso + aire intraluminal/intramural
- CISTITIS POR RADIOTERAPIA  engrosamiento mural difuso de la pared, espacio
presacro aumentado de tamaño, infiltración grasa del sacro
2) Divertículos  estructuras saculares formadas por herniación de la mucosa y submucosa
a través de la capa muscular. Pueden ser congénitos o adquiridos. Complicaciones debidas
a éstasis: infecciones, formación de cálculos, carcinoma de células transicionales.

210
3) Tumores vesicales  tanto benignos como malignos suelen aparecer como masas
vesicales de bordes bien definidos, aunque a veces las lesiones malignas son lobuladas o
irregulares. El más frecuente es el carcinoma urotelial, tener en cuenta su relación con el
habito tabáquico. Consideraciones:
- El cáncer de vejiga es una de las neoplasias malignas más comunes del tracto urinario, es
el 4to cáncer en frecuencia en hombres y el 10mo en mujeres. Afecta más a hombres.
- Alta tasa de recurrencia (vigilancia a largo plazo)
- 90% origen urotelial  carcinoma de células transicionales
- F de R más comunes para los tumores uroteliales son el tbq y la exposición laboral (por ej
a la anilina)

- La TC y RM son indispensables para la estadificación del tumor

izq: podemos ver un divertículo hacia la izquierda, y señalado con la fecha vemos una
lesión expansiva, con densidad de partes blandas, que corresponde a un tumor urotelial.
Recordar que los tumores pueden complicarse con un tumor.
der: formación expansiva voluminosa, lobulada, de bordes irregulares en el interior de la
vejiga. Esta formación también invade la grasa perivesical. Corresponde a un tumor
carcinoma urotelial en un estadio más avanzado que el anterior.

211
 RM, a la izq en T2 y der T1 con contraste  tumor papilar urotelial no invasivo
IZQ: formación dentro de la vejiga de señal intermedia, la pared se ve intacta
DER: realce del tumor

- Los tumores son considerados SUPERFICIALES cuando no se extienden mas allá de la

lamina propia (T1 o menos)
- Una vez que la muscular propia fue invadida (T2a o mayor), el tumor se considera
invasivo.
4) Fístula  comunicación anormal entre la vejiga y la piel o la vejiga y los órganos que la
rodean. Puede ser:
- Entero-vesical  etiologías posibles: Crohn y diverticulitis. Como signos radiológicos
recordar la presencia de gas dentro de la vejiga y engrosamiento mural por la cistitis.
- Vesico-cutáneo  gralmente luego de un trauma o como complicación de una cx. En las
imágenes vemos la fuga de contraste a través de la piel
- Vesico-vaginal /vesico-uterina  pueden ser como complicación de una cx o luego de
una cesárea. Radiológicamente vamos a ver aire y cuando se use contraste voy a ver que
traspasa a vagina o útero.

Uretra y próstata
URETRA

> Anatomía 

 Femenina: curso corto, pasa a través del diafragma pélvico. 4-5cm de largo. En
condiciones normales la luz está colapsada excepto durante la miccion

212
  Masculina: se divide en dos  uretra anterior (uretra bulbar + peneana) y uretra posterior
(porción membranosa + prostática). De proximal a distal es: prostática - membranosa -
bulbar - peneana

> Técnicas de estudio 

1) CISTOURETROGRAFÍA RETRÓGADA

 Consiste en la inyección de contraste en la uretra.

 Evalúa la uretra anterior
 Continua siendo técnica de elección para la valoración uretral en lesiones traumaticas,
estenosis y fistulas
 Deberá estar en posición oblicua para poder ver toda la longitud de la uretra

2) CISTOURETROGRAFÍA MICCIONAL

 En el hombre se utiliza para evaluar la uretra posterior

 Es la técnica más utilizada para evaluar divertículos de uretra femenina y las válvulas de
obstrucción de la uretra masculina
 Procedimiento:
- Pac orina antes de la prueba
- Preparación estéril de la zona
- Se realiza una rx preliminar para valorar la calidad de imagen y si hay cálculos
- El paciente se posiciona en decúbito supino, con una rodilla flexionada y ligeramente en
abducción, hacia el lado donde se le introducirá contraste, de forma que el pene quede
apoyado sobre la pierna flexionada y quede completamente extendido
 3 fases de estudio:
1° - visualización de toda la uretra anterior (inyección de 20cc contraste)
2° - visualización de la vejiga  se introduce una sonda hasta la vejiga, inflando el globo
una vez que este adentro. No realizar sondaje completo si existe sospecha de estenosis
uretral. Se llena la vejiga de contraste hasta que el paciente sienta ganas de orinar y se
toman imágenes de media llena y toda llena.
3° - fase miccional  le daremos al paciente un recipiente para miccionar y haremos una
seriada de imágenes para captar el momento en el que se visualiza toda la uretra,
evaluando primariamente la posterior

213
3) ECOGRAFÍA

 Se puede realizar sonouretrografía o la uretrografía por RM, las cuales también permiten
un estudio de las estenosis ureterales

4) RM

 T2 ofrecen las mejores imágenes de la uretra y son particularmente útiles para la uretra
femenina
 T2 con saturación grasa es la mejor técnica para la evaluación de los divertículos
ureterales. Es también de elección para evaluar la invasión local del carcinoma uretral

214
> Patologías 

- ESTENOSIS URETRAL

 Más frecuente
 Estrechamiento de la uretra por tejido cicatrizal o tumor
 Tiene apariencia variable: pueden corresponder a muescas focales o asimétricas;
constricciones largas, segmentarias, tubulares o en cuentas; dilatación uretral proximal en
la uretrografía en caso de fase crónica
 Causas: congénitas, traumáticas, inflamatorias - infecciosas, carcinoma
- Congénitas  muy raras. Las mas comunes son las valvas de uretra posterior (presencia
de un tabique remanente del conducto de Wolff y que va hasta la uretra prostática).
Cistouretrografía es la técnica diagnostica de elección. 50% pac presentan reflujo vesico-
uretral

Dilatación retrograda e irregularidad de las paredes

vesicales traduciendo cambios de vejiga de lucha.

215
- Traumáticas  son las más frecuentes. Las accidentales se producen por una falta de
irrigación de la uretra. En caso de la fractura de pelvis, lo más frecuente es la fractura de la
uretra posterior. En caso de caídas, frecuentemente se lesiona la uretra anterior
- Iatrogénica  actualmente en aumento. Lesión uretral provocada por un sondaje,
abordaje endoscópico, etc. que provoca una reacción inflamatoria del tejido que deriva en
fibrosis y disminución del calibre de la luz

- Inflamatorias - infecciosas  el más frecuente es el gonococo, como disminuyo su

incidencia ahora es menos frecuente la estenosis de este origen. Hay una afectación
predominante de la uretra bulbar (la cual pierde su morfología cónica). El hallazgo típico
de una estenosis de causa gonocócica es una disminución de calibre irregular de varios cm
de longitud.
El segundo patógeno que va en aumento es la Chlamydia. La estenosis de etiología

216
 tuberculosa es menos frecuente.

- TRAUMATISMO

 Es importante determinar si la uretra esta intacta, parcial o completamente interrumpida.

 Si esta rota, determinar el sitio y ver si la vejiga esta lesionada
 La cistouretrografía es de elección
 Clave diagnóstica: extravasación de contraste desde la uretra. Dilatación proximal de la
uretra.
 Las lesiones uretrales acompañan a las lesiones extraperitoneales de la vejiga y a las
fracturas de pelvis
 Antes de colocar una sonda siempre ver primero la indemnidad de la uretra
 Las lesiones de la uretra posterior son causadas por fuerzas de compresión sobre la pelvis
(accidentes o caídas)
 Las lesiones de la uretra anterior son causadas por lesiones pélvicas por estiramiento
 Lesiones penetrantes son raras
 Es mas frecuente en hombres
 La lesión uretral se ve en el 24% de las fracturas de pelvis en el hombre
 La lesión tipo 3 es la mas frecuente
 Complicaciones: impotencia, incontinencia, estenosis y fístulas
 ESTADIFICACIÓN, GRADACIÓN Y CLASIFICACIÓN:

217
- DIVERTÍCULO

 Son invaginaciones saculares de la uretra que se creen que se producen por una infección
recidivante y obstrucción de las glándulas periuretrales
 Muchas veces asintomáticas, pero pueden llegar a infectarse formando cálculos o con
menos frecuencia dispareunia o tumor palpable y mucho dolor
 Una de las principales indicaciones de estudio por RM de la uretra es la evaluación de
divertículos en pacientes con infecciones recidivantes
 La RM valora la anatomía vecina ayudando a la planificación quirúrgica
 El divertículo se identifica como una estructura hiperintensa en T2, habitualmente
posterolateral a la uretra, que cuando son grandes pueden tener forma de herradura o
configuración circunferencial
 Infecciones a repetición pueden alterar la señal del divertículo que puede llegar a ser
hiperintensa en T1 e hipointensa en T2 por la acumulación de material proteináceo.
 T1 con supresion grasa tras gadolinio son útiles para demostrar la naturaleza quística de
los divertículos
 Las secuencias tras contraste pueden detectar también la presencia de tejido de
granulación o carcinoma (son raros y suelen ser adenocarcinomas)

Se observa un divertículo que toma

contraste, y hacia el otro lado también uno
mas pequeño.

 se vacio la vejiga y quedo marcado el

218
 divertículo

- CARCINOMA URETRAL

 Cáncer primario de la uretra que se origina en el epitelio

 Generalmente es una masa perineal con estrechamiento focal irregular de la uretra. Puede
verse en la uretra bulbomembranosa (60%), peneana (30%) y prostática (10%)
 TC se ve limitada por la resolución espacial
 RM modalidad útil para el diagnostico y estadificación
 Cistoureterografía: son de elección para las lesiones posteriores en los hombres y en todas
las de las mujeres
 Causas: inflamación/irritación crónica, traumatismo, estenosis previa, HPV 16 y 18
 Son mas frecuentes en las mujeres, > 50 años, 95% son epiteliales

RM T2, se puede ver a la vejiga que contiene liquido, se ve la próstata (donde están las
flechas) y en el medio está la uretra con la masa tumoral.

219
PRÓSTATA

- Situado en posición extraperitoneal, en el espacio pélvico y que por debajo del cuello vesical
envuelve a la uretra
- Diámetro transverso 40mm / diámetro AP 25mm / altura 28mm / peso aprox 15-20mg.
- Con los años la próstata aumenta de tamaño
- Ocupa un papel en la fertilidad e indirectamente por su localización protege de las infecciones al
tracto urinario

> Técnicas de estudio 

1) Cistouretrografía: no se visualiza la glándula pero si sus consecuencias en estructuras

adyacentes (uretra, vejiga, uréteres)
2) Ecografía: formas de abordaje  perineal, transureteral, suprapúbica y transrectal
3) TC: poco sensible para pequeñas lesiones, pero es muy útil para visualizar alteraciones
pélvicas adyacentes y realizar la estadificación de cáncer.
4) RM: utilidad similar a la TC, aunque permiten visualizar la glándula y detectar lesiones que
podrían pasar inadvertidas con otras técnicas

TC  con flechas están marcados los

canales inguinales. P: próstata,R recto RM T2  B: vejiga, D próstata, E recto

220
2) ECOGRAFÍA

 Técnica más utilizada en el estudio de la glándula prostática y la mas disponible

 Existen varios abordajes de la próstata: perineal, transuretral, suprapúbica, transrectal (las
últimas dos son las mas utilizadas)
- VÍA SUPRAPÚBICA  útil para determinar el tamaño prostático, la definición de los
bordes, la impronta sobre la vejiga urinaria y la posible repercusión sobre el sistema
excretor renal.
- VÍA TRANSRECTAL  mucho más sensible para detectar lesiones prostáticas. Se realiza
mediante transductores de elevada frecuencia (los que se usan para hacer las eco
transvaginales) que se introducen en el recto y permiten realizar secciones transversales y
longitudinales. Permite dirigir punciones prostáticas para el estudio citológico en el caso
de sospecha de neoplasia o microbiológico en el caso de los abscesos.

Ecografía transabdominal. La vejiga necesita

estar replecionada para poder ver bien lo que hay detrás

 próstata aumentada de tamaño

- Para poder medir el volumen prostático necesitamos dos cortes: uno transversal y
sagital
- para ENDORECTAL o TRANSRECTAL  se usan sondas de 7.5 Mhz con apertura frontal,
preparación previa del paciente con enema 1 hr antes y tener la vejiga vacía. Paciente
debe estar en decúbito lateral (posición fetal), se debe cubrir el transductor (como en la

221
 eco tv) y a través del recto se hacen cortes longitudinales y transversales.

 INDICACIONES VÍA TRANSRECTAL:

- Lesiones palpables al tracto rectal
- Valores de PSA o fosfatasas elevadas
- Guía para biopsia prostática
- Seguimiento después del tto de cáncer de próstata
- Crecimiento prostático
- Signos o síntomas sugestivos de metástasis
- Signos o síntomas de prostatitis severas o persistentes

> Patología prostática 

- HIPERPLASIA PROSTÁTICA

 Agrandamiento de la glándula prostática

 Incidencia: 15-20% en < 50 años y de 80% > 50-60 años
 No es lesión premaligna
 Fisiopatología: esta aumentado el tejido glandular, fibromuscular intersticial y los acinos
de las glándulas se vuelven de mayor tamaño y más numerosos
 Parte de la próstata esta comprimida lateralmente contra la cápsula
 El agrandamiento tiene lugar en uno o más de los 3 lóbulos prostáticos
 Prostatismo: dificultad miccional / nicturia / disminución del chorro. También puede
cursar sin prostatismo
 Se puede producir cuando la glándula pesa > 40gr
 Los estudios por si solos no pueden distinguirla de un carcinoma, no puede utilizarse para
screening

222
 izq: normal / der: hipertrofiada  genera una compresión y disminución de calibre de la
uretra, y genera una disminución de las zonas periférica y central
 RM  buena definición debido a su contraste de tejidos blandos
T1: patrón normalmente homogéneo
T2: la intensidad varía según el componente que predomine en la hipertrofia 
glandular=hiperintenso / fibromuscular=hipointensa / cáncer=hipointenso en la zona
periférica generalmente

- PROSTATITIS

 Son procesos inflamatorios que pueden ser bacterianos agudos, bacterianos crónicos,
granulomatosos o eosinofílicos
 Dx clínico: fiebre, disuria, dolor perineal, crecimiento prostático al tacto
 El agente causante generalmente es la E. Coli
 Los estudios radiológicos se reservan para evaluar la formación de abscesos
 PROSTATITIS AGUDA  los hallazgos que podemos encontrar son: el aumento de
volumen de la glándula, halo hipoecoico periuretral, zonas hipoecoicas en el 80% en la
zona periférica, va a haber dilatación de las venas prostáticas en un 20%, capsula
difuminada (como en todo proceso inflamatorio), hay dolor a la compresión con el

223
 transductor y la inflamación del tejido graso peri-prostática: hiperrefringente

Transductor transrrectal (por la

forma) veo la glándula
aumentada de tamaño con zonas
hipoecoicas

 PROSTATITIS CRÓNICA  tamaño conservado, nódulos hipo e hiperecogénicos,

calcificaciones, compromiso focal (a diferencia del tumor)

- ABSCESO PROSTÁTICO
 Complicación de la prostatitis
 Puede ser por diseminación hematógena
 La E Coli es el agente causal usual
 Factores de riesgo: dbt, inmunosupresión, post biopsia transrectal
 Son lesiones focales, las vemos mucho mas anecoicas porque generalmente tiene material
liquido en su interior
 Pueden ser lesiones quísticas o tabicadas
 Pueden tener paredes gruesas (la mayoría)
 Raramente lesiones solidas
 El 50% son pacientes diabéticos
 Vamos a encontrar áreas hipo o anecoicas en pacientes con síntomas de prostatitis aguda
 TC: áreas hipodensas confluentes en la glándula

224
  Factores predisponentes: obstrucción HPB, instrumentacion, cateteres vesicales
permanentes, estados de inmunodeficiencia

- CARCINOMA DE PRÓSTATA

 Tumor más frecuente en el hombre

 95% son adenocarcinomas  70% nodular (hipoecoicos), 30% infiltrativo
(iso/hiperecoicos)
 Generalmente son asintomáticos, pueden dar obstrucción o irritación vesical pero es muy
difícil porque están hacia la periferia(muy avanzados)
 Pueden dar metástasis y en general son de características osteoblásticas: dolor óseo,
anemia y debilidad.
 Factores de riesgo  edad avanzada; factor hormonal, ambiental y genético; PSA elevada
+ aumento del tamaño prostático (a través del tacto rectal  screening)
 Signos tumorales  área focal nodular hipoecoica en zona periférica, asimetria glandular,
perdida de los contornos.
 No se usa la eco transrrectal de screening, no se diferencia prostatitis de tumor
 TC: difícil detectar márgenes y limites prostaticos. El borramiento y asimetría de los planos
adiposos normales con invasión visceral adyacente y de pared pélvica es lo que nos ayuda
al diagnostico
 RM: mejor caracterización de los tejidos de partes blandas. Determina extensión
periférica, planeamiento quirúrgico porque nos va a dar información de la capsula y los
tejidos adyacentes. En el caso del carcinoma hay una señal baja en relación a la zona
periférica normalmente hiperintensa en T2

CLASE!!!

