M1-T1

Introducción al diagnóstico por imágenes

El diagnóstico por imágenes es la rama de la medicina que permite examinar al paciente mediante
imágenes obtenidas por diversas tecnologías.

El primer método de diagnóstico por imágenes fue la radiografía, a raíz del descubrimiento en
1985 de los rayos X por Roentgen.

Desde 1970 hasta la fecha el avance ha sido vertiginoso. La ecografía (US), la tomografía
computada (TC) y la resonancia magnética (RM) entrarían en la escena. Posteriormente, surgió el
intervencionismo guiado por imágenes: aquí se incluyen todos los métodos diagnósticos (por
ejemplo, punción biopsia) y terapéuticos (por ejemplo, drenaje de absceso) realizados mediante la
guía de alguno de los métodos que la radiología ofrece. A comienzos del siglo XXI, surgió un nuevo
avance: las imágenes funcionales y moleculares. Aquí se incluye al PET (tomografía por emisión de
positrones) y a la RM.

De una manera simple realizaremos la siguiente clasificación:

Métodos que utilizan radiación ionizante:

 Radiología convencional y contrastada

 TC
 Medicina Nuclear (MN)

Métodos que no utilizan radiación ionizante:

 US
 RM

1. La radiación: principios físicos y técnicos

Radiación X: Los rayos X se ubican en un extremo del espectro de radiaciones electromagnéticas.

Encontramos en este espectro también la luz visible, ondas de radio, rayos infrarrojos, etc. Cada
tipo de energía se diferencia por su longitud de onda y su frecuencia:

A medida que nos desplazamos en el espectro, es mayor el efecto que las radiaciones ejercen
sobre átomos y moléculas: tienen la capacidad de ionizar el átomo.

Rayos X: Los rayos X se originan cuando una corriente de electrones incide en un elemento
utilizado como blanco. Debido a su poder de penetración, cuando un haz de rayos X incide sobre la
materia, parte de esta radiación es absorbida, parte es dispersada, y parte no es modificada y
atraviesa la materia.
Densidades radiológicas básicas
 Densidad aire: corresponde a la menor absorción de rayos X por el
cuerpo. El aire o cualquier otro gas está representado en el cuerpo humano
por el existente en los pulmones, en las vísceras huecas abdominales y en
las vías aéreas; así como en ciertas condiciones patológicas se describen
como imágenes radiotransparentes o radiolúcidas, y se valoran negras en
la RX.
 Densidad grasa: la grasa absorbe más radiación que el aire. Está
representada por los planos fasciales existentes entre los músculos, así
como alrededor de los órganos, por ejemplo del riñón. Hay grasa
abundante también a la altura del ápice cardíaco y puede existir grasa en
tumores con contenido lipoideo. Se aprecian gris oscuro.
 Densidad agua: en radiología convencional incluye la sombra de los
músculos, vasos sanguíneos, corazón, vísceras sólidas abdominales, asas
intestinales rellenas de líquido, consolidaciones patológicas del
parénquima pulmonar. Lo reconoceremos en la RX como gris claro.
 Densidad calcio: incluye el esqueleto, los cartílagos calcificados, las
calcificaciones normales y patológicas visibles, así como la formación de
nuevo hueso. Corresponde al gris casi blanco en la radiografía
 Densidad metal: elementos metálicos ingeridos o introducidos, elementos
quirúrgicos, el uso de medios de contraste. Se valoran blanco absoluto, es
decir elementos radiopacos o radio densos.

Justificación: Los pulmones contiene aire, de ahí su radiotransparencia, la silueta

mediastinal es densidad agua, las costillas hueso, y los marcapasos implantados
densidad metal.

Para resaltar lo antes aprendido, recordemos que hablaremos en radiología

convencional de imágenes radiopacas, cuando las valoremos blancas, como por
ejemplo, el marcapasos cardíaco que tiene implantado el paciente del ejemplo, e
imágenes radiotransparentes: aquellas que se visualizan negras, como el aire de
los pulmones, o de las vísceras huecas del abdomen.

