FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ACADÉMICO DE ENFERMERÍA

TRABAJO DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE)

Presentado por:

CHINCHA, 2023

1
2
 ÍNDICE AUTOMATICO

INTRODUCCIÓN

I. CAPÍTULO I: FASE DE VALORACIÓN

1.1 ELECCION DEL CASO

1.1.1 Datos de Filiación
1.1.2 Datos de hospitalización
1.1.3 Motivo de Ingreso
1.1.4 Antecedentes Patológicos
1.1.5 Diagnóstico Médico
1.1.6 Tratamiento Médico

1.2 RECOLECCION DE DATOS

1.2.1 Datos Subjetivos
1.2.2 Datos Objetivos
1.2.3 Documentos o Medición

1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS

1.4 TEORÍA DE ENFERMERÍA QUE SUSTENTA EL CASO
1.5 CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

II. CAPÍTULO II: FASE DE DIAGNÓSTICO

2.1 REDACCIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (ETIQUETA/
FACTOR ETIOLÓGICO)

III. CAPÍTULO III: FASE DE PLANEACIÓN

3.1 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
3.2 PLAN DE ATENCIÓN DIDÁCTICO

IV. CAPÍTULO IV: FASE DE EJECUCIÓN

4.1 EJECUCIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA CADA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

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 V. CAPITULO V: FASE DE EVALUACIÓN
5.1 EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS DEL PAE
5.2 EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS

VI. BIBLIOGRAFÍA

VII. ANEXOS

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INTRODUCCIÓN

5
CAPÍTULO I: FASE DE VALORACIÓN

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1.1 ELECCIÓN DEL CASO
Paciente adulto XXX de YY años, sexo XX, se encuentra en el servicio de XXX
establecimiento de salud con diagnóstico medico: Sepsis PP. Pulmonar NAC, NM.
Pulmonar + Metástasis, ACV Hemorrágico y Diabetes mellitus tipo 2. El paciente se
encuentra desorientado, quejumbroso con debilidad y adormecimiento con dolor
según la escala de EVA: 5/10 puntos y presentando ansiedad en todo momento, con
vía periférica en el miembro superior derecho con alta tendencia a las caídas y
riesgos de ulceras por presión.
Control de las funciones vitales: P/A: 110/70 mmHg, FC: 65 latidos por minuto, FR: 20
respiraciones por minuto, T°: 36.8°C y SO2: 97%.

1.1.1 Datos de filiación:

Nombres :
Sexo :
Etapa de vida :
Edad cronológica : xx años, hhh meses y jjj días
Lugar de nacimiento :
Fecha de nacimiento :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Estado civil :
Número de hijos :
Religión :
Domicilio : No especificar

1.1.2 Datos de hospitalización:

Hospital :
Servicio :
Nro. H. Cl :
Nro. De cama :

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1.1.3 Motivo de ingreso
Paciente adulto xxx ingresa al establecimiento de salud xxxx al servicio de
emergencia y posteriormente es trasladado al servicio de medicina I en silla de
ruedas acompañado de su hijo mayor quien refiere “que su papá se encuentra
ansioso, desorientado con debilidad y adormecimiento de los miembros
superiores”, así mismo que no estaba recibiendo su tratamiento porque se
olvidaban y en ocasiones no había quien cuidara de él en su casa, así mismo
siente dolor 5/10 puntos según la escala EVA con vía periférica permeable en el
miembro superior derecho.
Control de las funciones vitales: P/A: 110/70 mmHg, FC: 65 latidos por minuto,
FR: 20 respiraciones por minuto, T°: 36.8°C y SO2: 97%.

1.1.4 Antecedentes Patológicos

 Diabetes mellitus 2
1.1.5 Diagnóstico Médico
 Sepsis PP. Pulmonar NAC
 Neoplasia Maligna Pulmonar + Metástasis
 ACV Hemorrágico
 Diabetes mellitus 2
1.1.6 Tratamiento médico
 Dieta licuada por SNG
 Dieta Hiperproteica
 Dieta Hipoglucida
 Cl Na 9% 1000cc
 Tramadol 50 mg
 Ceftazidima 2gr.
 Ciprofloxacino 200 mg
 Ranitidina 50 mg
 Enoxaparina 40 mg
 Bromuro de ipratropio 2 puff
 Insulina cristalina
 Hemoglucotest
 Haloperidol 5 mg
 Diazepam 10 mg

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  Acetilcisteina 600 mg
 Cl Na 9% 100cc + tramadol 100mg + Metamizol 1.5 + gravol 50mg
1.2 RECOLECCION DE DATOS

1.2.1 Datos Subjetivos:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: hjjdadhs. Gggdgdh, egeeg Fecha de Nacimiento: 08/03/1957

Edad: 66 años Fecha de ingreso al servicio: 26/07/2022
Hora: 03: 24 pm Persona de referencia: Hijo
Teléf.: Sin especificar
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( X ) Camilla ( ) otro ( )
Peso: 75kg Estatura: 1.67 cm
PA: 110/70 mmHg FC.: 65 latidos por minuto Tº: 36.8°C
Fuente de información: Paciente ( ) familia/amigo ( X ) Otro.........................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:

 HTA ( ) DM (X) Gastritis / Úlceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( ) comentarios:

……………………………………………………………………………...…Cirugías:
Si ( ) No ( X )
comentario:
……………………………………………………………………………………………….
Alergias a otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

 Signos y síntomas: El paciente se encuentra desorientado, quejumbroso con

debilidad y adormecimiento con dolor según la escala de EVA: 5/10 puntos y
presentando ansiedad en todo momento, con vía periférica en el miembro superior
derecho con alta tendencia a las caídas y riesgos de ulceras por presión.

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 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA TOMANDO EN CUENTA LOS DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de Salud
Clase 2: Gestión de la salud
 Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( X )
comentario……………………………..………………………. Autocuidado: Si
Estado de higiene: ……Normal…………………………………………………………...
Corporal: …………………………………………………………………………….…….…
Hogar: …………………………………………………………………............…………….
Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………
Comunidad: ………………………………………………………………………………….
 Realiza sus controles médicos periódicos Si ( ) No ( X )
 Frecuencia:……………………………………………………………..……………………
 Estilos de vida /Hábitos:
uso de tabaco: Si ( ) No ( X ) uso de alcohol: Si ( ) No ( X )
Cant. / Frec.:................................................. Can. / Frec: ……………….…………….
Comentarios: ………………………………………………………………………..
……….....................
Consumo de Medicamentos con o sin indicación: NO
 ¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
Dosis…………………………………………………………………………………..……
 Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad:
…………………………………………………………………………………………….…
 Está en algún programa de atención integral…………………… ..Si ( ) No ( X )
 Cumple con sus citas………………………………………...……….Si ( X ) No ( )
 Cumple con el régimen indicado…………………………………. Si ( X ) No ( )
 Cumple con las sesiones educativas de salud……………………..Si ( X ) No ( )
 Pone en práctica los conocimientos recibidos…………………….. Si ( X ) No ( )

Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
 Cambio de peso durante los últimos seis meses…………………….Si ( ) No ( X )
 Apetito: Normal ( X ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
 Dificultad para deglutir:…………………………………………………..Si ( ) No ( X )
Regurgitación ( ) sialorrea ( ) hematemesis ( ) nauseas ( ) pirosis ( )

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  SNG:…………………………………………………………………….….Si ( X ) No ( )
 alimentación ( ) drenaje ( )
 Abdomen: normal (X ) distendido ( ) doloroso ( )
 Drenaje: Si ( ) No ( X ) características ( )
 Comentarios adicionales:………………………………………………………………....
 Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( X ) Prótesis ( )
 Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( )
 Comentarios: …………………………………………………………………………..
……………………
 Clase 4: Metabolismo
 Piel Normal Si ( ) No ( ) enrojecida ( ) Pálida ( X ) con hematoma ( )
Ictericia ( )
Comentarios…………………………………………………………………………………
Antecedentes familiares de: obesidad ( ) diabetes ( X )
 Antecedentes de hepatitis: A ( ) B( ) C( )
 Problemas congénitos: Si ( ) No ( X )
Comentarios:
……………………………………………………………………………………….………
Lactante: ( ) neonatos ( ) prematuro ( ) succión ( ) ictericia ( )
deglución ( )
Comentarios: ……………………………………………………………………..……….

Dominio 3: Eliminación
Clase 1: función Urinaria
 Hábitos vesicales:
frecuencia:
 Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
 Pañal ( X ) Sonda ( ) Fecha de colocación: …………………….…………..
Colector ( ) Fecha de colocación:………………………………….

Comentarios…………………………………………………………………………………………
El paciente utiliza pañal para realizar sus necesidades
…………………………………………………………………………………………...……………

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Clase 2: función Gastrointestinal.
 Hábitos intestinales: Número de deposición por día: ……………2 veces por
día…………………………………………………………………………………………….
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
Características…………………………………..………………………Heces formadas
……………………………………………………………………………………………….
 Estreñimiento ( ) Ostomía ( ) calambres ( ) distención abdominal ( ) cirugía
abdominal ( ) intolerancia abdominal ( )
Comentarios:………………………………………………………………………………

Clase 4: Función Respiratoria

 Respiración: Oximetría a de Pulso ( )
 Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
 Aleteo nasal ( ) Tos: si ( ) no( X )
Tipo:
……………………………………………………………………………………………....
Cianosis ( ) taquicardia ( )
 Secrecione…………………………….……………………………… No ( X ) Si ( )
Características:
………………………………………………………………………………………………
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular:……………. Normal ( ) Roncantes ( X )
Sibilantes ( ) Crepitantes ( ) Estertores ( )
 Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Comentarios:…………………………………………...…………………………………...

Dominio 4: Actividades y Reposo

Clase 1: Reposo y sueño
 Horas de sueño:……07 a 08 horas……………………....Se despierta
temprano……
 Sueño: Tranquilo (X) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( )
 Somnolencia Diurna ( ) Usa algún medicamentos para dormir ( )
Comentarios:
……………………………………………………………………………………………….

