INFECCIONES

 OSTEOARTICULARES  Y  
DE  MATERIALES  PROTESICOS  
D R .   MIGUE L   MA R T IN   R O ME R O  D O MINGUE Z
INFE C TO L O GIA -­‐ MIC R O B IO L O GIA  C L INIC A
INFECCIONES
◦OSTEOMIELITIS

◦ARTRITIS  SEPTICA

◦INFECCION  DE  MATERIAL  PROTESICO

OSTEOMIELITIS
Es una infección generalmente bacteriana de la medula y de la cortical del
hueso. Se puede clasificar atendiendo a varias razones:
1) Evolución: aguda (<2 semanas), crónica y subaguda.
2) Patogenia: hematógena o primaria, isquémica y contigua.
3) Extensión: cortical, medular, etc.
4) Etiología: mono o polimicrobiana, estafilocócica, pseudomónica,
tuberculosa, etc.
5) Localización: vertebral, esternal, púbica, etc.
6) Características del huésped: neonatal, anciano, diabético,
inmunodeprimido, usuario de drogas por vida parenteral (UDVP), etc.
CLASIFICACION  DE  CIERNY  Y  MADER
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
CLINICA
◦Dolor  local
◦Fiebre
◦Eritema  
◦Temperatura  local  aumentada
◦Diaforesis  
DIAGNOSTICO
◦Leucocitosis  con  neutrofilia
◦Cultivo  (material  obtenido)
◦Hemocultivo
◦Imagen  
◦ Rx  simple  (hueso  afectado  y  contralateral)  
◦ TC  o  RM  con  gadolinio
◦ Gammagrafía   99m Tc
MICROBIOLOGIA
◦Los cultivos y hemocultivos tienen una sensibilidad
del 50% (es mayor cuando esta involucrado
S.aureus).
IMAGEN
TRATAMIENTO
Osteomielitis hematógena en un paciente de cualquier
edad con o sin inmunodepresión y osteomielitis
secundaria a una fractura abierta:
◦Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV asociada cefotaxima 2 g/8 h
IV o ceftriaxona 1 g/12 h IV.
◦Si la prevalencia de MRSA en el  área es alta o la  infección
es grave sustituir dicloxacilina por vancomicina 15-­‐20
mg/kg/8-­‐12 h IV linezolid 600 mg/12 h IV o daptomicina  
6-­‐10 mg/kg/día IV.
TRATAMIENTO
Osteomielitis en un paciente UDVP:
◦Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV asociada a ceftazidima 2 g/8
h IV.
◦Si la prevalencia de MRSA en el  área es alta o la  infección
es grave   añadir vancomicina 15-­‐20 mg/kg/8-­‐12 h IV o
mejor sustituir dicloxacilina por linezolid 600 mg/12 h IV o
daptomicina  6-­‐10 mg/kg/día IV.
TRATAMIENTO
Osteomielitis secundaria a una   úlcera (de   decúbito o  
isquémica) o a una herida por mordedura:
◦ Amoxicilina-­‐clavulánico 2-­‐0,2 g/6-­‐8 h IV, ertapenem 1 g/12-­‐24
h IV, meropenem 0,5-­‐1 g/6 h IV, piperacilina-­‐tazobactam 4-­‐0,5
g/6-­‐8 h IV o las asociaciones de ceftriaxona   2 g/día iv o
cefotaxima 2 g/8 h iv con metronidazol 500 mg/8-­‐12 h oral o
iv
TRATAMIENTO
Osteomielitis secundaria a una herida punzante de
la planta del pie:

◦Meropenem 1 g/6-­‐8 h iv, ceftazidima 1 g/6-­‐8 h iv o

ciprofloxacino 750 mg/12 h oral.
TRATAMIENTO
◦ En todos los casos, si la   evolución es favorable, el tratamiento puede
pasarse a vía oral a partir de la 1a-­‐2a semanas.
◦ En el paciente adulto puede utilizarse la  asociación de levofloxacino  500
mg/día oral con rifampicina   600 mg/día oral (apropiada si existe
material  protésico o secuestro  óseo).
◦ El tratamiento de la osteomielitis aguda se mantiene entre 4 y 6
semanas. La osteomielitis vertebral debe tratarse durante 6-­‐8 semanas.
◦ La duración del tratamiento de la osteomielitis   crónica no   está bien
establecida; en general se utilizan pautas de 4-­‐6 meses de duración.
TRATAMIENTO  NO  ANTIBIOTICO
◦ En caso de osteomielitis de un hueso largo en estadios II, III o
IV y en estadio I si la fiebre persiste al 3er-­‐4to día de tx o
existencia de un absceso (intramedular,   subperióstico u
osifluente), es necesario drenaje (cirugía o aspiración
percutánea), desbridar el tejido desvitalizado (exéresis del
secuestro   óseo), llenar el espacio muerto y revascularizar el  
área con colgajos musculares o  musculocutáneos.
◦ En la osteomielitis vertebral raramente se forman secuestros y
suele obtenerse la  curación con tratamiento anhbiótico solo.
TRATAMIENTO  NO  ANTIBIOTICO
◦ En osteomielitis postraumática estabilización de la fractura. Si la
limpieza quirúrgica de la   lesión requiere la   resección de un segmento  
óseo, el hueso restante debe estabilizarse mediante una fijación
externa.
◦ En osteomielitis crónica refractaria a la   cirugía y al tratamiento  
anhbiótico y en caso de osteomielitis secundaria a insuficiencia vascular,
puede ensayarse la oxigenoterapia hiperbárica. Sin embargo, a menudo
la   única   solución es el tratamiento supresivo con   anhbióticos
mantenidos durante meses o   años o la amputación (si existe isquemia
importante).
TRATAMIENTO  NO  ANTIBIOTICO
◦ En la espondilitis es conveniente inmovilizar la columna. El   propósito es
reducir el dolor, mantener la estabilidad y minimizar la deformidad
mientras se resuelve la infección.
◦ La práctica de una discectomía   percutánea transpedicular permite
desbridar el tejido infectado y obtener muestras del disco para el
cultivo, esta técnica acelera la   curación, previene la   destrucción del
hueso y las complicaciones   neurológicas y disminuye la incidencia del
dolor de espalda de naturaleza mecánica.
◦ La aparición de un absceso epidural es   indicación de drenaje urgente,
sobre todo si existe  lesión  neurológica (paraparesia).
ARTRITIS  SEPTICA

Se consideran artritis   sépticas aquellas artritis

infecciosas producidas por bacterias de   carácter
piógeno, que son capaces de originar una   rápida  
destrucción articular y comportan, por tanto, una  
auténtica urgencia  médica.
ARTRITIS  SEPTICA
◦Mortalidad  9%
◦>65  años
◦Inmunosupresion  o  anomalias  articulares  (AR)
◦Rodilla  (50%)
◦10%  tienen  afectación  poliarticular
◦UDVP
◦Sanguínea  o  inoculación  directa
CUADRO  CLINICO
◦ Tumefacción
◦ Edema  
◦ Eritema  
◦ Calor  local
◦ Limitación  funcional  
◦ Fiebre
DIAGNOSTICO
LABORATORIO
◦Reactantes  de  fase  aguda  elevados  
◦Leucocitosis  con  neutrofilia
ARTROCENTESIS
◦Liquido  inflamatorio
◦Cultivo  positivo  (90%)
◦Hemocultivo  (50-­‐70%)
LIQUIDO  SINOVIAL
MICROBIOLOGIA
MICROBIOLOGIA
IMAGEN
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
TRATAMIENTO
Presencia de microorganismos en la tinción de Gram:
◦ Cocos gramnegativos;

◦ Ceftriaxona 1 g/día IM o IV o cefotaxima 1 g/8 h IV.

