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INICION.

La radiografía de tórax es la utilización de los rayos x para formar una imagen


bidimensional del tórax con sus estructuras anatómicas: pulmones, corazón, grandes
arterias, estructuras óseas y el diafragma.
Para ello de una forma de radiación electromagnética como una luz, tienen una gran
energía y por ello pueden penetrar a través del cuerpo humano y producir una imagen en
una placa de fotografía .En este paso se modifican las radiaciones y es por ello que al pasar
por estructuras densas como el hueso en la placa aparecerá un tono blanco, si atraviesa
estructuras con aire aparece un tono negro. Entre ambas densidades pueden aparecer
diferentes tonos grises, dependiendo de la densidad de las estructuras atravesadas por los
rayos x.
COMO SE REALIZA LA RADIOGRAFIA DE TORAX.
Se realiza en un lugar apropiado y acondicionado para tener un aparato productor de
rayos X suficientemente aislado mediante estructuras que no dejen pasar los rayos x fuera
de ellas, como pueden ser paredes de hormigón gruesas, con plomo.
PREPARACION DEL PACIENTE PARA UNA RADIOGRAFIA

 No suele ser preciso estar en ayunas en las radiografías simples.


 Es necesario quitarse la ropa de la zona a explorar, también quitarse todo tipo de
objeto metálico: collares, pulseras, relojes, pendientes, cinturones, etc.
 Las mujeres deben informar al médico o al técnico si esta o puede estar
embarazada o si tiene puesto un DIU.
PROBLEMAS CON LAS RADIOGRAFIAS
La realización de una radiografía simple no causa ningún dolor. La exposición de
los rayos x es baja, las mujeres embarazadas y los niños son más sensibles a esta exposición
por lo tanto debe tenerse más cuidado y evitar exploraciones innecesarias.
PARA QUE SE REALIZA UNA RADIOGRAFIA DE TORAX
Se pide una radiografía de tórax en caso de síntomas torácicos o pulmonares, entre
los más frecuentes están.

 Tos persistente


 Expectoración abundante
 Expectoración con sangre
 Dolor torácico
 Dificultad para respirar
 Fiebre con síntomas pulmonares
 En caso de estudio preoperatorio.

RADIOGRAFIA NORMAL DE TORAX


Como podemos ver en la imagen de una Rx. de tórax normal se pueden apreciar las
siguientes estructuras.
PROYECCIONES Y TECNICAS BASICAS PARA LA RX DE TORAX NORMAL.
Empecemos con la proyección estándar frontal del tórax, la radiografía
posteroanterior “o Tórax P-A “. El termino posteroanterior alude a la dirección de los Rx.,
que en este caso atraviesan al paciente de su parte posterior a su parte anterior. Por
convención la proyección frontal sistemática se toma con el paciente erguido y en
inspiración completa. El haz de Rx. esta horizontal y el tubo de Rx. está situado a unos 2
metros de la placa.
La placa P-A se realiza a una distancia de 2 metros para reducir el aumento y
facilitar la nitidez.
Por otra parte, la placa antero posterior se suele realizar se suele realizar con un
aparato portátil de Rx. en enfermos muy graves, incapaces de permanecer de pie, o en
lactantes. El paciente está en decúbito supino o sentado en la cama .En este caso el haz de
Rx. atraviesa al paciente desde su parte anterior a su parte posterior .Dado que la potencia
de los Rx. portátiles es menor que de las de los convencionales y que a la cabecera de la
cama hay menos espacios, las radiografías AP se toman a una menor distancia de la
película.
Se prefiere la radiografía PA en bipedestación a la placa AP en decúbito porque.
1. existe menos ampliación y la imagen es mas Nítida
2. el paciente erecto inspira más profundamente
3. el aire y el liquido en la pleura son mas fáciles da ver en la placa en
4. bipedestación.

Las radiografías frontales, AP o PA se ven como si uno estuviera frente al


paciente, y en todas las radiografías, la izquierda del paciente queda a la derecha de
usted.
La otra radiografía sistemática es la lateral. Por convención, la parte
izquierda del tórax se apoya sobre el chasis Esto se denomina una proyección lateral
izquierda y al igual que la proyección P-A se toma también a 2 metros. Es frecuente
que una lesión localizada detrás del corazón, el mediastino o el diafragma no sea
visible en la radiografía PA es por ello que la radiografía lateral mostrará la lesión,
por eso se emplea sistemáticamente
¿QUE OTRAS PROYECCIONES EXISTEN?

 EN ESPIRACION.
 Se utiliza para detectar cuerpos extraños
 Obstrucciones bronquiales
 Pequeños neumotórax
 Movilidad diafragmática.
Para detectar un atrapamiento focal de aire por enfisema asimétrico
OBLICUAS.
Aunque ya casi no utilizadas pueden ayudar a localizar lesiones y eliminar
estructuras superpuestas
LORDOTICAS
Se utiliza para ver bien los vértices pulmonares por ejemplo en la tuberculosis
EN DECUBITO CON RAYOS HORIZONTALES
Para visualizar mejor pequeños derrames pleurales.
PENETRADAS
Para ver bien densidad ósea
CON DEGLUCION DE PAPILLA DE BARIO
Para ver mediastino

CARACTERISTICAS TECNICAS DE LA RADIOGRAFIA DE TORAX.


VISION GLOBAL DE LA RX.
DATOS DE LA PLACA

 Fecha de realización de la placa


 Sexo (SOMBRAS MAMARIAS)
 Edad del paciente
Todos estos datos deben ir colocados en el borde superior derecho de la Rx.

2. DUREZA DE LA PLACA
¿Qué es lo que produce los tonos negros, blancos y grises en una placa
radiográfica? El haz de rayos x contiene fotones de diferentes energías .A medida
que los fotones atraviesan al paciente, algunos son absorbidos por completo,
algunos lo atraviesan directamente hasta la placa y otros sufren una deflexión (se
dispersan). La absorción diferencial de la radiación por los diferentes tejidos o
procesos patológicos es la responsable de todas las imágenes radiográficas. El aire,
la grasa, los tejidos blandos (músculo, líquido) y el hueso absorben
progresivamente más radiación.
El hueso absorbe más radiación y el aire absorbe menos radiación Se dice
que el hueso es radiodenso, porque la radiación lo atraviesa con dificultad .El
pulmón se considera radiotransparente porque la radiación lo atraviesa fácilmente.
De lo anterior se resume:

 RX NORMAL: la placa tiene un tono grisáceo y se ven algunos discos


vertebrales detrás del corazón

 DURA O PENETRADA O SOBREEPUESTA (QUEMADA): el


pulmón se ve negro y se distinguen muy bien los cuerpos vertebrales
retrocardiacos
 BLANDA O POCO PENETRADA O INFRAEPUESTA:
características inversas s la previa

PLACA DURA PLACA BLANDA

3. ROTACION

 La placa debe estar centrada; las clavículas están centradas con respecto
a las apófisis espinosas , la traque debe estar centrada con respecto a la línea
media y las clavículas equidistantes
Rotada: cuando sucede lo contrario a lo anterior.
Rx. DE TORAX CENTRADA. PACIENTE FEMENINA
5. INSPIRACION:
 Bien inspirada: contaremos como mínimo, 6-7 arcos costales
anteriores y 10 – 11 arcos costales posteriores.
 Mal inspirada: lo contrario, produce imágenes de
seudocardiomegalia.
6. Deben verse el abdomen superior (cámara gástrica y la densidad hepática),
lo que es técnicamente correcto
7. Los senos costofrénicos deben estar libres y tener forma afilada. En caso
contrario si están borrados habrá que relizar placas en decúbito lateral para
ver si existe derrame o bien pensamiento crónico sin liquido
8. El hemidiafragma derecho es mas alto que el izquierdo y tiene por debajo la
densidad hepática
9. El hemidiafragma izquierdo tiene por debajo gas ( el ángulo esplénico del
colon y la cámara gástrica)

RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL: TECNICA DE LECTURA.


Las claves de la lectura de la radiografías son.: entender bien la anatomía
normal y un patrón ordenado de búsqueda Siendo sistemático se pasara por alto
menos hallazgos importantes .Una placas PA o AP se coloca siempre en el
megatoscopio como si estuviera mirando de frente al paciente .En orden sistemático
se busca
1. Evaluación de calidad técnica:
-penetración
-rotación
-inspiración
2. Visión general de la placa : búsqueda de grandes alteraciones
3. Examen de partes blandas:
- hemidiafragmas derecho e izquierdo
- densidad hepática
- cámara gástrica
- senos costo frénico y cardio- frénico.

4. examen de huesos y articulaciones.


 Arcos costales anteriores y posteriores
 Omoplato
 Clavículas
5. examen de la silueta cardiaca:
 Botón del callado aórtico
 Arco de la arteria pulmonar
 Ventrículo cardiaco izquierdo
 Aurícula cardiaca derecha.
 Senos cardiofrénicos derecho e izquierdo

6. examen de los hilios pulmonares:


Contienen arterias, venas, bronquios y ganglios linfáticos, son similares en
tamaño y densidad estando el izquierdo algo mas alto debido a la salida en horizontal del
bronquio izquierdo. El bronquio derecho es la prolongación natural de la tráquea.

7. Estudio de los campos pulmonares.


Para lograr la máxima precisión se debe tener un patrón organizado de
búsqueda; se debe comenzar explorando primero las zonas de menos interés y después a las
zonas más importantes: En la radiografía de tórax se debe comenzar por la parte superior
del abdomen, después observar la pared torácica (partes blandas y huesos) A continuación
las estructuras mediastinicas y finalmente el pulmón; Estudiar cada pulmón por separado y
después comparar el izquierdo con el derecho.

ANATOMIA SEGMENTARIA DEL PULMON.

SIGNOS EN LA RADIOLOGIA DE TORAX. PATRONES RADIOLOGICOS BASICOS


Y VARIANTES FISIOLOGICAS
Existen múltiples clasificaciones, pero para orientarnos en el estudio de la patología
pulmonar, estableceremos formas o imágenes típicas a través de las cuales llegar a un
diagnostico diferencia l para ello también es importante conocer los términos de
enfermedad pulmonar alveolar e intersticial. En los términos más simples, el pulmón está
formado por sacos de aire y estructuras de soporte, estos sacos de aire se denominan
alvéolos, contienen aire y son radiotransparentes en la radiografía .Las estructuras que dan
soporte a los alvéolos son; vasos sanguíneos, linfáticos, bronquios y tejido conjuntivo. Este
armazón de soporte recibe el nombre de intersticio pulmonar. En una radiografía de tórax
normal los vasos sanguíneos que se ramifican (vasos hiliares) son lo único que se ve del
intersticio.
Si una enfermedad afecta solo al intersticio, el tejido intersticial en torno a los
pequeños vasos y los tabiques interlobulillares aumentara de espesor y se hará más visible
en la periferia del pulmón .Puesto que el aire de los alvéolos apenas estará afectado, el
pulmón sigue apareciendo bien aireado. Si los sacos alveolares se llenan de líquido o tejido
(sangre, tejido, edema moco tumor) los pulmones se volverán radiodensos. Las marcas
intersticiales se harán más visibles en el interior de la consolidación alveolar.

Patrones radiológicos principales:

1. Patrón alveolar
2. Patrón intersticial
1. Lineal y reticular
2. Reticulo-nodular
3. Micronodular
3. Patrón de Masa
4. Atelectasia
5. Patrón destructivo ó de cavitación
6. Pleural
7. Pulmón hiperclaro
8. Alteración del hilio.

PATRON ALVEOLAR.
Es la traducción radiológica de la ocupación de los alvéolos por liquido (sangre,
pus, serosidad) y las zonas llenas de liquido se vuelven radiodensas y el intersticio queda
incluido en esa densidad. Este patrón radiológico puede ser;

 Localizado ejemplo neumonía


 Difuso edema agudo de pulmón
Neumonía del lóbulo superior del pulmón derecho
PATRON INTERSTICIAL.

Es la traducción radiológica de la ocupación de el intersticio pulmonar, en donde el


tejido peribroncovascular se enguesa. Esto hace que los sacos alveolares o trama aparezcan
más prominentes. Al mismo tiempo los alvéolos están todavía aireados. El aspecto básico
es el de un pulmón aireado pero con excesiva trama. Este patrón radiológico puede ser;

 Lineal: linfangitis


 Reticular: Fibrosis
 Micronodular: TBC miliar
 Nodular: metástasis
 Masa: tumores
 En vidrio deslustrado: distres respiratorio
Fibrosis idiopática (causa desconocida) pulmonar en campos basales

Patrón micronodular bilateral con numerosos nódulos de < 5 mm, calcificados en relación
con neumonía varicelósica previa.

Patrón Nodular y de Masa

Cualquier opacidad bien definida pequeña y redondeada de > 5 mm

 Las < 5 cm se llaman nódulos.


 Las > de 5 cm masa.

CARACTERISTICAS.

 No existe broncograma aéreo.


 Generalmente redondeadas.
 Bien definidas.
 Criterios de malignidad:

o borde espiculado
o lobulada
o sin calcio en su interior
o signo de la "S itálica"
o signo de la "cola de cometa"
o tamaño grande
o velocidad de duplicación intermedia (1-12 meses)

PATRON DE ATELECTASIA

Opacidad por pérdida de aire del alveolo sín ocupación del espacio aéreo.

Características

 Aumento de la densidad en forma de cuña (la atelectasia) con la parte más afilada
mirando hacia el hilio pulmonar.
 Desplazamiento de las cisuras.
 Desplazamiento de los hilios y del mediastino hacia el lado atelectasico.
 Elevación del hemidiafragma hacia la atelectasia.
 Aproximación arcos costales
 Enfisema compensador
 En el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio
Patrón destructivo ó de cavitación

Destrucción del parénquima pulmonar.

Diagnóstico diferencial:

 TB pulmonar (lóbulos superiores)


 Carcinoma primitivo o metastasico
 Neumonías caviladas.
 neumatoceles.

IMAGEN DE TBC
Patrón pleural

Características:

 erosión de la costilla acompañante


 afectación partes blandas
 neumotorax
 debemos buscar *hiperlucencias* pleurales comparando ambas pleuras
 debemos examinar ambos ángulos costofrénicos en busca de *pinzamientos* que
suelen ser agudos y por liquido pleural (se confirma con placas en decúbito).
Pueden ser crónicos secundarios a derrames antiguos , y no desplazables con el
decúbito

Radiografía PA de tórax con datos de insuficiencia cardiaca: patrón intersticial, con


infiltrado alveolar en la base izquierda, y derrame pleural bilateral

Patrón de hiperclaridad pulmonar

Diagnóstico diferencial:

1. Obstrucción bronquial
o cuerpo extraño en niño (hacer placa en espiración)
o carcinoma bronquial en adulto (efecto válvula con atrapamiento de aire)
2. Síndrome de MacLeod-Swyer-James o pulmón hiperclaro. Es un síndrome
radiologico sin apenas traducción clínica.
3. Ausencia del pectoral mayor
o congénita
o cirugía del cáncer de mama
4. Mastectomia
5. Neumotorax
6. Paquipleuritis antigua contralateral
7. Placa en decúbito lateral
8. Mala técnica radiológica (rotada)

SIGNOS RADIOLOGICOS
Los signos radiológicos son signos aplicables a la lectura o interpretación de la
radiografía de tórax para conocer la localización de las lesiones intratorácicas; permiten
determinar si una densidad está en la pleura, en el mediastino o tiene una localización
intrapulmonar, y precisar en qué lóbulo o segmento se encuentra una lesión pulmonar, o en
qué compartimiento se localiza una lesión mediastínica. Esto es de gran importancia para
orientar el diagnóstico o establecer un diagnóstico diferencial.