225
Cuando una imagen es hiperecogenica vas a tener sombra. Cuando la
imagen es anecoica (negro) tenés refuerzo (blanco)

en fase excretora

226
227
 parte medial e inferior está reemplazada por una masa tumoral (lo más probable) por la
heterogeneidad y el realce con contraste (la parte activa). Además desorganiza el parénquima.
Generalmente el de células claras tienen un intenso realce (probablemente el de la imagen)porque
es muy vascularizados y el de células pequeñas es un poco menos denso. Sigue en la imagen de
abajo

228
 este pac va a cirugía

 sigue con la imagen de abajo

 muy impo ver la de arriba sin ccontraste donde lo vimos hiperintenso primero

229
Si ambos están dilatados hay q buscar patología en la vejiga o en la próstata si es hombre

230
 el riñón funciona bien, excreta, pero no puede llegar a través de los cálices a la vejiga  queda
la orina en los cálices (en la fase excretora voy a ver retenida orina)

 este pac tenia reflujo por

eso se hizo el estudio

231
232
  tumor hasta q se
demuestre lo contrario

233
  HP

MUSCULOESQUELÉTICO Y COLUMNA
Columna
> Anatomía 

234
 Hay zonas de unión (o charnelas): puntos importantes
al ser zonas bisagras

- Charnela cráneo-raquídea (o unión cráneo-espinal)

- Transición lumbo-sacra

> Métodos de estudio 

1) RX  importante por lo menos sacarla en dos planos (frente y perfil)

 Método diagnostico inicial

 Podemos contar con otras incidencias especiales: oblicuas, Ferguson, bendings laterales,
tracción, dinámicas  según la estructura anatómica que se desee evaluar
 Proporciona excelente información de la estructura ósea
 Pero da limitada información de partes blandas
 Contra: emite radiación ionizante

2) TC 

 Podemos realizar mediciones volumétricas

235
  TCMD permite realizar reconstrucciones multiplanares y 3D
 Visualización optima de la estructura ósea
 Suboptima visualización de partes blandas y contenido del conducto raquídeo
 Método de elección en la evaluación de prótesis
 Con la administración de contraste permite hacer angioTC y mielografías, de utilidad en
patologías espinales
 Usa radiaciones ionizantes

3) RM 

 No emiten radiaciones ionizantes

 Mutiplanar
 Permite una correcta diferenciación tisular
 Optima evaluación de partes blandas
 Evaluación de la estructura ósea, sobre todo para reconocer las características del mismo:
cuando el hueso tiene edema, infiltración, alteraciones metabólicas

236
> Patologías 

- PATOLOGÍA DEGENERATIVA

 Sinónimo de artrosis
 Principal causa de estudio por imágenes de la columna
 Se da principalmente en mayores de 50 años
 Hallazgos radiológicos  pinzamiento articular + esclerosis de carillas articulares +
osteofitos + geodas subcondrales
 Se da en forma paulatina, causando una cascada degenerativa que va a causar un conflicto
entre el continente y el contenido
 Edad (principal factor condicionante), carga genética, factores predisponentes
(ocupacionales, malformativos congénitos, adquiridos etc)  pueden hacer que la
patología degenerativa se vea en pacientes de menor edad

Espacio intervertebral reducido

(pinzamiento), también se pueden
ver carillas articulares escleróticas
(muy blancas) y formación de
saliencias óseas en los márgenes
de las vertebras (osteofitos)

237
 Imagen coronal de TC, se destacan las pequeñas
imágenes óseas con las apófisis uncinadas que
también son pasibles de artrosis  se
denomina uncartrosis

- PATOLOGÍA DEGENERATIVA CERVICAL

Rx perfil  columna artrósica

Va a tener una lesión medular derivada de la

reduccion central del diámetro del canal
raquideo (ver en RM)  CANAL ESTRECHO el
cual puede ser evaluado tanto en sagital como
en axial

La estenosis foraminal o lateral es la

responsable de los síntomas radiculares

238
 IZQ: estenosis lateral (foraminal),
muestra cómo la compresión actúa
sobre las raíces nerviosas

DER: estenosis central, se va a dar

sobre el conducto y el contenido del
saco dural y principalmente sobre el
cordón medular
En ambas estenosis actúa el complejo estenosante, el cual está constituido por:
- Disco intervertebral (que puede estar protruido)
- Osteofitos
- Hipertrofia y engrosamiento de ligamentos amarillos y articulaciones interhipofisarias
La suma de estos elementos hacen mucho más factible que la compresión genere síntomas

- PATOLOGÍA DEGENERATIVA DORSAL

 Es frecuente pero no tanto como la cervical

 Los cambios a nivel dorsal pueden acentuar la cifosis (como en las imágenes)
 Generalmente es silente  tenemos que estar atentos porque antes de decir que es
artrosis debemos descartar otras patologías como por ejemplo la osteoporosis (la imagen
tiene múltiples fracturas vertebrales por insuficiencia)

- PATOLOGÍA DEGENERATIVA LUMBAR

 Es frecuente
 Debemos valernos de los tres métodos (TC, RX, RM) para llegar al diagnóstico correcto
 Conceptos de degeneración a tener en cuenta (no son exclusivos del área lumbar) de la
unidad disco-vertebral: esta unidad está formada por el disco intervertebral y las
superficies articulares de las vértebras
- Espondilosis deformans  proceso degenerativo que afecta al anillo fibroso. Se

239
 considera parte del proceso normal del envejecimiento
- Osteocondrosis intervertebral  deterioro degenerativo patologico del núcleo pulposo
con colapso discal, erosiones óseas y esclerosis reactiva

- DEGENERCIÓN DISCAL

 La podemos ver en la RM
 Normal: área central brillante (porque tiene mucho contenido de agua) que corresponde
al núcleo pulposo que está rodeado por una imagen marginal bien fina negra que
corresponde al anillo fibroso
 Se caracteriza por una progresiva deshidratación del núcleo pulposo, lo que hace que se
vea cada vez más oscura la imagen en T2
 Esta desecación va disminuyendo la altura del disco, con pérdida de la función de
amortiguación intervertebral, lo que lleva a que progresivamente también se afecte la
estructura ósea

- PROTRUSIONES DISCALES

 Los discos intervertebrales en su proceso de degeneración van a ir perdiendo sus

características, tanto estructurales como morfologicas, por lo que puedne ir desbordando
o superando los márgenes del platillo terminal que lo circunda
 Pueden causar diferentes grados de compresión sobre estructuras adyacentes
 Cuando el desborde es difuso, hablamos de AMBOMBAMIENTO o BULLGING

240
 Cuando el desborde es focal, hablamos de una PROTRUSIÓN FOCAL
 Otro tipo de desborde focal es la EXTRUSIÓN discal, en la cual el material que protruye
supera en altura al espacio intervertebral del cual proviene, algo que no sucede con las
protrusiones discales habitualmente

 Cuando el disco intervertebral protruye algo que puede pasar es que presente migración,
tanto en sentido cefálico como caudal  importante identificarlo
 En otros casos, la porción protruida del disco intervertebral pierde continuidad con el
disco, y esta porción puede llegar a puntos aun más distantes constituyendo lo que se
denomina como SECUESTRO DISCAL  puede generara clínica en otro nivel que no
corresponde al nivel de origen

 Debemos denominar a las protrusiones al lugar donde protruyen:

241
 La degeneración espinal va a provocar alteraciones en el equilibro de la columna, lo cual puede
alterar la alineación de los cuerpos vertebrales
 LISTESIS  indica el desplazamiento de una vértebra sobre la vértebra subyacente

 Anterolistesis  cuando el desplazamiento es anterior

- Para poder cuantificar este desplazamiento, nos valemos de la clasificación de Meyerding

mediante la cual se identifican 5 grados según el porcentaje de desplazamiento que
muestra una vértebra respecto a la longitud total del platillo terminal de la vertebra que
está debajo. Este dato es importante para el seguimiento de la anterolistesis y para las
conductas terapéuticas
- Ante una anterolistesis es necesario pesquisar la presencia de fracturas en el arco
posterior de la vertebra en cuestión  se da en una región que se llama pars articularis. La
fx puede ser de causa degenerativa, displásica o también traumática. Para la evaluación de
la pars articularis usamos rx simples oblicuas  generan figuras que parecen perros  el
cuello del perro corresponde a la pars articularis  la lisis de esa parte provoca una banda
radiolúcida (es donde está la fractura) que se ve como si el perro tuviese un collar

 Retrolistesis  cuando el desplazamiento es posterior

 Espondilolisis  hace referencia a la fractura de la pars articularis, algo que puede estar o
no asociado a la anterolistesis. Importante identificarlo

242
- ESCOLIOSIS 

 Desviación del eje espinal en el plano coronal, hacia la derecha en el caso de las
dextroconvexas o hacia la izquierda en el caso de las levoconvexas
 La escoliosis puede ser degenerativa, pero también por otras causas  la más importante
de todas corresponde a la escoliosis idiopática
 El elemento diagnóstico principal lo constituye el ángulo de Cobb  este se calcula sobre
una rx panorámica en posición parado  es dx cuando dicho ángulo supera los 10° de
desviación
 Genera desde problemas estéticos hasta graves problemas neurológicos y cuadros muy
dolorosos, por lo cual siempre es importante tenerla en cuenta
 A grandes rasgos, los casos que tengan un ángulo de Cobb >30° van a requerir corrección
quirúrgica
 La progresión de la escoliosis cesa con la maduración del esqueleto

- ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA  la mayoría de los casos

 Generalmente en pacientes adolescentes

 Clasificación de Risser para predecir hasta qué punto puede seguir progresando la
desviación  esta clasificación establece 5 grados, basados en la evolución de la
calcificación de la cresta ilíaca y de su unión al hueso ilíaco, siendo el grado 5 la fusión
completa entre la cresta iliaca y el hueso  punto de maduración esquelética a partir del
cual ya no suele haber chances de progresión

243
- ESCOLIOSIS POR MALFORMACIONES VERTEBRALES

 En estos casos es sumamente importante complementar el examen radiológico con una

TC
 En las imágenes vemos un pac con existencia de hemivértebras dorsales, las cuales son las
culpables de la desviación  se identifican mucho mejor en la reconstrucción 3D

 Las malformaciones vertebrales pueden generar fallas en la formación, fallas en la

segmentación o mixtas. Otras malformaciones más severas pueden incluir defectos del
resto de los componentes espinales, como por ejemplo el medular  diastomatomielia:
duplicación del conducto raquídeo

-PATOLOGÍA TUMORAL

 3 compartimientos espinales: extradural, intradural extramedular e intradural

intramedular.

244
 Debemos ver la posición de la lesión en estudio respecto a los compartimientos y su
relación con el conducto medular

 En el caso de lesiones MEDULARES la lesión se identifica en el interior del cordón medular,

habitualmente alterando su calibre
 Las lesiones que desplazan el saco dural corresponden a las EXTRADURALES
 Nos ayuda a clasificar a los tumores y a minimizar las patolgías que se tienen en mente
 Ejemplo: lesión extradural (vertebral) que corresponde a un angiolipoma  tumor
vertebral benigno mas frecuente. Es espontáneamente hiperintensa por el contenido
graso tanto en T1 como T2. Diferencia con metástasis. En líneas generales, debemos
sospechar de aquellas lesiones que se muestran hipointensas en T1 y descartar patología
maligna

245
  Otro ejemplo: vemos que todas las vertebras son negras tanto en T1 como T2 , lo que nos
tiene que hacer sospechar del carácter sistémico de la lesión. Las imágenes corresponden
a un mieloma múltiple, hay una afectación medular difusa  la infiltración de la medula
ósea puede condicionar tanto a la aparición de fracturas patológicas como la extensión
tumoral hacia el conducto, con la consiguiente compresión del cordon medular

- TRAUMATISMOS ESPINALES

 La principal complicación es la injuria traumática sobre el contenido del saco dural,

principalmente el daño compresivo sobre el cordón medular.

 el traumatismo conlleva
a la compresión del cordón medular. Lo podemos ver con la RM (no es posible con la TC)

246
 Fractura sobre L2. Importante la
secuencia de supresión grasa 
nos muestra de forma mucho más
sensible la presencia de edema
óseo  nos permite pesquisar
fracturas

Fractura de las apófisis transversas.

En la RX vemos un trazo de
fractura, y en realidad era dos que
pudimos evidenciar con TC

Rx normal, se
puede ver con la
RM una medula
completamente
atrófica y
alterada. La TC
podría haber sido
normal también

- INFECCIONES

 Debemos basarnos en el concepto de compartimentalización. Nos vamos a referir al

proceso según el componente afectado:
- Osteomielitis: cuando lo afectado es el componente óseo
- Discitis: si lo afectado es el disco

247
 - Espondilodiscitis: en caso que la unión discovertebral sea la afectada

 refuerzo del disco intervertebral con contraste. La mayoría son por agentes piogenos
 Una de las consecuencias de las infecciones son los trastornos degenerativos que
aparecen de forma temprana
 Para evaluar las infecciones se utiliza contraste

Imágenes de músculo-esquelético
HOMBRO

> Métodos de estudio

 La rx es el principal método para estudiar óseo

 RM: muy buena para ver partes blandas, mas para lesiones tendinosas y ligamentosas. La
mayoría de los ligamentos y tendones se ven hipointensos
 Ecografía: se ve muy bien todo lo que sea superficial (músculos, tendones, articulaciones)

248
 - MANGUITO ROTADOR  serie de músculos originados en la escapula, se insertan distalmente
en la cabeza humeral siendo los responsables de la rotación interna, la rotación externa y la
abducción/aducción del brazo

1. Supraespinoso
2. Infraespinoso
3. Subescapular
4. Redondo menor

La S es el tendón del supraespinoso, coincide donde se insertan todos los músculos en la cabeza del fémur. Se ve
hipointenso en TC.
En la ecografía la D es el deltoides, lo marcado con flechas es la grasa subcutánea. Observar el hueso con
hiperecogenicidad y con sombra acústica posterior porque tiene calcio

249
- Artropatía por ruptura crónica del manguito rotador  se rompe el tendon. Hay subluxacion
cefálica de la cabeza del humero, que disminuye el espacio entre éste y la articulacion acromio
clavicular  puede producir artrosis o artropatía

- LUXACIÓN DEL HOMBRO ANTERIOR

La cabeza del humero

se va para adelante y
para abajo


 Se le hace la placa para ver la luxación (aunque es clinicamente evidente) y para ver si
tiene alguna fractura
 Se puede pedir una RM para ver como están las partes blandas

la
flecha marca un hundimiento sobre la cara posterior y superior sobre la cabeza humeral
 la fractura hundimiento se denomina lesión de HILL SACH.
Sobre el reborde anterior e inferior puede también haber una fractura o una lesión en el
cartílago o del labrum  si solo es del labrum se denomina lesión de BANKART, y si se
acompaña de fractura se denomina lesión de Bankart ÓSEA

- LUXACIÓN POSTERIOR 

250
  Muy poco frecuente, se puede ver en un paciente que convulsionó
 El hombro se va para arriba y para atrás, difícil de ver en una placa
 Se pueden dar las lesiones de Hill Sach y de Bankart pero invertidas

- INJURIA ACROMIO-CLAVICULAR

 grado 3

- CAPSULITIS ADHESIVA

 El paciente describe que tiene el hombro congelado  vamos a ver un engrosamiento de

los ligamentos del hombro

En este caso vemos el ligamento

glenohumeral inferior engrosado

CODO

- FRACTURA DE LA CABEZA DEL RADIO

 se ve línea radiolúcida que es la fractura (?)

251
  A veces no son fáciles de ver estas fracturas, por lo que nos vamos a ayudar de algunos
signos indirectos como una almohadilla grasa desplazada (lo veo como un área de menor
densidad), normalmente está pegada al humero. Si hay sangre x ej, la puede desplazar
hacia anterior/posterior o ambos

- EPICONDILITIS

 Dolor muy agudo sobre un costado del codo (medial o lateral)

 Es una tendinopatía de los tendones que se insertan en los epicóndilos del humero  los
veo hiperintensos y engrosados

- BURSITIS OLECRANEANA

 Hay aumento de liquido intraarticular

 Se ve como una pelota a nivel del olécranon
 Eco o rm
 También se la llama codo de estudiante (porque permanecen con el codo mucho tiempo
en la mesa y se genera inflamación)
 Puede estar producido por traumas agudos, traumas repetitivos, por infección, por
procesos inflamatorios como AR/GOTA

252
MUÑECA Y MANO

- FRACTURA DE ESCAFOIDES

 Primero rx, vemos imagen radiolúcida a nivel del escafoides

 Hay que tener en cuenta si está desplazado o no porque la arteria ingresa por el polo distal
y puede romperse  la RM la pido para controlar esto

- TENOSINOVITIS DE DE QUERVAIN

 Se suele ver en mujeres luego del parto, también en personas que hacen movimientos
repetitivos con estos tendones
 En el área patológica los vamos a ver engrosados y llenos de liquido

253
- LESIÓN DE STENER

 Cuando en el dedo pulgar existe un movimiento excesivo hacia un costado puede generar
lesiones en los ligamentos colateral cubital y colateral radial
 Cuando el ligamento (el pedacito) roto se ubica por encima del tendon se llama lesión de
stener  como esta por arriba no puede repararse y se va a producir una artrosis
 La RM es mejor para verlo
 Tto quirúrgico

CADERA

- DEFORMIDAD TIPO CAM - PINCER  esta malformación va a hacer que la articulación tenga un
contacto excesivo, por lo que se puede producir una artropatía en pacientes jóvenes

254
  deformidad tipo CAM, la RM se
hace para poder medir con mas exactitud en los casos dudosos

- SINOVITIS DE CADERA

 Se produce mas frecuente en niños, llegan a la guardia y no pueden caminar, les duele
 El dx se hace por ecografía  en el lado que tiene dolor vemos un abombamiento de la
cápsula con contenido líquido

- NECROSIS AVASCULAR DE LA CADERA FEMORAL

 Se ven líneas serpentiginosas en la cabeza femoral (en este caso bilateral) con edema óseo
compatibles con necrosis

255
  La RM es el estudio de elección

RODILLA

- LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

 Normalmente tiene esta disposición

a la izquierda es el normal,
a la derecha vemos una ausencia del curso de sus fibras y un área liquida  ruptura
cruzado anterior
 La tibia se va para adelante, el fémur para atrás y esto produce la ruptura del ligamento. A
su vez puede haber un contacto de estas superficies articulares  en la RM se ve edema

256
 óseo en la parte anterior de la cabeza femoral y en la parte posterior de la tibia

- LUXACIÓN TRANSITORIA DE RÓTULA

 En la RM vamos a ver área de edema óseo en fémur y rotula, y rotura o distención del
ligamento alar

- DESGARRO MENISCAL

 Hay roturas radiales, longitudinales, horizontales. Estas pueden complicarse

 Contacto de dos huesos

TOBILLO Y PIE

257
- LIGAMENTO PERONEO ASTRAGALINO ANTERIOR

 Es el que se va a lesionar en el esguince de tobillo

 se acompaña de liquido
intraarticular y edema de partes blandas en un esguince agudo

- TENDÓN DE AQUILES

 Normalmente tiene una señal hipointensa, que se inserta en el calcáneo

 Cuando su morfología y su señal están alteradas puede ser una tendinosis (mas leve) y
también se puede romper

258
  Lo que se usa en la guardia es la ecografía

- NEUROMA DE MORTON

 Dolor en la planta del pie a nivel de la cabeza de los metatarsianos, gralmente entre el 3er
y 4to espacio
 En la región plantar vamos a ver una imagen hipoecoica
 El dx se hace en T1  imagen isointensa a nivel de la cabeza de los metatarsianos

259
MÚSCULOS

- DESGARROS 

1) Edema del femoral recto anterior

2) DOMS: dolor muscular emisión retardado  edema de los músculos
3) Desgarro de gemelo

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Imágenes en gineco-obstetricia parte 1
> Anatomía normal 

260
> Métodos de estudio 

1. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL  estudio de elección de evaluación de la pelvis femenina.