◦ Tras la  mejoría  clínica (si se confirma el diagnóstico de  infección
por N. gonorrhoeae), el tx puede seguirse VO con cefixima 200
mg/12 h o una fluorquinolona si la cepa es sensible
(ciprofloxacino   750 mg/12 h o levofloxacino   500 mg/día), hasta
completar 10  días.
TRATAMIENTO
Presencia de microorganismos en la  Cnción de Gram:
◦ Cocos grampositivos;

◦ Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV o cefazolina 2 g/8 h IV asociadas o

no a gentamicina  3-­‐5 mg/kg/día IV durante los primeros  3-­‐5  días.
◦ En caso de riesgo de   infección por MRSA y en pacientes con
alergia a la penicilina puede emplearse linezolid 600 mg/12 h IV o
VO o vancomicina 15-­‐20 mg/kg/8-­‐12 h IV.
TRATAMIENTO
Presencia de microorganismos en la  Cnción de Gram:
◦Bacilos gram-­‐negativos;

◦ Ceftriaxona 1 g/12 h IV o cefotaxima 2 g/8 h IV con o sin

amikacina 15 mg/kg/día IV (3-­‐5  días).
◦ En pacientes con alergia  anafiláctica a la penicilina puede
emplearse ciprofloxacino 400 mg/8-­‐12 h IV o 750 mg/12
h VO con amikacina  15 mg/kg/día IV (3-­‐5  días).
TRATAMIENTO
Tinción de Gram con ausencia de microorganismos o
imposibilidad de efectuarla:

◦ Dicloxacilina 200 mg/kg/d IV + ceftriaxona 1-­‐2 g/día IV o

cefotaxima 1-­‐2 g/8 h IV.
◦ En pacientes con alergia anafiláctica a la penicilina puede
emplearse la   asociación de linezolid 600 mg/12 h IV u VO o
vancomicina 15-­‐20 mg/kg/8-­‐12 h IV con amikacina 15 mg/día
IV o ciprofloxacino 400 mg/8-­‐12 h IV o 750 mg/12 h VO.
TRATAMIENTO
Artritis secundaria a una mordedura u otra herida
penetrante sucia:

◦ Amoxicilina/clavulánico 2-­‐0,2 g/8h IV, piperacilina/tazobactam

4-­‐0,5 g/6-­‐8 h IV
◦ Cefotaxima 2 g/8 h o ceftriaxona 1 g/12-­‐24 h iv con
metronidazol 500 mg/8 h iv u oral
TRATAMIENTO
Artritis post-­‐infecciosa:

◦ Secundaria a uretritis: azitromicina   1 g oral (dosis   única) o

doxiciclina 100mg/12h,7días.
◦Secundaria a enteritis: ciprofloxacino 500mg/12horal,  3-­‐5  
días o cotrimoxazol 160-­‐800 mg/12 h oral, 5  días
TRATAMIENTO  NO  ANTIBIOTICO
◦ inmovilizar  la  arhculación  (en  extensión  la  rodilla  y  en  flexión  de  90o el  codo).  Cuando  el  dolor  
mejora,  debe  iniciarse  de  inmediato  la  movilización  pasiva.  
◦ Practicar  artrocentesis o  drenaje completo  de  la  cavidad  articular  (a  diario,  o  más  a  menudo  si  
se  reacumula  el  líquido).  
◦ En  los  siguientes  casos  debe  considerarse  el  desbridamiento  y  drenaje  quirúrgico  inmediatos  
por  artrotomía  o  artroscopia:  
◦ a)  artritis  séptica  de  cadera  del  niño
◦ b)  depósito  de  fibrina  y  formación  de  adherencias  que  tabican  el  espacio  articular  e  impiden  
el  drenaje  completo,  
◦ c)  evolución  clínica  desfavorable  o  cultivo  persistentemente  positivo a  los  5  días  de  
tratamiento  
◦ d)  infección  aguda  de  una  prótesis  articular  (siempre  que  permanezca  fija  y  estable).  
◦ AINEs,  sulfasalazina  o  corticoides  en  pacientes  con  artritis  reactiva.  En  casos  refractarios  
considerar  el  empleo  de  metotrexato,  etanercept  o  infliximab.
INFECCION  DE  MATERIAL  PROTESICO
◦La infección de prótesis se produce en la mayoría de los
casos durante su implantación.
◦El resto de las infecciones son causadas por   vía  
hematógena durante una bacteriemia procedente de un
foco distante, que pueden aparecer en cualquier
momento, aunque suelen ser tardías.
ETIOLOGIA
CUADRO  CLINICO
◦ Dolor  
◦ Fiebre
◦ Tumefacción
◦ Secreción  de  heridas  o  fistulas  cutáneas  
DIAGNOSTICO
◦Leucocitosis  (infecciones  agudas)
◦Reactantes  de  fase  aguda  elevados  (VSG  y  PCR)
◦Cultivos  
◦Imagen:
◦ Radiografía  simple  (al  menos  seis  meses  de  evolución)
◦ TC  o  RM  con  gadolinio
◦ Gammagrafía   99m Tc  o  con  leucocitos  marcados
MICROBIOLOGIA
◦ Mayor rentabilidad para aislamientos son las muestras
intraoperatorias.
◦ La presencia de secreción purulenta franca es indicativo de
infección.
◦ Cultivo sensibilidad 70%.
IMAGEN
TRATAMIENTO
Infección de una prótesis o de material de osteosíntesis:

◦Daptomicina 6-­‐10 mg/kg/día IV, linezolid 600 mg/12 h IV o

vancomicina 15-­‐20 mg/kg/8-­‐12 h IV con ceftazidima 1-­‐2
g/8 h IV.
◦El tratamiento de la infección   crónica puede hacerse con
la   asociación de levofloxacino   500 mg/día oral con
rifampicina 600 mg/día oral o linezolid 600 mg/12 h oral
solo o asociado a rifampicina 600 mg/día oral
TRATAMIENTO  NO  ANTIBIOTICO
En caso de   infección del material   protésico de aparición
aguda (menos de 2 semanas de evolución), generalmente
en los 3 primeros meses después de la   colocación de la  
prótesis, si   ésta permanece estable, puede realizarse una
limpieza   quirúrgica, sin retirar la   prótesis, seguida de
tratamiento anhbiótico durante un  mínimo de 6 semanas.
TRATAMIENTO  NO  ANTIBIOTICO
La   infección del material protésico tardía (>3 meses desde la  
colocación), suele requerir su extracción.   Según la   situación del
paciente y el microorganismo causal de la  infección, la  extracción de
la  prótesis y la eventual  colocación de otra nueva, puede hacerse de
la siguiente forma:
◦ a) Reimplantación en un solo tiempo. Si el paciente no puede
tolerar una segunda intervención puede extraerse la   prótesis y
colocarse otra nueva en la misma   intervención. Se realiza una
limpieza quirúrgica amplia y se reimplanta la nueva prótesis.
TRATAMIENTO  NO  ANTIBIOTICO
◦ b) Reimplantación en dos tiempos. Se retira la  prótesis, se realiza
una limpieza   quirúrgica amplia y se coloca un «espaciador» de
cemento impregnado con  anhbiótico. A  conhnuación se administra
tratamiento anhbiótico durante 4-­‐6 semanas y finalmente se
coloca la nueva  prótesis.
◦ c) Si la movilidad del paciente  está limitada por otras causas o su
estado general no permite una   intervención   quirúrgica mayor,
puede procederse a la limpieza  quirúrgica.
◦ d) Eventualmente, en pacientes con muy mal estado general,
puede optarse por dejar la   prótesis y realizar tratamiento  
anhbiótico continuado o intermitente con  carácter «supresivo».