EL SIGNO DE LA SILUETA
Si parte del pulmón es radiodensa (patrón alveolar, consolidación, de densidad
agua, sin aire), esto puede afectar a nuestra capacidad para ver las estructuras adyacentes.
Existen cuatro densidades radiológicas básicas. En orden creciente de densidad
radiológica son; gas (aire), grasa, tejidos blandos (agua), y metal (hueso). El corazón, la
aorta, y los diafragmas tienen bordes nítidos porque todos ellos tienen densidad agua en
contacto directo con la densidad aire de loa pulmones. La traquea que tiene densidad aire
puede diferenciarse del mediastino que tiene densidad de tejido blando.
El corazón, la aorta, y la sangre son todos de densidad de tejido blando. Lo mismo
ocurre con el pulmón enfermo sin aire .Dos sustancias de la misma densidad, en contacto
directo, no se diferencian entre sí en una radiografía, Este fenómeno la perdida de la silueta
(el contorno) radiográfica normal, se denomina signo de la silueta.
El signo de la silueta ayuda a diagnosticar y localizar la patología pulmonar, si
conoce la posición de las estructuras intratorácicas puede localizar con precisión la
patología pulmonar.
Se basa en el hecho de que si dos estructuras tienen la misma densidad y están en el
mismo plano, es decir, en contacto, sus contornos se borrarán, formando una única silueta.
Así, cualquier opacidad pulmonar intratorácica que esté en contacto con el borde cardiaco,
aórtico o diafragmático lo borrará, mientras que una lesión intratorácica que no esté en
contigüidad con estas estructuras no obliterará su borde Puede ser utilizado para la
localización de las lesiones alveolares.

Signo de la silueta negativo. Radiografía PA de tórax donde se visualiza una masa


pulmonar con signo de la silueta negativo ya que no borra el contorno cardiaco izquierdo.
Esto nos permite localizar la masa en lóbulo inferior izquierdo (retrocardíaca).
Signo de la silueta. Radiografía PA de tórax que muestra una condensación pulmonar en la
base izquierda, que borra el contorno cardiaco, lo que indica que la localización de la lesión
es anterior (língula). La proyección lateral nos lo confirma.

EL SIGNO DEL BRONCOGRAMA AEREO.


En la radiografía normal de tórax, vemos aire en la tráquea y los bronquios
proximales porque están rodeados por los tejidos blandos del mediastino. Sin embargo en
los pulmones los bronquios no se ven Las únicas estructuras ramificadas visibles en los
pulmones son los vasos pulmonares (densidad agua) rodeados de aire.

¿Vemos alguna vez los bronquios en el pulmón? Claro que si cuando el pulmón
está consolidado y los bronquios contienen aire, el pulmón denso delimita el aire en los
bronquios. La visualización de aire en los bronquios intrapulmonares en una radiografía de
tórax se denomina signo del broncograma aéreo. La presencia de un broncograma aéreo es
anormal.
Las densidades de tejidos blandos y aire participan tanto en el signo de
broncograma aéreo como en el signo de la silueta .Para ver un bronquio lleno de aire, tiene
que estar rodeado de densidad de tejidos blandos, por el contrario, para que pueda verse un
vaso pulmonar, ha de estar rodeado de aire.
Para que sirve el signo del broncograma aéreo pues bien, en primer lugar los
bronquios son estructuras pulmonares, por tanto la visualización de los bronquios
(broncograma aéreo indica una lesión pulmonar y excluye una lesión pleural o
mediastinica. Indica que los bronquios contienen aire y que el pulmón que los rodea
consolidado.
El broncograma aéreo puede verse en la neumonía, el derrame pleural, el infarto
pulmonar y en ciertas lesiones pulmonares crónicas. Siempre que los bronquios estén llenos
de aire y el pulmón que los rodada sea radiopaco habrá un signo de broncograma aéreo
Es un signo cierto de lesión alveolar. Se produce por la presencia de exudado en los
alvéolos que contrasta con los bronquios aireados, visibles a través de la condensación
alveolar. En ocasiones, si hay alternancia de áreas alveolares afectadas y áreas alveolares
libres, se producen pequeñas áreas de aireación alveolar en el seno de la condensación que
reciben el nombre de “alveolograma aéreo”
Signo del broncograma aéreo: se Broncograma aéreo: detalle ampliado del
visualizan los bronquios aireados, a través LSI donde apreciamos consolidación
de la condensación. pulmonar con visualización de los
bronquios aireados.

RELACION CARDIOTORACICA (I/ C)


La radiografía de tórax además de todo lo antes mencionado es de importante
utilidad para determinar la relación cardiotorácica o índice cardiotorácico (I/C) : En un
corazón de tamaño normal la relación cardiotorácica en la Rx. postero anterior es de 0.5 o
menos .El diámetro cardiaco (C ) es la distancia horizontal del punto más externo del arco
de la aurícula derecha al punto más externo del arco del ventrículo izquierdo.El diámetro
torácico ( t) es la distancia horizontal entre las paredes costales derecha e izquierda ,
medida desde los bordes internos de esas paredes , a nivel de las cúpulas diafragmáticas
derecha o de los senos costo frénico. Cuando el índice cardiotorácico está por encima de
0.5 se habla entonces de cardiomegalia.
Examen Físico Osteoarticular(parte 1).

La inspección, la palpación y la exploración de los movimiento


articulares, son fundamentales en el examen físico del sistema
osteoarticular.

Condiciones:

 Temperatura e iluminación adecuada.


 Posición de pie, sentado o decúbito.
 Articulación descubierta.

Técnica:

1.-Inspección:

Inspección general.

Puntos de referencia.

Puntos anatómicos.

2.-Palpación:

Palpación general.

Puntos dolorosos.

3.-Movimientos:

Activos

Pasivos

Contra resistencia

4.-Maniobras.

ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR:

Inspección:

 Observar al paciente, con la boca cerrada, abierta y al efectuar


movimientos.
 Boca cerrada: observar la zona comprendida desde la región
del trago hasta la región cigomática, se limita por arriba con la
región temporal y por abajo con la rama ascendente del maxilar
inferior, en esta zona se aprecia un relieve por debajo del cual
se sitúa el cóndilo del maxilar separado del trago por una
depresión.
 Boca abierta: por su acción deslizante, se aumenta el relieve
que habíamos citado anteriormente por lo que se hace más
visible la depresión formada por delante del trago.

Palpación:

 El examinador debe localizar las articulaciones


temporomandibulares situando las puntas de sus dedos
inmediatamente por delante del trago de cada pabellón
auricular.
 Pedir al paciente que abra la boca, deslizar las puntas de los
dedos en la articulación y palpar el espacio articular. Como se
muestra en la siguiente figura:

 Posteriormente palpar la parte posterior de la articulación,


introduciendo el dedo índice en el conducto auditivo externo y
pedir al paciente que abra y cierre la boca, se podrá palpar un
chasquido o clic el cual no es infrecuente.
 Si existe dolor, crepitación, ruidos articulares al abrir y cerrar la
boca, tendencia a la lujaciónarticular al abrir la boca,
contractura de los maseteros, puede ser indicativo de alteración
de la articulación.

Exploración de los movimientos:

 Se le pide al paciente que realice los siguientes movimientos:

 Abrir y cerrar la boca. Se debe observar un espacio de 3 -


6cms entre los dientes superiores e inferiores.
 Explorar la mala oclusión dentaria.
 Mover lateralmente la mandíbula inferior a cada lado, se
debe mover 1-2 cms en cada dirección.
 Protruir y retraer la mandíbula, debe ser de 4-5cms.

Musculos:

Los musculos encargados de los movimientos de la mandíbula son:

Descenso: Pterigoideos externos y suprahioideos.

Elevadores: Temporales y maseteros, pterigoideos internos


(secundarios).

Deducción: Pterigoideos.
ARTICULACIÓN DEL HOMBRO:

Esta formada por un complejo articular, dentro del cual se van a


explorar cinco articulaciones (entre verdaderas y falsas):
esternoclavicular, costoesternal, acromioclavicular, glenohumeral,
costovertebral y 2 falsas: escapulo-torácica y acromiocoracoidea
(unión a través del ligamento suprahumeral o acromion).

Para su evaluación.

1) Se deben identificar los siguientes puntos de referencia.

Por delante:

 Mango del esternón.


 Articulación esternoclavicular.
 Clavícula.

2) Recorrer con el dedo la clavícula hacia fuera hasta alcanzar su


extremidad distal.

Por detrás:

 Identificar el omoplato en forma triangular.


 Recorrer su espina ósea hacia fuera y arriba en dirección al
acromion.
 Marcar un punto con tinta en su extremidad anterior.
 Colocar el dedo índice firmemente en la parte superior del
acromion.
 Palpar hacia adentro, buscando la clavícula que está
ligeramente elevada.
 Está unión marca la articulación acromioclavicular.
 Por debajo y adentro de esta articulación está la apófisis
coracoides, que es parte del omóplato (marcarla con tinta).
 Por debajo y afuera de la articulación encontrar la tuberosidad
mayor del húmero (marcarlo con tinta).
 El triángulo formado por estos tres puntos: extremidad del
acromion, apófisis coracoides y tuberosidad mayor del húmero,
orientan sobre la anatomía del hombro.

A) Inspección:

Inspeccione el contorno de los hombros, la cintura escapular, las


clavículas, escapulas y los musculos de la zona.

Debe haber simetría en cuanto a :

 Tamaño y contorno en todas las estructuras del hombro.


 Angulo inferior de la escapula.
 Relieves óseos y masas musculares.

En resumen revisar la posición y el contorno del hombro que


suaviza el deltoides, debe existir simetría en cuanto a tamaño
y contorno; altura de los hombros, ángulo inferior de la
escápula, relieves óseos y masas musculares

B) Palpación:

Primeramente se palpan los puntos anatómicos de referencia


del hombro, luego se realiza la palpación propiamente dicha
de la articulación:

B.1) Palpar la articulación esternoclavicular y acromioclavicular, las


escapulas, las apófisis coracoides, el trocánter mayor del húmero, el
surco del bíceps y los músculos de la zona.

Considerar una cara anterior, superior y posterior.

B.2) Revisar los componentes anatómicos de la articulación:

a) Troquiter o tuberosidad mayor.

b) La corredera bicipital.

c) El Troquín o tuberosidad menor.

El Troquiter está situado en la parte más externa de la cara anterior,


se pone en evidencia si aplicamos los dedos de una mano sobre el
muñón del hombro y con la otra se imprime el brazo un movimiento
de rotación hacia adentro y hacia afuera alternativamente por dentro
se percibe el Troquín y entre ambas la corredera bicipital, en la cual
está situado el tendón de la porción larga del bíceps.

Otro punto de referencia es:

d) La apófisis coracoides situada a un a través del dedo por debajo


del extremo lateral de la clavícula (surco deltopectoral) este surco se
localiza deslizando el dedo de abajo arriba se tropieza con la apófisis
coracoides donde se insertan los músculos pectoral menor y bíceps
(porción corta).

e) Identificar el surco de la articulación acromioclavicular, en el


extremo distal de la clavicula.

f) El acromion, apófisis situada por encima de la articulación


escapulo-humeral, es decir en la cara superior del hombro. En el
borde lateral del acromion se inserta el deltoides que cubre la cabeza
humeral, por tanto se aprecia entre el borde acromial y la cabeza
humeral el surco acromiohumeral, a su nivel está el tendón del
supraespinoso en su camino hacia el troquiter donde se inserta.
Observar la posición: debe ser indiferente..

B.3) Palpación: Se procede a precisar si existen crujidos en las


articulaciones (periartritis, artrosis).

Técnica:

 Movilizar en forma pasiva el hombro.


 Colocar previamente, una mano sobre el mismo, no debe haber
dolor ni aumento de volumen a la palpación.
 Palpar la articulación acromioclavicular, el manguito
rotador(tendones de los músculos que se insertan en el troquín
y troquiter), bolsa. subacromial (se realiza extensión pasiva del
hombro lo cual expone la bolsa anterior al acromion), surco
bicipital y articulación gleno humeral.

Luego buscar los puntos dolorosos:

1.-Punto subacromial: en la cara posterior del hombro a nivel del


hueco situado debajo del ángulo posterior del acromion.

2.- Punto subcoracoideo: en el hombro existe un punto que ya es


doloroso a la presión se trata de la apófisis coracoides (debajo de la
punta)

3.- Punto supraespinoso: en la tuberosidad mayor del humero donde


se inserta el supraespinoso.

4.- Punto del escaleno, situado en la región lateral del cuello un poco
por encima de su base y por detrás del esternocleidomas-toideo.

5.- Punto esternoclavicular.

6.- Punto axilar: en el ángulo del hueco axilar.

C) Movimientos:

El examinador debe colocarse al inicio por detrás del pacientecon el


fin de apreciar la movilización de la escápula durante el
desplazamiento de la articulación.

Examinar el rango de movimientos pidiendo al paciente que realice


los siguientes movimientos (activos):
 Encogerse de hombros. Ambos deben elevarse simétricamente.
Ascenso y descenso (encogerse de hombros) intervienen la
articulación acromioclavicular, esternoclavicular, y escapulo
torácica.

 Extender y separar hacia atrás ambos brazos, por detrás de la


espalda. La hiperextensión debe ser de 50º. Extensión: hasta
los 50° interviene la articulación escapulo humeral. A partir de
los 30° interviene la articulación escapulotorácica.

 Levantar ambos brazos lateralmente, rectos, por encima de la


cabeza. La flexión hacia adelante del hombro debe serde 180º.
Flexión: Intervienen hasta los 120ª la articulación escapulo
humeral, y luego los 180° gracias al desplazamiento de la
escápula. Como se observa en la siguiente figura:

Girar el brazo cruzando la parte anterior del cuerpo. La aducción


debe ser de 50º. Interviene la articulación escapulo humeral..

 Y la abducción de 180 ª.En los primeros 90ª es decir hasta la


horizontal intervienen la articulación escapulohumeral y la
articulación esternoclavicular, una vez llegado a los 90ª el
troquiter y los tendones que se insertan en las eminencias
óseas tropiezan con la articulación acromioclavicular y luego el
brazo hace un movimiento de rotación externa y de esta
manera llega a los 180° aquí intervienen las articulaciones
escapulo-torácica y la acromioclavicular. Como se muestra a
continuación:

 Colocar ambos brazos por detrás de las caderas, con los codos
hacia fuera. La rotación interna será de 90º.Como se muestra
ahora:

 Colocar ambos brazos por detrás de la cabeza, con los codos


hacia fuera. La rotación externa será de 90ª. Interviene la
articulación glenohumeral (90). Observese ahora:

Otros movimientos, del hombro son: Protrusión, Retracción y


Circunducción.

A continuación se exploran los movimientos pasivos:

Técnica:

 Paciente de pie.
 Examinador colocado frente al paciente, a la derecha de este.
 Ordenar al paciente que mantenga los hombros encogidos, en
flexión anterior y abducción.
 El examinador aplicará fuerza de oposición para evaluar la
fuerza de los músculos de la cintura escapular.Con esta
maniobra se valora de forma simultánea el XI par craneal.