Accesible, de bajo costo, brinda muy buena información. Se usa un transductor de bordes
convexos + preservativo con gel. Se coloca a través de la vagina hasta llegar al cervix.

Esto es con transductor de abdomen

Transductor transvaginal  se ve con

más detalle. Se puede ver al útero en sus
distintos planos y otras estructuras
como los ovarios (con sus folículos), ver
el estado del endometrio, etc.

- Depende la fase del ciclo en el que se encuentre, podemos encontrar:

FASE PROLIFERATIVA  endometrio con configuración trilaminar, delgado, ecogénico. Es
la correcta para discriminar cualquier hallazgo.

261
 FASE SECRETORA  endometrio de mayor tamaño, con mayor ecogenicidad, mayor
espesor

2. RM  alta capacidad de resolución tisular, reconstrucción multiplanar, permite hacer una

evaluación pelviana completa.
3. HISTEROSALPINGOGRAFÍA CONVENCIONAL  de cavidad endometrial (luz)- cérvix-
trompas (permeabilidad). Elemento de apoyo para valoración de defectos de relleno en la
cavidad endometrial.
Procedimiento: se coloca una pinza para retraer el orificio cervical externo, se inserta una
cánula a través de la cual se inyecta material de contraste iodado para llenar la cavidad
endometrial, pasar x trompas y salir hasta la cavidad pelviana. Ese derrame va a indicar
que la trompa está permeable  se usa como método complementario para evaluar la
fertilidad.
Método que sirve para evaluar la cavidad uterina, el cérvix y la permeabilidad de las
tompas, y no las estructuras que la rodean (ni ovario ni miometrio)

262
 Mediante TC en vez de RX se pueden obtener imágenes 3D
4. TC  menor resolución temporal a nivel pelviano
5. PET - TC  se usa en oncología, para estadificar, evaluar recurrencias y hacer seguimiento
6. ECOGRAFÍA  uno de las abordajes es transabdominal utilizando un transductor convexo.
Es importante para lograr esta ventana que la vejiga se encuentre con gran contenido
liquido (permite que el ultrasonido llegue muy bien a los órganos debajo).

CORTE LONGITUDINAL (TRANSDUCTOR

PARADO)
Vejiga se ve anecoica, el haz de
ultrasonido llega con fuerza: útero
proyectado en sentido longitudinal.

Se ve 1/3 proximal de vagina, cérvix y

útero. Cavidad endometrial, y endometrio
hiperecogenico (flecha blanca)

CORTE TRANSVERSAL (TRANSDUCTOR

ACOSTADO)
Cavidad pelviana, corte transversal.
Fondo uterino + trompas de Falopio,
En regiones anexiales: ovarios (imágenes
anecoicas en su interior: folículos)
Por delante del útero, vejiga bien
replecionada

1) ECOGRAFÍA TV

ÚTERO

263
Día 5  fase proliferativa temprana  vemos al endometrio delgado, hiperecogénico, como una
delgada línea irregular.

Día 13  apariencia trilaminar clásica, la capa basal del endometrio es ecogénica pero la capa
funcional se vuelve bien hipoecogénica como resultado de la liberación de estrógenos.

Día 20  endometrio secretor  uniformemente ecogénico, engrosado, la capa funcional se

264
vuelve isoecogénica con la capa basal, ya no es trilaminar.

- EN postmenopausia  endometrio marcadamente afinado, irregular, por la falta de hnas.

OVARIOS

FASE FOLICULAR  anillo de folículos que se observan anecoicos con una fina pared, después de
la ovulación uno de ellos (el folículo dominante) se va a transformar en el cuerpo lúteo

FASE LÚTEA  el cuerpo lúteo va a tener bordes más ecogénicos, van a ser más gruesos  al
estudio con Doppler vamos a observar un anillo de vascularización alrededor del cuerpo lúteo

265
2) RM

RM en T2  se puede ver el contenido de

los folículos hiperintenso
1 - recto abdominal
2 y 3 - vasos iliacos externos
4- ovario derecho
5- útero
6- ovario izq
7 - ilion
8- recto
9- sacro

 6- se puede empezar a ver la cavidad endometrial

6- cuello cervical

266
RM en T2 en corte sagital:
1-recto abdominal
2- vejiga
3- pubis
4- útero
5-sacro

RM en T2 en corte sagital:
4- fondo uterino
6- canal endocervical
7- recto

RM en T2 en corte sagital:
4- uretra
5- útero
8 - recto
7 - vagina
2- pubis
1- recto ant

267
- Todo estudio de pelvis por RM debe comenzar con 3 cortes T2: axiales, sagitales y coronales.
Permite una correcta identificación de patologías oncológicas y malformaciones.

TC c/contraste 
no permite tan buena definición de los órganos como la RM. Es un método rápido que aporta
mucha info, se deja su uso en distintas circunstancias de guardia

> Anomalías y variantes anatómicas más frecuentes 

- MALFORMACIONES MULLERIANAS

 Las malformaciones Mullerianas son alteraciones en el desarrollo normal de los conductos

de Muller y sus derivados
 Son un continuo, no siempre se pueden identificar entidades particulares (muchas veces
hay mosaisismo)
 Frecuentes  1-5%
 Mayoría asintomáticos, son hallazgos
 Se presentan al inicio como dificultad para la concepción
 Las obstrucciones pueden ser comunes, incrementando el riesgo de endometriosis y
adenomiosis
 Se encuentran íntimamente relacionadas con anomalías en el desarrollo renal (25%).
Debido a un distinto origen embriológico, los ovarios y el tercio distal de la vagina no se
encuentran asociados.
 Pueden haber:
1) Hipoplasias o agenesias uterinas
2) Útero bicorne (20% de las anomalías mullerianas): producido por una agenesia del
conducto de muller unilateral. El útero va a ser de pequeño tamaño, con una forma curva
y elongada. Va a presentar un cuerno uterino y una trompa de falopio lateralizada, que le
van a dar la apariencia de un útero con forma de banana. Tiene 4 subtipos
3) Útero didelfo (5%): es el resultado de una falla en la fusión lateral de los conductos,
desarrollándose cada conducto de forma independiente  hay dos cavidades uterinas

268
 que no están comunicadas entre sí, dos cuellos uterinos y dos vaginas proximales (la
duplicación completa se presenta en 2/3 de los casos). Esta anomalía se asocia con un
septo longitudinal vaginal en un 75% de los casos
4) Útero bicorne: resultado de la fusión incompleta de las porciones cefálicas de los
conductos mullerianos (10% de las anormalidades)  consiste en dos cavidades uterinas
simétricas, y cada una con una cavidad endometrial  sin embargo, cada cuerno uterino
no está completamente desarrollado y son de menor tamaño que los del útero didelfo.
Esta anomalía está caracterizada por una hendidura en el contorno externo del fondo
uterino mayor a 1cm (ayuda a distinguirlo del útero septado). Las cavidades uterinas se
encuentran comunicadas en la porción caudal (+ frec a nivel del istmo uterino).
5) Útero septado: 55%. Defecto en la regresión del septo uterovaginal después de la
fusión de los conductos paramesonefricos que puede ser completa (cuando alcanza el
orificio cervical externo) o parcial (termina en una posición más cefálica).
6) Útero arcuato: discreta identacion en canal endometrial a nivel del fondo uterino, con
un contorno externo normal, sin división de los cuernos uterinos. Resultado de una
reabsorción incompleta del septo utero-vaginal. No genera impacto obstétricos (algunos
autores lo consideran un útero normal).

 Los métodos por imágenes son:

- HSP  van a aportar datos sobre la cavidad uterina, no sobre morfología externa

269
 - Ecografía  en cuanto al dx de variantes mullerianas tiene una eficacia del 90%
- RM  alta eficacia dx (100%) por su gran resolución tisular y su reconstrucción
multiplanar.
Es importante en los estudios por imágenes valorar la morfología uterina (especialmente
del fondo) y evaluación renal (ectopia o agenesia pueden asociarse).

ÚTERO
BICORNE

ÚTERO DIDELFO en HSG y RM. 2 cavidades endometriales

- ÚTERO UNICORNE/DIDELFO:

 Baja tasa de pérdida de embarazo

 -Opciones quirúrgicas limitadas
 Unicorne: alta tasa de agenesia renal (en casos de endometrio en cuerno rudimentario no
comunicante, esos casos deben ser constatados en un informe, porque el flujo retrogrado
puede causar endometriosis y adenomiosis). En caso de cuerno no comunicante 
hematómetra, o hematosalpinx
 Didelfo: 75% tiene septo vaginal. En casos muy raros, el septo vaginal es transverso: causa
hematometracolpos y endometriosis (de forma secundaria). Es asintomático en casos en
que no haya obstrucción vaginal
 Se piensa que los uteros con malformaciones se encuentran un poco más alto con
respecto a los ovarios

270
 

- ÚTERO SEPTADO :

 Malformación uterina más común

 TASA DE ABORTO ESPONTANEO MAS ALTA
 Es crucial diferenciar un útero septado de uno bicorne o didelfo debido a las distintas
opciones de tratamiento  la forma de diferenciarlos es mediante la visualización del
contorno del fondo uterino, que tiene una convexidad externa lisa en el caso del útero
septado. La presencia de una hendidura mayor a 1cm está relacionado con un útero
didelfo o bicorne.

 Septo puede ser completo o parcial

 Septo puede ser fibroso o de miometrio (muscular) o de la combinación de ambas: ya que
el primero puede ser reparado por una histeroscopia, mientras que el segundo requiere
de un abordaje transabdominal. La longitud del septo no tiene relevancia con los
resultados obstétricos.

271
- ÚTERO BICORNE:

 Fusión parcial de los conductos mullerianos

 Bordes externos cóncavos
 Bicollis o unicollis: cuando la hendidura del útero bicorne completo alcanza el orificio
cervical interno  cérvix simple: unicollis.

En cambio, si la duplicación alcanza el orificio cervical externo duplicación del cervix:

bicollis.

Si al bicollis se le agrega un septo longitudinal vaginal (25% de casos): prácticamente

indistinguible de un útero didelfo

Útero septado Útero Bicorne

El ángulo entre los cuernos es < 90° El ángulo entre los cuernos es >90°
Borde externo normal Borde externo cóncavo
Riesgo aumentado de aborto espontaneo Implantación anormal, trabajo de parto
Tratamiento: septoplastia por histeroscopia prematuro
Tratamiento: metroplastia

> Métodos por imágenes con sus respectivas indicaciones:

ECOGRAFÍA:

 El screening por ecografía no altera la mortalidad perinatal  nos da información de:

cronología- embarazos múltiples- placenta previa- crecimiento intrauterino- evaluar
vascularización de embarazos de alto riesgo (Doppler)- malformaciones fetales
 Sospecha de embarazo: los test bioquímicos son más adecuados. Es útil si hay metrorragia
o dolor abdominal para descartar enfermedad molar o implantación ectópica

272
  Sospecha de embarazo ectópico: después de una prueba positiva con eco, se prefiere la
ecoTV
 Dolor pélvico, que hace pensar en un proceso inflamatorio o en endometriosis uso eco
 Sospecha de masa pélvica
 Repetidos abortos espontáneos: tanto la eco como la RM ponen de manifiesto los
principales problemas, tanto congénitos como adquiridos
 Esterilidad: la ecoTV para estudios de la anatomía uterina y el monitoreo de la ovulación

> Patologías 

- QUISTE OVÁRICO HEMORRÁGICO:

 Depende de su tiempo de evolución, su apariencia

 Puede presentarse como causa de dolor pelviano
 4 imágenes de ecoTV  imagen de bordes bien definidos pero con una ecoestructura
heterogenea. Esa ecoestructura presenta un patrón reticulado, a expensas de multiples
septos que cruzan de un lado al otro; alternando áreas de mayor y menor ecogenicida

- EMBARAZO ECTÓPICO:

 Ocurre tras la implantación anómala de un embrión, por fuera del sitio habitual.
 La clasificación más habitual se hace por la ubicación, siendo el embarazo ampular el mas
frecuente (70% casos)
 Difícil ver signos de embarazo con niveles de subunidad beta< 2000U

273
 15-35% de los embarazos ectópicos no logran verse

274
 TC con contraste EV

Presencia de una formación de

estructura heterogénea con la
presencia de un embrión en su
interior, el cual podemos llegar a
medir y comprobar su actividad
cardiaca (o ausencia de la misma)

Algunos de los signos que nos pueden respaldar:

 Cavidad uterina vacía
 Masa extra-anexial compleja: (95% de EE; si es intra, mas probabilidad de cuerpo lúteo)
 Signo del anillo de fuego (su ausencia no excluye el EE)
 Embarazo extrauterino vivo (con actividad cardiaca) 100% especifico, pero poco frec
 Liquido libre intraperitoneal (70% especifico, 63% sensible)
Hallazgos ecográficos de embarazo ectópico

Hallazgos uterinos (no específicos Dx de EE) Hallazgos anexiales (mas específicos)

-Endometrio grueso y ecogenico
-Presencia de quistes desiduales
-Ausencia de saco gestacional intrauterino
-“Saco pseudogestaional”
-Saco gestacional extrauterino conteniendo un
saco vitelino o un embrión
-Masa anexial no especifica
-Signo del anillo tubarico
-Signo del anillo de fuego

275
- Cuándo debo sospechar de un embarazo ectópico 

Debido a la falta de especificidad de la presentación clínica y el examen físico, asi como también
por la ausencia de factores de riesgo conocidos en hasta un 50% de los pacientes con EE, los
médicos clínicos deben tener un alto grado de alerta para EE en cualquier mujer en edad
reproductiva que se presenta con un dolor pelviano, sangrado vaginal o síntomas sugestivos de
metrorragia como sincope o vértigo, aun si se desconoce si está embarazada

Cualquier mujer sexualmente activa con dolor abdominal bajo/pelviano y sangrado vaginal
después de haber faltado en su sangrado menstrual habitual debe pensarse en EE en primera
instancia

La visualización de un saco gestacional extrauterino

conteniendo un saco vitelino o un embrión con o sin
latidos cardiacos es diagnóstico de un EE con un
valor predictivo positivo del 100%. Este es el único
hallazgo ecográfico específico para EE, aunque es
muy difícil de encontrarnos antes este hallazgo.

La imagen muestra un anillo grueso hiperecogenico

rodeando el saco gestacional, el cual contiene a un
saco vitelino en la región anexial.

Una MASA ANEXIAL heterogénea separada del

ovario es el hallazgo ecográfico mas común de
un embarazo tubario y es visto en hasta un 89-
100% de los pacientes. Es importante
caracterizar que la masa se mueve
independientemente del ovario

SIGNO DEL ANILLO TUBÁRICO

Es el segundo signo más común de
embarazo ectópico. El anillo tubarico (tr en
A y B) describe a un anillo hiperecogenico
grueso rodeando una colección liquida
anecoica (el saco gestacional vacio). El
signo del anillo tubarico anexial tiene un
valor predictivo positivo del 95% para EE y
es visto en un 50% de los casos. El VPP
aumenta si el anillo tubarico esta
claramente separado del ovario ipsilateral

276
SIGNO DEL ANILLO DE FUEGO
Es reconocido como la hipervascularizacion del anillo tubarico. El termino anillo de fuego fue descrito
por en 1992 para describir el flujo de alta velocidad y baja impedancia rodeando a un EE anexial (a).
esta hipervascularidad anexial es un hallazgo no especifico para embarazo tubarico y puede ser visto
en un cuerpo luteo normal (B). para distinguir entre ambos, lo mas importante es determinar la
ubicación y ver si esta dentro o fuera del ovario.

 masa anexial (m) con anillo de fuego

- TORSIÓN DE UN TERATOMA MADURO QUÍSTICO:

Izquierda: corte axial de TC  Imagen hipodensa, en la región anexial izquierda marcada con la
letra u: útero, L: anexo izquierdo La hipodensidad nos hace pensar en un contenido graso. Se
asocian además, dos imágenes blancas que corresponderían a calcificaciones
Der: RM en T2. Delimita la imagen. Tiene un componente con señal hipreintensa. Cabeza de
flecha: Ovario con edema y teratoma

277
- RUPTURA DE UN TERATOMA QUÍSTICO MADURO:

Izquierda: TC, corte axial. Contenido graso suelto dentro de la cavidad abdominal
Centro: RM. Cabezas de flecha: contenido lipídico, hiperintenso en T2
Der: RM T2 con técnica de saturación de la grasa
Marcadores CA-125 y CA-19,9 elevados

- TORSIÓN DE OVARIO: la sospecha clínica suele ser bastante clara, las imágenes confirman

278
- TORSIÓN DE QUISTE PARAOVÁRICO: representa de un 10 a un 15% de las masas quísticas
anexiales y corresponde a un remanente embrionario

A) Axial, T2 masa quística posterior al útero. La cabeza de flecha marca el ovario

B) T1 FS con contraste muestra ausencia de realce de la masa quística y tenue realce de la trompa
aumentada de tamaño

279
- ABSCESO TUBO-OVÁRICO:

Imagen de ecografía: formación de ecoestructra heterogénea y paredes gruesas.

Complicación de una infección por Clamidia o N gonorreahe, desde la vagina o el cervix a las
trompas de Falopio

- MIOMAS:

Miomas con crecimiento submucoso

 prestar atención en estudios de
fertilidad.

Pueden tener también: crecimiento

subseroso con un pedículo que
puede torsionarse; crecimiento hacia
interior del miometrio, y a veces
hacia el interior del cervix (mioma
nacens)

Imágenes en Gineco-Obstetricia - Parte 2

NEOPLASIAS DEL ÚTERO

- ANATOMÍA UTERINA ZONAL

280
 Izq: eco TV, corte longitudinal. Utero
desplegado y proyectado. Linea blanca:
endometrio. Linea amrilla: zona de unión.
Por fuera de la zona de unión, bien
delimitado: el miometrio.

