Tipo de documento: Formato Parametro: Seguridad Industrial

Fecha:
Documento: Permiso de trabajo de alto riesgo Emitido por el C.P.N. Departamento:

Proyecto: Estatus: Aprobado Rev. 2

Código:
Elaborado por: Página 1 de 1

Empresa responsable del trabajo: Ing. Responsable de los trabajos:

Lugar o área de trabajo: Proyecto:
Fecha o periodo de trabajo: Hora de inicio: Hora de termino:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ANÁLISIS DE RIESGO: si No. De Control NO No aplica

RIESGO POTENCIAL

Riesgos detectados Medidas Preventivas Riesgos detectados Medidas Preventivas

TRABAJOS EN ALTURAS
Altura a trabajar: El punto de anclaje es resistente y soporta la posible caída del trabajador anclado.
Se cuenta con la señalización para realizar este trabajo (cinta amarilla de advertencia, letreros, Se ha colocado una lona o red para proteger al personal (que labora en la parte inferior) de la
otros). caída de materiales o herramientas.
El personal está entrenado para realizar trabajos en altura Se cuenta con una línea de vida para el desplazamiento de los trabajadores
El personal cuenta con el EPP adecuado para trabajo en altura Clima: se cuenta con condiciones para trabajo en exterior.
Ha inspeccionado su EPP y verificado que se encuentra en buen estado. Señalización y confinamiento del área
TRABAJOS DE IZAJE O MONTAJE
¿ Se han revisado las condiciones del terreno? ¿Se ha realizado la Inspección de Pre-Uso de las Grúas (condiciones operativas)?
¿Se han inspeccionado eslingas, grilletes, cadenas, etc.? ¿Se cuenta con operador de grúa certificado y autorizado para la maniobra de izaje?
¿Se cuenta con maniobrista certificado y autorizado para la maniobra de izaje? ¿Se ha verificado que la carga a izar sea menor a la capacidad de carga de la grúa?
¿Se ha verificado que no exista personal ajeno a la maniobra en el área de trabajo? ¿Existen líneas eléctricas aéreas?
¿Se ha explicado al personal los peligros y riesgos específicos del Izaje Crítico? En caso de ¿ Se ha señalizado el perímetro del área por donde se moverá la carga con cinta amarilla de
responder SI, adjunte el formato de participación. advertencia?
TRABAJOS DE CHISPA O FLAMA
Soldadura autógena Extintor en el área (Max 3mts) Señalización y confinamiento EPP completo para la actividad
Soldadura Eléctrica Retirar Inflamables (min 10 mts) Manta anti chispas o mampara Barrera protectora para deslumbramiento
Esmerilado Tapar orificios/evitar paso de chispa Herramienta aterrizada Agua con jabón para detectar fugas
Corte oxiacetilénico Ventilación forzada necesaria Control de transito adyacente Esmeriles con guarda de seguridad
TRABAJOS EN SUBESTACIONES ELÉCTRICAS
Se requiere cortar energía Bloqueo y Candadeo Radios de comunicación EPP completo para la actividad
Iluminación requerida Supervisión adicional Estado de la ventilación Tarima dieléctrica
Señalización requerida Epp completo y adecuado a la actividad Extintor en área Acordonamiento y señalización adecuada
CAPACITACIÓN
Los trabajadores están consientes del riesgo presente Los trabajadores saben usar la herramienta que van a emplear
Los trabajadores están capacitados para realizar este trabajo Los trabajadores saben que hacer en caso de un accidente
Los trabajadores tienen experiencia en esta actividad Se han avisado a terceras personas de esta actividad (si aplica)
Los trabajadores conocen las reglas de seguridad del sitio de trabajo Los trabajadores conocen las limitaciones de su herramienta
Los trabajadores conocen la situación de cero tolerancia Los trabajadores conocen las limitaciones de su EPP
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO PARA LA ACTIVIDAD
ROPA PROTECCIÓN EN CABEZA PROTECCIÓN FACIAL Y OJOS PROTECCIÓN EN MANOS
Ropa de algodón , manga larga-pantalón Casco de seguridad Lentes de seguridad Guantes de piel
Retardante al fuego Barbiquejos Careta Facial Guantes de carnaza
Chaleco reflejante PROTECCIÓN AUDITIVA Careta para soldar Guantes de Kevlar
Resistente a químicos Tapones Auditivos Googles Guantes de hule o plástico
PROTECCIÓN EN PIES Orejeras PROTECCIÓN RESPIRATORIA Guantes dieléctricos
Botas de casquillo PROTECCIÓN ANTI CAIDAS Mascarilla para polvos finos Mangas de carnaza
Botas de hule con casquillo Arnés de cuerpo completo y doble bandola Mascarilla para gases PROTECCIÓN EN CINTURA
Botas dieléctricas con casquillo poliamida Puntos fijos Equipo de respiración autónomo Faja
PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZARA LA ACTIVIDAD

FIRMAS DE AUTORIZACIÓN
CONTRATISTA SUPERVISIÓN GOBA
Residente responsable de las actividades Supervisor responsable de seguridad Residente de Obra Coordinador de seguridad
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