D) Maniobras:

-Buscar el signo de Bretman que será positivo si el paciente


mantiene el hombro elevado e inmóvil y hacia adelante y el brazo
aducido contra el tórax y el antebrazo en flexión.

- El movimiento de extensión pone en evidencia la tuberosidad mayor


del humero donde se inserta el supraespinoso, aquí se explora el
signo de Dawborn que es positivo si es doloroso y desaparece el
dolor al volver el brazo a su posición normal.

-En tendinitis del bíceps (maniobra de Yegarson) con el brazo


adosado al cuerpo y codo flexionado realiza supinación del antebrazo
a la nos oponemos efectuando un movimiento contrario, es positivo si
se produce dolor en el trayecto del tendón en la corredera bicipital.

E) Músculos: movimientos y maniobras.

Trapecio: elevación del hombro contra resistencia. Aproximación de


escápulas.

Deltoides: abducción del hombro contra resistencia. Flexión.


Extensión.

Pectoral mayor: aducción del hombro. Flexión contraresistencia.


Rotación interna.

Dorsal ancho: rotación interna. Hacer toser al paciente y palpar la


contracción muscular. Lleva el húmedo hacia atrás, abajo y adentro.
Aproxima el omoplato a la línea media. Extensión.

Supraespinoso: interviene como subordinado al movimiento del


músculo principal, en la abducción acompaña al deltoides y en la
rotación interna acompaña al subescapular.

Infraespinoso: rotación externa: brazo adosado al tórax y codo


flexionado, tratar de llevarlo hacia atrás haciendo oposición al
movimiento.

Redondo mayor: rotación interna. Extensión.

Redondo menor: rotación externa.

Subescapular: rotación interna.


Romboides: colocar las manos sobre la cadera y tratar de aproximar
las escápulas haciéndole oposición en el codo del paciente
(retracción) Descenso del muñón del hombro.

Serrato mayor: elevación, se indica al paciente que empuje


horizontalmente hacia delante, con las manos abiertas colocadas
contra la pared. Cuando hay lesión la escápula del lado afectado
sobresale. Eleva y deprime las costillas por lo cual es esencial para la
respiración.

Bíceps: flexión hombro

Coracobraquial: Flexión del hombro.

ARTICULACIÓN DEL CODO:

Formada por tres , articulaciones; la humerocubital, la humerorradial


y la radiocubital superior.

A) Inspección:

-Examinar por delante, por detrás y a los lados, simetría de las


articulaciones. No debe haber enrojecimiento ni abultamientos.

-Inspeccionar pliegues depresiones y eminencias.

Cara Anterior:

 Observar el pliegue cutáneo transversal de flexión, la


prominencia del tendón del bíceps que se va estrechandohacia
abajo, a ambos lados existen dos surcos que lo separan del
relieve que forman los músculos que se insertan en la
epitróclea por dentro y epicóndilo por fuera son los surcos
bicipitales interno y externo.
 El codo extendido con el antebrazo en supinación forma
normalmente un ángulo abierto hacia afuera de 170°.
 Observar cualquier desviación del ángulo de carga entre el
humero y el radio, mientras el brazo se encuentra en extensión
pasiva con la palma hacia delante. Este ángulo de carga suele
ser de 5 - 15° lateralmente. Como se muestra a continuación:

Cuando este ángulo lateral el ángulo de carga lateral es mayor


hablamos de codo valgo o cubitus valgo. Si el ángulo de carga medial
es menor: codo varo o cubitus varo.

Cara posterior y lateral:


 Observar las prominencias: una prominencia central
corresponde al olécranon y dos periféricas la del epicóndilo en
el borde lateral externo y la de la epitróclea por dentro.
 Entre el relieve del olécranon y el de la epitróclea se percibe un
canal olecraneano interno en cuyo fondo se aloja el nervio
cubital. -Entre el olécranon y el epicóndilo, el canal
olecraneano externo en el cual se reconoce la cúpula del
radio como una ligera prominencia que se siente girar por
palpación al realizar un movimiento de pronación-supinación.
 Por último, en esta región posterior buscar alteraciones de la
piel y presencia de nódulos subcutáneos (pueden indicar Artritis
Reumatoidea).

B) Palpación:

 Comprobar los relieves óseos de la articulación.


 Flexionar 70ª el codo del paciente y palpe la superficie
extensora del decúbito, el olécranon y los epicóndilos medial y
lateral del húmero.
 Palpar los surcos a cada lado del olécranon ( canales
olecraneanos). Como se observa en la siguiente figura:

 En el externo la cápsula articular se ofrece directamente a la


palpación.
 En el canal interno se puede palpar el nervio cubital.
 En estas zonas buscar puntos dolorosos, tumefacciones o
engrosamiento de la membrana sinovial.
 Deben medirse los perímetros del miembro superior tomando
como referencia el. olécranon en la búsqueda de atrofia e
hipertrofias.

C) Luego buscar los puntos dolorosos:

Se consigue haciendo presión sobre el epicóndilo y la


epitróclea. Se utilizan dos maniobras.

 Codo de tenis:

 se coloca el brazo en extensión completa con la cara


anterior del codo mirando hacia adentro, el explorador
apoya su mano izquierda por debajo de la muñeca y con la
mano derecha se opone a la extensión de la muñeca y
mano del paciente Será positiva si se produce dolor a nivel
del epicóndilo (epicondilitis).
 Prueba de la silla: el paciente levanta una silla con una sola
mano, en pronación, es + si hay dolor en epicondilo.

 Codo de Golf:
 El dolor se produce en la epitróclea por la flexión de la
mano contraresistencia, será positiva si despierta el dolor
en la epitroclea. Igual maniobra a la anterior.

D) Movimientos:

Técnica:

 El paciente de pie, con el brazo en línea recta a lo largo del


cuerpo con el dedo pulgar de la mano que se evalúa,dirigido
hacia arriba, siendo esta posición inicial cero.
 Se le ordena al paciente, que flexione y extienda luego el codo.
La flexión será hasta 140ª y la extensión será hasta 0-10ª.
 En la flexión interviene el bíceps, el braquial anterior y
supinador largo. Y la extensión está dada por el tríceps braquial
y el ancóneo.

Obsérvese la siguiente figura:

 Con el codo flexionado en angulo recto, gire la mano desde


palma abajo hasta palma arriba. La pronación debe ser hasta
85ª, y la supinación hasta 90ª. En la pronación intervienen el
pronador redondo y el pronador cuadrado. En la supinación el
bíceps braquial, supinador corto, supinador largo. Como se
muestra en la siguiente figura:

 Luego hacer que el paciente mantenga la flexión y exctensión


del codo, mientras el excaminador aplica fuerza de oposición,
para evaluar la fuerza de los músculos del codo.

MANOS Y ARTICULACIÖN DE MUÑECAS:

La articulación de la muñeca incluye la radiocarpiana, radiocubital


inferior e intercarpianas. Trapezio -> trapezoide -> hueso grande ->
hueso ganchoso. Escafoides -> semilunar -> piramidal -> pisiforme.
El radio y el cúbito.

A) Inspección:

Empezar por las caras dorsal y palmar de las manos.

 Observar estado de la piel y sus anexos, contorno, posición,


forma, número e integridad de los dedos, aumento de volumen
y limitaciones de la movilidad activa.
 Observar la manera de estrechar la mano, suele reflejar la
personalidad delpaciente, el trabajo manual produce
callosidades, ver conformación de la mano. La piel de la mano
es normalmente dura y gruesa en la palma pero suele ser
suave, elástica en la mujer y en el hombre cubierta de vello.
Buscar atrofias musculares y deformidades, nódulos de
Bouchard en 1a articulación interfalángica proximal y los
nódulos de Heberden en la articulación interfalángica distal, se
asocian con osteoartritis.

 Apreciar la presencia de crestas palmares y falángicas. Los


pliegues de flexión se presentan en número de dos o tres
transversales; el inferior limita y constituye la proyección
cutánea de la línea articular mediocarpiana. La superficie
palmar de cada mano debe presentar una depresión central,
con un montículo redondeado y prominente (la eminencia
tenar) en el lado del dedo pulgar (se albergan los músculos
propios del pulgar), y una eminencia hipotenar menos
prominente del lado del dedo meñique (contiene los músculos
que se dirigen a este dedo). la zona que une estas dos
eminencias se llama talón de la mano.
 Los dedos deben extenderse por completos aproximados unos
contra otros y alineados con el antebrazo. La superficie
laterales de los dedos deben hacerse gradualmente fusiforme
desde el extremo proximal hasta el distal. Como se observa en
la siguiente figura:

La desviación de los dedos hacia el lado cubital y el cuello de cisne o


las deformidades en ojal de los dedos suelen indicar artritis
reumatoide.

Por la cara palmar encontramos el túnel carpiano por el que discurren


los tendones de los flexores de los dedos y el nervio mediano.

Por detrás se aprecian los surcos de extensión, por esta cara se


deslizan los tendones extensores, los que se pueden hacer visibles al
extender. el paciente los dedos de la mano.

Examen Físico Osteoarticular (parte 2).

B) Palpación:

B.1. Primeramente localizar los siguientes puntos de


referencia:

 la apófisis estiloides del cubito y del radio y la tabaquera


anatómica.
 En el borde radial o lateral se aprecia el relieve de la cabeza del
primer metacarpiano y algo por dentro del relieve de la base
del primer metacarpiano.
 se puede palpar el relieve del tubérculo del escafoides.
 En el borde proximal de la eminencia hipotenar se localiza el
hueso pisiforme.
 Se le ordena al paciente que extienda el dedo pulgar: para
apreciar los tendones delos músculos extensores corto y
abductor largo del pulgar.
 Para percibir los tendones de los extensores en la cara dorsal
de los cuatro últimos dedos se colocan los dedos en extensión,
por debajo de esta línea a un centímetro de la cabeza de los
metacarpianos se aprecia la interlínea metacarpofalángica. En
la cara dorsal, a un través de dedo por dentro del relieve de
estos tendones, se aprecia el resalte de tendón del extensor
largo del pulgar y entre ambos relieves la tabaquera anatómica,
esta es más visible con la extensión lateral del pulgar al
separarse de la mano, en cuyo fondo se localiza el escafoides
por arriba y el trapecio por debajo.
 Para palpar el escafoides se manda al paciente que haga flexión
cubital de la muñeca.

 Si dirigimos el dedo hacia arriba de la interlinea articular a nivel


de su tercio interno con sus dos tercios externos percibimos un
canal longitudinal por fuera de la cabeza del cubito que
corresponde a la articulación radiocubital inferior.

B.2. Palpar todas las articulaciones de las mano y la muñeca


(corroborar los datos obtenidos en la inspección, si hay dolor,
temperatura local)

 Las articulaciones interfalangicas con los dedos pulgar e índice.

 Las articulaciones metacarpofalángicas con ambos pulgares.

 La muñeca y el surco radiocarpiano con los pulgares sobre la


superficie dorsal.

 El resto de los dedos en la superficie palmar de la muñeca.

Palpar tumefacciones, temperatura local, y modificaciones de la piel,


crepitaciones a nivel de la articulación.

Las superficies articulares deben ser lisas, sin nódulos, tumefacción,


empastamiento o dolor al tacto. Una masa dura sobre el dorso de la
muñeca puede corresponder a un ganglión.

B.3) Buscar los Puntos dolorosos:

 Cara lateral de la apófisis estiloides del radió; en la


tendosinovitis de De Quervain, se pone de manifiesto con la
maniobra de Finkelstein que consiste en la oposición del
pulgar, luego se flexiona los demás dedos para cubrir este
pulgar, posteriormente se realiza desviación cubital de la
mano, positivo si hay dolor.
 El del escafoides.
 El del semilunar, en el dorso de la muñeca.
 El de la articulación trapezo metacarpiana.
 Articulación radiocubital para la cual se comprime la epífisis
del cubito y del radio, una contra otra, tomando la muñeca
por sus caras laterales entre el índice y el pulgar.
 Nervio Mediano: golpear con el dedo índice, el nervio
mediano a su paso por el túnel carpiano, bajo el retináculo
flexor y elligamento carpiano. Una sensación de hormigueo
irradiada a la mano desde la muñeca siguiendo el trayecto
del nervio mediano es el Signo de Tinel positivo, que se
asocia al síndrome del túnel carpiano. Observese en la
siguiente figura:

 Puntos dolorosos: sobre el 2do, 3ero y 4to


metacarpianos en la proximidad de su cabeza; encima
del 5to metacarpiano, en su mitad y poco antes de la
base del pulgar. Están relacionados con las vainas
tendinosas.

C) Movimientos:

El examinador debe pedir al paciente que realice los siguientes


movimientos:

 Flexionar los dedos hacia delante, sobre la articulación


metacarpofalángica, para después estirar los dedos hacia arriba
y hacia atrás, en los nudillos. La flexión metacarpofalángica
debe ser de 90ª, y la hiperextensión máxima de 20ª.

 Pulgar. Flexión, 90°, extensión 30° abducción y aducción 60°,


hiperextensión. El pulgar además de los movimientos anteriores
presenta el de antepulsión que le permite anteponerse sobre el
nivel de la palma y oponerse a los otros dedos.
 Tocar con el pulgar la punta de cada uno de los otros dedos y la
base del meñique, cerrar el puño. Todos estos movimientos han
de ser posibles. Una prueba sencilla para demostrar el grado
funcional de la mano consiste en pedir al paciente que cierre la
mano con fuerza y después extienda los dedos, normalmente la
mano debe cerrar sin limitaciones, hacer esta prueba con la
mano en pronación y luego en supinación.

 Separar los dedos y ponerlos juntos. Ambos movimientos


deben ser posibles.
 Flexionar la mano por la muñeca, arriba y abajo. La flexión
debe ser de 90ª, y la hiperextensión de 70ª. Véase a
continuación:

 Con la palma hacia abajo, mover cada mano a derecha e


izquierda. El movimiento radial debe ser de 25ª, el cubital de
55ª:

 Interfalángicas: Proximal (flexión 120º, extensión 0°).


Distal (flexión 45°- 80°, extensión 0°)

 Otros movimientos de la mano son circunducción y


pronosupinación.
 Luego hacer que el paciente mantenga la muñeca
flexionada e hiperextendida, mientras que el
examinador aplica fuerza de oposición, para valorar la
fuerza de los músculos de la muñeca.
 La abducción se prueba pidiendo al paciente que separe
y extienda los dedos contra resistencia. La aducción se
prueba con la habilidad para sostener una tarjeta entre
los dedos, con estos en extensión. La oposición
oprimiendo los dedos índice y pulgar.
 Valorar fuerza del puño contraresistencia: pedir al
paciente que apriete el dedo índice del examinador
mientras este trata de retirarlo.
 Luego para evaluar la fuerza de la mano, el paciente
debe agarrar fuertemente dos de los dedos del
examinador.
 También se pueden emplear las posiciones de extensión
de dedos, abducción y aducción para evaluar la fuerza
de la mano.

D) Maniobras:

1- Síndrome túnel carpiano: se presiona en un punto equidistante


entre el cúbito y radio en la cara palmar de la muñeca, es positivo si
hay dolor. Se puede utilizar la percusión a ese nivel para
desencadenar dolor regional o parestesia en la región de inervación
del mediano en la palma de la mano (Signo de Tinel +) Estas
parestesias puede ser reproducidas mediante la prueba de Phalen que
consiste en juntar los dorsos de ambas muñecas, flexionadas y
mantenerlas en esa posición por lo menos 2'.