La densidad agua, que en la radiología convencional agrupa a numerosísimas

áreas del cuerpo, se separa en TC en al menos cuatro grupos definidos, y en tres
en el US. Esto quiere decir que de acuerdo a los fundamentos físicos de estas
técnicas la discriminación de densidades es mucho mayor con ellas que con la
radiología convencional.

Es imprescindible radiografiar la región a examinar, como mínimo, en dos

proyecciones perpendiculares entre sí.
Control de calidad

 Representar toda la anatomía esencial que se desea examinar.

 Con una densidad y contraste que permita identificar las estructuras de interés.

 Libre de movimiento o borrosidad en la imagen.

2. Conceptos básicos de radiobiología y radioprotección.

La exposición a radiaciones puede causar 2 tipos de efectos:

 Efectos estocásticos: aquellos que no dependen de la dosis, como las

mutaciones en los genes y la carcinogénesis.
 Efectos determinísticos: estos sí dependen de la dosis impartida. Por
ejemplo: eritema, cataratas, fibrosis, trastornos en la hemopoyesis, etc.

La radioprotección cuenta con 4 premisas:

 La dosis de radiación impartida, que debe ser siempre la mínima posible.

 El tiempo de exposición, también el mínimo posible.
 La distancia a la fuente emisora de radiación, que debe ser la máxima
posible.
 Blindaje. Muros de gran espesor en salas, revestimiento plomado de
muros, vidrios, delantales de plomo, guantes plomados, gafas para
protección ocular.

Las radiaciones ionizantes tienen mayor efecto en el feto, debido a la

organogénesis, en los niños y en los tejidos con alta mitosis.

Se debe preguntar a las mujeres la posibilidad de embarazo antes de una prueba

diagnóstica, o recurrir a un test. Hay casos en que las pruebas deben ser
realizadas de igual modo, por ejemplo, pacientes politraumatizadas, sospecha de
tumor, aneurisma, fracturas, etc. En esos casos se puede proteger la zona
abdominopélvica con un delantal de plomo para atenuar la dosis recibida por el
feto, sabiendo que no es posible demorar el diagnóstico por la salud de la madre.

¿Conoces otros usos del diagnóstico por imágenes?

Los métodos de diagnóstico por imágenes tienen un amplio uso en otras

disciplinas, por ejemplo:
  En las ciencias forenses, para examinar un cadáver y conocer las causas de
muerte.
 En veterinaria, para el diagnóstico y tratamiento en animales.
 En la industria, con aparatos dedicados a inspeccionar diferentes
elementos y evaluar procesos de fabricación.
 En el arte, para conocer los trazos y autenticidad de una obra.
 En el patrimonio cultural, por ejemplo, para estudiar e inspeccionar
momias y objetos encontrados.

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Generalidades en tomografía computada y resonancia magnética

1. Conceptos básicos sobre tomografía computada

La tomografía computada o scanner se designa con sus siglas TC, TAC

(tomografía axial computada), o TCMC (tomografía computada multicorte o
multidetector.

Sus componentes principales son la camilla, el gantry (donde ingresa el paciente)

y la consola de comandos con el sistema informático.

Dentro del gantry se encuentran el tubo generador de rayos X y los detectores

que recogerán la radiación emergente del paciente que formará la imagen.

El sistema informático reconstruye la información desde los detectores por medio

de algoritmos matemáticos que devuelven las imágenes en plano axial o
transversal; y luego, desde la consola de comandos, el operador podrá continuar
trabajando con las imágenes para lograr reconstrucciones en los diferentes planos
del espacio, principalmente sagital y coronal, además de planos oblicuos (según
la estructura que queramos mostrar y la dirección anatómica) y reconstrucciones
en 3D.

Las imágenes se obtienen en una escala de grises: en relación con la densidad de

cada estructura mostrada.
 Estas densidades se corresponden con un número de atenuación denominado número de TC o
Hounsfield (en honor al pionero del método).
Así, tendremos la densidad 0 correspondiente al agua, -1000 al aire (presente en el intestino, o el
pulmón) y densidad +3095 correspondiente al hueso compacto. El aparato permite medir estas
densidades de manera muy sencilla, siendo muy útil en muchas oportunidades para establecer las
características de un tejido o una lesión.
Uso de medios de contraste en TC
En TC se utilizan contrastes radiológicos yodados, principalmente por vía endovenosa para evaluar
la vascularización de diferentes órganos y sistemas y también de lesiones como masas y tumores.