Der: imagen sagital en T2. Hiperintenso:

endometrio. Hipointenso: zona de unión.
Isointenso: miometrio. Por delante del
utero, la vejiga. Por detrás: sacro, cóccix
con algo de liquido en el fondo de saco de
Douglas

- ADENOMIOSIS

 Implantes heterotópicos de endometrio dentro del miometrio.

 Asociados a dismenorrea e hipermenorrea
 En el 25% de los especímenes de histerectomía focos de adenomiosis
Focos de endometrio ectópico, por
fuera del endometrio, sin o con
conexión con el mismo.
Der: HSG convencional con contraste
iodado  rellenan focos que están
conectados con el endometrio

 Puede ser difusa (afectando a gran parte del musculo endometrial) o focal (adenomioma)
 Signos que nos pueden hacer pensar en adenomiosis:
- Zona de unión (parte hipointensa abajo a la derecha) gruesa, con un espesor >12mm y un
fondo uterino aumentado de tamaño
- Los focos heterotópicos de endometiro se van a observar como áreas punteadas con alta
señal en T2
 Endometrio baja señal en T1 y T2
 Miometrio va a presentar bordes irregulares

281
  ECOGRAFÍA: signo de la tormenta de nieve  múltiples imágenes hiperecogénicas,
algunas presentan sombra acústica posterior y el útero aumentado de tamaño

 útero aumentado de tamaño (izq) y útero aumentado de tamaño con imágenes

hiperecogénicas (signo de la tormenta de nieve)

- Podemos encontrar múltiples miomas + adenomiosis

- ADENOMIOSIS QUÍSTICA:

Espacio anecoico que contiene

liquido, por detrás se observa
refuerzo acústico posterior

282
- ENDOMETRIOSIS:

 Implantes heterotópicos de endometrio por fuera del útero

 EcoTV es útil para endometriomas  en tejido ovarico

Masas, nódulos isoecogénicos,

con flujo al examen Doppler en la
periferia  se suele decir que son
quistes achocolatados en
referencia al contenido hemático
de su interior.

 En la EcoTv hay signos directos (fijación) e indirectos (kissing ovaries)

- Signos directos (fijación) Izq:
Estos focos pueden suceder en espacios profundos como el espacio uterovesical y espacio
uterorectal. Con el tiempo van a fibrosarse y van a pegar ambas estructuras de forma que
se mueven de manera conjunta fijándolos.
- Signos indirectos (kissing ovaries) Der: los ovarios se ven agrupados en sentido medial y
posterior al utero; ya que el tejido endometriosico los tiende a retrotraer hacia la línea
media.

 Muchas veces la ecoTV nos permite ver el compromiso de la endometriosis profunda en

otros órganos  colon sigmoides
 Área de hipoecogenicidad en el espesor de la pared del colon sigmoides
 Se ven Hiperintensos en T1FS (derecha)
 Variables en T2 (izquierda)
 Puede comprometer el espacio posterior

283
- Espesor endometrial normal 

 Normal- bien identificable, uniforme

 Pre-menopausia <15 mm

 Post menopausia

o Asintomáticas < 8 mm

o Sangrado = < 4 mm

- Sangrado uterino anormal 

 Pólipos

 Miomas submucosos

 Hiperplasia

 Carcinoma

 Atrofia: causa mas común en sangrado posmenopáusico

 CAUSAS 
- Lesiones difusas  carcinoma / hiperplasia
- Lesiones focales  miomas submucosos / pólipos hiperplásicos / carcinoma polipoideo

Ejemplos de sangrado uterino anormal:

1) PÓLIPOS ENDOMETRIALES:

 Sobrecrecimiento focal de tejido endometrial

 Pedunculado o sésil
 20% son múltiples
 Pueden ser quísticos

284
2) HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

 Suele ser secundaria a la estimulación estrogénica, se da en casos de:

- Reemplazo hormonal
- Ante el tto con Tamoxifeno: efecto antiestrogénico en la mama, pero leve en útero.
Puede presentar cambios quísticos característicos
- Ciclos anovulatorios, enfermedades ováricas poliquísticas
- Obesidad
- Tumores productores de estrogeno
 CONSIDERARLO F DE R PARA CARCINOMA

3) CARCINOMA ENDOMETRIAL

 Malignidad ginecológica más común. > 30000 casos por año

 Escenario: METRORRAGIA DE LA POSTMENOPAUSIA  ECOGRAFIA: ENDOMETRIO
AUMENTADO DE ESPESOR  se solicita una HISTEROSCOPIA + BIOPSIA
 FdR: nuliparidad, tamoxifeno, terapia estrogenica, obesidad
 RM:
- Si la biopsia da positivo para carcinoma, se pide RM. No se pide para hiperplasia
- Podemos ver que puede expandir la cavidad endometrial
- Realza de forma menos significativa del miometrio
 Puede evaluarse con contraste

Disrupción de la zona de unión (señal intermedia a

alta se extiende a través del miometrio)
Masa en el interior del miometrio. La zona de unión
se ve invadida de forma focal, con mayor
hiperintensidad de señal con respecto al resto de la
zona de unión

 La estadificación es fundamental  SISTEMA FIGO: la clasificación se basa en la cirugía

(continua siendo el tto de elección). Se demostró que la RM es muy útil para la
estadificación

285
 El 70% se presenta en los estadios 1 o 2

 La invasión al miometrio se determina midiendo la relación entre el espesor miometrial

desde el tumor hasta la superficie del miometrio, con el espesor máximo del miometrio
adyacente libre de tumor. Es fundamental la diferenciación entre ambos, ya que junto con
el grado tumoral y el subtipo histológico, conllevan un mayor riesgo de recaída
 El grado de afectación miometrial puede ayudar a predecir el grado de afectación
linfovascular, la cual se correlaciona con el riesgo de afectación ganglionar

Carcinoma endometrial con

compromiso miometrial
completo

Alteración en la arquitectura habitual del

miometrio. En el labio anterior se encuentra con
bordes abombados con un área focal de distinta
intensidad de señal proveniente del interior
endometrial afectando la zona de unión de dicha
región

286
 Carcinoma endometrial con carcinoma ovárico coexistente
 En los bordes del endometrio a la izquierda de la cavidad
endometrial, se encuentran completamente alterados
afectando la zona de unión, la cual se observa con un
incremento de la intensidad de señal. Y de manera
coexistente, carcinoma de ovario: gran masa en el borde
superior derecho de la imagen

- CARCINOMA CERVICAL 

 14.000 casos/año, 4900 muertes/ año (USA)

 90% Ca de células escamosas
 Asociación con virus del papiloma, herpes, y HIV
 RM: 3 planos T2- planos T1 con contraste- DWI- orientar los planos de estudio al eje del
canal cervical para la correcta descripción del proceso oncológico
 La estadificación se basa en el TNM y la FIGO (utilizada mundialmente)
 La clasificación de la FIGO es una clasificación puramente clínica, ya que el acceso a las
pruebas de imágenes no es universal, y se pretende una uniformidad en la estadificación
de todo el mundo. Sin embargo la FIGO recomienda las imágenes para el seguimiento de
las pacientes
 Aunque la RM no esté incorporada en el sistema de estadificación de la FIGO, esta
ampliamente aceptada como método de imagen mas fiable para dx, estadificación local,
planificacion, tto y seguimiento del cáncer de cérvix. Es superior a la TC para evaluar la
infiltración del parametrio
 Lo más importante en la estadificación es diferenciar entre la enfermedad limitada (hasta
estadio IIa) cuyo tto es quirúrgico, o en estadios avanzados (IIb o superiores) cuyo
tratamiento es la radioterapia asociada o no a quimioterapia

287
 La TC es similar a la RM para el estudio de la afectación ganglionar (85% precisión) y para
el compromiso uretral / hidronefrosis
 La RM es superior para valorar el tumor y el miometrio
 El compromiso ganglionar detectado por PET con FDG en cáncer cervical se correlaciona
con el estadio clínico, es comparable a la historia clínica, y estratifica la recurrencia de
enfermedad y pronóstico. A diferencia de la TC y la RM, el PET detecta extensión de
enfermedad en ganglios linfáticos de tamaño normal y por lo tanto tiene mayor
sensibilidad.

Adenopatía de tamaño
normal pero
hipermetabólico

 Datos que aporta la RM:

- Volumen tumoral
- 2/3 superiores de la vagina: sin invasión parametrial, estadio IIa
- Estadio IIb  invasión parametrial  se observa como una disrupción de la
hipointensidad del estroma con tumor nodular en el parametrio
- Ver compromiso ganglionar  similar a la TC, inferior al PET
- Evaluar la invasión de la pared pelviana  tumor a 3mm de la pared pelviana, puede
condicionar hidronefrosis
- Evaluar invasión de la vejiga o recto  lo veo como perdida de los planos grasos,
disrupción de los planos musculares

288
  proceso neoproliferativo cervical en estadios
avanzados, con disrupción de los limites anatómicos convencionales

Afectación del tercio superior de la

vagina, completamente del cervix y
podemos ver como se extiende a
las estructuras parametriales


 Podemos observar también fenómenos de fístulas vesico-vaginales

289
TUMORES Y QUISTES DE OVARIO

> Lesiones NO neoplásicas 

 Quiste funcional (folicular o cuerpo luteo)

 Quiste/ folículo hemorrágico
 Ovario poliquistico
 Endometriosis (afectación ovárica)
 Endometrioma
 Sme de hiperestimulacion ovárica
 Torsion ovárica
 Absceso tubo ovárico

> Lesiones neoplásicas benignas 

o Cistoadenoma seroso o mucinoso

o Teratomas
o Tumores de células de transición
o Tecomas / Fibromas

> Lesiones neoplásicas malignas 

 Cistoadenocarcinoma seroso o mucinoso

 Carcinoma endometroide
 Tumores borderline
 Teratomas inmaduros
 Digerminomas
 MTS

Ovario normal conteniendo

múltiples imágenes quísticas
pequeñas (quistes simples)
anecoicos, y muestran un folículo
dominante de mayor tamaño.

290
1) Folículos en desarrollo
2) Folículo maduro
3) Cúmulo ooforo dentro del folículo maduro Evolución del ovario a
4) Cuerpo lúteo con ecoestructura relativamente solida lo largo del ciclo
5) Cuerpo lúteo con ecoestructura quística (pared festoneada)
6) Cuerpo albicans

En la mujer posmenopáusica, las

imágenes foliculares están
ausentes, con una disminución
del tamaño del estroma ovárico
con respecto a la mujer
premenopausica

- QUISTE FOLICULAR:

 Cuando un folículo de De Graaf falla en ovular y no involuciona y mide mas de 3 cm

 Resuelven solos

291
  Levantar sospecha si agregan nódulos parietales, componentes sólidos, septos, etc.

- FOLÍCULOS HEMORRÁGICOS: pueden generar dolor o ser asintomáticos. Imagen característica 

encontramos una estructura heterogénea, con patrón reticulado. En cortes axiales y sagitales de
RM puede observarse su contenido hematico (visibles en T1 de manera intensa)

- ENDOMETRIOMA:

 Afectación del ovario por parte de una endometriosis

 Ecografía: estructura homogénea, predominantemente hipoecoicos con algunos ecos.
Pueden haber nódulos parietales que son foco de colesterol o coágulos, sin
vascularizacion.
 RM: hiperintensos en T1 y T1 fat-sat , presentan fenómeno de shading en T2, sin realce

- SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO:

 Criterios por imágenes  10 o mas quistes simples periféricos, apariencia en collar de

perlas, ovarios aumentados de tamaño (70% de los casos)

- CISTOADENOMA Y CISTOADENOFIBROMA:

 Tumores ovaricos comunes

 Serosos: uniloculares, anecoicos
 Mucinosos: multiloculares, con contenido hemático/proteico en su interior

292
  Si se ven proyecciones papilares, pensar en un tumor borderline o en un
cistoadenocarcinoma
 Recordar que las imágenes no dan el diagnostico histológico, pero ayudan a discernir la
benignidad o no de la lesión

1) CISTOADENOCARCINOMA 

- Septos irregulares, paredes gruesas, compromiso ganglionar (flechas)

- Es el cáncer de ovario más común
- TC: muestra masa compleja solido-quistica con septos gruesos que realzan en el ovario derecho

2) CISTOADENOCARCINOMA MUCINOSO 

- A pesar de la falta de nódulos parietales o de vascularización al doppler, el tamaño y la cantidad

de septos hacen sospechar de la lesión
- AP: cistoadenocarcinoma mucinoso con bajo potencial de malignidad (ausencia de ascitis y
carcinomatosis peritoneal

Los septos son avasculares,

no se observan componentes sólidos y no se observa ascitis. Lo más importante no es discernir la
histología, sino determinar la presencia de una lesión, estadificar el compromiso y ver el resultado
de la cirugía.

- CARCINOMA ENDOMETRIOIDE

293
 Ambos ovarios aumentados de tamaño, con
componentes quísticos y componentes sólidos en
el interior de los quistes. Bilaterales. Pueden ser
sospechosas para una neoplasia quística del
ovario

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

1) ¿Ovárico o extra ovárico?

2) Patrón en ecografía

3) Determinar si esos hallazgos por

imágenes deben despertar o
descartar alertas de malignidad

LO IMPORTANTE NO ES DISCERNIR LA HISTOLOGÍA, SINO DETERMINAR LA PRESENCIA DE UNA

LESIÓN, ESTADIFICAR EL COMPROMISO Y VER EL RESULTADO DE LA CX.

294
Ecografía en el embarazo
PRIMER TRIMESTRE (hasta semana 12)

- Las ecografías en este trimestre se hacen por la via tranvaginal.

- Corrobora que la amenorrea que se presenta sea debido a un embarazo.
- En la ecografía en este periodo se verá:

 Saco gestacional: es lo primero que se ve en el estudio. Este se mide en 3 planos

obteniendo el diámetro sacular medio. El diámetro sacular medio da un aproximado de la
edad gestacional y se ve a partir de las 4 semanas y media, ósea que cuando hay un atraso
ya la podemos ver

Imagen hipoecoica redonda corresponde

al saco gestacional (recuadrado). En la
imagen más pequeña, entre las dos
crucecitas (calipers)está el embrión

Diferentes planos para la medición

del diámetro sacular medio. El saco
gestacional corresponde a la imagen
hipoecoica en ambos cortes.

 Sitio de implantación del saco gestacional: lo normal es encontrar implantación

intrauterina. Si llega a ser extrauterina se habla de un embarazo ectópico (lo primero que
tenemos que descartar). Como signos indirectos de embarazo ectópico vamos a poder ver:
 Engrosamiento endometrial
 Masa anexial
 Liquido libre en espacio hepatorenal

295
 Se ve por arriba una imagen
hiperecoica que es el hígado y por
abajo otra hiperecoica que es el
riñón, y la línea hipoecoica del
medio es el liquido libre  signo
indirecto de embarazo ectópico

Embarazo ectópico en un anexo.

izq: vemos ovario derecho + embarazo ectópico 
imagen sacular a un costado, hipoecoica que
representa al embrión ectópico

 Verificar la viabilidad del embarazo: Se toman diferentes mediciones para establecer si el

embarazo es viable. Para que lo sea tienen que tener:
 Saco gestacional de > 5mm
 Saco vitelino mayor a 10mm
 Si el saco gestacional es mayor a 18mm tenga
presente al embrión.
 Si se presenta el embrión este tiene que tener una
longitud cefalocaudal mayor a 5mm y actividad
cardiaca
Una vez que logramos identificar al embrion, vamos a verificar la Vitalidad del producto 
la actividad cardiaca del embrión es visible a partir de la semana 6 por medio de la
transvaginal y en la semana 7 por medio de la abdominal. (hasta la semana 12 todas se
hacen por medio transvaginal porque hay mejor visualización). La frecuencia cardíaca del
embrión va aumentando a lo largo del desarrollo. Cuanto más chiquito es menos FC tiene.

296
 Determinación de la edad gestacional: para esto se mide la longitud cefalocaudal del
embrión. Hasta la semana 12 la edad gestacional obtenida por medio del ecografo es la
más confiable. Pasadas las semanas empieza a tener un margen de error. Antes de las
semanas 27 el error es de +/- 1 semana y va aumentando a lo largo del embarazo.
Las mediciones se llaman diferente según en la semana en que se ubiquen. Siendo

longitud embrionaria máxima (LEM) hasta la semana 9 (no tiene forma de

bebito) y longitud cráneo caudal (LCC) pasadas las 10 semanas (ya tiene forma de bebito).

 Determinación del número de productos: cuantos embriones hay. Si llega a ser más de
uno determinar la corionicidad y su relación con el amnios.

297
 A la izquierda los dos embriones estan separados por una membrana amniotica, cada uno
tiene su saco amniotica. A la derecha los dos embriones comparten la misma bolsa.
En el caso de que sea mas de 1 embrion, hay que determinar si comparten saco
gestacional o no  si es un solo saco gestacional se los denomina embarazos
monocoriales. Si no comparten saco se los denomina embarazos bicoriales. Luego hay que
analizar el saco vitelino.
Después ver si comparten o no saco vitelino  si hay uno solo son monoamnióticos y
comparten placenta. Si cada uno tiene su saco vitelino, es decir el embarazo es
biamniótico, cada uno tiene su propia placenta

 Riesgo de aborto: algunos hallazgos son incompatibles con la viabilidad del embarazo 
saco vitelino calcificado, si el crecimiento del saco gestacional es menor a 0,7 mm por día.
Otros hallazgos que se asocian con un mayor riesgo pero no necesariamente son
imcompatibles: saco gestacional con implantación baja, una reacción decidual menor a
2mm y un saco gestacional con morfología distorsionada.

298
 Evaluar alteraciones del aparato genital  tanto uterinas como ováricas: es importante
observar la totalidad del útero y de los ovarios ya que sus alteraciones se asocian a
complicaciones obstétricas. El hallazgo más frecuente son los miomas.