2- Colocar las manos juntas como en posición de oración y levantar


los codos hacia fuera: para demostrar limitación o dolor. Colocar sus
manos con ambos dorsos en contacto y bajar los codos. .
E) Los músculos encargados de los movimientos en la mano son los
siguientes:

Pulgar:

Flexión metacarpofalangicas: flexorcorto

Flexión interfalangicas: flexor común superficial

Extensión metacarpofalangicas: extensor corto y extensor largo


(accesorio)

Extensión interfalangicas: extensor largo, Abducción: abductor


largo, abductor corto del pulgar

. Aducción: aductor corto pulgar.

. Oposición pulgar y meñique: oponente del pulgar, oponente


meñique.

Meñique:

Abducción: abductor propio meñique.

- El flexor común profundo de los dedos flexiona las


articulaciones interfalangicas proximales y distales.

- El flexor común superficial de los dedos flexiona las


articulaciones interfalangicas proximales.

Los lumbricales provocan flexión en la articulación


metacarpofalangicas y extensión en la interfalangicas.

Los interoseos ayudan a los lumbricales y también abducen y aducen


los dedos de la línea media del dedo medio.

Los músculos de la eminencia tenar destinados al pulgar e inervados


por el mediano son el abductor corto (hacia delante y afuera), flexor
corto (dirige el pulgar hacia dentro y adelante: (flexión), oponente y
el aductor corto del pulgar (aproxima el pulgar al eje de la mano).

Flexión metacarpofalángicas: lumbricales, interoseos dorsales y


palmares.

Flexión interfalángicas proximales: flexor común dedos.

Flexión interfalángicas dístales:


Flexión interfalángicas dístales: flexorcomún profundo. Extensión
metacarpofalangicas (2' - 5'): extensor común dedos, extensor propio
índice, extensor propio meñique.

Extensión interfalángicas proximales y dístales (2' - 5'): extensor


común dedos, extensor propio índice. (interoseos y lumbricales
ayudan)

Abducción: interoseos dorsales, abductor propio meñique.

Aducción: interoseos palmares.

Los músculos de la región hipotenar, destinados al meñique son:


aductor del meñique (separa al meñique del eje de la mano), flexor
corto (flexiona la primera falange sobre el metacarpo), y el oponente.
(hacia delante y afuera), para evaluarlo se pide a un paciente que
sostenga un libro delgado entre el lado radial de los dedos cerrados y
el pulgar extendido.

Los músculos de la parte media de la mano: lumbricales


(superficiales) flexionan la primera falange, interoseos profundos.

ARTICULACIONES DE MIEMBROS INFERIORES:

Rodillas:

Inspección:

 Inspeccionar las rodillas y los huecos poplíteos en posición de


flexión y de extensión.
 Observar los principales puntos de referencia:

 Tuberosidad tibial.
 Cóndilos tibiales medial y lateral.
 Epicóndilos medial y lateral del fémur.
 Tubérculo aductor del fémur y la rotula.

 Inspeccionar la rodilla extendida, sus concavidades normales en


la cara anterior, a cada lado, y la rótula encima.
 Observar la alineación de las piernas. El ángulo entre fémur y
tibia debe ser inferior a 15°.
 Las variaciones en la alineación de las piernas son el genu
valgum (en X) y el genu varum (en paréntesis).
 La excesiva hiperextensión de la rodilla al soportar peso (genu
recurvatum) puede indicar debilidad de los músculos
cuádriceps.

Palpación:
 Ubicar las siguientes estructuras:
 El hueco poplíteo, observar tumefacción o dolor a la palpación.
 Después el espacio articular tibiofemoral, identificando la rótula,
la bolsa suprarrotuliana y la almohadilla grasa infrarrotuliana.
La articulación debe ser suave y firme, no dolorosa a la
palpación, no empastada y sin nódulos ni crepitación.

Movimientos:

Examinar el rango de movimientos de la rodilla pidiendo al paciente


que realice los movimientos siguientes, estando de pie :

 Flexionar cada una de las rodillas. Es de esperar una flexión de


130°
 Extender la pierna y forzar la extensión. Es de esperar una
extensión completa y una hiperextensión de hasta 15°.
 Observese a continuación:

 La fuerza de los músculos de la rodilla se puede evaluar con el


paciente manteniendo la flexión y la extensión mientras el
examinador ejerce la fuerza opuesta.

Pies y tobillos.

Inspección:

 Inspeccionar los pies y tobillos soportando peso (de pie y


caminando) y en posición sentada.
 Los puntos de referencia en el tobillo son:

 Maléolo medial.
 Maléolo lateral y
 Tendón de Aquiles. Lo normal es que los maléolos sean
lisos y redondos y que los talones y las articulaciones
metatarsofalángicas sean prominentes. La presencia de
cuernos y callos indican presión crónica o irritación.

 Observar el contorno de los pies, su posición, tamaño y el


número de dedos.
 El pie varo (dedos hacia dentro) y el pie valgo (dedos hacia
fuera) son variantes de alineación frecuentes. La carga del peso
debe soportarla la parte media del pie, sobre una línea
imaginaria que une la línea media del talón con el espacio entre
los dedos 2° y 3°. Las desviaciones de la alineación del antepié
(metatarso varo o valgo), la pronación de talón y el dolor o las
lesiones suelen producir variaciones en la posición de carga.
 Lo normal es que el pie presente un arco longitudinal, aunque
se aplane con el peso.
 Las variaciones comunes son el pie plano, el pie que sigue
plano incluso sin carga y el pie cavo, con un arco importante.
 La siguiente figura muestra las variaciones del arco longitudinal
del pie.

A (Arco normal). B (Pie plano).C (Pie cavo).

 El pie plano no suele producir dolor.


 Los dedos deben estar rectos y mirando hacia adelante, planos
y alineados uno con otro.
 Pueden existir importantes desviaciones de los dedos de los
pies. Como se muestra en las siguientes figuras.

Como dedo en martillo, en garra, Hallus valgus.

 La hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con


flexión de la articulación proximal del dedo se denomina dedo
enmartillo.
 El dedo en garra es la hiperextensión de la articulación
metatarsofalángica y la flexión de las articulaciones proximal y
distal del dedo.
 El hallux valgus (juanete) es la desviación lateral del dedo
gordo, que puede montarse sobre el segundo dedo. Es habitual
la formación de una bolsa en el punto de presión, que en caso
de inflamarse forma un bunio doloroso.
 El calor, el rubor, la tumefacción y el dolor en la articulación
metatarsofalángica del dedo gordo deben hacerle sospechar
una artritis gotosa. En algunas ocasiones puede existir un tofo
que drena.

Palpación:

 Palpar el tendón de Aquiles y la superficie anterior del tobillo.


Utilizando el pulgar y los dedos de ambas manos, comprimir el
antepié, palpando cada una de las articulaciones metatar-
sofalángicas.
 Examinar el rango de movimientos del pie y del tobillo, pidiendo
al paciente que realice, sentado, los movimientos siguientes:

 Apuntar con el pie hacia el techo. La dorsiflexión debe ser


de 20°.
 Apuntar con el pie hacia el suelo. La flexión plantar debe
ser de 45°.
 Doblar el pie y el tobillo, moviendo la planta del pie hacia el
otro pie y después hacia afuera, alejándose del otro pie. La
inversión deberá ser de 30° y la eversión de 20°:

 Rotar el tobillo, moviendo el pie hacia fuera, y después hacia el


otro pie, mientras el examinador sujeta la pierna. Lo normal es
una abducción de 10° y una aducción de 20°.

 Doblar y estirar los dedos. Es de esperar la flexión y extensión


de los dedos, sobre todo del dedo gordo.

Fuerza muscular:

 Hacer que el paciente mantenga la dorsiflexión y la flexión


plantar mientras que el examinador aplica la fuerza opuesta
para valorar la fuerza de los músculos del tobillo.
 La abducción y la aducción del tobillo, así como la flexión y
extensión del dedo gordo pueden servir también para valorar la
fuerza muscular.

TECNICAS ADICIONALES

Existen otras técnicas que permiten evaluar más a fondo


determinadas articulaciones del sistemamusculosquelético y que se
llevan a cabo cuando se detectan problemas en la exploración
rutinaria.

Medición de los miembros

 Cuando sospeche una diferencia en la longitud o circunferencia


de los miembros, mida y compare el tamaño de ambos.
 La longitud se mide desde la espina ilíaca anterosuperior hasta
el maléolo medial del tobillo, cruzando por la cara medial de la
rodilla.
 La longitud de los brazos se mide desde el acromion, pasando
por el olécranon, hasta la prominencia cubital distal. La
circunferencia de la extremidad se mide en centímetros, con el
mismo punto de referencia ambos lados.
 Los atletas de competición que emplean el brazo dominante de
forma casi exclusiva durante su actividad («pitchers» de
baseball o jugadores de tenis) presentan algunas diferencias en
cuanto a circunferencia. No obstante, la mayor parte de los
sujetos no deben presentar una diferencia que supere 1 cm, ya
sea en longitud o en circunferencia.

Valoración de la rodilla

Signo del bamboleo:


Se emplea para determinar la existencia de un exceso de líquido o un
derrame en la rodilla.

 Con la rodilla extendida, presionar hacia abajo sobre la bolsa


suprarrotuliana con el pulgar y los dedos de una mano, y
entonces presionar bruscamente hacia atrás contra el fémur
con uno de los dedos de su otra mano. Dejar de presionar
súbitamente la rótula, pero mantener el dedo en ligero contacto
con la rodilla. Un golpe contra el dedo, como si se hubiera
desencadenado una ola, le indicará la presencia de un derrame:
Como se observa en la siguiente figura: Signo del Bombeo:

 También se utiliza para determinar la existencia de un exceso


de líquido en la rodilla.
 Con la rodilla extendida, exprimir hacia arriba la cara medial de
la rodilla dos o tres veces y golpee después la cara lateral de la
rótula. -Comprobar si existe bombeo de retorno de líquido hacia
el espacio hueco en la zona medial de la misma. Observese la
siguiente figura. Expresión de la cara interna de la rodilla
dos o tres veces:

Después, se golpea la cara lateral de la rodilla. Como se muestra


a continuación:

Prueba de McMurray:

 Se utiliza para detectar desgarros de menisco.


 Con el paciente en supino, flexionar la rodilla por completo, con
la planta del pie sobre la mesa, cerca de las nalgas.
 Mantener esta flexión con sus dedos índice y pulgar,
estabilizando la rodilla a cada lado del espacio articular, y rotar
el pie y la pierna hacia una posición lateral.
 Extender la rodilla del paciente un ángulo de 90°.
 Observar cualquier chasquido o clic palpable o audible o
cualquier limitación en la extensión de la rodilla.
 Volver a extender la rodilla y repetir la técnica rotando el pie y
la pantorrilla hacia una posición medial.
 El signo es positivo cuando se escucha o palpa un clic en la
rodilla o cuando se aprecia un defecto en la extensión.
 La técnica se muestra en la siguiente figura:

Signo del Cajón:

-Se utiliza para determinar la inestabilidad de la rodilla en el plano


medio-lateral o anteroposterior.

-Hacer que el paciente en supino extienda su rodilla.


- Estabilizar el fémur con una mano y sujete el tobillo con la otra.

-Tratar de abducir o aducir la rodilla, como a continuación se


muestra:

-No deben existir movimientos mediales ni laterales de la rodilla.

-Hacer entonces que el paciente; flexione la rodilla 90°, colocando la


planta del pie sobre la mesa. Inmovilizar el píe con una mano y
agarrar la pierna con la otra inmediatamente por debajo de la rodilla.
Trate de empujar la pierna hacia adelante y hacia atrás. Vease ahora:

El movimiento anterior o posterior de la rodilla es una hallazgo


patológico.

Prueba de Apley:

-Se utiliza cuando el paciente se queja de bloqueo de rodilla, para


detectar desgarros meniscales.

-Hacer que el paciente, en decúbito prono, flexione la rodilla 90°.

-Colocar la mano sobre el talón y presionar con fuerza.

-Rotar entonces la pierna externa e internamente. Como lo muestra


la figura:

-Tener precaución para no producir un excesivo dolor al paciente.

-Cualquier clic, bloqueo o dolor de la rodilla indica un signo de Apley


positivo.

RESUMEN DE LA EXPLORACIÓN: SISTEMA OSTEOARTICULAR:

Los siguientes pasos se realizan con el paciente de pie, sentado y


caminando.

1. Inspección del esqueleto y de las extremidades, y comparación de


ambos lados, para lo siguiente:

• Alineación.

• Contorno y simetría de las partes del cuerpo.

• Tamaño.

• Deformidades groseras.
2. Inspección de la piel y de los tejidos subcutáneos sobre músculos y
articulaciones para lo siguiente:

• Color.

• Número de pliegues cutáneos.

• Tumefacción.

• Masas.

3. Inspección de músculos y comparación con el lado contrario para::

• Tamaño.

• Simetría.

• Fasciculaciones o espasmos.

4. Palpación de todos los huesos, articulaciones y músculos que los


rodean para::

• Tono muscular.

• Calor.

• Dolor a la palpación.

• Tumefacción.

• Crepitación.

5. Compruebe las principales articulaciones, su rango de movimientos


activos y pasivos y compárelos con los del lado contrario.

6. Comprobar los principales grupos musculares y su fuerza en


comparación con el lado contrario.

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

1. Comprobación del rango de movimientos, haciendo que el


paciente:

• Abra y cierre la boca.

• Mueva la mandíbula a cada lado.

• Protruya y retraiga la mandíbula.


2. Palpación del espacio articular (clics, chasquidos, dolor).

3. Comprobación de la fuerza de los músculos temporales, con los


dientes del paciente apretados.

COLUMNA CERVICAL

 Inspección del cuello para:

 Alineación.
 Simetría de los pliegues cutáneos y músculos.

2. Comprobación del rango de movimientos mediante¡ maniobras


siguientes:

• Flexión hacia adelante.

• Hiperextensión.

• Flexión lateral.

• Rotación.

 Comprobación de la fuerza de los músculos


esternocleidomastoideo y trapecio (IX par craneal, accesorio
espinal).

COLUMNA DORSAL (TORÁCICA) Y LUMBAR

1. Inspección de la alineación de la columna.

2. Palpación de las apófisis espinosas y músculos paravertebrales.

3. Dolor a la percusión.

4. Comprobación del rango de movimientos mediante las siguientes


maniobras:

• Flexión hacia adelante e hiperextensión.

• Flexión lateral.

• Rotación.

HOMBROS

1. Inspección del contorno de hombros y cintura escapular.


2. Comprobación del rango de movimientos mediante las maniobras
siguientes:

• Encogerse de hombros.

• Flexión hacia adelante e hiperextensión.

• Abducción y aducción.

• Rotación interna y externa.

3. Comprobación de la fuerza muscular mediante las maniobras


siguientes:

• Encogerse de hombros.

• Flexión hacia adelante.

• Abducción.

CODOS:

1. Inspección de los codos en posición de flexión y extensión para:

• Contorno.

• Ángulo de carga.

2. Palpación de la superficie extensora del cúbito, olécranon y


epicóndilos media] y lateral del húmero.

3. Comprobación del rango de movimientos mediante las maniobras


siguientes:

• Flexión y extensión.

• Pronación y supinación.

MANOS Y MUÑECAS:

 Inspección del dorso y palma para:

• Contorno.