Ventajas Desventajas

 Velocidad (unos segundos para cubrir el cuerpo completo).  Emplea radiación ionizante.
 Método indicado en politraumatismos, por su velocidad.  Si se administra contraste debe
 El movimiento no supone un problema importante. evaluarse la función renal.
 La escala de grises puede manipularse en la pantalla.  Algunos pacientes son alérgicos
 Excelente resolución para muchas áreas. al contraste

2. ConceptEste método emplea dos tipos de energía: la magnética y la radiofrecuencia.

Los componentes básicos de un resonador son: un gantry, constituido por un potente imán, bobinas,
encargadas de enviar ondas de radiofrecuencia, antenas para receptar y enviar ondas de radio que se
coloca próxima al paciente, y una estación de trabajo o consola de comandos, donde el operador
trabajará programando el estudio solicitado. Los básicos sobre resonancia magnética.
El principio físico empleado es la exploración de los átomos de hidrógeno, que abundan en el
cuerpo humano. Los núcleos del átomo de H se someten a un potente campo magnético y se los
excita con ondas de radio. Las bobinas receptoras medirán la energía de los núcleos de H.

Cada tejido tiene su propio tiempo de relajación debido a sus propiedades moleculares, gracias a
esas diferencias obtendremos las diferentes intensidades de señal que conformarán la imagen de
RM. Mediante este método se registra la cantidad de señal obtenida al explorar un tejido. Para cada
adquisición el operador establecerá parámetros y programará los planos de corte que sean
necesarios para cada estructura que se desea evaluar. De esta manera hablamos de diferentes
secuencias de pulso, por ejemplo T1 y T2, entre otras, que en el recorrido del programa iremos
mencionando.

Si concentramos nuestra atención en los ventrículos laterales del cerebro, podremos darnos cuenta
de que se observan en diferentes tonos en la escala de grises: en T2 el líquido cefalorraquídeo se
observa blanco: hiperintenso o brillante, y en T1 negro: hipointenso.
Un estudio de RM debe contar con un mínimo de 5 secuencias en diferentes planos (axiales,
coronales, sagitales, oblicuos) para que el examen sea completo y se obtenga la información
necesaria para describir la anatomía esencial y confirmar o descartar alguna patología.

Los proveedores de equipamiento médico ofrecen resonadores de diferente tipo: principalmente,

podrán ser abiertos o cerrados. Esto hace referencia a las características del gantry o túnel donde
 ingresa el paciente. Claramente, los resonadores abiertos son más confortables para personas
claustrofóbicas, por ejemplo. Además, se debe hacer la distinción de la potencia de los aparatos: los
resonadores cerrados son más poderosos, permitiendo la realización de muchos estudios, incluidos
estudios cardíacos y funcionales.
Bioseguridad en RM

Como ya estudiamos, el resonador se compone de un imán muy potente. Debido a esto, se debe
interrogar a todos los pacientes y/o sus acompañantes antes de ingresar a la sala de resonancia
magnética.
En el caso de que el paciente sea portador de algún implante metálico, el profesional a cargo de la
sala debe saberlo, y comprobar que el elemento sea seguro para entrar al resonador.
Sobre todo, el marcapasos cardíaco: si bien hay aparatos modernos compatibles y seguros para
resonancia(por seguridad no se indica RM) , se deben conocer previamente sus características y
especificaciones técnicas proporcionadas por el fabricante, además de un control cardiológico
para evitar que la máquina del marcapasos se dañe o comience a funcionar de manera errónea a
causa de la exposición al campo magnético.
Los clavos y las prótesis de titanio son seguros para resonancia, pero sí generan un deterioro en
la imagen, por falta de señal y distorsión del campo magnético, dando como resultado imágenes
negras u oscuras, que ocultan la anatomía que deseamos evaluar, restando calidad diagnóstica al
examen.
Para los exámenes de RM que lo requieran se emplea como medio de contraste el gadolinio.
Esta es una sustancia que se denomina paramagnética.