En la inferior se pueden ver el saco

gestacional con el embrión y el saco
vitelino. A la derecha una imagen
heterogena hipoecoica. Estos
miomas pueden crecer durante el
embrazo debido al aumento de las
hormonas y dependiendo donde se
ubiquen pueden molestar al saco
gestacional que se esta formando.
Arriba se ve un quiste

 Identificación de aneuploidias: Se hacen entre semana 11 y 14 el analizis del riesgo de una

aneuplopía. Esto se hace mediante la tranlucencia nucal (TN mide el espesor del pliegue
nucal) que consta de dos etapas  se evalúa según el riesgo que tiene la madre por su
edad y por una bioquimica de suero materno (que busca determinadas hnas placentarias)
asociado a un estudio ecográfico  se cargan todos estos datos en un software (donde se
toma la presión arterial de la madre, los datos bioquimicos, edad materna, si tuvo
embarazos anteirores, antecedentes genéticos) + la medición de la translucencia nucal (se
mide el pliegue nucal). Es difici hacerlo, el feto tiene que están en un plano sagital estricto.
En algunos lugares además se evalúa el tabique nasal (suele asociarse a aneuploidias
cuando no está) y el doppler del ductus venoso). Con todos estos datos se evalúa el riesgo
de aneuploidias. Las que se puden llegar a detectar son las trisomias 15, 18 y 21. Nos
informa si el riesgo esta aumentado para una de ella pero no cual en específico. Si el riesgo
está aumentado se pasa a la segunda etapa del analizis donde se hacen estudios invasivos.
Este suele ser la biopsia de las vellosidades coriónicas.

299
SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE

- En estas etapas lo que se realiza es la biometría fetal (scan fetal), esta debe incluir en todos los
estudios ecográficos que se realicen a partir de la semana 20 (entre la semana 12 y la 20 no se la
controla tanto):

1. El diámetro biparietal
2. Circunferencia cefálica
3. La circunferencia abdominal
4. La longitud del fémur

- Con todos estos datos el software nos va a dar un peso fetal aproximado según edad gestacional.

1 y 2) DIÁMETRO BIPARIETAL Y CIRCUNFERENCIA CEFÁLICA 

Hay que evaluar que la forma de la cabeza fetal sea ovalada. Para esto se tiene que hacer en
cortes donde se vea la línea media, el cavum del septum pelusidum (n° 1 en la imagen de la izq),
los septos atrios y los talamos (n° 2). Se tiene que ver todo eso para poder medir bien el diámetro
biparietal (línea punteada que pasa de arriba abajo en la imagen) y la circunferencia cefálica (línea
de puntitos redondeada). Además de medir, hay que evaluar la fosa posterior con el cerebelo y la
cisterna magna.

3) CIRCUNFERENCIA / PERÍMETRO ABDOMINAL 

Lo ideal es que se use 1 solo corte para todas las medidas. En el corte axial se tiene que poder
reconocer el estómago coo burbuja redondeada única, sin estrechamientos (n° 1). También hay

300
que reconocer a la vena umbilical girando al hígado (n° 2). No se deberían ver las siluetas renales
para que se considere un corte correcto y deberia incluir la piel fetal en toda la circunferencia.

4) LONGITUD FEMORAL 
Primero reconocer que es el femur y no el húmero. Se tiene que visualizar ambos extremos óseos
del femur. Para la medición se toma los extremos de las diáfisis sin incluir trocánter mayor.

- Una vez adquiridos todos estos datos, se ingresan en un base de datos y el softward calcula el
peso del feto aproximado en base a las mediciones de todos estos parametros. Este resultado de
extrapola a una tabla donde se establece cual es el peso fetal esperado según todos los
parámetros que le dimos. El resultado lo vamos a extrapolar a una tabla donde tenemos cual es el

301
peso estimado fetal para cada edad gestacional, y vamos a ubicar al feto en una determinada
curva de crecimiento de percentilos.

EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO Y LA PLACENTA

- La evaluación de liquido amniótico es subjetiva. A medida que se hace la ecografía el médico va

evaluando si la cantidad es correcta o no en base a su experiencia. Se puede hacer una medición
exacta en caso de que se piense de un oligo o polihidramnios, esto se realiza haciendo una
medicion de los cuatro cuadrantes en que se divide el abdomen y se lo denomina indice de liquido
amniótico.
- En cuanto a la placenta se tiene determinar su localizacion respecto a la cara uterina, es decir si
es anterior o posterior, y que relación tiene con el orificio cervical interno.
- La distancia entre la placenta y el orificio cervical interno normal es mayor a 20 mm, si es menor
a esto se llama inserción baja de la placenta. Cuando la placenta esta llegando a tomar el orificio
cervical interno se llama placenta previa incompleta y cuando sobrepasa al orificio cerical interno
se llama placenta oclusiva completa. Estas últimas dos son casi incompatibles con el parto ya que
la placenta se encuentra ocluyendo

EVALUACIÓN DEL CORDÓN UMBILICAL

- Hay que evaluar la cantidad de vasos presentes en el cordón. Siempre tiene que haber dos
arterias y una vena. Al momento de analizar esto lo que nunca se informa es la circular del cordón.
(no explico que es solo remarcó que no la hacen).

En la segunda imagen se ven las dos arterias “dos redondeles negritos” y uno más “achatado” que
corresponde a la vena. La imágenes con colores corresponden a eco dopplers.

302
ANATOMÍA FETAL

- Además de todos estos cálculos se mira la anatomía general del feto, viendo la presencia de las
diferentes estructuras anatómicas.

Realizar cortes coronales  Es importante mirar la

cara del feto para poder ver anomalías para asociar
y estudiar la presencia de diferente patologías del
desarrollo.

303
304
- Estructuras abdominales 

La d es el diafragma y es importe ver su ubicación y su relación con las otras estructuras ya que
una alteración del mismo puede llevar a una herniación diafragmática congénita.

305
No logro diferenciar
bien cada numerito
pero asi se tiene que
ver un corazón sin
ninguna patología.

La 21 es como se ve
un ingreso de cordón
normal hay que fijarse
que a través de ese
ingreso no haya
ningún defecto de la
pared anterior del
abdomen como un
onfalocele.

306
En la 23 es importante ver que
estén todas las estructuras y
que no haya ningún defecto
del tubo neural

307
Resonancia magnética fetal
- Es un método diagnostico complementario ante la presencia de una anomalía en la ecografía.
También se ordena una resonancia ante casos de ecografía normal pero riesgo de patología
congénita alta. Es un método preciso y seguro para la madre y el feto. Cuando una anomalía es
visualizada a través de la ecografía, pero la etiología sigue siendo incierta, ya sea por las
limitaciones del método, hábitos maternos, oligohidramnios o un pequeño campo de visualización,
es necesario usar RM.
El contraste no es utilizado ya que el gadolinio atraviesa placenta.

- Las ventajas de la RM es la resolución espacial y la directa visualización de la formación cortical y

patrón de surcación (como se van dando los surcos cerebrales en el feto).

- Las limitaciones son los artefactos de técnica que se dan por el movimiento del feto que hoy
están reducidos con las nuevas secuencias ultrarrápidas y con ayuno materno de al menos 4 hrs
antes del estudio. Lo que se hace en Fleni es darle clona a la embarazada así reducen el
movimiento del feto. Otra limitación es la baja resolución espacial en los fetos de menos de 22
semanas, hasta la semana 18 la Eco y la RM son los mismo, dan la misma información. Además la
mujer puede estar incómoda y sufrir claustrofobia.(la pobre esta decúbito dorsal por más de
media hora).

- La RM se indica en alteraciones neurológicas (tanto cerebrales como medulares) y para la

evaluación de masas torácicas. Ante cirugía fetal y alteraciones placentarias también se puede
pedir.

308
 RM T2 liquido amniótico
brillante. Cordón
umbilical con la fecha
negra. Placenta la
flechita corta y saco
amniótico con la flecha
blanca

> Interpretación de la RM 

1 - SNC:

- Al comienzo la superficie cerebral es lisa con ventrículos mucho más grandes. Con el avance del
desarrollo van apareciendo los surcos y cisuras, a las 34 semanas se ve el patrón definitivo el cual
es igual al de un adulto. En la semana 16 aparece cisura silviana y semana 26 aparece el surco
central.

309
- En ambas fotos se ven como aparecen las diferentes cisuras y surcos a lo largo de las semanas. Ya
en la semana 35 el cerebro tiene apariencia de un adulto. *Dijo que solo nos tenemos que saber
de la cisura silviana y surco central.

- Al principio los ventrículos lat tienen un alargamiento fisiológico proporcionado de las astas
occipitales hasta semana 23 donde va disminuyendo. El cuerpo calloso conforma de C
hiperintenso en T2 aparece en el margen superior cadum del septum pelusidum (no logre
entender bien mildis). Se determina el volumen global de la fosa posterior y donde esta posición
del tentorio y la cisterna magna para encontrar patologías de fosa posterior que son frecuentes.
No olvidarse de la columna vertebral para ver anomalías del tubo neural.

310
 Migración neuronal para
la formación de sustancia
gris y sustancia blanca. En
semanas 16 son tres
capas (nombradas en la
foto). En la semana 25 ya
como un adulto tiene dos
capas

Cabeza de flecha cuerpo calloso.

Flecha blanca protuberancia.
Otras estructuras que tenemos
que evaluar además del patrón de
surcación son: cuerpo calloso,
protuberancia, todo el tronco del
encéfalo, la posición del tentorio,
la cisterna magna y el tamaño del
cerebelo

- PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE SNC 

 Ventriculomegalia:
Dilatación de los ventrículos. Es la más común del SNC fetal. Se define como un diámetro atrial

311
igual o mayos a 10mm en ecografía. En la RM se clasifica según el diámetro atrial como leve (10-
12), moderada (12-15) y severa (>15mm). Esta muy asociada a otras malformaciones del SNC
como agenesia del cuerpo calloso, malformaciones corticales, heterotopías, displasias,
encefalomalacias. Si o si hay que buscar otras patologías si se detecta ventriculomegalia.

 Anomalías del cuerpo calloso:

Pueden ser agenesias, que es ausencia del cuerpo calloso parcial o total. Hipogenesia que es un
cuerpo calloso de menor tamaño. Disgenesia formación aberrante. Siempre buscar otra patología
asociada como alteración del patrón de giración normal, anomalías del cerebelo y del tronco del
encéfalo.

 Agenesia del cuerpo calloso

 Mielomeningocele asociado al Chiari II:

Defecto del tubo neural donde no se forman los huesos de la columna generándose un conducto
raquídeo incompleto por donde puede protruir las meninges, el LCR. Se asocian al descenso de las
amígdalas cerebelosas por el foramen magno (Chiari II)

312
Primera imagen es feto de 22 semanas con espina bífida que involucra sector lumbar y sacro de
medula espinal. En foto A la flecha blanca señala el meningocele. En B flecha negra fosa posterior
chiquita con descenso de las amígdalas cerebelosas, cabeza de flecha negra hipogenesia de
porción posterior del cuerpo calloso. En la C heterotopias con flechas negras. Todas están en T2.
En derecha donde termina la medula espinal unos hilitos negras que salen y un saco de tejido de
LCR son meningocele *yo no lo veo pero ella dijo eso. El puntero bien gracias.

2 - CABEZA Y CUELLO

- La RM se usa para evaluar la estructura interna de la cavidad oral así como la faringe.
- El feto está rodeado de líquido por lo que su vía aérea está lleno del mismo dando
hiperintensidad en T2, muy útil para diferenciar estructuras.

Figura A es un T2 de un feto de
28 semana, flecha blanca es la
lengua y la flecha negra el
paladar. Figura B corte axial T2
flecha blanca es la mandíbula

 Masas cervicales: las más frecuentes son los teratomas y las malformaciones venolinfáticas.
Primero se ven por ecografía y después por RM. Si es más heterogéneo se inclina más a teratomas,

313
si es más quístico con contenido líquido favorece el diagnostico de malformaciones venolinfáticas.

Malformación venolinfática feto de 27

semanas en corte sagital secuencia T2 se ve
una gran masa infiltrativa hiperintensa que
involucra la mitad de la cara y su porción
inferior. Lo hipointenso es la legua rodeada
por la masa que tiene múltiples imágenes de
quistes pequeños lo que llevó al diagnóstico

3 - TÓRAX

- Lo importante a ver son los pulmones que están llenos de líquido dando una imagen hiperintensa
homogénea en T2. A medida que pasan las semanas van aumentando su tamaño y su intensidad
en T2. Importante hacer corte sagital y coronal porque hay que diferenciar las estructuras
abdominales de las torácicas para poder ver si hay una hernia diafragmática congénita. No vamos
a evaluar el corazón porque es chiquito y está en movimiento todo el tiempo con una FC alta.

 Síndrome de obstrucción congénita de la vía aérea:

Forma intrínseca de obstrucción de la laringe y tráquea superior que resulta en la retención de las
secreciones bronquiales llevando a la distensión pulmonar. La hiperinsuflación pulmonar genera
aplanamiento o hasta inversión del diafragma que dificulta el retorno venosos cardíaco llevando a
una ascitis y un hydrops fetal

 Secuestro pulmonar:
Desarrollo de una masa de tejido broncopulmonar no funcionante que está conectado al árbol
traquebronquial y es alimentado generalmente por la circulación arterial sistémica. Se clasifica en
dos tipos, extralobar e intralobar dependiendo si el secuestro tiene su propio revestimiento
pleural o no. En RM se suele ver como masa bien definida con señal aumentada en T2 con
respecto al pulmón pero hipointenso con respecto al líquido amniótico

 Malformación adenoidea quística congénita:

Desarrollo de masa pulmonar compuesta de una proliferación patológica de los bronquiolos
terminales. Puede o no estar conectada con el árbol bronquial o el tracto digestivo. Hay dos tipos
macroquística y microquística. La macro es importante porque se suele asociar a la compresión de
estructuras adyacentes como el esófago y vena cava. En RM T2 se ve hiperintensa por su
contenido líquido

314
4- ABDOMEN Y TRACTO GASTROINTESTINAL

- En T2 el abdomen y sus estructuras se ven hiperintensas ya que están llenas de líquido. El

meconio (contenido del intestino) es producido a partir de semana 13 y migra lentamente del
intestino delgado al colon  e ste al llegar al colon como esta lleno de material proteico en T2 se
ve hipointenso y en T1 hiperintenso. La señal del hígado suele ser bastante hipointensa en T2 ya
que se da la eritropoyesis fetal. Se puede ver la vesícula que se puede ver como una estructura
quística por debajo del hígado alrededor de las 18 semanas. No se deberían ver los conductos
biliares. En semana 20 aparece el bazo con una señal homogénea que disminuye su señal a
medida que pasa la edad gestacional.

Imagen normal de abdomen en T2

en feto de 27 semanas. El hígado
se ve hipointenso por la
eritropoyesis y las flechas
muestran líquido dentro de
estómago e intestino.(A y B)
Imagen C secuencia coronal T1
hígado hiperintenso, flechas negras
muestran líquido negro
hipointenso dentro de estómago e
intestino. La flecha negra muestra
el meconio dentro del colon con
señal hiperintnesa

 Hernia diafragmática congénita:

Defecto posterolateral del diafragma con herniación de las vísceras abdominales hacia el torax. Se
puede asociar a otras anomalías anatómicas o defectos cromosómicos. Importante saber donde se
posiciona el hígado y el grado de hipoplasia pulmonar porque son los factores pronósticos más
importantes. Lo que se hace es calcular el volumen pulmonar medido en una planimetría que se
expresa como un porcentaje del volumen pulmonar esperando basado en el tamaño fetal dando el
valor pronóstico.

315
 Defecto de la pared anterior del abdomen:

Secuencia sagital T2. Se ve la

columna vertebral y el cordón
umbilical. Se fe el defecto de la
pared con la herniación de casi
todo el parénquima hepático y de
parte de las asas intestinales en el
sector inferior una pequeña parte
del antro gástrico. Llamado
onfalocele gigante

5 - SISTEMA GENITOURINARIO

La corteza renal se ve hipointensa en T2 respecto a la médula. A lo largo del crecimiento esta

diferencia se hace más notoria siendo máxima en el feto a término. La vejiga se ve como
estructura llena de líquido en la pelvis. En los fetos masculinos se puede ver el escroto y el pene.

 Anomalías genitourinarias:
Se asocian a oligohidroamnios que es la disminución del liquido amniótico en la cavidad amniótica
en el 50% de los casos. La obstucción ureteropelvica es la causa más común de hidronefrosis. Si no
ve la hiper señal de la pelvis renal al nivel de la vesícula se considera un signo indirecto de
agenesia renal.

ESTRUCTURAS RELACIONADAS AL EMBARAZO

No solo hay que analizar al feto sino también a la placenta, el cordón umbilical y el saco amniótico.
La placenta se ve moderadamente hiperintesa en T2 con cambios a lo largo del desarrollo fetal ya
que va madurando. Entre las semanas 19-23 se ve relativamente homogénea, con el desarrollo va
aumentando el número de lóbulos y la intensidad en T2 . Importan conocer la composición del
cordón umbilical, ubicación e inserción. También como va variando la relación placenta-líquido
amniótico, este decrece con el avance de la gestación. Con el paso de la gestación se dice que la
placenta envejece y se genera un estasis venoso dentro de la placenta con cambios trombóticos
que pueden generar infartos placentarios que se consideran normales y se ven como cambios
geográficos.

316
 En la imagen A T2 de embarazo de 22
semanas. Flecha blanca es la placenta que se
ve de forma homogénea. En imagen B T2 de
embarazo de 32 semanas. Flecha negra
muestra placenta con aumento de señal y más
heterogénea, además de mostrar
lobulaciones. Flecha más corta es el cordón
umbilical con los tres vasos que siempre tiene
que tener (2 arterias y una vena)

Imágenes de mama
> BIRADS  sistema de reporte y base de datos de imágenes mamarias. El BIRADS sirve para
estandarizar los informes, reducir la confusión en la interpretación y facilitar el monitoreo de las
imágenes mamarias. Para esto se creó un léxico (vocabulario especifico desarrollado para que
todas las personas del mundo lo usen al hablar de ciertas patologías o normalidades mamarias). El
uso del léxico reduce la ambigüedad del contenido en el informe, permite una comunicación clara
entre imagenólogos y clínicos y reduce los errores de interpretación dado mejor calidad de
servicio.

> Cuando se usa la terminología BIRADS?  Cuando se realiza una ecografía, una mamografía y
una resonancia mamaria.
- La mamografía se realiza en todas las mujeres a partir de los 40 años como método de screening
del cáncer mamario.
- La ecografía es un método complementario de la mamografía.
- La resonancia se usa en casos especiales como: portadores de enfermedades genéticas, personas
que fueron irradiadas de entre 10 y 30 años, síndrome de Li- Fraumeni y familiares de 1er grado de
pacientes con esta patología, y para tumores ocultos por otros métodos por imágenes.

