SISO-PER-001

PERMISO DE TRABAJO TAREAS DE ALTO RIESGO 29-08-2023

REV. 1

Izajes de cargas
Permiso en Frío Permiso en Caliente Permiso Eléctrico Permiso Trabajo en Alturas / Espacio Confinado

Proceso Tipo de Trabajo

Área de trabajo: Rutinaria No Rutinaria
Descripción del trabajo a realizar:

Fecha: Desde: Hasta:

Tiempo de autorización del trabajo Altura en que se realizará la actividad
Hora: Desde: Hasta:
Preparación del Trabajo
Marque con una "x" el ítem que aplique.
Análisis Seguro de Trabajo diligenciado, divulgado y firmado
Manual, Procedimientos y/o Instructivos de Trabajo Seguro
Requiere compañía para la actividad
Se encuentran líneas vivas (Energizadas) Adyacentes
Existe afectación ambiental por la ejecución del trabajo
Plan de Emergencias y Contingencias
Se requiere despresurizar/ medicion de atmosferas ¿Quién lo Activa?
Se necesita desenergizar
Charla de Seguridad
Elementos de Emergencia (Kit de rescate alturas, Botiquín, camilla, extintores, etc)
Inspecciones (Preoperacional)
Iluminación y Ventilación artificial
Otros

¿Cuál?
Requisitos para Actividades en Caliente Marque con "x" si aplica la actividad
Si No N/A
Se cuenta con extintor según el tipo de material inflamable en la zona de trabajo Se
cuenta con la instalación de barreras para retener escorias o chispas
El equipo de oxicorte tiene válvulas chequeo y doble atrapa-llamas
Retiro de materiales y químicos combustibles en el área
Nombre del Operador Firma del Operador

Requisitos para Actividades Eléctricas Marque con "x" si aplica la actividad

Si No N/A
El trabajador cuenta con certificado de competencia para el riesgo eléctrico La zona
que va a trabajar se encuentra asegurada (fuera de tensión) Cuenta con equipos
certificado para toma de tensión
Fecha de la última calibración del equipo:
Cuenta con los EPP para trabajos en caliente
Nivel de tension de operación normal del equipo o sistema a intervenir:
Nombre del Operador Firma del Operador
Requerimiento de aptitud para Trabajos de alto riesgo, incluye cuando el personal necesite trabajar a más de 2.0 m de altura.
Marque con " si/no" según la pregunta
En la primera parte debe responder cada operador que ejecutará la actividad y en la segunda verificar las condiciones generales del trabajo
Op. 1 Op. 2 Op. 3 Op. 4 Op. 5 Op. 6 Op. 7 Op. 8 Op. 9
1. ¿Sufre de vértigo o miedo a las alturas, claustrofobia?
2. ¿Le han explicado el procedimiento?
3. ¿En este momento siente síntomas de alguna enfermedad? Cual:
4. Certificado de Personal Competente vigente
5. ¿Cree tener algún impedimento para la labor?
6. ¿Ha consumido alcohol, o sustancias psicoactivas en las ultimas 24 horas?
7. ¿Si está consumiendo algún medicamento, genera efectos secundarios?
8. Verificación EPP para realizar TSA
9. Verificación de puntos de anclaje
10. Verificación de seguridad social del personal (Nivel de Riesgo 5) vigente
11. Certificación de aptitud médica del operador vigente
12. ¿Tiene impedimentos para realizar la labor? (A criterio 100% de responsable SST/Coordinador alturas)