Ventajas Desventajas

 No emite radiación ionizante.
 Mayor contraste de partes blandas que la TC.
 Extremadamente versátil: se pueden aplicar diferentes
secuencias de pulsos para visualizar tejidos y procesos
patológicos específicos.
 Las secuencias llevan más tiempo (algunos minutos).
 Más costoso.
 Las imágenes no pueden manipularse en la pantalla como
las ventanas de la TC, se deben fijar los parámetros antes
de cada exploración.
 El gantry tiene menor diámetro que en la TC, peor para
pacientes claustrofóbicos.
 Si el paciente posee un implante metálico, por ejemplo un
marcapasos, se debe conocer primero si este es seguro
para entrar a la sala del imán.
 No puede administrarse contraste (gadolinio) a mujeres
embarazadas.
 Es ruidoso.

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Generalidades en ecografía y medicina nuclear
Conceptos básicos sobre ecografía

Esta metodología de imágenes es no invasiva y no utiliza radiación ionizante.

Consta de un transductor en contacto con la superficie de la región a examinar que envía ondas
sonoras y luego registra la reflexión de esas ondas que se generan en las interfases de los diferentes
tejidos insonados.
La frecuencia del sonido se mide en hercios. Las ondas de sonido audible tienen una frecuencia de
20 Hz a 20 kHz. La frecuencia de las ondas empleadas en ecografía es de 1 mHz a 20 mHz. Debido
a su alta frecuencia es no audible y se lo denomina también ultrasonido (US).
Mediante este método se pueden explorar gran cantidad de tejidos, sobre todo órganos y partes
blandas. No podremos examinar, por ejemplo, el tejido óseo porque este absorbe el sonido. El aire
en el tubo digestivo puede dificultar el estudio correcto del abdomen. Es un estudio dinámico y en
tiempo real, fácilmente reproducible y también portátil.
Se describen varias modalidades de examen en ecografía, a los fines de nuestro estudio citaremos el
modo B, las imágenes ecográficas más utilizadas en medicina, y la ecografía Doppler para estudiar
imágenes y medidas del flujo de la sangre.

Los diferentes tipos de tejidos y las interfases que existen entre ellos nos determinan la escala de
grises en la imagen, que nos determinará la ecogenicidad de las estructuras.
Anecoica o anecogénica
los líquidos, el agua principalmente, es un gran transmisor del US. La imagen resultante será negra.
Hipoecoica o hipoecogénica
devuelven muy pocos ecos, son de gris oscuro.
Hiperecoica o hiperecogénica
devuelven muchos ecos y evidencian en un gris cercano al blanco, es decir, claro.
Isoecoica o isoecogénica
ecogenicidad similar con el tejido que lo circunda o con el que se lo compara. Por ejemplo, el
hígado y la corteza del riñón.

Conceptos básicos en medicina nuclear

En esta modalidad diagnóstica, a diferencia de las demás, es el paciente el que conforma la fuente
de energía y la aparatología la recibe y cuantifica. Mediante un ordenador y un sistema
informático se conforma la imagen. Su principal aporte es la actividad fisiológica y funcional de
la región a explorar y no la morfología y anatomía de la misma.
Se le administra al paciente un radiofármaco destinado a la región a examinar. Un
radiofármaco consta de moléculas radiactivas (emisoras de radiación) en enlace con otros
compuestos que permiten que el radiofármaco se una a las células específicas del órgano, sistema o
región a examinar.
Para estos estudios se utiliza un equipo denominado cámara gamma, que será la encargada de
recibir la radiación procedente del paciente y de devolver la imagen diagnóstica. Las áreas que
captan demasiado el radiofármaco se denominan “calientes” o hipercaptantes, y las que no captan
o captan muy poco el radiofármaco son denominadas “frías” o hipocaptantes.
Conceptos básicos sobre radioscopia

Esta técnica de imágenes utiliza rayos X de forma continua para valorar la anatomía en tiempo real.