317
> Anatomía normal 

GA: tejido graso

anterior. GP:
tejido graso
posterior TG:
tejido glandular
PZ: pezón PMA:
músculo pectoral
mayor. PME:
músculo pectoral
menor. P: piel

> MAMOGRAFÍA 

1) Incidencia Medio-Lateral-Oblicua (MLO):

La mama tiene que estar paralela al detector, es comprimida por una paleta de compresión. Es
importante que se asegure que en la imagen sea incluido el pectoral mayor y parte de la axila. La
angulación debe ser de 45 a 60 grados y el haz de rayo perpendicular a la misma.

Se ve entonces
el tejido
Flecha roja: Haz
mamario, el
de rayo
pezón, la piel y
Flecha negra:
el pectoral
angulación.
mayor

2) Incidencia Cráneo-Caudal (CC):

Se apoya la mama sobre el detector, la paleta de compresión tiene que comprimir de arriba para
abajo. La angulación es de 0 a 5 grados.

318
 Flecha roja: Haz
de rayo
Flecha negra:
angulación.

- Con estas dos incidencias se obtiene el par radiológico (las dos incidencias de las que hablamos
arriba) . En el informe se debe especificar el sitio exacto de la lesión 

 En MLO se puede describir el segmento superior e inferior de la mama. En el margen superior

de la imagen se va a etiquetar con MLO si no llega estar hay que fijarse que este el pectoral mayor.
Se hace una línea imaginaria entre el pezón y el pectoral mayor para dividir la mama en superior e
inferior.
 En la CC se va a ver el segmento interno y externo de la mama. La línea imaginaria se traza
entre pezón y pezón. Se diferencia de externo e interno porque hay un sector de la mama de lado
externo que es más convexo que del interno.

- Profundidad de la lesión 

319
Se divide la mama en tres tercios anterior, medio y posterior. Esto se puede hacer tanto en la MLO
y la CC

- Describir lateralidad, cuadrante, hora para ver la lesión 

 Se puede
ubicar la lesión separando la mama según las agujas del reloj. En la izquierda hora 12 como sector
superior, hora 6 como parte inferior, hora 3 como parte externa, hora 9 parte interna. En el caso
de la derecha las 12 es superior, las 6 es inferior, las 3 es interno y las 9 es externo (lo mismo solo
que se invierte las 3 y las 9). A la vez se puede dividir en cuatro cuadrantes haciendo dos flechas a
través del pezón dando cuadrante supero interno y supero externo, cuadrante infero interno e
ínfero externo.

- Clasificación según su densidad mamaria 

320
El colegio americano de radiología divide en cuatro tipos según su componente fibroglandular 
En la de tipo A donde hay poco tejido fibroglandular si hay una lesión es más fácil localizada,
pudiendo ver bien los márgenes de la lesión. En la de tipo D por superposición de densidades es
más difícil hacer la descripción y visualización de la lesión.

- Los hallazgos en las imágenes mamarias en un 10% se ven como hallazgos asimétricos, ductos
dilatados solitarios, engrosamiento de la piel, áreas de distorsión de la arquitectura y restricción
del pezón.
- El 90% de los canceres se presentan mamograficamente como calcificaciones, masas o de ambas
maneras. Ante la detección de una lesión al momento de realizar el informe se tiene que plantear
si lo que se ve es real, qué es exactamente, donde se ubica y cómo se debe proceder.

- Las lesiones en mama son descriptas como masas o nódulos  Son lesiones ocupantes de
espacio vistas en dos proyecciones diferentes por eso siempre hay que tener el par radiológico
(MLO y CC). Las imágenes se pueden complementar con volumetría en ecografía, incidencias
adicionales en mamografía, RM o tomosíntesis.

> EL BIRADS CLASIFICA EN 7 CATEGORÍAS A LAS LESIONES 

 Categoría 0  incompleta - lesión que requiere estudios adicionales como ecografía o

magnificación. No es bueno ni malo y se requiere comparar con estudios previos. Necesita otro
estudio para un dx certero. Se debe aclarar con qué estudio se profundizara el diagnóstico  en
caso de microcalcificaciones se estudia con magnificación (es una mamografía que amplifica la
lesión a estudiar); en caso de nódulos, distorsiones de la arquitectura, asimetrías se estudian con
magnificación o ultrasonido. No es válido utilizar esta categoría si se desea hacer una RM (va en
otra categoría)

 Categoría 1  Negativa. La mama no tiene lesión en su parénquima, aunque la paciente

presente anormalidad palpable. Si la imagen no muestra nada es cat1.
- Hay dos posibles casos  Por un lado de la mama este densa pero no tenga hallazgos y la

321
palpación sea negativa o que la mama este densa sin hallazgos pero tenga palpación positiva. En el
primer caso es directamente clasificado como BIRADS 1, en el segundo caso se lo clasifica como
BIRADS 1 pero se le recomienda un ultrasonido  en caso de que éste sea negativo, se lo define
del todo BIRADS 1.

 Categoría 2  evaluación normal, pero con hallazgos benignos en la mamografía  estos

pueden ser ganglios linfáticos intramamarios, calcificaciones típicamente benignas, distorsión de la
arquitectura claramente relacionada a cirugía previa, lesiones que contienen grasa (quistes
oleosos, lipomas, galactoceles y hamartomas) y masa visualizada en la mamografía que resulto ser
quiste en la ecografía.

 Categoría 3  Hallazgos probablemente benignos, se le hacen otros estudios para quedarse

tranquilos de que es benigno. Tiene que tener menos de 2% de riego de malignidad. Se espera que
no cambie en un intervalo de seguimiento a corto plazo  se debe hacer seguimiento a los 6, 12 y
24 meses  si en este tiempo no cambió de tamaño, forma y densidad se lo clasifica como BIRADS
2. Pero si cambia, pasa a ser BIRADS 4 o 5 dependiendo de las imágenes y se le debe realizar
biopsia.
- Por ejemplo:

 Categoría 4  Hallazgos sospechosos de malignidad. Se debe considerar la biopsia y se dividen

en 3 tipos  . A) Baja sospecha de Malignidad (2-10%) B) Sospecha intermedia de malignidad (10-
50%) C) Moderado grado de sospecha (50-90%).
- Esta categoría se reserva para los hallazgos que no tienen la apariencia clásica de malignidad
pero son lo suficientemente sospechoso para justificar la recomendación de biopsia. La biopsia
debe realizarse en ausencia de contraindicaciones clínicas (por ej si el pac está anticoagulada)

 Categoría 5  Hallazgos sugestivos de malignidad. Las imágenes por si solas ya te hacen dar
cuenta de algo no bueno. Se hace biopsia. Presentan un riesgo mayor a 95% de cáncer de mama.
Las lesiones tienen aspecto típico de malignidad.
- En caso de discordancia radiológica-anatomopatológica después de una biopsia con aguja, se
necesita una biopsia definitiva o re-biopsia. La razón actual para usar la categoría 5 es que si el

322
diagnóstico del tejido por la biopsia percutánea no es maligno, esto automáticamente debe ser
considerado como discordante. Entonces es BIRADS 5 cuando una combinación de resultados
altamente sospechosos están presentes.

 Categoría 6  malignidad confirmada (biopsia).

> FORMA, MARGEN Y DENSIDAD 

 La forma oval y redondeada son hallazgos sugestivos de benignidad. La forma irregular es

sugestivo de malignidad.
 El margen oscurecido tiene más posibilidad de ser benigno que maligno. Para que sea
oscurecido se debe ver un 25% de la lesión, lo que no se ve es por superposición de densidades.
 El margen indefinido tiene márgenes más sucios, lo que no se ve esta infiltrando al tejida
adyacente y tiene más probabilidades de ser maligno.
 La densidad se define a partir del tejido mamario (fibrogladular). Una densidad más baja, más
hipodensa, tiene mucha probabilidad de ser benigna. La media o alta no define su malignidad o
benignidad de la lesión.
 El margen espiculado tiene muchísima probabilidad de malignidad

323
 La primer imagen de la izquierda no se sabe si es fibroadenoma porque el BIRADS 3 no es
definitoria. Como todo BR3 hay que hacerle los seguimientos correspondientes. Lo que se ve en
BR2 son calcificaciones en palomita de maíz que es característico de fibroadenoma de la
involución eso te permite clasficarlo en BR2.
 En la imagen del medio se ve el quiste con un sector hipodenso y un margen más hiperdenso
típico de un ganglio intramamario.
 En la imagen de la derecha tiene dos lesiones irregulares con márgenes espiculados. La superior
tiene microcalcificaciones con más densidad que la inferior, parece más fea que la lesión de abajo.
A las dos hay que hacer biopsia porque son sospechosas de malignidad.

324
 > CLASIFICACIÓN DE LAS CALCIFICACIONES 

Ectasias distales son lineales

gruesas, lesiones calcificadas
orientadas hacia el pezón.
En anillo pueden ser quistes
oleosos calcificados

325
 Si las calcificadas no son típicamente benignas, siempre se debe completar el estudio con
proyecciones adicionales como la magnificada, tangencial (diferencia si la lesión esta fuera o
dentro de la mama) y la lateral estricta. Esta última se realiza a 90 grados para observar bien las en
leche cálcica que se ven como medialuna, si se ven en incidencia craneocaudal se ven como un
circulo.

 Amorfas: son de diferentes formas como si le hubieran tirado polvo encima de la mama.
 La gruesas heterogéneas que son calcificaciones acumuladas de diferentes densidades.
 Finas pleomórficas como piedras trituradas.
 Finas lineales o finas ramificadas en moldes en forma de mu (¿?) o dispuestas de manera lineal

> DISTRIBUCIÓN DE LAS CALCIFICACIONES 

326
Las segmentarias tiene forma de triangulo con un vértice hacia el pezón y una base hacia el
músculo pectoral son bastantes sospechosas

> CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS A LAS CALCIFICACIONES  Pueden ser un hallazgo indirecto de un

rasgo maligno de la mama. Las adenopatías axilares pueden ser de carácter inflamatorio o
infiltrativo, para diferenciarlas se hace ecografía.

327
CABEZA Y CUELLO
CUELLO
Región anatómica que se ubica desde la base de cráneo hasta el inicio (u opérculo) torácico. Es
una estructura cilíndrica, y tiene un su sector anterior interpuesto, el macizo facial.
- Porción cefálica (macizo facial) por delante del cuello y por debajo de la bóveda craneana
- Porción cervical (cuello)

Corte axial de TC, a la altura de

la nariz (macizo cefálico).
Orbitas (O) separadas entre si
por la fosa nasal (FN)
Por delante de la FN está la
nariz

TC corte axial Por debajo de

la base de cráneo: porción
cervical del cuello
F: faringe
A los laterales de la fosa nasal:
los senos maxilares

Cuello cefálico  Distintos

compartimentos del cuello
V: compartimento visceral por
delante de las vertebras.
C: espacio carotideo  principales
estructuras vasculonerviosas del
cuello
B: piso de la boca

328
 Cuello cervical, se mantienen las
relaciones de los compatimientos.

Corte más bajo (casi llegando al tórax)  Vemos que la anatomía

cambia pero la relación entre los compartimentos se mantiene.
De las apófisis transversas hacia posterior, todo el cuello está
compuesto exclusivamente por estructuras musculares,
osteoarticulares y vasculonerviosas (Región topográfica de la
nuca) .
Compartimento visceral: estructuras de la vía aérea y estructuras
de la via digestiva: faringe, abierto hacia adelante, comunicado
con la estructura anatómica que tenga por delante: a la altura de
la nariz comunicado con fosas nasales (rinofaringe), con la boca
(orofaringe) a través del istmo de las fauces, y por debajo de eso,
va a estar abierta hacia adelante hacia la estructura de inicio de
la vía aérea: laringe (laringofaringe)

Corte axial de TC a la altura de piso de la boca, donde está recién

comenzando la laringe.
Laringe: tubo cartilaginoso y ligamentario. Su borde superior está
cortado en forma de bisel (diagonal): su sector anterior es más alto
que su sector posterior  la consecuencia de esto es que en los cortes
axiales de TC, el primer sector que aparece de la laringe es su borde
superior (señalado con la flecha blanca): cartílago epiglotis.
A medida que hacemos cortes inferiores, esta imagen lineal va a
hacerse cada vez mas curva, hasta cerrarse en su borde posterior a la
altura de los cartílagos aritenoides.
Por delante del cartílago epiglotico, se ubica un espacio ciego: un
fondo de saco, que es lo que se encuentra situado por delante de la
base de la lengua y es un reparo topográfico importante para la
intubación: Valleculas. (Cuando uno intuba debe ubicar el endoscopio
hacia posterior de las valleculas para asegurarse de que está entrando
a la vía aérea).

329
 Corte más inferior  Recordar que la laringe es una
estructura cartilaginosa y por ende siempre tiene un
contenido aéreo: un espacio real (siempre tiene aire: señalado
con las flechas blancas pequeñas).
En la pared lateral: estructura muscular: musculo
tiroaritenoideo (cuerda vocal).
Inmediatamente por detrás de la laringe, se ve un plano
mucoso que no tiene contenido aéreo, está colapsado: faringe
(tubo elástico, no cartilaginosa: esta colapsado habitualm.)
El cartílago que se ve (con forma de V invertida) cerrando la
laringe por delante es el cartílago tiroides

Corte más inferior, en la transición entre laringe y

tráquea, donde se ve el tercero de los cartílagos
que conforma a la laringe (que es el cartílago más
posterior): cartílago cricoides

> Patología del cuello 

1 - GLÁNDULA TIROIDES

 Nódulos tiroideos: PPAL ESTUDIO ES LA ECOGRAFÍA

-Benignos (+ frecuentes)
-Malignos

 Bocio endotorácico

 NÓDULOS TIROIDEOS

- Los nódulos tiroides pueden dividirse según su comportamiento metabólico (x centellograma 

medicina nuclear!)

 Nódulos fríos: no producen hormona tiroidea

 Nódulos calientes: producen hormona tiroidea  determinar si es un paciente eutiroideo
o hipertiroideo Los nódulos calientes son exclusivamente benignos. Tanto es así, que
ante la presencia de un nódulo productor de hormona, uno puede ir a destruirlo sin tomar
material para biopsia para confirmar benignidad.

330
- Cuando existe exceso de hormona tiroidea en circulación, desciende la hormona estimuladora
para la producción de hormona tiroidea (TSH) glándula apagada, inhibida (por la baja TSH que
no la estimula), y el nódulo actúa de forma autónoma desregulado, como productor de la
hormona tiroidea. En estos casos es que se utiliza el centellograma, porque se le administra iodo
radioactivo al paciente que es captado por el nódulo tiroideo y no por la glándula (que esta
inhibida): se ve como ausencia de captación tiroidea y un nódulo hipercaptante, bien delimitado
(Incluso, este mismo estudio se usa para el tratamiento, con una dosis mayor de radiación: es Dx y
destructiva del nódulo)
- Ante la presencia de un paciente eu/ hipotiroideo el centellograma no tiene ningún valor
- ESTUDIO DEL NÓDULO  ECOGRAFÍA // EVALUACIÓN DE ESTRUCTURAS VECINAS  TC o RM

La ecografía es útil para la selección del nódulo a punzar, en

caso de que los nódulos sean múltiples
Imagen con 3 factores de pronóstico de benignidad: esfera,
con límites bien delimitados; con un halo hipoecoico a su
alrededor, y con un contenido sutilmente heterogéneo
entre iso e hipoecoico (mas isoecoico): Adenoma folicular

- La mayoría de los nódulos tiroideos van a punzarse a partir del centimetro, teniendo su dx
definitivo por anatomía patológica

Corte axial, menos magnificada (se ve carótida, y la

imagen oval central: corresponde a la vía aérea)

Nódulo señalado con las cabezas de flechas: nódulo

hipoecoico, bordes mal definidos, irregulares:
Carcinoma papilar

331
 Presencia de vascularización ( se estudia con eco
Doppler)  La imagen a color corresponde al estudio
Doppler del nódulo de la imagen a la izquierda. El
Doppler muestra múltiples estructuras vasculares:
nódulo hipervascularizado.
Por más de que el nódulo tiene bordes bastante bien
definidos y contenido “no tan hipoecoico”; la
presencia de vascularización es indicio de mal
pronostico

Nódulo maligno

Corte axial de TC  Tanto la TC como la RM no se usan

para la caracterización del nódulo en si, sino el estudio
de la relación que tiene ese nódulo con las estructuras
vecinas. Se usan en contextos de nódulos más grandes,
para ver qué grado de infiltración hay alrededor.
También se usan para la pesquisa de adenopatías
cervicales, o MTS pulmonares

Características ecográficas predictivas de malignidad

 Microcalcificaciones (menores a 1 mm, y son visibles en la ecografía)*

 Hipoecogenicidad
 Bordes irregulares
 Ausencia de halo
 Contenido predominantemente solido
 Vascularizacion intranodular
* Pueden verse calcificaciones por TC, pero son macrocalcificaciones que no tienen ningún valor
pronóstico de malignidad

 BOCIO ENDOTORÁCICO

- Es un incremento patológico del tamaño de la glandula, que aumento tanto de tamaño que
ingresa a través del opérculo torácico hacia la región del tórax. Cuando esto sucede, el estudio
ecográfico no es de utilidad: por la presencia de aire alrededor, y por las estructuras óseas
alrededor que dificultan la maniobra de la ecografía.
- El estudio de un bocio que ingresa al torex se hace mediante tomografía (La RM NO sirve)

332
- Se ven macrocalcificaciones (ningún valor)

- Puede tener varias imágenes quísticas  es frecuente de encontrar en el bocio ET  bocio

multinodular
- Se ve que el aumento del tamaño de la glándula está generando una reducción del calibre de la
vía aérea (tráquea), como se ve en este corte coronal. (arriba a la der)

Ventana para ver vía aérea: hay una

reducción al tercio del calibre de la
tráquea a expensas de la glándula
tiroidea: estenosis traqueal

Además, se ven áreas de enfisema en

los vértices pulmonares (TBQ)

> Patología de laringe y faringe 

 Neoplásica  TC o RM; contraste (en gral el primer estudio es una TC, y en caso de no
obtener toda la info que se desea uno va a la RM)
o Carcinoma nasofaríngeo
o Angiofibroma Nasofaringeo Juvenil (ANJ)
o Carcinoma epidermoide de laringe
 Infecciosa  complicaciones supurativas de una faringitis  TC o RM; contraste

333
 o Abscesos parafaringeos (se pueden estudiar por ecografía)
o Abscesos retrofaringeos
 Obstructiva  Rx simple o TC
o Hipertrofia adenoidea/ del cavum
o Hipertrofia amigdalina
o Apnea del sueño
Patología infecciosa y neoplasica  el
contraste aporta mucha info!!