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  Insatisfacción del sueño:………………………………………………… Si ( ) No( X )

Clase 2: Actividades y ejercicios

 Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de ruedas ( X ) Bastón ( ) Otros ( )
comentarios: ………………………………………………………………………..………
 Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
 Fuerza muscular: …….Conservada ( X ) Disminuida ( )
Comentarios adicionales:
………………………………………………………………………………..………………

Clase 3: Equilibrio de la energía:

 Cambios visuales: imagen: ……………………………………………………………..
 Color: ……………………………………………………………………………..……….
 Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
 Sonido:……………………………………………………………………………………....
 Tono:…………………………………………………………………………………………
 palabras: …………………………………………………………………………………….
Comentarios………………………………………………………………………………
….Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas cardiovascular respiratorias:

 Pulso: Regular ( X ) Taquicardia ( ) Bradicardias ( ) Arritmia ( )
 Respiración: Regular ( X ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( ) Polipnea ( )
 Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( X ) Cianótica ( )
 Llenado capilar: ………………Normal…………………………..………………………
 Hipotensión ( ) hipertensión arterial ( ) agitación ( ) fatiga ( )
 Respuesta disfuncional al destete del ventilador: ……………………..Si ( ) No( X )
Hipovolemia ( ) infección ( ) embolismo ( ) traumatismo cerebral ( ) anemia ( )
Comentarios: ………………………………………………………………………………

Clase 5: Autocuidado:
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda otros ( )

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 2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )

ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama X
Deambula X
Ir al Baño / Bañarse X
Tomar Alimentos X
Vestirse X

Dominio 5: Percepción y cognición

Clase 1: Atención;
 Alteración de respuestas motoras:…………………………………….Si ( X ) No ( )
 Comprensión de información recibida :………………………………..Si ( ) No ( X )
 Comentarios:
………………………………………………………………………………….…………….
 Lagunas mentales: Si ( X ) No( ) frecuentes ( ) Espaciadas ( )
 Percepción de entorno: Si ( ) No ( X )
 Comentarios:
…………………………………………………………………………………………………
Clase 2: orientación
 Orientado: tiempo ( ) espacio ( ) persona ( )
 Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno Si ( ) No ( )
Comentario: ………………
Desorientado………………………………………………………………..
Clase 3: Sensación y Percepción:
 Alteraciones Cenestésicas……………………………………………….Si ( ) No (
X)
Clase 4: Cognición.
 Alteración del proceso del pensamiento………………………………..Si ( X ) No
( )
 Confusiones:……………………………………………….. Agudas ( X ) Crónicas
( )
 Toma decisiones frente al tratamiento:……………………………….. Si ( ) No(
X)
 Alteraciones: auditivas( ) visuales( ) olfatorias( ) táctiles( ) gustativas( )

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Clase 5: Comunicación.
 Dificultad de expresión ………………………………………………….Si( ) No ( X )
 Alteración del habla: Afonía…………………………………………….Si ( ) No ( X )
Dislalia:…………………………………………………………………….Si ( ) No ( X )
Disartria: ………………………………………………………………….Si ( ) No ( X )
Tartamudeo……………………………………………………………… Si ( ) No ( X )
 Dificultad para procesar los pensamientos:…………………………...Si ( X ) No
( )
 Defecto del lenguaje………….………………………………………………………No
 conoce Ud. sobre su enfermedad?
Comentarios………………Sin especificar…………...…………………………………..

Dominio 6: Auto percepción

Clase 1: Auto concepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.
 Falta de iniciativa: Si ( ) No ( X )
 Participación en el auto cuidado: Si ( X ) No ( )
 Sentimientos de culpa: Si ( ) No ( X )
 Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( X )
 Comentarios:
………………………………………………………………………………………………
Resentimiento: Si ( ) No ( X )
 Cólera: Si ( ) No ( X )
 Temor: Si ( ) No ( X )
 Expresiones de duda; Si ( ) No ( X )
 Apatía Si ( ) No ( X )
 Ansiedad Si ( X ) No ( )
 Falta de iniciativa Si ( ) No ( X )
 Desesperanza: Si ( ) No ( X )
 Acepta sus puntos fuertes Si ( ) No ( X )
 Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( X )
 Está satisfecho consigo mismo: Si ( X ) No ( )
Comentarios:……………………………………………………………………………...
 Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No ( X )
 Resistencia al cambio: Si ( ) No ( X )
 Autoestima: Alta ( ) Media( X ) Baja ( )
 Aceptación de la imagen corporal Si ( X) No ( )
 Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( X )
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  Trastorno de la imagen corporal: Si ( ) No ( X )
 Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( X )
Comentarios:……………………………………….……………………………………...
 Temor a la soledad: ………NO………………………………………………………….

Dominio 7: Rol / Relaciones:

Clase 1: Rol de cuidados; clase 2 relaciones familiares; clase 3: desempeño
del rol.
 Estado civil: …..…Conviviente…………. profesión/ oficio: ……….…Policía…..…….
 Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) otros ( )
 comentarios:………………………………………………………………………………...
 Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )Cansancio ( ) Otros ( )
 Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
 Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos:
………………………………………………………………………………………………
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( X ) Inefectivo ( )
 Conflictos familiares: Si ( ) No (X)
 Vínculo familiar estable: Si (X) No ( )
 Antecedentes de maltrato: Si ( ) No (X)
 Comentarios:………………………………………………….…………………………….
 Embarazo no planificado: Si (X) No ( )
 Problemas de alcoholismo ( ) drogadicción ( ) pandillaje ( )
 Problemas económicos: Si ( ) No (X)
 Respeto mutuo con la pareja: Si (X) No ( )
 Relación con la pareja para mejorar: Comunicación ( ) respeto ( ) comprensión ( )

Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; clase 2; función sexual; clase 3 reproducción.
 Problemas sexuales: Si ( ) No (X)
 comentarios: ..............................................................................................................
.....................
 Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No (X )

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  Satisfacción sexual:…………………………………..
…………………………………….
 Disfunción sexual: Si ( ) No(X)
 Motivo de disfunción sexual enfermedad: biológica ( ) psicológica ( )
 Usa algún medicamento: Si ( ) No (X)
 Acudió al taller de psicoprofilaxis: Si ( ) No ( )
 Síntomas en el periodo de gestación:
Nauseas ( ) Mareos ( ) Fatiga ( ) Sueño ( )
 Su embarazo fue planificado: Si ( ) No( )
 Cuantos controles se realizó durante su embarazo: ……………………….………….
 Qué tipo de parto le realizaron: Cesárea ( ) ectópico ( )
 Colaboro durante el parto: Si ( ) No ( )
 Complicaciones durante el embarazo: Si ( ) No ( )
 Consume algún agente nocivo: Si ( ) No ( )
Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros ( )
Comentarios: ………………………………………………………………….…………..

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 1: Respuesta post traumática; clase 2: respuestas de afrontamiento;
clase 3: stress neuro comporta mental.
 Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento:
……………………………………………………………………………………………….
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Especifique: ...............................................................................................................
Fobias: ……………………….…………………………………………………………….
 Intento de Suicidio: Si ( ) No (X)
Comentarios: ……………………………………………………………………..
…………………………
 Sistema nervioso simpático: Normal (X) Alterado ( )
Comentarios:…………………………………………………...……………………..……
 Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Diaforesis ( ) otros ( )
 Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )
 Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) flacidez ( )
 Movimientos coordinados ( ) Incordinados ( )
 Temor: Si ( ) No( X)
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 Especifique: paciente
refiere……………………………………………………………………………….
……….Depresión: Si ( )
No (X)
Especifique: …………………………………………………………………..
……………………………
 Ansiedad: Si ( X) No
( )
 Especifique: ………………………………………………………………………………...
 Afrontamiento familiar incapacitante: Si ( ) No ( )

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones,
con los valores y las creencias.
 Conexiones con arte: Si ( ) No (X)
música: Si ( ) No ( X)
Literatura: Si ( X) No ( )
Vacilación: Si ( ) No
(X)
 Cuestionamiento de valores:
 Religión: ……católico…………Practica Si ( X ) No ( )
Comentarios: ……………………………………………………………………………….
 Expresiones de rechazo a su religión: Si ( ) No
(X)
 Solicita el apoyo de su líder espiritual: Si ( ) No(X)
 Expresiones de desesperanza: Si ( ) No( X)
 Incapacidad para perdonar: Si ( ) No (X)
 Miedo a la muerte: Si ( ) No( X)

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; clase 2: Lesión Física; Clase 3: Violencia; Clase 4:
Peligros Ambientales
 Integridad cutánea: Si ( ) No (X) Lesiones: Si ( ) No (X )
 Comentarios: Se realizan los cambios de posición cada 02 horas para evitar las
ulceras por presión…………………………………………………………………………
 Zonas de presión: Si ( ) No (X)

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  Catéteres: Periférico Si ( X)
No ( )
 Procedimientos invasivos: Si (X) No ( )
Especificar:………………………………………………………………………………...
 Sujeciones: Si ( ) No (X) barandas: Si ( X ) No ( )
 Acumulo de secreciones: Si ( ) No ( X )
Clase 2: Lesión física;
 Conoce las medidas de seguridad en el hogar y fuera de el: Si (X) No ( )
Especifique:
………………………………………………………………………………….