• Posición.

• Forma.
• Número e integridad de los dedos.

2. Palpación de cada articulación de mano y muñeca.

3. Golpear el nervio mediano (signo de Tinel).

4. Comprobación del rango de movimientos mediante las maniobras


siguientes:

• Flexión e hiperextensión metacarpofalángica.

• Oposición del pulgar.

• Formación de puño.

• Aducción y abducción de los dedos.

• Extensión e hiperextensión de la muñeca.

• Movimientos radial y cubital.

5. Analizar la fuerza muscular mediante las siguientes maniobras.

• Extensión e hiperextensión de la muñeca.

• Fuerza de agarre de la mano.

CADERAS:

1. Inspección de la simetría de caderas y altura de pliegues glúteos.

2. Palpación de caderas y pelvis para:

• Inestabilidad.

• Dolor a palpación.

• Crepitación.

3. Comprobación del rango de movimientos mediante las maniobras


siguientes:

• Flexión e hiperextensión.

• Aducción y abducción.

• Rotación interna y externa.


4. Analizar la fuerza muscular de la cadera mediante las siguientes
maniobras:

• Extensión e hiperextensión de la rodilla.

• Abducción y aducción.

5. Inspección de contractura en flexión mediante la prueba de


Thomas.

6. Inspección de luxación de cadera mediante la prueba de


Trendelenburg.

RODILLAS

1. Inspección de las rodillas y de sus concavidades normales.

2. Palpación del hueco poplíteo y del espacio articular.

3. Analizar los rangos de movimiento de flexión y extensión.

4. Comprobación de la fuerza muscular en flexión y extensión.

PIES Y TOBILLOS

1. Inspección de pies y tobillos cargados y no cargados, para:

• Contorno.

• Alineación con las tibias.

• Tamaño.

• Número de dedos.

2. Palpación del tendón de Aquiles en cada articulación metatarsiana..

3. Comprobación del rango de movimientos mediante las maniobras


siguientes:

• Dorsiflexión y flexión plantar.

• Inversión y eversión.

• Abducción y flexión.

• Flexión y extensión de los dedos.


4. Comprobación de la fuerza de los músculos en flexión plantar y
dorsiflexión.

COLUMNA VERTEBRAL.

La columna vertebral está formada por las vértebras: 7 cervicales, 12


dorsales, 5 lumbares, el hueso sacro y el cóccix..

A) Inspección:

Debe realizarse primeramente una inspección general, de la columna


del paciente. Seguir la siguiente .

Técnica:

Ambiente privado, con temperatura e iluminación adecuada.

Paciente de pie, con la espalda descubierta (mínimo de ropa),


descalzo.

Examinador colocado por detrás.

A.1) Identificar los siguientes puntos de referencia:

 Apófisis espinosas de las vértebras (que se vuelven más


notorias con la flexión hacia delante de la columna).
 Losmusculos paravertebrales a cada lado de la línea media.
 Las escápulas.
 Las crestas ilíacas.
 Las espinas ilíacas posterosuperiores que suelen marcarse por
hoyuelos de la piel.
 Las apófisis espinosas más prominentes son C7 y
eventualmente D1.
 Una línea que cruce por ambas crestas ilíacas debe pasar por la
apófisis espinosa de L4.

Observese en la siguiente figura, algunos puntos de referencia:

 Tener presente que la porción con más movimiento es el cuello.


En este segmento la flexión y extensión ocurre principalmente
entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre
predominantemente entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los
movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª vértebra
cervical.
 El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de
evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel
lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión de la
cadera. Cuando el paciente se inclina hacia adelante, la
concavidad lumbar se debe aplanar.
 Luego de ubicar tales puntos de referencias, se observan las
curvaturas, desviaciones y la movilidad en general.

A.2) Curvaturas y desviaciones:

 Lo normal es que las vertebras se encuentren en línea recta, lo


que vendrá indicado por alineación de cabeza y hombros,
simetría de los pliegues de la piel y los músculos.
 Columna cervical recta con cabeza erguida correctamente
alineada, hombros y escápulas simétricos y por una altura
similar de las crestas ilíacas, pliegues glúteos simétricos. Las
curvaturas normales de la columna en vista lateral deben ser
cóncavas hacia atrás: a nivel cervical y lumbar, mientras que la
de la columna dorsal será convexa hacia atrás.
 Observando al paciente desde atrás, la alineación de la columna
en el plano vertical, debe estar recta, pudiéndose trazar una
línea recta imaginaria desde la apófisis de D1 hasta el surco
interglúteo.
 Deben observarse algunos puntos referenciales que indican
simetría, tales como: Espinas del omóplato ( D3). Ángulo
inferior de omóplato ( D7). Espinas iliacas posterosuperiores (
S1). Crestas iliacas o .línea bis-iliaca ( L4 ). Cicatriz umbilical
(horizontal) (L3).
 Las rodillas y los pies alineados con el tronco, apuntando
directamente hacia delante.

Luego para finalizar la inspección de las curvaturas, se hará la


siguiente maniobra:

 Se le pide al paciente que flexione su tronco hacia delante,


hasta tocarse los dedos de los pies.
 El examinador lo observará desde atrás.

 Inspeccionará las curvaturas inesperadas de la columna (la


marca con un lápiz de piel en cada apófisis ayuda a la
inspección, sobre todo si se sospecha una desviación).
 La espalda del paciente deberá ser simétrica y plana, mientras
que la curvatura lumbar cóncava se hace convexa al flexionar
hacia delante.
 La existencia de una curvatura lateral o de una costilla
sobresaliente harán sospechar escoliosis.
 Posteriormente hacer que el paciente se incorpore, pero
permaneciendo con la cintura flexionada, hasta extender la
espalda por completo.
 Se deberá apreciar de nuevo la curvatura lumbar.
 En la zona sacro-iliacavalorar la existencia o no de aumento
detamaño de la nalga, o la presencia o no de depresiones,por la
presencia de atrofias; esto se pone de manifiesto pidiendo
alpaciente que contraiga losmúsculos de la nalga, en el lado
sano hacen una prominencia dura y en lado afectopermanece
planos y por palpación blandos.
 Las espinas iliacas posterosuperiores se hallan a nivel de la
2da. vértebra sacra.
 Se le indica al paciente que camine de un lado a otro, en el
consultorio, se observa la posiblidad o no de apoyo del pie en el
suelo.

La siguientes figuras muestran las curvaturas normales de la columna


en vista posterior (Curvaturas laterales). Y en vista lateral
(curvaturas Antero-posteriores).

Cuando la convexidad de la columna dorsal está aumentada se habla


de cifosis y cuando la concavidad de la región lumbar está acentuada
se denomina lordosis. Como se observa a continuación:

 La lordosis es frecuente en pacientes muy obesos y en


embarazadas. La cifosis se observa en adultos ancianos. La
joroba es una deformidad angular que se asocia con el colapso
vertebral de la osteoporosis.
 En su vista anterior o posterior presenta una incurvación lateral
fisiológica ligera, que aparece a los 6 años de edad,
habitualmente situada en la región dorsal y es de convexidad
derecha; es debida al predominio de la musculatura dorsal y del
miembro superior derecho en los derechos y en los zurdos la
incurvación dirige su convexidad a la izquierda.
 Cuando existen desviaciones laterales se habla de escoliosis y si
se combina esta alteración con una cifosis, se denomina
cifoescoliosis. Las escoliosis pueden ser funcionales, si las
curvaturas cumplen la función de compensar otros desbalances,
como una extremidad inferior más corta, o estructural, si existe
una deformidad permanente con rotación sobre su eje de las
mismas vértebras. En el primer caso, cuando el paciente se
inclina hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos
hemitórax, en cambio, cuando la alteración es estructural, al
flexionar el paciente hacia adelante, se aprecia un hemitórax
abombado y el otro deprimido por deformación de la caja
torácica.

A.3) Luego se procede a evaluar los movimientos de la columna en


cada región:.

Tener presente, lo siguiente:


La columna es una articulación con tres órdenes de movimientos:
flexión y extensión, flexión lateral derecha e izquierda, y rotación
axial.

Columna cervical:

 Se le pide al paciente que flexione su cabeza hacia adelante,


mandíbula al pecho. Flexión esperada:
45ª.Esternocleidomastoideo.
 Extender la cabeza hacia atrás, mandíbula hacia la espalda.
Hiperextensión esperada: 55ª. Se mide debe ser igual a
18cms.Paravertebrales extensores y trapecio.

 Flexionar la cabeza hacia cada lado, oreja hacia hombro.


Flexión lateral esperada: 40ª.

 Girar la cabeza hacia cada lado, mentón hacia hombro.


Rotación esperada: 70ª.Escálenos.

 Circunducción: es la suma de todos los anteriores y se realiza


sobre su propio eje.
 Para la movilidad pasiva, el paciente en decúbito supino, debe
colocar su cabeza fuera del borde de la camilla, y bien relajado.
 permitirá que las manos del médico le sirvan de sostén y
efectúen los movimientos pasivos.
 La fuerza de los musculos esternocleidomastoideos y trapecio
se evalúa manteniendo el paciente en cada una de las
posiciones arriba indicadas mientras que el examinador aplica
una fuerza opuesta. Al rotar, se valora simultáneamente el XI
par craneal.

En la siguiente figura, se muestra, flexión del cuello con


palpación del musculo esternocleidomastoideo.

A continuación se muestran otras maniobras, para evaluar la fuerza


muscular en cuello. Como son extensión contra resistencia:

Flexión contra resistencia:

Maniobras a nivel cervical:

Maniobra de Adson: se invita al paciente a sentarse y que realice


una inspiración profunda acompañado de una inclinación y extensión
de la cabeza hacia al lado contrario al que se explora, y el brazo en
abducción, extensión y rotación externa y tratar de palpar el pulso
radial. Resulta positivo el síndrome del escaleno anterior cuando
se aprecia una disminución del pulso y algunas veces hasta su
desaparición.

Maniobra de Spurling: Se invita al paciente a sentarse, se le inclina


la cabeza a cada uno de los lados, haciendo a la vez presión axial,
resulta positivo cuando se produce dolor en caso de hernia discal
cervical.

Prueba de compresión (concusión): se desencadena dolor al


ejercer presión hacia abajo en la parte alta de la cabeza por
estrechamiento del agujero de conjunción o presión sobre las carillas
articulares: + en hernia discal.

Nobecourt: presionar debajo apófisis mastoides: + si hay dolor:


síndrome simpático cervical posterior.

Lasegue brazo: paciente sentado, brazo en abducción completa, una


mano del explorador se apoya en la cara lateral del cuello y con la
otra estira el brazo del paciente tratando de elongar las fibras
nerviosas, es + en síndrome cervicobraquial.

Lasegue cuello: luego de explorar el anterior, en un segundo tiempo


se indina y rota la cabeza al lado contrario del explorado.

Bikelas: sentado, brazo en abducción y flexionar codo 90°, llevar el


brazo hacia atrás y luego extender el antebrazo, + en caso de
neuritis y plexitis.

Naffzyger-Jones: comprimir venas yugulares, +si hay dolor intenso


lumbar por compresión radicular.

Jostes: tracción cervical hacia arriba, se alivia dolor, si es por


estrechamiento del agujero de conjunción.

Columna dorsal:

La movilidad de la región dorsal está siempre ligada a los


movimientos de la columna cervical y lumbar. No se debe explorar
aisladamente.

Maniobras a nivel dorsal:

Signo de la plomada: colocando en la extremidad superior un hilo


con cierto peso en uno de sus extremos, el otro extremo se coloca en
la 7ma. cervical, en una columna normal la plomada caerá sobre el
pliegue interglúteo, también se puede hacer trazando una línea
imaginaria desde la séptima cervical hasta el pliegue interglúteo.
Determinación del triángulo de la talla, formado por la parte interna
del braza y la cara externa del tórax, será más aparente del lado
contrario de la incurvación lateral, si es muy pronunciado se llamara
signo del hachazo positivo.

Prueba de "tres puntos": el paciente se coloca de pie contra la


pared, debe hacer contacto en tres puntos: occipucio, nalgas, y parte
posterior de los pies, si alguno de dichos puntos no toca la pared,
medir la distancia con esta y registrarla. Esta maniobra permite
descubrir- cifosis o aplanamiento lumbar.

Escoliosis: Si apreciamos cierto grado de escoliosis debemos


diferenciar la escoliosis funcional de la estructural para cual invitamos
al paciente a inclinarse hacia adelante como tratando de tocar sus
pies con la punta de los dedos de la mano, la escoliosis desaparece si
estamos en presencia de una escoliosis funcional, en esta posición
podemos apreciar el grado de desviación de la columna y la asimetría
que produce dicha desviación

Maniobra de Forestier: ante una contractura unilateral de los


músculos lumbares se indica al examinado que haga una flexión hacia
ese lado, y si la contracturapersiste es muy probable que sea real, si
desaparece, ello es indicio, aunque no certeza de simulación.

Flecha cervical= 6cms.

Flecha lumbar= 4cms.

Columna lumbar:

Pedir al paciente que flexione el tronco hacia delante, intentando


tocarse los dedos de los pies. La flexión esperada es de 75-90ª.

 Luego que flexione la cintura hacia atrás, todo lo posible.


Hiperextensión debe ser de 30ª:

 Inclinar el tronco a cada lado lo más posible. La flexión lateral


debe ser de 35ª a cada lado:

 Girar la parte alta del tronco desde la cadera, en un movimiento


circular lado-espalda-lado mientras que el examinador sujeta la
pelvis por las crestas iliacas, evitando que el giro ocurra a nivel
de las extremidades inferiores. La rotación del tronco superior
debe ser de 30ª hacia delante y hacia atrás:

MANIOBRAS ESPECIALES:
Concusión sobre cabeza y hombros: con las manos entrelazadas
hacemos presión sobre la cabeza del paciente en sentido axial. En
hernias discales se despierta dolor.

Maniobra de Schober: se marca un punto sobre la apófisis espinosa


de la quinta lumbar y otro punto a 10cms del primero, hacemos
reflexionar al sujeto, los dos puntos de referencia se separan
aumentando la distancia varios centímetros que no debe ser menor
de 3 cm. Se utiliza para demostrar la movilidad de la región lumbar
en la anteflexión.

Maniobra de Neri: el paciente sentado de manera erguida, el


explorador se coloca detrás y trata de hacer flexión forzada del cuello
con la mano puesta sobre el occipucio del paciente, será positiva si
produce dolor lumbar en hernia discal.

Maniobra de Bertolotti: paciente sentado y con las manos en la


cintura, debe rotar el tronco hacia ambos lados haciéndole oposición
al movimiento y fijando la pelvis con las dos manos del explorador:
en dolor de L-5.

Lasage: paciente decúbito dorsal, se eleva uno de los miembros


inferiores con una mano y la otra se coloca debajo de la ensilladura
lumbar la cual percibe el movimiento de la articulación lumbosacra; si
hay.

COLUMNA SACROÍLIACA:

Siempre móvil en el niño. Se conserva alguna movilidad hasta los 30


años en el hombre e incluso 50 en la mujer.

El movimiento angular del hueso coxal alrededor de un eje


transversal que atraviesa el sacro, pasa por las dos tuberosidades
iliacas es de un promedio de 4° con un mínimo de 2° y un máximo de
8°. Estos movimientos no son activos, únicamente pasivos.

