SANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO.

 Concepto de úlcera péptica gastroduodenal. Perdida circunscrita de tejido que

alcanza las capas mucosas, submucosas y muscular, en el tubo digestivo
expuesta a la acción de jugo gástrico.
 Los pilares del Tto. de la Enf. Ulcero péptica.
Está dividido en: a – Alivio de síntomas.
b – Curar la úlcera.
c – Evitar las recidivas y las complicaciones.
 Las complicaciones de la enf. Úlcero péptica son::
- Perforación
- Penetración
- Síndrome pilórico
- Degeneración
- Hemorragia
Las hemorragias provenientes del tubo digestivo constituye un motivo de alarma
justificada en los pacientes y familiares ( sangre por la boca ni mucha ni poca), y
representa a su vez una prueba en la cual el medico que se enfrenta a ella debe
demostrar toda su pericia y habilidades para establecer un diagnóstico precoz y
tratamiento adecuado , con la finalidad de dar solución al episodio agudo y evitar
riesgos mayores al paciente enfermo en lo posible hay que eliminar el factor etiológico
que lo desencadenó para evitar recidiva de este y lograr la curación definitiva.

Las hemorragias digestivas se clasifican en altas y bajas según se produzcan por

arriba o por debajo del ligamento de Treitz (ángulo duodeno -yeyunal) siendo esto una
descripción, para el sangramiento intraluminar no un diagnóstico.
La hemorragia digestiva es la complicación mas grave de la enfermedad úlcero
péptica, y causa más de 40% de las muertes por úlcera.

Sang. Dig. Alto. Recibe este nombre a todos aquellos sangramientos que tiene su
origen en los segmentos superiores del tubo digestivo desde la boca hasta el ángulo
de Treitz, traduciéndose por hematemesis y melena.
Hematemesis: El vómito de sangre, que puede ser roja o de color oscuro si la acción
del ácido clorhídrico del estomago la ha convertido en hematina.

Melena: Se aplica a las heces de color negro alquitrán que contiene sangre digerida.
Durante el paso de la sangre por el intestino la sangre se hace más oscuras y en
ocasiones negra, esto depende de varios factores:
- La localización de las hemorragias
- La cantidad del sangrado.
- La rapidez del sangrado.
- La velocidad del trancito intestinal.

El origen habitual de la melena es próximo al yeyuno, aunque algunas veces las

hemorragias de la porción inferior del intestino delgado o del colon derecho se
acompañan de deposiciones de aspecto alquitranado y sin sangre roja.
Se calcula que la sangre proviene del duodeno o del yeyuno necesita permanecer
unas 8 horas dentro del tubo digestivo para volverse negra.

Cantidades pequeñas como 60ml de sangre libre en el tracto intestinal alto puede
producir heces alquitranadas y las mismas puede permanecer varios días después del
sangrado, sin que exista hemorragia adicional si el tránsito intestinal es muy rápido,
parte de la sangre de las heces será roja, como ocurre por la pérdida continua de
sangre por la úlcera duodenal.
La mezcla de sangre roja y heces negras se observa por hemorragias en el divertículo
de Meckel.
No obstante la presencia de sangre roja en las heces (hematoquecia) se debe casi
siempre a las porciones del intestino grueso.
El termino de seudomelena para describir las H.F negras, originadas usualmente a
partir del colon derecho, que se asemejan a la melena, pero no son tan brillantes o
pegajosas, ni tiene la misma consistencia. Sustancia como el Fe, carbón, bismuto,
ciertos colorantes, la morcilla, vísceras como el hígado, corazón se puede realizar
ante la duda la prueba de la BENCIDINA.

Son numerosas las enfermedades del tubo digestivo superior que pueden dar lugar a
sangramientos:
Enfermedades del tracto digestivo:
1-Boca y Faringe: a- Traumatismos.
b- Afecciones de las encías y gingivas.
c- Neoplasias.
2-Esofago:
 a) Traumatismo externo e interno.
b- Varices esofágicas. 5-10 %
c- Neoplasias malignas o benignas.
d- Úlcera péptica.
e- Esofagitis.
f- Síndrome de Mallory Weiss 5%
g- Cuerpos extraños
h- Divertículos.
3- Estomago:
a- Traumatismo
b- Varices.
c- Neoplasias benignas y malignas.
d- Úlcera péptica crónica 72%
e- Úlcera aguda (Curling).
f- Divertículos.
g- Gastritis y erosiones gástricas
h- Hernia hiatal
i- Cuerpo extraño
j- Prolapso de la mucosa gástrica en el duodeno o esófago.
l- Tejido pancreático heterotópico
l- Sífilis
m- T.B gástrica
n- Amiloidosis
o- Granuloma eosinófilo
4- Duodeno:
a- Traumático
b- Neoplasias
c- Divertículos
d- Úlcera péptica crónica
e- Duodenitis
f- Enfermedad de Crohn
g- Úlcera por radiación