Patología obstructiva
Izq: Rx perfil de paciente pediátrico con zona de franca
reducción en la columna área nasotraqueal a expensas de
tejido de densidad de partes blandas en sector superior y
posterior de la faringe (que es la región del cavum), comparado
con Rx adulto (derecha)

Patología Infecciosa
Paciente con antecedente de
faringitis, se presenta con dolor
cervical.
TC axial de cuello con contraste:
imagen redondeada con
contenido hipodenso (zona
necrótica central), de aspecto
líquido, con paredes gruesas (las
paredes muestran refuerzo
parietal)
En plano coronal: la imagen parece
tener septos en su interior
(imagen multiloculada)
Absceso cervical como
complicación de faringitis (imagen
típica)
334
 Patología neoplásica
Corte axial de cuello a la altura de la laringe, la flecha
señala de lado izquierdo, una imagen heterogénea que
capta el medio de contraste iodado en los margenes,
que genera corrimiento del borde
Carcinoma epidermoide de laringe: localización
característica  cuerda vocal verdadera (m.
tiroaritenoideo)

TC  estudio dinámico, nos permite evaluar al pac en sus distintos estadios de fonación

Izquierda: cortes en fonación. Corte axial a la altura de la glotis,

Derecha: en Valsalva: el espacio triangular de la laringe se cierra, desde la pared derecha hacia la
línea media, pero no lo hace desde la pared izquierda hacia la línea media  parálisis de cuerda
vocal izquierda. Tumor laríngeo con parálisis de cuerda vocal (comprometía al N laríngeo
recurrente)

- Algunas patologías, al ser de pequeño tamaño, necesitan de la RM (sigue abajo) con gadolinio 

335
 Laringe y faringe
RM: Realce con gadolinio. Corte axial a la altura
de rinofaringe (se ven fosas nasales)
Sutil engrosamiento de mucosa de la pared
lateral de Nasofaringe que muestra captación
con gadolinio (flechas blancas)

Carcinoma nasofaríngeo

RM plano sagital con contraste Patología proliferativa

El paciente presenta epistaxis  cuando se lo evalúa se ve
una gran masa vascularizada (refuerzo post contraste), que
se origina en rinofaringe con gran infiltrado a estructuras
vecinas: Invasión de seno esfenoidal (flecha blanca)

Angiofibroma Nasofaringeo Juvenil  MASA

NASOFARINGEA MAS FRECUENTE EN JÓVENES

> Masas cervicales 

Benignas Malignas
 Quistes de arcos branquiales  MTS
 Quiste tirogloso  Carcinoma epidermoide
 Adenopatias
 Angiomas/ linfangiomas

Patología quística  ecografía (siempre que sea accesible)

Adenopatías  ecografía (morfología del ganglio linfático): inflamatoria, reactiva o tumoral
EcoDoppler: componente vascularizado de la lesión
Rx: no es suficiente, no se usa
TC/RM: primero ecoDoppler, si el estudio no logra definir la lesión  TC con contraste  RM con
contraste.  DE ELECCIÓN PARA LAS MASAS CERVICALES

336
- PATOLOGÍA QUÍSTICA BENIGNA:

Cortes axiales de TC

Imágenes hipodensas, de bordes bien definidos, paredes finas

(imperceptibles) que no se modifican tras la administración de
gadolinio. Imagen lateral, toma amplia relación con estructura
muscular profunda a la vena yugular externa: musculo ECM

LESIÓN UBICADA EN LOS LATERALES  Quiste derivado del

segundo arco branquial (muy frecuente)

Lesión en línea media

Toma relación con musculo infrahioideos (prácticamente envuelta en

ellos)  Quiste tirogloso

Otra lesión lateral

En relación con musculatura

infrahioidea (Signo de la
serpiente que se traga un
huevo)

Quiste tirogloso
paramediano (menos
frecuente)

337
RM
Imagen nodular isodensa, profunda al musculo ECM  Cuando las adenopatías son múltiples, la patología más frecuente
no es el linfoma, sino la MTS de un carcinoma de cabeza y cuello grupo heterogéneo de carcinomas epidermoides 
dificl Dx por mala delimitación con respecto a las estructuras vecinas aun con administración de contraste.
Se suelen estudiar con PET - TC

Estudio tomográfico en corte axial  Dos imágenes

nodulares por delante de las estructuras vasculares del
cuello: Adenopatias cervicales

PET-TC: cortes simultaneos tomograficos para la referencia anatómica, y cortes de medicina

nuclear. Al paciente se le inyecta un compuesto radioactivo (glucosa marcada-
fluorodesoxiglucosa)  El compuesto se distribuye y es consumido por las células
metabólicamente activas: a mayor metabolismo, mayor consumo de glucosa. Luego de un tiempo,
se realiza el estudio: quedan marcadas con color negro las estructuras que tengan mayor
metabolismo. Presencia de un área de mayor captación de glucosa en el piso de la lengua.

Los tumores de cabeza y cuello son muy difíciles de captar mediante TC y RM  habitualmente se
estudian mediante PET - TC

338
CABEZA
- Vamos a dividir la patología craneana en:

1) Cavidad craneal (bóveda craneana)

2) Oídos
3) Orbitas
4) Fosas nasales y senos paranasales
5) Cavidad oral

1 - PATOLOGÍA DE LA BÓVEDA CRANEAL

- Vamos a hablar exclusivamente de la calota

- La patología ósea de la bóveda craneal puede dividirse en:

 Lesiones esclerosas (forman hueso) 

Algunos ejemplos por frecuencia:
- Paget
- Metástasis
- Osteoma
- Meningioma (en realidad es una patología de la duramadre pero genera una reacción
esclerosa reactiva sobre el hueso)
 Lesiones líticas (destruyen hueso) 
Ejemplos:
- Mieloma múltiple
- Metástasis
- Granuloma eosinófilo (histiocitosis de Langerhans)
- Osteomielitis
- Hemangioma
- Huellas quirúrgicas
 Trauma

> Métodos de estudio 

RX simple: primer buen método de elección para la patología de la bóveda craneana, tiene un bajo
rédito diagnóstico
Ecografía y Doppler: no se hacen porque son trastornos netamente óseos
TC y RM: métodos que brindan mayor info  la TC me da una buena aproximación del hueso
(tanto lesiones con hueso en menos como en hueso en mas). En este caso el contraste no va a
traer ningún aporte. La RM va a estudiar al hueso, no desde el punto de vista de su parte cálcica,
sino desde el punto de vista de su medula ósea, y el reemplazo de esta por tejido patológico  en
este contexto la administración de contraste va a ser muy útil.

339
PATOLOGÍA LÍTICA
Patología de cráneo donde se observan
múltiples imágenes radiolúcidas (oscuras)
que comprometen a casi la totalidad de la
bóveda craneana.
Corresponde a un Mieloma Múltiple

PATOLOGÍA ESCLEROSA
Corte axial de TC ventana ósea  el sector que esta marcado con
un circulo corresponde a un área de arquitectura normal del
cráneo, en donde tenemos una tabla externa y una tabla interna
formadas por hueso compacto (se ve bien denso) con un sector
esponjoso interpuesto entre ambos que corresponde a hueso
trabeculado (donde está la MO).
Hay muchos sectores donde esto se ve alterado  en las dos
imágenes inferiores se ve que alguna de las paredes (interna o
externa) es focalmente gruesa. En las dos lesiones que se ven
hacia los laterales vemos que el hueso esponjoso está
reemplazado por hueso compacto
Corresponde a múltiples metástasis osteoblásticas

Placa simple de cráneo, a primera vista parece normal, pero

si la miramos con atención se detecta una zona de menor
densidad ósea (área focal radiolúcida) sobre el sector
superior izquierdo
Corresponde a una lesión osteolítica

340
 LESIÓN LÍTICA
RM T2 con supresión grasa, corte coronal, la flecha señala la
lesión. Lo que vamos a ver acá no es tanto la destrucción ósea
sino el componente inflamatorio.
La MO es un tejido con ALTO CONTENIDO ADIPOSO, por lo que
se estudia mucho mejor con secuencia de supresión grasa
(STIR).
No podemos apreciar que sea lítica (porque no podemos
apreciar el componente blástico), vemos una imagen destructiva
sobre el hueso, con un gran componente inflamatorio .
Corresponde a un granuloma eosinófilo

2 - PATOLOGÍA DE LOS OÍDOS

- Puede dividirse en:

 Inflamatoria/infecciosa
 Neoplásica
 Traumática

- Métodos de estudio  la zona del oído es un área de altísimo detalle, por lo que los métodos de
mayor utilidad van a ser la TC y la RM. La ecografía imposible por la gran cantidad de aire. La RX
cayó en desuso con la RM y la TC

A grandes
rasgos, para
qué se usa
cada estudio.

- En la patología de las zonas más superficiales (oído externo y medio), que son estructuras con
alto contenido óseo y aéreo, se van a estudiar muy bien por TC. El contraste EV no tiene ninguna
utilidad porque las ventanas que se usan son extremas, o sea que el contraste no se ve.
- Porción interna con mucho componente nervioso, de LCR y el tronco del encéfalo  va a ser

341
 mucho mejor visualizada con RM. La RM va a estudiar el componente tisular blando, y en este caso
el contraste si va a servir para reforzar estructuras patológicas .

TC de peñasco corte axial (izq) y corte coronal (der). Se pueden diferenciar con nitidez los distintos componentes de las
estructuras óseas. Las partes blandas no se pueden distinguir. Lo que buscamos ver acá es la indemnidad de las estructuras
óseas que componen al odio medio y tratar de ver la ocupación del espacio aéreo  principalmente celdillas mastoideas y caja
del tímpano. También conducto auditivo externo.

Lo que se destaca en la imagen es la ocupación de las celdillas mastoideas: deberían tener contenido aéreo. Están ocupadas por
material inflamatorio.

Lo mismo pasa con el contenido aéreo de la caja del tímpano  en el corte coronal la imagen está pasando por la caja del
tímpano, y vemos estructuras óseas correspondientes a los huesecillos, rodeadas por un tejido isodenso que debería ser aire y
en este caso es material inflamatorio que lo rodea.

Corresponde a una otitis media

342
TC corte coronal (izq) y corte axial (der). Lo que podemos ver acá no es solo la ocupación de espacio aéreo y reemplazo
del mismo por material inflamatorio isodenso, sino que donde antes se observaba con claridad la anatomía normal de
los huesecillos, ahora ésta está completamente distorsionada debido a erosiones óseas que afectan a estas
estructuras.
Corresponde a una otitis media crónica con ocupación de la cavidad timpánica y destrucción de la cadena osicular,
que es lo que se conoce como colesteatoma.

Corte axial de RM en T2. Si comparamos los

conductos auditivos internos a ambos lados
de la línea media, vamos a ver que del lado
izq se encuentra reemplazado el LCR por una
imagen isointensa (como se ve del otro lado).

Lo que vemos es una ocupación del liquido

normal del conducto auditivo interno por
una imagen nodular

343
 RM en T1  vemos
que la ocupación
muestra un refuerzo
marcado tras la
administración de
gadolinio
Corresponde a un
neurinoma del acústico
(VIII par)

3 - PATOLOGÍA DE ÓRBITA

> Las podemos dividir en:

 Inflamatoria/infecciosa 
- Ofaltmopatía tiroidea con compromiso de músculos extraoculares
- Celulitis pre y retroseptal
- Neuritis óptica (inmunomediada)
 Neoplásica 
- Benigna: pseudotumor inflamatorio, angiomas/linfangiomas
- Maligna: metástasis, rabdomiosarcoma, linfoma

- Dentro de lo que es órbita, es importante diferenciar lo que es el globo ocular como tal y verlo
separado del resto de los componentes de la órbita: músculos, nervios, grasa, etc.
> Métodos diagnósticos  son diferentes para cada uno de los componentes de la órbita:
- Globo ocular  puede estudiarse muy bien mediante ecografía y Doppler, no tiene ningún
contenido aéreo
- El resto del estudio de la órbita son estructuras más profundas por lo que no las voy a poder
estudiar bien con Eco y Doppler, y se estudiar mediante TC y RM  en general la patología
inflamatoria, infecciosa y neoplásica va a favorecerse con el contraste salvo excepciones.
- La TC computada va a servir como un primer acercamiento cuando tenemos lesiones o masas
que ocupen la orbita, va a ser el estudio de elección para estudios netamente morfológicos.
- La RM va a dar mayor información y mayor nivel de detalle en las estructuras  de elección para
evaluar el nervio óptico y la caracterización de lesiones ocupantes de espacio que se puedan haber
encontrado en la TC

344
  TC axial (izq) y
coronal (der). El corte coronal muestra el incremento patológico difuso del tamaño de los
músculos extraoculares. Corresponde a una oftalmopatía tiroidea (enf de Graves). Lo que nosotros
vamos a estudiar es el agrandamiento de los músculos que pueden comprimir al nervio óptico. En
este caso el contraste no sirve porque lo que estamos viendo es netamente morfológico  es la
única excepcion donde no usamos contraste para una patología inflamatoria/infecciosa.

PATOLOGÍA INFILTRATIVA
Aumento franco de tamaño del recto externo con
compromiso compresivo de la órbita  hay ptosis
del globo ocular, desviación del nervio óptico. La
estructura marcada con flecha tiene una densidad
mayor al resto de los músculos extraoculares.
Corresponde a un rabdomiosarcoma orbitario 
es la masa maligna orbitaria más frecuente en niños

T2 con supresión grasa corte axial, corte hecho casi en el

techo de la órbita. Vemos una imagen liquida (por eso es
hiperintensa en T2), heterogénea, multilobulada.
Corresponde a una malformación venosa linfática. La
metodología de elección es la RM con contraste.

345
  T1 con
supresión grasa + gadolinio a la izq, derecha en T2 con supresión grasa. La órbita tiene alto
contenido graso  sale muy beneficiada con la supresión grasa (la hago hipointensa).
DER: incremento de intensidad de señal en el tercio medio del nervio óptico (flecha blanca)
IZQ: vemos zona de captación de gadolinio en la misma zona
Corresponde a patología inflamatoria del nervio  neuritis óptica.
Normalmente el nervio óptico debe tener la misma intensidad con y sin contraste, ósea no
refuerza con la administración de gadolinio. La musculatura extraocular muestra una franca
captación de gadolinio normalmente  en la normalidad deberíamos ver refuerzo en los músculos
extraoculares y sin refuerzo el nervio óptico.

4- PATOLOGÍA DE LA CAVIDAD BUCAL

> Se puede clasificar en:

 Inflamatoria/infecciosa  patología de glándulas salivales (litiásica), se va a estudiar muy

bien con ecografía y Doppler para evaluar vascularización dado que son estructuras bien
superficiales, con poco contenido adiposo a su alrededor y sin contenido aéreo.
 Neoplásica  va a estar representada por los tumores de cabeza y cuello, mucosa labial,
base de lengua, etc.

> Métodos diagnósticos  para patología NEOPLÁSICA: la RX, ecografía y Doppler no tienen
mucho valor diagnóstico. Su estudio va a estar dado por la TC y la RM con contraste, y por el PET-
TC.

346
  a la izq una ecografía donde
se señala con asterisco al tejido glandular correspondiente a la submaxilar. Por debajo se ve una
estructura lineal hipoecogénica, que corresponde al conducto de drenaje dilatado con contenido
líquido porque se encuentra obstruido. Con la flecha se marca una imagen hiperecogénica con
sombra acústica posterior  característica de imagen litiásica.
A la der: se puede estudiar por TC, la sensibilidad es mucho menor y la litiasis tiene que ser mucho
más grosera. Se puede ver la litiasis y por detrás una imagen negra que corresponde al conducto
dilatado
Corresponde a sialolitiasis

5- PATOLOGÍA DE SENOS PARANASALES

> La podemos clasificar en:

 Infecciosa/inflamatoria  la RX tiene relevancia en la patología inflamatoria de cavidades

paranasales. La eco no se usa. La TC y RM queda relegado para el estudio de patología mas
compleja, o cuando necesitemos mayor detalle anatómico.
 Neoplásica  RM con contraste como ultimo escalón de estudio

PATOLOGÍA INFLAMATORIA DE SENOS PARANASALES

RX cavidades paranasales  mentonaso placa. En el centro de
la imagen podemos ver a la nariz y fosas nasales , y a los
laterales las áreas radiolúcidas correspondientes a la órbita.
Por debajo de ellas se proyectan los senos maxilares.
Si prestamos atención al fondo de los senos maxilares y los
comparamos, vemos donde marca la línea punteada que el
seno del lado izquierdo muestra un final mas abrupto y menos
profundo que el del otro lado  corresponde un nivel
hidroaéreo que ocupa parcialmente el seno maxilar.

En caso de necesitar mayor detalle anatómico y estudiar mediante TC la misma región:

347
TC  senos paranasales  el seno maxilar izquierdo
tiene una imagen nodular en la pared superior.
Corresponde a un quiste de retención mucosa en el
contexto de patología inflamatoria.

Podemos ver un velamiento del seno

maxila izquierdo, que perdió su
contenido aéreo e imágenes
polipoideo-quísticas a nivel del sector
inferior del seno frontal del mismo
lado.

También se ve la ocupación y
velamiento del seno maxilar
izquierdo, pero en este caso la
imagen de la izq marca un tejido con
densidad de partes blandas que
egresa por la pared medial del seno
maxilar y se proyecta hacia fosas
nasales  es lo que se denomina
pólipo antro-conal.

348
 Otro ejemplo  a simple vista
parece haber una ocupación del
seno maxilar derecho cuando se
compara con el contenido aéreo del
otro lado, pero las paredes están
interrumpidas  hay un
componente lítico y destructivo
tanto de la pared anterior como de
la lateral.
Corresponde a un carcinoma del
seno maxilar dcho.

> PATOLOGÍA TRAUMÁTICA 

A. Cráneo
B. Columna
C. Orbita/MCF
D. Oído

> Método por imagen  en el trauma agudo necesitamos métodos rápidos, fácilmente
conseguibles, el rol de la RX en columna cervical es fundamental  primera aproximación dx.
La ecografía y el Doppler no tienen mucho valor en el contexto de trauma agudo, la TC y RM van a
quedar relegados a un segundo plano cuando hay alguna sospecha clínica y radiológica de
necesitarlos.
La RM es fundamental para evaluación de medula espinal cuando haya sospecha clínica
El contraste no es requerido gralmente para la patología traumática aguda, con excepciones como
la sospecha de daño vascular en el contexto de trauma cervical con daño de arterias
vertebrales/disecciones.