Maniobras:

Apertura: Enfermo en decúbito dorsal, apoyando ambas manos en


ambas espinas iliacas anterosuperiores se efectúa una separación
forzada de ambas espinas de esta manera se realiza una tracción
sobre el ligamento sacroiliaco anterior (maniobra de Volkman).

Cierre: enfermo en decúbito dorsal, se hace una aproximación


forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores traccionando los
ligamentos sacroiliacos posteriores (maniobra de Erichsen).
Decúbito dorsal: rodilla y cadera flexionada y en abdución, se, fija
una mano en la espina iliaca anterosuperior del lado opuesto y la otra
mano las apoyamos sobre la rodilla flexionada y ejercemos presión
sobre el plano de la cama. (Laguerre) Es positiva cuando hay dolor
a nivel articular.

Decúbito dorsal rodilla en flexión, el maléolo externo es colocado


sobre la rodilla opuesta con una mano fijamos la cresta ilíaca y con la
otra hacemos presión sobre la rodilla flexionada llevándola contra el
plano de la mesa. (Maniobra de Fabere ó de Patrick) Es positiva
cuando se produce dolor a nivel de la articulación sacroilica, tracciona
los ligamentos anteriores.

Maniobra de Gaenslen: paciente en decúbito dorsal colocado al


borde de la camilla, la pierna que está más cerca de este borde caer
mientras que- la pierna opuesta debe estar flexionada sobre el tórax.
La maniobra es positiva cuando hay dolor en la articulación sacroilica
del lado hiperextendido. En una segunda fase se realiza la misma
maniobra pero sin flexionar la pierna que queda sobre la camilla, si se
produce dolor es de origen lumbosacro, ya que al no fijar esta
articulación se moviliza antes que la sacroiliaca.

Leri: paciente en decúbito prono, el examinador realiza


hiperextensión del muslo sobre la pelvis teniendo la rodilla flexionada
y fijando el sacro (articulación sacroiliaca del lado contrario) con la
otra mano si hay dolores indicio de lesión. Cuando la rodilla no está
flexionada se le conoce como maniobra de Gillis.

Ely: en decúbito prono se agarra la pierna con una mano y se le


flexiona hasta que el talón toque la masa glútea. Es positivo si hay
dolor a nivel de la articulación sacroiliacas y diferencia las afecciones
sacroiliacas de las lumbosacras.

B) Palpación y Percusión de la columna vertebral:

Primeramente se hace una palpación general, cuya técnica se


desarrolla a continuación. Y una palpación específica buscando
puntos dolorosos.

 Con el paciente de pie, de espaldas al examinador.


 Palpar buscando hipersensibilidad de la columna desde arriba
abajo, y de los musculos paravertebrales, trapecios y
esternocleidomastoideos. Los musculos deben presentar un
buen tono y ser simétricos, en cuanto a tamaño, sin que la
palpación sea dolorosa o existan espasmos musculares.

 Palpar en la línea media las apófisis en busca de dolor, también


podemos tomar cada apófisis espinosa a nivel lumbar entre el
pulgar y el índice y tratar de moverla lateralmente (sucusión
lateral), en los casos de hernias discales en la palpación de los
planos musculares podemos apreciar que la musculatura se
encuentra tensa y contrácturada en lugar de ser blanda.
 Percutir la sensibilidad dolorosa golpeando primero cada
apófisis con un dedo y percutiendo después a cada lado de la
columna con el puño. No se deben registrar espasmos
musculares ni dolor con la palpación ni con la percusión.
 Se pueden palpar o percutir puntos dolorosos para localizar
mejor alguna afección. Cuando existe dolor es frecuente
encontrar una contractura muscular paravertebral.
 En ocasiones se encuentra una lumbociática en la que un dolor
lumbar (lumbago) se irradia por una de las extremidades
inferiores siguiendo la distribución de una raíz nerviosa,
habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más
frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o
L5-S1 que llega a comprimir la raíz.
 Paciente en decúbito, palpar la articulación sacroiliaca, a
menudo identificada por una depresión sobre la EIPS.
 A nivel sacro,en la línea media se puede percibir por palpación
los relieves de las apófisis espinosas del sacro de las cuales
destacan la 2da y 3era, entre estas apófisis y la base del cóccix
se puede percibir los dos últimos tubérculos sacros y entre
estos tubérculos una superficie depresible quecorresponde a la
membrana que cierra el hiato sacro-coccígeo. Untravés de dedo
por debajo de estehiato se inicia el surco intergluteo y en su
fondo se palpa el relieve del cóccix.

Luego para finalizar la palpación se realiza la medición de la


longitud de los miembros inferiores, de la siguiente manera:

 Paciente en decúbito supino.


 Utilizando una cinta métrica, se coloca esta en la espina iliaca
anterosuperior y se extiende hasta el maléolo interno del
tobillo, cruzando la cara medial de la rodilla. Se considera
normal 6mm o menos la diferencia en la longitud de ambos
miembros inferiores.

Puntos dolorosos:

Técnica:

 Paciente sentado a horcajadas en una silla con los brazos


cruzados en el espaldar y la cabeza descansando en ellos.
 Buscar la apófisis espinosa del axis y luego las de C6 y C7, a los
lados de las apófisis espinosas están situados los músculos
paravertebrales en las que se pueden precisar los puntos
dolorosos de Trosseau, que están relacionados con irritaciones
de fibrillas sensitivas y artrosis.
 Palpar las apófisis transversas con la cabeza flexionada.
 Se debe buscar dolor a la presión en la línea media, desde el
occipucio hacia abajo.
 Luego buscar los puntos dolorosos entre los cuales están el
punto suboccipital de Arnold: localizado a dos centímetros por
debajo y afuera de la protuberancia occipital externa y
corresponde a la emergencia del nervio sub-occipital.
 Otro punto es el punto angular, músculo que tiene su inserción
superior a nivel de la apófisis transversas de las cuatro o cinco
primeras vértebras cervicales y sigue un trayecto descendente
a buscar inserción inferior a nivel del ángulo superointerno de la
escápula.
 A nivel sacro: investigar el punto sacroiliaco posterior que se
haya situado inmediatamente por debajo de la espina iliaca
postero superior a la altura del 2do agujero sacro.
 También explorar el punto glúteo medio, situado a la altura de
la escotadura ciática punto isquiotrocantereo.
 El sacro transverso, el miofascial a nivel de la cuarta vértebra
lumbar y el lumbosacro.

CADERA.

Técnica:

 Observar al paciente preferentemente desnudo, durante la


marcha, de pie, sentado y diferentes decúbitos.

Inspección:

 Durante la marcha verificar si existe alguna alteración. Luego:


 Luego con el paciente de pie observar:
o Piel.
o Relieves.
o Pliegues anatómicos y óseos.
o Volumen y actitud del miembro.
o Puntos de referencia: cresta Iliaca, tuberosidad isquiática,
trocánter mayor (a un través de dedo por debajo de la
cresta iliaca), EIAS y EIPS, preferentemente se ponen de
manifiesto en decúbito supino.
o Observar el pliegue intergluteo que limita por dentro esa
prominencia regular y redondeada que es la nalga, borde
lateral del sacro por debajo el pliegue glúteo, por arriba la
cresta iliaca y por fuera el tensor de la fascialata.
o Limitar la tuberosidad del isquion en el cuadrante
inferointerno, y el otro limite la tuberosidad del trocánter
mayor la cara anterior limita por arriba el pliegue de la
ingle, aquí valoramos el relieve del aductor del mediano
situada en la parte interna y el sartorio. El borde interno
del sartorio y el externo del aductor se cruzan formando
un ángulo abierto hacia arriba y es el vértice de un
triangulo Ilimitado por estos músculos y el pliegue
inguinal (triangulo de Scarpa), el lecho de este triangulo
contiene los músculos psoas y el pectíneo y en su canal
se encuentra los vasos femorales, y en su profundidad se
localiza la articulación de lacadera.
o Proceder a determinar la longitud de las
extremidadesinferiores:

Palpación:

Paciente en decúbito supino.

Apreciar por palpación:

 El relieve de la cresta y las espinas ilíacas anterosuperior y


posterosuperior.
 Pubis.
 Región inguinal.
 Triangulo de Scarpa.
 Tono muscular.

Puntos dolorosos:

 Punto articular situado en el triángulo de a 2 cms por debajo de


la arcada crural y por fuera de los vasos femorales.
 Punto articular interno de Hoffa situada a un a través del dedo
por debajo del pliegue genitocrural entre el recto interno y los
abductores.
 Punto del trocánter: por detrás del reborde posterior, la mano
rodea la cara lateral del hueso y los cuatros dedos ejercen
presión.
 Punto isquiático en la parte inferior de la tuberosidad isquiática.

Movilidad:

 Flexión 130°.
 Extensión 30°.
 Aducción 30°.
 Abducción 45°.
 Rotación interna 45'
 Rotación externa 45*.
 Circunducción.

Musculos.

Flexores: Psoasilíaco (flexor primario)

Recto anterior, Sartorio, pectineo, aductor, tensor fascia lata


(flexores secundarios).

Región posterior: Extensor: glúteo mayor.

Accesorios: glúteo mediano, glúteo menor piramidal de la pelvis,


géminos, obturador interno, obturador externo, Cuadrado crural.

Abductores: glúteo mediano, accesorios: glúteo mayor, piramidal y


tensor de la fascia lata.

Aductores: recto interno, accesorios: pectíneo, (3) aductores mayor,


mediano y menor.

Rotación Externa: obturador externo, obturador interno, cuadrado


crural, piramidal pelvis, geminos y glúteo mayor.

Rotación Interna: glúteo menor, tensorfascia lata.

Maniobras:

Prueba de Thomas: se emplea para detectar contracturas en flexión


de la cadera, que pueden quedar enmascaradas por una excesiva
lordosis lumbar.

Técnica:

 Paciente en decúbito supino.


 Extiende por completo una pierna, plana sobre la mesa de
exploración.
 Flexiona la otra pierna, acercando la rodilla al abdomen.
 Observar la capacidad de mantener la otra pierna horizontal
sobre la camilla.
 Como se observa a continuación:

-Si flexiona el muslo, se mide el arco formado entre el fémur y la


horizontal de la camilla de exploración. Normal: ángulo de Thomas de
30ª-

Fabere: dolor inguinal: lesión cadera o musculatura circundante.


Dolor lumbosacro: lesión sacroilíaca de ese lado.
Trendelenburg: detecta luxaciones de cadera en el niño.

Técnica:

 Paciente de pie.
 Explorador colocado detrás.
 Se le pide que se sostenga sobre un pie, flexionando la otra
pierna sobre el muslo.
 Observar desde atrás y apreciar la asimetría de las crestas
iliacas.
 Normalmente tiene como finalidad determinar la potencia del
glúteo mediano, este debe contraerse del lado del miembro que
presta apoyo y eleva la pelvis del lado contrario.
Trendelenburg: (-).
 Es (+) cuando la pelvis desciende del lado que no tiene apoyo.
 Cuando la cresta iliaca desciende en el lado contrario a la
pierna de carga, indica un efecto de la cadera que está
soportando el peso.
 En la siguiente figura se podrá observar la asimetría en la altura
de las crestas iliacas al cargar peso:

Ortolani: en Recién nacidos y lactantes para descartar luxación de


cadera.

Examen Físico del Sistema Neurológico.

OBJETIVO TERMINAL: Al finalizar el tema el estudiante ante un paciente asignado


esta en capacidad de: Realizar el examen Físico del Sistema Neurológico usando las
técnicas e identificar las características semiológicas presentes en un individuo sano.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

3.58- Especificar el equipo instrumental necesario para realizar el examen físico


neurológico.

3.59- Evaluar el estado mental en un paciente asignado mencionando las características


presentes en un individuo sano.

3.60- Evaluar las funciones del cerebelo en paciente asignado.

3.61- Evaluar el tono y fuerza muscular en un paciente asignado.

3.62- Evaluar la sensibilidad en un paciente asignado.

3.63- Evaluar los reflejos un paciente asignado.

3.64- Evaluar la marcha un paciente asignado.


3.65- Describir las características semiológicas del sistema neurológico presentes en un
individuo sano.

EXAMEN NEUROLÓGICO

El examen neurológico debe ser estudiado, de forma ordenada comenzando de los


niveles de función nerviosa más altos hasta los más bajos:
1. Funciones cerebrales superiores: estado mental
2. Pares craneales
3. Sistema Motor:

FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES ESTADO MENTAL.

a) Estado de conciencia. Estado de alerta y orientación temporoespacial el paciente debe


estar orientado en tiempo, espacio y persona, tener conocimiento de si mismo y ha de
responder a preguntas y estimulos externos.
La conciencia puede estar alterada en dos direcciones:
A umentada o disminuida. (Normal es igual a alerta, vigilia). Cuando se encuentra
aumentada (insomnio, agitación, manía o delirio) hay excitación motora y sensitiva con
disminución de la atención. Si la conciencia esta disminuida puede ocurrir que exista
una depresión normal como es el caso del sueño o modorra. Un grado más puede ser la
obnubilación, deterioro de la atención y concentración, descenso de la reactividad ante
estímulos externos ( disminución parcial y ligera del estado de conciencia) Somnolencia
(Letargía) el paciente puede ser despertado mediante estimulos sencillos a un nivel de
conciencia normal; un grado mas avanzado suele ser el Estupor (Sopor) reducción muy
marcada del tono muscular y de los reflejos, el paciente se puede despertar durante
períodos cortos ante estímulos dolorosos. El coma es el grado más severo del deterioro
de la conciencia pudiendo conservar la actividad refleja en los casos menos severos,
puede ser superficial en donde hay reacción con movimientos espontáneos a estímulos
dolorosos, los últimos reflejos en desaparecer son los pupilares y los coméales. En el
coma profundo el paciente no puede ser despertado, están abolidos los reflejos y no
responde a estímulos dolorosos. El coma es una pérdida de la conciencia, traducida por
una abolición de la motilidad voluntaria y la sensibilidad.
b) Atención: el paciente puede atender lo suficiente a los estímulos como para
comprenderlos. Recordar que sin atención no hay memoria, se evalúa observando la
capacidad del paciente para cumplir órdenes sencillas si atiende o no, si se distrae con
facilidad.
c) La orientación en tiempo espacio y persona: si el paciente está consciente y atento
debe comprender donde está, quien es y que fecha estamos.
d) Capacidad intelectual: se valora al mencionár 3 ciudades importantes, los últimos
presidentes, restar de 6 en 6 a partir de 100.
Capacidad de calculo (operaciones aritméticas) Razonamiento abstracto planes o
discernimiento: refranes y semejanzas.
e) El otro paso es conocer sobre su memoria, tánto para hechos inmediatos: repetir 3
palabras, números o ciudades sin relación, digitos al azar hacia delante y hacia átrás, se
pide al paciente que escuche una frase o una serie de números y que los repita después,
algunos repiten entre 5-8 cifras, para hechos recientes, se le interroga sobre eventos
especificos de las últimas 24 horas como alimentos, ambiente, se lé muestra al paciente
3-4 objetos de prueba y a los pocos minutos preguntar por ellos, acontecimientos del
dia, se debe preguntar sobre hechos que se puedan comprobar por ejemplo: como está el
tiempo de hoy, hora de cita en la consulta, pruebas de laboratorios efectuados ese dia.
Para hechos remotos se analiza preguntando al paciente sobre sucesos comprobados,
apellido de soltera de su madre, en que colegio estudió o preguntar sobre quien es el
gobernador o presidente anterior o cualquier pregunta de cultura general, fecha de
nacimiento, aniversario.
f) Pensamiento: enlace de ideas, juicio social y moral.
g) Afecto: estados de ánimo, ansiedad, temor, tristeza, ira, emociones, sentimientos.
h) Conducta: como se viste, como actúa y se comporta, aspecto e higiene personal,
manerismos, y gesticula¬ciones, actitud natural o fingida, sentimientos, preocupaciones.