Para obtener estas imágenes se utiliza un seriógrafo que consta de una camilla, un tubo emisor de
rayos X, un intensificador de la imagen y un monitor donde el operador valora las imágenes. La
utilidad por excelencia de estos aparatos es el estudio del tubo digestivo empleando contraste
baritado para “teñir” la mucosa y poder examinarla.
También se emplean aparatos móviles, llamados arco en C, principalmente en quirófano con el fin
de tomar imágenes intraoperatorias en tiempo real, como por ejemplo durante la colocación de
elementos de fijación en fracturas y colocación de reemplazos articulares, reducción de luxaciones,
etc. Esto permite corroborar a cada instante el procedimiento, en tiempo real, para confirmar la
posición del elemento y su relación con la anatomía bajo tratamiento.
Conceptos básicos en angiografía y hemodinamia

Es una modalidad de radioscopia que permite el estudio en tiempo real del sistema circulatorio. Se
emplean medios de contrastes yodados.

Se debe acceder al sistema vascular mediante una punción que puede ser femoral, radial, humeral, y
de allí se progresan catéteres y guías que permiten llegar a la región de interés para su estudio.
Si bien es una modalidad de diagnóstico, bajo esta metodología se realizan múltiples
procedimientos terapéuticos, como por ejemplo la colocación de stents, en el caso de estenosis de
los vasos. Uno de ellos es la revascularización del músculo cardíaco en el caso de pacientes con
síndrome coronario.
Para ordenar lo visto en las últimas lecturas nos puede ayudar la siguiente tabla, donde se
mencionan los principales métodos diagnósticos, qué evalúan y el resultado que ofrecen.

Sustancia yodo

Radiofarmacos-
trazadores

Sust. Base de
gadolineo

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Usos y aplicaciones de los medios de contraste
1. Medios de contraste
Los fármacos empleados en la generación de bioimágenes representan un grupo extenso y complejo
de sustancias cuyas propiedades físicoquímicas producen señales diferenciadas en un entorno
anatómico y funcional con utilidad en el proceso diagnóstico, pudiendo ser administradas en
condiciones seguras.
Básicamente, realizaremos la siguiente división:

 Medios de contraste radiológicos y tomográficos.

 Medios de contraste para RM.
 Radiofármacos.
Las propiedades relevantes a los fines de la generación de imágenes difieren según el grupo
considerado. Por ejemplo, los medios de contraste radiológicos son opacos a los rayos X, en tanto
que los empleados en RM exhiben un comportamiento paramagnético. Los radiofármacos emiten
fotones de radiación, que serán registrados por la cámara gamma.
Se administran por diferentes vías:

 Oral (tubo digestivo, TC abdominopélvica)

 Enema (colon por enema)
 Endovenosa (TC, RM)
 Arterial (angiografía, cateterismo)
 Por catéteres
 Intraarticular (Artrografía)

Medios de contraste radiológicos y tomográficos

Los podemos clasificar en negativos, como el aire o el dióxido de carbono. Se valoran

radiotransparentes, es decir negros en la imagen, y en positivos son radiopacos o radiodensos y se
valoran blancos. Nos detendremos principalmente en estos últimos.
Medios de contraste baritados( ORAL Y RECTAL)
Son medios de contraste positivo. Se emplean principalmente para opacificar el tracto
gastrointestinal. Pueden ser administrados por vía oral, o por enema, en el caso de las exploraciones
de colon.
En el caso de los estudios de tracto digestivo superior se administra la sustancia baritada por vía
oral, es decir el paciente la bebe. Luego de eso, con el seriógrafo se toman las radiografías que el
médico a cargo del examen considera para el caso; como ya sabemos, el estudio es dinámico y por
el monitor se observa en tiempo real el examen.
El bario es inerte, y no produce reacciones adversas en los pacientes. Dentro de sus limitaciones y
contraindicaciones debemos tener en cuenta que no deben emplearse por vía oral cuando existe la
sospecha de una obstrucción completa del tránsito digestivo o cuando se sospecha de una
perforación de las vísceras huecas: en estos casos la alternativa es usar medios de contraste yodados
que se absorben por el peritoneo.
Medios de contraste yodados( EV, ARTERIAL,ORAL, INTRAARTICULAR)
Corresponden al grupo más importante de los medios de contraste.