La cantidad y velocidad del sangrado para producir shock depende de

numerosos factores.
a- Edad
b- Enfermedad vascular
c- Anemia preexistente.
d- Defecto de los líquidos extra celulares.

Recordar que la estimación del sangrado de las personas que sangran es hecha
por el paciente o sus familiares y es al menos engañosa.
La estimulación basada en los síntomas también lo es, debido los efectos variable
del sangrado.

Con relación a la cuantía de la hematemesis se puede clasificar en:

 Leves ---------700ml
 Moderadas----------1500ml.
 Masivas----------más de 1500ml.

En el orden clínico se considera sangramiento masivo cuando requiere

transfusiones de 2000ml y no se estabiliza la T.A. 100mm/kg. HTO 27%, HB.8g/%
en 2 horas como mínimo y máximo 24 horas.

Las manifestaciones de la anemia aguda:

a- Efectos pulmonares.
b- Efectos cardiovasculares.
c- Efectos cerebrales,
d- Coma hepático

La fiebre 80% de los casos que aparece generalmente 24 horas y alcanzan 37,7
– 38,5, ocasionalmente más alta y dura pocos días, se relaciona con el grado de
hiperazoemia que acompaña a la melena.

Cuadro clínico.
Está dado por dos elementos: La salida de sangre al exterior en forma de
hematemesis
Y melena o ambos, y las manifestaciones sistémicas de la anemia aguda.
Las manifestaciones depende de la rapidez y intensidad del sangrado, si es
persistente o recidiva, del valor de la hemoglobina. Anterior a las perdidas y de las
enfermedades asociadas (C.V.C).
Muchos adultos pueden perder 500ml de sangre en 15 minutos sin efectos
adversos.
- 1000ml en 15 minutos---------- Taquicardia, hipotensión, nauseas, y
debilidades.
- 2000ml en 15 minutos---------- puede llevar al shock profundo y a la muerte.
Se ha estimado que las pérdidas de 50% del volumen circulante en 10 horas
causaran la muerte en 10% de los casos no tratados, y es rara la muerte si se
produce la misma perdida de sangre en 24 horas.

Clasificación de las hemorragias.

1- Clase I. 15% taquicardias.
2- Clase II. 20-25% Hipotensión ortostática.
3- Clase III. 30-40% Hipotensión severa + oliguria.
4- Clase IV Mas de 40% Obnubilación, colapso vascular

Exámenes complementarios
 Hb. Y Hto. Seriado de poco valor en las primeras horas.
 Urea para valorar persistencia del sangramiento.
 Amoniaco sérico.
 Coagulograma mínimo. Para casos con C.H. y alteraciones hemáticas.
 Prueba de la bromosulftaleína. Para C.H.
 Endoscopia de urgencia. Diagnostica y terapéutica.
 Rx de Esófago-.Estómago-.Duodeno.
 Arteriografía del tronco celíaco.
 Sonda de balón de Sengstaken Blackemore.
Diagnóstico positivo:
 Antecedentes
 Ex. físico. Importancia del T.R
 Ex. complementario

En ocasiones resulta difícil el diagnóstico de la causa de la hemorragia, si se tiene en

cuenta el estado general de estos. Que impide en ocasiones una manipulación
adecuada para la ejecución de los ex. Complementarios.
Por lo que con una anamnesis adecuada con el Ex. físico exhaustivo pueden guiarnos
en un gran numero de enfermos.
Excepto de los sangramientos que provienen de la boca y faringe, en el que la
inspección puede detectar el origen, en el resto de los casos podemos valernos de los
signos indirectos para establecer la causa, como ocurre con la diátesis hemorrágicas,
C.H.
En ocasiones resulta imposible detectar el origen de la hemorragia y hay que establecer
un tratamiento general, si el sangrado no es severo y permite evolucionar el paciente, y
en algunos pacientes resulta imposible arribar a una conclusión diagnóstica, en el
momento de su ingreso.
Si la hemorragia masiva es incontrolable se puede intentar la intervención quirúrgica a
ciegas, previo empleo de la sonda de balón para saber si esta por encima o por debajo
en dependencia del balón que se infle.