Funciones Cerebrales Especificas:

 Lenguaje: capacidad de conversación fluida y bien articulada.


 Gnosía: capacidad de reconocer objetos a través de los órganos de los sentidos.
 Praxia: integración motora cortical. Ej., tomar un vaso de agua, encender
fósforo.

PARES CRANEALES.

Fueron estudiados en capitulos anteriores, recordarlos aquì.

EXPLORACIÓN MOTORA

La motilidad depende de! funcionamiento adecuado de las moto neuronas superior e


inferior, la unión neuromotora (neuromuscular o placa motora) y las estructuras
efectoras (músculos, huesos y articulaciones). Además, algunas actividades requieren la
participación de funciones sensitivas aferentes que completan el arco reflejo.

Se exploran las siguientes funciones como objetivos específicos

1. Trofismo.

2. Tono muscular.

3. Fuerza muscular y motilidad voluntaria.

4. Motilidad involuntaria.

5. Reflejos.

6.Postura y marcha.

1. TROFISMO

Depende de la indemnidad de las dos motoneuronas y de los efectores.

Objetivos

1.Estudiar la forma y el tamaño de los segmentos corporales.


2. Precisar su simetría.

3. Precisar deformidades.

4. Apreciar la existencia de defectos a nivel de la piel y de sus anexos.

Técnica y método de exploración.

El paciente debe ser explorado sin ropa y en diferentes posiciones. La iluminación debe
ser adecuada.

Se precisan las características e la piel, del tejido subcutáneo, del vello y de las uñas.

 Se descarta la imposibilidad de movilización de los miembros por defectos


articulares y óseos.
 Se comparan los miembros simétricamente.
 Se precisan las prominencias y las depresiones musculares, óseas y articulares.
 Se miden las circunferencias de los miembros a diferentes niveles, tomando
claros puntos de referencia.
 Se define si hay defectos dístales o proximales, unilaterales o bilaterales, o
generalizados, si hay defectos segmentarios a un músculo, o grupo de músculos,
o si están afectados todos los músculos de un miembro.
 Se verifica si hay fasciculaciones.

TONO MUSCULAR.

Al igual que el trofismo depende de la indemnidad de las dos motoneuronas, y del


efector, también lo hace de las vías aferentes o sensitivas del arco reflejo, y de controles
cerebelosos.

1. Objetivos

a. Apreciar la forma y la consistencia de las estructuras musculares.

b. Investigar la posibilidad de movilización de los segmentos corporales en forma


pasiva.

2. Técnica y método de exploración

1. Con el paciente acostado o sentado, debe apreciarse primero la posición de los


segmentos corporales cuando el paciente está en reposo.

2. Se aprecisa la prominencia de las estructuras musculares y se las compara


simétricamente.

3. Se procede a palpar la consistencia de los músculos y a compararla simétricamente.

4. Se le pide al paciente que se mantenga relajado y que no realice ningún tipo de


movimiento.
5. La movilización pasiva de los segmentos del miembro superior se hará de la siguiente
manera:

Se fija el antebrazo con una mano y se realizan movimientos de flexión y extensión de


los dedos, en sus diferentes articulaciones, y de la mano sobre el antebrazo. Se compara
con el lado contrario.

Luego se fija el brazo y se hacen movimientos de flexión y extensión del codo.

Este mismo procedimiento se repite con el hombro.

6.Hay que evitar la realización de movimientos bruscos o violentos.

7. La movilización pasiva de los segmentos del miembro inferior se hace en forma


similar, comenzando con la movilización de las articulaciones de los dedos, y siguiendo
con el tobillo, la rodilla y las caderas.

Signos de contractura de los músculos flexores de los miembros inferiores.

Junto con la rigidez de nuca, la contractura de los músculos flexores de los miembros
inferiores, constituye uno de los elementos cardinales del síndrome meníngeo, y se pone
de manifiesto buscando los signos de Kernig y de Brudzinski.

Signo de Kernig.

Si el paciente se encuentra en decúbito dorsal, el explorador coloca un brazo por detrás


de la espalda del paciente e intenta sentarlo; la mano libre del explorador se apoya sobre
las rodillas del enfermo impidiendo que éstas se flexionen. Si esto ocurre pese a la
oposición del explorador, se dice que el signo está presente. También puede obtenerse la
respuesta flexora de las rodillas, si se levantan los miembros inferiores, extendidos,
tomándolos por los talones, al igual que lo realizado para buscar el signo de Laségue.

Signo de Brudzinski.

Con el paciente en decúbito dorsal, se le flexiona la cabeza con una mano, mientras que
con la otra se le sujeta la región pectoral. La respuesta anormal consiste en la flexión de
las rodillas y de las articulaciones coxofemorales.

3. FUERZA MUSCULAR Y MOTILIDAD VOLUNTARIA.

Es una parte fundamental de la exploración motora, por lo que debe realizarse


sistemáticamente, al menos para el estudio de grupos musculares, reservándose la
exploración individual de los músculos para aquellos casos que muestren anomalías.
Depende, como otras funciones motoras, de la indemnidad de las dos motoneuronas y el
efector. Estará limitada por factores extraneurológicos, como defectos óseos y
articulares (que deben ser descartados), y por factores neurológicos (estados de
conciencia, apraxia y dolor).

2.Técnica y método de exploración.


El paciente debe estar consciente y sin apraxia, y ser colaborador.

Debe procederse ordenadamente, siempre en la misma forma, con el propósito de no


omitir ningún grupo muscular. Por ejemplo: Una vez realizados los movimientos
musculares de la cara y del cuello, correspondientes a los nervios craneales motores, se
sigue en forma descendente: músculos flexores y extensores del cuello, abductores,
aductores y rotadores del hombro. Flexores y extensores del codo, la muñeca y los
dedos; luego se explora la presión manual. Posteriormente, se procede con los músculos
toracoabdominales, los flexores y extensores de la cadera y de la rodilla, y los flexores y
extensores del pie y de los dedos.

Para cada grupo muscular habrá una posición ideal de exploración, la cual debe ser
adoptada por el paciente.

De una manera general, se le pide al paciente que realice un movimiento, manteniendo


el miembro o la parte movilizada en la máxima posición alcanzada, y en actitud tónica.

El explorador interviene ahora oponiéndose al movimiento realizado, observando si el


paciente es capaz de mantener la posición alcanzada, a pesar de la oposición o
resistencia expuesta por el explorador.

Luego, se compara esto simétricamente con los músculos del lado opuesto.

Hay que evitar los movimientos bruscos, las posiciones tónicas mantenidas por mucho
tiempo y la repetición exagerada de las pruebas, ya que conducen al agotamiento del
paciente.

Deben investigarse variaciones involuntarias de la fuerza muscular, como por ejemplo,


una mejoría con el reposo o con el ejercicio.

Es de particular utilidad para descubrir cambios precoces, la exploración de los


movimientos finos de los dedos y de las manos.

También son útiles las llamadas pruebas de paresia (Mingazzini y Barre), que consisten
en colocar primero los miembros superiores extendidos hacia delante, con el paciente de
pie o sentado, y levantados en un ángulo de 45º si el paciente está acostado, se le pide
que cierre los ojos y mantenga los miembros superiores en posición firme,
permitiéndole relajarlos sólo en caso de agotamiento. Debe apreciarse el descenso
progresivo de uno de los miembros, al no poder vencer el efecto de la fuerza de
gravedad, y su caída más rápida cuando el paciente se agota. Para los miembros
inferiores se logra extendiendo ambos muslos y piernas sobre la cadera, con el paciente
en decúbito dorsal, o sólo levantando de las piernas con elpaciente en decúbito ventral.

4. MOTILIDAD INVOLUNTARIA

Las áreas que pueden ser afectadas son múltiples y, en consecuencia, generar trastornos
en el control de la producción de movimientos de los diferentes segmentos corporales y
hasta de movimientos segmentarios a nivel de un músculo.
En esta parte del examen se busca precisar la existencia de movimientos involuntarios,
si èstos son unilaterales o generalizados y por ùltimo si se modifican ò no.

Técnica y método de exploración.

El paciente debe ser explorado integralmente, en diferentes posiciones y actividades


normales, y con la menor cantidad de ropa posible.

Se ubica el sitio de los movimientos.

Se precisan los siguientes aspectos:

 Si es constante o episódico.
 Si es localizado o con tendencia a extenderse a otras áreas.
 La frecuencia del movimiento.
 La amplitud de los movimientos.
 La regularidad.

I.La modificación por el cierre de los ojos.

5 .REFLEJOS

Para producir una respuesta refleja, se necesita: un estímulo, receptores y vías aferentes
o sensitivas, un enlace sensitivomotor, una unidad motora (centros y vias eferentes) y un
efector. Asociadamente habra influencias de centros mas elevados y del cerebelo.

Cualquier anormalidad o interrupción de este arco reflejo determinara la eliminación de


la respuesta o su modificación.

Técnica y método de exploración

Los materiales necesarios son: un martillo de reflejo y un aplicador de punta roma.

El paciente debe conocer la exploración a la cual será sometido, deberá estar


suficientemente relajado, y se le colocará en diversas posiciones destinadas a obtener
una mejor respuesta, pidiéndosele que cierre los ojos.

Los reflejos de la cabeza ya han sido descritos cuando se exploraron los nervios
craneales.
Se discriminarán dos tipos principales de reflejos: los osteotendinosos o profundos y los
superficiales o cutáneos.

Reflejos osteotendinosos o profundos

El explorador debe tomar el mango del martillo de reflejo entre sus dedos índice y
pulgar, dejándolo desplazar libremente, impulsado por el peso del martillo, para percutir
la zona elegida. Una o dos percusiones en cada sitio son suficientes, ya que un exceso
podría agotar las respuestas.

Reflejo Bicipital:
Representación metamérica (RM): C-5. Nervio periférico (NP): Musculocutáneo.
Prueba: El paciente se colocará sentado o acostado, con su brazo ligeramente flexionado
sobre el abdomen. El explorador aplicará el dedo índice de su mano izquierda sobre la
parte interna del pliegue del codo derecho del paciente, y tomando el martillo con la
mano derecha,

percute su dedo indice izquierdo.

El resultado será la flexión del codo y la contracción del bíceps.

Reflejo Radial:

RM: C-5-6. N.P: Radial. Prueba: El paciente se coloca en posición similar a la anterior.
Se percute la extremidad distal del radio tangencialmente. Respuesta:

Habrá contracción de músculos radiales, con flexión del codo y ligera flexión de los
dedos.

Reflejo del Tríceps:

R.M.: C-ó-7. N.P: Radial. Prueba: Si el paciente está sentado, el explorador se coloca
por detrás. El paciente mantiene los codos flexionados y los antebrazos en reposo sobre
las piernas. Se percute el tendón tricipital a 2-4 centímetros por encima del codo.
Respuesta: Extensión del codo y contracción del tríceps.

Reflejo de flexión de los dedos:

R.M.: C-6 a T-1. N.P: Mediano. Prueba: La mano del paciente se coloca en reposo, con
la palma hacia arriba, y los dedos ligeramente flexionados. El explorador interpone sus
dedos y sobre ellos percute con el martillo.

Respuesta:Ligera flexión de los dedos y de la articulación interfalángica del pulgar.

Reflejo patelar o rotuliano:

R.M.: L-3. L-4. N.P: Femoral. Prueba: El paciente se coloca acostado o sentado en el
borde de la cama. En el primer caso, con el paciente previamente relajado, se flexionan
las rodillas colocando por debajo de ellas, como soporte, el antebrazo del explorador, y
con la otra mano se percute el tendón rotuliano.

Es preciso mantener una buena relajación, lo cual se obtiene pidiéndole al paciente que
deje caer sus piernas sobre la cama, y que cierre los ojos, o bien, utilizando la maniobra
de Jendrassek, la cual consiste en pedirle al paciente que tome sus manos entre sí a nivel
de las falanges intermedias y que tire de ellas cuando se le ordene, mientras que,
simultáneamente se hace la percusión del tendón rotuliano.

Respuesta: Extensión de la rodilla y contracción del cuádriceps.

Reflejo Aquiliano:
R.M.: S-1 - N.P Poplíteo medio. Prueba: La pierna debe colocarse en rotación externa y
algo flexionada a nivel de la rodilla. Con la palma de la mano del explorador colocada
contra la planta del pie del paciente, se produce una dorsiflexión moderada del mismo.
Para el pie derecho se usará la mano derecha del explorador, y para el izquierdo, la
mano izquierda. En este caso, el explorador dará la vuelta y se colocará del lado
izquierdo del paciente.

En ambos casos, debe colocarse en posición rostro-caudal.

Respuesta: Se obtendrá flexión plantar y contracción del gastrocnemio.

Alternativamente, el paciente puede ser explorado en posición sentada, haciendo la


percusión del tendón aquiliano desde atrás, o en decúbito ventral, levantando las
piernas.

Refle¡o Medioplantar:

R.M.: S-1 - N.P: Tibial. Prueba: Con el paciente acostado, el miembro inferior en
rotación externa y ligeramente flexionado a nivel de la rodilla, el explorador percutirá la
porción anterior y media de la región plantar.

Respuesta: se aprecia la flexión plantar de los dedos del pie.

Reflejos superficiales o cutáneos

Debe preparársele adecuadamente al paciente, indicándole qué va a sentir, y previendo


que el estimulo no lo tome por sorpresa. Debe retirársele la ropa de la zona que se va a
explorar, cubriéndolo con una sábana por razones de pudoro, en todo caso, cuidando las
condiciones de intimidad del examen. Debe elegirse como estímulo un aplicador de
punta roma.

Reflejos cutaneoa adominales.

R.M.; Superior: T-7, T-9; medio: T-9, T11; inferior: T-1-1 2. L-1 - N.P: Nervios
torácicos intercostales inferiores,nervio abdominogenital mayor y nervio
abdominogenital menor. Prueba: Se desplaza el estímulo superficialmente, en forma
transversal, sobre los tercios superior, medio e inferior de cada hemiabdomen, desde
adentro hacia fuera o desde afuera hacia dentro.

Respuesta: La zona estimulada se contraerá y el ombligo se desplazará en esa


dirección.

Reflejo cremasterino o del labio mayor:

R.M.: L-1, L-2. N.P: Femoral. Prueba: Se aplica el estimulo en la región superior e
interna del muslo, desde arriba hacia abajo, o al contrario.

Respuesta: Se apreciará la contracción del escroto y el ascenso del testículo, o la


contracción del labio mayor.
Reflejo perianal:

R.M.: S-4, S-5. N.P: Coccígeos. Prueba: Se aplica el estímulo en la piel que circunda el
ano, preferiblemente con el paciente en decúbito ventral y separando con la mano libre
los glúteos.

Respuesta: Contracción del esfínter anal.