RX SIMPLE DE PERFIL CERVICAL

349
Es útil la identificación de 5 líneas verticales que se pueden trazar esquematicamente, marcadas
con líneas punteadas en la imagen de la izq:
1) La primera corresponde a la línea de los tejidos blandos prevertebrales
2) La segunda corresponde a la línea anterior de los cuerpos vertebrales
3) La tercera corresponde a la línea posterior de los cuerpos vertebrales
4) La cuarta es el borde posterior del conducto raquídeo
5) La quinta es la alineación de las apófisis espinosas

La continuidad de estas 5 líneas es de utilidad para excluir trauma agudo. En este caso lo que
vemos en la imagen de la izq es un incremento patológico de la distancia que hay entre la primera
y la segunda línea que prácticamente tienen que estar supuerpuestas en una placa normal, hasta
la altura de C6 donde aparece el esófago y ocupa algo de espacio  el espacio corresponde a un
hematoma prevertebral. La flecha blanca muestra una fractura a nivel del arco anterior del atlas
(que es el responsable de este hematoma) y lo podemos confirmar en el estudio de TC en donde
se ve con mucha mayor claridad el trazo de fractura.

Ante alguna desalineacion de alguna de estas líneas, ppalmente de la 2da y la 3ra (es decir, una
anterolistesis) uno tiene que sospechar en un contexto de trauma agudo alguna fractura del
macizo hipofosario o del arco posterior. Si bien las anterolistesis son relativamente frecuentes en
el contexto de la patología degenerativa, a menos de que sepamos que viene de antes, hay que
hacerle TC para excluir fracturas.

RX: hay una desalineación/incongruencia entre las apófisis articulares (flecha) de muy difícil
identificación. Tanto a nivel C2-C3 como a nivel C3-C4 hay una desalineacion de la línea posterior
de los cuerpos  anterolistesis
La TC confirma la fractura
RM  paciente con latigazo cervical y clínica de déficit medular con placa normal. Lo que se ve acá
son hallazgos muy sutiles de cambios inflamatorios, tanto en el espacio prevertebral (puntas de
flecha) como a nivel de tejidos de partes blandas de la nuca (flecha completa en el sector
posterior). Muchas veces en el contexto traumático agudo, no ocurre una fractura o una
desalineción, sino una luxación transitoria de las apófisis articulares  causa una reducción aguda

350
del calibre de la ME transitoria. Luego se desluxa.
En este caso uno haria RM en un paciente con placa normal pero con deficit motor

> Trauma de macizo craneofacial
El estudio de elección es la TC tanto ventana ósea como ventana
de partes blandas que nos sirve para evaluar el contenido del
seno maxilar. Lo que se ve en la imagen es la ocupación de senos
paranasales. Revisar con mucho cuidado las paredes. En esta
imagen hay una fx en el piso de la órbita, esta descendido el
musculo recto inferior (asterisco), se ve contenido aéreo en la
órbita (medial al recto medial) en la pared interna de la misma,
también se ve ocupación de las celdillas etmoidales. Hay un
velamiento parcial por ocupación por material hemático del seno
maxilar (flecha).
Este tipo de fx se denomina fractura en estallido o blow out
fracture (de bajo impacto)  se produce por un impacto brusco a
nivel de la órbita  genera incremento brusco de la presión
intraorbitaria  hace que cedan las paredes más débiles de la
órbita (las más débiles son la medial y la inferior)  trauma
relativamente simple

- Para traumas complejos del macizo craneofacial se usa la CLASIFICACIÓN DE LE FORT  no

siempre se cumplen a la perfección, muchas veces pueden estar combinados en una hemicara y en
la otra, es una forma bastante rápida para el cx craneofacial de cómo es la afectación. Se identifica
muy bien en la TC

> Patología traumática de peñasco  es relativamente frecuente en el contexto de traumatismo

encefalo-craneano. Hay muchas celdillas que dan imágenes tramposas, muchas estructuras
vasculares que ingresan al cráneo por esa zona  hay muchas falsas imágenes de fractura. Para
identificar las fracturas necesitamos estudios de muy alta resolución .
Ante un paciente con traumatismo de cráneo que además tiene hipoacusia u otorrea y se
sospecha fx de peñasco, es importante pedir una TC de cerebro y una TC localizada de oídos

351
(porque se usan cortes más finos).
No toda la patología traumática es fractura  articulación entre martillo y yunque "en cono de
helado" es normal (encerrado en un circulo) foto izq. La foto derecha lo que marca es una luxación
de la cabeza y el martillo con el yunque.

Anatomía y patología del cuello

- Cuando hablamo de patología de cabeza y cuello tenemos que saber que hablamos de patología
de:

BOS: base de craneo

CN: pares craneales
Hueso temporal
Orbitas
Senos paranasales
Cavidad oral

Cuando hablamos especificamente de cuello, hablamos de:

- Espacio suprahioideo
- Espacio infrahioideo, separados por el hioides

352
> Anatomía 

En las imágenes no se usa tanto esta clasificación, sino que se usan las fascias que van a delimitar
distintos espacios  planos fasciales definen espacios  cada espacio tiene CONTENIDO Y
PATOLOGÍA PROPIA.
> Hay 2 fascias:

 Fascia superficial: menos importante

 Fascia profunda: delimita los espacios cervicales profundos
- Superficial
- Media
- Profunda

- FASCIA SUPERFICIAL 

353
 El contenido fundamental es la grasa, también contiene lo que dice arriba.
- Patología que podemos ver en la fascia superficial 

 Grasa  lipoma, cicatriz

 Vasos  oclusión (edema, linfoestasia)
 Nervios  Schwannomas, neurofibroma
 Ganglios linfáticos  linfoma
 Piel  carcinomas de células basales, carcinoma de células escamosas

- FASCIA PROFUNDA (es lo mismo que fascia cervical profunda) se divide en 3 capas

 Superficial (o de revestimiento): la única que rodea completamente al cuello y se extiende

desde la base del cráneo hasta la clavícula. A nivel suprahioideo se divide y engloba
distintos espacios: espacio masticador, espacio parotideo y espacio submandibular. A nivel
infrahioideo envuelve al ECM y al trapecio.

Podemos ver con línea azul lo que es

la capa superficial de la fascia
profunda

354
Corte mas
inferior

Corte
infrahioideo

 Media (pretraqueal): limitada a la parte anterior del cuello. Desde la base del cráneo y
hioides hasta el tórax donde se fusiona con el pericardio. Dos capas: una muscular que va
a envolver a los músculos infrahioideos, y una capa visceral que va a englobar a la tiroides,
tráquea y esófago. Fascia pretraqueal (mas anterior) y fascia bucofaringuea (fascia mas
posterior).

355
Línea
naranja es la
capa medial

 Profunda (perivertebral): se limita a la región posterior del cuello. Cubre por delante a los
músculos escalenos, al elevador de la escapula, músculos espinales y paravertebrales. Su
contenido también van a ser los cuerpos vertebrales con las estructuras neurovasculares
adyacentes. El nervio frénico (que discurre por la cara anterior del escaleno) y el plexo
braquial van a quedar cubiertos por esta fascia

- Se divide a su vez en una capa prevertebral (por detrás) y alar (por delante). Esto es
importante porque va a dividir al espacio retrofaringeo en dos: un espacio más anterior 

356
 espacio retrofaringeo propiamente dicho que llega hasta T3; y un espacio más posterior 
espacio Danger que se extiende hasta el mediastino, incluso llega hasta el diafragma.

> Espacios posteriores del cuello 

 Espacio retrofaríngeo  entre fascia visceral y alar

 Espacio Danger  entre fascia alar y prevertebral
 Espacio prevertebral  entre fascia prevertebral y periostio

357
- Espacio carotideo  esta recubierto por la vaina carotidea  ésta está constituida por parte de
las 3 capas

> ESPACIOS CERVICALES PROFUNDOS  delimitados por la fascia cervical profunda. Los vamos a
dividir en base a su extensión, tomando como referencia al hioides:

1. Suprahioideo exclusivamente  contiene al espacio parafaríngeo, espacio mucoso

faríngeo, espacio masticador, espacio parotídeo
2. AMBOS (tanto supra como infra)  espacio carotídeo, espacio retrofaríngeo, espacio
perivertebral, espacio cervical posterior
3. Infrahioideo exclusivamente  espacio visceral

1) SUPRAHIOIDEO EXCLUSIVO

- ESPACIO PARAFARINGEO:

358
 Se ubica en el centro del cuello (en el espacio suprahioideo)

 Morfología triangular
 Su contenido predominante es grasa (en una TC lo veo negro, en una RM hiperintenso en
T1)

 Se extiende desde la base del cráneo hasta la altura del hioides

359
 Tiene una comunicación con el espacio submandibular, puede que patologías del espacio
perifaríngeo pasen al mandibular

 flechas marcan comunicación

 Contenido:
- Principalmente grasa
- Glándulas salivales menores (ectópicas), ramas mandibulares del V par, ramas de la
arteria faríngea ascendente, ramas de la arteria maxilar interna, plexo venoso pterigoideo
 Las lesiones primarias son raras, en general son benignas  el tumor más frecuente es el
tumor mixto benigno, que proviene de las glándulas salivales menores ectópicas.
SI vemos las imágenes, podemos decir que se encuentra en el espacio parafaríngeo
porque está totalmente recubierta por grasa (importante diferenciarlo de las lesiones que
vienen del espacio parotídeo y que se extienden hacia el parafaríngeo.

 Otras lesiones primarias  lipoma , neurofibroma plexiforme  pueden extenderse al

espacio submandibular.
 Lo importante del espacio parafaríngeo es que nos ayuda a buscar lesiones de los espacios
suprahioideos circundantes de acuerdo al patrón de desplazamiento de la grasa del
espacio parafaríngeo.

Lesión en el espacio mucofaríngeo, vemos

como la grasa del espacio parafaríngeo está
desplazada posterolateralmente.

360
 Lesión del espacio masticador donde hay
un desplazamiento de la grasa del espacio
parafaríngeo posteromedialmente

Lesión del espacio parotídeo, desplaza al

espacio parafaríngeo anteromedialmente

Lesión del espacio carotídeo (realza con

contraste), donde vemos que el espacio
parafaríngeo (la grasa hipodensa, marcada
con las flechas gordas) va a estar desplazado
hacia anterior

Lesión del espacio retrofaríngeo van a

desplazar al espacio parafaríngeo en sentido
anterolateral

- ESPACIO MUCOSO FARÍNGEO :

 Contenido:
- Mucosa de la nasofaringe, orofaringe e hipofaringe
- Anillo de Waldeyer (tejido linfoide y amigdalino): constituido por amígdalas faringeas (o
adenoides), palatinas, linguales.
- Glándulas salivales menores
- Músculos (constrictores faringeos, elevador del velo del paladar)

361
 Nasofaringe: desde la base del cráneo hasta el paladar duro
 Orofaringe: desde paladar duro hasta el hioides
 Hipofaringe: del hioides hasta el borde inferior del cricoides

 NASOFARINGE

Es importante ubicar la fosa de Rosenmuller porque es donde suelen nacer los carcinomas
escamosos

362
  OROFARINGE

Corte un poco mas inferior.

 Lesiones que pueden aparecer  absceso amigdalino (imagen hipodensa con realce
periférico), carcinoma escamoso de la nasofaringe y de la orofaringe, linfoma No Hodgkin
(del anillo de Waldeyer, hay aumento de tamaño y engrosamiento), tumor maligno de las
glándulas salivales menores

- ESPACIO MASTICADOR:

 Desde el borde superior del musculo temporal hasta el borde inferior de la mandíbula
 Dividido en 2 espacios contiguos: supracigomático (fosa temporal) e infracigomático (fosa
infratemporal)
 Contenido:
- Músculos de la masticacion (pterigoideo lateral y medial, masetero, temporal)
- Rama vertical y cuerpo del maxilar inferior

363
 - Arteria y vena alveolar inferior
- rama mandibular del V par
- articulación temporomandibular
- Grasa


 La mayoría de la patología proviene de espacios vecinos  lo mas frecuente es que
provengan de la cavidad oral (abscesos odontogénicos), lesiones del espacio parotídeo,
mucofaringeo, espacio bucal.

 imagen hipodensa con realce periférico

 Según su contenido podemos encontrar: rabdomiosarcoma (de los m de la masticacion),
malformación venosa, Schwannoma (por la rama del V par), diseminación tumoral
perineural, sarcoma sinovial (articulación temporomandibular), condrosarcoma

- ESPACIO PAROTÍDEO

 Contiene ppalmente a la parótida con sus lóbulos  superficial (incluye la cola de la

parótida) y el profundo  para la división entre ambos se toma frecuentemente la vena
retromandibular

364
  Además contiene nervio facial, ganglios linfáticos intraparotídeos, arteria carótida externa,
vena retromandibular, grasa.

 Ejemplos de lesiones  sme de Sjogren (dilataciones quísticas de los conductos

intraglandulares) que hay que diferenciarlo de los quistes intraepiteliales benignos en
pacientes con HIV. Tumor de Warthin (lesiones solido-quísticas del lóbulo superficial de la
parótida), tumor mixto benigno (adenoma pleomórfico, habitualmente de los lóbulos
profundos).

2) AMBOS (supra e infrahioideos)

- ESPACIO CAROTÍDEO/RETROESTILOIDEO:

 Desde la base del cráneo hasta el arco aórtico

 Rodeado por la vaina caroteidea (constituida por las 3 capas)
 Contenido:
- Carótida común e interna
- Yugular interna
- PC 9,10,11 y 12
- Cadena simpatica
- Niveles ganglionares 2,3 y 4
- Grasa

365

 De acuerdo al comportamiento de algunas lesiones y cómo están dispuestos
anatomicamente, podemos diferenciar las distintas lesiones que podemos encontrar:
- Paraganglioma del cuerpo carotídeo  habitualmente separan la carotida interna de la
externa

- Paraganglioma del glomus vagal  separan a la carotida interna de la yugular interna

- Schwannoma  desplazan a ambos vasos hacia anterior por lesión que no realza con
contraste

366
- ESPACIO RETROFARÍNGEO 

 Entre la fascia visceral hacia anterior y la fascia alar

 Se extiende desde la base del cráneo hasta T3
 Detrás del margen posterior del espacio mucofaringeo
 Contenido: grasa y ganglios retrofaríngeos medial y lateral

  lo que está en negro delante de las vertebras

367
   lo que esta en negro detrás y a los costados de
lo marcado con el cursor (es negro)
 Lesiones  adenopatías reactivas (faringitis) donde veo mayor realce y mayor aumento de
los ganglios retrofaríngeos, abscesos retrofaringeos (que se pueden extender al tórax
superior) con un realce periférico

- ESPACIO DE DANGER:

 Es posterior al retrofaringeo
 Se encuentra entre la fascia alar y prevertebral
 Puede ser una vía de diseminación de infecciones, que se extienden hasta el mediastino
 Es un espacio potencial, habitualmente no está.
 No tiene contenido propio

368
 

- ESPACIO PERIVERTEBRAL:

 Se extiende desde la base del cráneo hasta mediastino superior

 Rodeado completamente por la capa profunda de la fascia cervical profunda
 Subdividido en un espacio prevertebral (que se extiende desde las apófisis transversas
hacia anterior) y un espacio para espinal
 Contenido 
- Espacio prevertebral: músculos largos del cuello y cabeza, escalenos, plexo braquial,
nervio frénico, arteria y vena vertebral, cuerpo vertebral
- Espacio paraespinal: músculos paraespinales y elementos posteriores de la vértebra

369
 

> Cómo diferenciar lesiones en el espacio retrofaríngeo del prevertebral  ver el comportamiento
de los músculos prevertebrales:

 RF  desplazan músculos prevertebrales POSTERIORMENTE

 Prevertebral  desplazan músculos prevertebrales ANTERIORMENTE

- ESPACIO CERVICAL POSTERIOR

 Contenido  par X, nervio escapular dorsal, ganglios linfáticos y grasa

3) INFRAHIOIDEO

- ESPACIO VISCERAL:

 Rodeado por fascia visceral (capa media de la fascia cervical profunda)

 Contenido: laringe, hipofaringe, tráquea, esófago, tiroides y paratiroides, ganglios
linfáticos, nervios laringeos recurrentes  estas últimas 3 se van a encontrar en el surco

370
 traqueo-esofágico

 Anatomía de la laringe 

- Región supraglótica
- Espacio glótico  entre las cuerdas vocales falsas y las verdaderas
- Espacio subglótico
La grasa que se ubica por delante de la epiglotis  grasa pre-epiglótica

371

 tc corte axial donde se ve la grasa pre-epiglótica (marcada con la flecha negra), pliegue
gloso epiglótico (flecha finita blanca), margen libre de la epiglotis (marcado con flecha
gorda blanca) y a los lados de este se forman los pliegues faringo-epiglóticos

372
 
 esto es importante porque cuando evaluamos una lesión laringea extensa (como un
carcinoma laríngeo) algo que tenemos que buscar es si invade o no la grasa pre-epiglótica
porque esto modifica el estadio y el pronostico del paciente

> PATOLOGÍA DE TIROIDES

Ecografía de tiroides normal,

ecogenicidad homogénea, el
espacio del medio es la
tráquea.

Lesión nodular solida hipoecoica, con

microcalcificaciones. En el Doppler vemos que
tiene aumento de la vascularización interna 
sospecha de malignidad.
Corresponde a un carcinoma papilar del tiroides

mismo pac con imagen hipodensa en lóbulo derecho

373
Pueden haber quistes en el conducto tirogloso (pueden estar en cualquier punto )  son quistes
de la línea media

> CLASIFICACIÓN GANGLIONAR  7 niveles:

 Nivel 1  Ganglios submentonianos y submandibulares, se toma como división el vientre

anterior del digástrico
 Niveles 2, 3 y 4  cadena cervical anterior  como limite lateral tiene al ECM. La
diferencia entre estos niveles tiene que ver con el borde superior del hioides y el borde
inferior del cricoides  2 los suprahioideos, 3 entre el hhioides y el cricoides y 4
infracricoides hasta el limite superior del manubrio esternal
 Nivel 5  espacio cervical posterior
 Nivel 6  ganglios del compartimiento visceral
 Nivel 7  ganglios mediastinales superiores

Cuando hay afectación de algún nivel en particular, podemos sospechar de la localización del
carcinoma primario  los ganglios son muy importantes para la estadificación y la planeación del
tto

374