Diagnóstico diferencial.
Con las demás causas de sangramiento digestivo alto.

Evolución y pronóstico
El pronostico esta variable con los múltiples factores como es su cuantía, forma de
producirse, proceso que lo origina, estado general, edad del paciente, constitución física,
el momento que se establece el Tto. con relación con el inicio del cuadro, depende
también de la detección de la hemorragia, su continuación, que puede llegar a requerir
medios más drásticos para cohibirla.

Complicaciones
Establecimiento del shock, la instalación de un coma hepático en los pacientes con C.H,
la encefalopatía y la muerte.

Tratamiento.
Aunque puede producirse variaciones de un paciente a otro, la conducta que debe
seguirse ante un paciente con sangramiento digestivo alto, implica una sistematización
en los procederes, la que generalmente ofrece buenos resultados, aunque depende en
gran medida de la dinámica con que se actúe.
Es imprescindible realizar una valoración rápida y meticulosa del estado del paciente.
Valorando los índices de sangramientos, estado de la conciencia y de ser posible la
cuantía del sangrado, esta acción esta acompañada de la canalización de venas
periféricas para la administración de expansores plasmáticos, hasta determinar el grupo
sanguíneo, y comenzar la reposición hemática, según las cifras de Hb y Hto., con el
interrogatorio a paciente y familiares y el Ex físico permite hacer deducciones a cerca de
constituir la base para el inicio del Tto.
Después de tomar las medidas señaladas se hará una nueva revalorización del
enfermo, que puede ofrecer dos variantes.

ESTADO GENERAL ACEPTABLE Y ESTADO CRÍTICO.

 Estado general aceptable, bien desde el inicio o por mejoría con la terapéutica.
Se continuará la ejecución de los Ex. complementarios, endoscopia, Rx., arteriografías,
los que permitirán llegar a conclusiones diagnóstico. Y establecer el Tto. adecuado para
la afección causal en la mayoría de los casos.
En este grupo estarán las úlceras, las neoplasias las gastritis, los divertículos, las
hernias hiatales, etc. Que responde a una terapéutica similar.
Reposo físico y mental, Tto. de la causa y reposición de la volemia, valoración clínica
seriada de los sangramientos y por Hb y Hto.,los valores gástricos, y la dieta si no
existe hematemesis. Además de valorar el uso de bloqueadores h2.
Esta formalmente contra indicado el uso de vagolíticos por su acción cardiaca que
puede dar lugar a valoraciones inexactas del estado del paciente, si la evolución es
favorable y no se repite sangramiento a las 48 o 72 horas, se instaura dieta de ulceroso
y se espacia el antiácido, se pasa por vía oral los bloqueadores h2, y se puede añadir
vagolítico si se tiene la seguridad que el sangrado ha cesado, se definirá entonces
cuando el sangrado ha cesado si el paciente debe seguir con el Tto. ambulatorio o
ingresado en los días siguientes, o se la conducta es quirúrgica electiva
Por el contrario se el sangrado recidiva, y es masivo o fue un sangramiento recidivante,
se procederá a cirugía después que el estado del paciente lo permita si es posible
mejorarla en este momento.
Valorar cantidad de sangre disponible, edad del paciente y magnitud que es, factores
que pueden acelerar la intervención.

Estado critico, sin mejoría o que continúa agravándose.

Los pacientes en este estado requieren terapéutica antishock, y una vigilancia estricta
por el equipo medico, y en caso de mantener la situación, que dificulta la movilización y
ejecución de los exámenes básicos para el diagnóstico. Estará indicada la sonda de
SENGSTAKE, al mismo tiempo que se mantiene el Tto. antishock, lo cual brinda una
doble posibilidad cesa o continúa.
Cuando se detiene el sangrado con la sonda e señal inequívoca de la presencia de
várices esofágicas sangrantes y el Tto.
1- Sonda de Blakemore.
2- Pitresis 20 U en 150ml de dextrosa a parar en 30min. que se puede repetir cada 6hs
o se administra en el momento de la arteriografía, glipresina, somatostatina.
(vasopresina 0,2-0,8 uds/min)
3- Profilaxis de la encefalopatía hepática
4- BHM
5- Vit K, C, B
6- Tto quirúrgico si fuera necesario.