UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE MEDICINA

HUMANA

ACCIDENTE
CEREBRO VASCULAR
Sipión Silva Frank

07/07/2020
 Evento vascular cerebral isquémico
Diagnóstico clínico y pruebas diagnósticas
■ Afección motora y sensitiva contralateral al hemisferio dañado
■ Disfasia o afasia.
■ El diagnóstico de la enfermedad vascular ■ Alteraciones visuales transitorias (amaurosis).
cerebral isquémica se realiza al inicio con la ■ Diplopía.
identificación de signos y síntomas de déficit ■ Vértigo.
■ Ataxia.
neurológico, entre los cuales los más comunes
■ Hemianopsia.
son los siguientes:
■ Cuadrantanopsia.
■ Pérdida súbita del estado de alerta.

■ Mejorar la precisión del diagnóstico inicial de

enfermedad vascular cerebral aguda.
■ Auxiliar en el diagnóstico más rápido.
■ Se recomienda el empleo de escalas de ■ Acelerar la consideración del tratamiento apropiado.
valoración estándares como FAST o MASS para: ■ Apoyar una referencia oportuna a servicios
especializados.
■ Todos los pacientes con sospecha de enfermedad
vascular cerebral isquémica aguda deben ser sometidos
a estudio de imagen cerebral de inmediato

Rivera S, Perez J, Rivera B, Torres L. Enfermedad vascular cerebral isquémica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012; 50 (3): 335-346.
 Evento vascular cerebral isquémico
Diagnóstico clínico y pruebas diagnósticas

■ La hospitalización está indicada en

pacientes con isquemia cerebral
transitoria que acuden durante las
primeras 72 hrs del evento y en los que
se identifica cualquiera de los siguientes
criterios de la escala ABCD:

■ Puntuación ≥ 3.
■ Puntuación de 0 a 2 e incertidumbre sobre si la
evaluación diagnóstica podrá ser completada de
manera ambulatoria en los siguientes dos días.
■ Puntuación de 0 a 2 y cualquier otra evidencia
que indique que el evento ha sido causado por
una isquemia focal.

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 Evento vascular cerebral isquémico
Diagnóstico clínico y pruebas diagnósticas ■ Glucosa sanguínea.
■ Electrólitos séricos.
■ Pruebas de función renal.

■ En pacientes con infarto cerebral agudo se ■ Electrocardiograma.

■ Marcadores de isquemia cardiaca.
recomiendan los siguientes exámenes de ■ Biometría hemática completa.
laboratorio durante la evaluación inicial: ■ Recuento plaquetario.
■ Tiempo de protrombina.
■ Tiempo de tromboplastina parcial activada.
■ INR.
■ Saturación de oxígeno.

■ Pruebas de función hepática.

■ Perfil toxicológico.
■ Nivel de alcohol en sangre.
■ Prueba de embarazo.
■ Y los siguientes en pacientes
■ Gasometría arterial (si se sospecha hipoxia).
seleccionados: ■ Radiografía de tórax (si se sospecha enfermedad pulmonar).
■ Punción lumbar (si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la tomografía axial
computarizada de cráneo es negativa para sangre).
■ Electroencefalograma (si se sospechan crisis convulsivas).
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Tratamiento no farmacológico

■ Debe considerarse el monitoreo con oximetría de pulso, con una meta de saturación de oxígeno ≥ 92
%.
■ El apoyo de la vía aérea y la ventilación asistida se recomiendan en pacientes con enfermedad
vascular cerebral isquémica aguda que presenten estado de alerta disminuido o disfunción bulbar
que ocasione compromiso de la vía aérea
■ En el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica es importante mantener adecuados
niveles de líquidos para evitar la hipotensión y la extensión del infarto cerebral.
■ La hipovolemia debe corregirse con la administración de solución salina normal

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Tratamiento no farmacológico

■ Se recomienda la movilización temprana de los pacientes con enfermedad vascular cerebral

isquémica aguda, para prevenir las complicaciones subagudas. La movilización debe iniciarse dentro
de los primeros tres días del evento.
■ En el manejo general deben considerarse las siguientes medidas adicionales:

■ Colocar al paciente en posición de semifowler y la movilización temprana de

extremidades y evaluación de la disfagia.
■ Realizar ejercicios respiratorios y palmopercusión con el fin de evitar neumonía por
estasis de secreciones.
■ Vendaje de miembros inferiores para prevenir tromboembolia pulmonar e insuficiencia
venosa profunda secundaria a la inmovilidad por el déficit motor.

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Tratamiento farmacológico
Terapia trombolítica
■ Los pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, atendidos dentro de las primeras tres
o cuatro horas y media del inicio definido de los síntomas, y que se consideren aptos, deben ser
tratados con 0.9 mg/kg de activador de plasminógeno tisular recombinante (alteplasa, rt-PA), hasta un
máximo de 90 mg i.v.

Antritrombóticos
■ La aspirina es el fármaco antiplaquetario con la evidencia más sólida. Se recomienda la administración
oral de aspirina (dosis inicial de 325 mg) en las primeras 24 a 48 horas del inicio del evento

Terapia anticoagulante
■ puede aumentar el riesgo de hemorragia y no se recomienda en estos pacientes, excepto en algunas
situaciones específicas como ateroma aórtico, aneurisma fusiforme de la arteria basilar, disección
arterial cervical, trombosis venosa, aneurisma septal auricular o enfermedad vascular cerebral
cardioembólica.
■ La anticoagulación oral es recomendable después de una enfermedad vascular cerebral isquémica
asociada con fibrilación auricular, con una meta de INR de 2.0 a 3.0. Se recomienda ácido
acetilsalicílico a dosis de 150 mg al día.
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Tratamiento farmacológico
Neuroprotectores
■ No hay evidencia suficiente en relación con el efecto de los neuroprotectores (nimodipina, citicolina,
sulfato de magnesio, naloxona, glicerol, nxy-059 agente bloqueador de radicales libres) en la
reducción del impacto de la enfermedad vascular cerebral isquémica.

Antineuríticos
■ El uso de antineuríticos mejora el dolor en pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica
que refieren dolor neuropático secundario a espasticidad. Se recomienda lamotrigina a dosis de 25 a
100 mg al día en pacientes con dolor neuropático. La gabapentina en dosis de 300 a 1800 mg puede
ser indicada en forma progresiva.

Antidepresivos ■ Sertralina, 50 mg al día.

■ Flouxetina, 20 mg al día.
■ Los inhibidores de la recaptura de ■ Paroxetina, 20 mg al día.
serotonina pueden ayudar a la ■ Venlafaxina, 75 mg diarios de inicio, con aumento progresivo de acuerdo
con la respuesta, hasta 150 mg al día.
mejoría de la depresión en los
■ Imipramina, 25 mg al día.
pacientes con enfermedad vascular
■ Duloxetina, 30 a 60 mg al día.
cerebral isquémica. ■ Amitriptilina, 25 mg al día.
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Tratamiento quirúrgico
■ La endarterectomía carotídea ha demostrado tener un efecto benéfico en los pacientes que tienen
estenosis carotídea mayor de 70 %. Reduce el riesgo de muerte y de recurrencia de la enfermedad
vascular cerebral.
■ En pacientes hasta de 60 años de edad con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda en el
territorio de la arteria cerebral media, complicada con edema cerebral masivo, puede ofrecerse la
descompresión quirúrgica mediante hemicraniectomía, en las primeras 48 horas de iniciado el evento.

Rehabilitación
■ La rehabilitación en las primeras 48 horas después del inicio de la enfermedad vascular cerebral isquémica
ayuda a mantener en óptimas condiciones la capacidad física, intelectual, psicológica y social del paciente.
■ La rehabilitación temprana se asocia con disminución en la morbilidad y mortalidad, y ayuda a reducir
complicaciones secundarias de la inmovilidad como infecciones, tromboembolismo venoso e hipotensión
ortostática.
■ Es importante proporcionar información al paciente y a sus familiares sobre el manejo de las secuelas de la
enfermedad
■ Se ha recomendado el uso de toxina botulínica para el tratamiento de espasticidad posterior a la enfermedad

Rivera S, Perez J, Rivera B, Torres L. Enfermedad vascular cerebral isquémica. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012; 50 (3): 335-346.
 Rehabilitación

■ Se recomienda la escala de Barthel para

evaluar la funcionalidad en estos
pacientes (cuadro V).

Rivera S, Perez J, Rivera B, Torres L. Enfermedad vascular cerebral isquémica.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2012; 50 (3): 335-346.
 Evento vascular cerebral hemorrágico
■ Hemorragia Intracerebral

Diagnóstico
■ Basado en: Anamnesis e historia clínica, exploración sistémica general, exploración neurológica y
vascular y pruebas complementarias.

Pruebas complementarias
■ Glucemia con tira reactiva.
■ Análisis de sangre incluyendo: Hematimetría y recuento leucocitario, bioquímica con glucosa, urea, creatinina,
sodio, potasio, CK, AST y alanina aminotransferasa, estudio de la coagulación.
■ EKG
■ TAC craneal: Método fiable de distinción entre ACV isquémico y ACV hemorrágico.
■ Punción lumbar:
■ Radiografía AP y Lateral de Tórax.
■ Otras: Gasometría arterial, RMN, angiografía, electroencefalograma, ecocardiograma y ECO-Doppler.
 ■ Hemorrágia Intracerebral
Diagnóstico diferencial
■ Crisis comiciales, estados confusionales (tóxicos, alteraciones metabólicas como la hipoglucemia, psiquiátricas o
postraumáticas), síncopes, tumores, hematoma subdural, encefalitis, encefalopatía de Wernicke, esclerosis múltiple,
migraña con aura, vértigo periférico, ansiedad.

■ Reposo en cama con la cabecera levantada a 30º.

■ Oxigenoterapia si Sat O2 inferior a 92%.
■ Aspiración de secreciones y colocación de SNG en caso de posible broncoaspiración.
■ Dieta absoluta.
■ Vía venosa periférica y administración de Suero Fisiológico isotónico a dosis de 1500-2000 ml
Tratamiento del ACV
/24h. El Suero Glucosado favorece el edema cerebral, por tanto no debe usarse.
Hemorrágico
■ Colector o empapador o sondaje vesical en caso de no control de esfínteres.
■ Medidas generales
■ Medidas antiescara.
■ Tratar hiponatremia e hiperglucemia ya que aumentan la mortalidad.
■ Revisión de la medicación de base del paciente.
■ Pantoprazol 40 mgr/24h iv en prevención de hemorragia digestiva de estrés.
■ Tratamiento de la hipertermia que empeora el pronóstico: Paracetamol 1gr/6h iv y Metamizol
magnésico 2gr/6h iv.

Fuentes F, Fernández R, Ros C. Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos. Manual de Urgencias Neurológicas. 2014. p. 115-124.
 Tratamiento del ACV Hemorrágico
■ Se aplican con signos o síntomas de hipertensión intracraneal, herniación cerebral y aumento del
grado de coma.
■ Diuréticos osmóticos: Manitol en dosis de 1gr/Kg. iv que puede repetirse c/6h.
■ Medidas
antiedema ■ Con edema vasogénico: Dexametasona en dosis de 8 mgr iv seguida de 4mgr/6h
■ Hiperventilación mecánica.
■ Barbitúricos: Tiopental sódico en dosis de 1-5mgr/Kg. iv.

■ En contexto de un ACV la tensión arterial ideal es de 160-170/95-100 en normotensos y 180-190/105-

110 en hipertensos. Estas cifras no requieren tratamiento.
■ No se tratan tensiones arteriales sistólicas menores de 170 mm de PA sistólica en ACV hemorrágico.
■ En caso de requerir tratamiento hipotensor se usan:
– Enalapril a dosis inicial de 5 mgr/24 h vo.
– Labetalol a dosis de 100 mgr/12h vo.
■ Medidas – Captopril a dosis de 25 mgr/8h vo.
hipotensoras
■ Si no es posible el uso de la vía oral o la presión arterial es superior a 230/120 mm se usa la vía
intravenosa:
– Labetalol: En dosis inicial de 20 mgr/5 minutos en bolo iv lento hasta el control de la cifras tensionales o hasta
la administración de 100 mgr.
– Urapidil: En dosis inicial de 25 mgr iv en 20 seg. se puede repetir a los 5 min la misma dosis, si no se ha
conseguido control de la cifras tensionales se administran 50 mgr iv en 20 segundos.

Fuentes F, Fernández R, Ros C. Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos. Manual de Urgencias Neurológicas. 2014. p. 115-124.
INDICACIÓN QUIRÚRGICA
■ Hematomas cerebelosos con disminución del nivel de conciencia o signos de
compresión del tronco (>3cm de diámetro) o que desarrollen hidrocefalia obstructiva.
■ Hematomas lobares superficiales con deterioro neurológico progresivo.
■ Hematomas encapsulados que se comporten como una masa cerebral.
■ Hematomas talámicos o pontinos que produzcan hidrocefalia.

Fuentes F, Fernández R, Ros C. Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos. Manual de Urgencias Neurológicas. 2014. p. 115-124.
Evento vascular cerebral hemorrágico
■ Hemorragia Subaracnoidea

Diagnóstico
■ Se sospecha por la clínica y se confirma por TAC craneal sin contraste que permite el diagnóstico en
el 80-95% de los casos.
■ Otras pruebas utilizadas son: Angiografía de los 4 vasos, RMN, Angio-RM, Angio-TAC, Eco-
Doppler transcraneal.
■ Otras exploraciones urgentes: Hemograma, Bioquímica con glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
CK y CK-MB, Coagulación, ECG y Rx de tórax.
■ Debemos realizar diagnóstico diferencial con: cefaleas primarias (migraña, jaqueca, etc.), meningitis,
encefalitis, absceso cerebral, arteritis de la temporal, síndromes de hipertensión intracraneal,
glaucoma agudo de ángulo cerrado e intoxicación por monóxido de carbono.

Fuentes F, Fernández R, Ros C. Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos. Manual de Urgencias Neurológicas. 2014. p. 115-124.
 ■ Hemorrágia Intracerebral

■ O2 si Sat O2< 95%.

■ Reposo absoluto en cama con elevación de 30º.
■ Sueroterapia evitando sueros glucosados.
■ Si náuseas o vómitos: Metoclopramida 1 amp/8 h iv y si es preciso SNG.
■ Si cefalea: Paracetamol 1gr/6 h iv o Metamizol 2gr/8h iv.No Salicilatos.
■ Profilaxis antitrombótica con medias elásticas.
Tratamiento ■ Laxantes: Aceite de parafina 1sobre/12h vo.

■ ■ Omeprazol o Pantoprazol: 40mgr/24h iv.

Medidas
generales ■ Control estricto de T. Art.: No tratar si TA <180/95. Utilizar Labetalol, Enalapril o Uradipilo. Evitar
hipotensiones.
■ Si agitación: Haloperidol 5mg/8h iv o im
■ Antagonistas de Ca: Nimodipino vo 60mg/4 h (3 semanas) o iv en perfusión continua a dosis de 1-
2mg/h durante 7-14 días y continuar vo hasta completar las 3 semanas.
■ Control de crisis convulsivas: Diazepam o Midazolam, y si no respuesta: Difenilhidantoína.
■ Corticoides: Dexametasona en dosis inicial de 8mg iv para continuar con 4mg/6h iv.

Fuentes F, Fernández R, Ros C. Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos. Manual de Urgencias Neurológicas. 2014. p. 115-124.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■ Aneurismas: Abordaje quirúrgico directo, ligadura de la carótida, Tto.Intravascular:
Oclusión del vaso o del aneurisma.
■ Malformaciones arteriovenosas: Técnicas: Escisión quirúrgica, Embolización
transvascular y Radiocirugía.

Embolización de MAV

Fuentes F, Fernández R, Ros C. Accidentes Cerebrovasculares Hemorrágicos. Manual de Urgencias Neurológicas. 2014. p. 115-124.
GRACIAS