Son sales de yodo con alta densidad radiológica que permiten realzar diversas estructuras.
Recordemos que el yodo es radiodenso y lo valoraremos blanco en la imagen. Dentro de las
densidades radiológicas básicas lo ubicamos en la “densidad metal”.
En TC, los medios de contraste sirven para realzar los vasos, órganos y lesiones, según su grado de
vascularización. Una vez inyectados se distribuyen por el torrente circulatorio hacia todo el cuerpo.
A mayor flujo sanguíneo, mayor tinción con el contraste.

Las imágenes anteriores corresponden a dos cortes axiales del abdomen: pre y posinyección de
medio de contraste yodado. Se observa la aorta y sus ramas hiperdensas en la figura 2 debido al
contraste y la captación de las vísceras por su irrigación sanguínea.
Luego de la inyección son excretados principalmente por vía renal, y en menor medida por vía
hepatobiliar. Con una función renal normal, la mayoría se excreta luego de algunas pocas horas. Así
que antes de la inyección el paciente debe contar con un examen de laboratorio reciente con
información de los valores de urea y creatinina para que el procedimiento sea seguro. En caso de
falla renal, están contraindicados. En algunos casos el nefrólogo de cabecera del paciente puede
autorizar la realización del estudio, principalmente si el paciente acude a diálisis después del
procedimiento.
Reacciones adversas a los medios de contraste yodados

Como ocurre con cualquier fármaco, existen efectos adversos y contraindicaciones para su uso.

Se reconocen dos mecanismos fisiopatológicos principales:

Por toxicidad
se producen por acción directa de la sustancia yodada sobre los tejidos. Afecta principalmente a los
riñones, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso. Es importante tener en cuenta la condición
general del paciente y conocer su función renal mediante valores de urea y creatinina
Por hipersensibilidad
son también llamadas anafilatoides. Están relacionadas con la liberación de histamina por los
mastocitos y otros factores plasmáticos. No se relacionan con la dosis inyectada.
La mayoría son inmediatas y leves, como náuseas, calor, estornudos, sudoración. Pueden existir
reacciones moderadas: broncoespasmo, taquicardia o bradicardia, hipotensión o hipertensión,
disnea.
Las reacciones graves son extremadamente raras, e incluyen edema laríngeo, shock, paro
cardiorrespiratorio, convulsiones.

Medios de contraste para RM( vias de administracion E.V)

Como se mencionó en la lectura 2, para estudios de RM se emplea el gadolinio como sustancia de

contraste. Es administrado por vía endovenosa.

Su comportamiento es paramagnético (es atraído por los imanes) con la capacidad de alterar
levemente el campo magnético de los tejidos y aumentar su señal. Se identifica por tonos claros,
blancos, o brillantes.
Se inyecta generalmente por una canalización en una vena del antebrazo, y de allí se distribuye por
el sistema circulatorio y es eliminado del cuerpo por el riñón.
A mayor perfusión sanguínea, mayor realce, más brillante valoraremos la estructura contrastada.
Esta sustancia de contraste es bien tolerada por la mayoría de los pacientes, siendo excepcionales
las reacciones adversas.
Radiofármacos
Son empleados en estudios de medicina nuclear. Se denominan también radiotrazadores.
Se conforman de un elemento radiactivo (tecnecio 99, iodo 131) unido o no a una “molécula
portadora”. Esta molécula no radiactiva determina el destino del radiofármaco, brindando el acceso
al tejido de interés. Los radiofármacos se unen a células específicas y de esa manera se “rastrean” y
se comprueba donde se fijan según su afinidad por los receptores celulares y el metabolismo. Por
ejemplo, el iodo 131 es captado por el tejido tiroideo, de allí que se emplee en cáncer de tiroides, el
tecnecio 99 unido a difosfato se fija en el hueso, permitiendo detectar metástasis óseas.