Clase 3: violencia
 Pensamiento suicida: Si ( ) No (X)
Comentario:
………………………………………………………………………………………………
Clase 4: peligros ambientales
 Ambiente adecuado
Hospitalario: Si(X) No ( )
laboral: Si ( ) No ( )
comunitario: Si ( ) No ( )
comentario:
……………………………………………………………………………………….………
Clase 5:
 Alergia o reacción al látex: Si ( ) No ( X)
Clase 6:
 Alteraciones de la temperatura corporal:
Hipotermia: Si ( ) No ( X)
hipertermia: Si ( ) No ( X)

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; clase 2: confort ambiental; clase 3 confort social.
 Dolor / Molestias: Si ( X) No ( )
 Especificar intensidad: ……………………….…5/10 puntos según la escala de
EVA

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 Comentarios:………………………………………………………………………………..
 Tiempo de frecuencia: ……………………………Ocasional a lo cual esta
recibiendo tramadol cuando siente dolor …………………………………………….
………………
 Nauseas: Si ( ) No ( X)
 Aceptación del grupo: Si (X) No ( )
 Retraimiento: Si ( ) No ( X)
 Actividades recreativas: Si ( X) No
( )
 Relaciones sociales y familiares:……………………….………………………………...
Comentario: La relación social y con los familiares es normal………………………..
Fobias: Si ( ) No ( X)
Especifique: …………………………………………………………………...……………

Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo:

Clase 1: Crecimiento
 Actividades psicomotrices en relación con la edad:
Normal (X) Retraso ( ) Incapacidad ( )
 Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ) Desnutrición global ( ) Moderada ( ) Crónica reaguda ( )
 Riesgos nutricionales:
Obesidad ( X ) Anemia ( ) Anorexia ( )
Clase 2: Desarrollo.
 Diagnóstico de desarrollo
Normal (X ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) en motor fino ( )
 Lenguaje normal: Si ( X ) No ( ) comentarios: …………………………………..…….
 Social- normal: Si ( X ) No ( ) comentarios:……….…………………………..…….
 Factor de riesgo: nutricional ( ) ceguera ( ) pobreza ( ) lesión cerebral (X)
alteración neurológica (X)…..… 9/15 puntos según la escala de Glasgow………….
 Adulto: nutrición: Índice de Masa Corporal: ………IMC: 26.9 (sobrepeso)
…………..
Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Palidez ( )
 Declinación física: Si ( ) No (X)
Por: Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Incontinencia ( )
 Disminución de habilidades sociales: Si ( ) No (X)
20
  Problemas de memoria: Si (X) No ( )
 Dificultad para tomar decisiones: Si (X) No ( )
 Trastornos genéticos: …………………………………………………………………..…
 Depresión: Si ( ) No ( X)
 Violencia: Si ( ) No (X)
De tipo social ( ) familiar ( ) autoagresión ( ) coordinación: Si ( ) No (X)

1.2.2 Datos objetivos:

SIGNOS VITALES:
 P.A : 110/70 mmHg
 F.C : 65 latidos por minuto
 F.R : 20 respiraciones por minuto
 T° : 36.8°C
ASPECTO GENERAL:
 Contextura sobrepeso
 Peso: 75kg / Talla: 1.67
 P/A: 110/70 mmHg, FC: 65 latidos por minuto, FR: 20 respiraciones por minuto,
T°: 36.8°C y SO2: 97%.
 Ingresa en compañía de su hijo mayor en silla de ruedas
 Estado de conciencia: desorientado
 Piel integra pero con riesgo a ulceras por presión por su diagnostico y estado del
paciente
 Color: pálido
 Uñas: consistencia blanda
 Cabello: conservado
 Columna vertebral: normal
 Extremidades superiores: conservados y debilitados
 Extremidades inferiores: conservados
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  Riesgo de caídas
EXAMEN FÍSICO:
 Cabeza: Normocéfalo / con lesión frontal
 Cara: Ovalada / sin lesiones
 Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, no utiliza lentes, normales
 Oídos: Simétricos, normales sin presencia de cerumen / sin lesiones
 Nariz: Tamaño normal / portando sonda nasogástrica / sin lesiones
 Boca: movimiento conservado / Hidratada / sin lesiones
 Cuello: movimiento conservado / sin lesiones
SISTEMA MUSCULO- ESQUELETICO:
 Inspección: extremidades conservadas y simétricas
 Palpación: blando depresible a la palpación sin dolor
SISTEMA RESPIRATORIO:
 Inspección: Tórax simétricos, no tirajes intercostales
 Palpación: Conservado
 Percusión: Con sonidos presentes
 Auscultación: Sin secreciones
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
 Inspección: Ritmo regular
 Palpación: Normal
 Percusión: Normal
 Auscultación: Ruidos cardiacos normales
SISTEMA GASTROINTESTINAL
 Inspección: Normal
 Palpación: Abdomen blando depresible sin dolor a la palpación
 Percusión: Normal
 Auscultación: Normal
APARATO GENITOURINARIO:
 Inspección: Normal / utiliza pañal
 Palpación: Micción conservada / sin presencia de sonda Foley
PIEL: Pálida

SISTEMA NERVIOSO (GLASGOW)

Apertura ocular: Respuesta verbal: Respuesta motora:

Espontanea 4 Orientado 5 Obedece ordenes 6

22
Al estímulo 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5
verbal
Al dolor 2 X Palabras 3 X Evita el dolor 4 X
inapropiadas
No responde 1 Sonidos 2 Flexión anormal 3
incomprensibles
No responde 1 Respuesta extensora 2
No responde 1

Interpretación de la Escala de
Glasgow:
Leve 14-15
Moderado 9-13
severo <8

1.2.3 Documentos o medición:

EXÁMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA COMPLETO: VALORES NORMALES

Leucocitos: 5660 4500 a 11.000 mil/mm3
Eritrocito: 4820 4500 a 5900mm3
Hb: 14.7 14 a 16gdL
Htc: 45 36 a 44%
Vcm: 85 80 a 100
Plaquetas: 340.000.00 mil/mm3 150.000 a 400.000 mil/mm3

FÓRMULA DIFERENCIAL:
Mielocitos: 0%
Abastonados: 0.5 mg/dl
Eosinofilos: 4%
Linfocitos: 33%

1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS

DATOS RELEVANTES DOMINIO - CLASE

Datos subjetivos DOMINIO 02: NUTRICION

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  No refiere
Datos objetivos
 Dieta licuada por SNG
 Dieta Hiperproteica Clase 01: Ingestión
 Dieta Hipoglucida
 Portador de SNG
 Peso: 75kg
 Estatura: 1.67 cm
 Diabetes mellitus tipo 2.
Datos subjetivos DOMINIO 03: ELIMINACION E
 No refiere INTERCAMBIO
Datos objetivos
 Piel pálida Clase 04: Función respiratoria
 Sepsis PP. Pulmonar NAC
 Neoplasia Maligna Pulmonar +
Metástasis
Datos subjetivos DOMINIO 04: ACTIVIDAD/REPOSO
 No refiere
Datos objetivos
 Descansa de 07 a 08 horas
 Debilidad de los miembros inferiores
 P/A: 110/70 mmHg Clase 04: Respuestas
 FC: 65 latidos por minuto cardiovasculares/pulmonares
 FR: 20 respiraciones por minuto
 SO2: 97%.
 Sepsis PP. Pulmonar NAC
 Neoplasia Maligna Pulmonar +
Metástasis
 ACV Hemorrágico
Datos subjetivos DOMINIO 05: PERCEPCION
 No refiere COGNICION
Datos objetivos
 El paciente se encuentra Clase 04: Cognición
desorientado
Datos subjetivos DOMINIO 09:
 No refiere AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA

24
Datos objetivos AL ESTRES
 Presentando ansiedad en todo
momento Clase 02: Respuestas de
afrontamiento
Datos subjetivos DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
 No refiere
Datos objetivos Clase 02: Creencias
 Católico
Datos subjetivos DOMINIO 11:
 No refiere SEGURIDAD/PROTECCION
Datos objetivos
 Portador de sonda nasogástrica Clase 01: Infección
 Vía periférica en el miembro Clase 02: Lesión física
superior derecho
 Alta tendencia a las caídas
 Riesgos de ulceras por presión
 T°: 36.8°C
Datos subjetivos DOMINIO 12: CONFORT
 No refiere
Datos objetivos
 Quejumbroso
 Debilidad Clase 01: Confort físico
 Adormecimiento
 Dolor en las extremidades y en el
pecho según la escala de EVA: 5/10
puntos

1.4 TEORÍA DE ENFERMERÍA QUE SUSTENTA EL CASO

TEORIA DE VIRGINIA HENDERSON

Para el caso clínico que estamos abordando sobre el paciente adulto xxx de fff años
con iniciales F.M.F siendo compatible con el Proceso de atención de Enfermería,
porque el personal de enfermería enfermera que atiende al paciente brindándole los
cuidados necesarios para poder ayudar a cumplir con sus funciones básicas y
fisiológicas.

25
Principalmente esta teórica se basa en las necesidades y respuestas humanas de
los pacientes, viéndolo como un ser holístico y engloba sus cuidados de enfermería.
El Modelo teórico que sustenta este proceso es el de las 14 necesidades de Virginia
Henderson, fundamentado en la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

En la fase de valoración para la recolección de datos se utilizó: la observación,

entrevista, examen físico y la historia clínica. En la etapa diagnostica se
identificaron como diagnósticos prioritarios: 00204: Perfusión tisular periférica
ineficaz R/C diabetes mellitus E/P alteración del funcionamiento motor, dolor en las
extremidades, palidez de la piel. / 00132: Dolor agudo R/C agentes lesivos
biológicos E/P informa de la intensidad usando escalas estandarizadas de
valoración del dolor EVA: 5/10 puntos. / 00030: Deterioro del intercambio de gases
R/C cambios en la membrana alveolo – capilar E/P color de la piel anormal,
confusión. / 00002: Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales
R/C aporte nutricional inadecuado E/P hiperglucemia. / 00085: Deterioro de la
movilidad física R/C disminución de la tolerancia a la actividad E/P disminución del
movimiento de los miembros inferiores. / 00128: Confusión aguda R/C accidente
cerebrovascular hemorrágico, deterioro de la movilidad física, personas >60 años
de edad, disminución del nivel de conciencia E/P el paciente se encuentra
desorientado.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN VIRGINIA

HENDERSON

NECESIDAD DE OXIGENACION:

Paciente ventila espontáneamente, sin dificultad respiratoria.

NECESIDAD DE COMER Y BEBER DE FORMA ADECUADA:

Dieta licuada por SNG, Dieta Hiperproteica, Dieta Hipoglucida.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

Utiliza pañal para la eliminación urinaria e intestinal.

NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:

Dificultad para moverse por adormecimiento de los miembros inferiores, teniendo

un riesgo de caídas y en su estancia hospitalaria riesgos de ulceras por presión.

26
NECESIDAD DE SUEÑO Y REPOSO:

Paciente descansa de 07 a 08 horas normales.

NECESIDAD DE VESTIRSE

Paciente vestido acorde al hospital con ropa ligera.

MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES

NORMALES:

Se encuentra dentro de los valores normales.

NECESIDAD DE MANTENER LA PIEL LIMPIA.

No alterado, riesgos a ulceras por presión.

NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO Y EVITAR

OCASIONAR LESIONES A OTROS:

Se adoptan las medidas de seguridad interna y externamente.

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESAR EMOCIONES,

MIEDOS Y OPINIONES:

El paciente se encontraba desorientado, ahora trata de comunicarse un poco mas

con la familia y el personal de salud.

NECESIDAD DE EJERCER EL CULTO DE ACUERDO CON SUS CREENCIAS:

Religión católica.

NECESIDAD DE TRABAJAR DE FORMA QUE LE PERMITA SENTIRSE

REALIZADO:

Trabajaba como personal de policía, ahora es retirado.

NECESIDAD DE RECREO Y OCIO:

Paciente realizaba lectura en su hogar.

NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD

QUE LE CONDUZCA A UN DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD Y AL USO
DE RECURSOS DE SALUD DISPONIBLES:

Paciente poco colaborador por su diagnóstico médico.

27
1.5 CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

DATOS DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA

RELEVANTES TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos DESEQUILIBRIO DOMINIO 02:
 No refiere NUTRICIONAL NUTRICION
Datos objetivos Consumo de nutrientes
 Dieta licuada insuficientes para satisfacer
por SNG las necesidades Clase 01: Ingestión Aporte nutricional Hiperglucemia.
 Dieta metabólicas. inadecuado.
Hiperproteica Puede aparecer anemia,
 Dieta pérdida de peso y de masa
Hipoglucida muscular, debilidad, piel
 Portador de seca y escamosa y
SNG acumulación de líquidos
 Peso: 75kg (edema).
 Estatura: Puede causar 00002: Desequilibrio
1.67 cm complicaciones, como nutricional: Inferior a
 Diabetes diarrea y desequilibrio las necesidades
mellitus tipo 2. hídrico, desequilibrios en la corporales.
glucosa (un azúcar) y en

28
 otros nutrientes.
Por ello es importante asistir,
informar, formar, educar,
asesorar desde el aspecto
bio-psico-social del paciente
y con un desarrollo
estructurado en diferentes
etapas abocados a su
diagnóstico médico del
paciente.

DATOS DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA

RELEVANTES TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O

29
 CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos DETERIORO DEL DOMINIO 03: Cambios en la Color de la piel anormal y
 No refiere INTERCAMBIO DE GASES ELIMINACION E membrana alveolo – confusión.
Datos objetivos Exceso o déficit en la INTERCAMBIO capilar.
 Piel pálida oxigenación y/o eliminación
 Sepsis PP. de dióxido de carbono. Clase 04: Función
Pulmonar NAC Intensifica las señales de respiratoria
 Neoplasia incomodidad respiratoria,
Maligna tornando la respiración un 00030: Deterioro del
Pulmonar + esfuerzo consciente, intercambio de gases.
Metástasis resultando en aprensión,
agitación e inquietud.
La neoplasia maligna suele
diseminarse (hace
metástasis) hacia otras
partes del cuerpo, como el
cerebro y los huesos. El
cáncer que se disemina
puede provocar dolor,
náuseas, dolores de cabeza
u otros signos y síntomas,
según cuál sea el órgano

30
 afectado.
Como tratamientos esta la:
Cirugía: Una operación
donde el médico corta el
tejido canceroso.
Quimioterapia: El tumor
busca reducir o eliminar
mediante el uso de
medicamentos.
Radioterapia: Consiste en el
uso de radiación de alta
intensidad (similar a los
rayos X) para matar el
cáncer.
Dentro de los cuidados de
enfermería: Manejo de la
nutrición, enseñanza
actividad-ejercicio, manejo
de la energía, potenciación
de la seguridad, mejora de la
tos.
DATOS DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA
RELEVANTES TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O

31
 CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos Perfusión tisular DOMINIO 04: Diabetes mellitus. Alteración del
 No refiere periférica ineficaz ACTIVIDAD/REPOSO funcionamiento motor,
Datos objetivos Disminución de la dolor en las
 Descansa de circulación sanguínea Clase 04: Respuestas extremidades y
07 a 08 horas periférica que puede cardiovasculares/pulmonares palidez de la piel.
 Debilidad de comprometer la salud.
los miembros La falla en la perfusión
inferiores tisular que exceda los
 P/A: 110/70 mecanismos de defensa
mmHg corporales o que no pueda 00204: Perfusión tisular
 FC: 65 latidos ser corregida de manera periférica ineficaz.
por minuto rápida y adecuada con la
 FR: 20 intervención terapéutica,
respiraciones llevará al choque
por minuto irreversible y la muerte
 SO2: 97%. celular.
 Sepsis PP. Dentro la sintomatología
Pulmonar NAC se encuentra: Dificultad
 NM. Pulmonar para hablar y entender lo
+ Metástasis que otros están diciendo,
 ACV confusión, dificultad para

32
Hemorrágico articular las palabras o
para entender lo que se
dice, parálisis o
entumecimiento de la cara,
el brazo o la pierna,
problemas para ver en uno
o ambos ojos, dolor de
cabeza, problemas para
caminar.
Dentro de los cuidados de
enfermería: Controlar los
signos vitales, disminuir
los estimulas en el
ambiente del paciente,
mantener los parámetros
hemodinámicos dentro de
los límites establecidos,
vigilar el estado
neurológico, administrar
sedación, según pauta y
vigilar la presión
intracraneal y la presión de
perfusión cerebral.

33
 DATOS RELEVANTES DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA
TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos Deterioro de la movilidad DOMINIO 04: Disminución de la Disminución del
 No refiere física ACTIVIDAD/REPOSO tolerancia a la movimiento de los
Datos objetivos Limitación del movimiento actividad. miembros inferiores.
 Adormecimiento y independiente e
debilidad de los intencionado del cuerpo o Clase 02:
miembros inferiores de una o mas Actividad/ejercicio
 Llego a extremidades.
emergencias en Dentro de la sintomatología 00085: Deterioro de la
silla de ruedas por se encuentra: Malestar, movilidad física.
estar desorientado dolor, intolerancia a la
 Descansa de 07 a actividad física, disminución
08 horas de la fuerza y/o masa
 No puede estar muscular, renuncia del
parado por la paciente para iniciar
desorientación. movimientos.
Si se prolonga, la

34
 inmovilidad conduce a un
mal estado físico y a la
pérdida de la funcionalidad.
Entre los distintos tipos de
movimientos corporales se
encuentra la abducción, la
aducción, la extensión, la
flexión y la rotación y dentro
de los cuidados de
enfermería esta el fomento
del ejercicio, enseñanza:
actividad/ ejercicio
prescrito, terapia de
ejercicios: control muscular,
terapia de ejercicios:
deambulación, terapia de
ejercicios: equilibrio.

DATOS DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA

RELEVANTES TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
CODIGO RIESGO

35
 DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos Disminución del gasto DOMINIO 04: Alteración de la Color pálido de la piel,
 No refiere cardiaco ACTIVIDAD/REPOSO frecuencia cardiaca sepsis PP.
Datos objetivos La cantidad de sangre
 Descansa de bombeada por el corazón
07 a 08 horas es inadecuada para Clase 04: Respuestas
 Debilidad de satisfacer las demandas cardiovasculares/pulmonares
los miembros metabólicas del
inferiores organismo.
 P/A: 110/70 El paciente presenta 00029: Disminución del gasto
mmHg palidez, livideces, relleno cardiaco.
 FC: 65 latidos capilar lento, extremidades
por minuto frías y oligoanuria. En
 FR: 20 ocasiones puede presentar
respiraciones ingurgitación yugular,
por minuto congestión pulmonar,
 SO2: 97%. hipotensión arterial
 Sepsis PP. sistémica y taquicardia
Pulmonar NAC sinusal.
 NM. Pulmonar La disminución del gasto
+ Metástasis cardíaco conduce a un
 ACV aumento en el volumen
Hemorrágico intravascular y, por

36
consiguiente, edema
pulmonar, que se
caracteriza por disnea y
tos.
Dentro de los cuidados de
enfermería:
Mantener al paciente en
reposo absoluto,
monitorización
electrocardiográfica
continua, registro de
signos vitales, presión
venosa central
(PVC), valorar signos de
bajo gasto cardíaco,
instalar catéter venoso
central y proporcionar
cuidados durante la
permanencia del mismo,
administración de
fármacos de acuerdo a la
indicación
médica: Inotrópicos

37
 positivos, para incrementar
la contractilidad
miocárdica,
vasodilatadores
que disminuyen la
poscarga y el retorno
venoso.

DATOS DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA

RELEVANTES TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
CODIGO RIESGO

38
 DOMINIO-CLASE
Datos subjetivos Confusión aguda DOMINIO 05: Accidente El paciente se encuentra
 No refiere Alteraciones reversibles de PERCEPCION cerebrovascular desorientado.
Datos objetivos la conciencia, atención, COGNICION hemorrágico, deterioro
 El paciente se conocimiento y percepción de la movilidad física,
encuentra que se desarrollan en un Clase 04: Cognición personas >60 años de
desorientado corto periodo de tiempo, que edad, disminución del
 Haloperidol 5 es inferior a 3 meses. 00128: Confusión nivel de conciencia.
mg ( EV - Dentro de los síntomas: aguda.
PRN ). desorientación espacio-
temporal, incapacidad de
mantener la atención ante un
estímulo externo, deterioro
de la memoria reciente,
alucinaciones visuales que
son más intensas durante la
noche y que viven con miedo
y angustia.
Como elección de
tratamiento están los
antipsicóticos, ya sean
clásicos (haloperidol o
clorpromazina) o atípicos

39
 (quetiapina, risperidona). El
haloperidol a dosis de 0.5-1
mg día vía oral o IM es una
buena opción, aunque
también se puede emplear
risperidona 0.5 mg/día.
Dentro de los cuidados de
enfermería: ayudar al
paciente a permanecer
calmado y orientado, hacer
que vestirse y asearse sea
más fácil, hablar con el
paciente, ayudar con la
pérdida de la memoria,
manejar problemas de
comportamiento y de sueño.

DATOS RELEVANTES DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA

TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO
CODIGO Y/O RIESGO
DOMINIO-CLASE

40
Datos subjetivos Ansiedad DOMINIO 09: Dolor, estancia Expresa ansiedad.
 No refiere Respuesta emocional a AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA hospitalaria
Datos objetivos una amenaza difusa en la AL ESTRES
 Presentando que el individuo anticipa
ansiedad en un peligro inminente no Clase 02: Respuestas de
todo momento especifico, una catástrofe afrontamiento
o una desgracia.
Dentro de la 00146: Ansiedad
sintomatología se
encuentra la: sensación
de nerviosismo, agitación
o tensión, sensación de
peligro inminente, pánico
o catástrofe, aumento del
ritmo cardíaco,
respiración acelerada
(hiperventilación),
sudoración, temblores,
sensación de debilidad o
cansancio y los
problemas para
concentrarse o para
pensar en otra cosa que

41
 no sea la preocupación
actual.
Dentro de los cuidados
de enfermería es: aplicar
el tratamiento según
prescripción médica
observando posibles
reacciones adversas,
mostrar seguridad y
comodidad al paciente,
mantener una conducta
adecuada ante el
paciente.

DATOS DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA

RELEVANTES TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE

42
Datos subjetivos Riesgo de infección DOMINIO 11: Procedimientos No tiene evidencia por
 No refiere Susceptible de sufrir una SEGURIDAD/PROTECCION invasivos (vía ser diagnóstico de
Datos objetivos invasión y multiplicación de periférica y sonda riesgo.
 Portador de organismos patógenos que Clase 01: Infección nasogástrica).
sonda puede comprometer la
nasogástrica salud. 00004: Riesgo de infección
 Vía periférica En la sintomatología
en el miembro ocurre: fiebre (algunas
superior veces es el único signo de
derecho infección), escalofríos y
 Alta tendencia sudores, cambio en la tos o
a las caídas una nueva tos, dolor de
 Riesgos de garganta o úlceras en la
ulceras por boca nuevas, dificultad
presión para respirar y la
 T°: 36.8°C congestión nasal.
Los antibióticos (a veces
más de uno al mismo
tiempo) se usan para tratar
infecciones bacterianas.
Los medicamentos
antifúngicos se usan para
tratar infecciones fúngicas.

43
 Los medicamentos
antivirales se usan para
tratar infecciones virales.
Dentro de los cuidados de
enfermería: Higiene de
manos, limpieza y
desinfección del lugar,
seguridad en infecciones y
medicaciones, evaluación
de riesgos con el uso
adecuado de EPP y la
minimización de las
exposiciones potenciales.

DATOS DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA

RELEVANTES TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE

44
Datos subjetivos Riesgo de caídas del DOMINIO 11: Deterioro de la No tiene evidencia por
 No refiere adulto SEGURIDAD/PROTECCION movilidad física, ser diagnóstico de
Datos objetivos Susceptibilidad del adulto a disminución de la riesgo.
 Portador de experimentar un evento Clase 02: Lesión física fuerza en las
sonda que resulte en acabar extremidades
nasogástrica echado en el suelo o en 00303: Riesgo de caídas del inferiores.
 Vía periférica otro nivel inferior por adulto
en el miembro descuido, que puede
superior comprometer la salud.
derecho Provoca cambios en la
 Alta tendencia visión, cambios en el
a las caídas estado de ánimo,
 Riesgos de memoria/confusión o
ulceras por coordinación, debilidad
presión muscular, cansancio o
 T°: 36.8°C cambios en la forma de
caminar.
Dentro de los cuidados de
enfermería es mantener el
entorno ordenado y evitar
muebles bajos,
especialmente en zonas de
paso (aumentan el riesgo

45
 de tropiezo), mantener una
adecuada iluminación,
colocar barandillas en
escaleras y zonas de paso
y de preferencia estar
acompañado de un familiar
para su respectivo cuidado.

DATOS RELEVANTES DEDUCCIÓN/BASE PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA

TEÓRICA ETIQUETA DX RELACIONADO Y/O
CODIGO RIESGO
DOMINIO-CLASE

46
Datos subjetivos Dolor agudo DOMINIO 12: Agentes lesivos Informa de la intensidad
 No refiere Experiencia sensitiva y CONFORT biológicos. usando escalas
Datos objetivos emocional desagradable estandarizadas de
 Quejumbroso ocasionada por una lesión Clase 01: Confort valoración del dolor
 Debilidad tisular real o potencial o físico EVA: 5/10 puntos.
 Adormecimiento descrita en tales términos;
 Dolor en las inicio súbito o lento de 00132: Dolor agudo
extremidades y en cualquier intensidad de leve
el pecho según la a grave con un final
escala de EVA: anticipado o previsible y una
5/10 puntos duración menor a tres
meses.
Dentro de los síntomas se
presenta: Hinchazón,
enrojecimiento, inflamación,
fatiga, entumecimiento,
rigidez o incapacidad para
usar la parte del cuerpo
afectada.
Dentro de las
complicaciones el dolor
agudo provoca alteraciones
fisiopatológicas a nivel de

47
los diferentes órganos y
sistemas que son capaces
de alterar el curso de
cualquier padecimiento,
incluso se puede convertir
en una enfermedad en sí
mismo si no recibe un
adecuado tratamiento.
En los cuidados de
enfermería es
administración del
tratamiento según
indicación médica,
aplicación de frio en la zona
del dolor, evaluar
constantemente la escala
visual analógica del dolor
para en todo caso poder
cambiar de tratamiento
dando el informe al médico
tratante.

48
49
CAPÍTULO II: FASE DE DIAGNÓSTICO

50
2.1 Redacción de los diagnósticos de enfermería (etiqueta/factor
relacionado/ o de riesgo) (evidencia)

1. 00002: Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales R/C aporte

nutricional inadecuado E/P hiperglucemia.

2. 00085: Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la tolerancia a la

actividad E/P disminución del movimiento de los miembros inferiores.

3. 00204: Perfusión tisular periférica ineficaz R/C diabetes mellitus E/P alteración del
funcionamiento motor, dolor en las extremidades y palidez de la piel.

4. 00030: Deterioro del intercambio de gases R/C cambios en la membrana alveolo

– capilar E/P color de la piel anormal y confusión.

5. 00128: Confusión aguda R/C accidente cerebrovascular hemorrágico, deterioro de

la movilidad física, personas >60 años de edad, disminución del nivel de
conciencia E/P el paciente se encuentra desorientado.

6. 00146: Ansiedad R/C dolor, estancia hospitalaria E/P expresa ansiedad.

7. 00029: Disminución del gasto cardiaco R/C alteración de la frecuencia cardiaca

E/P color pálida de la piel, sepsis PP.

8. 00004: Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos (vía periférica, sonda

nasogástrica).

9. 00303: Riesgo de caídas del adulto R/C deterioro de la movilidad física y

disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.

10. 00132: Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/P informa de la intensidad
usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA: 5/10 puntos.

51
CAPÍTULO III: FASE DE PLANEACIÓN

52
3.1 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

1. 00204: Perfusión tisular periférica ineficaz R/C diabetes mellitus E/P alteración del
funcionamiento motor, dolor en las extremidades y palidez de la piel.

2. 00132: Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/P informa de la intensidad
usando escalas estandarizadas de valoración del dolor EVA: 5/10 puntos.

3. 00030: Deterioro del intercambio de gases R/C cambios en la membrana alveolo

– capilar E/P color de la piel anormal y confusión.

4. 00002: Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades corporales R/C aporte

nutricional inadecuado E/P hiperglucemia.

5. 00085: Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la tolerancia a la

actividad E/P disminución del movimiento de los miembros inferiores.

6. 00128: Confusión aguda R/C accidente cerebrovascular hemorrágico, deterioro de

la movilidad física, personas >60 años de edad, disminución del nivel de
conciencia E/P el paciente se encuentra desorientado.

53
 3.2 PLAN DE ATENCIÓN DIDÁCTICO
DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESPERADO NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA NOC ACTIVIDADES DE (LITERATURA) DE CADA RESULTADO ESPERADO
ENFERMERÍA UNA LAS ACTIVIDADES DE NOC ESCALA DE LIKERT- DIANA
NANDA INDICADORES ENFERMERÍA

00204: Perfusión tisular NOC INICIAL: NIC: NOC FINAL:

periférica ineficaz R/C
diabetes mellitus E/P 0407: Perfusión tisular: periférica 4162: MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN 0407: Perfusión tisular: periférica
alteración del
funcionamiento motor, dolor INDICADOR LIKERT INDICADOR LIKERT
en las extremidades, palidez
040727:  Identificar las  Porque la presión arterial alta 040727: Presión 5
de la piel.
Presión posibles causas suele ser hereditaria sanguínea
sanguínea 2 de la hipertensión. provocando sobrepeso u sistólica
sistólica obesidad. Cuantas más
pesas, más sangre necesitas
para suministrarles oxígeno y
nutrientes a los tejidos. A
040728:
medida que la cantidad de 040728: Presión
Presión
 Medir la presión sangre que fluye a través de sanguínea
sanguínea 2 arterial (PA) para los vasos sanguíneos diastólica
diastólica
determinar la aumenta, también lo hace la
presencia de presión en las paredes de las 5
hipertensión por arterias.
040743: Palidez ejemplo (normal:  Porque para realizar la
2 120/80; elevada, medición de la presión
120 a 129/80 o arterial, las personas deben 040743: Palidez
menos; estar en reposo al menos 5
040744: hipertensión en minutos, vaciar la vejiga
Debilidad estadio 1, 130 a urinaria en caso necesario y 5
muscular 139/ 80 a 89; al menos 30 minutos antes no
2 hipertensión en haber realizado ejercicio físico 040744: Debilidad
estadio 2, igual o intenso, fumando, tomado muscular
mayor de 140/90). café ni ingerido alcohol.

54
 5
 Proporcionar una
atención de
enfermería acorde
DIANA DIANA
al tipo de
hipertensión
obtenida.  Porque seguir una dieta
040727: Presión sanguínea saludable para el corazón con 040727: Presión sanguínea sistólica
sistólica menos sal, realizar actividad
física con regularidad,
Mantener a: 2 mantener un peso saludable o
bajar de peso, si tienes Puntuación de cambio +3
Aumentar a: 5  Instruir al paciente sobrepeso u obesidad y
sobre las posibles limitar la cantidad de alcohol
040728: Presión sanguínea
causas de la que bebes ayudara a reducir 040728: Presión sanguínea diastólica
diastólica
hipertensión la hipertensión arterial.
Mantener a: 2

Aumentar a: 5 Puntuación de cambio +3

 Porque el paciente al tener
varios factores de riesgo es
probable que pueda sufrir
040743: Palidez nuevamente otra secuela de 040743: Palidez
accidente cerebrovasculares,
Mantener a: 2 si no se llega a corregir tanto
Aumentar a: 5 las causas, comportamientos Puntuación de cambio +3
de la familia y el paciente.
040744: Debilidad muscular 040744: Debilidad muscular

Mantener a: 2

Aumentar a: 5 Puntuación de cambio +3

55
 DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESPERADO NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA NOC ACTIVIDADES DE (LITERATURA) DE CADA RESULTADO ESPERADO
ENFERMERÍA UNA LAS ACTIVIDADES DE NOC ESCALA DE LIKERT- DIANA
NANDA INDICADORES ENFERMERÍA

00204: Perfusión tisular NOC INICIAL: NIC: NOC FINAL:

periférica ineficaz R/C
diabetes mellitus E/P 0407: Perfusión tisular: periférica 4162: MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN 0407: Perfusión tisular: periférica
alteración del
funcionamiento motor, dolor INDICADOR LIKERT INDICADOR LIKERT
en las extremidades, palidez
040727:  Identificar las  Porque la presión arterial alta 040727: Presión 5
de la piel.
Presión posibles causas suele ser hereditaria sanguínea
sanguínea 2 de la provocando sobrepeso u sistólica
sistólica hipertensión. obesidad. Cuantas más
pesas, más sangre necesitas
para suministrarles oxígeno y
nutrientes a los tejidos. A
040728: medida que la cantidad de
Presión 040728: Presión
sangre que fluye a través de
sanguínea sanguínea
2  Medir la presión los vasos sanguíneos
diastólica
diastólica arterial (PA) para aumenta, también lo hace la
determinar la presión en las paredes de las 5
presencia de arterias.
040743: hipertensión por  Porque para realizar la
Palidez 2 ejemplo (normal: medición de la presión
120/80; elevada, arterial, las personas deben 040743: Palidez
120 a 129/80 o estar en reposo al menos 5
menos; minutos, vaciar la vejiga
040744: hipertensión en urinaria en caso necesario y 5
Debilidad estadio 1, 130 a al menos 30 minutos antes
muscular 2 139/ 80 a 89; no haber realizado ejercicio 040744:
hipertensión en físico intenso, fumando, Debilidad
estadio 2, igual o tomado café ni ingerido muscular
mayor de 140/90). alcohol. 5

56
  Proporcionar una
atención de
DIANA enfermería DIANA
acorde al tipo de
hipertensión  Porque seguir una dieta
040727: Presión sanguínea obtenida. saludable para el corazón 040727: Presión sanguínea sistólica
sistólica con menos sal, realizar
actividad física con
regularidad, mantener un
peso saludable o bajar de Puntuación de cambio +3
Mantener a: 2 peso, si tienes sobrepeso u
 Instruir al obesidad y limitar la cantidad
Aumentar a: 5 paciente sobre las de alcohol que bebes
posibles causas ayudara a reducir la
de la hipertensión hipertensión arterial.
040728: Presión sanguínea
diastólica 040728: Presión sanguínea diastólica

Mantener a: 2  Porque el paciente al tener

varios factores de riesgo es
Aumentar a: 5 Puntuación de cambio +3
probable que pueda sufrir
nuevamente otra secuela de 040743: Palidez
accidente cerebrovasculares,
040743: Palidez si no se llega a corregir tanto
las causas, comportamientos
Mantener a: 2 de la familia y el paciente. Puntuación de cambio +3

Aumentar a: 5
040744: Debilidad muscular

040744: Debilidad muscular

Mantener a: 2 Puntuación de cambio +3

Aumentar a: 5

57
 RESULTADO ESPERADO
DIAGNÓSTICO DE NOC NIC
FUNDAMENTO CIENTÍFICO RESULTADO ESPERADO
ENFERMERÍA ACTIVIDADES DE
(LITERATURA) DE CADA UNA LAS NOC ESCALA DE LIKERT-
INDICADORES ENFERMERÍA
NANDA ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA DIANA

00132: Dolor agudo NOC INICIAL: NIC: NOC FINAL:

R/C agentes lesivos
biológicos E/P informa 2102: Nivel del dolor 1410: MANEJO DEL DOLOR 2102: Nivel del dolor
de la intensidad
usando escalas INDICADOR LIKERT Actividades Es necesario evaluar el dolor porque INDICADOR LIKERT
estandarizadas de una evaluación correcta se asocia a un
210201: Dolor 2 Realizar la valoración buen tratamiento posterior. Una 210201: Dolor 5
valoración del dolor exhaustiva del dolor que
referido adecuada evaluación, un buen manejo referido
EVA: 5/10 puntos. incluya localización, aparición, y una correcta interpretación del dolor
210204: Duración duración frecuencia e donde disminuye las complicaciones e 210204: Duración
de los episodios 2 intensidad. de los episodios 5
incrementa la calidad de vida y la
del dolor Monitorizar el dolor utilizando satisfacción del paciente. del dolor
una herramienta de medición Porque la escala visual analógica
210206: válida y fiable apropiada a la 210215: Pérdida
Expresiones 2 (EVA) es recomendada para la de apetito 5
edad. evaluación del dolor del paciente.
faciales de dolor Administración de Porque la administración de
analgésicos. analgésicos debe responder a las
Evaluar la eficacia del necesidades de cada individuo y a la
analgésico e intervalos vida media del medicamento, para
regulares después de cada lograr su absorción, distribución y DIANA
administración. eliminación. La farmacoterapia con
enfoque preventivo para el dolor, lo 210201: Dolor referido
mitiga con dosis total inferior y reduce
los efectos secundarios. Puntuación de cambio +3
Porque para evaluar la eficacia del
analgésico a intervalos regulares 210204: Duración de los
después de cada administración, pero episodios del dolor
especialmente después de dosis
Puntuación de cambio +3
iniciales, se debe observar también si
hay señales y síntomas de efectos 210206: Expresiones faciales
58
 adversos (depresión respiratoria, de dolor
náuseas, vómitos, sequedad de boca y
estreñimiento). Puntuación de cambio +3

DIANA 210201: Dolor referido

Mantener a: 2
Aumentar:5210204: Duración
de los episodios del dolor
Mantener a: 2

Aumentar a: 5

210206: Expresiones faciales

de dolor Mantener a:
2Aumentar a: 5

59
 RESULTADO ESPERADO NIC
NOC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
DIAGNÓSTICO DE ACTIVIDADES DE RESULTADO ESPERADO
(LITERATURA) DE CADA UNA LAS
ENFERMERÍA ENFERMERÍA NOC ESCALA DE LIKERT- DIANA
INDICADORES ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
NANDA

00128: Confusión NOC: NIC: 2620: MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA NOC:

aguda R/C accidente
cerebrovascular 0909: Estado neurológico 0909: Estado neurológico
hemorrágico, deterioro
de la movilidad física,
personas >60 años de
INDICADOR LIKERT ACTIVIDADES 1. Porque ayudara a describir INDICADOR LIKERT
edad, disminución del
la capacidad del paciente
nivel de conciencia 1. Vigilar el nivel de para darse cuenta de lo que
E/P el paciente se consciencia está sucediendo a su
encuentra 090901: 2 090901: Conciencia 5
alrededor y poder
desorientado. Conciencia comprenderlo.
2. Comprobar el nivel de 2. Porque es fundamental
orientación. saber el desarrollo de la
personalidad integral de la 090907:
090907: paciente, teniendo como Comunicación
Comunicación 2 objetivo ayudarla en esta apropiada a la 5
apropiada a la labor, contribuyendo a su situación
situación crecimiento en el aspecto
emocional, moral, social y
cognitivo.
090923: Orientación
3. Controlar la presencia de 3. Porque la visión es el 5
cognitiva
trastornos visuales sentido más desarrollado,
090923: sabiendo que nuestro
Orientación cerebro recibe todo lo visual,
2
cognitiva ya que mantener una buena
salud ocular es fundamental
en todos los aspectos y
60
 actividades de nuestra vida. 5
Los ojos son la base del
sentido de la vista y uno de 090924: Capacidad
los órganos más complejos y cognitiva
090924: 2 delicados de nuestro cuerpo.
Capacidad
cognitiva 4. Analizar la memoria 4. Porque así determinamos el
reciente, nivel de atención, estado del nivel cognitivo del
DIANA memoria pasada, estado paciente, así mismo DIANA
de ánimo, afecto y observamos que áreas se
090901: Conciencia conductas. encuentran afectadas dentro 090901: Conciencia

Mantener a: 2 la misma. Puntuación de cambio a +3

Aumentar a: 5 5. Monitorizar el tono

090907: Comunicación
apropiada a la situación
Mantener a: 2
Aumentar a: 5
6. Vigilar las tendencias de la
090923: Orientación cognitiva
muscular, el movimiento
motor, la marcha y la
propiocepción,
comparando ambos lados
del cuerpo
simultáneamente.
escala de Glasgow.
5. Porque mediante la
monitorización evaluamos
los movimientos, marcha
090907: Comunicación apropiada a
concordancia, rigidez del
la situación
cuerpo, ya que nos permite
identificar alteraciones a
Puntuación de cambio a +3
nivel neurológico.
6. Porque nos permite medir el
nivel de conciencia de la
paciente a través de 3 sub
escalas: apertura ocular,
apertura motora y apertura
verbal.
090923: Orientación cognitiva

Mantener a: 2 Puntuación de cambio a +3

Aumentar a: 5

61
 090924: Capacidad cognitiva 090924: Capacidad cognitiva

Mantener a: 2 Puntuación de cambio

Aumentar a: 5 a +3

DIAGNÓSTICO DE RESULTADO ESPERADO NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO

RESULTADO ESPERADO
ENFERMERÍA NOC ACTIVIDADES DE (LITERATURA) DE CADA UNA
NOC ESCALA DE LIKERT-
ENFERMERÍA LAS ACTIVIDADES DE
NANDA INDICADORES DIANA
ENFERMERÍA

62
00002: Desequilibrio NOC INICIAL: NIC: 1100: MANEJO DE LA NUTRICIÓN NOC FINAL:
nutricional: Inferior a
las necesidades 1004: Estado nutricional ACTIVIDADES 1004: Estado nutricional
corporales R/C aporte
nutricional INDICADOR LIKERT Determinar el estado Porque el estado nutricional lo INDICADOR LIKERT
inadecuado E/P nutricional del paciente podemos evaluar mediante las
100401: Ingesta y su capacidad para medidas antropométricas, talla y 100401: Ingesta de 5
hiperglucemia.
de nutrientes satisfacer las peso, grasa corporal, masa nutrientes
2 necesidades muscular de la paciente, así
nutricionales. como los análisis de sangre , la
100402: Ingesta hemoglobina, hematocrito y 100402: Ingesta de
de alimentos 2 glóbulos rojos, hemoglobina alimentos 5
glicosilada que determinan el
estado nutricional y
funcionamiento del cuerpo.

Asegurarse que la Porque una temperatura

100405: Relación comida se sirve de adecuada de los alimentos debe 100405: Relación
peso/talla forma atractiva y a la ser controlada para mantener el peso/talla
2
temperatura más crecimiento microorganismos
adecuada para el alterantes. 5
consumo optimo.
100411: Así como la temperatura es 100411: Hidratación
Hidratación 2
importante para garantizar que la
calidad de los alimentos y evite 5
perder sus propiedades
DIANA alimentarias y el cuerpo lo DIANA
absorba favorablemente para
100401: Ingesta de poder abordar el diagnostico 100401: Ingesta de nutrientes
nutrientes neoplásico así otros.
Puntuación de cambio a +3
Mantener a: 2 Colocar folletos Porque mediante la
informativos llamativos concientización – prevención el 100402: Ingesta de alimentos
Aumentar a: 5 de guías alimentarias paciente abordara con mucha
100402: Ingesta de alimentos en la habitación del más importancia y permitirá Puntuación de cambio a +3
paciente sobre temas conocer su diagnóstico u
Mantener a: 2 100405: Relación peso/talla
del cáncer. enfermedad donde posibles
63
 Aumentar a: 5 factores de riesgos, Puntuación de cambio a +3
100405: Relación peso/talla sintomatología no afectaran su
estilo de vida del paciente en 100411: Hidratación
Mantener a: 2 conjunto con el tratamiento
clínico. Puntuación de cambio a +3
Aumentar a: 5
100411: Hidratación Comentar las Porque las necesidades
necesidades nutricionales son las cantidades
Mantener a: 2
nutricionales y la de energía y nutrientes
Aumentar a: 5 percepción del paciente esenciales que cada paciente
de la dieta requiere para lograr que su
prescrita/recomendada. organismo se mantenga sano y
pueda desarrollar sus variadas y
complejas funciones, es bueno
saber el punto de vista del
paciente para llevar una
adecuada alimentación y/o
tratamiento dietético.

Monitorizar las Debemos brindar una evaluación

tendencias de perdida nutricional, dar seguimiento y
y aumento de peso continuidad al tratamiento con el
principal objetivo de evaluar su
progreso y procurar sus metas.

RESULTADO ESPERADO FUNDAMENTO

DIAGNÓSTICO DE NOC NIC CIENTÍFICO
ENFERMERÍA RESULTADO ESPERADO
ACTIVIDADES DE (LITERATURA) DE CADA
INDICADORES NOC ESCALA DE LIKERT-
ENFERMERÍA UNA LAS ACTIVIDADES
NANDA DIANA
DE ENFERMERÍA

00085: Deterioro de la NOC inicial: NIC NOC final:

64
movilidad física R/C 0208: Movilidad 0910: INMOVILIZACIÓN 0208: Movilidad
disminución de la
tolerancia a la actividad ACTIVIDADES
E/P disminución del
movimiento de los INDICADOR LIKERT INDICADOR LIKERT
miembros inferiores.
020801: 2 Porque así evitaremos el 020801: 5
adormecimiento, picor en la
Mantenimiento del Monitorizar la circulación zona afectada del paciente. Mantenimiento del
equilibrio (pulso, relleno capilar y equilibrio
sensibilidad).

Porque es importante
verificar si existe sangrado, 5
Monitorizar la presencia de laceraciones, exudados o un
hemorragia en la zona de riesgo para que pueda llevar
lesión una adecuada recuperación 020803:
020803:
en su ambiente hospitalario.
Movimiento muscular Movimiento
2 muscular

Para evitar complicaciones

con la zona afectada, ya
que se encuentra muy
2 5
sensible y podría ocasionar
020814:
problemas en su
Minimizar el movimiento del recuperación. 020814:
Se mueve con facilidad
paciente, sobre todo de la
Se mueve con
parte corporal lesionada
facilidad

65
 DIANA DIANA

020801:

Mantenimiento del equilibrio

020801:

Mantenimiento del equilibrio

Puntuación de cambio: +3
Mantener a: 2

Aumentar a: 5

Animar al paciente a
empezar o continuar con el
ejercicio de acuerdo a su
condición de salud.

Verificar el estado de la piel.

020803:

Movimiento muscular
020803:

66
 Movimiento muscular Puntuación de cambio: +3

Mantener a: 2

Aumentar a: 5

020814:

020814: Se mueve con facilidad

Se mueve con facilidad Puntuación de cambio: +3

Mantener a: 2

Aumentar a: 5

RESULTADO ESPERADO
DIAGNÓSTICO DE NOC NIC FUNDAMENTO CIENTÍFICO
ENFERMERÍA (LITERATURA) DE CADA UNA RESULTADO ESPERADO
ACTIVIDADES DE
INDICADORES LAS ACTIVIDADES DE NOC ESCALA DE LIKERT-
ENFERMERÍA
NANDA ENFERMERÍA DIANA

00030: Deterioro del NOC INICIAL: NIC: NOC FINAL:

67
intercambio de gases R/C 0415: Estado respiratorio 3390: AYUDA A LA VENTILACIÓN 0415: Estado respiratorio
cambios en la membrana
alveolo – capilar E/P color ACTIVIDADES
de la piel anormal,
confusión. INDICADOR LIKERT Mantener una vía aérea Porque ayudara a la INDICADOR LIKERT
permeable permeabilización y flujo de
041501: 2 respiración del paciente. 041501: 5
Frecuencia Frecuencia
respiratoria Monitorizar los efectos del Porque mediante la gasometría respiratoria
cambio de posición en la arterial y saturación de oxígeno
041508: oxigenación: gasometría podremos evaluar cómo es su 041508: Saturación
Saturación 2 arterial, SaO2, CO2. estado ventilatorio a nivel de oxígeno 5
de oxígeno pulmonar indicando si está 041517:
dentro de los parámetros Somnolencia
041517: normales.
omnolencia

2 5

DIANA DIANA
Colocar al paciente de forma
041501: Frecuencia que se alivie la disnea 041501: Frecuencia
Porque ayudara a mantener una
respiratoria respiratoria
oxigenación más optima con
Mantener a 3d ayuda del cambio de posición Puntuación de cambio a +3
adecuada.
Aumentar a 5
041508: Saturación 041508: Saturación
de oxígeno de oxígeno
Colocar al paciente de forma Porque ayudara a poder
Mantener a que se facilite la concordancia oxigenar y evitar complicaciones Puntuación de cambio a +3
ventilación/perfusión respiratorias o
Aumentar a 5 cardiopulmonares.

041517: Somnolencia 041517: Somnolencia

Observar si hay fatiga muscular Porque es indispensable evaluar Puntuación de cambio a +3
el estado sintomatológico del
68
Mantener a 2 respiratoria paciente.

Aumentar a 5

Controlar periódicamente el Porque así podremos ver el

estado respiratorio y de avance y respuesta al
oxigenación tratamiento

Iniciar y mantener el oxígeno Porque ayudara a que el

suplementario, según paciente no haga mucha
corresponda exigencia ventilatoria.

69
CAPÍTULO IV: FASE DE EJECUCIÒN

70
4.1 EJECUCIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA CADA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

S Paciente no refiere

 Descansa de 07 a 08 horas
 Debilidad de los miembros inferiores
 P/A: 110/70 mmHg
 FC: 65 latidos por minuto
O  FR: 20 respiraciones por minuto
 SO2: 97%.
 Sepsis PP. Pulmonar NAC
 Neoplasia Maligna Pulmonar + Metástasis
 ACV Hemorrágico
00204: Perfusión tisular periférica ineficaz R/C diabetes mellitus E/P
alteración del funcionamiento motor, dolor en las extremidades,
A palidez de la piel.

Detectar de manera precoz la perfusión tisular periférica ineficaz en

las personas de riesgo con la finalidad de implementar las
intervenciones adecuadas en función del grado de severidad
P detectado.

4162: MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN

 Identificar las posibles causas de la hipertensión.
 Medir la presión arterial (PA) para determinar la presencia de
hipertensión por ejemplo (normal: 120/80; elevada, 120 a 129/80 o
menos; hipertensión en estadio 1, 130 a 139/ 80 a 89; hipertensión
en estadio 2, igual o mayor de 140/90).
 Proporcionar una atención de enfermería acorde al tipo de
hipertensión obtenida.
I  Instruir al paciente sobre las posibles causas de la hipertensión

Objetivo logrado

E Paciente logra mantener los signos vitales dentro de los parámetros

normales y con el diagnostico medico controlado

71
S Paciente no refiere

 Quejumbroso
 Debilidad
 Adormecimiento
O
 Dolor en las extremidades y en el pecho según la escala de
EVA: 5/10 puntos
00132: Dolor agudo R/C agentes lesivos biológicos E/P informa de la
intensidad usando escalas estandarizadas de valoración del dolor
A
EVA: 5/10 puntos.
P El paciente disminuirá el dolor durante su estancia hospitalaria

1410: MANEJO DEL DOLOR

 Realizar la valoración exhaustiva del dolor que incluya
localización, aparición, duración frecuencia e intensidad.
 Monitorizar el dolor utilizando una herramienta de medición
válida y fiable apropiada a la edad.
I  Administración de analgésicos.

 Evaluar la eficacia del analgésico e intervalos regulares

después de cada administración.

Objetivo logrado

E Paciente logro disminuir el dolor y se encuentra tranquilo.

S Paciente no refiere

72
  Piel pálida
 Sepsis PP. Pulmonar NAC
O
 Neoplasia Maligna Pulmonar + Metástasis

00030: Deterioro del intercambio de gases R/C cambios en la

membrana alveolo – capilar E/P color de la piel anormal, confusión.
A

P El paciente mejorara el intercambio gaseoso durante su estancia

hospitalaria

3390: AYUDA A LA VENTILACIÓN

 Mantener una vía aérea permeable

 Monitorizar los efectos del cambio de posición en la
oxigenación: gasometría arterial, SaO2, CO2.
 Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea
I
 Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia
ventilación/perfusión
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria
 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de
oxigenación

 Iniciar y mantener el oxígeno suplementario, según

corresponda

Objetivo logrado

E Paciente logro mantener el intercambio gaseoso con ayuda de las

intervenciones de enfermería.

S Paciente no refiere

 El paciente se encuentra desorientado

 Haloperidol 5 mg (EV - PRN ).
O
00128: Confusión aguda R/C accidente cerebrovascular
hemorrágico, deterioro de la movilidad física, personas >60 años de
A
edad, disminución del nivel de conciencia E/P el paciente se
encuentra desorientado.

73
P El paciente mejorara la confusión aguda

2620: MONITORIZACIÓN NEUROLÓGICA

 Vigilar el nivel de consciencia
 Comprobar el nivel de orientación.
 Controlar la presencia de trastornos visuales
 Analizar la memoria reciente, nivel de atención, memoria
I pasada, estado de ánimo, afecto y conductas.
 Monitorizar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha
y la propiocepción, comparando ambos lados del cuerpo
simultáneamente.
 Vigilar las tendencias de la escala de Glasgow.

Objetivo logrado

E Paciente logro estar más orientado durante su estancia hospitalaria

con ayuda de las intervenciones de enfermería

S Paciente no refiere

 Dieta licuada por SNG

 Dieta Hiperproteica
 Dieta Hipoglucida
 Portador de SNG

O
 Peso: 75kg
 Estatura: 1.67 cm
 Diabetes mellitus tipo 2.

00002: Desequilibrio nutricional: Inferior a las necesidades

corporales R/C aporte nutricional inadecuado E/P hiperglucemia
A

74
P El paciente mejorara su estado nutricional

1100: MANEJO DE LA NUTRICIÓN

 Determinar el estado nutricional del paciente y su capacidad
para satisfacer las necesidades nutricionales.
 Asegurarse que la comida se sirve de forma atractiva y a la
temperatura más adecuada para el consumo optimo.
 Colocar folletos informativos llamativos de guías alimentarias
I en la habitación del paciente sobre temas del cáncer.
 Comentar las necesidades nutricionales y la percepción del
paciente de la dieta prescrita/recomendada.
 Monitorizar las tendencias de perdida y aumento de peso

Objetivo logrado

E Paciente logro mejorar su estado nutricional durante su estancia

hospitalaria frente a las intervenciones de enfermería

S Paciente no refiere

 Adormecimiento y debilidad de los miembros inferiores

 Llego a emergencias en silla de ruedas por estar
O
desorientado

00085: Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la

tolerancia a la actividad E/P disminución del movimiento de los
A
miembros inferiores
P El paciente mejorara su movilidad física

0910: INMOVILIZACIÓN

 Monitorizar la circulación (pulso, relleno capilar y

sensibilidad).

 Monitorizar la presencia de hemorragia en la zona de lesión

I  Minimizar el movimiento del paciente, sobre todo de la parte

corporal lesionada

 Animar al paciente a empezar o continuar con el ejercicio de

75
 acuerdo a su condición de salud.

 Verificar el estado de la piel.

Objetivo logrado

E Paciente logro mejorar la movilidad física con ayuda de las

intervenciones de enfermería.

76
 CAPÍTULO V: FASE DE EVALUACIÓN

5.1 EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS DEL PAE

CONSIDERACIONES EN LA EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA

FASE I: En esta primera fase se realizó la recolección de datos con el apoyo del personal
de salud del servicio de medicina del establecimeinto de salud, en la realización del
proceso de atención de enfermería del paciente adulto fff de ddd años con iniciales
F.M.F. Se valoró a través de la entrevista al hijo mayor del paciente que pertenece a la
policía y la historia clínica como dato dominios y clases, examen físico y documentación;
lo que ayudo a identificar los problemas más importantes del paciente.

FASE II. En esta segunda fase el criterio que se utilizó para la obtención de los
diagnósticos fue analizar e interpretar los datos objetivos y subjetivos mediante la
valoración por dominios y clases para luego seleccionar los diagnósticos por riesgo,
promoción y reales logrando cumplir los problemas identificados y codificados según la
taxonomía NANDA.

FASE III. Se estableció los indicadores según los criterios de evaluación de Resultados
NOC también se priorizaron los diagnósticos de acuerdo a las necesidades, se
plantearon las respectivas intervenciones de enfermería fundamentados científicamente
para poder evaluar de inicio a final cada diagnóstico priorizado.

77
FASE IV. En la fase de ejecución se estableció las actividades de enfermería según las
necesidades priorizadas utilizando las Intervenciones de la taxonomía NIC donde hemos
clasificado si lo hemos ejecutado, no ejecutado o en proceso

Fase V. En esta quinta fase como resultado final del proceso de atención de enfermería
la paciente se está recuperando favorablemente, por la cual se deduce que se ha
cumplido con los objetivos planteados con el caso clínico de nuestro proceso de atención
de enfermería.

1. Valoración
¿La base de datos es completa?
¿Los datos han sido interpretados y organizados correctamente?
2. Diagnóstico
¿Se identifica el problema de modo correcto?
¿Corresponde el problema con los datos recogidos?
3. Planificación
¿Se han logrado todos los objetivos?
¿Han sido realistas?
¿Se han diseñado correctamente las estrategias para resolver los problemas?
4. Ejecución
¿Las actuaciones producen la respuesta deseada?
¿Se han realizado en el momento, lugar y frecuencia planeada?
5. Evaluación
¿Han funcionado bien el plan y su ejecución?
¿Se ha resuelto el problema?
¿Han surgido problemas?

78
 ¿Hay nuevas complicaciones?
¿Los objetivos han sido bien diseñados?
¿Han sido adecuadas las acciones a la situación?

5.2 EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS

Diagnóstico de Enfermería Objetivo Objetivo Objetivo no

logrado parcialmente logrado
logrado

00204: Perfusión tisular periférica Objetivo

logrado
ineficaz R/C diabetes mellitus E/P
alteración del funcionamiento motor, Paciente
refiere: “ya no
dolor en las extremidades, palidez
siento varios
de la piel. síntomas”.

Diagnóstico de Enfermería Objetivo Objetivo Objetivo no

logrado parcialmente logrado
logrado

79
00132: Dolor agudo R/C agentes Objetivo
logrado
lesivos biológicos E/P informa de la
intensidad usando escalas Paciente
refiere: “ya me
estandarizadas de valoración del
duele poco”;
dolor EVA: 5/10 puntos. según EVA
“1/10”

Diagnóstico de Enfermería Objetivo Objetivo Objetivo no

logrado parcialmente logrado
logrado

00030: Deterioro del intercambio de Objetivo

logrado
gases R/C cambios en la membrana
alveolo – capilar E/P color de la piel Paciente logro
mantener el
anormal, confusión.
intercambio
gaseoso con
ayuda de las
intervenciones
de enfermería.

Diagnóstico de Enfermería Objetivo Objetivo Objetivo no

logrado parcialmente logrado
logrado

00002: Desequilibrio nutricional: Objetivo

logrado
Inferior a las necesidades corporales

80
R/C aporte nutricional inadecuado Paciente logro
E/P hiperglucemia mejorar su
estado
nutricional
durante su
estancia
hospitalaria
frente a las
intervenciones
de enfermería.

Diagnóstico de Enfermería Objetivo Objetivo Objetivo no

logrado parcialmente logrado
logrado

00085: Deterioro de la movilidad Objetivo

logrado
física R/C disminución de la
tolerancia a la actividad E/P Paciente logro
mejorar la
disminución del movimiento de los
movilidad
miembros inferiores. física con
ayuda de las
intervenciones
de enfermería.

Diagnóstico de Enfermería Objetivo Objetivo Objetivo no

logrado parcialmente logrado
logrado

00128: Confusión aguda R/C Objetivo

logrado
accidente cerebrovascular

81
hemorrágico, deterioro de la Paciente logro
movilidad física, personas >60 años estar más
orientado
de edad, disminución del nivel de
durante su
conciencia E/P el paciente se estancia
encuentra desorientado. hospitalaria
con ayuda de
las
intervenciones
de enfermería

BIBLIOGRAFÍA

82
 ANEXOS

FOTOS DEL GRUPO DE TRABAJO, EN LA VALORACIÓN

83
 FICHA FARMACOLOGICA – ENOXAPARINA DE LOS MEDICAMNETOS
SEGÚN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

FICHA FARMACOLOGICA - CIPROFLOXACINO DE LOS MEDICAMNETOS

SEGÚN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

FICHA FARMACOLOGICA - TRAMADOL DE LOS MEDICAMNETOS SEGÚN

EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE

84