Reflejo cutaneo plantar:

R.M.: S-1 -N.P: Tibial.Prueba:El paciente acostado en decúbito dorsal, relajado, se


coloca el miembro en rotación externa, ligeramente flexionado a nivel de la rodilla y
suficientemente separado del tope de la cama. Se fija la posición del cuerpo colocando
la mano libre del explorador a nivel del tercio inferior de la pierna, y con la otra mano
se aplica el estimulo siguiendo el borde externo del pie sobre la región plantar, desde
atrás hacia delante, describiendo un arco a nivel de las articulaciones metatarso-
falángicas. El estímulo debe desplazarse en forma firme, regular y sin mucha rapidez. El
estímulo no debe provocar dolor. Respuesta: El dedo gordo (artejo) se flexionará en
dirección plantar, al igual que en el resto de los dedos.

Las respuestas deben ser comparadas entre ambos lados buscando asimetrías.

Respuestas anormales Hiperreflexia

El movimiento obtenido es súbito y amplio, de corta duración. Es característico


encontrarlo en las lesiones antiguas o de larga evolución de la vía piramidal.

Sin embargo, respuestas similares, aunque generalizadas, pueden verse en pacientes


ansiosos, temerosos, después de ejercicios violentos, y en casos de hipertiroidismo. En
cambio, en los primeros se localiza en la zona más afectada por a hemiplejía o
hemiparesia, y se acompaña de otros signos de piramidalismo.

Hiporreflexia y arreflexia

Se explica en forma patológica por la interrupción del arco reflejo; por ejemplo: en el
nervio sensitivo (polineuritis); en la raíz sensitiva y los cordones posteriores (tabes
dorsal); por lesión piramidal, por lesión de la motoneurona inferior: astas anteriores
(poliomielitis), raíces anteriores (compresión espinal), nervio periférico motor (trauma),
elector (miopatia). Por lo general se acompaña de hipotonía o atonía.

En el shocK espinal o cerebral: corresponde a la etapa aguda de un accidente vascular


cerebral o espinal severo. Luego, al cabo de días o semanas, se establece la hiperreflexia
y la espasticidad.

En todo caso su distribución corresponde a la de la zona afectada. En caso de rigidez


extrapiramidal, espasticidad severa y contracturas musculares, la fijación de los
segmentos corporales eliminará todo tipo de movimiento, y en consecuencia, la
respuesta refleja.
Probablemete la causa más frecuente de hiporreflexia y de arreflexia es la imposibilidad
del paciente para relajarse. Pero también son causa de ellas algunas enfermedades
sistémicas como el hipotiroidismo, la intoxicación medicamentosa por barbitúricos y los
trastornos electrolíticos severos.

Reflejos pendulares

Se observan característicamente en lesiones cerebelosas, acompañadas de alguna


alteración de la motoneurona superior. Las lesiones cerebelosas puras causan
disminución de los reflejos. La alteración es ipsilateral.

Reflejos lentos

La duración total del reflejo está prolongada, y muy especialmente la fase de relajación
media, y la amplitud es normal o reducida.Se encuentra comúnmente en el
hipotiroidismo, pero no en forma exclusiva, ya que puede apreciarse en trastornos
electrolíticos, en diabetes mellitus.

Otros reflejos anormales

Reflejos de Hoffmann

Se toma la falange terminal del dedo medio de una mano del paciente, entre el índice y
el pulgar del explorador, y se sacude rápidamente hacia abajo el pulgar del explorador
manteniendo el índice fijo.El pulgar del paciente se flexiona y aduce. El resto de los
dedos se flexiona a nivel de las falanges terminales. Es de gran utilidad cuando es
unilateral y corresponde a la zona parética o paralizada, dependiente de una lesión de la
vía piramidal. Equivale en el miembro superior al reflejo de Babinski.

Reflejo de Rossolimo

Para investigar este reflejo se procede como para uscar el reflejo medioplantar. La
respuesta normal será la contracción de los dedos con flexión dorsal. Se aprecia en
lesiones de la vía piramidal.

Reflejo de BaBinski:

Al investigar el reflejo cutaneoplantar se obtiene como respuesta anormal la extensión


del dedo gordo (o dorsiflexión), mientras los otros dedos se abren en abanico y también
pueden sufrir flexión dorsal, aunque esto no es constante. En casos severos puede
extenderse el reflejo con la flexión dorsal del pie, la rodilla y hasta la cadera, y
producirse la contracción de la fascia lata. Indica un trastorno en la función de la vía
piramidal.

Dificultades y causas de error

 La principal causa de dificultad para la exploración y causa de error es la falta de


relajación.
 Producción de movimientos voluntarios cuando se investiga la respuesta refleja.
 Martillo de percusión muy pequeño o de poco peso.
 Aplicador de punta muy aguda
 Aplicación de estímulos de diferente intensidad.
 Aplicación de estímulos en sitios inadecuados.
 Aplicación fugaz del estímulo.
 Posición inadecuada para el examen, tanto del paciente como del explorador.
 Repetición exagerada de los estímulos.
 Omisión de la exploración en algunas áreas
 Omisión de comparación de las respuestas

6.POSTURA Y MARCHA

La exploración de estas funciones es un complemento de gran valor para la exploración


motora y puede ser fácilmente realizada desde el primer contacto que se establece con el
paciente.
Permite investigar la participación de los diferentes efectores musculares en la actitud
de reposo y durante la actividad (marcha). Así mismo, permite descubrir asimetrías en
la función y predominio de algunos grupos musculares.
Los mecanismos del equilibrio dependen de los sistemas cerebeloso, vestibular y
propioceptivo, y pueden explorarse mediante la marcha talòn-punta y realizando la
prueba de Romberg

Técnica y método de exploración

El paciente se explora en reposo, acostado, sentado, de pie y en marcha. El ambiente


debe ser suficientemente espacioso para los anteriores propósitos y bien iluminado.

Primero se aprecia la posición de los diferentes segmentos corporales durante el reposo.

Si el paciente está acostado se le pide que se levante (que se siente o se pare), y se


aprecia el conjunto de movimientos con estos propósitos.

Una vez que el sujeto inicia la marcha, se observa su eje de gravedad, el movimiento de
sus brazos y de sus piernas, la amplitud de los movimientos, la distancia entre los pies,
su desplazamiento hacia delante y hacia los lados, el sitio de contacto del pie con el
suelo, la regularidad de los movimientos, el mantenimiento de la marcha en un sentido,
la facilidad para devolverse y para detenerse.
Prueba de Romberg . Pedir al paciente que se mantenga de pie con los pies juntos y los
ojos abiertos inicialmente. Despues pedirle que los cierre.
El paciente debe mantenerse de pie con los pies juntos y los ojos abiertos, pero se cae
cuando los cierra. Si hay una lesiòn cerebelosa no puede permanecer con los pies juntos,
aunque tenga los ojos abiertos.

EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD

1. La exploración de la función sensitiva en todas sus variedades incluye, a saber:


Las sensaciones exteroceptivas, cuya fuente de origen está en el exterior del
cuerpo, y son: el tacto fino o epicrítico, el dolor y la temperatura.
2. Las sensaciones propioceptivas, cuya fuente de origen es el propio organismo,
que son: la sensación de posición, la identificación los movimientos pasivos, la
vibración, la sensación de peso, la presión y el dolor profundo.
3. Las sensaciones interoceptivas, que se originan en las estructuras viscerales, y de
las cuales, por lo general, no se hace exploración individualizada.
4. La combinación de sensaciones o estereognosia. (Véanse las figuras 21.22. y
21.23).

De una manera general, todas las formas de sensación, deben ser recogidas por
receptores y transportadas por los nervios periféricos sensitivos hacia las raíces
posteriores sensitivas. Luego, a nivel medular se organizan: unas ascienden, unos
segmentos se entrecruzan con las del lado opuesto y se integran en el fascículo
espinotalámico anterolateral con el cordón lateral de la médula espinal (transportan la
información de dolor y temperatura). Otras se mantienen en los cordones posteriores (en
los fascículos de Gall y Burdach) para sufrir un entrecruzamiento tardío (tacto fino), lo
que también ocurre con las fibras que transportan las sensaciones propioceptivas.

En el tallo cerebral las fibras exteróceptivas de dolor y temperatura se ubican


lateralmente con respecto al lemnisco medio y van a terminar al núcleo ventrolateral del
tálamo. De aquí las fibras se ubican en el brazo posterior de la cápsula interna y las
radiaciones parietotalámicas hacia la corteza sensitiva post-Rolándica. Las fibras
encargadas del tacto se integran al lemnisco medio; de aquí van al tálamo y, finalmente,
a la corteza sensitiva.

Las fibras propioceptivas, por su parte harán conexiones cerebelosas a través de los
pedúnculos cerebelosos inferiores y, por otra parte, se incluirán en el lemnisco medio,
ascendiendo en forma similar a las anteriores.

La disposición de las fibras es la siguiente: En los cordones posteriores, las fibras


provenientes de las partes más bajas del cuerpo se sitúan medialmente; en los fascículos
espinotalámicos anterolaterales, las fibras más bajas se localizan más superficialmente;
en el tálamo, las fibras de origen más bajo se encuentran en posición más lateral,
mientras que las del tronco, de los miembros superiores y las fibras provenientes de la
cara adoptan una posición más medial. En la corteza sensitiva, las fibras de los
miembros inferiores se ubican cercanas a la fisura longitudinal superior, mientras que
las de la cara ocupan la parte inferior del Gyrus post-Rolándico. La representación de la
mano y de la boca ocupan un área mucho mayor que otros segmentos corporales.

EXPLORACIÓN SENSITIVA

Técnica y método de exploración.

Los materiales necesarios para la exploración se irán describiendo para cada una de las
variedades de sensibilidad.

El paciente debe estar consciente y ser lo suficientemente colaborador para poder


interpretar sus respuestas. Debe evitarse el agotamiento, tanto por parte del paciente
como por parte del explorador.

Resulta indispensable antes de hacer el examen del paciente, haber hecho el


interrogatorio (historia clínica, antecedentes y examen o historia funcional) para
precisar trastornos sensitivos: dolor, anestesias, hipoestesias, disestesias o parestesias.
Los examenes se haran en el siguiente orden
1. Tacto fino o epicritico
2. Dolor.
3. Temperatura
4. Sensación de posición y de movimientos pasivos.
5. Sensación vibratoria.
6. Peso, presión y dolor profundo.
7. Estereognosia y otras formas de sensibilidad.

1.Tacto fino:

El paciente debe estar sin ropa. El explorador utilizará una mota de algodón y un
aplicador de punta fina o una aguja como instrumentos de exploración.

Inervaciòn segmentaria y de los nervios perifericos, y puntos para la exploraciòn


sensitva cutànea anterior de los miembros. Aplicando un estìmulo en los puntos
marcados, se exploran simultàneamente los dermatomas y la distribuciòn de los
principales nervios perifericos. Tomado de Macleod. Decima Ediciòn.

1. Se le pide al paciente que cierre los ojos.


2. Se le toca superficialmente con el algodón o con el aplicador de punta fina.
3. Se le interroga si siente algo.
4. Se le pide que lo reconozca (algodón: o toque o punta: aguja).
5. Se le pide que ubique el sitio donde lo siente.
6. Se desplaza el estimulo sobre diferentes zonas en forma simétrica, de manera
que el paciente pueda comparar las sensaciones en diferentes sitios. En lo
posible explorar secuencialmente los segmentos espinales.
7. Si se encuentran anormalidades, deben definirse sus límites. Se recomienda ir
comparando desde el centro de la zona afectada hacia las zonas normales y que
el paciente precise dónde comienza la sensación normal o el cambio de
sensación. De particular importancia es la definición del límite superior de la
anormalidad y el límite inferior si es que éste existe.
8. Debe evitarse que la exploración con el estimulo sea muy rápida o muy lenta.
9. Deben evitarse las preguntas sugerentes al comparar las sensaciones.

Inervaciòn segmentaria y de los nervios perifericos, y puntos para la exploraciòn


sensitva cutànea posterior de los miembros. Aplicando un estìmulo en los puntos
marcados, se exploran simultàneamente los dermatomas y la distribuciòn de los
principales nervios perifericos. Tomado de Macleod. Decima Ediciòn.

2.Dolor:

Se utiliza la aguja como instrumento de exploración y se regula mentalmente la


intensidad del estímulo, de acuerdo con la experiencia personal. Se repite la exploración
anterior en forma similar a la realizada en los puntos precitados donde sea pertinente.

3.Temperatura:

Se utilizan tubos de ensayo con agua fría y caliente 4ºC y 40ºC. Previamente se
comprueba que tal estímulo no vaya a dañar al paciente, o a provocar sensaciones
dolorosas por temperaturas muy altas o muy bajas. Se preentan los estímulos
alternativamente, y en forma comparativa, en ambos lados del cuerpo, siguiendo las
mismas recomendaciones que para el tacto o el dolor.

4.Sensación de posición y de movimientos pasivos.

1. El paciente debe estar con los ojos cerrados


2. Se toma una parte de un miembro (por ejemplo, el antebrazo) y se mantiene
flexionado sobre el brazo; luego se extiende.
3. Se le pide al paciente que coloque su miembro en la posición original, y luego,
que lo repita con el miembro del lado opuesto.
4. Se le pide al paciente que se toque algunos dedos entre sí (por ejemplo, ambos
índices o con el índice de una mano que toque la punta de la nariz, un talón o
una rodilla).
5. Se realizan exploraciones equivalentes en los miembros inferiores.
6. Se toma uno de los dedos del paciente y se fija. Después se realizan
movimientos hacia arriba o hacia abajo, o hacia delante y hacia atrás (flexión
dorsal palmar o plantar).
7. Durante la realización de esta maniobra se le pregunta si siente algún
movimiento.
8. Si es apreciado el movimiento, se le solicita que lo identifique (hacia arriba o
hacia abajo).
9. Esta maniobra debe repetirse varias veces, evitando movimientos alternos
regulares, hasta comprobar respuestas concordantes repetidas.
10. Si no se obtienen respuestas a nivel de los dedos, se extiende la exploración a la
muñeca, al codo, al pie o a la rodilla.
11. Los movimientos deben hacerse con lentitud y suavidad.

5. Sensación vibratoria (palestesia).

1. Se utiliza un diapasón.
2. Se le pide al paciente que cierre los ojos.
3. Se percute el diapasón con el martillo de reflejo o con la superficie dorsal del
carpo del explorador, para ponerlo a vibrar.
4. Se coloca el mango del diapasón sobre estructuras o prominencias óseas dístales
como el maléolo interno o la extremidad distal del radio. Si existen defectos, se
exploran estructuras más proximales: tuberosidad anterior de la tibia o el codo,
espinas ilíacas, clavículas, costillas y apófisis espinosas de las vértebras.
5. Se le pregunta qué siente
6. Se le pregunta dónde lo siente.
7. Se averigua si existe diferencia entre sitios simétricos.
8. Se indaga cuándo deja de sentir la vibración.
9. Cuando esto ocurre, se coloca rápidamente el diapasón del lado contrario para
investigar si aún siente la vibración o si ésta se agotó simétricamente.

6.Sensación de peso, de presión y de sensibilidad frente al dolor profundo.

1. Se pueden utilizar objetos de diferentes pesos y comparar simétricamente.


2. También se puede palpar profundamente con los dedos estructuras articulares,
musculares y óseas.
3. Se regula la presión aplicada para no provocar dolor extremo en casos de gran
sensibilidad.
4. Se toman ambos tendones de Aquiles entre los dedos índices y pulgares, y se
comprimen.
5. Se comparan las respuestas bilateralmente.