Equipo de Protección Personal - EPP Si NA Sistema de Acceso Si NA

1 Casco con barbuquejo en buen estado Escaleras
2 Gafas de Seguridad de acuerdo al trabajo 38 Escalera con patas antideslizantes
3 Botas de Seguridad con puntera 39 Escalera de tijera con longitud de maximo 6 m.
4 Para trabajos con riesgo Electrico los EPP son dielectricos 40 Escalera de mano con longitud maximo 9 m.
5 Se tienen los EPP para los riesgos especificos de la tarea 41 Escalera de extension con longitud maximo 18 m.
Equipo de Protección Contra Caídas Si NA 42 Escalera ubicada lejos de puertas
Arnés 43 Escalera de fibra de vidrio para trabajos electricos
6 Arnés de cuerpo entero 44 Se realizo inspeccion pre-operacional de escalera
7 Las tiras y costuras del arnés se encuentran en buen estado 45 Superficie limpia , libre de objetos y nivelada
8 Arnes libre de quemaduras, oxidacion, fibras rotas 46 Angulo seguro de apoyo ( cuarta parte de longitud total)
9 El arnés es de talla adecuada para el usuario 47 Escalera portatil de barandas con antideslizantes
10 El arnes y la eslinga son del mismo fabricante 48 Escalera portatil de 2m. Con barandas y seguros en las patas
11 El arnés esta certificado Plataformas de acceso moviles
12 El arnés tiene una resistencia de 5000 lbs (2500 Kg) 49 Se realizoinspeccion pre-operacional
13 Los hilos del arnés son de color diferente a las reatas 50 Superficie nivelada y libre de obstrucciones
14 Las argollas del arnés tienen una resistencia de 5000 lbs 51 Capacidad de carga indicada en el equipo
15 El ancho de las correas es de mínimo de 1- 5/8 pulgadas (4.1 Cm). 52 Plataforma con barandales y rodapies en buen estado
16 Arnés dielectrico para trabajos con riesgo electrico 53 Ausencia de obstaculos o lineas electricas en el lugar
17 Arnés libre de remaches Andamios
18 Los indicadores de impacto del arnés estan sin activar 54 Personal capacitado para armado de andamios
Eslinga 55 Partes y plataformas completas y en buen estado
19 Eslinga Doble (En Y) y en buen estado 56 Superficie nivelada solida, rigida y de acuerdo a la carga
20 Eslinga con Fuerza de rompimiento mínima de 2,500 kg (5,000 libras). 57 Capacidad de carga certificada ( 4 veces cargas maxima)
21 Eslinga con Absorbedor de Impacto 58 Pasamanos , barandas, rodapies , en lados abiertos altura >o= 1.2 m.
22 Eslinga con ganchos de doble cierre 59 Escalera de acceso segura y en buen estado
23 Eslinga con largo maximo de 1,8 m 60 Extensiones/estabilizadores/vientos para los andamios de mas de tres secciones
24 Eslingas certificadas 61 Proporcion entre altura y base acordes al fabricante
Sistema de Prevención Si NA 62 Plataforma de trabajo totalmente cubierta por tarimas
25 Los objetos que puedan caer estan debidamente asegurados
26 Hay avisos de señalización caida objetos y delimitación de área Distancia de Claridad Si NA
27 Trabajo alejado de equipos/lineas electricas energizadas Se cumple la distancia de claridad necesaria para el trabajo
Sistema de Protección / Punto de Anclaje 63 Eslinga con absorbedor?
28 Puntos de anclaje certificado (3600 Lb o 1607 kg) p/p 64 Eslinga sin absorbedor?
29 Puntos de anclaje no certificado (5000 Lb o 2272 kg) p/p 65 Altura punto de anclaje
30 Conector de anclaje portatil resistente (5000 Lb - 2272 kg) p/p 66 Longitud de la eslinga
31 Estructura para anclaje portatil resiste minimo 5000 Lb 67 Distancia de desaceleración
32 Linea de vida horizontal fija certificada 68 Altura trabajador desp caida
33 Linea de vida horizontal portatil certificada 69 Factor de Seguridad
34 Maximo 2 personas por linea de vida horizontal portatil
35 Linea de vida vertical fija certificada
36 Linea de vida vertical portatil certificada
37 Punto anclaje (5000 Lb o 2272 kg) p/p linea de vida portatil
Otros Aspectos:
 Evaluación de Herramientas Si NA
Las herramientas a usar son las adecuadas para la tarea?
Herramientas a usar en el
Las herramientas a usar se encuentran en buen estado?
trabajo:
El trabajador esta capacitado para uso de estas herramientas
Op. 1 Op. 2 Op. 3
Nombre del Operador y cedula

Op. 1 Op. 2 Op. 3

Número Cedula

Op. 4 Op. 5 Op. 6

Nombre del Operador y cedula

Op. 4 Op. 5 Op. 6

Número Cedula

Op. 7 Op. 8 Op. 9

Nombre del Operador y cedula

Op. 7 Op. 8 Op. 9

Número Cedula

Nombre y Firma del Coordinador de trabajo seguro en alturas

Requisitos Actividades de Izaje de Cargas Críticas Marque con "x" si aplica la actividad
Si No N/A
Peso de la carga
Capacidad de carga de Equipos de Izaje
Capacidad de carga de Aparejos de Izaje
Señalización o demarcación del área

Nombre del Operador Firma del Operador

Requisitos para Actividades de Espacio Confinado Marque con "x" si aplica la actividad
Si No N/A
Se ha limpiado el puesto de trabajo?
El operador autorizado para ejecutar la actividad ha recibido las instrucciones y normas de seguridad para realizar la tarea Se requiere
medicion de atmosferas
Se requiere la presencia de otro empleado o brigadista para realizar la actividad
Se revisaron todos los equipos y herramientas antes de ejecutar la actividad

Nombre del Operador Firma del Operador

Aprobación final de trabajador autorizado

Solicitante (Líder ejecutante/residente de obra): Certificamos que entiendemos las condiciones del trabajo y aceptamos cumplir con todos los controles identificados e instruir al personal a mi cargo, el coordinador de alturas, ayudante de seguridad y/o responsable sst debe verificar
certificados que apliquen para tareas de alto riesgo (alturas, riesgo eléctrico, caliente, confinado, izaje de cargas y el ATS)

Fecha Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7

Firma - Operario # 01

Firma - Operario # 02

Firma - Operario # 03

Firma - Operario # 04

Firma - Operario # 05

Firma - Operario # 06

Firma - Operario # 07

Firma - Operario # 08

Firma - Operario # 09

Nombre y CC, Responsable Nombre y CC, Residente obra/supervisor de la Nombre y cedula responsable activar plan de
Coordinador TSA/ayudante de SST actividad emergencias

Aprobador (Da el aval para ejecutar la actividad): Certifico que el trabajo aprobado se puede realizar de manera segura y he verificado los procedimientos implementados

Fecha Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7

Supervisor/residentede obra responsable de la
actividad

Aprobación final departamento SST

Obserbaciones finales:

Suspensión y Revalidación
La suspensión y revalidación del Permiso de Trabajo estará a cargo exclusivamente del Aprobador
Suspensión Revalidación
Fecha Desde (Hora) Hasta (Hora) Motivo Firma Observaciones Firma

En caso de presentarse un incidente, accidente y/o emergencia, inmediatamente este permiso de trabajo queda cerrado o en proceso de
revalidación.

Cierre actividad
¿El trabajo ha sido terminado? Si No Aprobador

¿El lugar de trabajo y equipos se encuentran en condiciones seguras, orden, aseo y operables? Si No Firma

Hora de cierre: Nombre: