L. S A N D R I N - A. B R U S C O - G.

P O L I C A N T E

C O M P R E N D E R A L

A Y U D A R

E N F E R M O

E l e m e n t o s de psicologa, sociologa y relacin de ayuda

. EDICIONES PAULINAS

 Ediciones Paulinas 1992 (Protasio Gmez, 11-1. WS^ Mati Tel. (91) 742 51 13 - Fax (91) 742 57 23 Bdizioni CamiUiane. Turm 1989 Ttulo original: Capire e aiutare il malato Traducido por Eloy Requena Calvo Impreso en Artes Grficas Gar.Vi 28960 HumaJie ^tkuti ISBN: 84-285-1479-8 Depsito legal: M. 18.892-1992 Printed m Spain. Impreso en Espaa *

Preliminar

An

recuerdo

aquel

no

Y , s i n e m b a r g o , m e p a r e c a l a m u j e r j u s t a . Cord i a l y a m a b l e , le h a c a a u n o s e n t i r s e a g u s t o y h a b l a r l e como s i l a h u b i e s e conocido d e s i e m p r e . N o l e h a b a p e d i d o m i l a g r o s . Slo s i q u e r a h a c e r u n poco d e v o l u n t a r i a d o e n e l h o s p i t a l e n e l q u e t r a b a j a b a yo. S i g u i u n n o seco y u n silencio e m b a r a z o s o . Le ped u n a explicacin. No poda ser descomprom i s o . M e l a h a b a n d e s c r i t o como u n a m u j e r d i s p u e s ta a a y u d a r al que la necesitase, si poda. No h a b a funcionado mi canal de comunicacin (el c h i s m g r a f o , como l o l l a m a c o n a s o m o s d e m a l i c i a u n a de mis colaboradoras)? N o , l a e x p l i c a c i n e r a o t r a . E l l a m i s m a m e l a dio: " C u a n d o voy a v i s i t a r a u n e n f e r m o m e c o n m u e v o t a n t o que a m e n u d o no consigo c o n t e n e r las lgrim a s . No puedo controlarme". Le dije q u e con el t i e m p o y algo de p r e p a r a c i n . . . M a s no quiso d a r m e crdito. D e s p u s d e u n b r e v e silencio, a a d i : " P u e d e q u e l a v e r d a d s e a o t r a . Es q u e m e d a t a n t o m i e d o l a e n f e r m e d a d , e l dolor y l a m u e r t e ! E l e n f e r m o t i e n e c i e r t a m e n t e n e c e s i d a d d e ayruda, p e r o c r e o q u e n o soy l a m u j e r i n d i c a d a p a r a d r s e l a " . Volv a v e r l a . P e r o e n l o q u e a l v o l u n t a r i a d o s e r e f i e r e , t o d o t e r m i n all. La buena voluntad no basta

Enfermedad y hospital son "situaciones" n u e v a s y 5

p a r a muchos angustiosas. Le exigen al individuo que las vive u n a a d a p t a c i n p a r t i c u l a r , la b s q u e d a de nuevos equilibrios y de c o m p o r t a m i e n t o s adecuados a la s i t u a c i n . En este "camino de bsqueda" el individuo que enferma y que i n g r e s a en un hospital tiene necesidad a m e n u d o de la a y u d a de alguien. Con tal de que s e p a hacerlo. La b u e n a v o l u n t a d es algo hermoso; p e r o e l l a s o l a n o b a s t a . H a y q u e a p r e n d e r a comp r e n d e r un poco m e j o r a los o t r o s y a c o n t r o l a r l a s emociones propias. U n poco m s d e s a b e r y " s a b e r h a c e r " algo m s . L a f i n a l i d a d d e e s t e l i b r o e s ofrecer a l g u n o s conoc i m i e n t o s s a c a d o s de la psicologa, de la sociologa y d e l counseling ( r e l a c i n d e a y u d a ) . P o r t a n t o , e n l a lnea del saber, pero t a m b i n u n a b u e n a introduccin a l s a b e r h a c e r . E l q u e l o l e a n o r e s o l v e r como p o r e n c a n t o t o d o s s u s p r o b l e m a s con e l e n f e r m o . S i n e m b a r g o , d i s p o n dr de un i n s t r u m e n t o vlido p a r a hacerlo.

Demos

al

Csar lo que es del

Csar...

E l socilogo G e r m n P o l i c a n t e h a e s c r i t o e l capt u l o q u i n t o d e l a p r i m e r a p a r t e : "El h o s p i t a l t i e n e s u s leyes". ngel Brusco, experto en counseling, ha hecho su preciosa aportacin redactando la c u a r t a parte, que r e s u m e e n e l t t u l o e l fin p a r a e l q u e h a sido p e n s a n d o y e s c r i t o e l libro: " P a r a u n a r e l a c i n v l i d a d e ayuda". E l r e s t o l o h a e s c r i t o u n psiclogo, q u e soy yo. L a u r a D a v e g g i a , q u e n o f i g u r a e n t r e los a u t o r e s , h a r e c o g i d o e l c a s o q u e ejemplifica "el c a m i n o h a c i a la conciencia.
L U C I A N O SANDRIN

Primera parte

P A R A E L

C O M P R E N D E R D E L

C O M P O R T A M I E N T O E N F E R M O

1 El y comportamiento sus porqus

Comprender Si observamos el comportamiento de las personas e i n t e n t a m o s comprender por qu obran de cierto m o d o , n o s p e r c a t a m o s d e q u e n o e s slo p a r a s a t i s facer s u s p r o p i a s necesidades biolgicas. Los motivos p o r los q u e e l liom.bre s e a f a n a s o n m l t i p l e s : l a c u r i o s i d a d d e conocer, e l d e s e o d e a m o r , l a b s q u e d a de la f a m a y el xito, el d e s e o de r e a l i z a r s e y m u c h o s mas. A veces el p o r q u de n u e s t r o s actos e s t claro como la l u z del sol, y no se n e c e s i t a s e r psiclogo p a r a c o m p r e n d e r l o : l a v i s t a d e algo q u e n o s a t r a e , un recuerdo, el deseo de p a r e c e m o s a alguien a q u i e n e s t i m a m o s , l a c o h e r e n c i a d e u n a eleccin, e t c . O t r a s v e c e s n o e s t a n fcil d a r con s u o r i g e n . L o s f a c t o r e s que e n t r a n en juego se nos escapan y r e s u l t a n un t a n t o complicados. Cuando intentamos comprendemos a nosotros mism.os y a los dem.s m e d i a n t e la o b s e r v a c i n y la i n t e r p r e t a c i n del comportamiento, b i e n o m a l hacem o s psicologa. E l t r a b a j o d e los psiclogos, e n efecto, e s o b s e r v a r e l c o m p o r t a m i e n t o d e l a s p e r s o n a s (pal a b r a s , g e s t o s y acciones), i n t e n t a n d o c o m p r e n d e r s u porqu sin dejarse e m b a u c a r por lo que aparece. A v e c e s t a m b i n a ellos l e s r e s u l t a b a s t a n t e fcil comprender: b a s t a observar al individuo y la situa9

cin q u e e s t a t r a v e s a n d o . O t r a s v e c e s e l c o m p o r t a m i e n t o es algo m s m i s t e r i o s o , y t a m b i n a ellos l e s c u e s t a u n poco d e s c i f r a r l o . R e c u r r e n a v a r i o s m e d i o s , d e s d e e l coloquio a t c n i c a s b a s t a n t e s o f i s t i c a d a s p a r a a c l a r a r s e e n t r e los m e a n d r o s p s q u i c o s d e l p e n s a m i e n t o y de la e m o c i n , d e l c o n s c i e n t e y del inc o n s c i e n t e , y de p a s o a p r e n d e n a e n t e n d e r s e c o n d i v e r s a s h i s t o r i a s y con p e r s o n a l i d a d e s v a r i a s . T o d o ello p a r a c o n s e g u i r i n t e r p r e t a r a c c i o n e s , g e s t o s y p a l a b r a s , q u e a m e n u d o s e p r e s e n t a n como v e r d a d e r o s y a u t n t i c o s " m e n s a j e s e n clave".

Prever

'

El ideal q u e p e r s i g u e la psicologa es conseguir p r e v e r , al m e n o s a g r a n d e s r a s g o s , cmo va a comportarse el individuo en d e t e r m i n a d a s situaciones. Observar, interpretar y prever son tres palabras clave p a r a q u i e n d e s e e a d e n t r a r s e e n e l m u n d o fasc i n a n t e d e l a psicologa. A n t e t o d o , h a y q u e a c l a r a r u n a cosa: e l c o m p o r t a m i e n t o h u m a n o e s t i n f l u e n c i a d o p o r d i v e r s o s factores. E n u m e r a r l o s todos sera imposible. De todas formas, se refieren a t r e s g r a n d e s categoras: la p e r s o n a l i d a d d e l i n d i v i d u o , l a s i t u a c i n q u e e s t viv i e n d o y el a m b i e n t e fsico y social en el q u e se e n cuentra. T a m b i n e l c o m p o r t a m i e n t o del i n d i v i d u o enfermo es fruto de un juego m s o m e n o s claro de diversos f a c t o r e s l i g a d o s a la p e r s o n a l i d a d y a s u s d i n a m i s m o s , a la e n f e r m e d a d q u e e s t viviendo y al significado q u e m s o m e n o s c o n s c i e n t e m e n t e s e l e atribuye, al tipo de e s t r u c t u r a y de relaciones en las q u e a m e n u d o el e n f e r m o , a p e s a r s u y o , se ve e n v u e l to y que se h a n convertido en su ambiente. Observar e s t o s f a c t o r e s y c o m p r e n d e r cmo s e r e l a c i o n a n e n t r e s es indispensable p a r a prever el comportamiento 10

de u n a persona enferma y obrar en consecuencia. P a r a a y u d a r de modo vlido h a y que a p r e n d e r a observar e intentar comprender. S i n em.bargo, a p r o p s i t o d e l a p e r s o n a h u m a n a n o e s r a r o t e n e r q u e h a b r s e l a s c o n algo q u e , i m p r e v i s i b l e m e n t e , l o d e s c o n c i e r t a t o d o u n poco.

El

factor

sorpresa

L o s u n o s s o m o s d i v e r s o s d e los o t r o s . L a a f i r m a cin e s t a n o b v i a q u e n o v a l e l a p e n a d e t e n e r s e e n ella. L a psicologa n o s a y u d a s i n d u d a a c o m p r e n d e r los d i v e r s o s f a c t o r e s q u e i n c i d e n e n n u e s t r o c o m p o r tamiento; nos ayuda a comprender el porqu de un juego que ya ha tenido lugar. Prever de un modo preciso e l c o m p o r t a m i e n t o d e l a p e r s o n a q u e y a h e m o s o b s e r v a d o y e s t u d i a d o e s y a algo m s c o m p l i c a d o . C o m p r e n d e r el c o m p o r t a m i e n t o del enfermo no e s s i e m p r e fcil, p r e v e r cmo r e a c c i o n a r e n d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s e s m s difcil a n . I n c l u s o p a r a u n psiclogo. A v e c e s l a r e a c c i n d e l o t r o e s diversa de lo que h a b a m o s previsto, incluso despus de h a b e r observado y de i n t e n t a r comprender. En las relaciones h u m a n a s h a b r que t o m a r en c u e n t a t a m b i n el factor sorpresa. Y yo, a q u e l l a vez, ni s i q u i e r a lo h a b a c a l c u l a d o . Aquel da me h a b a sentido i m p o r t a n t e . Un mdico h a b a venido a l l a m a r a la p u e r t a de mi estudio y me peda que le e c h a r a u n a m a n o en un caso m s bien complicado: h a b a fallecido de improviso el marido de u n a seora a n c i a n a i n g r e s a d a en la seccin de ciruga, que ya e s t a b a operada, y unos das despus deba dejar el hospital y volver a casa. H a b a que decrselo, o por lo menos p r e p a r a r l a un poco. El problema, por t r a t a r s e , e n t r e o t r a s cosas, de u n a enferma de corazn, e r a b a s t a n t e serio. Sal

ba que yo e r a psiclogo y sabra e n c o n t r a r las palabras justas. Los cinco hijos de la seora pedan que se resolviese la situacin lo a n t e s posible: alguno ni siquiera se atreva a ir a verla, y p a r a los dems los m o m e n t o s de la visita se h a b a n convertido en un infierno. Respond que h a r a lo posible, pero que no acept a b a delegaciones. El problema afectaba a todos, y debamos resolverlo todos j u n t o s . F u i a verla. No h u b o problemas p a r t i c u l a r e s al iniciar el coloquio; e r a u n a seora a la que ya conoca y con la que h a b a hablado otras veces. Al poco tiempo la conversacin vers sobre el m a rido. F u e ella mism.a la que habl de l. Haca algunos das que no le vea y e s t a b a algo preocupada. T a m b i n l padeca del corazn. Adems los das anteriores le h a b a visto un poco fatigado. Me introduje en sus p a l a b r a s con algn comentario sin forzar las cosas. Me sent j u n t o al lecho. Al t r m i n o de la conversacin convinimos en que su ausencia poda deberse a que no se e n c o n t r a r a bien. Por lo dems, h a b a sido ingresado v a r i a s veces en el hospital. Aquello fue lo que el da despus le dijo la hija. Y aadi que no e s t a b a n a d a bien. Volv por la noche a h a b l a r con ella; dej que se desahogara. T a m b i n me pregunt por qu me par a b a a h a b l a r con ella algo m.s de lo h a b i t u a l . Invent u n a excusa plausible. Poco despus me desped. T e n a la impresin de que estaba comenzando a sospechar. H a b l de ello a los hijos que me esperab a n en la portera. Les dije que, en mi opinin, la m a d r e e r a capaz de soportar el choque de la m a l a noticia. Lo mejor sera solucionar el problema a la m a a n a siguiente. H a b l t a m b i n de ello con el mdico que se h a b a puesto en contacto conmigo. Decidimos que a la m a a n a siguiente le daramos la noticia el mdico y yo juntos, a u n q u e no sin antes ponerle u n a inyeccin p a r a " m a n t e n e r l a en pie". A la enfermera que se la puso le p r e g u n t a qu 12

vena aquel "pinchazo" fuera de hora. La enfermera se excus apelando a la orden del mdico, pero tuvo la impresin de que la enferma no se trag la excusa. Me dirig con el mdico a la habitacin de la seora p e n s a n d o bien lo que iba a decirle. Un hijo y u n a hija, los m s decididos, e n t r a r a n algn min u t o despus. En el m o m e n t o de e n t r a r , a p e n a s h a b a dicho "seora...", ella me i n t e r r u m p i . "Le ha ocurrido algo a mi marido!". La hija no se hizo esperar; entr en la habitacin, le ech los brazos al cuello y con la voz r o t a por la emocin, le dijo: "Mam, ahora nos tienes a nosotros". Las dejamos as; n u e s t r a presencia no t e n a ya sentido. C i e r t a m e n t e h a b a h e c h o algo t i l . H a b a p r e p a rado el terreno. Pero mis palabras finales m u y prep a r a d a s y m i s previsiones sobre las posibles reaccion e s , t o d o ello s e q u e d e n h u m o . E l l a h a b a c o m p r e n d i d o . N o d e m o d o m u y claro; pero haba comprendido por toda u n a serie de detalles. Y l a s p a l a b r a s d e l a h i j a : " M a m , a h o r a n o s t i e n e s a n o s o t r o s " , se lo h a b a n c o n f i r m a d o . E l c o m p o r t a m i e n t o d e a q u e l l a s p e r s o n a s m e sorprendi. Algo h a b a c o m p r e n d i d o y p r e v i s t o , p e r o el final se me haba escapado de las manos.

13

2 Necesidades y psicolgicas

enfermedad

Motivaciones y frustracin A la psicologa no le i n t e r e s a s o l a m e n t e lo q u e h a c e n las p e r s o n a s , sino t a m b i n por qu lo hacen; e s decir, e l m o t i v o d e s u c o m p o r t a m i e n t o . L a s m o t i v a c i o n e s d e l h o m b r e s o n d i v e r s a s , y comp r e n d e n l a s n e c e s i d a d e s c a r a c t e r s t i c a s d e t o d o s los a n i m a l e s y t a m b i n l a s e x i g e n c i a s psicolgicas q u e son tpicamente h u m a n a s ; varan de u n a persona a otra, e incluso en la m i s m a persona t i e n e n distinta importancia segn las situaciones en que se encuent r a el individuo. U n a de ellas es la enfermedad. Cualquier tipo de necesidad, desde el h a m b r e al deseo de ser amado, pone al individuo en un estado de tensin; eso es lo q u e proporciona la " p u e s t a en m a r c h a " , l a "carga", p a r a e s f o r z a r s e e n e n c o n t r a r l a s a c c i o n e s j u s t a s con l a s q u e a l c a n z a r e l objetivo. S i n e m b a r g o , a m e n u d o e n l a v i d a t r o p e z a m o s con i m p e d i m e n t o s q u e n o p e r m i t e n s a t i s f a c e r los d e s e o s y necesidades propios, realizar nuestros proyectos y r e s o l v e r e l e s t a d o d e t e n s i n . A e s e e s t a d o psicolgico particular de ah derivado se le da el n o m b r e de frustracin. La frustracin es u n a experiencia m u y frecuente e n l a v i d a d e l h o m b r e ; l a v i v e n t o d o s los i n d i v i d u o s d e m o d o s d i v e r s o s t o d o s los d a s d e s u v i d a . S u s causas son numerosas, y p u e d e n depender de la 15

p e r s o n a m i s m a y d e s u s p r o b l e m a s fsicos o p s q u i cos, d e l a s i t u a c i n p a r t i c u l a r q u e e s t v i v i e n d o y d e l a m b i e n t e fsico, f a m i l i a r y social e n q u e e s a p e r s o n a p a r t i c u l a r vive a q u e l l a d e t e r m i n a d a s i t u a c i n . N o e s posible e n u m e r a r todo lo que impide que se e m p r e n d a u n a accin, s e l a d e s a r r o l l e o s e l a lleve a t r m i n o ; t o d o lo q u e b l o q u e a o r e t r a s a el logro y la r e a l i z a c i n d e u n objetivo. Desde luego, es diverso el sufrimiento individual consiguiente a la frustracin; e n t r e o t r a s cosas dep e n d e del tipo de necesidades q u e no es posible sat i s f a c e r , y del significado, v a l o r e i m p o r t a n c i a q u e el i n d i v i d u o l e s confiere. Pero h a y que aadir que, por lo que a t a e a la frustracin y el sufrimiento, no todo se ha de echar por la borda. Hay quien habla de frustracin ptima y d e s u f r i m i e n t o m a d u r a d o r , como d i c i e n d o q u e s i n ellos n o c a b e c r e c i m i e n t o . D e s d e l u e g o , e s c u e s t i n d e dosificacin y de cmo se lo v i v a . M a s e s t a c u e s t i n n o s l l e v a r a lejos. Las teoras sobre la motivacin h u m a n a son m s d e u n a . L a s d i v e r s a s e s c u e l a s psicolgicas h a n p r o p u e s t o s u e x p l i c a c i n . V a r i o s a u t o r e s l a s h a n enimaerado. N o s o t r o s t o m a m o s como m o d e l o d e r e f e r e n c i a l a conocida como " e s c a l a d e l a s n e c e s i d a d e s d e M a s low". A b r a h a m M a s l o w , psiclogo definido como e l p a d r e e s p i r i t u a l d e l h u m a n i s m o a m e r i c a n o , h a clasificado de modo jerrquico las necesidades que interesan al hombre: desde las fundamentales p a r a la vida h a s t a las m s elevadas, que podramos denominar e s p i r i t u a l e s . E s t i m a l q u e e l i n d i v i d u o slo p u e d e p a s a r a l n i v e l s u c e s i v o c u a n d o h a s a t i s f e c h o (el t r m i n o tcnico es gratificar) suficientemente las necesidades del nivel p r e c e d e n t e .

16

L a e s c a l a d e M a s l o w h a y q u e m i r a r l a como u n intento de describir las principales motivaciones en u n a s e c u e n c i a lgica y a l a v e z f r e c u e n t e , p e r o q u e n o h a d e i n t e r p r e t a r s e como u n m o d e l o u n i v e r s a l , p u e s la jerarqua de las motivaciones puede variar mucho d e u n i n d i v i d u o a o t r o e n r e l a c i n c o n los d i v e r s o s f a c t o r e s , y n o e n l t i m o t r m . i n o con l a s i t u a c i n d e l m o m e n t o . Si bien, por ejemplo, la n e c e s i d a d de sup e r v i v e n c i a es f u n d a m e n t a l , a veces el i n d i v i d u o p o n e en peligro su vida i m p u l s a d o por o t r a s motivaciones que son p a r a l en aquel momento m s importantes, como la c a r r e r a , el trabajo, la familia o el credo religioso. Sin e m b a r g o , a p e s a r de t o d a s las distinciones del c a s o , "la e s c a l a d e l a s n e c e s i d a d e s d e M a s l o w " c o n s t i t u y e un modelo fiable y t i l p a r a c o m p r e n d e r cules son las exigencias del enfermo, sobre todo a nivel psicosocial, y p a r a c a p t a r cmo y p o r q u l a e n f e r m e dad y la hospitalizacin se c u e n t a n entre las causas m s importantes de frustracin.

Para

sobrevivir

E n l a b a s e d e t o d o e s t n l a s n e c e s i d a d e s fisiolgicas. Son f u n d a m e n t a l e s y las m s poderosas de t o d a s . S e r e f i e r e n a l a s u p e r v i v e n c i a del i n d i v i d u o . S o n n e c e s i d a d e s como e l h a m b r e , l a s e d , e l d e s c a n s o , e l s u e o , c a l m a r e l dolor, e t c . S i n o s e l a s s a t i s f a c e , todas las dems necesidades, a u n las m s nobles y espirituales, se quedan en la sombra. L a a s i s t e n c i a psicolgica slo p u e d e t e n e r x i t o s i s e s a t i s f a c e n l a s n e c e s i d a d e s fisiolgicas f u n d a m e n t a l e s . Slo e n t o n c e s a f l o r a n l a s t p i c a m e n t e h u m a n a s : de o r d e n afectivo, psicosocial, tico o r e l i g i o s o . Escribe un mdico, interesado desde hace aos p o r m e j o r a r l a a s i s t e n c i a psicolgica a l e n f e r m o , n o sin u n a p u n t a de polmica: 17

Siempre he sostenido de p a l a b r a y por escrito que el p r i m e r cometido de la asistencia al enfermo es la satisfaccin de s u s necesidades fisiolgicas fundam e n t a l e s : u n a alimentacin c u a n t i t a t i v a y cualitativ a m e n t e adecuada, un b u e n lecho y un a m b i e n t e silencioso que a s e g u r e n el reposo y el sueo, servicios higinicos decentes. El enfermo que no puede dormir por insomnio, por un dolor somtico o que no puede satisfacer la sed por h a l l a r s e inmovilizado sin que nadie le d de beber (sucede, sucede, por desgracia!) no puede percibir necesidades de ndole moral o psicolgica, y olvida incluso o t r a s necesidades, a u n q u e i m p o r t a n t e s , i n h e r e n t e s a su e n f e r m e d a d . E n e l e n f e r m o c o n g r a v e s a l t e r a c i o n e s del e s t a d o de conciencia es evidente el predominio de estas necesidades, p a r a cuya satisfaccin depende totalm e n t e d e los d e m s . L a t e n d e n c i a a c o n c e n t r a r s e e n este tipo particular de necesidades est t a m b i n p r e s e n t e en e n f e r m o s m e n o s g r a v e s . Y ello d e b i d o a u n f e n m e n o psicolgico p a r t i c u l a r , d e l q u e h a b l a r e mos m s adelante: la regresin. Sin embargo, detrs de estas necesidades p u e d e n esconderse otras m s elevadas. Toda necesidad de o r d e n fisiolgico p u e d e s e r v i r d e c a n a l a c u a l q u i e r otro tipo de necesidad. Escribe Maslow: La persona que p i e n s a que t i e n e h a m b r e puede de hecho ser u n a p e r s o n a que b u s c a m a y o r comodidad o proteccin, y no que t e n g a necesidad de vitam i n a s o de p r o t e n a s . En esta lnea estn tambin m u c h a s interpretaciones q u e a r r a n c a n del psicoanlisis y q u e leen m u c h o s f e n m e n o s d e c o m p o r t a m i e n t o como m e n s a j e s de i m p u l s o s y d e s e o s o c u l t o s .

Sentirse

seguros

E s s t a l a n e c e s i d a d psicolgica f u n d a m e n t a l , q u e se expresa en la b s q u e d a de familiaridad, de estabilidad, de informacin y de proteccin c o n t r a el peligro. En n u e s t r o caso, el peligro es la enfermedad, el dolor y l a m u e r t e ; p e r o p u e d e v e r s e a c e n t u a d o p o r e l a m b i e n t e h o s p i t a l a r i o , u n a m b i e n t e desconocido, vivido a m e n u d o n o como l u g a r f a m i l i a r , s i n o como campo enemigo. En el hospital el enfermo se siente inseguro por mil factores: la enfermedad m i s m a , la n o v e d a d del m u n d o h o s p i t a l a r i o y l a i g n o r a n c i a d e s u s leyes, la separacin de la familia, la dificultad de a d a p t a r s e y de c o n o c e r a los m d i c o s , e n f e r m e r o s y o t r o s a g e n t e s s a n i t a r i o s q u e r o n d a n s u lecho... Los factores q u e satisfacen la necesidad de segur i d a d del e n f e r m o d e p e n d e n d e u n a i n f o r m a c i n comp r e n s i b l e y c r e b l e s o b r e la e n f e r m e d a d y s u s e v e n t u a l e s consecuencias, de la confianza que deposita en quien le c u r a y asiste, de la comprobacin de que no se le deja solo y de la c e r t e z a de q u e , o c u r r a lo q u e ocurra, no se ver abandonado. La frustracin de la necesidad de seguridad impide u n a e q u i l i b r a d a a d a p t a c i n a la e n f e r m e d a d y a la realidad hospitalaria, a u m e n t a el ansia y provoca a m e n u d o agresividad. Los enfermos y familiares particularmente ansiosos t e n d e r n a satisfacer esta necesidad t a m b i n mediante la prctica de recomend a c i o n e s , d e r e g a l o s y d e p r o p i n a s ; los e n f e r m o s p a r t i c u l a r m e n t e agresivos, con la a m e n a z a de recursos a d m i n i s t r a t i v o s o l e g a l e s . L a e n f e r m e d a d e n c u a n t o t a l s e v i v e como e l hundimiento de las seguridades. En ese estado de inseguridad, algunos enfermos se dejan seducir por la "discreta l l a m a d a de la infancia". La enfermedad es la prdida de la seguridad; de aquella s e g u r i d a d que nace y se consolida en noso19

t r o s en la m e d i d a en que e x p e r i m e n t a m o s que disponemos de las energas necesarias p a r a realizamos. E s t a m o s t a n habituados a esta seguridad que term i n a m o s i d e n t i f i c n d o n o s con ella, h a s t a e l d a e n que la enfermedad, r u d a m e n t e , sin eufemismos, nos dice q u e l a s c o s a s n o s o n a s . N o s o m o s n o s o t r o s l a s e g u r i d a d . Algo e n n u e s t r o c u e r p o n o s h a c e violencia e i m p o n e s u voz; d e m o d o p e r e n t o r i o n o s f u e r z a a d e t e n e m o s , a d e j a r el t r a b a j o , a p e r m a n e c e r en c a m a , a sufrir, a i n g r e s a r en el h o s p i t a l , a r e c u r r i r a u n a p e r s o n a c o m p e t e n t e , a q u e d a r a m e r c e d de s u s d e c i s i o n e s , a t e n e r m i e d o , a p e d i r a y u d a , a depender. La e n f e r m e d a d es crisis de la seguridad; el pac i e n t e r e s p o n d e con u n a c o n d u c t a q u e e s a l m i s m o tiempo extravo y peticin de ayuda. P u e d e ocurrir entonces que regrese a las experiencias emotivas de la infancia y replantee las exigencias tpicas de las crisis d e seguridad d e aquella e d a d .

Una

palabra

antigua:

el

amor

L a n e c e s i d a d d e p e r t e n e n c i a y d e afecto, d e s e r aceptado y a m a d o , que en la vida de c a d a da es sat i s f e c h a p o r los f a m i l i a r e s y a m i g o s , p o r s e n t i r s e e n e l p r o p i o t e r r e n o , e n e l p r o p i o c l a n , e n t r e los comp a e r o s de trabajo, se a c e n t a en la situacin de enf e r m e d a d y de hospitalizacin por el aislamiento rel a c i o n a l y social e n q u e l a p e r s o n a e n f e r m a h a d e vivir. El ingreso en el hospital a r r a n c a al enfermo de su t e r r e n o y de su a m b i e n t e vital y lo i n s e r t a en u n a m b i e n t e e x t r a o y fro, e n e l q u e n o r e c i b e los

20

t e s t i m o n i o s d e i n t e r s y d e afecto a q u e e s t a b a h a b i tuado. E n v i r t u d t a m b i n d e l a "regresin", fenmeno p o r e l q u e s e v u e l v e u n o p s i c o l g i c a m e n t e u n poco n i o , e l e n f e r m o p r o p e n d e a v i v i r d e m o d o m s int e n s o y e x i g e n t e su n e c e s i d a d de afecto y de a m o r , t e n d i e n d o en ese proceso a identificar al mdico con la figura del p a d r e q u e todo lo p u e d e y lo s a b e todo, y a l a e n f e r m e r a con l a f i g u r a d e l a m a d r e , q u e d e b e p r e o c u p a r s e slo d e l. A los m d i c o s y e n f e r m e r o s l e s i n c u m b e u n p a p e l m u y i m p o r t a n t e en la gratificacin de e s t a necesidad. Sin embargo, no siempre, sobre todo en el hospit a l , quizs urgidos por los aspectos tcnicos del t r a bajo, e s t n ellos dispuestos a corresponder a e s t a necesidad. Otros puede que lo h a g a n , pero con u n a actitud p a t e r n a l i s t a , que tiende a fijar al paciente en u n a posicin infantil y a frustrarlo en su necesidad de e s t i m a . U n p a p e l i m p o r t a n t e p u e d e d e s e m p e a r l o e l voluntario, siempre que est adecuadamente motivado y preparado. E n r e s p u e s t a a e s t a n e c e s i d a d d e afecto y d e pertenencia se crean m u y a menudo amistades entre los e n f e r m o s d e l a m i s m a h a b i t a c i n o d e l a m i s m a seccin, q u e s e p r o l o n g a n i n c l u s o d e s p u s d e l a s a l i d a d e l h o s p i t a l . D e ello d a n f e l a s a g e n d a s , q u e poco a poco se v a n l l e n a n d o de d i r e c c i o n e s y n m e r o s telefnicos. La frustracin de esta necesidad es u n a de las c a u s a s m s frecuentes de i n a d a p t a c i n del enfermo en el hospital. En cambio, su satisfaccin realiza a veces milagros.

21

En A l e m a n i a el doctor Talbot visit la clnica peditrica de Dusseldorf, adonde le h a b a acompa a d o el doctor A r t h u r Schlossmann por las salas. E s t a b a n limpias y ordenadas; pero lo que m s llam la atencin del doctor Talbot fue ver a u n a mujer a n c i a n a y gorda que t e n a en brazos a un nio. "Oh, sa respondi Schlossmann es la vieja Ana. C u a n d o se ha hecho todo lo posible por un nio desde el p u n t o de vista mdico y no se repone, entonces recurrimos a la vieja Ana, y ella se las arregla siempre". En r e s u m e n , se h a b a descubierto que los nios t e n a n necesidad de algo m s que la satisfaccin de las necesidades fsicas bsicas p a r a r e a l i z a r cualquier progreso, es decir, p a r a sobrevivir, crecer y desarrollarse en un estado de salud fsica y m e n t a l . E s e "algo" se discerni en lo que luego se l l a m a r a "Cuidado tierno y a m o r o s o " . En esta lnea se h a n hecho famosas las investigaciones de R e n e Spitz: p u d o l o b s e r v a r q u e la falta d e i n t e r c a m b i o s e m o t i v o s y d e c u i d a d o s afectivos e n e l p r i m e r a o d e v i d a t e n a efectos p e r j u d i c i a l e s n o slo e n e l d e s a r r o l l o psicolgico del n i o , s i n o t a m bin en su misma supervivencia. A l p r e s e n t e s o n n u m e r o s o s los t e s t i m o n i o s c i e n t ficos s o b r e l a i m p o r t a n c i a del a m o r p a r a u n s a n o crecimiento y p a r a el desarrollo del individuo. D e t o d a s f o r m a s , n o h a y q u e o l v i d a r q u e l a exigencia de a m o r comprende c i e r t a m e n t e recibir, pero t a m b i n d a r . D a r afecto y a m o r a l e n f e r m o e s s i n d u d a importante. Pero lo es no m e n o s reconocerlo como s u j e t o c a p a z d e a m a r , c u a l q u i e r a q u e s e a s u enfermedad.

22

Un

poco

de

consideracin

La necesidad de estima se satisface cuando nos sentimos personas competentes, tiles y apreciadas p o r los d e m s ; e s decir, c u a n d o n o s s e n t i m o s valor a d o s y nos valoramos positivamente. La satisfaccin d e e s t a e x i g e n c i a c o n d u c e a s e n t i m i e n t o s d e confianza, de valor y de capacidad. La frustracin de e s t a s e x i g e n c i a s p r o d u c e u n s e n t i m i e n t o d e inferioridad, desaliento y depresin. L a e n f e r m e d a d e c h a a p i q u e n u e s t r a s cotizacion e s e n l a b o l s a d e l a v i d a . L a e s t i m a d e los d e m s se resquebraja. Nos percatamos de improviso de que nuestros sueos y proyectos e s t n condicionados por la realidad, por nuestro mismo cuerpo, que q u e d a n fuera de n u e s t r o control. Nos d a m o s c u e n t a de q u e somos comunes mortales, lo que hiere n u e s t r o orgullo. E n t r a n e n c r i s i s l a i m a g e n d e n o s o t r o s m i s m o s y la propia e s t i m a . Los modelos q u e en el curso del d e s a r r o l l o h a n c o n s t i t u i d o n u e s t r o p u n t o d e referencia y el criterio p a r a medir nuestro valor se nos a n t o j a n a h o r a lejanos, inalcanzables. La consecuencia son sentimientos de vergenza, inferioridad, inadaptacin y culpa. P e r d e r la propia i m a g e n es p e r d e r u n objeto d e a m o r m u y i m p o r t a n t e . Y ello c o n t r i b u y e a la t r i s t e z a y a la d e p r e s i n . A ello s e a a d e u n c i e r t o t i p o d e t r a t a m i e n t o q u e , con d e m a s i a d a f r e c u e n c i a , e s d e r u t i n a e n e l h o s pital. El enfermo ingresado en el hospital ve satisfechas su necesidad de consideracin y de e s t i m a m s bien r a r a m e n t e , lo que tiene como consecuencia un estado de humillacin y de frustracin. La m i s m a enferm e d a d que ha conducido al enfermo al hospital hace que disminuya su autoestima; el enfermo piensa que se ha convertido en u n a persona intil, e incluso en u n a carga p a r a s mismo, p a r a su familia y p a r a la sociedad. En cuanto a la consideracin y a la e s t i m a de los d e m s , el enfermo no recibe g r a n d e s p r u e b a s

23

de ello. Se le l l a m a pronunciando m a l su nombre o, peor an, por el n m e r o de cama. P e r s o n a s h a s t a ayer desconocidas le t r a t a n b r u s c a m e n t e y de t . Los exmenes fsicos ntimos ( u n a exploracin rectal) se efectan en presencia de los otros enfermos, y t a m b i n en presencia de ellos se ve obligado a satisfacer s u s necesidades fisiolgicas. E s t e cmulo de circunstancias, la despersonalizacin y la contin u a violacin de la i n t i m i d a d h a c e n que la necesid a d de la e s t i m a y de la consideracin de los otros se vea m s que n u n c a i n s a t i s f e c h a . La prdida de la intimidad es particularmente evidente en todas las situaciones en las que el cuerpo m i s m o del paciente es expuesto a m i r a d a s e x t r a a s en el curso de manipulaciones de diagnstico, teraputicas y asistenciales, lo que se podra evitar en p a r t e con e l u s o d e h a b i t a c i o n e s s e p a r a d a s p a r a l a visita, m a m p a r a s y ropas adecuadas. Sin embargo, l a p r d i d a d e u n e s p a c i o p r i v a d o n o s e l i m i t a a esos m o m e n t o s , sino que a b a r c a t o d a s las manifestacion e s de la vida del enfermo, que d u e r m e , come, recibe v i s i t a s y confa s u s m o l e s t i a s a l m d i c o s i n c o n t a r con la posibilidad de s a l v a g u a r d a r un m n i m o de intimidad. A l g u i e n com.enta a m a r g a m e n t e : Es triste ver que se sabe mucho m s sobre las necesidades de espacio de los a n i m a l e s en el zoo de lo que se conoce sobre las exigencias de espacio de los hombres, y en p a r t i c u l a r de los hombres que sufren. En el hospital el enfermo deja a t r s m u c h o s roles sociales, que m e r e c e n s i e m p r e un cierto prestigio (en

24

l a f a m i l i a , e n e l t r a b a j o , e n l a v i d a social, etc.), p a r a "endosar" el papel de enfermo, no digno, por lo que se ve y se p r u e b a , de m u c h a c o n s i d e r a c i n y r e s p e t o . P o r ello l a p r o p i a e s t i m a c i n p u e d e e n t r a r e n c r i s i s , p u e s , l o r e c u e r d a M a s l o w , "la e s t i m a p r o p i a m s estable y s a n a es la que se b a s a en el respeto debido p o r los o t r o s , y no en la f a m a o c e l e b r i d a d y en la adulacin i n j u s t i f i c a d a " . Si el que cuida al enfermo estuviese r e a l m e n t e c o n v e n c i d o d e ello, c a m b i a r a n c i e r t a s c o s t u m b r e s : toda u n a serie de actitudes y comportamientos que le r e c u e r d a n al enfermo su "escaso e inconsistente v a l o r social".

La

posibilidad

de

realizarse

La necesidad de realizarse es sin lugar a dudas la n e c e s i d a d s u p r e m a ; p o d e m o s d e f i n i r l a como l a n e c e sidad de hacer lo que somos capaces de hacer. La f o r m a especfica q u e a d o p t a e s t a n e c e s i d a d v a r a m u c h o s e g n las p e r s o n a s . P e r o s i e m p r e vige la n o r m a d e que p a r a sentirse p r o f u n d a m e n t e satisfecho y s e r e n o , c a d a u n o h a d e s e r l o q u e p u e d e ser, o por lo m e n o s sentirse en esa lnea: debe t e n e r o e n c o n t r a r o c a s i n d e h a c e r r e a l i d a d s u s p r o p i a s actitudes. Esta necesidad se ve particularmente frustrada en la enfermedad, que obstaculiza la realizacin de s m i s m o . S e l a v i v e r e a l m e n t e como u n a d i s m i n u cin d e l a p r o p i a p e r s o n a l i d a d , como u n a a m e n a z a a la propia identidad, como un i m p e d i m e n t o a la realizacin d e s m i s m o , c o m o u n c m u l o d e p r d i d a s . Aunque uno se cure, es un parntesis que no se puede olvidar.

25

La tendencia generalizada a hospitalizar a las p e r s o n a s enfermas s e p a r n d o l a s de su a m b i e n t e h a b i t u a l y de los diversos contactos sociales que de esa m a n e r a q u e d a n obstaculizados, y encima la preferencia que se da en el hospital al aspecto tcnico de la enfermedad hace a n m s difcil enlazar esta experiencia p a r t i c u l a r con la experiencia global de la vida propia dndole un significado existencial, de crecimiento espiritual y de testimonio de fe p a r a el creyente, o bien de u n a mayor conciencia y m a d u racin h u m a n a e n u n a concepcin l a i c a . El hombre e n c u e n t r a su plena realizacin, segn M a s l o w , e n l a posibilidad, d e s a t i s f a c e r s u n e c e s i d a d de valores y su deseo de trascendencia. La necesidad de realizarse en el que no ha perdid o l a c o n f i a n z a e n s m i s m o p u e d e , e n c a m b i o , conv e r t i r s e e n e l r e s o r t e q u e l e lleve a r e a n u d a r s u s c o m p r o m i s o s y s u s r e a l i z a c i o n e s f a m i l i a r e s y sociales; en el empujn q u e le h a g a volver a su a m b i e n t e vital, librndose de la enfermedad, del e s t a d o de regresin y de dependencia que sta implica.

En

resumen Dice l a n d o l o : M i e x p e r i e n c i a d e mdico d e h o s p i t a l m e h a demostrado la frecuencia con que, no slo u n a sino t o d a s las necesidades fundamentales del enfermo p e r m a n e c e n insatisfechas, frecuentemente porque los mdicos y las enfermeras las ignoran o desconocen. La h u m a n i z a c i n de la asistencia hospitalaria no se podr obtener n u n c a , por t a n t o , con leyes y con reformas, sino con u n a mejor formacin psicolgica de los mdicos y de las e n f e r m e r a s " .

26

Dice Maslow: Un h o m b r e que ve frustrada u n a necesidad fund a m e n t a l h a y que considerarlo m s bien como un enfermo, como alguien que no es p l e n a m e n t e humano. Termino afirmando que un enfermo frustrado en una necesidad fundamental est doblemente enfermo.

27

3 Las reacciones m s psicolgicas

frecuentes

Mucho

depende

del

significado

No debera haber problemas en aceptar la arm a c i n q u e S c h n e i d e r , a u t o r d e l a o b r a Psicologa mdica, u n clsico e n l a m a t e r i a , h a c e a l c o m i e n z o d e l c a p t u l o s o b r e l a s r e a c c i o n e s psicolgicas f r e n t e a la enfermedad: La aparicin de cualquier tipo de perturbacin, ya sea b e n i g n a como la gripe o c o n s t i t u y a u n a a m e n a z a directa contra la vida, como un abdomen agudo o u n a enfermedad cancerosa, provoca n a t u r a l m e n t e reacciones no slo biolgicas, sino tam.bin psicolgicas Sin e m b a r g o , f r e c u e n t e m e n t e el q u e se ocupa del e n f e r m o t i e n d e a o l v i d a r l o y a c o n c e n t r a r su a t e n cin e n l a p a t o l o g a d e l c u e r p o , i g n o r a n d o s u s a s p e c tos psicosociales o m i n i m i z a n d o su importancia. Con t o d o , b a s t a r a r e f l e x i o n a r u n poco: u n a e n f e r m e d a d acontece en un contexto de la vida de un individuo; por tanto, es probable que tenga consecuencias lo m i s m o e n e l p l a n o psicolgico q u e e n e l social. S e t r a t a de u n a experiencia vivida en su globalidad, sin que el interesado est en condiciones de disociar las m o d i f i c a c i o n e s q u e s e p r o d u c e n e n e l p l a n o biolgico

d e l a s q u e o c u r r e n e n e l p l a n o psicosocial. L a enferm e d a d i n t e r r u m p e y desorganiza el ritmo habitual d e v i d a , p o n e e n c r i s i s l a s r e l a c i o n e s con e l c u e r p o p r o p i o y c o n el m u n d o en el q u e v i v e el i n d i v i d u o , es u n a s i t u a c i n q u e m o d i f i c a y h a c e p e r d e r los r o l e s profesionales y familiares que definen la posicin de c a d a u n o e n e l c o n t e x t o social. L a p e r s o n a q u e enferm a vive, p u e s , e n u n a especie d e desorientacin d e l a p r o p i a i d e n t i d a d , q u e n o s i e m p r e s e r e s u e l v e fcilmente. L a v i v e n c i a d e l a e n f e r m e d a d e s c i e r t a m e n t e diversa en cada individuo, pues depende de u n a serie de factores: gravedad, tipologa y m o d a l i d a d de la aparicin de la enfermedad misma; el momento en q u e s e verifica; l a p e r s o n a l i d a d del p a c i e n t e ; s u e d a d y sus experiencias precedentes en este campo; la c a p a c i d a d d e l a f a m i l i a y del a m b i e n t e s a n i t a r i o d e responder a sus exigencias. Con todo, h a y que t o m a r en p a r t i c u l a r consideracin u n factor: e l significado. E n f e r m e d a d e s q u e n o r e v i s t e n u n a g r a v e d a d p a r t i c u l a r s u s c i t a n a veces reacciones emotivas enormes; y, viceversa, enfermed a d e s m u y s e r i a s n o p r o d u c e n e n e l e n f e r m o reacciones correspondientes. Tales diferencias de reaccin p u e d e n explicarse en p a r t e por el modo de percibir el paciente la e n f e r m e d a d y por el valor que le atribuye; e s decir, s e g n e l significado q u e l a e n f e r m e d a d t i e n e p a r a c a d a p e r s o n a . E s e significado p u e d e s e r m s o m e n o s consciente o manifiesto, o bien inconsc i e n t e y l i g a d o a s i m b o l i s m o s p e r s o n a l e s o f r u t o de u n a elaboracin producida en las capas profundas de n u e s t r a psique. N u e s t r a s reacciones emotivas y de c o m p o r t a m i e n t o n o s o n , e n efecto, r e a c c i o n e s a u t o m t i c a s a estmulos de diversos tipos, sino r e s u l t a d o de complejas elaboraciones psquicas, en las que tien e u n p u e s t o m u y i m p o r t a n t e e l a s p e c t o cognoscitivo, o s e a la v a l o r a c i n q u e h a c e el s u j e t o de los acontecimientos en relacin con su b i e n e s t a r y su vida.

30

Algn autor ha estudiado el fenmeno a propsito d e l dolor: D u r a n t e la segunda g u e r r a m u n d i a l , Beecher realiz algunos estudios p a r a d e m o s t r a r la funcin de los p e n s a m i e n t o s y de las interpretaciones del dolor. E n h e r i d a s c o m p l e t a m e n t e iguales, Beecher observ que los heridos de g u e r r a pedan n e t a m e n t e menos analgsico que los heridos civiles: un m i l i t a r de t r e s , contra cuatro civiles de cinco, peda morfin a . Cmo explicar e s t a diferencia? La explicacin p r o p u e s t a t i e n e en c u e n t a el contexto del dolor y de su interpretacin. P a r a los militares, la g u e r r a ha t e r m i n a d o , h a n salvado la vida, dejan el frente en condiciones honrosas, como hroes. P a r a los civiles, e s t a h e r i d a es u n a catstrofe; corren peligro de ser despedidos, de no poder h a c e r frente a las necesidades de la familia. Fcilmente podemos suponer las consideraciones que h a c e n los heridos, lo que se dicen a s mismos, sus dilogos internos. Los milit a r e s : "He salido de sta. P a r a m, esta sucia g u e r r a ha t e r m i n a d o al fin. Volver a casa". Los civiles: "Podr volver a trabajar? Cunto tiempo d u r a r ? Cmo sobrevivir mi familia? Cunto me d a r el seguro?". En el p r i m e r caso las interpretaciones son positivas; en el segundo son negativas. E s a s diferencias influyen en la percepcin del d o l o r . P o r s u p u e s t o h a y significados l i g a d o s a l t i p o d e p e r s o n a l i d a d , de educacin y de historia q u e el indiv i d u o h a vivido. P e r o o t r o s s o n c o m p a r t i d o s p o r m u chos enfermos, si no por todos. E s t o s son, en particul a r , los s i g n i f i c a d o s de p e l i g r o , f r u s t r a c i n y p r d i d a . Este tipo de valoracin de la enfermedad desencadena emociones de diversos tipos. L a s principales e s t n e n l a l n e a del a n s i a , d e l a c l e r a y d e l a d e presin. V a m o s a i n t e n t a r describirlas y analizairlas.

El

peligro

desencadena

el

miedo

La enfermedad, la n o v e d a d del a m b i e n t e hospitalario, la intervencin mdica, diagnstica o t e r a p u t i c a , e l p r e s u n t o dolor d e los e x m e n e s d e d i a g n s t i co, l a i n c g n i t a d e l a a n e s t e s i a , e l m i s t e r i o d e l a s operaciones r e p r e s e n t a n de suyo a m e n a z a s import a n t e s p a r a el equilibrio psquico del individuo. El sujeto afrontar la e n f e r m e d a d con diversas modalidades; pero, en todo caso, consciente o inconscientem e n t e amedrentado. El enfermo se siente amenazado, s u s e g u r i d a d v a c i l a . E s t n e n p e l i g r o s u v i d a o s u i n t e g r i d a d fsica. S e evoca e l f a n t a s m a d e l a m u e r t e . Se p o n e en crisis la propia i m a g e n . La emocin que se e x p e r i m e n t a a n t e la enfermed a d v i v i d a como p e l i g r o r e a l e s e l m i e d o , q u e p u e d e m a n i f e s t a r s e como p r e o c u p a c i n r a z o n a b l e q u e em.p u j a a la c o l a b o r a c i n c o n los a g e n t e s s a n i t a r i o s , o como p n i c o q u e p a r a l i z a y p u e d e d e s o r g a n i z a r t o d a l a e s t r u c t u r a p s q u i c a d e u n a p e r s o n a . P e r o con frecuencia el enfermo vive en un estado de ansia, de t e n s i n y de i n t r a n q u i l i d a d sin referencia a n a d a preciso, a un aspecto p a r t i c u l a r de la enfermedad, sino m s bien a un estado de i n c e r t i d u m b r e acerca de las causas de la enfermedad y de sus consecuenc i a s . M u c h o s p a c i e n t e s n o s a b e n con p r e c i s i n e l t i p o de enfermedad que padecen ni la terapia a la que h a n de someterse, y menos a n cunto durar el a s u n t o . T i e n e n l a s e n s a c i n d e h a b e r p e r d i d o e l control de la situacin. Pero el ansia puede deberse tambin a u n a preocupacin excesiva, d e r i v a d a de u n a valoracin errn e a que hace el paciente de las causas y de la grav e d a d de la enfermedad. Ello ocurre c u a n d o el enfermo no recibe n i n g u n a explicacin de su situacin o en t o d o c a s o s a b e poco r e s p e c t o a lo q u e s e r a p r e c i s o . P u e s e l e n f e r m o q u e n o s a b e t i e n d e a con-

32

siderar su enfermedad mucho m s grave de lo que es en realidad. P a r a el paciente, no recibir noticias no significa que las noticias son b u e n a s : significa m s bien que debe t e m e r . S i b i e n e l m i e d o s e r e l a c i o n a con u n p e l i g r o c l a r o a la c o n c i e n c i a y e x t e m o , m i e n t r a s q u e el a n s i a a un peligro m s b i e n vago y de origen desconocido, e n l a v i v e n c i a d e l e n f e r m o s e c o n f u n d e n l a s dos e m o ciones. Los fenmenos ansiosos son m s evidentes en quienes manifiestan u n a predisposicin a la ansied a d ya a n t e r i o r m e n t e a la enfermedad y en las prim e r a s fases de la m i s m a enfermedad; en m u c h o s a s p e c t o s s o n u n a r e a c c i n n o r m a l del p a c i e n t e a n t e los p r i m e r o s s n t o m a s d e l a e n f e r m e d a d y a l e s t a d o de incertidumbre subsiguiente. Si el paciente puede h a b l a r de sus miedos y se le informa a d e c u a d a m e n te, se logra reducir su estado de ansiedad y, s e g n v e r e m o s e n e l c a p t u l o s o b r e e l dolor, s e c o n s e g u i r que reaccione mejor a la t e r a p i a . P e r o m u c h a s v e c e s los a g e n t e s s a n i t a r i o s n o p r e s t a n particular atencin ni estn preparados p a r a " g e s t i o n a r " e s t e t i p o d e e m o c i o n e s del e n f e r m o . L a s c o n s e c u e n c i a s l a s p a g a n o slo e l e q u i l i b r i o p s q u i c o del enfermo, sino t a m b i n su salud. Si se comprend i e s e y s i g u i e s e u n poco m e j o r e s t e t i p o d e v i v e n c i a s , n o slo e l e n f e r m o g a n a r a e n s e r e n i d a d , s i n o t a m b i n c i e r t o s d e c u r s o s p o s o p e r a t o r i o s p o d r a n s e r algo m e n o s difciles. Como ejemplo, citamos el caso de u n a s e o r a i n g r e s a d a e n e l h o s p i t a l paira s o m e t e r s e a u n a i m portante intervencin quirrgica. El hecho de no h a b e r t e n i d o i n f o r m a d a a d e c u a d a m e n t e a l a enfer-

33

ma y la vivencia de inseguridad consecuente aadier o n un estrs ulterior al propio de la operacin. El caso lo describe Jenifer W i l s o n - B a m e t t . Acogimos a u n a cardipata de s e s e n t a aos con la perspectiva de u n a eventual intervencin quirrgica. Nos dijeron que e s t a b a m u y i n q u i e t a por su ingreso en el hospital, porque a d e m s deba dejar la casa en m a n o s de su h e r m a n a , r e t r a s a d a m e n t a l . Por otra p a r t e , necesitaba a b s o l u t a m e n t e curarse; as que acept sin dificultad la idea de someterse a los exmenes indispensables con vistas a la event u a l intervencin quirrgica (su mdico nos dijo que la seora haba ingresado en nuestro hospital precisamente porque su seccin de cardiociruga e r a conocida). Super fcilmente el cateterismo cardaco, que "no encontr t a n terrible". Los das siguient e s p a s a r o n a la espera de los r e s u l t a d o s de los exmenes; comenz a sentir la falta del gato y de la h e r m a n a y a sentirse sola. Pas varias noches inquieta, resultndole difcil descansar d u r a n t e el da, cuando muchos pacientes "no h a c a n m s que rerse". A la s e g u n d a s e m a n a la seora comenz a lam e n t a r s e de no e s t a r al corriente de lo que iba a ocurrir, de p a r a cundo estaba prevista la operacin y de si no se h a b r a n olvidado de ello. En t r e s ocasiones pas el mdico a visitarla, y le dio la sensacin de que la descuidaban. Tambin le pareci m a l a seal que cuantos la r o d e a b a n se fueran m a r c h a n d o a casa. En el curso de aquella s e g u n d a s e m a n a fue a u s c u l t a d a por un grupo de e s t u d i a n t e s . C u a n d o pregunt a la enfermera qu ocurra, le respondier o n que se e s t a b a esperando que quedase libre un p u e s t o en la lista de las intervenciones y en la u n i d a d de t e r a p i a intensiva; es claro que todo aquello no contribuy a hacerla m s optimista. Finalm e n t e , el da quince la enferma se vio en su lecho rodeada de t r e s mdicos; cuando se fueron, la dejaron llorando y deprimida, p u e s le dijeron que por el momento e s t i m a b a n inconveniente la intervencin y le aconsejaban que se volviera a casa. La seora comenz as, a u n q u e sin mucho e n t u s i a s m o , a for-

34

m a r nuevos proyectos. Al da siguiente, la enferma fue introducida de golpe en la lista de la sala operatoria, p u e s h a b a quedado libre un puesto. Dos s e m a n a s m s t a r d e la visitamos en la seccin de ciruga, despus de h a b e r p a s a d o un posoperatorio dificilsimo. A l q u e t i e n e algo d e e x p e r i e n c i a d e l a v i d a h o s p i t a l a r i a n o l e r e s u l t a difcil e n c o n t r a r e n s u s r e c u e r dos c a s o s s e m e j a n t e s . Ciertos pacientes i n t e n t a n defenderse de la ansiedad sabiendo lo m s posible y v a n a c u m u l a n d o g r a n cantidad de informacin, por medio de peridicos, e n c i c l o p e d i a s y c o n s u l t o r i o s d i v e r s o s , t a n t o s o b r e l a e n f e r m e d a d como s o b r e l a s t e r a p i a s q u e n o r m a l m e n t e estn previstas. Son personas que quieren controlar cada situacin y que reaccionan particularm e n t e m a l c u a n d o n o s e l e s ofrecen i n f o r m a c i o n e s . O t r a s se defienden del m a l e s t a r y del sufrimiento suscitados por la aparicin de la a n s i e d a d consiguient e con a c t i t u d e s y c o m p o r t a m i e n t o s q u e s o n e x p r e s i n d e m e c a n i s m o s psicolgicos d e d e f e n s a p a r t i c u lares. Ms adelante veremos algunos.

El

enfermo

se

deprime

L a e n f e r m e d a d s e v i v e a v e c e s como p r d i d a , s i e n do la reaccin emotiva consecuente la depresin, que m u c h o s e s t u d i o s o s r e l a c i o n a n j u s t a m e n t e con u n t e m o r justificado o imaginario por p a r t e de la p e r s o n a e n f e r m a d e p e r d e r algo i m p o r t a n t e : p r d i d a d e u n a p a r t e del c u e r p o p r o p i o , d e u n a f u n c i n fsica o d e u n a funcin social. L a s c o n s e c u e n c i a s psicolgicas q u e tales ideas de prdida p u e d e n t e n e r son semejantes a las que afectan a u n a persona que ha perdido a u n a

p e r s o n a querida. El enfermo t i e n e la conciencia de p e r d e r d e m a s i a d a s cosas p a r a l i m p o r t a n t e s : la salud, su a m b i e n t e de vida, las relaciones habituales, l a i m a g e n d e s m i s m o y t a n t o s o t r o s "objetos d e a m o r " . A v e c e s t i e n e l a i d e a d e s e r finito, l a i d e a d e que incluso el bien m s precioso, la vida, se le escapa de las m a n o s . P o r eso se a b a t e y se d e p r i m e . S i e s obvio q u e l a e n f e r m e d a d p u e d e d e p r i m i r a l paciente, a veces sin e m b a r g o esa r e s p u e s t a r e s u l t a e x a g e r a d a y sin justificacin dentro de la seriedad de l a e n f e r m e d a d m.isma. M u c h o d e p e n d e d e l significado que el individuo da a lo q u e e s t viviendo, de cmo v a l o r a s u s c o n s e c u e n c i a s . Los s n t o m a s d e u n a depresin s u r g e n h a b i t u a l m e n t e despus de que la enfermedad se ha manifest a d o y a , e s decir, c u a n d o e l p a c i e n t e s e d a c u e n t a d e s u s i m p l i c a c i o n e s a n i v e l fsico y bajo el a s p e c t o p s i colgico y social. P o r eso los s i g n o s de la p r e s e n c i a de l a d e p r e s i n los e n c o n t r a m o s c o n m s f a c i l i d a d e n l a s enfermedades crnicas, que invalidan o son mortales. A v e c e s la d e p r e s i n es l i g e r a y se m a n i f i e s t a en u n a cierta suavizacin de las emociones o en u n a forma de desinters e indiferencia hacia el m u n d o exterior. O t r a s veces e s t m s a c e n t u a d a y se m a n i f i e s t a como l l a n t o , u n a f u e r t e t e n d e n c i a a l a i s l a m i e n to, en sentimientos de culpabilidad por comportam i e n t o s del p a s a d o q u e h a n llevado a lo q u e se e s t i m a un c a s t i g o lgico. A v e c e s se l l e g a a v e r d a d e r a s y a u t n t i c a s i d e a s o i n t e n t o s d e suicidio. D e l a melancola y de la tristeza se p a s a h a s t a la desesper a c i n y el suicidio. C u a n d o u n a p e r s o n a siente de este modo la enfermedad se crea u n a complicacin m s : el paciente p u e d e a d o p t a r u n a actitud p a s i v a que le impide sec u n d a r del m e j o r m o d o p o s i b l e l a t e r a p i a y o p o n e r resistencia a la m i s m a enfermedad. Ciertas personas adoptan u n a actitud pasiva ante la enfermedad, y renuncian a luchar; no parecen interesadas en curar-

36

se. E s t a a c t i t u d de rendicin a n t e la e n f e r m e d a d se e s t r u c t u r a a v e c e s e n u n v e r d a d e r o y a u t n t i c o "complejo d e r e n u n c i a " , q u e p u e d e s e r e l s n t o m a d o m i n a n t e en el cuadro de la depresin. Esto ocurre sobre todo cuando el enfermo advierte que no tiene motivos o p o s i b i l i d a d e s d e v i d a , q u e n o e s t e n condicion e s d e a f r o n t a r los d i v e r s o s p r o b l e m a s q u e v a n s u r g i e n d o y no c r e e p o s i b l e p e d i r o r e c i b i r a y u d a d e l a m b i e n t e en q u e vive. En estos casos la depresin se caracteriza por s e n t i m i e n t o s de desesperacin e impotencia, y por un conjunto de sentimientos negativos de i n c a p a c i d a d , d e b i l i d a d y f r u s t r a c i n . Estos sentimientos, en su forma m s ligera, son b a s t a n t e comunes, y desaparecen al mejorar las condiciones fsicas del paciente, con lo que cambia tam.bin su situacin social. P u e d e suceder que permanezcan a nivel inconsciente sentimientos de este tipo, que luego a c t a n profundamente en el modo de responder el paciente a la enfermedad que padece en aquel momento, y que creen al mismo tiempo un s u b s t r a t o psicolgico que s e r un factor que predisponga a otras enfermedades. Un ejemplo acaso el que mejor describe este tipo de reaccin se deriva de las investigaciones sobre los efectos que crea la m u e r t e de un p a r i e n t e en el que queda con vida. Los trabajos m s conocidos sobre este t e m a son los realizados por P a r k e s , el cual ha demostrado que, en los h o m b r e s y mujeres que se q u e d a n viudos, la posibilidad de contraer u n a enfermedad orgnica en los dos aos sucesivos a la m u e r t e del cnyuge es mucho m s alta que en otras personas de la m i s m a edad que siguen viviendo con su m a r i do o con su m u j e r . P a r a algunos autores, las actitudes de pasividad que caracterizan a la vivencia depresiva p u e d e n a p r e n d e r s e si el individuo e s t expuesto con cierta f r e c u e n c i a o f u e r z a a s i t u a c i o n e s cuyo c o n t r o l no

p o s e e . S e l i g m a n h a definido como i m p o t e n c i a a p r e n d i d a (learned helplessness) e s t a a c t i t u d de i n a d e c u a cin e i n c a p a c i d a d p a r a h a c e r f r e n t e a u n a d e t e r m i n a d a situacin. Es un convencimiento adquirido de q u e c u a l q u i e r accin que se e m p r e n d a s e r intil, p o r lo c u a l es o p o r t u n o y "econmico" p e r m a n e c e r pasivos. E s t a s actitudes y sentimientos subsisten incluso cuando cambia la situacin, viniendo a ser por lo m e n o s p a r c i a l m e n t e controlable. A veces h a s t a se- e x t i e n d e n y g e n e r a l i z a n a s i t u a c i o n e s s i m i l a r e s . Poco a poco s e v a c r e a n d o u n a e s p e c i e d e estilo d e comportamiento. Diversas investigaciones h a n demostrado ya que los i n d i v i d u o s d e p r i m i d o s q u e s e d e j a n l l e v a r y s e a b a t e n f c i l m e n t e , n o slo t i e n e n m a y o r e s posibilid a d e s de enfermar, sino que e s t n m s fcilmente e x p u e s t o s a complicaciones, incluso graves, en el curso de la terapia. S u a c t i t u d d e r e n d i c i n influye e n l a s d e f e n s a s d e su organismo.

Frustracin

agresividad

La enfermedad obstaculiza de modo m s o menos g r a v e los d e s e o s y p r o y e c t o s y h a c e m s difcil la satisfaccin de las propias necesidades, desde las m s e l e m e n t a l e s , a n i v e l biolgico, h a s t a l a s m s a l t a s , a n i v e l afectivo, a s como d e l a r e a l i z a c i n d e l a s p r o pias capacidades. La hospitalizacin a a d e u n a nueva dificultad. El sujeto enfermo y hospitalizado se siente impedido, o b s t a c u l i z a d o y , p o r l o m i s m o , f r u s t r a d o . La reaccin m s frecuente a la frustracin es la clera desde el p u n t o de vista emotivo, y la agresivid a d desde el del comportamiento: un conjunto movilizado p a r a e l i m i n a r el obstculo f r u s t r a n t e . La frust r a c i n no da l u g a r slo a e x p r e s i o n e s de r a b i a y a 38

c o m p o r t a m i e n t o s a g r e s i v o s , y la a g r e s i v i d a d a su v e z n o e s t c a u s a d a slo p o r l a f r u s t r a c i n . L a c o n e x i n e n t r e frustracin y agresividad es en cualquier caso m u y estrecha. No siempre la agresividad va dirigida contra lo q u e ha provocado la frustracin; debido a toda u n a serie de motivos, puede dirigirse no t a n t o contra el e l e m e n t o f r u s t r a n t e como c o n t r a b l a n c o s m s i n m e d i a t o s y fciles. T a l e s e l c a s o del e n f e r m e r o q u e , e n l u g a r de a r r e m e t e r contra el mdico director, c a u s a r e a l d e s u f r u s t r a c i n y d e s u e n c o n o , s e v u e l v e int r a t a b l e c o n su m u j e r y con los n i o s ; o el c a s o d e l n i o q u e , r e p r e n d i d o p o r los p a d r e s o v i e n d o q u e l e i m p i d e n h a c e r c i e r t a s c o s a s , m a l t r a t a a los osos d e peluche o da p a t a d a s a su h e r m a n i t a . T a l e s t a m b i n e l caso d e l e n f e r m o q u e n o p u e d e t o m a r l a con l a e n f e r m e d a d , c a u s a r e a l d e s u f r u s t r a cin, y a r r e m e t e c o n t r a los a g e n t e s s a n i t a r i o s o los f a m i l i a r e s , q u e e n e s t e caso s e c o n v i e r t e n e n v e r d a d e ros y autnticos chivos expiatorios. E, incluso e n t r e s t o s , escoge a m e n u d o a los m s d b i l e s . Los caminos que siguen ciertas emociones y las trasformaciones que e x p e r i m e n t a n son en realidad varios, no siempre identificables. Es lo que ocurre t a m b i n con l a clera. La clera puede ser m a n t e n i d a por mecanismos de defensa o bien t r a s f o r m a r s e en u n a fuerza til en la lucha por la recuperacin de la salud; en algunos casos, por su excesiva intensidad o por la fragilidad del dispositivo defensivo del paciente, la cler a a s u m e m a n i f e s t a c i o n e s explosivas, p u d i e n d o dirigirse contra el ambiente por p a r t e de sujetos que se vuelven irascibles y violentos; otras veces la a g r e s i v i d a d es i n t r o y e c t a d a y dirigida contra el sujeto mismo, trocndose en depresin y deseo de autodestruccin.

Estamos en el centro de las interpretaciones de tipo psicoanaltico. Precisamente el psicoanlisis nos a y u d a a c o m p r e n d e r cmo ciertos c o m p o r t a m i e n t o s agresivos t i e n e n a veces u n a i m p o r t a n t e funcin defensiva; son, u s a n d o u n t r m i n o tcnico, m e c a n i s m o s d e d e f e n s a psicolgicos.

El

enfermo

se

defiende

A t r a v s de f o r m a s de c o m p o r t a m i e n t o y de p e n s a m i e n t o particulares, que a veces p u e d e n p a r e c e r u n poco e x t r a a s , n u e s t r o y o s e d e f i e n d e d e emocion e s d e m a s i a d o c a r g a d a s y p e r t u r b a d o r a s . Los mecan i s m o s d e d e f e n s a s o n e s e n c i a l m e n t e t r u c o s c o n los que evitamos centrar la atencin en fenmenos y situaciones que p o d r a n h a c e m o s sufrir demasiado. Son expresiones de la poltica del avestruz, que prefiere e s c o n d e r l a c a b e z a e n l a a r e n a . E n d e f i n i t i v a , n o s i m p i d e n p e r d e r e l c o n t r o l . E s l a conviccin d e F r e u d , y a a d m i t i d a ; t o d o s r e c u r r i m o s a ellos. En la enfermedad, las emociones son m s bien i n t e n s a s y a m e n u d o c o r r e n el r i e s g o de d e s o r g a n i z a r l a e s t r u c t u r a p s q u i c a del i n d i v i d u o y s u s e q u i l i b r i o s . P o r eso t a m b i n e n l a e n f e r m e d a d , e l i n d i v i d u o , q u i z inconscientemente, pone en m a r c h a u n a serie de mecanismos de defensa que h a y que comprender bien, pues tienen su utilidad. En el caso de la enfermedad, su movilizacin tiende a un doble fin: la lucha contra la a n g u s t i a dese n c a d e n a d a por la a m e n a z a que supone la enfermedad, y el establecimiento de u n a n u e v a modalidad de relacin de la p e r s o n a enferma con el m u n d o y consigo m i s m a . S e h a n c o n t a d o n o m e n o s d e dieciocho. A n a l i z a r e mos solamente algunos.

La

mejor defensa

es

el

ataque

H a y i n d i v i d u o s q u e e n l a e n f e r m e d a d , como e n otras situaciones frustrantes, parecen cambiar de carcter y resultan insoportables; personas b u e n a s que, por t e n e r q u e g u a r d a r c a m a , se vuelven desconf i a d a s y u n t a n t o i n t r a t a b l e s con t o d o s . N u n c a e s t n s a t i s f e c h a s d e los c u i d a d o s y t i e n e n l a i m p r e s i n d e q u e e l p e r s o n a l m d i c o y los e n f e r m e r o s n o les t r a t a n c o m o a los dem.s e n f e r m o s . L a t o m a n con l a s p e r s o n a s m s q u e r i d a s . R e h s a n los c u i d a d o s y , d e l a n o che a la m a a n a , se vuelven agresivas y a n t i p t i c a s . De ese modo el paciente puede t e n e r alejada la a n g u s t i a d e s e n c a d e n a d a por el i n c i d e n t e r e l a t i v a m e n t e grave cuyas consecuencias debe soportar, pero a costa de u n a relacin m u y t e n s a con las personas que le c u i d a n . A v e c e s l a a c t i t u d del e n f e r m o e s l a d e l a v c t i m a , q u e p a r e c e decir: "Todos l a h a n t o m a d o c o n m i g o " . E s el resultado de u n a dinmica sutil y complicada, en la que la agresividad e x p e r i m e n t a diversos desp l a z a m i e n t o s , s i e n d o a l final p r o y e c t a d a s o b r e los d e m s . E n d e f i n i t i v a , s o n los o t r o s los a g r e s o r e s . Y de esto se sienten culpables. H a y enfermos que reaccionan de modo irritante y s o s p e c h o s o c o n l a s p e r s o n a s q u e los r o d e a n , l l e g a n d o a atribuir la responsabilidad de su e n f e r m e d a d a un p a r i e n t e o a un m d i c o . A c u s a n a e s t a s p e r s o n a s de haberles abandonado o de ser incompetentes, trasformndose, en sus formas m s graves, estos sentim i e n t o s en un v e r d a d e r o y autntico delirio de persecucin. W e i n m a n n o s d e s c r i b e u n c a s o especfico: Se t r a t a de un hombre de unos cincuenta aos, que h a b a sido ingresado en el hospital porque pa-

deca del corazn y necesitaba u n a t e r a p i a especfica. N u n c a h a b a tenido perturbaciones m e n t a l e s que hicieran necesaria u n a intervencin psiquitrica; sin embargo, a las pocas h o r a s de ser internado comenz a l a m e n t a r s e con su mujer, dicindole que las enfermeras e s t a b a n i n t e n t a n d o m a t a r l e con u n a inyeccin de u n a s u s t a n c i a venenosa, por lo que, n a t u r a l m e n t e , b a s t a b a que alguien se le acercase con u n a jeringuilla en la m a n o p a r a que al p u n t o diese m u e s t r a s de terror. Poco despus comenz a creer que iba a q u e d a r fulgurado por el controlador de la actividad cardaca al que se le h a b a conectado y, despus de a r r a n c a r todos los hilos de los electrodos, intent h u i r del hospital. Cuando, por fin, consigui h a b l a r de sus t e m o r e s y se le explic el significado de la t e r a p i a y de los instrumentos que se utilizaban p a r a controlar el ritmo cardaco, todas las perturbaciones m e n t a l e s desaparecieron. A u n q u e no se l l e g u e f c i l m e n t e a v e r d a d e r o s y a u t n t i c o s delirios d e p e r s e c u c i n , n o e s r a r o e n c o n t r a r en el enfermo un cierto s e n t i m i e n t o de ser perseg u i d o p o r f u e r z a s e x t e r n a s (el d e s t i n o a d v e r s o , los a g e n t e s s a n i t a r i o s i n c a p a c e s y, a v e c e s , los m i s m o s familiares, negligentes y responsables de ciertas recadas). El enfermo proyecta en el exterior la causa d e s u s d e s g r a c i a s : a l g u i e n l e q u i e r e m a l , l e h a n cur a d o m a l e incluso las m i s m a s c u r a s son las respons a b l e s d e s u s s u f r i m i e n t o s . C o n ello s e l i b r a d e u n cmulo de angustias. Ejemplo de este mecanismo de defensa es t a m bin la b s q u e d a espasmdica de asesores m s cualificados y d e a l g n m o d o c a p a c e s , s e g n e l e n f e r m o , d e r e p a r a r los d a o s q u e c r e e p a d e c e r . E l e n f e r m o s e siente agredido y herido, y, sin d a r s e cuenta, p a s a al c o n t r a t a q u e , c o n v i r t i n d o s e a s u vez, e n s e n t i d o s i m blico, e n a g r e s o r q u e i n t e n t a t a m b i n h e r i r .

42

E s u n a r e a c c i n q u e , como l o a d m i t e n v a r i o s e s t u dios, t i e n e s u f u n c i n p o s i t i v a . Los enfermos gruones que critican los cuidados, se l a m e n t a n de los efectos colaterales e i n t e n t a n controlar el t r a t a m i e n t o , p a r a d j i c a m e n t e son a veces los que t i e n e n m s posibilidades de curacin. Sus reacciones p u e d e n reflejar efectivamente u n a mejor capacidad de defensa. Tal es, en particular, la conclusin de algunos estudios realizados con pacientes afectados de insuficiencia r e n a l en hemodilisis y con enfermos psiquitricos en t e r a p i a farmacolgica C o n u n a r e a c c i n a s e l e n f e r m o m a n t i e n e alejada la ansiedad desencadenada por la enfermedad, p u d i e n d o c o n ello d e s c a r g a r e n c i e r t o m o d o l a t e n sin, p e r o a c o s t a d e u n a r e l a c i n m u y a l t e r a d a con las personas que le r o d e a n y le cuidan. Sucede, en efecto, q u e e s t e t i p o d e c o m p o r t a m i e n t o d e l e n f e r m o c r e a p r o b l e m a s e n l a seccin e n q u e e s t i n g r e s a d o . A n t e la agresividad del enfermo se r e s p o n d e n a t u r a l m e n t e d e m o d o a g r e s i v o . P e r o con ello s e e n t r a e n u n circulo vicioso, y a q u e l a a g r e s i v i d a d g e n e r a a g r e s i v i d a d , l o q u e n o h a c e s i n o a g r a v a r e l m a l e s t a r del enfermo y sus problemas. Recuerdo a cierto enfermo, un h o m b r e m u y grueso, irritado con todos los que t r a b a j a b a n en el hospital: "atajo de intiles", les l l a m a b a l. Recuerdo bien que ni a m me perdonaba. Y yo le responda a tono: defendiendo a todos, menos a l. Pero sobre todo defendindome a m. Y la satisfaccin de h a b e r ganado la batalla. Slo que le perd a l, que me t e n a de simple p a n t a l l a sobre la que proyectar su a n g u s t i a , su filme. J u e g o s del inconsciente que escapaban t a m b i n a su control. Y mi agresividad le dejaba m s solo a n .

Los

comportamientos

que

parecan

olvidados

L a s r e a c c i o n e s p s i c o l g i c a s a l a e n f e r m e d a d , como a otras situaciones fuertemente frustrantes, van m s all de la agresividad. P a r a e n t e n d e m o s , un ejemplo: Un muchacho a s p i r a a ser futbolista; un grave accidente de c a r r e t e r a le impide el uso de las piern a s . Las reacciones m s probables p u e d e n ser de tipo agresivo: t o m a r l a con el destino, con la providencia; volverse i n t r a t a b l e con los familiares o el personal sanitario (agresividad dirigida contra u n chivo expiatorio); v e n g a r s e de quien ha provocado el accidente; e m p r e n d e r accin legal contra el responsable del accidente. Sin embargo, las reacciones p u e d e n ser t a m b i n de tipo constructivo: l u c h a r (agresividad u s a d a en sentido constructivo) por la recuperacin de la funcionalidad de sus miembros p a r a conseguir, a u n q u e sea m s t a r d e y con esfuerzo, el objetivo propuesto; si el obstculo no se p u e d e s u p e r a r ni cambiar, buscar un sustitutivo (por ejemplo, ser cronista deportivo). H a y un cierto tipo de reacciones a la frustracin m s bien frecuentes; son las de tipo regresivo: e n c e r r a r s e en s mismo, llorar, r e h u s a r ver a los amigos o comer; r e c h a z a r las medicinas, la fisioterapia; p r e t e n d e r ser m i m a d o y consentido por los familiares, s u i c i d i o . A t r a v s d e l a r e g r e s i n , m e c a n i s m o psicolgico m u y a m e n u d o i n c o n s c i e n t e e i n v o l u n t a r i o , el i n d i v i duo adopta un comportamiento caracterstico de u n a edad precedente p a r a eludir u n a frustracin de la realidad actual. P a r a hacer comprender de qu se trata, Sigmund F r e u d utiliza u n ejemplo del t e r r e n o militar: c u a n d o u n ejrcito e n m a r c h a h a d e j a d o a l o l a r g o d e l c a m i no fuertes d e s t a c a m e n t o s , las fracciones m s avanz a d a s , s i s o n b a t i d a s o t r o p i e z a n con u n e n e m i g o

demasiado fuerte, t i e n d e n a volver sobre sus pasos y a refugiarse cerca de estos d e s t a c a m e n t o s . Algo s i m i l a r o c u r r e e n e l p l a n o p s q u i c o . A n t e e m o c i o n e s , conflictos y d i f i c u l t a d e s d e m a s i a d o fuert e s , el i n d i v i d u o t i e n d e a v o l v e r a p o s i c i o n e s ya conseguidas y tenidas por m s seguras. Se trata, en general, de un r e t o m o a formas de p e n s a m i e n t o y a modalidades de relacin precedentes en el desarrollo d e l s u j e t o . E s c o m o r e t i r a r s e d e los p r o b l e m a s o d e las tensiones emotivas estimadas peligrosas hacia lo que se ha considerado inconscientemente un estado d e m a y o r p r o t e c c i n , con m e n o s d e b e r e s y r e s p o n s a bilidades; un estado de m a y o r dependencia, que tiene sus considerables ventajas. El nio que vuelve a c h u p a r s e el dedo o a hacerse pip en la c a m a despus de h a b e r superado e s t a s manifestaciones, nos ofrece un ejemplo tpico de regresin. En general, esto sucede despus de un acontecimiento vivido como f r u s t r a n t e (el comienzo de la escuela con el consiguiente abandono del ambiente familiar, el nacimiento de un h e r m a n i t o , e t c . ) " . W h i t e y G i l l i l a n d , en el l i b r o Los mecanismos de defensa, n o s ofrecen u n e j e m p l o d e ello: Un nio de seis aos, precedentemente bien adaptado, reaccion con violencia a n t e el nacimiento de su h e r m a n i t a . Al principio el nio dio m u e s t r a s de i n t e n s a clera y celos p a r a con la recin llegada. E s t a exhibicin de antagonismo fue s p e r a m e n t e criticada por los p a d r e s , y m u y pronto desapareci, despus de lo cual el nio se volvi inerme, exigente y menos autosuficiente. A u n q u e a n t e r i o r m e n t e haba sido capaz de vestirse, a l i m e n t a r s e y arreglrselas por s mism.0 con sus necesidades corporales, a h o r a comenz a ensuciarse y adopt un comportamiento g e n e r a l m e n t e inadecuado. C l a r a m e n t e sen-

t a envidia de su h e r m a n i t a . Peda que su m a d r e lo limpiase, lo lavase, lo vistiera y a l i m e n t a r a como haca con su h e r m a n a . De ese modo intent m a n t e n e r la posicin de recin nacido, al que los p a d r e s prodigan su atencin, lo que serva p a r a calmar su envidia y su i n t e n s a clera hacia la h e r m a n i t a . A t r a v s del m e c a n i s m o de la regresin el individuo enfermo nos da a e n t e n d e r que no le es posible m a n t e n e r el p a s o , y v u e l v e a p o s i c i o n e s g a n a d a s y seguras. Las enfermedades fsicas graves y prolongadas producen siempre un cierto grado de regresin. El mero hecho de ser hospitalizado hace que el paciente a b a n d o n e la m a y o r p a r t e de sus responsabilidades y actividades de adulto. Ya este hecho favorece u n a cierta regresin. Si adem,s la enfermedad es p a r t i c u l a r m e n t e grave, el paciente es curado por otras personas, lo mismo que se hace con un nio. Por eso vuelve en cierta m e d i d a a u n a actitud infantil y egosta, pierde el inters por las p e r s o n a s y las cosas que no e s t n directamente relacionadas con su cuidado, se impacienta fcilmente si se ve frustrado y reclama u n a atencin cada vez mayor por p a r t e de los dems. Si la enfermedad le obliga a g u a r d a r cama, sobre todo si debe ser asistido como un nio en lo que a t a e a la limpieza personal y a las necesidades corporales, la tendencia a r e g r e s a r se a c e n t u a r m s todava. Considerar a su mdico un ser omnipotente, igual que los nios pequeos ven a sus p a d r e s . La relacin con quienes le a s i s t e n reproducir el m o d e l o q u e e l n i o s i g u e con s u s p a d r e s . D e e s t e modo el paciente tiene la posibilidad de aceptar la p r d i d a t r a n s i t o r i a de la autosuficiencia, ponindose en las m a n o s del mdico, "padre omnipotente", y de la enfermera, "madre buena", tanto en lo que se

46

r e f i e r e a s u s d e c i s i o n e s como a la s a t i s f a c c i n de s u s exigencias m s elementales, compensando as las f r u s t r a c i o n e s p r o v e n i e n t e s d e l a e n f e r m e d a d y goz a n d o d e l a s a t e n c i o n e s y l a s o l i c i t u d d e los d e m s . E s t o l e c o n d u c i r a u n a d e p e n d e n c i a n o slo fsica, s i n o t a m b i n e m o t i v a , del m d i c o y d e l a s enferm e r a s , r e s t r i n g i e n d o poco a poco s u s p r o p i o s i n t e r e ses. Su horizonte se reduce al pequeo m u n d o que le rodea: su enfermedad, sus sntomas y su cuerpo, c u y a s f u n c i o n e s r e c o b r a r n , como f u e n t e d e s a t i s f a c cin e i n s a t i s f a c c i n , l a i m p o r t a n c i a q u e t e n a n e n l a p r i m e r a infancia. Y a F r e u d r e c o n o c a como d a t o u n i v e r s a l , p a r a l del todo evidente, que u n a p e r s o n a que sufre dolores o r g n i c o s deja d e i n t e r e s a r s e p o r t o d o l o q u e n o s e r e l a c i o n a con s u sufrim.iento. D e a l g n m o d o r e n u n cia, i n c l u s o m e n t a l m e n t e , a l a s p o s i c i o n e s q u e o c u p a b a e n t o d o s los s e c t o r e s d e l a a c t i v i d a d h u m a n a : s u s funciones p r o f e s i o n a l e s , f a m i l i a r e s y sociales, confiando a otros en cierto sentido su autonoma. La regresin es un mecanismo inevitable y univers a l , q u e t o d o a g e n t e s a n i t a r i o d e b i e r a c o n o c e r y comp r e n d e r en sus diversas implicaciones. Es la modalidad de reaccin m s comn, que se observa en todas las situaciones morbosas, desde el b a n a l resfriado al accidente grave o u n a enfermedad crnica. La regresin h a b l a un lenguaje m u y claro: "La enfermedad me ha convertido en un nio pequeo; ocupaos d e m " . T o d a lesin, como t o d a e n f e r m e d a d , p r o v o c a u n a reaccin de proteccin. Es la reaccin n a t u r a l de todo o r g a n i s m o q u e se repliega sobre s m i s m o en caso de a g r e s i n y de s u f r i m i e n t o . L a r e g r e s i n s e c a r a c t e r i z a e n e l h o m b r e enferm o , m s a l l del r e p l i e g u e s o b r e s m i s m o , p o r l a

aparicin de un comportamiento infantil acompaado de actitudes de diverso tipo, que podemos r e s u m i r as: R e d u c c i n d e los i n t e r e s e s : e l e n f e r m o v i v e solo en el presente y en el futuro inmediato; su pensam i e n t o gira en t o m o a su cuerpo y a s u s p e r t u r b a ciones, q u e f c i l m e n t e s e a c e n t a n ; s u c o m p o r t a m i e n to se hace m s pobre lo mismo que el intercambio c o n e l m u n d o c i r c u n s t a n t e ( c l a u s u r a e n s, a i s l a m i e n t o social), m i e n t r a s q u e l a s f r o n t e r a s e n t r e r e a l i d a d e i r r e a l i d a d s e a t e n a n p o r e l c o n t r a r i o (fuga a la f a n t a s a , al r e c u e r d o del p a s a d o ) . Egocentrismo: el enfermo considera el m u n d o slo e n r e l a c i n consigo m i s m o ; n o i m a g i n a q u e t a m bin otros p u e d a n e s t a r enfermos o cansados, no soporta la frustracin; se l a m e n t a de la insuficiente f r e c u e n c i a de l a s v i s i t a s de los f a m i l i a r e s y a m i g o s , a u n q u e sepa m u y bien que las condiciones de horario y d e t r a b a j o s e l o i m p i d e n . S u a c t i t u d e s l a del q u e q u i e r e o c r e e s e r el c e n t r o del m u n d o y q u e t o d o s deben girar a su alrededor. D e p e n d e n c i a d e los d e m s p a r a a l i m e n t a r s e , p a r a b e b e r , p a r a los c u i d a d o s c o r p o r a l e s , a c o m p a a da de hipersensibilidad a sus reacciones, ya que el e n f e r m o s e c o n d u c e como u n n i o e n b u s c a d e l a m a d r e buena; se lamenta de ser incapaz de arreg l r s e l a s p o r s solo y d e n o p o d e r r e a l i z a r a c t o s q u e quiz e s t a r a en condiciones de practicar. Vuelta a satisfacciones arcaicas: sueo y b u s c a de satisfacciones orales. Se observa a m e n u d o la fuga al sueo, que explica la a p a t a de ciertos pacientes, y q u e no se d e b e a f e n m e n o s o r g n i c o s , s i n o a u n a e s p e c i e d e h i b e r n a c i n psicolgica. O t r o s p a c i e n t e s r e g r e s a n desde el p u n t o de vista oral y desarrollan e x i g e n c i a s p a r t i c u l a r e s r e s p e c t o a la a l i m e n t a c i n .

lilil

de la que siempre e s t n descontentos y que desearan ms abundante. P e n s a m i e n t o m g i c o , ilgico, con c r e e n c i a a la o m n i p o t e n c i a del m d i c o , d e l a s m e d i c i n a s o d e l a enfermedad. T a m b i n gestos y personajes religiosos se resienten de esta tendencia. Agresividad: el p a c i e n t e , en vez de volverse pasivo y dependiente, se defiende de este movimiento regresivo y se vuelve agresivo, no a c e p t a la enf e r m e d a d , r e h u y e los h o s p i t a l e s y r e h u s a l a s c u r a s . El mdico se convierte entonces en el enemigo responsable de su estado morboso. A c t i t u d e s d e p r e s i v a s : c i e r t o s e n f e r m o s s e fijan en u n a contemplacin dolorosa complacida de s mismos y de su propia enfermedad. A p a l a b r a s como r e g r e s i n y r e g r e s a d o s u e l e d a r se un matiz negativo. Por el contrario, la regresin es en general til y h a s t a necesaria p a r a defenderse de la ansiedad. La regresin experimentada por un mdico que h a b a s i d o h o s p i t a l i z a d o p o r u n a e n f e r m e d a d dolorosa y peligrosa p u e d e servir de ejemplo. Despus de dos s e m a n a s de t r a t a m i e n t o que le h a b a n obligado a su total p e r m a n e n c i a en cama, el mdico se enter de que serla necesario intervenir quirrgicamente de no r e g i s t r a r s e n i n g u n a mejora d u r a n t e los das i n m e d i a t a m e n t e siguientes. En este p u n t o el mdico comenz, por p a s a t i e m p o y sin dem a s i a d a conviccin, a leer su horscopo en los repertorios astrolgicos de los diarios p a r a ver si los astros le e r a n o no favorables. M i e n t r a s , se hizo inevitable la intervencin operatoria, y la m a a n a del da en que deba realizarse, el mdico paciente ley con cierta ansiedad su propio horscopo y el de su cirujano. Descubri con alivio que los a s t r o s indicaban que ambos t e n d r a n un da afortunado. A u n q u e su razn de adulto le deca que las previsiones astrolgicas no podan influir de n i n g n modo 49

en el xito de la operacin, l refiri que su parcial regresin a este p e n s a m i e n t o infantil y mgico le . protegi significativamente de la ansiedad, infundindole un sentimiento de consuelo y seguridad acerca d e s u f u t u r o . L a r e g r e s i n e s u n m e c a n i s m o psicolgico n o r m a l si no es profunda y d u r a d e r a , lo m i s m o que es del todo n o r m a l que el paciente sea m s egocntrico y piense m s en s mismo; en cambio este rasgo se vuelve patolgico si es m u y a c e n t u a d o y si p e r d u r a e n e l t i e m p o . A l p r i n c i p i o e s t a a c t i t u d a y u d a , favorec i e n d o l a c o o p e r a c i n con e l p e r s o n a l s a n i t a r i o ; p e r o si p e r s i s t e , c o m p l i c a la e s t a n c i a y o b s t a c u l i z a el p r o ceso d e r e c u p e r a c i n del rol n o r m a l d e a d u l t o . La regresin es til en el caso de perturbaciones graves y de c u r a s o p r u e b a s de diagnstico en las que es preciso que el paciente a s u m a p r o n t a m e n t e su rol de enfermo y p e r m a n e z c a en un estado de completa dependencia. Esa dependencia es deseable a veces porque p e r m i t e a mdicos y enfermeros prest a r los c u i d a d o s a d e c u a d o s , i n t e r v e n i r q u i r r g i c a m e n t e al paciente y t o m a r decisiones a n t e situaciones q u e h a y q u e resolver r p i d a m e n t e . E n las perturbaciones benignas y pasajeras son inadecuados ciertos comportamientos infantiles. H a y individuos que por n a d a se m e t e n en la cama y buscan mimos, prolongando m s de lo debido el estado de convalecencia. C i e r t o s c o m p o r t a m i e n t o s r e g r e s i v o s e s t n como fijados p o r a c t i t u d e s de h i p e r p r o t e c c i n y p o r e x c e s o s d e c u i d a d o s p o r p a r t e d e los a g e n t e s s a n i t a r i o s y d e los f a m i l i a r e s , q u e d e b e r a n r e c o r d a r e n c a m b i o l o que sugiere Schneider: La regresin no ha de m a n t e n e r s e m s de lo necesario; u n a vez cesado el perodo posoperatorio, el enfermo debe salir de ese estado; y lo mismo ha

d e ocurrir cuando h a p a s a d o l a fase a g u a d e u n a enfermedad y el paciente se e n c u e n t r a ya en el perodo de rehabilitacin, en el que la regresin se convierte e n u n o b s t c u l o . C i e r t o s e n f e r m o s s e fijan e n p o s i c i o n e s d e e s t e tipo p o r q u e se h a n dado cuenta, de modo m s o menos consciente, de s u s ventajas. A este propsito, los e s t u d i o s o s h a b l a n d e v e n t a j a s p r i m a r i a s y s e c u n darias de la enfermedad. L a s ventajas p r i m a r i a s ejercen u n a funcin e n l a g n e s i s m i s m a d e l a e n f e r m e d a d , y t o m a r l a s e n consideracin supone ya u n a teora de la personalid a d , del f u n c i o n a m i e n t o d e l a m e n t e y d e los l a z o s e n t r e p s i q u e y soma. Un d e t e r m i n a d o sujeto, en u n a s i t u a c i n d a d a , h a b i d a c u e n t a del c o n j u n t o d e los d e t e r m i n a n t e s g e n t i c o s , biolgicos y psicolgicos, no p u e d e elaborar u n a r e s p u e s t a mejor. L a enfermedad se convierte en solucin de necesidades o en d e s a g e de d e s e o s i n c o n s c i e n t e s e i n c o n f e s a b l e s . U n m d i c o , p a r t i c u l a r m e n t e a t e n t o a los a s p e c t o s psicolgicos del p r o b l e m a e n f e r m e d a d , m e c o n t a b a h a c e poco e l c a s o d e u n colega: E r a un fumador empedernido: encima de la m e s a t e n a varios ceniceros, pero su preferido era u n a especie de calavera con el recipiente p a r a las colillas en lo alto. En u n a ocasin en que lo visit t e n a encima de la m e s a un n m e r o del Journal of the American Association, en el que se h a b l a b a de los riesgos del h u m o . E r a evidente que lo h a b a ledo. A p e s a r de ello segua fumando. Aquel colega ha m u e r t o hace u n ao d e cncer d e pulmn. E r a u n a persona m u y culta, y como mdico se i n t e r e s a b a por las enfermedades vasculares en las que es sabido que el h u m o ejerce un influjo negativo. No h a y d u d a de que conoca los riesgos a que se expona al fumar. Por

qu, entonces, no lo dej? Acaso no e r a capaz de hacerlo? Sin embargo, e r a u n a persona resuelta, que en m u c h a s ocasiones h a b a obtenido cuanto quera con determinacin. La dependencia de la nicotina existe, pero no es d r a m t i c a como la de las drogas d u r a s , y se resuelve en pocos das. Por qu entonces no lo dej? Uno sospecha que en el fondo, inconscientemente, no a m a b a su vida y que no le i m p o r t a b a n las enfermedades que p u d i e r a contraer a consecuencia del h u m o , a u n q u e fuera el infarto cardaco, la arteritis en las p i e r n a s o un t u m o r . Es posible que bajo la m s c a r a del h o m b r e seguro y decidido hubiese u n a g r a n desesperacin. E n t a l caso h a b r a que decir que u n a enfermedad p u e d e a veces derivar de pulsiones autolesivas, convirtindose casi en un s u s t i t u t o inconsciente del suicidio. P o r l a m a n e r a d e h a b l a r m e d e ello, e s t a s conclusiones e r a n , s e g n l, algo m s q u e s i m p l e s h i p t e s i s . L a s " v e n t a j a s s e c u n d a r i a s " son, e n c a m b i o , factores que p u e d e n favorecer a b a n d o n a r s e a la enfermedad, c o n v i r t i n d o s e e n m o t i v o crnico. P a r a d j i c a mente, hay individuos que obtienen ventajas de la prolongacin de la e n f e r m e d a d , del a i s l a m i e n t o y de la dependencia. A l g u n o s e n f e r m o s , con t e n d e n c i a s r e g r e s i v a s y con escasa capacidad de relacin con la realidad, no realizan las acciones que facilitan la curacin, violan las prescripciones t e r a p u t i c a s y farmacolgicas y llevan a cabo a v e c e s a c t o s q u e a g r a v a n d i r e c t a m e n t e la condicin p a t o l g i c a . E n e s t o s c o m p o r t a m i e n t o s s e manifiesta u n a voluntad inconsciente, o escasamente tal, de no c u r a r p a r a no verse forzados a la auton o m a y a la r e l a c i n con la r e a l i d a d e x i g i d a s a u n a persona sana. En realidad, la ventaja de la enfermedad se p a g a a un precio m u y caro (aislamiento, empobrecimiento, sufrimiento), que n i n g u n a personalidad equilibrada podra aceptar.

Existen n o r m a l m e n t e problemas ambientales y relacionales sin resolver, que la enfermedad p e r m i t e esquivar. La enferm.edad consiente as no slo en u n a escapatoria de los problemas, sino que a d e m s p e r m i t e no verse desaprobados. La sociedad r e p r u e ba el no afrontar las dificultades por i n m a d u r e z , pereza, miedo, etc.; en cambio tolera mejor dicha actitud si e s t motivada por enfermedad. El individuo e n c u e n t r a as la absolucin de los sentimientos de culpa t a n t o frente a la sociedad como a n t e s mismo. Y no slo eso; consigue t a m b i n suscitar en los d e m s la atencin y a y u d a que de otro modo no conseguira provocar. E s t a ventaja vale sobre todo en relacin con los familiares, a u n q u e el precio sea encerrarse en el papel del enfermo. De ah que, por las razones expuestas, valerse de la enfermedad es m s frecuente en el anciano, q u e p r e s e n t a por lo general u n a m a y o r tendencia regresiva y vive en condiciones de m a y o r aislamiento social . V o l v e r e m o s s o b r e e l tem.a a l h a b l a r del dolor crnico e n los a n c i a n o s . C u a n d o l a fijacin e n l a s l l a m a d a s v e n t a j a s s e c u n darias de la enfermedad es m u y fuerte, el enfermo t e n d r a l m i s m o t i e m p o e l a s p e c t o del " n i o m i m a d o " y del " t i r a n o d o m s t i c o " . E x i g i r q u e t o d a l a f a m i l i a e s t a su s e r v i c i o y q u e se s a t i s f a g a n al m o m e n t o incluso s u s m s p e q u e o s deseos. S u exag e r a d a d e p e n d e n c i a h a r d e s u s f a m i l i a r e s s u s "esclavos". La respuesta por parte de quienes le asisten es pocas veces equilibrada y a d e c u a d a , p u e s corre el r i e s g o de s e r o d e m . a s i a d o "fra" o e x c e s i v a m e n t e "protectora".

Negar,

negar

siempre

La negacin o el rechazo de la realidad es otro i m p o r t a n t e m e c a n i s m o d e d e f e n s a d e l yo, q u e s e e n c u e n t r a con c i e r t a f r e c u e n c i a t a m b i n e n e l i n d i v i d u o enfermo. Consiste en n e g a r la realidad de un hecho doloroso o a n s i g e n o , e n e x c l u i r i n c o n s c i e n t e m e n t e cierto aspecto p e r t u r b a d o r de la m i s m a o en ser incap a z d e r e c o n o c e r s u v e r d a d e r o significado. E s l a n e g a c i n a a c e p t a r l a s c o s a s como s o n . L o que no es r a r o en el curso de la vida. La negacin ha sido p a r a n g o n a d a con el reflejo p u p i l a r del ojo, donde el dimetro de la pupila se reduce a u t o m t i c a m e n t e cuando el estmulo luminoso s u p e r a un d e t e r m i n a d o u m b r a l y tiene el fin de proteger la r e t i n a de los riesgos de u n a estimulacin excesiva. As, t a m b i n la negacin puede t e n e r u n a funcin protectora, impidiendo que el paciente s e vea r e b a s a d o por l a a n s i e d a d . En su l i b r o Mentiras, mentiras. Cmo, cundo y por qu se miente uno a s mismo para superar las dificultades del vivir cotidiano, D a n i e l G o l e m a n sostiene que t a m b i n la negacin, al excluir de la atencin los h e c h o s d o l o r o s o s , e s u n a e s p e c i e d e a n a l g sico y u n s u s t i t u t o psicolgico d e l a s e n d o r f i n a s . A veces la negacin es m s b i e n m a s i v a : U n a a n c i a n a viuda fue i n g r e s a d a por u n a afeccin a g u d a que r e q u e r a u n a p e q u e a intervencin quirrgica. D u r a n t e su breve estancia en el hospit a l se sinti fuertemente preocupada e inquieta por la s u e r t e de su marido, que, deca, sin ella se encont r a b a inerme. Su cirujano, sabedor de que el m a r i d o h a b a m u e r t o meses antes, solicit la intervencin de un psiquiatra.

La paciente habl por extenso de los torpes esfuerzos de su solitario m a r i d o dejado a s mismo, y manifest el t e m o r de que no fuera capaz de a t e n d e r a sus propias necesidades d u r a n t e su ausencia. Cuando el p s i q u i a t r a observ que su m a r i d o h a b a fallecido varios m e s e s a n t e s , la paciente respondi con u n a m i r a d a vaca pero indulgente, y sigui hablando como si su m a r i d o viviera. En el curso de u n a visita sucesiva, despus de h a b e r vuelto la paciente a casa, el p s i q u i a t r a descubri que la mujer conserv a b a hbitos que suponan la presencia de dos personas, comprendido el servicio p a r a dos en la mesa. A u n q u e e s t a a n c i a n a seora era perfectamente capaz de cuidar de s y de sus propios asuntos, h a b a establecido u n a zona circunscrita de negacin respecto a la m u e r t e del marido, que era t o t a l m e n t e incapaz d e a d m i t i r . Pero no siempre estamos en estos niveles. Este mecanismo de defensa se encuentra m s f c i l m e n t e en l a s e n f e r m e d a d e s g r a v e s o c r n i c a s o en sujetos incapaces o no p r e p a r a d o s p a r a modificar su propia i m a g e n . A veces la negacin es parcial. En este caso el enfermo, a u n q u e acepta la e n f e r m e d a d y sus posibles consecuencias en la propia imagen, est a b l e c e como " z o n a s f r a n c a s " y a c t a como si c i e r t o s c o m p o r t a m i e n t o s n o t u v i e s e n n a d a q u e v e r con s u e n f e r m e d a d . E s e l c a s o del e n f e r m o d e d i a b e t e s q u e acepta diagnosis y terapia, pero se t o m a no peque a s libertades respecto a la dieta. La negacin es t o t a l c u a n d o s e r e c h a z a l a r e a l i d a d t o t a l d e l a enfermedad. Basta pensar en u n a persona a la que se le ha diagnosticado u n a epilepsia y que r e h u s a todas las medidas teraputicas y toda cautela; o bien en un c a r d a c o q u e , i n c l u s o d e s p u s del d i a g n s t i c o , s i g u e con s u s r i t m o s de v i d a e s t r e s a n t e s y se n i e g a a cont r o l a r s e con c i e r t a r e g u l a r i d a d .

55

U n c a s o clnico, r e l a t a d o p o r W e i n m a n , m u e s t r a cmo u n p a c i e n t e p u e d e r e a c c i o n a r a n t e u n p r o b l e m a clnico n e g n d o s e a a d m i t i r s u g r a v e d a d , y s i r v e adems para subrayar la importancia que tiene que quien se ocupa de estos pacientes sepa reconocer u n a reaccin de negacin. Un h o m b r e de 62 aos es ingresado en el hospital por un segundo a t a q u e cardiaco. Se t r a t a de un homb r e que en su tiempo h a b a sido deportista y al que le g u s t a p e n s a r en s mismo como en u n a p e r s o n a en excelente forma fsica y se siente m u y h a l a g a d o cuando los d e m s le dicen que parece m s joven de lo que es en realidad. En el m o m e n t o de ser ingresado en el hospital h a b a tenido un p a r o cardaco, por lo que h a b a sido conducido a reanimacin. Algunos das despus, cuando los otros contaban lo ocurrido, por la m a n e r a de responder a cuanto se le deca e s t a b a claro que h a b a en l u n a negacin a aceptar la realidad de la situacin, p u e s n e g a b a h a b e r sufrido u n a grave enfermedad cardaca. Deca l: "Me siento bien; no creo que h a y a algo q u e no m a r c h e . Que me d e m u e s t r e n los mdicos que estoy enfermo". Es claro que en este caso el enfermo est minimizando la gravedad de su enfermedad p a r a conseguir hacerle frente y que probablemente no es consciente de su modo de reaccionar. Sin embargo, es s u m a m e n t e i m p o r t a n t e que el que se ocupa de l sepa reconocer este modo suyo de defenderse, p u e s de ello puede depender que el enfermo siga o no la t e r a p i a que se le prescriba, cambie su modo de vivir o insista en comportarse como a n t e s y, si se le vuelven a p r e s e n t a r los sntomas, decida o no dirigirse en seguida a un m d i c o ' . La negacin de la enfermedad es un mecanismo m s bien frecuente en el enfermo de cncer, que, al e x c l u i r de la c o n c i e n c i a lo q u e se r e f i e r e a su enfer-

m e d a d , b l o q u e a l a t e n s i n e m o t i v a q u e d e ello s e d e r i v a r a . A v e c e s se l l e g a a n e g a r de b u e n a fe l a s informaciones recibidas. Aitken-Swan y sus colaboradores de I n g l a t e r r a h a n llevado a cabo u n a encuesta m u y i n t e r e s a n t e sobre la reaccin de los cancerosos a los que se les comunic el diagnstico de su enfermedad. Se informa a 231 pacientes de cncer que p r e s e n t a b a n lesiones curables (cncer de piel, de boca, de lengua, de tero o de los senos) sobre la n a t u r a l e z a de su enfermedad. Un m e s despus, y posteriormente t a m bin un ao m s t a r d e , se interroga a estos pacient e s p a r a conocer sus reacciones. Un m e s despus, el 66% de los pacientes aprob el hecho de e s t a r informado, el 19% neg h a b e r sido puesto al corriente del diagnstico, el 7% desaprob al mdico y el 7% tuvo u n a reaccin poco clara. Destacamos aqu el hecho i n t e r e s a n t e de que un grupo compuesto por el 19% de los pacientes neg h a b e r sido informado. He aqu a l g u n a s de las r e s p u e s t a s : "No he querido sab e r p a r a n o a t o r m e n t a r m e " ; "He p r e g u n t a d o a l mdico si t e n a cncer, y me ha dicho: Ni soarlo! Es una pequea l c e r a " . La negacin se u s a p a r a defenderse de modo p a r t i c u l a r d e l a a n g u s t i a d e m u e r t e y d e c u a n t o fcilmente puede recordarla. C o m o o t r a s r e a c c i o n e s psicolgicas, c i e r t o s comp o r t a m i e n t o s de n e g a c i n y de r e c h a z o a a d m i t i r la r e a l i d a d o s u significado p u e d e n s e r t i l e s f r e n t e a l i m p a c t o fsico y p s q u i c o d e l a e n f e r m e d a d ; p u e d e n t e n e r u n a funcin protectora al i m p e d i r q u e el individuo se vea vencido por la ansiedad y por otras emociones n e g a t i v a s . Estudios realizados con quemados y en pacientes afectados de poliomielitis a g u d a refieren que a menudo el paciente niega la gravedad de su enferme-

dad. En ciertas fases crticas de estas enfermedades, el rechazo por p a r t e del paciente a a d m i t i r la gravedad de su condicin puede servir como mecanism o d e defensa contra u n estrs peligroso. E n u n estudio realizado con pacientes ingresados en u n a u n i d a d de t e r a p i a coronaria, se demostr que en el grupo de enfermos que se n e g a b a categricamente a reconocer la g r a v e d a d de la propia enfermedad se r e g i s t r a b a u n ndice inferior d e m o r t a l i d a d . De ah que, segn Schneider: El mdico debe r e s p e t a r el comportamiento defensivo del paciente y no i n t e n t a r restablecer la v e r d a d cientfica cuando no sea necesario, es decir cuando esa v e r d a d no puede a y u d a r al paciente a aceptar mejor o a soportar mejor su p e r t u r b a c i n y las c u r a s que c o m p o r t a ' . E l consejo t i e n e v i g e n c i a c i e r t a m e n t e t a m b i n e n todas las personas que, por diverso ttulo, se acercan al enfermo. R e s p e t a r e l c o m p o r t a m i e n t o d e f e n s i v o d e l enfermo no es, sin embargo, sinnimo de "callar la verd a d " . Significa m s b i e n q u e t a m b i n e l p r o b l e m a del diagnstico debe t e n e r p r e s e n t e al sujeto, con su personalidad y sus diversos m e c a n i s m o s de defensa. Significa i n t e r v e n i r d e s p u s d e h a b e r c o m p r e n d i d o l a f u n c i n d e f e n s i v a q u e t i e n e n d e t e r m i n a d o s comp o r t a m i e n t o s y actitudes p a r a aquel enfermo concreto. Sin presiones, pero tambin sin retrasos intiles o peligrosos. P u e s t a m b i n u n a negacin o un rechaz o l l e v a d o s h a s t a e l exceso p u e d e n s e r p e l i g r o s o s a l n o p e r m i t i r q u e e l i n t e r e s a d o conozca l a g r a v e d a d d e l a e n f e r m e d a d , l o q u e h a c e difcil, s i n o i m p o s i b l e , l a terapia. Volveremos m s adelante sobre este problema.

4 La adaptacin a la enfermedad

Cada

uno

tiene

su

estilo

H e m o s d e s c r i t o l a s r e a c c i o n e s psicolgicas q u e c o n mayor frecuencia se verifican al aparecer u n a enfermedad y que p u e d e n modificar el modo de reaccionar del enfermo a la t e r a p i a . Son reacciones q u e n o s e e n c u e n t r a n n e c e s a r i a m e n t e e n t o d o s los enfermos. Sin embargo, conviene que el que se acerca al e n f e r m o con c i e r t a f r e c u e n c i a , a u n q u e e n g r a d o div e r s o y con d i v e r s a s e c u e n c i a , l a s conozca. En general, podemos decir que la p r i m e r a reaccin e s c i e r t a m e n t e l a a n s i e d a d , y q u e a n t e s d e r e n dirse y de caer en la depresin, el individuo r e c u r r e a t o d a u n a s e r i e d e m e c a n i s m o s d e d e f e n s a del t i p o de la proyeccin de la agresividad, la regresin y la negacin. Pero no siempre es sta la secuencia. E n l a m a y o r a d e los c a s o s , a u n q u e a t r a v s d e v a r i a s r e a c c i o n e s psicolgicas, los e n f e r m o s s e a d a p t a n a la situacin adecuadamente mediante u n a valoracin r e a l i s t a de la enfermedad, recuirriendo a la a y u d a del mdico y de las e s t r u c t u r a s s a n i t a r i a s y c o l a b o r a n d o en lo q u e se r e f i e r e a la t e r a p i a . El p r i m e r resultado que el enfermo, y el h o m b r e en general, debe buscar es la reconciliacin con su situacin; cuando se t o m a conciencia de lo ineludible de u n a realidad, en nosotros o a n u e s t r o alrededor, es preciso a b s o l u t a m e n t e disponerse a aceptarla, cualquiera que sea su repercusin frustradora. 59

Si un acontecimiento dramtico p a s a d o o p r e s e n t e , u n a enfermedad, la prdida de u n a p e r s o n a significativa, un fracaso econmico o afectivo, en la vida de relacin o en el trabajo... no es integrado, se queda como un fragmento clavado en la espalda que tortura e impide la reorganizacin de la propia vida y, al lmite, conduce a la neurosis. Reconcilindose con la enfermedad, el individuo r e c u p e r a un equilibrio y b i e n e s t a r interiores. R e s u l t a s i e m p r e difcil p r e v e r cmo r e a c c i o n a r c a d a p e r s o n a e n u n a situacin d a d a ; m u c h a s reaccion e s que p u e d e n p a r e c e r e x t r a a s no son otra cosa que t e n t a t i v a s de a d a p t a r s e a la situacin. P o r eso cabe u n a " b u e n a adaptacin" del enfermo a su e n f e r m e d a d y, contemporneam.ente, la presencia de comportam i e n t o s regresivos, de dependencia y de agresividad. Son comportamientos que le d a n al individuo el modo y el tiempo requeridos p a r a controlar emociones neg a t i v a s , como la a n s i e d a d y la d e p r e s i n , y p a r a elabor a r comportamientos m s adecuados y en consonancia con l a s i t u a c i n . T a m b i n e n l a a d a p t a c i n a l a enferm.edad, c a d a u n o t i e n e s u e s t i l o . H a y un asomo de polmica en quien escribe que p a r a n o pocos a g e n t e s s a n i t a r i o s : El b u e n enfermo es el que calla, consiente y acepta cualquier prctica sin discutir, sufre sin lament a r s e demasiado, m u e r e , a ser posible de da y de m a n e r a no d r a m t i c a y sin molestar. No pide que se establezca u n a comunicacin, u n a relacin e n t r e el personal mdico y enfermero y l mismo. El b u e n enfermo tiene p a r i e n t e s que no se dejan ver o que, si lo hacen, a c e p t a n todo lo que dice el m d i c o . La adaptacin, p a r a que sea positiva, no ha de s e r u n a a c e p t a c i n p a s i v a o u n a s u m i s i n a l a enfer-

60

medad, sino u n a actitud flexible y equilibrada, que le p e r m i t a al enfermo salvar sus propios valores y r e a l i z a r s e e n l a m e d i d a c o m p a t i b l e con l a s l i m i t a c i o nes impuestas por la enfermedad, cambiando su m o d o d e c o m p o r t a r s e h a b i t u a l s i n p o r ello i n c u r r i r en crisis y disgregarse. E s t a a d a p t a c i n p a s a a travs de la t o m a de conciencia de la e n f e r m e d a d y de s u s c o n s e c u e n c i a s . E s u n p r o c e s o a v e c e s veloz e inmediato, a veces lento y g r a d u a l , en el q u e la real i d a d d e l a e n f e r m e d a d n o e s r e c h a z a d a o colocada " e n t r e p a r n t e s i s " , s i n o i n t e g r a d a como e l e m e n t o q u e t i e n e , p a r a d j i c a m e n t e , u n significado y u n p u e s t o en la dinmica de la vida. Con u n a terminologa psicoanalitica podemos decir que la experiencia de la e n f e r m e d a d fuerza al individuo que se ve implicado en ella a p a s a r de un modo de r a z o n a r y de un estilo de vida en el q u e d o m i n a el "principio del placer" a a c t i t u d e s q u e tien e n d e b i d a m e n t e en c u e n t a el "principio de realidad". E n este sentido, s e p u e d e a f i r m a r q u e t a m b i n la enfermedad puede hacer madurar. Maduracin que, en ciertos casos, llega a t r a v s de un verdadero y autntico m e c a n i s m o de sublimacin, que p u e d e m a n i f e s t a r s e como u n a g e n u i n a r e v i v i s c e n c i a d e s e n timientos religiosos autnticos, r e d e s c u b r i m i e n t o de valores olvidados y u n a particular serenidad en la que la personalidad e n c u e n t r a expresiones n u e v a s y a n t e s inconcebibles. L a a c t i t u d del e n f e r m o f r e n t e a l a e n f e r m e d a d e s algo del t o d o o r i g i n a l p a r a c a d a u n o y d e p e n d e d e mltiples factores. Acaso la p e r s o n a l i d a d m i s m a del e n f e r m o s e a l a v a r i a b l e m s s i g n i f i c a t i v a e n l a det e r m i n a c i n de l a s r e a c c i o n e s psicolgicas a la enfermedad. P e r o e l i n d i v i d u o i n t e r a c t a d e c o n t i n u o con e l a m b i e n t e y con las p e r s o n a s que le r o d e a n . P o r eso e l a m b i e n t e v i t a l d e l p a c i e n t e y e l m i s m o servicio s a n i t a r i o s o n v a r i a b l e s s i g n i f i c a t i v a s , j u n t o con l a 61

personalidad, p a r a establecer la a c t i t u d del enfermo f r e n t e a la e n f e r m e d a d y s u s r e a c c i o n e s psicolgicas. Ciertos modos de reaccionar el enfermo son a m e n u do modos de reaccionar de s u s familiares o la reaccin a l t i p o d e t r a t a m i e n t o q u e r e c i b e d e l q u e a c t a en la e s t r u c t u r a s a n i t a r i a en que, a p e s a r suyo, se encuentra metido.

Las

actitudes

de

la

familia

E n u n a e n c u e s t a s o b r e los c o m p o n e n t e s c u l t u r a l e s p r e s e n t e s e n l a r e s p u e s t a a l dolor, Z b o r o w s k i o b s e r v en los p a c i e n t e s Od Americans ( a m e r i c a n o s d e a l m e n o s dos g e n e r a c i o n e s ) e s c a s a s r e a c c i o n e s e m o t i v a s f r e n t e a l dolor; e n c a m b i o , i n m i g r a d o s j u dos e i t a l i a n o s s e m o s t r a b a n m u y e m o t i v o s e n l a r e s p u e s t a a l dolor; s e l a m e n t a b a n e n voz a l t a y b u s c a b a n abiertamente sostn y comprensin. El autor de la encuesta comenta: Semejantes actitudes a n t e el dolor y los modelos de reaccin previstos son asimilados por cada u n o de los miembros de la sociedad desde la p r i m e r a infancia, j u n t o con otras actitudes y valores culturales t r a s m i t i d o s por los padres, por quien hace sus veces, por los h e r m a n o s , por el a m b i e n t e al que se pertenece, e t c . . En n u e s t r o caso, es el ambiente familiar el que influye en ltimo anlisis en la resp u e s t a del individuo al d o l o r . E l a m b i e n t e social e n e l q u e e l i n d i v i d u o h a d e vivir condiciona la formacin de modelos de reaccin e n l a s v a r i a s s i t u a c i o n e s d e l a v i d a . C o n o c e r los c o m p o r t a m i e n t o s del grupo de p e r t e n e n c i a es de s u m a importancia p a r a comprender las reacciones

del individuo. Y esto vale t a m b i n p a r a la situacin de enfermedad. L a s a c t i t u d e s d e los f a m i l i a r e s s o n d e t e r m i n a n t e s e n l a e s t r u c t u r a c i n d e los m o d o s d e r e a c c i o n a r e l i n d i v i d u o . R e a c c i o n e s d e l e n f e r m o y r e a c c i o n e s de los familiares se influyen recprocamente. La enfermed a d significa a m e n a z a , f r u s t r a c i n y p r d i d a n o slo p a r a el enfermo, sino t a m b i n p a r a su familia, p u e s p o n e e n p e l i g r o n o slo l a e s t a b i l i d a d e c o n m i c a y social d e l a f a m i l i a , s i n o t a m b i n l a r e l a c i o n a l y emotiva; p o n e en discusin el equilibrio conseguido y p u e d e h a c e r q u e r e a p a r e z c a n viejos p r o b l e m a s d e relacin sin resolver y adormecidos. As, u n a mujer con notables problemas de agresividad r e p r i m i d a hacia el marido, con el que ha m a n tenido d u r a n t e toda la vida u n a relacin difcil, puede vivir con g r a n d e s s e n t i m i e n t o s de c u l p a la enfermedad de este ltimo, como si la enfermedad r e p r e s e n t a s e la concretizacin de las propias fantasas a g r e s i v a s . La e n f e r m e d a d , especialmente la crnica, activa d e n t r o del grupo familiar u n a d i n m i c a q u e lo envuelve por entero y que se expresa de modo diverso segn la persona que enferma y su papel dentro de l a f a m i l i a m i s m a . S u r t e u n efecto d e s e q u i l i b r a d o r n o slo e n e l e n f e r m o , s i n o t a m b i n e n l a f a m i l i a . Por t a n t o , no se p u e d e a y u d a r de modo vlido y significativo a l e n f e r m o s i n o s e t r a b a j a c o n t e m p o r n e a m e n t e con l a s r e a c c i o n e s y r e l a c i o n e s f a m i l i a r e s . T a m b i n l a s r e a c c i o n e s d e los f a m i l i a r e s s o n d e d i v e r s o t i p o , y en c i e r t o s a s p e c t o s s o n el calco de l a s del e n f e r m o . A v e c e s s e p o d r a h a b l a r d e u n v e r d a d e r o y a u t n t i c o "contagio psicolgico" .

63

Algunos familiares son p a r t i c u l a r m e n t e ansiosos y e j e r c e n u n c o n t r o l excesivo. E s t o v u e l v e a n s i o s o a l m i s m o p a c i e n t e y l e im.pide m i r a r l a r e a l i d a d m s objetivamente y, en caso de e n f e r m e d a d crnica, reo r g a n i z a r de forma a u t n o m a su estilo personal de vida. A veces la familia no consigue soportar el peso de l a e n f e r m e d a d del a l l e g a d o , q u e vive como u n p e l i g r o p a r a su integridad. Tiende a negar la enfermedad, se m u e s t r a incapaz de aceptar la realidad y de comprenderla. Esto p u e d e llegar h a s t a al rechazo del e n f e r m o y a r e c u r r i r a d i v e r s o s i n t e n t o s de l i b r a r s e d e l. M u c h o s i n g r e s o s i n m o t i v a d o s y h o s p i t a l i z a c i o n e s p r o l o n g a d a s s e b a s a n e n u n r e c h a z o d e l enfermo por p a r t e de la familia. Ello produce u n a especie d e p a r l i s i s , q u e i m p i d e a los f a m i l i a r e s a p o y a r p s i colgicamente al enfermo y u n a colaboracin incluso m n i m a con los a g e n t e s s a n i t a r i o s . L a r e a c c i n d e los a g e n t e s s a n i t a r i o s a n t e c a s o s as es en general m o r a l i s t a y culpabilizadora, lo q u e t i e n e con f r e c u e n c i a como r e s u l t a d o a c e n t u a r e l r e chazo familiar, cuando sera m u c h o m s til analiz a r mejor cada caso p a r t i c u l a r p a r a establecer q u t i p o d e a y u d a (psicolgica, d o m i c i l i a r o e c o n m i c a ) p u e d e facilitar la reorganizacin del ncleo familiar y la a c e p t a c i n d e l e n f e r m o . T a m b i n se p u e d e n manifestar reacciones agresiv a s r e s p e c t o a los a g e n t e s s a n i t a r i o s y h a c i a los mismos enfermos. P o d e m o s t r o p e z a r con f a m i l i a r e s q u e r e a c c i o n a n con d e s c o n f i a n z a , m a n i f e s t a d a s o b r e t o d o e n l a i n c e s a n t e d e m a n d a de informacin a diversos agentes. Otros familiares desconfan constantemente de la competencia de mdicos y enfermeros, de la asistencia y d e l t r a t a m i e n t o t e r a p u t i c o q u e r e c i b e e l alleg a d o . A l g u n o s l l e g a n con f a c i l i d a d a l a c a r t a a l p e ridico o a la d e n u n c i a . A v e c e s l a a g r e s i v i d a d v a d i r i g i d a c o n t r a e l enfer-

64

mo con a c t i t u d e s c u l p a b i l i z a d o r a s y f r a s e s como "no d e b i s t e h a c e r eso", a l o q u e s i g u e u n vivo s e n t i m i e n to de culpa por presuntas negligencias de a m b a s partes. H a y g r u p o s f a m i l i a r e s q u e r e a c c i o n a n con f u e r t e s t e n d e n c i a s regresivas: reacciones de c l a u s u r a del ncleo familiar, que se aisla de la r e a l i d a d y del mundo circundante. E s t a reaccin, a p a r e n t e m e n t e positiva y que se encuentra en familias m u y unidas, expone al ncleo familiar al riesgo de no conseguir ya, sobre todo desp u s de las fases iniciales de la enfermedad, afrontar l a s e m o c i o n e s y l a s a n g u s t i a s d e los c o m p o n e n t e s . L a s r e a c c i o n e s r e g r e s i v a s p u e d e n e x p r e s a r s e coloc a n d o a l e n f e r m o e n u n a condicin d e d e p e n d e n c i a . Como la enfermedad, incluso la m s banal, implica siempre u n a prdida contempornea de autonoma, se p u e d e a c e n t u a r fcilmente la d e p e n d e n c i a del e n f e r m o con u n a a c t i t u d h i p e r p r o t e c t o r a . H a y q u e n o t a r q u e e l exceso d e p r o t e c c i n o c u l t a a m e n u d o u n a actitud profunda de rechazo. P a r t i c u l a r m e n t e difcil a e s t e r e s p e c t o e s l a r e l a cin q u e s e e s t a b l e c e e n t r e e l p a d r e a n c i a n o y los hijos. E n este caso s e d a u n a inversin d e roles, a c e p t a n d o e n g e n e r a l e l p a d r e d e p e n d e r d e los hijos. A l g u n o s f a m i l i a r e s v e n e n los a g e n t e s s a n i t a r i o s sujetos omnipotentes y a t r i b u y e n un valor exagerado a sus indicaciones. H a y familiares que se sienten vctimas de un destino adverso y no dejan de lamentarlo. Es tpica l a f r a s e : "No n o s m e r e c a m o s esto". A d e m s d e influir negativamente en el enfermo porque le carga con la t a r e a s u p l e m e n t a r i a de t r a n q u i l i z a r a su prop i a f a m i l i a , e s t a a c t i t u d p e r t u r b a e l t r a b a j o d e los agentes sanitarios, que podran centrar la atencin en la familia antes que en el enfermo. H a y familias que p r e s e n t a n reacciones depresivas, desaliento y h a s t a desesperacin desproporcio-

65

n a d o s a la enfermedad real de su familiar, anticip a n d o m s o m e n o s los r e s u l t a d o s n e g a t i v o s ("no volver a ser el de antes") e incluso la m u e r t e . E s t dem.asiado claro que e s t a a c t i t u d es quiz la m s d e s t r u c t i v a , p u e s s e refleja e n e l e n f e r m o como m e n saje depresivo, un a t a q u e adicional a la i m a g e n y a la e s t i m a de s m i s m o y a l e j a a los a g e n t e s s a n i tarios. P e r o t a m b i n s e d a n con f r e c u e n c i a e n los f a m i l i a r e s reacciones de adaptacin y constructivas: son t o d o s a q u e l l o s c o m p o r t a m i e n t o s e n c a m i n a d o s a facilitar al enfermo la reconquista de la a u t o n o m a y de l a i n d e p e n d e n c i a . L a a c t i t u d , p o r a s decir, p t i m a n a c e d e u n a v i s i n r e a l i s t a d e l p r o b l e m a , d e l a confianza en las prestaciones asistenciales y en u n a reaccin favorable de la m i s m a enfermedad. Ello crea e n los c o m p o n e n t e s d e l a f a m i l i a l a d i s p o n i b i l i d a d a c o l a b o r a r con los a g e n t e s s a n i t a r i o s y se refleja v e n tajosamente en el enfermo, ya que viene a encontrars e e n u n a m b i e n t e tranquilizador. E n esos casos l a f a m i l i a e s c a p a z d e dosificar s u p r o p i a i n t e r v e n c i n y su a y u d a s i n f o r z a r la d e p e n d e n c i a del e n f e r m o y s i n e x i g i r l e p r e s t a c i o n e s p o r e n c i m a d e s u s posibilidades. A p r o p s i t o de la r e l a c i n e s t r u c t u r a s a n i t a r i a y f a m i l i a del e n f e r m o c o m e n t a S i l v i a B o n i n o : La relacin de las e s t r u c t u r a s s a n i t a r i a s , sobre todo las hospitalarias, con las familias se caracteriza en general por u n a g r a n a m b i g e d a d y ambivalencia. Por un lado, a m e n u d o se considera a la familia igual que al enfermo incapaz de colabor a r positivamente en el proceso de curacin: las informaciones son escasas, a p r e s u r a d a s , d a d a s en un lenguaje incomprensible. Por otro lado, se deleg a n en la familia por carencias organizativas i m p o r t a n t e s funciones asistenciales, de modo p a r a djico precisamente en casos de pacientes graves. La continua presencia del familiar j u n t o al lecho

66

del enfermo no e s t m o t i v a d a c i e r t a m e n t e por razones psicolgicas, sino sencillamente por deficiencias de organizacin. Muchos conflictos e n t r e el person a l sanitario y los familiares se derivan de la ambigedad del papel en que estos ltimos vienen a encontrarse. A esto se a a d e el hecho de que la total implicacin de la familia en la hospitalizacin del allegado la expone, sobre todo en el caso de i n t e r n a m i e n t o s prolongados, a serias dificultades p a r a h a c e r frente a las exigencias cotidianas de los otros miembros. Con ello la hospitalizacin corre el riesgo de convertirse en elemento de desorganizacin de la familia j u s t a m e n t e en el m o m e n t o en que se ve afectada por la enfermedad. Es s t a u n a causa i m p o r t a n t e de ansiedades y tensiones, cuya eliminacin r e q u e r i r a un m a y o r esfuerzo. En efecto, s a l v a g u a r d a r la integridad familiar significa i n d i r e c t a m e n t e a y u d a r al enfermo a h a c e r frente m s p o s i t i v a m e n t e a la enfermedad. La influencia del ambiente sanitario

Como la enfennedad, t a m b i n la hospitalizacin t i e n e e n s u n f u e r t e significado d e a m e n a z a y d e frustracin, p u e s aleja al enfermo de su a m b i e n t e h a b i t u a l de vida y le obliga a a f r o n t a r u n a situacin, fsica o social, d e s c o n o c i d a . El ambiente sanitario, a t r a v s de las personas q u e a c t a n e n l, ejerce i m p a p e l d e t e r m i n a n t e p a r a f a c i l i t a r o , p o r e l c o n t r a r i o , p a r a o b s t a c u l i z a r l a elab o r a c i n d e r e a c c i o n e s psicolgicas d e t i p o a d a p t a t i vo y c o n s t r u c t i v o . Algunos elementos favorecen ciertamente la elaboracin por p a r t e del enfermo de a c t i t u d e s y comportamientos m s adecuados a la situacin que e s t viviendo. Nos lo r e c u e r d a Silvia B o n i n o :

67

La confianza en el servicio y en el p e r s o n a l q u e a c t a all. E n e l m o m e n t o e n q u e l a e n f e r m e d a d p o n e e n p e l i g r o l a i n t e g r i d a d fsica y l a p e r s o n a n o p u e d e fiarse de s m i s m a , es necesario p o d e r fiarse de quien e s t al frente del cuidado de la salud. Si falta e s t a confianza, el individuo se siente del todo a m e r c e d de la e n f e r m e d a d y no e s t en condiciones de hacerle f r e n t e ; d e ello s e s i g u e n r e a c c i o n e s psicolgicas d e presivas, regresivas y gravemente desorganizativas. P a r a fundar la confianza son i m p o r t a n t e s sobre todo l a c o r r e c c i n p r o f e s i o n a l y l a c o h e r e n c i a e n l a s accion e s y en la comunicacin. Informaciones a d e c u a d a s acerca del propio est a d o de s a l u d y de las intervenciones t e r a p u t i c a s , a travs de u n a comunicacin clara y simple, que tenga en c u e n t a el nivel c u l t u r a l del enfermo. La falta de informacin m a n t i e n e al enfermo en un estado de i n s e g u r i d a d y ansiedad, facilitando reacciones de tipo regresivo y depresivo. Las experiencias positivas r e a l i z a d a s con m u c h o s p a c i e n t e s crnicos (por ejemplo, d i a b t i c o s , h e m o d i a l i z a d o s , etc.) d e m u e s t r a n q u e u n a i n f o r m a c i n a d e c u a d a n o slo e s p o s i b l e , s i n o incluso necesaria, p a r a a y u d a r al enfermo a reaccion a r constructivamente. R e s p o n s a b i l i z a r al e n f e r m o , a fin de d i s m i n u i r la dependencia y facilitar la a u t o n o m a . El h o m b r e e s u n s e r activo, y l a r e a l i z a c i n d e u n o m i s m o constituye u n a exigencia bsica de la persona h u m a n a . En el m o m e n t o en que la enfermedad impide o limita l a s o t r a s r e a l i z a c i o n e s , l a p e r s o n a h u m a n a d e b e poder al menos conservar un espacio de afirmacin de s a t r a v s de la r e s p o n s a b i l i d a d y la a u t o n o m a ; colaborar a la mejora de la salud se convierte as en un modo de realizarse a s mismo. La dependencia que el enfermo parece preferir no es m u c h a s veces o t r a cosa que la consecuencia n e g a t i v a de u n a actit u d m s general de delegar, que caracteriza a nuest r a cultura en el campo sanitario; es u n a actitud que 68

no le permite al enfermo elaborar modalidades reactivas m s constructivas y le mantiene en la regresin, e n l a d e p r e s i n y e n l a a g r e s i v i d a d . U n a b u e n a r e l a c i n social e n t r e e l p e r s o n a l sanitario y el enfermo. Se t r a t a de u n a relacin que s i r v a v e r d a d e r a m e n t e d e a y u d a . H a b l a r e m o s d e ello con m s d e t a l l e e n e l l t i m o c a p t u l o . De todo lo dicho se sigue q u e la atencin a las c o n d i c i o n e s p s q u i c a s d e l e n f e r m o y a su m o d o de v i v i r l a e n f e r m e d a d n o e s p a r a los a g e n t e s s a n i t a r i o s u n lujo, algo o p c i o n a l o f a c u l t a t i v o y , e n c o n s e c u e n cia, s e c u n d a r i o r e s p e c t o a l a i n t e r v e n c i n e s t r i c t a m e n t e fsica. E s , p o r e l c o n t r a r i o , u n e l e m e n t o e s e n cial del b i e n e s t a r fsico del p a c i e n t e , p o r los l a z o s inseparables existentes entre psique y soma. H a b l a r aqu de la visin psicosomtica en medicina sera c i e r t a m e n t e interesante, pero nos llevara algo lejos.

El

camino

hacia

la

conciencia:

un

caso

El problema me lo estaba explicando u n a simptica fisioterapeuta: se t r a t a b a de u n a joven seora, afectada de esclerosis mltiple, enfermedad desmielinizante de curso evolutivo. El m a r i d o e r a un homb r e d e n e g o c i o s d e c i e r t o xito y , a l p a r e c e r , e x i s t a n g r a v e s p r o b l e m a s e n l a s r e l a c i o n e s con e l hijo, d e quince aos. La paciente ignoraba el diagnstico de su enfermedad. Ello e s t a b a complicando el t r a t a miento rehabilitativo, que no poda ejercerse de m . a n e r a c o m p l e t a s i n el c o n o c i m i e n t o y la a c e p t a c i n , al menos parcial, de la enferma. El primer da de trabajo en el gimnasio, la paciente haba demostrado u n a carga de ansiedad notable. Su actitud era de constante alarma. Escasamente interesada en el ambiente, haba hablado d u r a n t e hora y m e d i a casi i n i n t e r r u m p i d a m e n t e , con u n h a b l a r d e sentido ni69

co, q u e n o p e d a r e s p u e s t a s . A u n q u e n o conoca e l nombre de su enfermedad, la paciente se haba m o s t r a d o b i e n i n f o r m a d a s o b r e los s n t o m a s y l a t e r a p i a farmacolgica. H a b a notado u n empeoramiento. Apenas lograba contener las lgrimas. Nomb r a a s u hijo d e v e z e n c u a n d o , p e r o n o h a b l a d e l por extenso. Desde el p u n t o de vista motor h a y varios problem a s . Pide a y u d a p a r a cualquier cosa y se m u e s t r a m s bien pasiva. U n d a a p a r e c e e n e l g i m n a s i o d e s c o m p u e s t a , con los ojos h i n c h a d o s . N i s i q u i e r a s e h a b a m a q u i l l a d o . A duras p e n a s contena las lgrimas. Un mdico de l a seccin l a h a b a s e a l a d o c o m o u n a " s e o r a c o n esclerosis mltiple". H a b l a m s b i e n excitada. Tiene u n a expresin de queja, p o r q u e "estar as" le impide t o m a r p a r t e e n l a v i d a social. A l p r o p o n e r l e q u e aclar a r a aquel punto, comienza un largo relato sobre la familia. E x p r e s a su preocupacin de m a d r e inhbil y , a u n q u e d e m o d o v a g o , u n c i e r t o c o n t r a s t e con e l marido sobre las modalidades educativas. Ella tend e r a a n o c o n c e d e r d e m a s i a d o a l hijo, m i e n t r a s q u e el m a r i d o se a d e l a n t a incluso a sus deseos. El m u chacho est m u y unido a su padre, en el que vuelca t o d o s u afecto. E l dilogo e s r e a l m e n t e t a l e s t a vez, con v a c i l a ciones y d e m a n d a s no verbales de aliento por p a r t e d e l a p a c i e n t e . S e e n c u e n t r a m s r e l a j a d a , y e n los d a s s u c e s i v o s s o n m s fciles t a m b i n los t r a s l a d o s . Acepta ir al gimnasio u n a hora antes para trabajar s o l a e n ejercicios p a r a l a s a r t i c u l a c i o n e s s u p e r i o r e s , a u n q u e ello l e obliga a r e c o n o c e r q u e t i e n e s e r i o s p r o b l e m a s t a m b i n e n e s e n i v e l . P r o b l e m a s s o b r e los cuales indica que quiere pasarlos por alto. C u e n t a e s p o n t n e a m e n t e episodios y h a b l a del c a r c t e r del hijo. T i e n e l a r g a s p a u s a s d e silencio, e n las cuales comienza a observar lo q u e se h a c e en el gimnasio.

70

Consigue imaginar un cansancio vespertino en las t e r a p e u t a s "por h a b e r h e c h o t o d o e l d a e s t e t r a b a jo", a d m i t i e n d o a s i m p l c i t a m e n t e q u e n o e s l a n i c a en t e n e r p r o b l e m a s de cierto tipo. Ella, que se h a b a mostrado siempre desinteresada por las personas que la rodeaban. Pide r e p e t i d a m e n t e informes sobre el gimnasio; en cambio, persiste en negarse a aprender a u s a r l a silla d e r u e d a s q u e l a t e r a p e u t a l e h a d a d o d e s d e los p r i m e r o s d a s . E l p r o b l e m a " a u t o n o m a " l e s i g u e s i e n d o t o t a l m e n t e ajeno. A u n q u e s i n a c u s a r n i n g u n a p e r t u r b a c i n fsica, e x p e r i m e n t a u n a g r a v e crisis la p r i m e r a vez que se l a coloca d e p i e e n e l " s t a n d i n g " : d e s d e h a c e u n a o no consigue m a n t e n e r s e en posicin recta, y h a c e un a o a n c a m i n a b a . L o g r a n o l l o r a r , p e r o b u s c a con l a m a n o un contacto asegurador. Parece que no capta u n a i n v i t a c i n d e dilogo, y l u e g o d e j a e s c a p a r u n "no q u i e r o v i v i r as". A l g u n o s d a s d e s p u s s e l a l l e v a a conocer t o d o e l e s p a c i o y el a m b i e n t e social de los g i m n a s i o s . La c o n v e r s a c i n v e r s a con n a t u r a l i d a d s o b r e s u seccin y s o b r e los c o n o c i m i e n t o s h e c h o s , e n p a r t i c u l a r s o b r e l a s c o m p a e r a s d e h a b i t a c i n . A l g u n a s d e s t a s "tien e n esclerosis". Se consigue entonces por p r i m e r a vez h a b l a r de la esclerosis m l t i p l e de forma s e r e n a . Se muestra impresionada por u n a compaera de m e s a a f e c t a d a d e ella, " p e r o c a m i n a " . S e l e e x p l i c a l a existencia de v a r i a s formas, con diversa evolucin y c u a d r o clnico; l a p o s i b i l i d a d d e u n c u r s o o s c i l a n t e y de u n a estabilizacin. Se m u e s t r a escptica, a u n q u e interesada, acerca de la posibilidad de encontrar un n u e v o e q u i l i b r i o , y p o r t a n t o u n c o m p r o m i s o con l a e n f e r m e d a d . E s s t a t a m b i n l a p r i m e r a vez q u e h a b l a de su m a d r e , que ha hecho ya y debe seguir h a c i e n d o a l g u n o s a n l i s i s del h g a d o . S e m u e s t r a p r e o c u p a d a p o r ello y p r e g u n t a p e r p l e j a cmo e s posible que su m a d r e desestime su situacin. La terap e u t a r e s p o n d e q u e a veces s e m e j a n t e c o m p o r t a m i e n 71

to p u e d e ser u n a forma de defensa; alude a establec e r u n a c o m p a r a c i n con s u p r o p i o c o m p o r t a m i e n t o , pero luego prefiere desplazar n u e v a m e n t e el centro de la conversacin. E s e n t o n c e s , d e s p u s d e u n o s diez d a s d e t r a t a miento, cuando la fsioterapeuta y un mdico vienen a h a b l a r c o n m i g o p a r a u n "consejo psicolgico": e l hecho de que ella no sea consciente de un modo claro del tipo de e n f e r m e d a d q u e la afecta p l a n t e a varios problemas a nivel de relacin, pero t a m b i n de tratamiento. Bajo l a e x p o s i c i n d e s u s d i f i c u l t a d e s leo u n intento, m u y educado, de delegar en m el problema de l a informacin. L e s h a g o o b s e r v a r que creo m s o p o r t u n o , p o r e l c o n t r a r i o , q u e l a i n f o r m a c i n s e incluya d e n t r o de u n a relacin significativa. A mi ent e n d e r , le c o r r e s p o n d a a la fsioterapeuta " g e s t i o n a r " el problema en primera persona. Yo tendra u n a funcin de supervisin y de referencia, m s p a r a la fsioterapeuta que p a r a la enferma. Hice observar t a m b i n que, por el relato hecho, me pareca que la paciente t e n a a n necesidad de sus "defensas". P o r t a n t o , a c o n s e j a b a a b o r d a r l a con s u m a c a u t e l a y g r a d u a l m e n t e p a r a u n a mayor comprensin y aceptacin d e l a e n f e r m e d a d . La paciente t e n d r a lo largo de toda la duracin del t r a t a m i e n t o u n a a l t e r n a n c i a de fases, oscilando e n t r e los dos p o l o s d e u n a n e g a c i n r e s u e l t a y d e u n a m a y o r c o n c i e n c i a . A p e s a r d e ello, h a b r u n a const a n t e p r o g r e s i n , como s i c a d a fase d e r e t r o c e s o e n este camino sirviese de p a u s a y contemporneament e d e t r a m p o l n h a c i a u n a fase sucesiva d e m s amplia comprensin. E n t r e t a n t o e l coloquio e n t r e f s i o t e r a p e u t a y e n f e r m a s e d e s a r r o l l a e n dos d i r e c c i o n e s : l a f a m i l i a y l a enfermedad. Ambos t e m a s , al principio rigurosamente separados por las defensas de la paciente, siguen luego trayectorias progresivamente convergentes.

72

Respecto al primer punto, la paciente advierte claramente la prdida de credibilidad, despus de la enfermedad, de su funcin de m a d r e ; por o t r a p a r t e , prefiere no i n t e n t a r r e a f i r m a r e s a funcin con fuerza p a r a n o a c e n t u a r e l r e c h a z o y a e x i s t e n t e d e s u hijo r e s p e c t o a ella. E l m u c h a c h o h a colocado e l c e n t r o d e sus intereses en el padre, que adopta u n a actitud h i p e r c o m p e n s a t o r i a , cuyo n i c o r e s u l t a d o e s a l e j a r l o c a d a vez m s d e l a m a d r e . Al m a r i d o lo v i v e como t r a n q u i l i z a d o r y o r i e n t a dor en u n a relacin de tipo adulto-nio, que se ha a c e n t u a d o a h o r a y que c i e r t a m e n t e no facilita la aceptacin de la enfermedad por parte de la paciente ni la capacidad siquiera m n i m a de gestin de la situacin propia. Por otra p a r t e , esa actitud de dependencia de la paciente tiene todo el aspecto de ser u n a demanda de ayuda y un intento de m a n t e n e r al m a r i d o l i g a d o a s, e x p r e s a d o d e l n i c o m o d o p o s i b l e . La impresin es que tiene miedo de perderlo. La conversacin sobre la enfermedad se desarrolla p a r a l e l a m e n t e a l p r i m e r o , a u n q u e l a p r o g r e s i n no es igualmente consecuente. El p r i m e r p a s o no se r e f i e r e a s m i s m a , s i n o a u n a aclaracin sobre la enfermedad de su m a d r e . El e x a m e n del h g a d o h a a r r o j a d o r e s u l t a d o s m s b i e n p r e o c u p a n t e s . S u r g e al p u n t o la conexin con su enfermedad, la esclerosis mltiple, sobre la cual preg u n t a si existe r e a l m e n t e remedio. Acepta la respuesta de la terapeuta de que un remedio entendido como f r m a c o m i l a g r o s o y r e s o l u t i v o n o e x i s t e ; s i n e m b a r g o h a y u n r e m e d i o e n t e n d i d o como p o s i b i l i d a d d e c o n t r o l a r e l c u a d r o s i n t o m a t o l g i c o con l a t e r a p i a adecuada. Se r e i t e r a el concepto de la variabilidad d e los s n t o m a s y d e l a e v o l u c i n . G r a d u a l m e n t e l a p a c i e n t e a c e p t a c a d a vez e s t e a r g u m e n t o y h a c e preguntas precisas, a las que la t e r a p e u t a intenta responder de m a n e r a igualmente clara. La impresin es que recibe bien.

73

P o r ello s e t o c a e l p r o b l e m a d e l o r i g e n d e l a e s clerosis mltiple, de s u s c a u s a s , de s u s d a o s a n a t o mticos y funcionales (en p a r t i c u l a r el aspecto de la d e s m i e l i n i z a c i n ) , d e l a v a r i a b i l i d a d d e l c u a d r o clnico y de la terapia. H a b l a de un compaero de estudios a f e c t a d o d e e s c l e r o s i s m l t i p l e , q u e dijo h a b e r t e n i d o a su t i e m p o s n t o m a s s i m i l a r e s a los s u y o s . E s c u c h a i n t e r e s a d a l a s e x p l i c a c i o n e s ; e s t a b l e c e frecuentes relaciones y paralelismos e n t r e esclerosis m l t i p l e y la p r o p i a s i t u a c i n . En este perodo ejercen u n a influencia positiva t a m b i n l a c o m p a r a c i n con l a s c o m p a e r a s d e h a b i t a c i n y de seccin, y s o b r e t o d o los coloquios con u n a p a c i e n t e m s j o v e n q u e ella, c o n f a m i l i a y u n n i o p e q u e o , a l a q u e v e t o d o s los d a s e n e l g i m nasio. Esta paciente sabe y declara abiertamente que tiene esclerosis mltiple y r e l a t a su historia. Se m u e s t r a menos impermeable al m u n d o que la rodea, d e m o s t r a n d o a v e c e s q u e lo o b s e r v a con d e s c o n f i a d a curiosidad. E s t a actitud "curiosa" e x p r e s a un lado de su carcter y p u e d e aflorar a h o r a que el mordisco de l a a n s i e d a d s e h a a l e j a d o algo; e s t o s e r j u s t a m e n t e l o q u e l a a y u d e n o slo a o b s e r v a r , s i n o t a m b i n a r e f l e x i o n a r . As se l l e g a r p a s o a p a s o a u n a a c t i t u d de casi b e n i g n a superioridad respecto a un m u n do que la paciente est a h o r a en condiciones de descifrar. E n e l t r a b a j o d e l g i m n a s i o t o m a con f r e c u e n c i a l a i n i c i a t i v a . C o l a b o r a a d e m s e n los t r a s l a d o s ; c a s i h a a p r e n d i d o a g u i a r la silla de r u e d a s y a v e c e s se refiere a hacerlo e s p o n t n e a m e n t e . Comienza a res i s t i r m s t i e m p o e n posicin r e c t a . C u e n t a q u e h a visto moverse las sillas de r u e d a s elctricas, que d e b e r a n s e r m s fciles d e m a n e j a r . L a t e r a p e u t a l e e x p l i c a cmo f u n c i o n a n y le c o n t e m p l a la p o s i b i l i d a d de probar una. En cambio, sigue siendo total la negativa a la posibilidad de c o m p a r t i r su experiencia emotiva con

74

otros. H a b l a de experiencias n e g a t i v a s t e n i d a s con a l g u n o s psiclogos, q u e n o h a c a n m s q u e t e s t s e interpretaciones fastidiosas. H a recibido u n a visita d e u n a p e r s o n a "perteneciente a u n a asociacin de enfermos", lo que le da pie p a r a d e f i n i r e s a s a s o c i a c i o n e s como a l g o q u e l a g e n t e h a c e p a r a " d e s c a r g a r s u c o n c i e n c i a " y q u e "no r e s u e l ven el problema". No obstante se m u e s t r a interesad a , a u n q u e i n c r d u l a , c u a n d o l e h a c e n n o t a r , con ejemplos concretos, que " a u n as" es posible h a c e r m u c h o p o r u n o m i s m o y p o r los d e m s . U n a b r e v e c r i s i s , d e b i d a a u n p a r d e d a s d e silencio del m a r i d o , s e r e s u e l v e con u n t e l e f o n a z o q u e a n u n c i a l a p r x i m a v i s i t a d e l m a r i d o y u n a c a r t a del hijo. E s t o l e p e r m i t e d e c i r q u e " m i m a r i d o . . . c u a n d o venga... creer que estoy curada". En tono de preg u n t a y a f i r m a c i n , l a t e r a p e u t a l e dice s i " h a b r q u e e x p l i c a r l e " , a lo q u e la p a c i e n t e r e s p o n d e : "no, l se hace ilusiones, dejmosle... h a y q u e m e c e r s e en las ilusiones". C u a n d o llega su m a r i d o , a c o m p a a d o por su pad r e ( q u e v a a v e r l a con b a s t a n t e f r e c u e n c i a ) , e s t ella en el gimnasio. La t e r a p e u t a les explica lo que e s t n haciendo. Le dicen a la paciente que la encuent r a n mejor y le r e c o m i e n d a n esfuerzo y b u e n a volunt a d p a r a u n r e s u l t a d o positivo del t r a t a m i e n t o . Ella, tmidamente, alude a u n a actitud m s realista. C o n s u c o m p o r t a m i e n t o los f a m i l i a r e s f o m e n t a n en ella u n a p o s t u r a ilusoria, lo q u e no favorece la aceptacin de la enfermedad. Adems hace que se s i e n t a i n a d e c u a d a a s u s d e m a n d a s y culpable de serlo. Se consigue concertar con el m a r i d o u n a entrevist a s i n l a p a c i e n t e . E l r e s u l t a d o e s u n c u a d r o d e rigid e z d e f e n s i v a del m a r i d o , q u e , como p e r f e c t o m a n a ger, lleva la situacin sin q u e r e r involucrarse. Afirma que la situacin en casa es insostenible, el comportam i e n t o de la mujer exaspera a quienes e s t n a su

75

lado y no todos e s t n en condiciones de m a n t e n e r con e l l a u n a r e l a c i n c o n s t r u c t i v a . C o n s e g u i r a y u d a e x t e r n a r e s u l t a imposible. l t i e n e exigencias precisas de trabajo que ha de r e s p e t a r , y el que m s sufre p o r t o d o ello e s e l hijo. L a s o l u c i n e s e n c o n t r a r p a r a la m u j e r un arreglo diverso. Todo i n t e n t o de inducirle a u n a lectura m s a m p l i a de la situacin y de que vislumbre otras soluciones r e s u l t a intil. I g u a l m e n t e n e g a t i v o s e m u e s t r a e n l a p o s i b i l i d a d d e q u e e l hijo v i s i t e a l a m a d r e "en e s t e a m b i e n t e " . C u a n d o el marido se va, puntualizamos la situacin a n a l i z a n d o l a e v o l u c i n d e l a p a c i e n t e y l a act i t u d d e los f a m i l i a r e s . L a d e c i s i n c o m n e s s e g u i r con l a p a c i e n t e p o r e l c a m i n o i n i c i a d o s i n e n t r a r e n el p r o b l e m a p o s t e r i o r a m a r c h a . A la f a m i l i a i n c u m ba informarla de eventuales decisiones. L a s t r e s s e m a n a s s i g u i e n t e s a l a v i s i t a del m a r i do registran un notable progreso en el sentido de u n a mejor adaptacin a la propia situacin. La terap e u t a c o n s i g u e h a b l a r d e p r o b l e m a s , p r i m e r o difciles, como l a s a l m o h a d a s a n t i d e c b i t o , l a g i m n a s i a respiratoria, la incontinencia u r i n a r i a y probar la silla d e r u e d a s e l c t r i c a , q u e l a p a c i e n t e d a m u e s t r a s de a p r e n d e r fcilmente a g u i a r y q u e a c e p t a g u s t o s a t e n e r : "as p o d r a n d a r y a b r i r l a p u e r t a sola; e n c a s a t e n g o m o q u e t a y con l a silla d e r u e d a s m a n u a l me hundo". En cuanto al t e m a "enfermedad", la paciente quiere saber si h a y un centro de esclerosis mltiple, y se le responde afirmativamente. N i n g u n a de estas ajrudas e s r e c h a z a d a ; l a s m i s m a s c o n v e r s a c i o n e s t e n i d a s p r e c e d e n t e m e n t e d e m o d o explcito s o b r e l a e s c l e r o s i s m l t i p l e , p e r o lejos d e ella, l a s e n t a b l a l a p a c i e n t e m i s m a e n r e l a c i n consigo, a u n q u e s i n c i t a r el nombre de la enfermedad. Un m o m e n t o i m p o r t a n t e es la definitiva aclaracin s o b r e l a u t i l i d a d d e l a t e r a p i a f a r m a c o l g i c a y de rehabilitacin. P a r t i e n d o de episodios contingen-

76

t e s (ya h a s u s p e n d i d o e l t r a t a m i e n t o i n m u n o d e p r e sivo, p e r o n o s e h a p r o d u c i d o l a e s p e r a d a , c o n s i g u i e n te y a u t o m t i c a c i r a c i n , sino que la situacin se ha e s t a b i l i z a d o ; h a ledo e n u n a r e v i s t a q u e u n m u c h a cho, t r a t a d o e n u n centro a l e m n d e s p u s d e u n accidente de trfico, ha vuelto a casa y "mova un dedo"), l a p a c i e n t e d e d u c e q u e e n e s t o s c a s o s l a t e r a p i a m d i c a s i r v e p a r a t e n e r l a s i t u a c i n bajo control y la rehabilitativa "para r e c u p e r a r lo que h a y ya". N o e s u n a s o l u c i n r e c o n f o r t a n t e , p e r o e l h a b e r llegado a ella sola le p e r m i t e tolerarla. El m e c a n i s m o de la negacin q u e d a b a tocado. E s t b a m o s e n u n m o m e n t o s u c e s i v o , e n e l q u e exist a m u y e n e l fondo u n a c o n c i e n c i a d e l a g r a v e d a d d e la enfermedad. Afrontar a nivel consciente el t e m a "tengo esclerosis mltiple" r e s u l t a b a a n d e m a s i a d o a r d u o p a r a la paciente; no obstante poda d a r s e cuent a d e q u e e x i s t a u n r i e s g o g l o b a l q u e n o s u p o n e slo la perdida de la deambulacin. E s t e p e r o d o d e r e l a t i v a s e r e n i d a d y d e verificacin d e l a p r o p i a c a p a c i d a d d e a f r o n t a r v a r i o s p r o b l e m a s favorece u n ulterior crecimiento d e l a paciente y le p e r m i t e a f r o n t a r la c u e s t i n m s difcil: el p r o b l e m a d e l c o n t r a g o l p e e m o t i v o a l a e n f e r m e d a d y d e los cambios ocurridos en el propio modo de ser en relacin con l a e n f e r m e d a d . S e d i s c u t e , p o r e j e m p l o , con qu frecuencia en u n a pareja u n a de las p a r t e s no acepta la e n f e r m e d a d de la otra y lo que ese rechazo c o m p l i c a l a s c o s a s , y lo q u e la a c e p t a c i n o no d e l i n t e r e s a d o p u e d e influir en el compaero sano. U n a n u e v a visita de su marido, que, contra toda p r e v i s i n , l l e g a c o n e l hijo, p r o b a b l e m e n t e c o m p e n s a la preocupacin de la paciente por un imprevisto a g r a v a m i e n t o de las condiciones de su m a d r e , ingres a d a de u r g e n c i a y s o m e t i d a a n u e v o s a n l i s i s . La visita la deja m s serena. Al da siguiente, por p r i m e r a vez, c u e n t a , n o h e c h o s o s i t u a c i o n e s , s i n o s u s p r o p i o s s e n t i m i e n t o s y se d e t i e n e a d e s c r i b i r cier-

77

tos lados de su carcter. Admite q u e la e n f e r m e d a d la e s t a b a llevando a reflexionar sobre un montn de cosas de las q u e a n t e s no se preocupaba. E n t r e t a n t o , debido al e m p e o r a m i e n t o de la m a dre, la situacin familiar parece complicarse. Se abre paso en la familia la hiptesis del ingreso de la paciente en u n a institucin protegida. La paciente no sabe n a d a y e s t s e g u r a de que volver a casa. Ante la hiptesis sugerida de marcharse, la pac i e n t e se m u e s t r a c o n t e n t a y d e s e o s a de v o l v e r a su c a s a . P i d e q u e s e l e d u n a r e s p u e s t a s o b r e los l t i mos anlisis realizados. El p a d r e , en la visita siguiente, confirma la vuelta de la paciente a casa. S e c o n c i e r t a u n coloquio con los p a r i e n t e s a n t e s d e l a d e s p e d i d a . N o s p a r e c e q u e e l n i v e l d e conciencia c o n s e g u i d o p o r l a p a c i e n t e p u e d e s e r s a t i s f a c t o rio, y n o c r e e m o s c o n v e n i e n t e i n s i s t i r m s . As p u e s , a l g u n o s d a s a n t e s d e l a m a r c h a , n o s r e u n i m o s con l a p a c i e n t e , s u p a d r e y u n a p r i m a . C o n s e g u i m o s h a b l a r a n t e s b r e v e m e n t e con e l p a d r e , intentando hacerle ver que la paciente sabe m s de lo que parece, que sera oportuno sostenerla y no h a c e r l e v o l v e r a la fase p r e c e d e n t e de n e g a c i n . E n p r e s e n c i a d e t o d o s , e l m d i c o e x p l i c a q u e los exmenes realizados orientan hacia u n a enfermedad d e s m i e l i n i z a n t e , cosa q u e p o r l o d e m s l a p a c i e n t e ha c o m p r e n d i d o . Se le d a n a la p a c i e n t e y a la f a m i lia indicaciones a c e r c a de la t e r a p i a f a r m a c o l g i c a y r e h a b i i i t a t i v a y se a s e g u r a la d i s p o n i b i l i d a d de cont a c t o s telefnicos p a r a d e s p u s d e l a p a r t i d a , p r o p o r cionando t o d a s l a s r e f e r e n c i a s n e c e s a r i a s . D u r a n t e l a conversacin, l a p a c i e n t e p e r m a n e c e v i s i b l e m e n t e t e n s a y ansiosa, pero se conduce b i e n h a s t a el final. Los pocos d a s q u e l e q u e d a n a n t e s d e i r s e los emplea la paciente en conseguir ulteriores aclaracion e s acerca d e los v a r i o s p u n t o s t r a t a d o s e n e l e n c u e n t r o . P i d e t a m b i n consejos p a r a c a s a e indicacio78

nes p a r a la propia t e r a p e u t a de la rehabilitacin. Desea ir al gimnasio h a s t a el ltimo momento, "pues de lo contrario, el tiempo no pasa". V a n a b u s c a r l a s u p a d r e y s u m a r i d o , con los q u e s e r e p i t e n b r e v e m e n t e los t e m a s y a p r o f u n d i z a d o s . V o l v e m o s a v e r l a diez m e s e s d e s p u s . D e s d e e l p u n t o d e v i s t a psicolgico e s m e n o s i m p e r m e a b l e q u e l a v e z p r e c e d e n t e . H a b l a con los otros p a c i e n t e s del hospital y acepta t a m b i n t r a b a j a r e n e l g i m n a s i o c o n o t r o p a c i e n t e a f e c t a d o d e esc l e r o s i s m l t i p l e , e s t a b l e c i n d o s e e n t r e ellos u n a dinmica recprocamente positiva. L a a c t i t u d e s m e n o s a n s i o s a , algo m s d e p r i m i d a , p e r o a d e c u a d a a la s i t u a c i n . Su c o m p o r t a m i e n t o y s u s p a l a b r a s h a n a b a n d o n a d o los r a s g o s i n f a n t i l e s tpicos de la vez p a s a d a , adoptando connotaciones m s m a d u r a s y afirmativas. Todava no se ha pronunciado el nombre de e s c l e r o s i s m l t i p l e como e l d e s u e n f e r m e d a d , p e r o las comparaciones son espontneas y m u y pensadas. Aunque no se pronuncia el nombre, estamos convencidos de que es p l e n a m e n t e consciente de lo q u e tiene. Y en su interior e s t sacando las consecuencias.

79

5 El hospital sus tiene

leyes

Decir que el hospital tiene s u s leyes podra parecer u n a afirmacin t a n obvia y s u p u e s t a que no requiere pruebas. Sin embargo, no son pocas las manifestaciones de sufrimiento e intolerancia q u e se derivan de no percibir y aceptar alguna de estas reglas. L a s d i f i c u l t a d e s psicolgicas l i g a d a s a la h o s p i talizacin provienen de la separacin, vivida a veces como v e r d a d e r o y a u t n t i c o d e s a r r a i g o , del a m b i e n t e h a b i t u a l de vida; al proceso de despersonalizacin q u e sufre el enfermo; a la posicin q u e se le a s i g n a en la organizacin y al p a p e l que, a p e s a r suyo, debe d e s a r r o l l a r e n u n a i n s t i t u c i n como l a h o s p i t a l a r i a , con u n a lgica q u e h a y q u e r e s p e t a r . Se t r a t a de u n a lgica rgida, con exigencias organizativas e n c a m i n a d a s al m a n t e n i m i e n t o de la misma organizacin. El enfermo, u n a vez hospitalizado, es colocado en u n a situacin de total pasividad respecto a los ritmos y a las modalidades de funcionamiento de la institucin, a los que debe a d a p t a r s e e n t e r a m e n t e . Y as los horarios de las comidas, del sueo y de las relaciones sociales deben seguir las n o r m a s institucionales i n d e p e n d i e n t e m e n t e de las necesidades de los pacientes. Las m i s m a s necesidades diagnsticas y t e r a p u t i c a s e s t n sometidas en p a r t e a los horarios de los servicios, a los t u r n o s del personal, a las fiestas y al capelln. Aceptar y adap81

t a r s e a los ritmos de la institucin r e s u l t a partic u l a r m e n t e difcil p a r a el p a c i e n t e y p a r a s u s familiares, especialmente en situaciones graves en las que la a m e n a z a de la vida, la a n g u s t i a y el dolor fsico inducen a m i r a r los procedimientos institucionales, las complicaciones burocrticas y los conflictos de competencia como a b s u r d a s monstruosidades. D e c i r q u e e l h o s p i t a l t i e n e s u s l e y e s n o significa afirmar que sean siempre y necesariamente justas, lgicas e i n m u t a b l e s ; n a d a d e eso. U n a n l i s i s histrico-sociolgico q u e n o s e cont e n t e con c o n s t a t a r , sino que a y u d e t a m b i n a c o m p r e n d e r d n d e e s t n los p r o b l e m a s , creo q u e e s el mejor modo de afrontar realista y crticamente las n o r m a s y condicionamientos que d i m a n a n de la realidad hospitalaria.

Nacimiento

de

la

medicina

moderna

L o s a n t e c e d e n t e s h i s t r i c o s d e l h o s p i t a l q u e conoc e m o s h o y s o n "los a s i l o s , los h o s p i c i o s y los l a z a r e t o s " , q u e f u n c i o n a b a n como "la a n t e c m a r a d e l a m u e r t e de pobres, vagabundos y a b a n d o n a d o s " . Al a c o g e r a e s t o s " d e s e c h o s " de la s o c i e d a d , el h o s p i t a l p e r s e g u a u n d o b l e fin: e j e r c e r u n a f u n c i n de control de u n a m a s a potencialmente explosiva y practicar la experimentacin, que constituir u n a columna bsica de la medicina moderna. A p a r t i r de f i n a l e s del siglo X V I I I se a s i s t e a un cambio radical de las actitudes frente a la m u e r t e ; de su aceptacin religiosa se p a s a a un concepto de

lucha contra todo lo que puede p r e m a t u r a m e n t e p r o d u c i r l a . E s e l n a c i m i e n t o d e l a i n v e s t i g a c i n cln i c a y del h o s p i t a l como e s t r u c t u r a t e r a p u t i c a , q u e s e i m p o n e con s u s r e g l a s , s u o r d e n y s u s f i n a l i d a d e s cientfico - d i d c t i c a s . H a y q u e n o t a r q u e e l objeto d e l a n a c i e n t e m e d i c i n a m o d e r n a e s l a e n f e r m e d a d especfica o e l r g a n o e n f e r m o , y n o l a p e r s o n a e n s u t o t a l i d a d , como h o y preferimos pensarla. M s an; por estar el hospital p o b l a d o p o r los " d e s e c h o s d e l a sociedad", e l p o d e r m d i c o p u e d e e j e r c e r s e e n los m i s m o s con u n a r b i t r i o casi absoluto, m i e n t r a s que es diversa la situacin f u e r a del h o s p i t a l , d o n d e l a r e l a c i n m d i c o - p a c i e n t e se sita en un plano de cierta reciprocidad, ya que h a d e t e n e r e n c u e n t a l a c a p a c i d a d c o n t r a c t u a l del paciente. L o s dos p i l a r e s e n los q u e s e f u n d a , s e d e s a r r o l l a y e n p a r t e s e p e r p e t a e l ejercicio d e l a m e d i c i n a m o d e r n a son: a ) t r a t a r l a e n f e r m e d a d como d a t o n a t u r a l , p r e s cindiendo de lo que puede haberla causado en el sentido de ambiente m a l s a n o o de m a l a organizacin social; b) ejercer un poder incondicionado sobre el paciente, privado de cualquier derecho, ignorado en su subjetividad y controlado en toda su existencia. E s t a herencia no se consigue eludir ni siquiera en t i e m p o s e n los q u e , como hoy, l a o r g a n i z a c i n s a n i t a r i a s e e x t i e n d e a l a t o t a l i d a d d e los c i u d a d a n o s , s e l e s r e c o n o c e a t o d o s el d e r e c h o a la s a l u d , se h a n codificado d i v e r s a s c a r t a s de d e r e c h o s del e n f e r m o y se h a n alcanzado niveles envidiables de profesional i d a d del c u e r p o m d i c o , e n f e r m e r o , t c n i c o y a d m i nistrativo.

83

El

hospital

sus

condicionamientos

Pero, cules son las reglas que impone el hospit a l m o d e r n o a l q u e e n t r a a f o r m a r p a r t e d e l como u s u a r i o o como a g e n t e ? C u l e s s o n los condicionam i e n t o s y los v n c u l o s d e r i v a d o s d e s u h e r e n c i a h i s trica, de la tradicin cultural, de la particular situac i n e c o n m i c o - p o l t i c a y d e l e s t a d i o c o n c r e t o de d e s a r r o l l o tcnico-cientfico a l c a n z a d o ? P a r a r e s p o n d e r a todos estos interrogantes, el procedimiento m s profundo y fecundo parece el a n l i s i s sociolgico del h o s p i t a l , del c o n t e x t o e n q u e se coloca y de c a d a u n o de s u s s e c t o r e s o c o m p o n e n tes estructurales. M a s a n t e s de comenzar este anlisis, deseo que q u e d e c l a r o u n s u p u e s t o q u e s i r v e d e fondo a e s e a n l i s i s y q u e s e c o n f i g u r a como a x i o m a s o b r e e l q u e creo q u e t o d o s e s t a m o s d e a c u e r d o . E s e a x i o m a o principio, t a n evidente que no tiene necesidad de e x p l i c a c i o n e s , n o s dice q u e e l h o m b r e e n f e r m o n o p u e d e s e r a b o r d a d o a d e c u a d a m e n t e m s q u e como algo u n i t a r i o y global, e s decir, e n s u c o n j u n t o , q u e c o m p r e n d e u n a d i m e n s i n c o r p r e a , p s q u i c a , social y espiritual. P u e s bien, vale la p e n a s u b r a y a r que la medicina m o d e r n a , n a c i d a con e l e s t u d i o d e los c a d v e r e s , s e h a d e s a r r o l l a d o a c e p t a n d o como b u e n a l a d i c o t o m a o n e t a separacin entre cuerpo y alma, que encontr e n D e s c a r t e s s u m s a u t o r i z a d o d e f e n s o r , concent r n d o s e en el c u e r p o y d e j a n d o el a l m a o la p s i q u e a l c u i d a d o d e los e x p e r t o s . A l p e r d e r d e m i r a o d e j a r i n t e n c i o n a d a m e n t e fuera de la relacin mdico-pac i e n t e l a s u b j e t i v i d a d del l t i m o , l a m e d i c i n a s e cond e n a b a a s m i s m a a la incapacidad de u n a m s rica i n t e r p r e t a c i n del s n t o m a , d e u n a c o m p r e n s i n d e l significado e x i s t e n c i a l d e c i e r t a s e n f e r m e d a d e s , d e l a p a r t i c i p a c i n del i n t e r e s a d o e n l a accin d e r e c u p e racin de la salud. 84

E n n u e s t r o a n l i s i s sociolgico p a r t i m o s d e l a comprobacin de que el hospital es u n a institucin social b i e n c o n s o l i d a d a , i n s c r i t a e n u n a r e a l i d a d m s amplia, que es el s i s t e m a sanitario, incluido a su vez e n e l m s a m p l i o s i s t e m a social. D e n t r o d e e s t a i n s t i t u c i n p u e d e n d i s t i n g u i r s e d i v e r s o s s e c t o r e s , comp u e s t o s c a d a u n o d e ellos d e v a r i o s g r u p o s r e l a c i o n a dos e n t r e s y a s i g n a d o s a d i f e r e n t e s f u n c i o n e s . A su vez, c a d a g r u p o e s t c o m p u e s t o p o r v a r i o s i n d i v i d u o s q u e o c u p a n u n a posicin social p a r t i c u l a r y q u e ejerc e n u n a d e t e r m i n a d a funcin. P a r a c o m p r e n d e r mejor estos conceptos p u e d e resultar til el siguiente esquema, que constituye u n a e s p e c i e d e a n a t o m o - f i s i o l o g a del s i s t e m a social.

Fig. 1 - Lectura estructural-funcionalista del sistema hospitalario. Como puede verse por el esquema, la e s t r u c t u r a constituye el aspecto estable y sustentador de un s i s t e m a y e s t c o n s t i t u i d a p o r u n c o n j u n t o d e posicion e s sociales d e los i n d i v i d u o s , d e los g r u p o s , d e l a s instituciones y subsistemas estrictamente relacionad o s e n t r e s, m i e n t r a s q u e l a s f u n c i o n e s r e p r e s e n t a n el aspecto dinmico-operativo, la actividad que todo 85

componente estructural est Uamado a desarrollar p a r a l a c o n s e c u c i n o m a n t e n i m i e n t o d e los fines d e l sistema m i s m o . E l s i s t e m a social e n c o n j u n t o y e n c a d a u n o d e sus segmentos particulares son susceptibles de esta lectura en trminos estructural-funcionalistas. En esta perspectiva, el hospital constituye u n a institucin y o r g a n i z a c i n p a r t i c u l a r d e l s i s t e m a socio-sanit a r i o q u e , e n c o m b i n a c i n con o t r o s s u b s i s t e m a s (el poltico, el p r o d u c t i v o , el m i l i t a r , etc.), c o n s t i t u i r el s i s t e m a social m s a m p l i o . S i l u e g o c e n t r a m o s l a atencin en su interior, vemos que comprende t a m b i n d i v e r s o s s e c t o r e s y g r u p o s , q u e c o n s t i t u y e n los elementos estructurales y que est llamado, a travs de la realizacin de s u s grupos profesionales, a cumplir funciones bien precisas. En lo que se refiere a la e s t r u c t u r a , observamos l a p r e s e n c i a d e t r e s s e c t o r e s d i s t i n t o s (mdico, a s i s t e n c i a l y a d m i n i s t r a t i v o ) con f u n c i o n e s m u y especficas d e r i v a d a s del tipo de formacin y de competencia q u e e l p e r s o n a l especfico d e los t r e s s e c t o r e s h a perseguido y asimilado. P e r o en la r e a l i d a d las cosas no son t a n claras, distintas y sin tensiones. El sector asistencial enfermero, por ejemplo, e s t f u e r t e m e n t e influenciado y condicionado por la cultura y la prctica mdica. M u c h a s veces el enfermero v i v e su p r o f e s i n a la s o m b r a del m d i c o (indicio significativo d e ello p u e d e s e r u n c i e r t o l e n g u a j e q u e p r e s e n t a a los e n f e r m e r o s como " p a r a m d i c o s " ) o no ve reconocida la autonoma que es propia de figuras a n l o g a s e n o t r o s p a s e s (como los a n g l o s a j o n e s ) , e n los c u a l e s , s i n e m b a r g o , los e n f e r m e r o s p u e d e n glor i a r s e de un currculo formativo de tipo universitario.

O t r a n o t a digna de relieve se refiere a la fuerte t e n s i n existente e n t r e el sector mdico y el a d m i n i s t r a t i v o . P r e o c u p a d o s p o r l a eficacia (logro d e los objetivos p r e s c i n d i e n d o d e los m e d i o s i n v e r t i d o s ) , los m d i c o s n o c o m p r e n d e n l a m e n t a l i d a d d e los adm i n i s t r a d o r e s , q u e t i e n d e n a l a eficiencia ( a d e c u a c i n d e los m e d i o s con los r e s u l t a d o s ) y n o p u e d e n p e r m a n e c e r i n s e n s i b l e s a l a u m e n t o c o n t i n u o d e los costos de la sanidad. A la luz de este contraste de punt o s d e v i s t a e i n t e r e s e s e s como p u e d e n l e e r s e l a s r e c i e n t e s p o l m i c a s s o b r e l a condicin d e l a s u n i d a d e s s a n i t a r i a s locales, a l a s q u e s e q u e r r a d o t a r d e t c n i c o s e n l u g a r d e polticos. Al privilegiar u n a lectura en el sentido de posesin de poder, parece que la i m a g e n de la p i r m i d e , un t a n t o gastada, es la m s indicada p a r a describir l a d e s i g u a l d i s t r i b u c i n del p o d e r , a l a q u e a p u n t a n los e s t r a t o s d e l a c r t i c a sociolgica: a r r i b a h a y u n o s pocos con m u c h s i m o p o d e r ; e n e l m e d i o los t c n i c o s y los e m p l e a d o s con un p o d e r s i e m p r e d e l e g a d o y c o n d i c i o n a d o ; abajo t o d o s los o b r e r o s , los e j e c u t a n t e s y el p e r s o n a l de servicio con f u e r t e s c a r g a s de t r a b a j o p e r o con p o q u s i m a g r a t i f i c a c i n y u n s u e l d o m u y r e d u c i d o . E n e l s i s t e m a h o s p i t a l a r i o (fig. 2), a r r i b a e s t n los v a r i o s d i r e c t o r e s ; e n e l m e d i o , los m d i c o s , los t c n i c o s y los a d m i n i s t r a t i v o s ; abajo, los e n f e r m e r o s , los e m p l e a d o s y los o b r e r o s . De los e n f e r m o s , c o n t i n u a n d o con l a i m a g e n d e l a p i r m i d e , s e p o d r a afirmar que constituyen la b a s e soterrada, que perm i t e al m o n u m e n t o faranico alzarse y p e r p e t u a r s e p o r los siglos. C o m o h a n d e m o s t r a d o y a m u c h s i m a s investigaciones y reflexiones, su poder es casi nulo. N o o b s t a n t e , e s cierto q u e t a m b i n a q u h a y q u e d i s t i n g u i r ; n o t o d o s los e n f e r m o s s o n i g u a l e s , y a q u e la c u l t u r a , los i n g r e s o s y la afiliacin a c i e r t o s p e r s o najes o grupos pueden otorgar aquella capacidad contractual frente al mdico que n o r m a l m e n t e se n i e g a a la m a y o r a . 87

Fig. 2 - El sistema del hospital Las leyes del cambio social

O t r o e l e m e n t o i m p o r t a n t e d e d u c i d o del a n l i s i s sociolgico e s e l r e l a t i v o a l d e s a r r o l l o d e l a s o c i e d a d en su conjunto y en sus varios componentes. Consist e e n e l doble p r o c e s o d e d i f e r e n c i a c i n e s t r u c t u r a l y de especializacin f u n c i o n a l . El primero de estos procesos est constituido por u n a c r e c i e n t e c o m p l e j i d a d del s i s t e m a social y u n a u m e n t o continuo de s u s sectores, con un entrelazam i e n t o y condicionamiento recprocos. El segundo, en cambio, se concreta en la atribucin a u n c o m p o n e n t e e s t r u c t u r a l a n t i g u o o n u e v o d e u n a sola o de pocas funciones, pero q u e se ejercen de m o d o a l t a m e n t e e s p e c i a l i z a d o . As, p o r e j e m p l o , a l a familia se le adjudicaban a n t e s n u m e r o s a s funciones de carcter productivo, educativo, asistencial, recreativo, etc.; a h o r a h a visto s u r g i r a s u l a d o o t r a s r e a l i d a des e s t r u c t u r a l e s (la fbrica, la escuela, el hospital, l a t e l e v i s i n , etc.), a l a s q u e s e l e s s o l i c i t a q u e r e a l i c e n u n a funcin especfica d e m o d o e s p e c i a l i z a d o .

88

Se ha suscitado un proceso de diferenciacin y de especializacin que se prolonga en el tiempo en r i t m o s y fuerza que p a r e c e n incontenibles, incluso dentro de cada u n a de estas nuevas estructuras. E n m e d i c i n a , p o r ejem.plo, a p e s a r del t o q u e d e a t e n cin y d e l a s q u e j a s p r o v e n i e n t e s d e m u c h a s p a r tes, quin conseguir d e t e n e r o frenar el creciente movimiento hacia la especializacin de sus diversas r a m a s ? S i n d u d a s o n i n n e g a b l e s los efectos, e n e l s e n t i d o de c o n o c i m i e n t o y de c a p a c i d a d d i a g n s t i c o teraputica, que ha alcanzado cada u n a de estas ram a s . Pero no es m e n o s innegable el precio altsimo q u e h a y que p a g a r a un s a b e r c a d a vez m s incapaz de c a p t a r la totalidad del paciente en s u s component e s somticos, psquicos, relacionales, sociales y espir i t u a l e s . Y n o slo eso, s i n o q u e d e n t r o t a m b i n d e l a m i s m a dimensin somtica, la capacidad de comunic a c i n p o r p a r t e d e los d i v e r s o s e s p e c i a l i s t a s d e e n docrinologa, n e u r o l o g a , c a r d i o l o g a , c i r u g a p l s t i c a , d e r m a t o l o g a , otologa, e t c . , p a r e c e c a d a v e z m s comprometida. C m o r e c o m p o n e r los f r a g m e n t o s d e c o n o c i m i e n to y competencia t a n parcializados sin perder las v e n t a j a s d e t a n t a e s p e c i a l i z a c i n , creo q u e e s u n o d e los r e t o s e n los q u e s e j u e g a e l f u t u r o d e l a m e d i c i n a , que no se resigna a la derrota en el encuentro, en la comprensin y en la curacin del h o m b r e enfermo. Sobra decir q u e las aspiraciones v a n en el sentido del r e d e s c u b r i m i e n t o d e l t r a b a j o e n e q u i p o p o r p a r t e de varios expertos y especialistas, de modo que se recupere aquella perspectiva de globalidad que el experto particular ha perdido definitivamente. Un t r a b a j o e n e q u i p o r e a l i z a d o n o slo e n t r e m d i c o s d e diferentes especializaciones, sino entre mdicos y psiclogos, p a s t o r e s , a s i s t e n t e s s o c i a l e s , e n f e r m e r o s y c u a n t o s t i e n e n algo q u e v e r c o n e l p a c i e n t e (por qu no p e n s a r en la participacin de algn familiar, p o r ejemplo?). 89

Problemas

fundamentales

del

hospital

U n a c l a v e t i l d e l e c t u r a e i n t e r p r e t a c i n del f u n c i o n a m i e n t o d e l h o s p i t a l e s l a q u e s e o b t i e n e del a n l i s i s d e l a s m o d a l i d a d e s d e r e s p u e s t a a los c u a t r o problemas fundamentales a que ha de h a c e r frente todo sistema o subsistema s o c i a l .

Pig 3 - Los cuatro problemas de todo sistema social A n t e todo, l a a d a p t a c i n a l a r e a l i d a d e x t e m a e interna, que cambia de continuo en u n a o m s de sus p a r t e s . C o n s e g u i r a d a p t a r s e e s l a p r i m e r a condicin p a r a la supervivencia de cualquier sistema. Los cambios p u e d e n s e r d e o r d e n m a t e r i a l , econmico, polt i c o , ideolgico o t a m b i n s i m p l e m e n t e c l i m t i c o ambiental. Lo importante es que el sistema sepa r e g i s t r a r l o s y r e a c c i o n a r de m o d o q u e se r e n u e v e y reajuste p a r a poder continuar siendo lo que antes. U n s e g u n d o c o m e t i d o f u n d a m e n t a l e s e l d e conseguir llegar a las m e t a s p a r a las que un particular s i s t e m a social e x i s t e . A l a l a r g a n o s e c o n s e g u i r a explicar o justificar la persistencia de u n a estructura, organizacin o sistema que fueran incapaces de c o n s e g u i r los fines p a r a los c u a l e s h a n sido c o n s t i t u i dos (por e j e m p l o , u n a e s c u e l a q u e n o s u p i e s e e n s e a r , educar e instruir; u n a familia que no procrease ya; un hospital que no curase o asistiese; u n a fbrica q u e n o p r o d u j e s e , etc.). El tercer p r o b l e m a es el relativo a la integracin d e los v a r i o s e l e m e n t o s d e u n s i s t e m a d e m o d o q u e no t e r m i n e n neutralizndose o chocando continua-

90

m e n t e e n t r e s. A u n a c e p t a n d o e l conflicto como condicin p o s i t i v a d e c r e c i m i e n t o , h a d e e x i s t i r s i n e m b a r g o u n l m i t e q u e l a conflictividad n o p u e d e r e b a sar, so p e n a de que desaparezca el consenso sobre c o s a s e s e n c i a l e s p a r a l a v i d a d e l g r u p o social. U n mnimo de acuerdo y de integracin entre las partes y de a r m o n a del todo son condiciones a b s o l u t a m e n t e n e c e s a r i a s p a r a l a v i d a d e c u a l q u i e r g r u p o social. El ltimo problema fundamental es el constituido por latencia, o sea por la t r a s m i s i n (que p u e d e ser implcita, latente, no n e c e s a r i a m e n t e intencional y explcita) de modelos c u l t u r a l e s , de ideas y de comportamientos que constituyen la identidad y g a r a n t i z a n la continuidad de u n a institucin o sistem a social. E s cierto q u e u n a s o c i e d a d compleja t i e n d e a p e d i r a e s t r u c t u r a s e s p e c i a l i z a d a s el c u m p l i m i e n t o de l a s d i v e r s a s f u n c i o n e s (la i n s t r u c c i n a la e s c u e l a , la p r o c r e a c i n a la f a m i l i a , la s a l u d al h o s p i t a l , etc.); pero no es m e n o s cierto que luego cada u n a de aquel l a s e s t r u c t u r a s c o n s t i t u i d a p a r a u n fin especfico, debe preocuparse de invertir notables recursos materiales y personales p a r a garantizar su mantenimiento, i n t e n t a n d o r e s p o n d e r a los c u a t r o p r o b l e m a s m e n cionados. As, el h o s p i t a l , v i n c u l a d o a la t a r e a de a s i s t i r y d e c u r a r a los e n f e r m o s , h a b r d e p r e o c u p a r s e t a m b i n de seguir el r i t m o del cambio de la r e a l i d a d m a t e r i a l t c n i c a y cientfica, d e e n c o n t r a r m o m e n t o s y l u g a r e s e n los q u e b u s c a r l a i n t e g r a c i n d e los d i f e r e n t e s g r u p o s , l o g r a r e l c o n s e n s o s o b r e los p r o p i o s v a l o r e s , e l a b o r a r y a p l i c a r e s t r a t e g i a s con l a s que h a c e r frente al cambio. A la vista de todos est la creciente complejidad en que se expresa tanto la i n s t i t u c i n h o s p i t a l a r i a p a r t i c u l a r como l a r e d s a n i t a r i a m s amplia que sirve al territorio nacional en su totalidad. Es u n a complejidad que brota en p a r t e de las crecientes necesidades y d e m a n d a s de salud, 91

y en p a r t e del prejuicio de que al crecimiento de la m e d i c i n a y l a m e d i c a c i n c o r r e s p o n d e r a u n crecim i e n t o general de b i e n e s t a r y salud. Lo cual es verd a d slo e n p a r t e , y a q u e r e b a s a d o u n c i e r t o l m i t e s e p r o d u c e u n efecto b u m e r a n g , como l o d o c u m e n t a bien el famoso polemista Ivn l U i c h . U n a confirmacin de e s t a escasa correspondencia e n t r e d e s a r r o l l o d e l a m e d i c i n a y avimento del b i e n e s t a r s a l t a e n s e g u i d a a l a v i s t a con slo m i r a r los i n g e n t e s progresos realizados en el campo del diagnstico y su escasa incisividad en las aplicaciones teraputicas. Dejando a un lado el g r a n cambio que t o d o ello s u p o n e e n l a r e l a c i n m d i c o - p a c i e n t e , d e n tro de la cual el elemento m q u i n a radiolgica o de laboratorio a d q u i e r e la funcin de referente mgico y fatal al que a m b o s d e b e n r e s p e t o y obediencia, h a y que p e n s a r s e r i a m e n t e en el riesgo que se corre de c a n c e l a r e n l a s i t u a c i n d e e n f e r m e d a d t o d a confianz a e n e l e m e n t o s q u e n o s e a n l a t c n i c a y l a ciencia.

El

hospital

como

organizacin

social

E n c u a n t o o r g a n i z a c i n social c o m p u e s t a p o r diversos grupos diferenciados por cultura, funciones y poder, el hospital p r e s e n t a algunos fenmenos que sera fatal no reconocer. Ante todo el ser el lugar por e x c e l e n c i a d e l conflicto. E s t e p o d r s e r m s o m e n o s a b i e r t o y m a n i f i e s t o , p e r o e s t s i e m p r e p r e s e n t e y es i n e l i m i n a b l e . S e p o d r i n t e n t a r dirigirlos, a f r o n t a r l o s segn modalidades constructivas a t r a v s de la contratacin, pero n u n c a se podr resolver completam e n t e los c o n f l i c t o s . Otra caracterstica de consecuencias prcticas m u y i m p o r t a n t e s es la d e r i v a d a del hecho de que el

92

h o s p i t a l ofrece g e n e r a l m e n t e l a o p o r t u n i d a d d e r e l a c i o n e s q u e n o s o n t p i c a s d e l " e s p a c i o social". E l h o s p i t a l n o e s u n a f a m i l i a , n i u n a c o m u n i d a d religios a ; p o r ello e s a l t a m e n t e i n a d e c u a d o n u t r i r e x p e c t a tivas de relaciones y comunicaciones de tipo personal o, peor a n , de tipo ntimo. Es cierto que h a y mom e n t o s y s i t u a c i o n e s e n los q u e l a r e l a c i n p o d r s e r m u y e s t r e c h a ; p e r o s o n l a excepcin, n o l a r e g l a . C o m p r e n d e r e s t o e v i t a m u c h a s f r u s t r a c i o n e s debid a s a expectativas m a l correspondidas respecto al l u g a r y a la c a p a c i d a d efectiva de satisfaccin. U n a l t i m a observacin al respecto: el hospital n o e s y a , s i a l g u n a v e z l o h a sido, e l l u g a r d e l a oblacin, d e l a a b n e g a c i n y d e l a r e a l i z a c i n d e u n a vocacin. E s , a n t e t o d o , e l l u g a r d e l a p r o f e s i o n a l i dad. R e c l a m a d a y conseguida por el cuerpo mdico a n t e s que por cualquier otro grupo, hoy se afirma c a d a vez m s como l e g t i m a e x i g e n c i a d e l a c a t e g o r a e n f e r m e r a t a m b i n , con l a a p r o b a c i n d e c u a n t o s desearan conservar e imponer comportamientos que ideolgicamente son admirados y exaltados, pero que p r c t i c a m e n t e no son reconocidos ni compensados ( p i n s e s e , p o r e j e m p l o , e n l a s i t u a c i n d e los enfermeros en muchos hospitales, en las carencias de plant i l l a , e n los h o r a r i o s y c a r g o s d e t r a b a j o , e n los b a j o s ingresos, en el bloqueo de la carrera, en la escassima incentivacin de actividad de estudio, investigacin y a c t u a l i z a c i n ) .

Estructura

"communitas"

S i e n d o e l h o s p i t a l u n s e c t o r p a r t i c u l a r del s i s t e m a social, n o p u e d e m e n o s d e reflejar t a m b i n s u s principales caractersticas y contradicciones. Deseo destacar u n a en particular: el hospital se presenta, i n c l u s o a los ojos del o b s e r v a d o r m e n o s d o t a d o , como a l g o q u e c h o c a , algo a m b i v a l e n t e , u n a m e z c l a d e 93

c o s a s q u e s u s c i t a n a d m i r a c i n y d i s g u s t o a la v e z . J u n t o a n o b l e s e j e m p l o s de a b n e g a c i n y sacrificio, no es raro asistir a luchas despiadadas p a r a acapar a r m s camas, a envidias hacia quien ha trepado p o r l a e s c a l a del p o d e r , a d e s p e c h o s c o n t r a q u i e n p o d r a e n t o r p e c e r e l p r o p i o c a m i n o . T o d o ello, n a t u r a l m e n t e , e n perjuicio del e n f e r m o y d e l b i e n c o m n , que la institucin deberla perseguir. P u e s bien, esto, que podra considerarse insoportable estrabismo, parece que tiene su explicacin en l a doble m o d a l i d a d d e a f i r m a r s e t o d o s i s t e m a social: es inevitablemente u n a e s t r u c t u r a , que, en consecuencia, s u p o n e diferencia, distincin y desigualdad; y, a la vez, communitas, q u e s u b r a y a y e n f a t i z a lo q u e u n e a los v a r i o s m i e m b r o s , q u e p r e s c i n d e d e l a s d i f e r e n c i a s , q u e s e a l a los v a l o r e s c o m p a r t i d o s y aquello que nos iguala a todos. E l h o s p i t a l ofrece e s t a doble i m a g e n d e s. E n cuanto estructura, devora y metaboliza toda relacin de i n s t r u m e n t a l i d a d , de poder que buscar, p r o b a r o r e a f i m a r y a r r a n c a r o, en la m e d i d a de lo posible, del q u e i n t e n t a r s u s t r a e r s e . E n c a m b i o , e n c u a n t o c o m u n i d a d a c e n t a los v a l o r e s d e l a s o l i d a r i d a d , d e la entrega, de la compasin, de la gratuidad. E s t e segundo aspecto es el que generalmente es presentado y r e c l a m a d o en l a s e s c u e l a s , en los c u r s o s de formacin, en la imagen que la institucin hospitalaria q u i e r e d e s. E n c a m b i o , e l p r i m e r a s p e c t o p a r e c e e s t a r m s en las cosas, en la realidad, en la praxis cotidiana.

La

sociologa

sanitaria

P o r fortuna algn asomo de cambio parece percibirse ac y all y p e r m i t e p e n s a r que no h a n cado en el vaco t o d a s las l l a m a d a s l a n z a d a s desde divers a s p a r t e s e n favor d e u n a m e d i c i n a m s h u m a n a , 94

m s a t e n t a y r e s p e t u o s a con l a c o m p l e j i d a d y r i q u e za de la persona h u m a n a ; m s dispuesta a asumir otros modelos y p a r a d i g m a s interpretativos de la e n f e r m e d a d y del p r o c e s o t e r a p u t i c o . U n a nueva medicina est reclamando su parte, si bien no ha entrado an en la mente y en la praxis de c a s i t o d o s los m d i c o s y a g e n t e s s a n i t a r i o s . A p e l a a l reconocimiento de todas las dimensiones en las que se e x p r e s a el h o m b r e y lo l l a m a a s e r r e s p o n s a b l e y p a r t e activa en el proceso de su propia curacin, adem s de en la salvaguardia de su propia salud. E s t a m o s a q u m u y lejos d e l o p o s t u l a d o p o r e l conocido socilogo a m e r i c a n o T a l c o t t P a r s o n s , s e g n el c u a l el e n f e r m o j u g a r a o e s t a r a d i s p u e s t o a j u g a r u n p a p e l p a s i v o p r o p i o del q u e s e h a r e f u g i a d o e n l a enfermedad p a r a esquivar la pesadez de la vida, m e r e c i e n d o p o r ello e l t t u l o d e " d e s c a m i n a d o invol u n t a r i o " . E l p a c i e n t e s e r a como u n n i o , a l c u a l e l m d i c o , como u n a m a d r e , h a d e d e c i r l e l o q u e h a d e h a c e r p a r a r e c u p e r a r su puesto en la sociedad. P a r a p o d e r h a b l a r d e r e s p e t o e n l a g l o b a l i d a d del e n f e r m o , u n a n u e v a visin, t r a d a p o r l a "sociologa s a n i t a r i a " , nos advierte de la necesidad de tener p r e s e n t e s l a s cinco c o o r d e n a d a s c o n c e p t u a l e s : 1. La n a t u r a l e z a e x t e m a , el a m b i e n t e fsico y ecolgico. 2. La naturaleza interna de la persona, su base b i o p s q u i c a , e l c u e r p o del e n f e r m o . 3 . E l s i s t e m a social, como t r a m a d e r e l a c i o n e s e i n s t i t u c i o n e s sociales. F o r m a p a r t e del s i s t e m a social la organizacin mdico-sanitaria. 4 . L o s m o d o s v i t a l e s del e n f e r m o , i n t e g r a d o s p o r relaciones c a r a a cara, recprocas, n t i m a s , familiares, amistosas o de b u e n a vecindad, cargadas de sentido.

5. El self, o la c o n c i e n c i a q u e t i e n e el p a c i e n t e d e s u p r o p i a condicin. En esta perspectiva la enfermedad debera leerse e s e n c i a l m e n t e como r u p t u r a d e l a a r m o n a e n t r e m u n d o s vitales (a saber, el conjunto de las personas s i g n i f i c a t i v a s q u e r o d e a n a l p a c i e n t e : a n t e t o d o los f a m i l i a r e s , los a m i g o s , los v e c i n o s c o n los q u e t i e n e n relaciones directas, afectivas, no m e r a m e n t e instrum e n t a l e s ) y s i s t e m a social ( a q u e l s i s t e m a social q u e e n los l t i m o s v e i n t e a o s h a s i d o a c u s a d o d e m o d o a g r e s i v o y v e l e i d o s o d e r e s p o n s a b l e d e t o d o s los males). Si la medicina y el hospital t i e n e n u n a l a g u n a q u e llenar, e s t a se refiere sobre todo a t o m a r en c o n s i d e r a c i n y v a l o r a r l a s dos d i m e n s i o n e s r e l a t i v a s a los m u n d o s v i t a l e s y al yo. C o m o e n e l caso d e los n i o s h o s p i t a l i z a d o s , p o r ejemplo, se ha de considerar u n a g r a n conquista el r e c o n o c i m i e n t o de su d e r e c h o a t e n e r a su l a d o a la m a d r e d u r a n t e todo el tiempo que ella p u e d a y quier a , del m i s m o m o d o p a r a t o d o s los d e m s e n f e r m o s h a y q u e r e v i s a r e l c r i t e r i o q u e m a n t i e n e a los f a m i l i a r e s s i s t e m t i c a m e n t e f u e r a del h o s p i t a l , e x c e p t o p a r a brevsimas visitas rgidamente reguladas en c u a n t o al tiempo y al modo. Desde luego, p a r a el cuerpo mdico y enfermero, la p r e s e n c i a de "extra o s " a p a r e c e como u n a i n t r o m i s i n , u n a i n t e r f e r e n cia, u n a m o l e s t i a ; p e r o , cmo o l v i d a r q u e e s o s e x t r a os son las personas m s significativas p a r a el enfermo y que su presencia es g e n e r a l m e n t e terap u t i c a , p o r l o m e n o s t a n t o c u a n t o l a del m d i c o o l a del e n f e r m e r o ? S i e s t e n l a lgica d e l a o r g a n i z a c i n i n t e n t a r excluir toda interferencia de elementos emocionales donde la racionalidad tiende a ser el criterio soberan o d e l a accin social, n o h a y q u e s u b e s t i m a r s i n embargo la posibilidad que tiene el h o m b r e de camb i a r sus propias reglas y, en el caso concreto, de 96

reconocer la importancia de las relaciones de valor afectiva e n m e d i o d e u n m u n d o t e n t a d o a u n a creciente burocratizacin. E l h o s p i t a l t i e n e s u s l e y e s . P e r o n a d i e p u e d e afirm a r que sean inmutables. L a c o n c l u s i n q u e s e i m p o n e del a n l i s i s h a s t a a q u r e a l i z a d o e s q u e n o h a y "oasis felices" y q u e e l hospital n o p u e d e constituir u n a excepcin e n s u a f i r m a r s e como r e a l i d a d c o n t r a d i c t o r i a y conflictiva. Es como los h o m b r e s y la s o c i e d a d lo h a n h e c h o y q u e r i d o . E l l o n o significa q u e s e a i n m u t a b l e y q u e l a nica actitud posible sea la resignacin. No; sabemos y esperamos que cambie, que en l las relaciones sean m s simtricas, menos instrumentales, m s h u m a n a s . P e r o p a r a llegar a h u r g e u n esfuerzo por c a m b i a r la s o c i e d a d y s u s v a l o r e s . En el h o s p i t a l y e n l a s o c i e d a d e n t e r a n e c e s i t a m o s i n s t a u r a r l a "conv i v a l i d a d " , como dice m u y b i e n I v n Illich . D i c h o a s , p u e d e p a r e c e r u n t r a b a j o d e poco. E n realidad, este podra ser el reto en el que se jugara el destino de n u e s t r o s hospitales y, por qu no?, del mundo entero.

Segunda

parte

A L G U N A S

S I T U A C I O N E S

P A R T I C U L A R E S

1 Embarazo y parto

El embarazo es u n a experiencia delicada que despierta en la mujer toda u n a serie de problemas, no slo a n i v e l fisiolgico, s i n o t a m b i n psicolgico; s u s cita fuertes emociones y va acompaado de todo un conjunto de fantasas, de miedos y de p r e g u n t a s : qu m e e s t ocurriendo?; estoy v e r d a d e r a m e n t e encinta?; estar a la a l t u r a de la situacin?; ser nio o n i a ? ; y los d o l o r e s d e l p a r t o ? s e r u n n i o n o r m a l ? ; s a b r c u i d a r l o ? , e t c . S e l o p u e d e v e r como l a realizacin p l e n a de la funcin f e m e n i n a o como d e s t i n o " i m p u e s t o " , como c o m p l e m e n t o o como l m i t e , como v a l o r a c i n t r a n q u i l i z a d o r a o c o m o a m e n a z a a la l i b e r t a d ; como c r i s i s q u e i n t e r r u m p e o q u e es p a r t e i n t e g r a n t e del d e s a r r o l l o n o r m a l y a r m o n i o s o de la mujer. Pone en juego la idea que la gestante se ha hecho de la feminidad, la imagen m i s m a de s y, especialmente en el embarazo, la m i s m a organizacin d e l a p e r s o n a l i d a d El embarazo es un proceso psicosomtico, en el que la personalidad del sujeto, t a l como se ha venido e s t r u c t u r a n d o , y que ha condicionado determ i n a d a s elecciones, es sometida a d u r a p r u e b a ; reaparecen los problemas no resueltos de las e t a p a s evolutivas p r e c e d e n t e s al h a c e r s e i n d i s p e n s a b l e enfrentarse con problemas contingentes distintos y

m s complejos. Adems es u n a de las crisis m s i m p o r t a n t e s de maduracin, que e n t r a a un proceso de regresin p a r a a d a p t a r s e a nuevos cometidos y a nuevos s i g n i f i c a d o s . E l p r i m e r e m b a r a z o coloca a l a m u j e r e n u n a condicin particular, r e q u i e r e u n a r e e s t r u c t u r a c i n de f u n c i o n e s y r o l e s y s u m e r g e a la m u j e r en u n a s e r i e d e v i v e n c i a s e n r e l a c i n c o n l a p r o p i a m.adre, e l hijo q u e va a n a c e r y el p r o p i o c o m p a e r o . Un p r i m e r orden de vivencias se refiere a la relacin con l a p r o p i a m a d r e . E n e l e m b a r a z o , l a m u j e r que e r a solamente hija se convierte t a m b i n en m a dre; y el papel m a t e r n o que va a a s u m i r , si por u n a p a r t e s e l e p r e s e n t a como o c a s i n d e r e a l i z a c i n p e r s o n a l y social, p o r o t r a l e p l a n t e a , a u n a l u z d i v e r s a , l a s v i v e n c i a s r e l a c i o n a d a s con s u e s t a d o d e hija. E l hecho de ser c o n t e m p o r n e a m e n t e m a d r e e hija puede a y u d a r a la m u j e r a e l a b o r a r e i n t e g r a r m e j o r s u s vivencias p r e c e d e n t e s y ser ocasin de enriquecim i e n t o de la personalidad, pero tam.bin p u e d e h a c e r s u r g i r d i n m i c a s psicolgicas p r e c e d e n t e s y p r o b l e m a s n o r e s u e l t o s e n r e l a c i n con l a m a d r e . O t r a s vivencias de la g e s t a n t e se relacionan con e l c r e c i m i e n t o del hijo d e n t r o d e s u c u e r p o , u n hijo s e n t i d o a l p r i n c i p i o como p a r t e d e s y g r a d u a l m e n t e como "otro". E s e v i d e n t e q u e e n l a e v o l u c i n d e l a p e r c e p c i n del n i o p o r p a r t e d e l a m a d r e t i e n e n o t a b l e i m p o r t a n c i a q u e s e l o s i e n t a como b u e n o o m a l o , como c o n v i v a l o p a r s i t o , q u e c o n d i c i o n a y p o n e en peligro la propia vida. Tales vivencias t i e n e n un valor d e t e r m i n a n t e p a r a l a a c e p t a c i n d e l hijo, p a r a l a

s u c e s i v a d i s p o n i b i l i d a d y p a r a e l d e s a r r o l l o d e l rol m a t e r n o f r e n t e a l, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l h e c h o d e q u e p o r o t r o s m o t i v o s h a y a sido o n o d e s e a d o . Un tercer o r d e n de vivencias se refiere a s u s rel a c i o n e s con e l com.paero; p u e s s i l a p r e s e n c i a del hijo p o r u n l a d o r e f u e r z a e s a s r e l a c i o n e s , p o r o t r o exige i n e v i t a b l e m e n t e u n a r e e s t r u c t u r a c i n d e l a s m i s m a s . E l j u e g o e n t r e dos s e c o n v i e r t e e n j u e g o e n t r e t r e s , con d i v e r s a d i s t r i b u c i n d e a t e n c i o n e s y de amor. P u e d e decirse, pues, que la aceptacin del nio supone la superacin de un perodo en el que se r e p l a n t e a n vivencias a n t i g u a s y se elaboran otras nuevas; que requiere u n a organizacin, sobre bases diversas, de actitudes, relaciones, funciones y roles. M a s esto no ocurre a u t o m t i c a m e n t e de modo ptimo. P u e d e n darse inadaptacin y dificultad de asuncin de rol cuando preexisten problemas psicolgicos p e r s o n a l e s y de relacin e n t r e p a d r e s . Pero t a m b i n p u e d e n surgir dificultades cuando el embarazo y los procesos psicolgicos que lo a c o m p a a n se ven b r u s c a m e n t e interrumpidos; tal es el caso del p a r t o p r e m a t u r o , que p l a n t e a a los p a d r e s y en p a r t i c u l a r a la m a d r e u n a serie de p r o b l e m a s . L a m a d r e e n e s t o s c a s o s v i v e e n u n e s t a d o d e fuert e ansiedad por u n nio que "puede morir", u n sentim i e n t o d e confusin e n r e l a c i n con e l n i o vivido a n como p a r t e d e s, u n a d i f i c u l t a d p a r a a s u m i r a n t i c i p a d a m e n t e u n a funcin m a t e r n a y u n a sensacin de prdida m s evidente a n si la m a d r e no puede e n t r a r e n c o n t a c t o con e l hijo e n l a seccin d e t e r a p i a i n t e n s i v a o si la m a d r e v u e l v e a c a s a s i n el hijo. El nacimiento prematuro puede repercutir tambin en l a s r e l a c i o n e s d e p a r e j a d e los p a d r e s , s o b r e t o d o s i existan problemas ya precedentemente .

103

Serge Mandel e n u m e r a algunas caractersticas l i g a d a s a l e m b a r a z o y a l p a r t o como m o m e n t o s d e cambio y de n u e v o s equilibrios, de modificaciones no slo e n l a m u j e r , s i n o t a m . b i n e n l a p a r e j a y e n l a familia, que vale la p e n a e x p o n e r . 1. E m b a r a z o y p a r t o confirman o concretan la separacin de sexos, no slo en su diferencia, sino sobre todo en su originalidad y especificidad. Si por u n a p a r t e embarazo y m a t e r n i d a d a d q u i e r e n valor, por otra e n t r a n en interferencia con el papel que la mujer d e s e m p e a a nivel social y cultural. Por un lado, r e a f i r m a n el papel de la mujer como n u t r i z n a t u r a l y p r i m e r a educadora; por otro, obstaculizan su identidad de mujer (impedimento en los estudios y en la carrera). 2 . L a mujer e n c i n t a ocupa u n puesto a p a r t e e n n u e s t r a sociedad, un puesto que merece respeto y proteccin. E s t e puesto lo ofrece con gusto el entorno, pero es i g u a l m e n t e reivindicado por la mujer m i s m a . El parto, por el contrario, es la prdida de todo esto. 3. La regresin oral, el retorno a intereses ligados a la alimentacin, que la p r e p a r a a su funcin de n u t r i z y a comunicarse mejor con su beb, a responder a sus necesidades y a satisfacerlas. Los antojos forman p a r t e de la p e q u e a historia del embarazo; se t r a t a de deseos alimentarios imprevistos y difciles de satisfacer; sin embargo, h a y que satisfacerlos, so p e n a de que dejen huella en el nio. 4. Los miedos y deseos ligados al embarazo y al p a r t o . Se refieren a la certeza del embarazo; primero indirectamente, por un r e t r a s o de la regla o un certificado mdico, y luego m s directamente a t r a vs de la sensacin de los primeros movimientos, que se t e m e en todo momento p u e d a n cesar, o a t r a v s de exmenes particulares como la ecografa. Se p a s a as g r a d u a l m e n t e del nio imaginario al

104

>

nio real. La confirmacin l t i m a y definitiva ser el p a r t o . Miedos que se refieren t a m b i n al sexo del nio. Los ltimos miedos son los del p a r t o , vivido t a m b i n como veredicto sobre la capacidad de la m a d r e de t e n e r un nio sano y envidiable; que sea fsicamente normal, pero t a m b i n lo m s parecido posible al modelo soado. El nio n a c e en la cabeza de los p a d r e s antes de n a c e r en el vientre de la m a d r e , y en el nacimiento lleva el peso de un pasado que precede a su concepcin... y con mucho; m u c h a s veces debe soportar el peso de un proyecto imaginario a l u m b r a d o en la m e n t e de los p a d r e s (sexo, carcter, oficio, parecidos, etc.) y que corre el riesgo de condicionar su crecimiento y su futuro. 5. La i m a g e n del cuerpo de la mujer encinta se trasforma, y ello puede suscitar t a m b i n relaciones diversas en la interesada, pero igualmente en la relacin de la pareja. La atraccin sexual por el comp a e r o no es la misma, ya sea que desaparezca o que e n c u e n t r e u n a nuevo aliciente. 6. El nacimiento del p r i m e r nio crea en la pareja dos nuevos roles: el rol del p a d r e y el de la m a d r e . Y ello trasforma al mismo tiempo las relaciones e n t r e ambos.

H a y u n c o n j u n t o d e p r o b l e m a s psicolgicos e n l a gran mayora de las mujeres que afrontan el embar a z o , vivido c o m o p e r o d o difcil y d e l i c a d o . El e m b a razo es ciertamente u n a experiencia cargada de emotividad, un perodo de nerviosismo y de temores; p u e d e que m s delicado p a r a las mujeres que viven aisladas, alejadas de la familia de origen, p r i v a d a s d e a y u d a s m a t e r i a l e s y d e s o s t n afectivo. C i e r t a m e n t e e s m s difcil p a r a l a s q u e n o p u e d e n c o n t a r n i s i q u i e r a con l a s o l i d a r i d a d del c n y u g e . T a m b i n las mujeres psicolgicamente m s m a d u r a s y m s adheridas a su papel femenino experimentan ansiedad en su primer p a r t o .

Uno de los elementos esenciales del embarazo, casi el denominador comn del mismo, lo representa la ansiedad, que, en dinamismo m s o menos rpido y en grados m s o menos acentuados, tiende, incluso en situaciones normales de base, a aument a r h a s t a el m o m e n t o del parto. En el embarazo se instala u n a situacin de tipo conflictivo que moviliza y sostiene los estados ansiosos. E n t r e los factores m s frecuentes que, conscientes o m s o menos inconscientes, sostienen t a l situacin, podemos reconocer la a n g u s t i a de prdida de la identificacin personal, sentimientos de inseg u r i d a d y soledad, ambivalencia respecto a la aceptacin del hijo, miedo a la prdida o defectos del mismo, miedo a morir, miedo arcaico al parto, etc. U n a problemtica hoy m u y generalizada es la r e p r e s e n t a d a por la dudosa aceptacin de la funcin m a t e r n a , que est en contraste con las exigencias y las aspiraciones socioeconmicas de la mujer en la sociedad a c t u a l . En esta perspectiva adquieren importancia las t c n i c a s d e psicoproflaxis d e l p a r t o , q u e , a t r a v s d e la r e l a j a c i n , la i n f o r m a c i n , la e l a b o r a c i n y el comp a r t i r l a s v i v e n c i a s y los p r o p i o s t e m o r e s r e f e r e n t e s a la e x p e r i e n c i a del p a r t o , a y u d a n a la m u j e r a afront a r esos m o m e n t o s en condiciones de m a y o r serenidad y seguridad. En realidad se podra hablar de u n a verdadera y a u t n t i c a p r e p a r a c i n a la m a t e r n i d a d y de un a p r e n d i z a j e del rol d e p a r t u r i e n t a y d e m a d r e . A n i v e l de a m b i v a l e n c i a en el d e s e o y en la a c e p t a c i n d e l a m a t e r n i d a d s e coloca, e n e l o r d e n psicolgico, e l d i s c u t i d o p r o b l e m a i n t e r r u p c i n v o l u n t a r i a del e m b a r a z o (IVE). La comprensin de las razones de la IVE, por encima de las respectivas justificaciones que sucesi-

106

v a m e n t e proponen dificultades econmicas, sociales y relacionales, nos parece posible partiendo de u n a reflexin sobre el deseo ambivalente de m a t e r n i d a d . Slo relacionando las fantasas de procreacin con la experiencia real de la m a t e r n i d a d , h a s t a las vivencias que preceden y siguen a la interrupcin, podemos reconstruir la m a t r i z de u n a evolucin que puede d a r razn de los significados conexos con u n a decisin que est en un nivel m s profundo a n que las contingencias utilizadas p a r a su j u s t i f i c a c i n . D e s p u s del p a r t o , l a a n s i e d a d d e l a m u j e r e s sustituida frecuentemente por otras preocupaciones: las relativas al nio recin nacido. La purpera, sobre todo cuando es primeriza, t e m e por la integridad psicofsica del nio, no sabe cmo arreglrselas p a r a las p r i m e r a s prcticas de alimentacin y crianza, sufre por la separacin forzosa del nio d u r a n t e los primeros das de estancia en la clnica. La depresin puerperal, que a veces se manifiesta en forma grave, no constituye m s que el caso ext r e m o de u n a actitud emotiva b a s t a n t e general en el puerperio: u n a actitud de tristeza y de melancola, en cuya b a s e h a y un sentimiento, no siempre consciente, de inutilidad. La m a d r e que d u r a n t e el embarazo ha establecido u n a relacin m u y identificativa con el nio, vive el parto como separacin y, al seguir identificndose con el nio, sufre u n a situacin de a b a n d o n o " . E l c o m e t i d o a s i s t e n c i a l d e los a g e n t e s s a n i t a r i o s a b u n d a e n l a s secciones d e o b s t e t r i c i a e n t a r e a s psicolgicas: t r a n q u i l i z a r , a s e g u r a r , h a c e r a u t n o m a s a las m a d r e s , proporcionar informaciones simples y tiles a t r a v s de u n a relacin individualizada y personalizada.

En realidad, m u c h a s veces el t r a t a m i e n t o es annimo e impersonal. Probablemente a c t a en algunos casos t a m b i n u n a especie de prejuicio de "no enfermedad" en los ingresos de obstetricia y los neonatales: en efecto, el nacimiento y las p r i m e r a s dificultades de crecimiento son de por si lo m s n a t u r a l que puede darse, por lo que no necesitaran especiales cuidados. Sin embargo, se t r a t a de experiencias emotivas m u y imp o r t a n t e s p a r a la m a d r e y sobre todo p a r a el nio; la ansiedad de la m a d r e a l t e r a la relacin con el nio y le predispone a sufrir carencias afectivas t a n t o m s i m p o r t a n t e s cuanto m s p r e c o c e s . Es fuerte hoy la tendencia de desmedicalizar el p a r t o p a r a devolverle un aspecto m s domstico y familiar. Lo que escribe Winnicott a propsito de las m a t r o n a s p u e d e r e f e r i r s e s u s t a n c i a l m e n t e a t o d o s los q u e a c t a n e n e s t a s secciones: H a y que recordar que es la habilidad profesional de la comadrona, b a s a d a en el conocimiento cientfico de los fenmenos fsicos, lo que infunde a sus pacientes aquella confianza en ella que les es necesaria. Sin esta competencia f u n d a m e n t a l en el campo fsico, en vano estudiara la psicologa, p u e s no le sera posible s u s t i t u i r con el conocimiento psicolgico el saber comportarse en el caso en el que la placenta previa venga a complicar el p a r t o . Sin embargo, dado el conocimiento y la capacidad r e q u e r i d a s , es indudable que la profesionalidad de la comadrona se incrementa n o t a b l e m e n t e con la adquisicin de la capacidad de comprender a su paciente en cuanto ser h u m a n o . U n a atencin particular se dedica hoy al p a d r e que espera:

D u r a n t e mucho tiempo se ha considerado a la fig u r a del p a d r e que est a la espera como t o t a l m e n t e secundaria por e s t a r c e n t r a d a la atencin totalmente en la m a d r e . Por eso se ha olvidado por mucho tiempo al p a d r e , descuidando por consiguiente todos los problemas psicolgicos relacionados con la p a t e r n i d a d y las dificultades que e n c u e n t r a el homb r e p a r a d e s e m p e a r u n a funcin p a r a que l a n o h a sido p r e p a r a d o ni educado. Ello ha ocurrido t a m b i n porque el p a d r e apar e n t e m e n t e no p r e s e n t a modificaciones psicofsicas visibles d u r a n t e e l e m b a r a z o . En realidad, tambin en el compaero de la mujer q u e vive e x p e r i e n c i a s i m p o r t a n t e s como e l e m b a r a z o y e l p a r t o h a y u n a v i v e n c i a psicolgica q u e v a l e l a p e n a t e n e r mucho m s en consideracin.

2 Cuando es el un enfermo nio

Problemas

psicolgicos

generales

U n a atencin particular hay que dedicar a la condicin psicolgica d e l n i o e n f e r m o y a la e x p e riencia de la hospitalizacin en e d a d infantil. L a condicin d e e n f e r m e d a d , s o b r e t o d o e n e l n i o h a s t a los 3-4 a o s , s e c o m p l i c a p o r s u i n m a d u r e z cognitiva y afectiva p a r a c o m p r e n d e r y a c e p t a r u n a e x p e r i e n c i a d e dolor, m a l e s t a r y p r i v a c i n . E l n i o s e p r e s e n t a m s indefenso que el adulto frente al trauma de la enfermedad y de la hospitalizacin por estar m e n o s en condiciones de controlar, incluso a t r a v s de p a r t i c u l a r e s m e c a n i s m o s de defensa, emociones y fantasas que son tanto m s angustiosas cuanto m s p e q u e o es el nio, ya que en t a l caso las fronteras entre realidad y fantasa son m s bien inciertas y lbiles. N o d e b e m o s o l v i d a r q u e l a e n f e r m e d a d y l a consiguiente hospitalizacin p u e d e n a veces implicar r e t r a s o s o v e r d a d e r a s y a u t n t i c a s " r e g r e s i o n e s " : en el desarrollo motor (especialmente por u n a lactancia prolongada); en el desarrollo cognitivo (especialmente por un prolongado aislamiento o por interacciones sociales l i m i t a d a s ) y e n e l m i s m o r e p e r t o r i o d e d o t e s de relacin y sociales. Ello lleva consigo t a m b i n consecuencias emocionales, ya que la prdida de 111

capacidades conquistadas fatigosamente constituye en realidad u n a experiencia de frustracin. I n d u d a b l e m e n t e l a "vivencia del n i o y s u s r e a c ciones d e p e n d e n de varios factores e s t r e c h a m e n t e c o n e x o s e n t r e s: l a e d a d d e l n i o , s u p e r s o n a l i d a d , el tipo de enfermedad que padece, las actitudes de la familia, etc. U n a actitud racional y controlada por p a r t e d e los p a d r e s p u e d e s e r u n f a c t o r m u y t r a n q u i lizador p a r a el pequeo enfermo; y, viceversa, ansied a d , n e r v i o s i s m o o r e c h a z o s u s c i t a n e n los n i o s reacciones inadecuadas, agresividad y sentimientos d e c u l p a . L a s r e a c c i o n e s d e l n i o f r e n t e a l a enferm e d a d y a la h o s p i t a l i z a c i n s o n u n a e s p e c i e de fot o c o p i a d e l a s r e a c c i o n e s d e los p a d r e s , p e r o s e r e s i e n t e n t a m b i n d e m o d o significativo d e l a s r e l a c i o n e s q u e r e i n a n e n l a f a m i l i a del n i o e n f e r m o y e n los a g e n t e s s a n i t a r i o s d e l a seccin Si la hospitalizacin constituye u n a situacin problemtica incluso p a r a el adulto, p a r a el nio ( s o b r e t o d o p o r debajo d e los c u a t r o a o s d e e d a d ) corre el riesgo de convertirse en u n a experiencia a n m s traumtica por su menor capacidad de afrontar cognitiva y afectivamente ya sea u n a situacin desconocida y ansigena (ambiente nuevo, personas d e s c o n o c i d a s , r i t m o d e v i d a d i v e r s o , etc.), y a u n a experiencia de p r d i d a t e m p o r a l incluso de lo que conoce ( s u s f a m i l i a r e s , s u c a s a , s u s a m i g o s , s u s j u e gos, etc.). Diversos autores h a n estudiado las ideas que se hace el nio de la enfermedad, de la salud y de las intervenciones mdicas, y h a n podido observar que e v o l u c i o n a n e n c o n c o m i t a n c i a con e l n i v e l d e d e s a r r o l l o cognoscitivo a l c a n z a d o p o r e l n i o . El nio no tiene r e a l m e n t e u n a idea general de la enfermedad m s que a p a r t i r de los once o doce

aos. El concepto de enfermedad se ha ido elabor a n d o poco a poco, ya que el nio ha p a s a d o de un r a z o n a m i e n t o sobre elementos concretos e inmediatos a deducciones sobre hechos no visibles ni presentes i n m e d i a t a m e n t e . Sin embargo, la importancia o la gravedad de la enfermedad est siempre estrechamente ligada a sus consecuencias prcticas: curas, inmovilizacin forzosa, hospitalizacin e v e n t u a l . El n i o se construye su interpretacin de la enf e r m e d a d como p a r a d a r u n s e n t i d o a l o q u e vive (dieta, pinchazos, aislamiento, hospitalizacin); m s a m e n u d o como c u l p a o c a s t i g o p o r algo q u e ha com e t i d o o i n c l u s o slo d e s e a d o . L a s r e a c c i o n e s del n i o a l a e n f e r m e d a d d e p e n d e n n o t a n t o d e los d a t o s objetivos d e l a s i t u a c i n cuanto m s bien de su vivencia imaginaria: Las reacciones del nio frente a un dolor de la m i s m a i n t e n s i d a d o a u n a enfermedad de la m i s m a n a t u r a l e z a p u e d e n ser m u y diferentes. V a r a n de acuerdo con la vivencia imaginaria de cada uno. En efecto, cualquier accidente fsico tiende a reavivar eventuales a n g u s t i a s de separacin y de dispersin en conexin con las p r i m e r a s relaciones del nio. Un nio que se golpea en la cabeza, que cae, se quema, se h a c e dao o se e n c u e n t r a m a l podr sentirse como un nio m a l t r a t a d o , castigado o perseguido. Si sus necesidades (de atencin, de ser acunado, alimentado, etc.) no h a n sido suficientemente satisfechas y si debido a ello se ha sentido abandonado, revivir con mayor o m e n o r intensidad estas situaciones de infelicidad con ocasin de sufrimientos fsicos o de separaciones. As la ansiedad ya existente, pero h a b i t u a l m e n t e m a n t e n i d a oculta, imprime su coloracin a la vivencia de la enfermedad y del sufrimiento fsico a c t u a l e s .
2

113

C o m p r e n d e r las concepciones q u e el n i o t i e n e de la enfermedad y sus interpretaciones, de las diversas intervenciones de diagnstico y t e r a p u t i c a s podra a y u d a r a los a g e n t e s s a n i t a r i o s a r e s p o n d e r m e j o r a l a s n e c e s i d a d e s del n i o e n f e r m o . P e r o e s t o n o o c u r r e s i e m p r e , q u i z t a m b i n p o r i g n o r a n c i a d e l a psicolog a d e l n i o y del n i o e n f e r m o . Si el nio enfermo tiene necesidad de saber, tiene s o b r e t o d o n e c e s i d a d d e v e r y c o n t r o l a r . E s t o e s fcil v e r l o a p r o p s i t o d e l m i e d o a los " p i n c h a z o s " . El miedo a los pinchazos puede evocar inconscientemente en el nio la a n g u s t i a de ser agredido por sorpresa. I n d u d a b l e m e n t e por este motivo los nios con frecuencia no quieren ver a b s o l u t a m e n t e lo que se les hace (por lo dems, con igual inters son espectadores de lo que se les hace a otros). La vista de la sangre les da miedo (es seal de que ha habido u n a herida), pero t a m b i n les a t r a e . Si se t r a t a de u n a toma de sangre, insisten en ver la s a n g r e e n t r a r en la jeringuilla. I n d u d a b l e m e n t e , p a r a ellos es un modo de m a n t e n e r el control de la situacin: ver es t a m b i n vigilar. Cuando los pinchazos se practican en las p a r t e s del cuerpo que no se p u e d e n ver, glteo, espalda, el nio a veces se angustia. H a n sido d e m o d o p a r t i c u l a r los e s t u d i o s d e B o w l b y y R o b e r t s o n los q u e h a n p u e s t o d e m a n i f i e s t o cmo l a s e p a r a c i n d e l a m a d r e p u e d e p r o d u c i r e n e l n i o h o s p i t a l i z a d o r e p e r c u s i o n e s psicolgicas s e g n la duracin de la separacin y de las condiciones que la caracterizan. Protesta, desesperacin y negacin son p a r a Robertson las fases que el n i o hospitalizado y separado de la m a d r e recorre p a r a llegar al estado de ajuste que pudiera parecer a p r i m e r a vista positivo, pero que, por el contrario, dejar ver todo su engao en el momento de la renuncia: Ib., 58-59. 114

El nico criterio vlido que podra p e r m i t i r clasificar a un nio como efectivamente a d a p t a d o o feliz es que al volver a casa p a r t a e x a c t a m e n t e del mismo p u n t o a que h a b a llegado a n t e s de ser ingresado, sin que el hecho de h a b e r permanecido alejado de casa consiga entorpecer su progreso. Sin embargo, no h a y estudios q u e d e m u e s t r e n q u e esto ocurre v e r d a d e r a m e n t e cuando la hospitalizacin coincide con u n a separacin d e l a m a d r e . Por este motivo u n a experiencia de hospitalizacin q u e no p r e v e a la presencia de la m a d r e p u e d e implic a r g r a v e s r i e s g o s p a r a e l e q u i l i b r i o p s q u i c o del n i o , que puede verse alterado tambin por la separacin d e o t r o s m i e m b r o s significativos d e l a f a m i l i a y p o r l a m e n o r r i q u e z a d e e s t m u l o s del a m b i e n t e h o s p i t a lario respecto al familiar y escolar. La organizacin d e l a seccin p e d i t r i c a d e b e r a p e r m i t i r l e a l n i o n o r o m p e r d r a m t i c a m e n t e con l a s p e r s o n a s p a r a l sign i f i c a t i v a s , con s u s a c t i v i d a d e s h a b i t u a l e s y con s u estilo de vida n o r m a l . En este sentido t a m b i n la presencia de u n a sala de juegos y la de e n s e a n t e s q u e p e r m i t a n e l d e s a r r o l l o d e a l g u n a a c t i v i d a d escolar, p a r t i c u l a r m e n t e en el caso de e s t a n c i a s l a r g a s y repetidas, son factores m u y i m p o r t a n t e s y tranquilizadores p a r a el pequeo enfermo. Llevarse algn juego de casa, poder e s t a r un poco con otros nios, t e n e r un mnimo de posibilidades de movimiento (si lo p e r m i t e la condicin fsica), e s t a r en contacto con personal sanitario comprensivo y tranquilizador, poder m a n t e n e r contactos const a n t e s con los miembros de la familia m s significativos son todos ellos factores que a y u d a n al nio enfermo a vivir sin excesivos miedos y a n g u s t i a s la experiencia de u n a estancia h o s p i t a l a r i a . Tampoco en este caso el p r o b l e m a de la s a l u d

fsica p u e d e considereirse i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e l d e la s a l u d psquica y m e n t a l . La regresin en el nio enfermo

La regresin en el nio enfermo adquiere proporciones m s g r a v e s q u e e n e l a d u l t o , p o r q u e l a enferm e d a d p u e d e d a r a l t r a s t e con adquisiciones precios a s . S e g n l a e d a d del n i o , l a e n f e r m e d a d p u e d e c o m p r o m e t e r el aprendizaje del a n d a r , el control de e s f n t e r e s o el l e n g u a j e q u e , como t o d o el c o n j u n t o del c o m p o r t a m i e n t o , p u e d e r e t r o c e d e r h a s t a v o l v e r s e como e l d e u n n i o m u y p e q u e o . El nio enfermo no es ya dueo de su cuerpo; otros se hacen cargo de l: lo lavan, lo visten, lo alimentan, le imponen t r a t a m i e n t o s m s o menos doloroso, pinchazos, lavativas; se le m i m a . Todo esto lleva al nio a un estado de pasividad, del que el desarrollo le estaba j u s t a m e n t e a p a r t a n d o . A n a F r e u d p r e s e n t a u n caso d e regresin e n u n nio pequeo, que vale la pena citar por entero: Ronnie era un nio de dos aos y medio, que haba sido conducido de urgencia al hospital por un ataque de poliomielitis aguda. A u n q u e se le permiti a la m a d r e p e r m a n e c e r con l, t e n i a que dejarlo a men u d o p a r a ocuparse de la casa y de los otros nios pequeos. Completamente desconcertado por la enfermedad y la separacin de la familia, Ronnie se negaba a comer y regres h a s t a el p u n t o de no quer e r beber de u n a taza, t o m a n d o slo p e q u e a s cantidades de leche de un bibern. Com.o la educacin en la limpieza h a b a sido severa y precoz, no expres, como otros muchos nios, su a n g u s t i a mojando y ensuciando la cama, pero dej c o m p l e t a m e n t e de evacuar. Como no haba base fsica a l g u n a p a r a est a s reacciones, suponemos que r e p r e s e n t a b a n la so-

lucin de un conflicto, a saber, del conflicto e n t r e un poderoso impulso a r e g r e s a r a ensuciarse y el miedo i g u a l m e n t e fuerte de d e s a g r a d a r a su m a d r e , t a n limpia, que segn su imaginacin h a b a demost r a d o e s t a r descontenta de l arrojndolo de casa. En esta situacin s u m a m e n t e difcil apareci u n a enfermera. Le aconsej que no hiciese caso de la limpieza y que le p e r m i t i e r a al nio e m b a d u r n a r s e con el alimento, h a s t a el p u n t o de t e n e r que limpiarle por completo despus de cada comida. El modo sereno y t r a n q u i l o con que ella t r a t a b a su suciedad disminuy c l a r a m e n t e su miedo a mojarse, y entonces pudo, despus de algn tiempo, u s a r el orinal de la cama. Ella d e m o s t r a b a la m i s m a permisividad respecto a otras regresiones a un comportamiento infantil, como p e r m a n e c e r agarrado, dejarse c u r a r p a s i v a m e n t e , comportamiento que la m a d r e hubier a desaprobado enrgicamente. En e s t a s condiciones, Ronnie desarroll un fuerte afecto a la enfermera y r e c h a z a b a toda a y u d a de la m a d r e , comenzando en seguida a llorar a p e n a s lo tocaba. Esto a su vez a p e n a b a la m a d r e , que t e n a necesidad de ser t r a n q u i l i z a d a . Le expliqu que, en la situacin actual, su horror por las m a l a s m a n e r a s del nio al comer e s t a b a fuera de lugar; que en aquel momento exigirle limpieza personal y b u e n a s m a n e r a s en el comer slo c a u s a r a n por su p a r t e rechazo funcional; que el comportamiento de recin nacido no iba a ser p e r m a n e n t e y que el afecto a la enferm e r a era slo un medio p a r a r e c u p e r a r su salud, etc. Efectivamente, d u r a n t e el perodo de convalecencia y bajo la gua de la enfermera, Ronnie aprendi de nuevo a comportarse a d e c u a d a m e n t e segn la educacin que le h a b a enseado su m a d r e . Estuvo en condiciones de r e a n u d a r el desarrollo desde el p u n t o en el que la enfermedad lo haba detenido. Se volvi de nuevo a su m a d r e con confianza, m i e n t r a s que la enfermera, como e s t a b a previsto, desapareci de su v i d a .

3 Cuando es el enfermo

anciano

Prejuicios

con

los

ancianos

E n n u e s t r a s o c i e d a d e s t n v i g e n t e s dos a c t i t u d e s a p a r e n t e m e n t e contradictorias, pero que sin embargo expresan el mismo fundamento de agresividad h a c i a l a vejez y l a m u e r t e : l a t e n d e n c i a a l a l e j a m i e n t o y l a e l i m i n a c i n d e los a n c i a n o s d e l a e s f e r a d e l a c o n c i e n c i a , y la t e n d e n c i a a la c o n m i s e r a c i n y la asistencia. Existe u n a vinculacin emotiva especial e n t r e l a i d e a d e l a vejez y l a i d e a d e l a m u e r t e , y l a ansiedad que experimentamos al hablar de la muert e y d e m o r i r c o n t a g i a n u e s t r a s a c t i t u d e s p a r a con l a vejez y q u i e n e s la e s t n v i v i e n d o . N u e s t r a i m a g e n del a n c i a n o e s s u s t a n c i a l m e n t e n e g a t i v a y e s t e s t r e c h a m e n t e ligada a i m g e n e s de a i s l a m i e n t o , s o l e d a d , d e p e n d e n c i a , i n d i g e n c i a , declive intelectual, etc. Es indudable que esta orientacin est influida por prejuicios, por estereotipos sociales, por opiniones infundadas, por ignorancia acerca de los fenmenos biolgicos y de los psquicos del hombre que envejece, por el rechazo del tipo infantil de todo lo que no es agradable, por factores relacionados con la i n m a d u r e z y la insuficiencia cultural

U n o d e los p r e j u i c i o s m s a r r a i g a d o s e s e l q u e c o n f u n d e l a vejez p a t o l g i c a con e l e n v e j e c i m i e n t o , que por s m i s m o no es u n a enfermedad, sino un f e n m e n o biolgico p r o p i o d e t o d o o r g a n i s m o v i v i e n t e ; l a vejez e s c o n s i d e r a d a e n s m i s m a u n a enferm e d a d y el anciano un arterioesclertico. Un segundo prejuicio m u y popular es que el anciano es un n i o , y c o m o t a l h a y q u e t r a t a r l o . A d e m s , como n u e s t r a sociedad condiciona el valor del h o m b r e a su c a p a c i d a d reproductiva, u n prejuicio m u y a r r a i g a d o en la m e n t a l i d a d corriente es que el anciano y su m u n d o estn superados y no tienen n a d a interesante que p r o p o n e m o s . Y la l e t a n a de los p r e j u i c i o s p o d r a c o n t i n u a r . . . El estereotipo que a la postre de ah se deriva no es ciertamente reconfortante. La i m a g e n de la vejez todava a m p l i a m e n t e difundida en n u e s t r a sociedad es la de u n a condicin negativa por progresivo declinar de la capacidad psicofsica y p r o d u c t i v a . Y este estereotipo a m p l i a m e n t e difundido en n u e s t r a sociedad lo h a c e m o s n u e s t r o g r a d u a l , y quizs inconscientemente, s e g n que v a m o s creciendo. N o e s t n i n m u n e s d e l los n i o s , n i l o e s t a m o s s i q u i e r a los q u e t r a b a j a m o s e n l a s e s t r u c t u r a s s a n i tarias. P a r a r e c r e a r n u e s t r a s a c t i t u d e s s o b r e los a n c i a nos a b a n d o n a n d o prejuicios y estereotipos h a y que p a r t i r de conocimientos m s serios. Aqu nos limitamos al campo de la psicologa.

120

El

factor

personalidad

Cesa-Bianchi, h a b l a n d o del envejecimiento de la personalidad, escribe: La elevadsima variacin que caracteriza a las personas coetneas de edad a v a n z a d a ha llevado a afirm a r que, si bien es posible conocer m u c h a s cosas acerca de los sujetos en edad evolutiva, no lo es, en cambio, por lo que respecta a las personas mayores. Es posible precisar cul es la psicologa del nio de t r e s aos, de cuatro o de cinco, pero no existe la psicologa del hombre de setenta, ochenta o noventa aos, sino que existen t a n t a s psicologas como son los individuos que pertenecen a esa edad. En la edad senil las personas se diferencian no solamente por las peculiaridades genticas que las caracterizan, sino t a m b i n y sobre todo por la historia que ha vivido cada u n a de ellas y por la situacin en la que a c t u a l m e n t e se encuentra. P o r eso se puede subrayar que, al menos desde un p u n t o de vista psicolgico, no existe la vejez, sino un n m e r o cada vez mayor de personas que reflejan en edad a v a n z a d a las caractersticas de su estilo de vida y modifican el comportamiento, siempre en referencia a tal estilo y a las experiencias por las que h a n pasado. Y , d e j a n d o t r a s l u c i r u n a c r t i c a poco b e n v o l a p a r a ciertas casas de reposo, el a u t o r prosigue: Es i n t e r e s a n t e observar que las personalidades p a r t i c u l a r e s siguen m a n t e n i e n d o e incluso acent u a n d o sus divergencias incluso en edad a v a n z a d a si t i e n e n la posibilidad de vivir en un ambiente psicolgicamente estimulante; si esto no ocurre, si se ven obligadas a vivir en un a m b i e n t e marginado, pasivo e irresponsable, sus individualidades tienden a desaparecer en u n a atona d e t e r m i n a d a por el decaimiento intelectual y por la aridez a f e c t i v a .

P o r e s t o s m o t i v o s los e s t u d i o s o s d e l s e c t o r p r e f i e r e n h o y h a b l a r n o d e psicologa del a n c i a n o , s i n o d e psicologa del e n v e j e c i m i e n t o , como d e a q u e l sect o r d e l a psicologa q u e t i e n e como p r i n c i p a l objetivo e l e s t u d i o d e l a c a p a c i d a d , d e l a s f a c u l t a d e s , d e los s e n t i m i e n t o s , d e l a s e m o c i o n e s y del c o m p o r t a m i e n t o social del a d u l t o y s u d i f e r e n c i a c i n e n r e l a c i n con l a e d a d . L a psicologa d e l e n v e j e c i m i e n t o s e o c u p a , p u e s , d e los c a m b i o s e n e l c o m p o r t a m i e n t o d e l a p e r s o n a a d u l t a e i n t e n t a explicarlos. El enfoque es de tipo e v o l u t i v o . L a g r a n v a r i a b i l i d a d con q u e s e envejece p u e d e r e d u c i r s e a u n a s e r i e d e c o n d i c i o n e s q u e a c t a n recp r o c a m e n t e e n t r e s y q u e s e i n d i c a n como f a c t o r e s de envejecimiento: factor gentico, educativo-cultur a l , econmico, s a n i t a r i o , t i p o d e p e r s o n a l i d a d , est r u c t u r a f a m i l i a r , e x p e r i e n c i a d e v i d a , factor a m b i e n t e , etc. U n a a t e n c i n p a r t i c u l a r s e d e d i c a a l factor p e r s o nalidad. El modo diverso de envejecer, a d e m s de a l a s i n f l u e n c i a s d e l a m b i e n t e y de los a c o n t e c i m i e n t o s que caracterizan la vida de u n a persona, hay que r e f e r i r l o , e n efecto, d e m o d o p a r t i c u l a r a l a e s t r u c t u ra de cada personalidad. C i e r t a m e n t e es diverso el m o d o de e n v e j e c e r de los i n d i v i d u o s c e r r a d o s o a b i e r tos, de los activos o descom.prometidos, de los i n t r o v e r t i d o s y los e x t r o v e r t i d o s , de los o p t i m i s t a s o d e los p e s i m i s t a s , e t c . N o e s fcil e s c o g e r u n a definicin d e p e r s o n a l i d a d e n t r e l a s p r o p u e s t a s p o r l a s v a r i a s t e o r a s psicolgicas. Un denominador comn a todos los autores es el significado de p e r s o n a l i d a d como i n d i v i d u a l i d a d biopsicosocial, individualidad dinmica que se realiza sin solucin de continuidad desde el nacimiento

h a s t a la edad a v a n z a d a a t r a v s de la integracin (y, por t a n t o , no la simple adicin) e n t r e las t r e s dimensiones que la constituyen: biolgica (el organismo), psicolgica (la actividad psquica), social (las influencias del ambiente); la personalidad se expresa en el comportamiento, de cuyo anlisis es posible reconstruir s u s c a r a c t e r s t i c a s . P e r s o n a l i d a d , a m b i e n t e , s i t u a c i o n e s y acontecimientos particulares estn en estrecha relacin e interdependencia, siendo el envejecimiento el result a d o y la expresin de u n a interaccin e n t r e el indiv i d u o y el a m b i e n t e , en la q u e i n d i v i d u o y a m b i e n t e se modifican recprocamente. Pero no es t a n t o el a m b i e n t e objetivo e l q u e influye e n e l c o m p o r t a m i e n t o del i n d i v i d u o , s i n o s o b r e t o d o l a p e r c e p c i n q u e tiene de tal ambiente; por tanto, la actividad percept i v a del a n c i a n o c o n s t i t u y e el filtro a t r a v s del c u a l el a m b i e n t e y s u s alteraciones p u e d e n modificar el comportamiento. M u c h o d e p e n d e del significado q u e d a e l i n d i v i d u o a la s i t u a c i n y d e l m o d o de v i v i r l a . S a l e n a flote a e s t e r e s p e c t o c o n c e p t o s i m p o r t a n t e s , como significado y valoracin cognoscitiva.

Inteligencia

memoria

E n u n i n t e r e s a n t e a r t c u l o t i t u l a d o E l prejuicio de los aos crepusculares, dos i n v e s t i g a d o r e s a m e r i c a n o s a f i r m a n s i n v a c i l a r q u e e l declive i n t e l e c t u a l en la tercera edad es en buena parte un mito y que la inteligencia no declina conforme se p a s a de la m a d u r e z a l a vejez, s i n o q u e , a l c o n t r a r i o , e n m u c h o s aspectos a u m e n t a segn transcurre el t i e m p o . P u e s si la inteligencia l l a m a d a fluida (que es la

aptitud p a r a afrontar y resolver problemas nuevos y s i t u a c i o n e s d i v e r s a s ) t i e n d e a d e c l i n a r ya a p a r t i r de los q u i n c e a o s , l a l l a m a d a i n t e l i g e n c i a c r i s t a l i z a d a ( q u e d e p e n d e d e l s a b e r , d e l a e d u c a c i n y d e los factores culturales, y que no es o t r a cosa que el bagaje d e i n f o r m a c i o n e s , d e c a p a c i d a d y e s t r a t e g i a s cognoscitivas adquiridas aplicando la inteligencia f l u i d a a los v a r i o s p r o b l e m a s e n e l c u r s o d e l a v i d a ) s i g u e a u m e n t a n d o , a u n q u e s e a l e n t a m e n t e , con los aos. M s an; si la vida es c u l t u r a l m e n t e rica y estimulante, la inteligencia cristalizada experimenta tal a u m e n t o que compensa a m p l i a m e n t e incluso la m e r m a de la inteligencia fluida. Ciertamente la g a m a d e los p r o c e s o s i n t e l e c t i v o s s e r e s t r i n g e con l a e d a d , p e r o los m s u t i l i z a d o s e n e l c u r s o d e l a v i d a t i e n d e n a c o n s e r v a r s e y a v e c e s a a c e n t u a r su eficiencia. Dado, sin embargo, que la solucin de g r a n p a r t e de problemas de la vida no se valora en minutos, sino por su calidad, a u n q u e la p r o n t i t u d disminuya, n o e s p a r a preocuparse m u c h o . S i c o n los a o s s e p i e r d e u n poco d e a g i l i d a d m e n t a l , a m e n u d o l a e x p e r i e n c i a s u p l e l a m a y o r lent i t u d con q u e se utilizan las informaciones. Es sabido que la m e m o r i a de las cosas antiguas, d e los h e c h o s y d e l a s e x p e r i e n c i a s del p a s a d o s e conservan firmemente, mientras que se atena la capacidad de consolidar y de recordar las n u e v a s experiencias. P e r o la explicacin p u e d e ser varia. Tradicionalmente se piensa que la senectud, si conserva la m e m o r i a a largo plazo, en cambio la de corto plazo es deficitaria. En realidad, la capacidad de m e m o r i z a r nuevos contenidos se reduce con el envejecimiento; m a s no por imposibilidad intrnseca de memorizar, sino por

un cierto desinters que los ancianos manifiestan hacia aquellos contenidos que no e n t r a n en un espacio vital que se va progresivamente restringiendo. Los hechos antiguos recordados son los que pertenecen a la propia experiencia de la vida, m i e n t r a s que los que h a b r a que m e m o r i z a r son a m e n u d o extraos a las propias tendencias a n operantes; y lo son m s a n los contenidos de los t e s t s con los que frecuentemente se m i d e la memoria a breve plazo. Un anciano puede ser amnsico a causa de u n a lesin orgnica. Pero puede serlo t a m b i n por falta de vigilancia o por exceso de inhibicin. P u e d e que no almacene nuevos recuerdos por no interesarle el presente, limitndose a los recuerdos del pasado que lo tuvieron por protagonista. En lo que se refiere al aprendizaje, la afirmacin d e q u e con e l c o r r e r d e los a o s s e p i e r d e p r o g r e s i v a m e n t e e s t a capacidad h a y que e x a m i n a r l a a la luz d e l a documentacin m s reciente. U n a cosa parece c i e r t a : los a n c i a n o s p u e d e n a n a p r e n d e r . E s i m p o r t a n t e que estn motivados. Se puede afirmar que con el envejecimiento se va delimitando el espacio de vida personal, se acent a n las dificultades de a p r e n d e r o de a d a p t a r s e a realidades e x t r a a s a ese espacio; as se p u e d e explicar la posibilidad cada vez m s escasa de comp r e n d e r situaciones innovadoras respecto al m u n d o personal en el cual est inscrito el propio espacio vital, as como la de a p r e n d e r modalidades totalm e n t e n u e v a s de afrontar problemas existentes; pero se explica t a m b i n la posibilidad persistente de profundizar el conocimiento del propio espacio vital y de a p r e n d e r modalidades m s funcionales p a r a a c t u a r dentro de l...

L a d i f i c u l t a d e n e l a n c i a n o slo e s n o t a b l e s i s e v a l o r a con p r u e b a s f u n d a d a s e n e l m e c a n i s m o d e l a m e m o r i z a c i n (by memorizing), tpico de los m s jven e s . En cambio, con el envejecimiento t i e n d e a p r e v a l e c e r u n a p r e n d i z a j e f u n d a d o e n l a accin (by doing). A c u d i e n d o a e s t a e s t r a t e g i a de a p r e n d i z a j e , e s p o s i b l e c o n s e g u i r r e s u l t a d o s significativos t a m b i n e n e d a d a v a n z a d a . A s p u e s , e n e l a n c i a n o exist e dificultad p a r a a p r e n d e r t a r e a s e n t e r a m e n t e n u e v a s y la tendencia a a p r e n d e r m s por el h a c e r que por el recordar. L a s deficiencias i n t e l e c t u a l e s y c o r r e s p o n d i e n t e s a las diversas funciones p r e s e n t e s en el anciano est n v i n c u l a d a s con f r e c u e n c i a a c o n d i c i o n e s f a m i l i a r e s , a m b i e n t a l e s , l a b o r a l e s , sociales o d e s a l u d glob a l , y no t a n t o a c a u s a s o r g n i c a s c e r e b r a l e s .

Afectos

relaciones

sociales

D e s d e el p u n t o de v i s t a afectivo y social, a s como e n e l j o v e n h a y u n a t e n d e n c i a c e n t r f u g a q u e l e est i m u l a m s h a c i a los o t r o s y a l a r e a l i d a d e x t e m a q u e h a c i a s m i s m o , e n los a o s d e l a m a d u r e z y d e l a vejez s u r g e u n a t e n d e n c i a c e n t r p e t a , q u e i n d u c e a l a n c i a n o a s u b e s t i m a r m u c h o s a s p e c t o s sociales d e su p e r s o n a l i d a d y a c e r r a r s u s horizontes limitndolos a v e c e s a su c u e r p o y b i e n e s t a r fsico, a los p r o b l e m a s e c o n m i c o s y a su s i t u a c i n psicosocial. Pero surge espontnea u n a pregunta: este retirarse d e l a n c i a n o a s m i s m o , es f r u t o d e u n a evolucin n a t u r a l d e l a p e r s o n a l i d a d o u n a r e s p u e s t a condicionada por u n a marginacin m s o menos abierta por p a r t e de la sociedad? L a s i t u a c i n psicolgica del q u e s i e n t e q u e e s t envejeciendo se caracteriza las m s de las veces por u n a vivencia de frustracin (cambios en la familia, cese del trabajo, p e r s u a s i n de p e r d e r la p r o p i a 126

sexualidad, la cercana de la muerte...). De ah se derivan comportamientos de tipo regresivo, ansioso, depresivo, agresivo... Se m a n i f i e s t a n en p a r t i c u l a r la a n s i e d a d y la depresin, que p u e d e conducir incluso a l suicidio. H a y q u i e n p i e n s a q u e s e a d a p t a n m e j o r a l a e d a d s e n i l los i n d i v i d u o s q u e m a n t i e n e n l a s a c t i v i d a d e s y los r o l e s sociales d e l a e d a d a d u l t a ; e s la l l a m a d a teora de la actividad. A esta teora se o p o n e l a del d e s c o m p r o m i s o , s e g n l a c u a l n o s a d a p t a m o s mejor a la actividad senil si se e n c u e n t r a el modo de retirarse progresivamente de las actividad e s q u e i m p l i c a n u n rol social y s e r e d u c e e l c o m p r o miso personal en la vida. La polmica entre estas dos teoras e s t en pleno auge, a u n q u e algunos autores propenden a consider a r la posibilidad de que la adaptacin a la edad senil se realice con mecanismos diversos (de actividad y de descompromiso) segn la dinmica person a l de cada individuo: "no existe u n a frmula nica p a r a la b u e n a adaptacin; cada individuo ha de encontrar la frmula que m s satisfaga a sus necesidades". Por otra parte, e s q u e m a s de comportamiento semejantes en un plano exterior pueden satisfacer necesidades diferentes, y v i c e v e r s a .

La

vivencia

de

la

enfermedad

Las reacciones a n t e la enfermedad y la hospital i z a c i n e n l a s p e r s o n a s a n c i a n a s ofrecen p a r t i c u l a ridades. Cuando contrae u n a enfermedad, el anciano ve a c e n t u a r s e su situacin de dependencia y se hace a n m s consciente de su debilidad y, por desgracia, de su soledad; se da c u e n t a de que r e p r e s e n t a un problema y u n a carga p a r a los familiares, y tien-

de a reaccionar ante el t e m o r de ser abandonado con actitudes c o n t r a s t a n t e s : algunos n i e g a n su necesidad de cuidados, m i n i m i z a n sus molestias p a r a d e m o s t r a r con frecuencia de u n a m a n e r a ingen u a u n a s u p u e s t a autonoma; otros, en cambio, se vuelven s u m a m e n t e ansiosos de cuidados y proteccin y no sufren n i n g u n a molestia relacionada con la e n f e r m e d a d " . En el anciano enfermo, la atencin se concentra e n s u c u e r p o , q u e con s u s e x i g e n c i a s y s u s p e r t u r b a ciones se convierte en el t e m a central de la vida. E n l a m e n t e del a n c i a n o , e s t a r e n f e r m o y s e n t i r s e intil no se distinguen a m e n u d o . E s t e sentimiento le l l e v a a la i n t r o v e r s i n y a la d e p r e s i n . El i n g r e s o en e l h o s p i t a l , como s e a l q u e c o n f i r m a s u e s t a d o d e salud reactiva en el anciano u n a vivencia de marginacin y de inutilidad, que no hace sino a u m e n t a r su e s t a d o d e p r e s i v o o , p o r e l c o n t r a r i o , p r o v o c a r reaccion e s agresivas o de desconfianza hacia el que le asiste. A v e c e s el h o s p i t a l a c e l e r a la p r d i d a de l a s facultades intelectivas. El anciano que m a n t e n a su estado de conciencia a t r a v s de la relacin cotidiana con las personas, los ambientes y objetos familiares, pierde completam e n t e el contacto con la realidad u n a vez envuelto en la rutina h o s p i t a l a r i a . No es raro notar en el anciano hospitalizado d e s o r i e n t a c i n en el t i e m p o y en el espacio, no reconoc i m i e n t o de p e r s o n a s y cosas f a m i l i a r e s y otros s i g n o s d e confusin. C o n f r e c u e n c i a e s l a m i s m a h o s p i t a l i z a c i n p r o l o n g a d a l a q u e h a c e c r n i c a l a enferm e d a d del a n c i a n o , s e l l a s u d e f i n i t i v a m a r g i n a c i n de la familia, que, e n t r e t a n t o , p u e d e h a b e r experi-

mentado las ventajas de la ausencia de la persona a n c i a n a d e l a c a s a , t a l e s como l a m a y o r d i s p o n i b i l i d a d de espacio y las m e n o r e s preocupaciones asist e n c i a l e s , l o q u e h a c e m s difcil s u r e i n s e r c i n . Ciertos fracasos de rehabilitacin e s t n m a r c a d o s de entrada. Pero no siempre las cosas m a r c h a n m a l . H a y individuos que, incluso despus de a l g u n a dicultad inicial, e n c u e n t r a n s u e q u i l i b r i o y u n a a d a p t a c i n s a t i s f a c t o r i a a l a s i t u a c i n h o s p i t a l a r i a . M u c h o depende de la mejora del estado de salud y del tipo de a y u d a q u e s e p a ofrecer e l p e r s o n a l s a n i t a r i o . C o n frecuencia, sin embargo, las actitudes y comportam i e n t o s d e los m d i c o s , d e l p e r s o n a l e n f e r m e r o y religioso d e j a n n o poco q u e d e s e a r . Los pacientes ancianos j u z g a n estos comportam i e n t o s como inadecuados, si no incorrectos. Los a s p e c t o s n e g a t i v o s q u e con m a y o r f r e c u e n c i a a t r i b u y e n los a n c i a n o s a l p e r s o n a l e n t o d o s los n i v e l e s s o n los s i g u i e n t e s : s o b e r b i a , f a l t a d e c o m u n i c a c i n , d e h u m a n i d a d , m a l a educacin, desinters, incapacidad profesional, parcialidad y h a s t a perversidad. C o m o e s obvio, n o s i e m p r e t a l e s j u i c i o s e s t n j u s t i f i c a d o s y de a c u e r d o con l a s s i t u a c i o n e s objetivam e n t e c o m p r o b a b l e s , como t a m p o c o m u c h a s d e l a s q u e j a s y c r t i c a s e x p r e s a d a s r e s p e c t o a l servicio. P e r o e s i n c o n t r o v e r t i b l e e l h e c h o d e q u e t a l e s juicios e s t n e s t r e c h a m e n t e r e l a c i o n a d o s con la vivencia del paciente, por lo cual es necesario tenerlos en cuenta, a u n q u e n o s e a s i n o p a r a m o d i f i c a r l o s con l a p e r s u a sin, con u n a r e l a c i n d i v e r s a , c o n u n a m a y o r y cont i n u a disponibilidad psicolgica".

4 La intervencin quirrgica

La situacin del enfermo q u e e s p e r a u n a intervencin quirrgica se p r e s e n t a compleja y representa la culminacin de un estado de tensin que se inicia en el m o m e n t o del anuncio al paciente de la necesidad de ser intervenido y se a c e n t a progresiv a m e n t e con la h o s p i t a l i z a c i n y la e s p e r a , a v e c e s prolongada, del da de la intervencin. El e s t a d o psquico que se crea r e l a t i v a m e n t e a la operacin v a r a s e g n l a p e r s o n a l i d a d del sujeto, s u e d a d , s u situacin sociocultural, la gravedad de la enfermed a d , el t i p o y localizacin de la i n t e r v e n c i n y de la h i s t o r i a o p e r a t o r i a del m i s m o sujeto. L o s q u e afront a n por p r i m e r a vez u n a intervencin d e m u e s t r a n , e n efecto, m a y o r m a l e s t a r y t e n s i n q u e los p a c i e n t e s operados m s veces, p u e s a c e n t a n elementos s i m b l i c o s , t a l e s como f a n t a s a s a g r e s i v a s y a c t i t u des escasamente realistas por miedos m s o menos objetivos y d e c l a r a d o s . La n a t u r a l e z a de la respuesta de cada enfermo a l a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a e s t l i g a d a a l significado consciente e inconsciente que c a d a u n o da a la amen a z a a su i n t e g r i d a d c o r p o r a l , d e b i d o a lo c u a l la intensidad de la reaccin ante la enfermedad, la narcosis y la intervencin puede ser diferente. R e s p e c t o a l a s i n t e r v e n c i o n e s q u i r r g i c a s , los a s p e c t o s psicolgicos m s c o m u n e s p u e d e n r e s u m i r se a s :

a) la ansiedad proveniente de la entidad de la intervencin, de la gravedad de la patologa, de la personalidad del sujeto y de las condiciones generales, familiares, ambientales y hospitalarias; b) la vivencia de agresin a la propia identidad personal con la l l a m a d a "reaccin de luto" subsiguiente a la intervencin, ligadas al miedo de h a b e r perdido algo de s junto con la p a r t e enferma, o con el complejo de castracin en el caso de mutilaciones o amputaciones. Tales reacciones e s t n ligadas obv i a m e n t e a la diversa investicin psicolgica que cada rgano posee en virtud de su uso y de su valor simblico y cultural prevalente; c) los miedos ligados a la anestesia (interrupcin del sentido de continuidad de la propia identidad personal), con la fobia especfica de no volver a desp e r t a r s e , de p e r d e r el control de la realidad, etc.; d) el impacto e s t r e s a n t e representado por el ingreso en la sala de operaciones. C a d a a c t o o p e r a t o r i o es vivido y p e r c i b i d o como violento, reductor, agresivo; semejante percepcin d e s e n c a d e n a a m e n u d o f u e r t e s em.ociones y r e a c t i v a conflictos q u e h a n p e r m a n e c i d o l a t e n t e s d u r a n t e mucho tiempo. En el perodo que precede a la intervencin aparecen miedos y angustias m s o menos diversos, tales como el m i e d o a la m u e r t e , al dolor fsico, el m i e d o a no d e s p e r t a r s e m s o p e r m a n e c e r consciente dur a n t e l a i n t e r v e n c i n , l a p r e o c u p a c i n p o r e l deciirso p o s o p e r a t o r i o difcil, e l t e r r o r q u e s u s c i t a n los i n s t r u m e n t o s quirrgicos, la sala de operaciones, las f i g u r a s con m a s c a r i l l a , l a s a n g r e . P o r n o h a b l a r d e l a m u t i l a c i n a q u e va a s o m e t e r s e a m e n u d o el enfermo y que puede cambiar m s o menos radicalmente su vida. En cambio en el perodo posoperatorio s u r g e n en el e n f e r m o p r o b l e m a s psicolgicos ligados a la c o n v a l e c e n c i a y a v e c e s a la m u t i l a c i n e x p e r i m e n t a d a . A m e n u d o se verifica u n a e s p e c i e de r e g r e s i n a

niveles precedentes de desarrollo emotivo, en perjuicio de la a u t o n o m a y de la m a d u r e z del s u j e t o , o se acenta un estado depresivo por la aparicin de otros temores vinculados a la idea de no poder r e c u p e r a r las propias fuerzas y r e a n u d a r las funciones preced e n t e m e n t e ejercidas. Si en el momento preoperatorio es importante p r e p a r a r e i n f o r m a r , en el q u e s i g u e a la i n t e r v e n cin e s n e c e s a r i o u n t i p o d e a s i s t e n c i a q u e a y u d e g r a d u a l m e n t e al enfermo a reducir la sensacin de dependencia y de inseguridad facilitando su r e a d a p t a c i n psicolgica y social. Se h a n realizado varios estudios p a r a d e t e r m i n a r los efectos d e l a i n f o r m a c i n e n los e n f e r m o s a n t e s de la operacin. U n a encuesta de Hayrward midi la ansiedad de los enfermos (hombres y mujeres), el grado del dolor, el consumo de analgsicos, las complicaciones posoperatorias y la duracin del i n t e m a m i e n t o . El estudio p a r t a de la hiptesis de que aquellos enfermos a los que se les h a b a n explicado detalladamente a n t e s de la intervencin las tcnicas anestsicas y quirrgicas y las sensaciones que se experimentan despus de la intervencin y con los cuales se hab a n c o m e n t a d o p r o g r a m a s y ejercicios, experim e n t a r a n menos ansiedad, menos dolor e incurrir a n e n m e n o s c o m p l i c a c i o n e s . E n efecto, los enfermos que h a b a n sido informados t e n a n menos necesidad de analgsicos. Los enfermos m s ansiosos e r a n los que e x p e r i m e n t a b a n mayor dolor; a las mujeres h u b o que a d m i n i s t r a r l a s analgsicos en mayor cantidad que a los h o m b r e s . Otros estudios h a n subrayado la importancia de u n a preparacin p a r a la intervencin que tenga m s e n c u e n t a l a p e r s o n a l i d a d del s u j e t o , e n p a r t i c u l a r su emotividad y sus m e c a n i s m o s defensivos.

La reduccin de la a n s i e d a d a niveles aceptables t i e n e u n doble v a l o r : a y u d a a l e n f e r m o a s e r m s sereno al afrontar la intervencin y tiene influencias positivas en el proceso de curacin. Incidir en las e m o c i o n e s del p a c i e n t e significa i n f l u i r e n los m i s m o s p r o c e s o s biolgicos d e l e s t r s , q u e , como y a h a sido d e m o s t r a d o , p u e d e n i n t e r f e r i r e n los p r o c e s o s d e c u r a c i n de los tejidos; o s e a , q u e significa t r a b a j a r e n los a n i l l o s d e u n a c o m p l i c a d a c a d e n a p s i c o s o m tica que no es posible olvidar. J u n t o a l e n f e r m o q u i r r g i c o , los v a r i o s a g e n t e s sanitarios t i e n e n i m p o r t a n t e s cometidos de apoyo psicolgico. Alguien subraya: ... La importancia de la funcin psicoteraputica del cirujano, que puede darle al enfermo informaciones exactas sobre lo que ocurrir d u r a n t e la intervencin, iluminndole sobre algunos efectos probables del perodo posoperatorio y escuchndole, favoreciendo con ella la libre expresin de ansiedades y fantasas. Tambin el anestesista puede ejercer u n a funcin importante, no slo r u t i n a r i a , cuidando miejor la relacin h u m a n a con el paciente a n t e s de la intervencin, pues ser el que al d e s p e r t a r le p e r m i t a rea n u d a r m s s e r e n a m e n t e el contacto con la propia realidad y con el ambiente, si sabe p r e s e n t a r s e a n t e al paciente con un rostro conocido y reconocible. F i n a l m e n t e queremos r e c o r d a r la insustituible funcin del personal enfermero, especialmente en el posoperatorio: su constante presencia j u n t o al enfermo, la posibilidad de m a y o r contacto y dilogo respecto a las figuras mdicas, la funcin de enlace ejercida entre el paciente y los familiares por un lado y los mdicos y cirujanos por otro, h a c e n de estos agentes sanitarios un validsimo sostn psicolgico p a r a el e n f e r m o .

134

5 El enfermo crnico

Enfermedades

agudas

enfermedades

crnicas

U n factor q u e influye e n l a s a c t i t u d e s d e l enfermo es la duracin de la enfermedad m i s m a y su evolucin. L a s e n f e r m e d a d e s a g u d a s y l a s e n f e r m e d a d e s c r n i c a s t i e n e n c o n s e c u e n c i a s psicolgicas diversas. La vivencia emotiva cambia. Hablando de enfermedades neurolgicas crnicas e s c r i b e n dos a u t o r e s : En el curso de cualquier enfermedad crnica, y con mayor razn en el curso de u n a enfermedad neurolgica, el enfermo se e n c u e n t r a a n t e u n a condicin de prdida de su capacidad psicofsica y a n t e la incapacidad de responder a las n u e v a s necesidades i m p u e s t a s por la m i s m a enfermedad; de ello nacen sentimientos depresivos de prdida y de frustracin y se realizan fenmenos de regresin. M i e n t r a s que en el caso de afecciones agudas, la vivencia y el comportamiento de tipo regresivo de ordinario se limitan exclusivamente al perodo de manifestacin de la enfermedad misma, en el caso de enfermedades crnicas se estabilizan, a u n q u e por lo general p e r m a n e c e n contenidas en su expresin, pero sin limitarse slo al paciente, sino interesando t a m b i n a su entorno familiar. La peculiaridad de este tipo de reaccin depende t a n t o de la personalidad premorbosa como de la enfermedad en cuestin.

El m o m e n t o a g u d o e inicial de la e n f e r m e d a d es u n a e x p e r i e n c i a con f r e c u e n c i a t r a u m t i c a , a c o m p a a d a de emociones como a n s i e d a d y miedo. Salvo c a s o s p a r t i c u l a r e s , l a e s t r u c t u i r a psicolgica del p a ciente se restablece b a s t a n t e de prisa, y, u n a vez r e s u e l t o el p r o b l e m a fsico, t o d o v u e l v e a s e r como antes. En cambio, cuando la enfermedad se hace crnica o s u s r e s u l t a d o s dejan seales de invalidez, a u m e n t a en el enfermo el miedo al futuro y el aband o n o p o r p a r t e d e los familiaires, y s u p e r s o n a l i d a d tiende a modificarse en sentido preferentemente depresivo. D e ello s e s i g u e n s e n t i m i e n t o s d e p e s i m i s m o , desconfianza y desestima propia. En efecto, la i m a g e n de s se ve r a d i c a l m e n t e comprometida en la enfermedad crnica, el h u n d i m i e n t o de la propia e s t i m a es definitivo y la persona se vive como u n a carga intil p a r a los dems. C u a n t o m s alto era el nivel de aspiraciones del sujeto y m s su vida e s t a b a orientada a la eficiencia y el perfeccionismo, m s ruinoso s e r el h u n d i m i e n t o de la propia estima y m s agudo el sentimiento de inferioridad. L a a c t i t u d del e n f e r m o y s u c a p a c i d a d p a r a e n c o n t r a r u n a adaptacin equilibrada a la enfermedad que se convierte en elemento constitutivo de su vida d e p e n d e n ciertamente de su fuerza de carcter y de s u c a p a c i d a d d e d a r significado a t o d o ello, p e r o u n a buena responsabilidad incumbe tambin a quienes e s t n a su lado. El xito o el f r a c a s o de los i n t e n t o s de a d a p t a c i n a la enfermedad se deber principalmente:

136

a la capacidad de quienes le rodean p a r a estimular y reforzar los mecanismos defensivos m s m a d u r o s , las e s t r a t e g i a s m s complejas y satisfactorias y las modalidades m s compatibles con un nivel ptimo de vida. Es v e r d a d que el principal actor de este d r a m a es la persona del enfermo con sus recursos y su capacidad; sin embargo, la a y u d a que le llega del exterior puede ser fundamental, debindose evitar en p r i m e r l u g a r lo que por desgracia es en cambio predominante en n u e s t r a c u l t u r a asistencial: dedicar mucho cuidado y atencin al cuerpo del individuo sin t o m a r por el contrario en consideracin toda la g a m a de s u s reacciones psicolgicas, con g r a v e detrimento de la calidad de la vida posible, pero sobre todo con la posibilidad de que todos los recursos movilizados queden d e s c u i d a d o s . E s p e c i a l m e n t e a p r o p s i t o d e l e n f e r m o crnico v a l e c u a n t o h e m o s dicho d e l a s v e n t a j a s s e c u n d a r i a s d e l a e n f e r m e d a d . C u a n t o m s a c e p t a n los individ u o s u n c o n c e p t o d e s como e n f e r m o s o i n c a p a c i t a d o s , t a n t o m s s u c o m p o r t a m i e n t o t i e n d e a fijarlos e n e s t e "rol". Si u n a enfermedad o incapacidad particular pres e n t a numerosos aspectos desagradables, e n t r a a t a m b i n n u m e r o s o s beneficios potenciales o ventajas secundarias, que p u e d e n servir de refuerzo p a r a el paciente. E s a s consecuencias reforzadoras pueden a su vez promover y m a n t e n e r el rol de enfermo, limitando la colaboracin a la t e r a p i a que podra mejorar las condiciones de salud. Creer y C h r i s t i a n h a n subrayado que los familiares, los conocidos y el mismo personal sanitario p u e d e n a m e n u d o caer en lo que ellos l l a m a n la t r a m p a de la enfermedad. H a n observado ellos que, en el caso de personas afectadas por graves enferm e d a d e s o dolencias crnicas, los familiares, los

amigos y el personal sanitario por lo general dedic a n la m a y o r p a r t e de su a t e n c i n a los comportamientos desadaptativos ligados al rol de enfermo (por ej. dependencia de los dems, quejas sobre el propio estado de salud, d e m a n d a s frecuentes de asistencia por los enfermeros, falta de observancia de las prescripciones t e r a p u t i c a s , etc.). De ello se sigue que j u s t a m e n t e aquellos comportamiientos del paciente que por lo general se consideran fastidiosos y que se interfieren en el xito positivo de la t e r a p i a p u e d e n verse reforzados, hacindose en consecuencia d o m i n a n t e s en el repertorio comportam e n t a l del p a c i e n t e . C o m p o r t a m i e n t o s del e n f e r m o y r e s p u e s t a s del personal sanitario se refuerzan recprocamente, y, al d a r v i d a a u n a e s p e c i e d e crculo vicioso, p r e m i a n los c o m p o r t a m i i e n t o s de e n f e r m o y fijan al e n f e r m o en e s e rol, h a c i e n d o m x i m a s l a s g r a t i f i c a c i o n e s d e r i v a d a s del estado de enfermedad, en las que el paciente tiene toda la ventaja de permanecer.

reas

problemticas

S e g u i m o s l a s i n d i c a c i o n e s d e los a u t o r e s del libro Psicologa e salute. M u c h a s s o n l a s p e r s o n a s q u e d e b e n convivir h o y con e n f e r m e d a d e s d e t i p o crnico. S e t r a t a d e enferm e d a d e s diversas y m s o m e n o s graves. De todas f o r m a s , u n a c a r a c t e r s t i c a p a r e c e d i s t i n g u i r a l enferm o crnico: Se t r a t a , por lo general, de un sujeto que se percata de que flucta e n t r e un estado relativamente n o r m a l y momentos de seria recada. Ello podr

provocar: sentimientos de espera angustiosa y de preocupacin por la vida futura propia, erizada de a m e n a z a s y de riesgos; reacciones afectivas, cognoscitivas y comportamentales m u y diversificadas. En efecto, se puede a c e n t u a r el esfuerzo por comprender lo que est acaeciendo y de hacerle frente con todos los recursos disponibles, o, viceversa, desarrollarse la resignacin p a s i v a y el s e n t i m i e n t o de impotencia y de rendicin. L a e x p e r i e n c i a del e n f e r m o crnico s e c a r a c t e r i z a por las siguientes reas problemticas: a) El peligro de crisis aguda, m o r t a l incluso, que e l s u j e t o h a d e e s t a r p r e p a r a d o a m a n e j a r p a r a sob r e v i v i r y l l e v a r u n a e x i s t e n c i a s a t i s f a c t o r i a . Informaciones a d e c u a d a s y capacidad de organizar la p r o p i a v i d a y el a m b i e n t e p r o p i o son, p o r e j e m p l o , i n d i s p e n s a b l e s p a r a u n d i a b t i c o , u n epilptico, u n c a r d i p a t a o u n p a c i e n t e a f e c t a d o p o r c i e r t a s enferm e d a d e s neurolgicas del tipo de la esclerosis m l tiple. b ) L a g e s t i n del r g i m e n t e r a p u t i c o y del n u e vo e s t i l o de v i d a , difcil a v e c e s de s o p o r t a r p o r p a r t e d e l i n t e r e s a d o . L a r e e s t r u c t u r a c i n del t i e m p o p r o pio, en el que h a y posologas que seguir, ritmos y secuencias de horarios que respetar, puede ser tambin u n a coartada p a r a concentrar la atencin en el c u e r p o p r o p i o y c e r r a r s e a la v i d a social. La adhesin afectiva a un t r a t a m i e n t o teraputico prolongado y a un rgimen de prescripciones no se deriva slo de la b u e n a o m a l a voluntad del paciente; r e p r e s e n t a u n a decisin compleja, en la que est n en juego las actitudes del sujeto respecto a su enfermedad, las informaciones que posee, los modos con que busca explicarla, las reacciones de los dem s y las posibilidades de salida que prev. En esa decisin tienen influencia no slo los sanitarios, sino sobre todo los que comparten la experiencia de vida del sujeto. 139

E l e n f e r m o crnico s e h a c e s u " c o n s t r u c c i n d e l a e n f e r m e d a d " y d e los r e s u l t a d o s f u t u r o s . P e r o n o s i e m p r e t o d o e s o e s t d e a c u e r d o con los c o n o c i m i e n t o s q u e p o s e e n los a g e n t e s s a n i t a r i o s . C o m p r e n d e r e l p u n t o d e v i s t a del e n f e r m o r e s u l t a i n d i s p e n s a b l e p a r a explicar mejor ciertas transiciones imprevistas del optimismo al pesimismo, de la confianza en el q u e l e c u r a a l a d e s c o n f i a n z a , del d e s e o d e s a l i r d e l aislamiento al encerrarse en casa, de proyectos entusiastas al negativismo m s negro. c ) E l a i s l a m i e n t o social, q u e t i e n e i m p o r t a n t e s efectos n e g a t i v o s e n l a s r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s . La prdida de la autonoma, la invalidez, el empeo en seguir prescripciones, la a m e n a z a de crisis constituyen algunas de las razones por las que el sujeto tiende a aislarse, i n t e n t a n d o t a m b i n ocultar a los otros su condicin. Pinsese, por ejemplo, en un paciente anciano o en un sujeto afectado por u n a patologa mental. F r e c u e n t e m e n t e es la concomitancia de estas causas de aislamiento lo que impulsa a los sujetos al i n t e r n a m i e n t o en instituciones (secciones p a r a p e r m a n e n c i a s largas, p a r a pacientes crnicos, etc.)... U n a a d a p t a c i n e q u i l i b r a d a a l a e n f e r m e d a d crnica requiere a veces u n a v e r d a d e r a y a u t n t i c a r e o r g a n i z a c i n d e l a p r o p i a v i d a social. d) El contexto familiar, que p u e d e ser un recurso o u n a complicacin. La calidad de las relaciones familiares incide en la m a r c h a de la e n f e r m e d a d y e n e l m o d o d e a f r o n t a r l a . S i e s t o e s obvio e n u n n i o enfermo, es importante t a m b i n en un enfermo adult o . S o n r e l a c i o n e s deficientes, conflictivas o n e g a t i vas, a m e n u d o ligadas d i r e c t a m e n t e a condiciones e c o n m i c a s , sociales y d e v i v i e n d a , q u e d e t e r m i n a n u n a u m e n t o d e i n t e m a m i e n t o s h o s p i t a l a r i o s y fom e n t a n u n a c a r r e r a desfavorable p a r a el paciente, sobre todo si es anciano. E l e n f e r m o crnico c i e r t a m e n t e t i e n e n e c e s i d a d 140

de un rgimen teraputico adaptado, pero tambin d e u n apoyo e n e l p l a n o cognoscitivo, afectivo, r e l a c i o n a l y social, q u e le a y u d e a e n c o n t r a r n u e v o s significados p a r a vivir, n u e v o s e q u i l i b r i o s p s i c o s o c i a l e s m i r a n d o de f r e n t e a la e n f e r m e d a d y a p r e n d i e n d o a c o n v i v i r con ella. U n a b u e n a a d a p t a c i n p a s a p o r u n a percepcin y u n a t o m a de conciencia objetivas del propio estado. E n efecto, s i e l p a c i e n t e s o b r e v a l o r a l a e n f e r m e d a d , p o d r l l e g a r a r e a c c i o n e s de a n s i e d a d , a fenm e n o s de invalidez, es decir de exaltacin de las c o n d i c i o n e s d e d e p e n d e n c i a d e los d e m s ( f a m i l i a r e s , m d i c o s , e s t r u c t u r a s s a n i t a r i a s ) y d e c o n t i n u a dem a n d a de ayuda, n u n c a suficientemente satisfecha; y, viceversa, si la subestima r e c h a z a r el estado de e n f e r m e d a d y n o r e s p e t a r l a s p r e s c r i p c i o n e s , con peligro i n m i n e n t e de recada.

141

6 Reacciones durante y curas psicolgicas

intervenciones particulares

L a m e d i c i n a p u e d e h o y c o n t a r con t c n i c a s c a d a vez m s sofisticadas que p e r m i t e n la supervivencia de pacientes que de otra forma estaran destinados a morir. Son procedimientos que crean problemas nuevos y consecuencias emotivas y relacionales part i c u l a r e s t a n t o p a r a e l e n f e r m o como p a r a e l a g e n t e s a n i t a r i o . Se los l l a m a t r a t a m i e n t o s Ufe extending, p o r q u e p u e d e n p r o l o n g a r l a v i d a del p a c i e n t e . L o s e n f e r m o s v i v e n e n u n a condicin d e d e p e n d e n c i a d e u n objeto e x t r a o (ya s e a u n r g a n o t r a s p l a n t a d o o u n a m q u i n a ) , que es visto, por u n a p a r t e como i n d i s p e n s a b l e p a r a l a s u p e r v i v e n c i a , y p o r o t r a como a m e n a z a d o r y p e l i g r o s o . C a p t a n u n a a l t e r a c i n de la p r o p i a i d e n t i d a d e i n t e g r i d a d c o r p o r a l y con f r e c u e n c i a e n c u e n t r a n d i f i c u l t a d p a r a d e l i m i t a r clar a m e n t e lo que es cuerpo de lo que no lo es. H a n de realizar u n a verdadera y autntica reestructuracin de la propia imagen corporal.

La

adaptacin

la

hemodilisis

El tratamiento de hemodilisis p a r a pacientes afectados de insuficiencia r e n a l crnica impone t o d a u n a serie de problemas prcticos relativos a la necesaria reorganizacin de la vida cotidiana y s u p o n e n a m e n u d o c a m b i o s r a d i c a l e s e n los h b i t o s (profesion a l e s , d e v i v i e n d a , sociales) del p a c i e n t e . D e l enfermo admitido a la hemodilisis se espera que recobre autosuficiencia en la gestin de su vida cotidiana, pero al mismo tiempo u n a completa dependencia de l a m q u i n a q u e l e p e r m i t e s o b r e v i v i r y d e los a g e n t e s r e s p o n s a b l e s d e ello. E s t a c o n c i e n c i a r e s q u e b r a j a la i m a g e n de s y la a u t o e s t i m a y p r o v o c a s e n t i m i e n tos de inadecuacin y dificultades en las relaciones interpersonales. En efecto, el rin artificial, a u n q u e indispensable p a r a la vida del paciente, no es u n a prtesis i n s e r t a en su cuerpo, sino u n a a p a r a t o extracorpreo al que debe peridicamente ligarse. Es siempre u n a m.quina que no es asimilada n u n c a al cuerpo propio, a la corporeidad del sujeto, que se sabe dependiente de t a l mecanismo. La dependencia no se limita slo a la m q u i n a , sino que se extiende a todo el personal, lo mismo al mdico que a los enfermeros asignados al funcionamiento del a p a r a t o . Son frecuentes reacciones de negacin, de agresiv i d a d h a c i a los a g e n t e s s a n i t a r i o s , d e e x c e s i v a p r e ocupacin por s u s propias condiciones generales, de a t e n c i n o b s e s i v a a la condicin d e l shunt a r t e r i o v e noso, la adopcin de comportamientos regresivos de dependencia y r e n u n c i a de las responsabilidades propias de adulto o la lenta instalacin de un estado depresivo.

De hecho, son m u c h a s las fuentes de estrs que el enfermo debe afrontar y tolerar: la a m e n a z a de dao fsico y el declinar m s rpido de las funciones corpreas, la prdida del rol c a u s a d a por la falta de a u t o n o m a que r e p e r c u t e en la eficiencia de las funciones sociales, la desaparicin de los proyectos de futuro con la posibilidad de la m u e r t e i n m i n e n t e , la frustracin de los instintos como el sexual o el alimentario, el a u m e n t o de la agresividad conexa con las frustraciones y la prdida de dominio de s mismo y la necesaria dependencia de la m q u i n a y del equipo mdico... El conflicto dependencia-autonoma ser central p a r a este tipo de enfermos, junto con la doble exigencia que la dilisis p l a n t e a a todo enfermo: aceptar la regresin a enfermo los das de la dilisis, pero m a n t e n e r iniciativa, voluntad, intereses en los das de reposo. Con ello los pacientes independientes t e n d r n dificultad p a r a aceptar la terapia, porque choca con este aspecto de su personalidad, y los enfermos m u y dependientes s e n t i r n dificultad en la r e h a b i l i t a c i n . El camino hacia la adaptacin es m s o menos largo y complicado: P a r a conseguir un grado satisfactorio de adaptacin a su condicin, el paciente s u p e r a a l g u n a s fases tpicas en el curso del t r a t a m i e n t o : de la situacin precedente al t r a t a m i e n t o , en la que el individuo experimenta la depresin y la resignacin, se p a s a en el comienzo de la hemodilisis a un perodo de euforia, en el que el paciente e n c u e n t r a u n a evidente mejora y se siente renacer; sigue luego u n a fase de descorazonamiento d e t e r m i n a d a por el conocimiento de que m u c h a s expectativas no son realistas y que el t r a t a m i e n t o lleva consigo limitaciones, dificultades y problemas; se inicia entonces la l t i m a fase de la adaptacin, en la que el

paciente acepta g r a d u a l m e n t e su condicin y se esfuerza en afrontar los problemas y las dificultades que e n t r a a . Problemas psicolgicos del trasplante

C a d a vez s o n m s n u m e r o s o s los t r a s p l a n t e s , q u e p o r el m o m e n t o i n t e r e s a n s o b r e t o d o a los r o n e s y al corazn. A d e m s d e los p r o b l e m a s q u e e n c u e n t r a e l p a ciente en relacin con la g r a v e d a d de la e n f e r m e d a d que ha hecho necesario el trasplante, existen otras d i f i c u l t a d e s especficas d e o r d e n psicolgico asociadas al mismo trasplante. Ante todo h a y que recordar el estrs quirrgico, que en estos casos alcanza niveles p a r t i c u l a r m e n t e i n t e n s o s ; s u c e s i v a m e n t e , e l p a ciente ha de afrontar el sentido de mutilacin por la a b l a c i n del r g a n o e n f e r m o , r e a l i z a r u n a r e e s t r u c turacin de su i m a g e n corprea que p r e v e a la acept a c i n y l a i n t e g r a c i n del r g a n o t r a s p l a n t a d o como p a r t e d e s y s u p e r a r e l s e n t i d o d e d e p e n d e n c i a del r g a n o q u e p e r m i t e l a s u p e r v i v e n c i a . A d e m s d e los efectos c o l a t e r a l e s d e l a s t e r a p i a s del t o d o p a r t i c u l a r e s , e l e n f e r m o vive e n u n c l i m a d e c o n s t a n t e a n s i e dad e incertdumbre por la a m e n a z a siempre posible del r e c h a z o . F i n a l m e n t e , e x i s t e o t r o e l e m e n t o p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e d e s d e e l p u n t o d e v i s t a psicolgico: l a d i n m i c a d e l a r e l a c i n d o n a n t e - r e c e p t o r , q u e i n c i d e p r o f u n d a m e n t e e n l a v i v e n c i a del r e c e p t o r . S e n t i m i e n t o s d e g r a t i t u d s e m e z c l a n con r e s e n timientos, sentimientos de culpabilidad, de vergenza o de d u d a sobre la propia i d e n t i d a d . La experiencia adquirida en estos aos de trasplantes cardacos ha demostrado la importancia de

n o s u b e s t i m a r l a s r e p e r c u s i o n e s psicolgicas. S e h a o b s e r v a d o q u e l a m a y o r p a r t e d e los p a c i e n t e s v i v e n el perodo p r e c e d e n t e a la intervencin quirrgica con n i v e l e s d e a n s i e d a d a d e c u a d o s a l a s e r i e d a d d e l a o p e r a c i n . D e s p u s d e l a i n t e r v e n c i n u n o d e los p r o b l e m a s p s i q u i t r i c o s m s f r e c u e n t e s e s e l delirio agudo, de tipo transitorio. Un dato interesante: en u n a e n c u e s t a s o b r e los p a c i e n t e s s o m e t i d o s a t r a s p l a n t e c a r d a c o , l a g r a n m a y o r a d e los s u j e t o s exam i n a d o s (cerca d e l 90%) m o s t r n e g a c i n d e los s e n timientos emotivos h a c i a el d o n a n t e y hacia el rgano r e c i b i d o o e l d e s i n t e r s m s a b s o l u t o p o r e s t o s dos temas .

La

unidad

de

terapia

intensiva

Actualmente est comprobado que las unidades de t e r a p i a intensiva p r e s e n t a n un alto riesgo de p e r t u r b a c i o n e s psicolgicas t a n t o p a r a los p a c i e n t e s r e c i b i d o s como p a r a e l p e r s o n a l q u e all t r a b a j a . L a s u n i d a d e s de t e r a p i a intensiva acogen sobre todo a e n f e r m o s q u e h a n sufrido i n t e r v e n c i o n e s q u i r r g i c a s particularmente delicadas, a traumatizados graves, a e n f e r m o s con g r a n d e s p e r t u r b a c i o n e s r e s p i r a t o r i a s , c a r d a c a s y r e n a l e s ; si se a a d e n a la g r a v e d a d de l a s c o n d i c i o n e s d e los p a c i e n t e s all a d m i t i d o s l a s c a r a c t e r s t i c a s p a r t i c u l a r e s d e l a m b i e n t e fsico, e s posible c o m p r e n d e r la r a z n de las a l t a s probabilid a d e s d e d i f i c u l t a d e s psicolgicas. P a r a e x p l i c a r l a s d i f i c u l t a d e s psicolgicas q u e e n c u e n t r a e l e n f e r m o e n l a u n i d a d i n t e n s i v a s e i n v o c a l a condicin d e p r i v a cin s e n s o r i a l a q u e e s s o m e t i d o e l p a c i e n t e d u r a n t e l a p e r m a n e n c i a e n t e r a p i a i n t e n s i v a : los r u i d o s d e fondo d e los e q u i p o s , l a m o n o t o n a , l a s r e s t r i c c i o n e s del m o v i m i e n t o , l a r e d u c c i n d r s t i c a d e los c o n t a c -

t o s s o c i a l e s y de la c o m u n i c a c i n i n t e r p e r s o n a l , el insomnio, la dificultad de orientarse en el tiempo por l a a l t e r a c i n del r i t m o n o c h e - d a , c o n s t i t u y e n o t r a s t a n t a s fuentes de desorientacin. Las perturbaciones s e r e s u e l v e n m s b i e n r p i d a m e n t e u n a vez que e l paciente deja la u n i d a d intensiva, y se r e d u c e n m s si recibe explicaciones a n t e s de la intervencin y p u e d e c o n t a r con la p r e s e n c i a de o p e r a d o r e s que f a v o r e z c a n el c o n t a c t o con la r e a l i d a d y o r i e n t e n al p a c i e n t e ofrecindole f r e c u e n t e m e n t e informacin s o b r e l o q u e s u c e d e , s o b r e e l p a s o del t i e m p o , s o b r e quin est presente... En las unidades de terapia intensiva igual que en las unidades coronarias, m u y a m e n u d o el p a c i e n t e t i e n e a su a l r e d e d o r d i v e r s o s operadores ocupados en controlar su ritmo cardaco, el pulso, el electrocardiograma..., pero no se encuent r a q u i e n s e o c u p e d e l, d e s u s m i e d o s , d e s u a n s i e d a d e i n t e n t e s o l u c i o n a r l o s con a c l a r a c i o n e s y explicaciones a d e c u a d a s . En realidad el personal hospitalario est sometido a fuerte estrs, p u e s debe afrontar de continuo situaciones problemticas imprevistas y que supon e n decisiones i n m e d i a t a s , con enfermos graves y a m e n u d o t a m b i n con la m u e r t e de los mismos. Adems la m u e r t e adquiere el sentido de u n a der r o t a que afecta a la razn m i s m a de ser de la unidad, que es la de salvar las m s vidas posibles. La m i s m a relacin con los p a r i e n t e s , emotivam e n t e ya en tensin, es e s t r e s a n t e ; h a y que t r a s mitirles comunicaciones e informaciones no siemp r e tranquilizadoras, pudiendo ser sus reacciones de hostilidad a causa del dolor que hace difcil comp r e n d e r la necesidad de ciertas prohibiciones o de ciertos p r o c e d i m i e n t o s . A este propsito puede r e s u l t a r interesante la

l e c t u r a d e l l i b r o La sofferenza psicolgica in rianimazione. Lo staff, il paziente, i familiari, d o n d e dos p s i q u i a t r a s m e n c i o n a n los r e s u l t a d o s d e u n a e n c u e s t a d e dos a o s d e d u r a c i n s o b r e los p r o b l e m a s p s i colgicos y r e l a c i n a l e s de los p a c i e n t e s i n g r e s a d o s en u n a unidad de terapia intensiva quirrgica, de s u s p a r i e n t e s y del p e r s o n a l s a n i t a r i o . E n e s t e t r a b a jo i n d a g a n las dinmicas interpersonales y exponen u n a i d e a d e i n t e r v e n c i n psicolgica q u e n o s e r e d u z ca slo al p a c i e n t e , s i n o q u e t i e n d a a m o d i f i c a r el s i s t e m a de r e l a c i o n e s i n t e r p e r s o n a l e s y a e n r i q u e c e r l a c u l t u r a tcnico-biolgica d e l a seccin e n u n a p e r s p e c t i v a h u m a n i s t a y a p r e v e n i r a l m e n o s u n poco d e l sufrimiento que h a n podido n o t a r . E n p a r t i c u l a r h e m o s podido ver que p a r a los pacientes se t r a t a de un sufrimiento agudo, capaz a veces de p r o d u c i r v e r d a d e r a s y a u t n t i c a s descompensaciones de tipo psictico, pero del que el paciente consigue de algn modo defenderse, y que en todo caso deja en general modestas reliquias. Y, viceversa, en los operadores el sufrimiento a s u m e aspectos crnicos capaces de producir con el tiempo el burn-out. Y se sienten a disgusto t a m b i n los familiares, que sufren f u n d a m e n t a l m e n t e de u n a situacin de marginacin t a m b i n (si no sobre todo) fsica, que conduce de hecho a su deficiente utilizacin en el mbito de las dinmicas interpersonales posibles. U n a observacin final r e l a c i o n a d a con todo lo d i c h o e n e l c a p t u l o s o b r e l a s n e c e s i d a d e s psicolgic a s y la e n f e r m e d a d .

E n u n a e n c u e s t a s o b r e l a s n e c e s i d a d e s d e los enfermos en terapia intensiva construida segn el m o d e l o d e M a s l o w , dos psiclogos h a n p o d i d o comp r o b a r q u e l a s n e c e s i d a d e s m s s e n t i d a s s o n l a s fisiolgicas y de s e g u r i d a d a n t e t o d o , u n i d a s a la n e cesidad de pertenencia y amor, m i e n t r a s que las d e m s e x p e r i m e n t a n un cada temporal de importancia.

" A. JANNELLA-G S G OW .C. AUf ,

50

7 Problemticas del enfermo emotivas de sida

Temticas

generales

El paciente afectado por el sndrome de i n m u n o d e f i c i e n c i a a d q u i r i d a (SIDA), como t o d o s los q u e se ven afectados por enfermedades graves, debe afrontar serias p r d i d a s : la salud, la capacidad laboral, a veces las relaciones interpersonales. Sin emb a r g o , se e n c u e n t r a e x p u e s t o a a n g u s t i a s d e b i d a s a c a r a c t e r s t i c a s especficas d e l a e n f e r m e d a d : s u car c t e r d e n o v e d a d , d e a c o n t e c i m i e n t o desconocido, a m e n a z a d o r , que invade desde fuera y cuyos lmites no se conocen an; el ser a c t u a l m e n t e incurable; n o t a b l e s s u f r i m i e n t o s fsicos y a m e n u d o p r e s e n c i a de lesiones evidentes; va de trasmisin preferentem e n t e ligada a comportamientos considerados en g e n e r a l d e s v i a d o s , e n los q u e e l sexo t i e n e u n a posicin c e n t r a l . E s t a s a n g u s t i a s d e s e n c a d e n a n e n e l c u e r p o social t o d a u n a s e r i e d e m e c a n i s m o s defensivos en el i n t e n t o de alejar de s el sufrimiento de acept a r t a m b i n este m a l como propio, en busca de un culpable, de un chivo expiatorio; y surgen al mom e n t o los homosexuales, los drogadictos, los afri-

canos como r e p r e s e n t a n t e s de los nuevos propagadores. En todo caso, el deseo de ver el m a l como algo que llega de f u e r a . Se d a n actitudes de "contratacin" (o voto, en t r m i n o s religiosos) como "si c u r o , no v o l v e r a h a c e r e s a s cosas". S o n a c t i t u d e s q u e s e d e r i v a n d e l s e n t i m i e n t o de culpa a n t e u n a e n t i d a d omnipotente juzgadora. L o s d a t o s d e q u e s e d i s p o n e h a s t a a h o r a confirm a n l a e x i s t e n c i a d e u n a d i n m i c a d e p r e s i v a e n los e n f e r m o s d e s i d a con v i v e n c i a s d e c u l p a b i l i d a d , d e peligrosidad, de indignidad, presentes t a m b i n en los e n f e r m o s " i n o c e n t e s " p o r n o e s t a r n e c e s a r i a m e n t e e n r e l a c i n con l a e n t i d a d efectiva d e l a d e s v i a c i n del c o m p o r t a m i e n t o precedente. El SIDA, en efecto, m a n t i e n e en un plano fantasmtico su carcter oscuro de enfermedad ligada al sexo y a la droga, incluso si se contrae por vas que no t i e n e n n a d a que ver con el sexo y la droga. En el fondo, cada uno puede t e n e r culpas que reprocharse: p a r a el inconsciente, deseos y hechos son equivalentes. Al individuo se le pide un notable esfuerzo de reorganizacin interna no slo p a r a h a c e r frente a la n u e v a a m e n a z a , sino a todas las a n t i g u a s que h a b a n sido dejadas a un lado y que vuelven a aflorar, no sofocadas ya por la herona o por la b s q u e d a frentica del encuentro sexual o por la confianza en el factor benfico antihemoflico. Adems, la renuncia a un estilo de comportamiento que antes formaba p a r t e de la identidad del individuo constituye u n a a m e n a z a p a r a la m i s m a integridad del "s m i s m o " .

El fenmeno de la negacin, m u y frecuente en o t r a s e n f e r m e d a d e s g r a v e s y e n e l m o m e n t o del d i a g nstico del sida, e s m s difcil d e a c t i v a r c u a n d o e s t n presentes sntomas y tratamientos en estructuras sanitarias. En el intento de librarse de la angustia de culpa, a l g u n o s s u j e t o s s e v u e l v e n a g r e s i v o s con los d e m s : a c u s a n a la s o c i e d a d , al a m b i e n t e o a la f a m i l i a de h a b e r l e l l e v a d o a a q u e l estilo d e v i d a q u e l e h a p u e s t o en situacin de contraer la enfermedad y de tenerlo a h o r a a l e j a d o . O t r o s l l e g a n a v e n g a r s e con i n t e n t o s m s o menos conscientes, m s o m e n o s abiertos, de difundir lo m s posible la enfermedad. E s t a actitud se ve a veces a g r a v a d a por el c o m p o r t a m i e n t o agresivo y m a r g i n a d o r d e los s a n o s c o n e s t e t i p o d e e n fermos. Siguiendo paso a paso el anlisis hecho por C l a r a S i m o n e l l i y L u i s S o l a n o e n s u libro s o b r e los a s p e c t o s psicolgicos d e los e n f e r m o s d e s i d a , p a s a m o s a h o r a a e x a m i n a r a l g u n o s m o m e n t o s p a r t i c u l a r e s d e l dec u r s o d e los s n d r o m e s r e l a c i o n a d o s con l a infeccin de HIV (Human Immunodeficiency Virus).

El

momento

del

diagnstico

Las reacciones antes descritas son elaboradas por el individuo desde el m o m e n t o en que tiene noticia o confirmacin de e s t a r infectado. La r e a c c i n inicial es de choc, e x t r a v o y confusin; d e s r e a l i z a c i n ("no s a b a y a d n d e m e e n c o n t r a b a " ) y d e s p e r s o n a l i z a c i n ("ni s i q u i e r a s a b a y a q u i n e r a ). E s i m p o r t a n t e q u e e l d i a g n s t i c o p e r o d o crtico en el que se estructura la reaccin que a c o m p a a r al paciente d u r a n t e largos perodos se le comuni-

que al paciente en un contexto que est inmediatam.ente e n c o n d i c i o n e s d e h a c e r s e c a r g o d e s u s n e c e sidades, comprendidas las psicolgicas. Los autores s u b r a y a n : La modalidad y el contexto en el que se comunica el diagnstico es de importancia crucial p a r a determ i n a r la reaccin psicolgica del paciente.

La

hospitalizacin

L a hospitalizacin e s u n m o m e n t o m u y delicado, porque: c o n s t i t u y e u n a c o n f i r m a c i n difcil d e n e g a r d e la gravedad de la situacin, por lo que a m e n u d o es diferida; las medidas de aislamiento puede que el pac i e n t e l a s v i v a como u n a c o n f i r m a c i n d e s u p e l i g r o s i d a d , c u l p a b i l i d a d , s u c i e d a d , etc.; c o n s t i t u y e u n d e s a r r a i g o n o slo del a m b i e n t e de pertenencia, sino t a m b i n de la e s t r u c t u r a sanit a r i a que h a b i t u a l m e n t e se ocupa del paciente; el p a c i e n t e , al a g r a v a r s e s u s c o n d i c i o n e s fsic a s , s e d e b i l i t a t a m b i n e n e l p l a n o psicolgico; es posible q u e se c r e e n problem.as con el ambiente de trabajo, donde en general la situacin clnica d e l p a c i e n t e n o e s conocida, d e b i e n d o justificar la ausencia. E s i m p o r t a n t e t a m b i n e n e s t e m o m e n t o u n apoy o psicolgico y e l m x i m o e s f u e r z o e n e l p l a n o o r g a n i z a t i v o , en la e d u c a c i n del p e r s o n a l , etc., a fin de c o n t e n e r lo m s p o s i b l e el d e s a r r a i g o y el a i s l a miento.

154

El

tratamiento

Por el m o m e n t o no existe todava n i n g n t r a t a m i e n t o d e eficacia s e g u r a c o n t r a l a e n f e r m e d a d . P o r u n a p a r t e s e e m p l e a n a n t i b i t i c o s p a r a l a s infeccion e s p o r los o p o r t u n i s t a s , p o r o t r a f r m a c o s a n t i v i r a les o que e s t i m u l a n el s i s t e m a inmunolgico. E l t r a t a m i e n t o c o n los p r i m e r o s , a l n o s u r t i r efecto alguno en el curso general de la enfermedad, puede g e n e r a r un sentido de inutilidad y de frustracin, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o i m p l i c a efectos c o l a t e r a l e s fast i d i o s o s . Los s e g u n d o s p r e s e n t a n e n g e n e r a l efectos c o l a t e r a l e s , t a l e s como a s t e n i a y d e p r e s i n , q u e v a n a s u m a r s e a l a s q u e s o n ya c a r a c t e r s t i c a s del s n d r o m e , p o r m o t i v o s fsicos o psicolgicos. A d e m s , por ser a m e n u d o de carcter experim e n t a l , i m p l i c a n m e d i d a s q u e p o r m o t i v o s ticos y l e g a l e s n o p u e d e n c a l l a r s e a los p a c i e n t e s . E n e l fondo puede surgir la angustia de ser utilizado simplem e n t e como c o b a y a , e s decir, d e q u e n a d a d e c u a n t o se est haciendo tendr nunca ventaja alguna p a r a la persona sometida a la experimentacin, sino que slo s e r v i r p a r a p r o p o r c i o n a r i n f o r m a c i o n e s cientficas. Interfieren t a m b i n en la vivencia cotidiana las a n g u s t i a s ligadas al sufrimiento, a la m u e r t e , al c a m b i o de i m a g e n c o r p o r a l , a la c r i s i s de los p r o p i o s p r o y e c t o s y d e s e o s , al p e n s a m i e n t o de s e n t i r s e a disg u s t o e n u n c o n t e x t o a n n i m o como e l h o s p i t a l , q u e a r r a n c a d e los afectos f a m i l i a r e s y a c e n t a l a s e n s a cin d e a b a n d o n o y s o l e d a d . T a l e s a n g u s t i a s p u e d e n m i t i g a r s e s u b r a y a n d o los a s p e c t o s de la s o l i c i t u d a t o d o s los n i v e l e s p o s i b l e s .

Tercera parte

D O S

P E R S O N A J E S M U E R T E Y

I N C M O D O S : EL D O L O R

LA

Miedo y

de

la

muerte al morir

reacciones

El miedo

de

la

muerte

La m u e r t e es un personaje incmodo, al que se quisiera olvidar incluso en el hospital. En las u n i d a d e s hospitalarias, la relacin agenteu s u a r i o se puede leer como u n a relacin e n t r e cuatro p a r t e s : t r e s m a t e r i a l m e n t e perceptibles, agente sanitario, u s u a r i o y familiares de ste, y otra latente, a m e n u d o reprimida, y por lo mismo polo de u n a relacin que suscita comportamientos manifiestam e n t e incomprensibles: la m u e r t e , que se p r e s e n t a en sus expresiones directas y metafricas, e n t r e las l t i m a s el sufrimiento, el dolor y la enfermedad C u a n d o I s a b e l K u b l e r - R o s s p i d i a los m d i c o s d e un g r a n hospital de Chicago permiso p a r a entrevist a r a a l g n e n f e r m o t e r m i n a l , e n c o n t r l a s reaccion e s m s e x t r a a s . H u b o q u i e n l e dirigi u n a m i r a d a i n c r d u l a y cort b r u s c a m e n t e l a c o n v e r s a c i n ; a l g u n o l a a c u s d e c r u e l d a d y s e enfureci; a l g u n o s defendieron a sus enfermos, "demasiado cansados y dbiles" p a r a semejante conversacin, m i e n t r a s que o t r o s n e g a b a n s i m p l e m e n t e t e n e r a s u c a r g o enfermos prximos a m o r i r .

159

Puede que no se fiaran mucho de aquella psiquiat r a , c u y a p e r s o n a l i d a d y e s t i l o d e t r a b a j o n o conocan; pero en su rechazo, en su resistencia y en t o d a s aquellas r a z o n e s incluso plausibles, ella lea la seal de su inconsciente defensa ante la m u e r t e y de un g r a n m i e d o . M i e d o a l a vez d e l a m u e r t e y d e m o r i r , del p a s o y del s u f r i m i e n t o q u e p u e d e n a c o m p a a r l o ; m i e d o d e l vaco, d e l silencio, d e l a s o l e d a d y d e n o saber dnde se ir a parar; miedo de la n a d a , de no ser recordados y de no poder recordar; miedo de lo que se pierde y de lo que se podra encontrar. S e g n F r e u d , n a d i e de nosotros cree en la m u e r t e o , l o q u e e s i g u a l , c a d a u n o d e n o s o t r o s e s t a m o s inconscientemente convencidos de la propia inmortalidad. Nuestro inconsciente no acepta la idea de t e n e r que m o r i r . Y Tolstoi, el g r a n n o v e l i s t a r u s o , n o s a p r o p s i t o d e I v n Illich, consejero d e a p e l a c i n , m u e r t o a los c u a r e n t a y cinco pus de unas semanas de enfermedad, incurable: lo d e s c r i b e la s a l a de aos, desde un mal

Ivn Illich vea que se estaba muriendo, y e s t a b a en un estado de desesperacin continua. En el fondo de su a l m a saba que e s t a b a muriendo, pero no consegua sin embargo h a b i t u a r s e a e s t a idea; no slo no consegua entenderla, sino que no lo consegua en absoluto. El silogismo elemental que h a b a estudiado en el m a n u a l de Kizevetter: Cayo es un hombre, los hombres son mortales, Cayo es mortal, dur a n t e toda la vida le h a b a parecido siempre justo, pero slo en relacin a Cayo, no en relacin a s mismo. U n a cosa era el h o m b r e Cayo, el hombre en general, y entonces aquel silogismo era perfectam e n t e justo; y o t r a e r a l, que no e r a ni Cayo ni el hombre en general, sino un ser particular-

simo, completamente diverso de todos los d e m s seres.... La idea de la muerte, de ese enemigo fraudulento e imprevisible, que a n i d a d e n t r o de nosotros, moviliza e n r e a l i d a d u n a insoportable a n g u s t i a d e l a q u e individual, pero tambin colectivamente, hemos a p r e n d i d o a d e f e n d e m o s . Y ya el p a d r e d e l p s i c o a n lisis n o t a b a u n a c l a r a t e n d e n c i a a d e j a r a u n l a d o a la m u e r t e y a e l i m i n a r l a de la v i d a ; a sofocar su voz, a t r a t a r l a con e m b a r a z a d o p u d o r . Sobre la m u e r t e , u n a g r a d u a l censura: Primero, a finales del s. XIX, h u b o quien modific el p r i m e r perodo del proceso con el que se m u e r e : el de la enfermiedad gravsima, d u r a n t e la cual el enfermo es mantenido a oscuras y dejado a un lado...; luego, en el s. XX, desde la g u e r r a de 1914 en adelante, vino la prohibicin del luto y de todo lo que en la vida pblica recuerda la m u e r t e , al menos la m u e r t e considerada como normal, o sea la m u e r t e no violenta. La imagen de la m u e r t e se contrae como el diafragma de un objetivo fotogrfico que se cier r a . Q u e d a b a el m o m e n t o de la muerte... E s t e ltim o r e s i d u o que a n sobreviva h a desaparecido despus de 1945, porque la m u e r t e se ha convertido en dominio exclusivo de la m e d i c i n a . Hoy la m u e r t e se produce m s en el hospital que en casa; no se la vive en un contexto familiar, sino que se la delega en estructuras n e u t r a s y en agentes sanitarios particulares. Sin embargo, el hospital est organizado m s p a r a s u m x i m o r e n d i m i e n t o tcnico-cientfico q u e p a r a e l b i e n e s t a r t o t a l del e n f e r m o , y m e n o s a n del m o r i b u n d o . A d e m s , los s a n i t a r i o s no estn en general atentos ni preparados para el p r o b l e m a de la m u e r t e , q u e se vive m s bien en el p l a n o e m o t i v o e i n t e l e c t u a l como l a s u p r e m a d e r r o -

t a ; e n efecto, a l t e n d e r l a m e d i c i n a a c t u a l a e x a l t a r la omnipotencia de la tcnica, no hace o t r a cosa que destacar lo inevitable de la m u e r t e de m a n e r a m s g r a v e y d e s c o n c e r t a n t e . E l q u e m u e r e e n l a clnica suscita profundas angustias y, por consiguiente, prov o c a c o n d u c t a s de e v i t a m i e n t o y a l e j a m i e n t o de diverso tipo; actitudes que, si de algn modo defienden a los a g e n t e s s a n i t a r i o s d e l a a n g u s t i a , l e a n t i c i p a n al enfermo u n a " m u e r t e dulce" en el plano relacional y social. L a p a r l i s i s r e l a c i o n a l q u e s e e s t a b l e c e alr e d e d o r del paciente d e s t i n a d o a m o r i r se r e e m p l a z a a v e c e s con u n a a c t i v i d a d de t i p o t c n i c o , c u y o fin es s o b r e t o d o s e d a r l a a n s i e d a d , e l m a l e s t a r y los s e n t i m i e n t o s d e i m p o t e n c i a y d e c u l p a del q u e a s i s t e : m e c a n i s m o s defensivos diversos p a r a "impedir el luto" y no aceptar la prdida y la derrota de quien m s o m e n o s s e s i e n t e y e s s e n t i d o como " c u r a d o r omnipotente". U n a c a r t a d i r i g i d a p o r u n a j o v e n a l u m n a enferm e r a a los s a n i t a r i o s d e l a u n i d a d e n q u e e s t a b a h o s p i t a l i z a d a i l u s t r a m.uy b i e n c i e r t a s d i n m i c a s : Me queda de vida de uno a seis meses, puede que un ao, pero a nadie le g u s t a abordar este t e m a . Me encuentro, pues, a n t e un m u r o slido y desnudo, que es todo lo que me queda. Soy el smbolo de vuestro miedo, cualquiera que sea, de vuestro miedo de lo que sin em.bargo todos sabemos que un da h a b r e m o s de afrontar. Vosotros p a s i s por mi habitacin p a r a t r a e r m e medicinas y t o m a r m e la tensin, y os eclipsis despus de h a b e r cumplido con vuestro cometido. Obedece al hecho de ser u n a a l u m n a enfermera, o simplemente como ser h u m a no, el que sea consciente de vuestro m.iedo y me d cuenta de que vuestro miedo acrecienta el mo? Pero, de qu tenis miedo? Soy yo quien se est murien-

do. No escapis. Tened paciencia. Lo nico que necesito saber es si h a b r alguien que me t i e n d a la m a n o cuando lo necesite. Tengo miedo. Quizs os habis vuelto indiferentes ante la m u e r t e ; p a r a m esto es algo nuevo. Morir es algo que no me ha ocurrido n u n c a . El enfermo que se e n c a m i n a hacia la m u e r t e tiene necesidades especialsimas que podemos descub r i r y s a t i s f a c e r , como lo s u g i e r e K u b l e r - R o s s , "slo s i n o s s e n t a m o s u n poco d e t i e m p o a e s c u c h a r y hacemos saber que estamos prontos y dispuestos a compartir a l g u n a de s u s preocupaciones", pero sabiendo que, p a r a poder sentarse tranquilamente junt o a u n e n f e r m o i n c u r a b l e y c o m u n i c a m o s con l s i n angustia, primero debemos "considerar m u y seriam e n t e n u e s t r a actitud hacia la m u e r t e y el morir", ser conscientes de las propias limitaciones y t e n e r una gran madurez personal.

Actitudes

del

enfermo

moribundo

A l p r i n c i p i o , l a m a y o r p a r t e d e los m s d e doscientos enfermos entrevistados por Kubler-Ross reaccionaba a n t e l a conciencia d e t e n e r u n a enferm e d a d m o r t a l con f r a s e s como "No, y o n o ; n o p u e d e s e r cierto", e x p r e s i n d e r e c h a z o q u e , a l f r e n a r l a aparicin imprevista de la angustia, le permite al e n f e r m o e n c o n t r a r el v a l o r y m o v i l i z a r con el t i e m p o defensas menos radicales. "Por q u yo?" e r a l a p r e g u n t a q u e a m e n u d o segua, e iba a c o m p a a d a de sentimientos de rabia, e n v i d i a y r e s e n t i m i e n t o ; y la c l e r a se d e s c a r g a b a ( p r o y e c t a b a ) s o b r e los m d i c o s , l a s e n f e r m e r a s , los

familiares o cualesquiera otros; t a m b i n sobre Dios. A v e c e s el c o m p o r t a m i e n t o de a q u e l l o s e n f e r m o s s e a s e m e j a b a a l d e los n i o s c u a n d o q u i e r e n c o n s e guir algo que se les niega: i n t e n t a b a n establecer c o n v e n i o s y p a c t o s , a n t e t o d o con D i o s , p e r o t a m b i n c o n los d e m s , e n u n i n t e n t o d e o b t e n e r a l g u n a v e n t a j a , q u i z s "por b u e n a c o n d u c t a " . H a y l u e g o u n m o m e n t o d e p a r t i c u l a r dolor q u e e l e n f e r m o prxim.o a l a m u e r t e d e b e a f r o n t a r p a r a prepararse a su ltima separacin de este mundo: es el momento de la depresin por las prdidas experimentadas, pero tambin por las que estn al caer. A l final, s i h a t e n i d o t i e m p o y l e h a n a y u d a d o a s u p e r a r las fases descritas, el enfermo a l c a n z a r un estadio, la aceptacin, en el que no e s t a r deprimido ni enfurecido por su destino; no es t a n t o u n a fase feliz c u a n t o "como u n v a c o d e s e n t i m i e n t o s " , u n m o m e n t o e n e l q u e e l dolor e s como s i s e f u e r a , l a lucha parece ya t e r m i n a d a y ha llegado el tiempo del d e s c a n s o final " a n t e s del l a r g o viaje". Los pacientes no siguen n e c e s a r i a m e n t e este e s q u e m a de m o d o r g i d o y p r e f i j a d o . A v e c e s l o s enfermos presentan en sus actitudes caractersticas d e v a r i o s e s t a d i o s s i m u l t n e a m e n t e . T a m p o c o los estadios se p r e s e n t a n siempre y p a r a todos en el mismo orden. Sin embargo, son actitudes que vale la p e n a aprender a observar y comprender, porque las e n c o n t r a m o s a m e n u d o e n los e n f e r m o s t e r m i n a l e s . L o q u e g e n e r a l m e n t e p e r m a n e c e a t r a v s d e est a s f a s e s y e n los d i v e r s o s m o m e n t o s d e l a enfermedad, es la e s p e r a n z a .

164

Tras

el

miedo

la

verdad:

el problema

del cncer

U n o d e los p r o b l e m a s m s f r e c u e n t e s p a r a e l agente sanitario, y de modo particular p a r a el mdico, es el de c o m u n i c a r la v e r d a d al e n f e r m o o, m e j o r , e l d e l t i p o d e inform.acin q u e h a y q u e d a r a l enfermo sobre la enfermedad. Es un problema que habit u a l m e n t e se d i s c u t e y r e s u e l v e en el p l a n o tico, y la p r e g u n t a a la que se i n t e n t a r e s p o n d e r es si es justo o no decirle la v e r d a d al enfermo. Pocas veces se reflexiona sobre las implicaciones psicolgicas q u e t i e n e e n l a p s i q u e del s u j e t o enferm o e l decir, e l n o decir, e l c u n d o y cmo decir. U n poco m.s de a t e n c i n a e s t o s a s p e c t o s no v e n d r a mal. A n t e todo h a y que t e n e r p r e s e n t e desde el p u n t o d e v i s t a psicolgico u n d a t o b i e n p r e c i s o , q u e S c h n e i d e r r e s u m e as: Las explicaciones y las informaciones que da el mdico al enferm.o sobre su perturbacin, com.o t o d a comunicacin i n t e r h u m a n a , suscitan dos procesos m u y distintos: por un lado, el paciente elaborar intelectual, racional y conscientemente lo que se le ha dicho; por otro, estas m i s m a s p a l a b r a s desencad e n a r n u n a serie de mecanismos inconscientes que corren peligro de t u r b a r g r a v e m e n t e las elaboracion e s racionales, y ello, segn el modo como h a y a hablado el mdico, puede provocar preocupaciones y agudizar de nuevo focos de angustia. El paciente i m a g i n a r m u c h a s cosas en u n a rica mies de fantasas. Cuando u n a persona psicolgicamente s a n a enferma, la r e d de sus reacciones inconscientes se hace mucho m s sensible que cuando se e n c u e n t r a con b u e n a salud y no se siente a m e n a z a d a por fuerzas destructivas o mortales d e s c o n o c i d a s . H a b l a r al enfermo de su perturbacin no es un

problema cuando se t r a t a de enfermedades ordinarias o en todo caso b e n i g n a s . La situacin se vuelve p s i c o l g i c a m e n t e difcil c u a n d o h a y q u e e n f r e n t a r s e con e n f e r m e d a d e s g r a v e s , m o r t a l e s o d e i n v a l i d e z . E l cncer ocupa u n puesto m u y especial; d e e s t a enfermedad nadie osa h a b l a r al paciente directamente. E n s u libro s o b r e e l c n c e r y s u m i t o l o g a , S u s a n Sontag nos sugiere el porqu: Todas las m e n t i r a s que se dicen a los enfermos de cncer y que ellos mismos se dicen indican lo difcil que se ha vuelto p a r a las sociedades industriales a v a n z a d a s a d a p t a r s e a la m u e r t e . Desde el momento en que hoy la m u e r t e se considera un acontecimiento u l t r a j a n t e m e n t e insensato, la enfermedad que es a m p l i a m e n t e considerada sinnimo de la m u e r t e se e x p e r i m e n t a como algo que es preciso esconder. La eleccin de h a b l a r en t n n i n o s ambiguos a los enfermos de cncer sobre la n a t u r a l e z a de su enfermedad refleja la conviccin de que es mejor evitar a los mioribundos la noticia de que e s t n murindose y que u n a b u e n a m u e r t e es u n a m u e r t e imprevista y, mejor an, si ocurre cuando estamos sin sentido o d o r m i d o s . La palabra cncer suscita en la mayora de las p e r s o n a s a n g u s t i a y u n a v e r d a d e r a y a u t n t i c a oleada de sentimientos negativos. Se la relaciona, m s o m e n o s i n c o n s c i e n t e m e n t e , con i m g e n e s d e d o l o r e s y s u f r i m i e n t o s t e r r i b l e s y con l a m u e r t e . E s m s , e l c n c e r s e h a c o n v e r t i d o u n poco e n e l s m b o l o d e l a m u e r t e . El miedo del cncer ocupa el p u e s t o del miedo de la misma muerte. Mientras que en lo que respecta a la posibilidad de c u r a de otras enfermedades graves se tiene presente en p r i m e r lugar el asp e c t o positivo, e n r e l a c i n con los e n f e r m o s d e c n c e r s e focaliza m u c h o m s e l a s p e c t o n e g a t i v o .

S e d e s e n c a d e n a n e n e l e n f e r m o , e n los f a m i l i a r e s y e n los a g e n t e s s a n i t a r i o s v a r i o s m e c a n i s m o s defensivos y n a c e l o q u e s e h a d e n o m i n a d o l a " c o n j u r a d e l silencio" y t o d a la s e r i e de " e v i t a c i o n e s " del e n f e r m o d e c n c e r p o r p a r t e d e los d i v e r s o s a g e n t e s s a n i t a rios que h a n sido b i e n d o c u m e n t a d o s . A m u c h o s e n f e r m o s d e c n c e r s e les n i e g a n incluso las informaciones m s elementales, bien sobre la n a t u r a l e z a y el curso de la enfermedad, bien sobre el porqu y la utilidad de ciertas intervenciones teraputicas. E s t a n m u y difundida la idea de que pronunc i a r e l d i a g n s t i c o significa " m a t a r a l e n f e r m o " . D e s p u s d e h a b e r e n u m e r a d o los p r o s y los cont r a s de u n a informacin abierta y franca al paciente, escribe H. J. Seen: Respecto a e s t a s informaciones h a y que decir que el miedo a las consecuencias de un coloquio demasiado claro, que con frecuencia se aduce, en la mayora de los casos no resiste u n a consideracin objetiva. El que sostiene semejante a r g u m e n t o pregntese a n t e todo a s mismo con calma y serenam e n t e a quin quiere r e a l m e n t e proteger r e h u s a n do d a r u n a informacin desagradable: al paciente, al que no h a b r a que deprimir o quiz en p r i m e r l u g a r a s mismo. Esto mismo vale p a r a los parientes del enfermo que p i e n s a n as. Es sorprendente cmo en los coloquios con los colegas, las enfermer a s y los p a r i e n t e s sobre este t e m a surge a m e n u d o un inconfesado "miedo al cncer" reprimido. Respecto al riesgo de suicidio de los pacientes enfermos de cncer, se considera cierto que los intentos y los casos de suicidio, debidos principalmente al conocimiento de la n a t u r a l e z a de la enfermedad en e s t a categora de pacientes d u r a m e n t e probados, no alcanzan un porcentaje m s frecuente que en la m e d i a de la poblacin " s a n a " .

El silencio q u e al principio defiende la a n g u s t i a , t e r m i n a a l a p o s t r e n o slo c o m p l i c a n d o l a s relaciones e n t r e agente sanitario y enfermo, sino t a m b i n d a n d o o r i g e n a la l a r g a a s e n t i m i e n t o s de m a l e s t a r , i n u t i l i d a d , f r u s t r a c i n y c u l p a e n los m i s m o s agentes. N o obstante, est e n m a r c h a u n cambio profundo. L a i m a g e n d e l c n c e r e s t c a m b i a n d o , s o n c a d a vez m s los p a c i e n t e s q u e d e s e a n s a b e r y los q u e c u r a n o se e n c u e n t r a n b i e n , y s o n c a d a vez m s los m d i c o s que prefieren infonnar. Pero t a m b i n en este cambio existen peligros: E s t e l p e l i g r o d e h a b l a r d e m a s i a d o p r o n t o , forzando u n a negacin que en aquel paciente y en aquel momento puede tener su utilidad. E s t adems un peligro m u y sutil, y es el de atribuir a la v e r d a d un v a l o r a b s o l u t o y de b u s c a r l a a t o d a costa, en c u a l q u i e r s i t u a c i n , como s i fuese e s a e n c u a l q u i e r caso la m e t a que hay que alcanzar inmediatamente. Peor a n es el riesgo de a s u m i r acrticamente el modelo anglosajn, que t i e n e otras races culturales... Existe, en r e s u m e n , el riesgo de que la conjura del silencio sea r e e m p l a z a d a por la imposicin de hablar, y la v e r d a d negativa se sustituya con la v e r d a d impuesta, intempestiva o c o n t r a d i c t o r i a . A veces el mdico p u e d e d a r informaciones precipitadas p a r a aliviar su ansiedad, cuando lo que h a b r a q u e a l i v i a r e s l a a n s i e d a d del p a c i e n t e . A l proceder as se olvida que existe lo q u e l l a m a Schneider u n a verdad mdica que puede no ser enterament e cientfica, q u e p u e d e s e r i n c o m p l e t a p o r t e n e r e n cuenta al h o m b r e enfermo, que tiene sobre todo la

n e c e s i d a d d e s e r t r a n q u i l i z a d o y d e c o l a b o r a r con l a terapia. El p r o b l e m a de ofrecer a los e n f e r m o s de c n c e r i n c u r a b l e s o p r e s u n t o s s e m e j a n t e i n f o r m a c i n y coloquios adecuados se ha hecho m s u r g e n t e que nunca, a u n q u e e s complejo. M a s , q u h a c e r ; q u s e p u e d e o p o n e r a l a c o n j u r a d e l silencio s i t a m b i n h a b l a r e s peligroso? La cuestin no es t a n t o si decir o no la v e r d a d c u a n t o m s b i e n cmo d e c i r l a , d a d o q u e e l m o d o d e ofrecer l a i n f o r m a c i n v a l e m s q u e l a i n f o r m a c i n m i s m a , y el tipo de relacin en que se inscribe. Se puede buscar no informar al paciente sino e s t a r con el paciente, no la verdad sino la relacin. Dentro de esta relacin es donde la p a l a b r a y la informacin e n c u e n t r a n su camino y su verdadero signifcado. E l p r o b l e m a c o n c i e r n e a n t e t o d o a los a g e n t e s s a n i t a r i o s y a su c a p a c i d a d de e l a b o r a r a n g u s t i a s y v i v e n c i a s r e l a c i o n a d a s c o n l a m u e r t e , e l dolor, l a f r u s t r a c i n y la c u l p a . Slo e n t o n c e s es p o s i b l e a b r i r u n a verdadera disponibilidad al paciente p a r a u n a informacin gradual en u n a relacin en la que se r e s p e t e n sus tiempos, sus emociones y su curso. Vale la p e n a subrayar un punto: E s t a relacin no puede privatizarla un solo agente, sino que debe ser de todo el equipo. C i e r t a m e n t e h a y diferencias de rol y de responsabilidad, y evid e n t e m e n t e u n paciente d e t e n n i n a d o puede preferir dirigirse a un determinado agente; pero debe h a b e r u n a atmsfera, un clima, u n a cultura de grupo que p e r m i t a , alimente y sostenga estos encuentros m s personales; y, repito, esta atmsfera no puede p a s a r m s que a t r a v s de la elaboracin de las vivencias del equipo. El equipo entonces puede ser verdadera-

1 6

m e n t e la t r a m a de u n a comunidad en la que el paciente puede aceptar vivir su experiencia, afrontar sus miedos, r e e n c o n t r a r la imagen corprea de s, aceptar la capacidad de h a b l a r con los otros y reencontrar u n proyecto existencial p r o p i o . Esto p a r a superar tambin aquella sensacin de f r a c c i o n a m i e n t o q u e vive e l e n f e r m o y q u e d o m i n a todo el proceso t e r a p u t i c o y el de la asistencia. Diversos agentes en momentos diferentes concentran s u a t e n c i n e n e l e n f e r m o y e n v a r i a s fracciones d e l enfermo, sin que se s e p a a q u i n le i n c u m b e el cometido de r e u n i r el todo. Escribe R e n a t a Thiele Rolando en su libro sobre l a psiconcologa: El enfermo e n t r a en repetidos contactos con diversos agentes sanitarios: el p r i m e r diagnstico, el i n t e r n a m i e n t o , el cirujano, el anestesista, la t e r a p i a posoperatoria, la eventualidad de traslados a otras e s t r u c t u r a s hospitalarias, la vuelta al domicilio, los controles. Y as sucesivamente. Si nos referimos a los enfermos de cncer, es a n m s evidente la complejidad de las trasformaciones psicolgicas inducidas por este cambio radical de la propia vida. De pronto se ven implicados componentes individuales, de pareja, de cuadro familiar, de relaciones interpersonales. Se a b r e el g r a n t e m a de la relacin con la propia enfermedad (tanto bajo el aspecto de diagnstico como de la prognosis). Se recapitula en estado de necesidad y en corto tiempo la problemtica e n t e r a de la propia identidad. En el cuadro de este proceso de prestaciones que hemos indicado como fraccionado se coloca centralmente el problema de las comunicaciones: qu se sabe, cmo se sabe, quin lo sabe, cmo se metaboliza este conocimiento, cmo se reorganiza. A quin le incumbe el cometido prevalente de r e u n i r el fraccionamiento, o sea de buscar un curso racional pero t a m b i n emotivamente

170

aceptable e n t r e hechos, acontecimientos, datos cientficos, inseguridades que surgen y necesidades teraputicas? Al mdico de cabecera? A la familia m i s m a ? A otros agentes e x t e m o s (desde el sacerdote a la televisin)? El t e m a central frente a los "usuarios" es el de s u p e r a r la concepcin de quien limita la atencin al enfermo a la atencin a su enfermedad. Por lo cual un paciente se convierte slo en su hgado, en su intestino o en cualquier otro rgano. C a p t a n d o las complejas relaciones somatopsquicas de aquel paciente, est claro que se tiende a captar t a m b i n los datos de u n a personalidad que comprende lo m a n i fiesto de sus relaciones y lo sumergido de sus dimensiones i n c o n s c i e n t e s . U n a m e j o r p r e p a r a c i n psicolgica y r e l a c i o n a l d e los a g e n t e s s a n i t a r i o s conducira a u n a atencin d i v e r s a a los p r o b l e m a s del e n f e r m o y a u n a m e j o r aceptacin de sus necesidades. Esto suprimira u n a b u e n a dosis de m a l e s t a r psquico y de estrs, que d e m a s i a d a s veces complica la m i s m a t e r a p i a y la curacin. La enfermedad m i s m a y las sucesivas m a n i p u l a ciones quirrgicas y mdicas necesarias p a r a la curacin, realizadas en el marco de las modalidades hoy p r e v i s t a s por u n a disposicin de prestaciones en condiciones estructurales no debidamente renov a d a s y con frecuencia no adecuadas bajo el aspecto de los apoyos asistenciales, producen t a l cantidad de estrs que, en caso de que la patologa no fuese t a n grave, ella (u otra equivalente) sera "naturalm e n t e " producida por ese proceso de acumulacin de malestar p s q u i c o . Es un dato que debe hacer reconsiderar aspectos tcnicos y organizativos, pero que t a m b i n debe ha-

cer reflexionar sobre n u e s t r o modo de c o m u n i c a m o s y p o n e m o s e n r e l a c i n con los e n f e r m o s e n g e n e r a l , y d e m o d o p a r t i c u l a r con los e n f e r m o s d e c n c e r , p a r a que el modo de cuidarlos no se convierta en f a c t o r d e r e p r o d u c c i n y a l i m e n t a c i n del e s t r s , e n v e z de a y u d a r a r e d u c i r l o y c o n t e n e r l o .

172

2 La complejidad del dolor

El

dolor

es

un

fenmeno

complejo

H a c e r bien a alguien nos produce calma y serenid a d . C r e o q u e t o d o s e s t a m o s c o n v e n c i d o s d e ello. S i n e m b a r g o , p a r e c e q u e los efectos c a l a n m s h o n d o . E n u n artculo, que lleva u n ttulo m s bien m a l i c i o s o : La euforia del buen samaritano, a p a r e c i d o e n u n a r e v i s t a d e psicologa, A l i a n L u k s d e s c r i b e los resultados de u n a encuesta sobre las actividades de voluntariado, y e n t r e otras cosas escribe: Las personas que hacen ejercicios fsicos describ e n a m e n u d o u n a sensacin de euforia d u r a n t e las sesiones y, despus, u n a sensacin de calma y distensin. Nuevos datos indican que los mismos cambios emotivos y fsicos se p u e d e n producir con u n a actividad que requiere un esfuerzo m u s c u l a r mucho menor: a y u d a r al prjimo. Estos efectos sorprendentes son ilustrados con el a n l i s i s de m s de 1.700 mujeres que p a r t i c i p a n r e g u l a r m e n t e en alguna actividad de voluntariado. En muchos casos, esta "calma del b u e n s a m a r i t a n o " va a c o m p a a d a de la desaparicin de sntomas de estrs, como cefaleas o afona, pero t a m b i n de los dolores provocados por herpes o esclerosis mltiple S i n c e r a m e n t e , n o s p a r e c e algo e x t r a o . A c o s t u m b r a d o s a c o s a s c l a r a s y n e t a s , a p o n e r el n e g r o a un

lado y el blanco a otro, no t e n e m o s la m e n o r d u d a c u a n d o a f i r m a m o s q u e e l s u f r i m i e n t o psicolgico e s u n a c o s a y e l dolor fsico o t r a . S e t r a t a d e e x p e r i e n cias p a r a n o s o t r o s e n t e r a m e n t e d i v e r s a s . M s a n ; d i s t a n t e s e n t r e s. S u f r i r p o r v e r n o s o f e n d i d o s o abandonados, porque nos h a dejado u n a p e r s o n a q u e r i d a o s e h a e s f u m a d o u n p r o y e c t o q u e n o s ilusionaba, porque andamos preocupados por la salud, el trabajo o la familia, por el m a l e s t a r de e n c o n t r a m o s en el hospital, es un tipo de experiencia. Sentir el dolor e n a l g u n a p a r t e d e n u e s t r o c u e r p o e s u n a c o s a m u y distinta. A n o s o t r o s n o s p a r e c e c l a r o q u e los f a c t o r e s p s i colgicos p u e d e n i n f l u i r e n e l s u f r i m i e n t o psicolgico, pero no, al m e n o s no de u n a m a n e r a importante, en a q u e l dolor q u e p a r a n o s o t r o s e s c l a r a m e n t e fsico, somtico y orgnico. Sin embargo, las cosas no son j u s t a m e n t e as. E s t u d i a n d o a fondo el dolor fsico p a r a c o m p r e n derlo, pero sobre todo p a r a conseguir su a d e c u a d a t e r a p i a , los e s p e c i a l i s t a s del s e c t o r s e h a n d a d o c u e n t a d e q u e t a m b i n e s t e t i p o d e dolor e s m s b i e n resultado de u n a elaboracin personal en la que se f u n d e n a s p e c t o s fsicos y p s i c o s o c i a l e s . J u s t a m e n t e p o r ello, e n e l t r a t a m i e n t o c o r r e c t o del p a c i e n t e con dolor h a y q u e t e n e r s i e m p r e e n c o n s i d e r a c i n y v a lorar atentamente el elemento p s q u i c o . E l dolor e s c i e r t a m e n t e u n o d e los a s p e c t o s m s angustiosos de la experiencia de enfermedad. Otro personaje p a r t i c u l a r m e n t e incmodo. Si la m u e r t e d a m i e d o , e l dolor, e n l a f a n t a s a del e n f e r m o , e s como u n p r e a v i s o s u y o . S e l o p u e d e definir " u n m e c a n i s m o d e a l a r m a q u e altera el estado de bienestar de u n a persona y pro-

voca u n a reaccin emotiva y de comportamiento". Es como u n a s e a l , u n a c a m p a n a d a d e a l a r m a , q u e n o s advierte de la presencia de a l g n s n t o m a m u y importante de perturbaciones de nuestro organismo; e s u n o d e los s i g n o s m s f r e c u e n t e s d e e n f e r m e d a d y m u e v e al p a c i e n t e a b u s c a r a y u d a en el m d i c o con u n a frecuencia superior a cualquier otro sntoma. P a r a i l u s t r a r e s t a f u n c i n d e s e a l del dolor, e n la literatura especializada se h a b l a a m e n u d o de u n a c i e r t a "miss C", u n a j o v e n e s t u d i a n t e c a n a d i e n s e m u y inteligente y p l e n a m e n t e normal, excepto que no sent a dolor. E s l a h i s t o r i a d e u n a v i d a q u e s e c e r r a l a e d a d d e v e i n t i o c h o a o s , a l fallecer p o r i n f l a m a c i o nes mltiples, no reconocidas a tiempo precisamente p o r ser indoloras. Y no es el nico caso c o n o c i d o .

El elemento perceptivo, emotivo y comportamental del dolor Si q u i s i r a m o s d e s c r i b i r b r e v e m e n t e el c a m i n o a t r a v s del c u a l l l e g a m o s a p e r c i b i r el dolor, p o d r a m.os decir: c u a n d o u n e s t m u l o nocivo (o, s i e n d o m s p r e c i s o s , nociceptivo), d i v e r s o p o r c u a l i d a d e i n t e n s i dad, afecta a n u e s t r o s rganos receptores, el m e n s a je es trasmitido a t r a v s de las fibras de la m d u l a e s p i n a l al c e r e b r o , q u e localiza el e s t m u l o y lo i d e n tifica; l e d a , e n c i e r t o m o d o , u n n o m b r e . E n e l c e r e b r o e s d o n d e s e s i e n t e e l dolor, o , m e j o r s i q u e r e m o s ser t a m b i n aqu m s precisos y u s a r un trmino m s psicolgico, s e p e r c i b e . P e r o l a p e r c e p c i n n o e s u n a fotocopia fiel d e l a realidad. El cerebro no es un simple registrador de l a i n f o r m a c i n q u e llega; e s m s b i e n u n seleccion a d o r y elaborador de todo lo que recibe. Con u n a

175

comparacin, es u n a especie m u y p a r t i c u l a r de ordenador. P a r a e x p l i c a r c m o s e p r o d u c e e s t a seleccin y e l a b o r a c i n del e s t m u l o doloroso, M e l z a c k y W a l l h a n propuesto estos ltimos aos un modelo de percepcin d e l dolor, conocido como t e o r a d e l a v e r j a (Gate Theory). S e g n e s t a t e o r a , la i n f o r m a c i n s e n s o r i a l q u e los r e c e p t o r e s d e n u e s t r o s s e n t i d o s t r a s m i t e n a t r a v s de las fibras nerviosas al cerebro estara s o m e t i d a a u n a e s p e c i e d e filtro ( b a r r e r a , v e r j a ) , loc a l i z a d o e n l a m d u l a e s p i n a l e influido p o r f e n m e nos que tienen lugar en el m i s m o cerebro. Atencin, r e c u e r d o s , e m o c i o n e s y o t r o s f e n m e n o s psicolgicos p u e d e n , p u e s , ejercer influencia en las informaciones s e n s o r i a l e s a su l l e g a d a . P o r t a n t o , ya a nivel perceptivo, el dolor es u n a experiencia complicada, cuya cualidad e intensidad e s t influida por la p e r s o n a l i d a d del individuo en su conjunto, por su historia p a s a d a , por el estado de n i m o del m o m e n t o y p o r e l significado q u e confiere a l a s i t u a c i n d o l o r o s a e n r e f e r e n c i a n o slo a l p r e sente, sino t a m b i n al futuro. Y todos estos factores juegan un importante papel p a r a determinar el modo e n q u e los i m p u l s o s n e r v i o s o s v a n d e l a p e r i f e r i a a l cerebro y viajan dentro de l . Q u e t a m p o c o e n e l dolor l a p e r c e p c i n e s s i m p l e registro de la informacin que llega, sino m s b i e n el resultado de u n a v e r d a d e r a y autntica "elaboracin del sujeto", n o s l o dice t a m b i n l a e x p e r i e n c i a clnica. E n efecto, n o s i e m p r e u n f u e r t e e s t m u l o n o c i c e p t i v o c o r r e s p o n d e a u n a e x p e r i e n c i a i n t e n s a d e dolor. V a se el ejemplo citado de las p e r s o n a s insensibles al dolor, e l c a s o d e los f a q u i r e s t a n t r a n q u i l o s e n s u lecho d e clavos, y d e o t r o s q u e , s i n d e m o s t r a r s u frimiento alguno, c a m i n a n sobre carbones encendidos.

Por otra parte, existen experiencias dolorosas incluso m u y i n t e n s a s , en las que no es posible demost r a r l a e x i s t e n c i a d e u n a f u e n t e d e e s t m u l o s nocicept i v o s . As, los d o l o r e s h i s t r i c o s o p s i c g e n o s q u e , s i n saberlo el interesado, t r a s p o r t a n m e n s a j e s simblicos, como l a n e c e s i d a d d e a y u d a , e l s e n t i m i e n t o d e r e c h a z o , e l m i e d o a p e r d e r los objetos d e a m o r m s i m p o r t a n t e s , l a a g r e s i v i d a d e n m a s c a r a d a , e t c . Ciertos dolores e x p r e s a n la frustracin, la a n s i e d a d o, u n a vez p e r d i d a l a e s p e r a n z a , l a d e p r e s i n . P a r a e s t o s i n d i v i d u o s e l dolor e s u n m e d i o i m p o r t a n t e d e comunicacin simblica de vivencias inconscientemente reprimidas y n e g a d a s . S e h a s u p u e s t o ( a u n q u e e s y a algo m s q u e u n a hiptesis, y ciertamente no estamos en la fantapsicologa) q u e a l g u n o s s u j e t o s c a r a c t e r i z a d o s p o r u n c i e r t o g r a d o de d e p r e s i n , de i n s a t i s f a c c i n y f r u s t r a cin r e s p e c t o a s u v i d a c o t i d i a n a , con l a s r e s p o n s a b i l i d a d e s , los d e b e r e s y f r e c u e n t e m e n t e l a s e s c a s a s s a t i s f a c c i o n e s q u e p r o c u r a , s e r e f u g i a n e n e l dolor p a r a l i b r a r s e d e los c o m p r o m i s o s f a m i l i a r e s , l a b o r a les y s o c i a l e s . E n o t r a s p a l a b r a s , c u a n d o s u j e t o s con ciertas caractersticas de personalidad sufren algn t i p o d e dolor, e x i s t e n g r a n d e s p r o b a b i l i d a d e s d e q u e e l dolor s e h a g a crnico. P e r o e s t e p r o c e s o s e verifica s i n i n t e r v e n c i n a l g u n a v o l u n t a r i a del sujeto; o s e a , no se t r a t a de simuladores, sino de p e r s o n a s que realm e n t e e x p e r i m e n t a n dolor y s u f r e n p o r ello . O t r o e j e m p l o d e dolor s i n b a s e o r g n i c a conocida e s e l c o n s t i t u i d o p o r e l f e n m e n o del m i e m b r o fant a s m a : n u m e r o s o s pacientes e x p e r i m e n t a n dolores cuya localizacin corresponde c l a r a m e n t e a la m a n o o a la p i e r n a a m p u t a d a , a v e c e s i n c l u s o a d i s t a n c i a

d e a o s d e l a a m p u t a c i n . E l dolor c o n t i n u a r a p o r estar almacenado en la memoria. P a r a corroborar la demostracin de un elemento psicolgico e n e l dolor s e p i e n s a t a m b i n e n e l efecto placebo, fenmeno por el cual u n a sustancia que desde el p u n t o de vista farmacolgico no debera s u r t i r efecto a l g u n o ( a g u a d e s t i l a d a , t e r r o n e s d e a z c a r , etc.) r e d u c e o e l i m i n a e n t e r a m e n t e el dolor. En este tipo de reaccin, mucho depende de las e x p e c t a t i v a s d e l e n f e r m o y d e l a r e l a c i n d e confianza que se establece e n t r e el enfermo y quien lo cura. E n e l dolor h a y t a m b i n u n fuerte e l e m e n t o e m o t i v o y m o t i v a c i o n a l : la p e r c e p c i n d o l o r o s a p r o voca u n a e s t a d o p a r t i c u l a r d e n i m o y e s t i m u l a a l i n d i v i d u o a o b r a r . E s u n afecto d e s a g r a d a b l e , a v e c e s u n v e r d a d e r o y a u t n t i c o s e n t i m i e n t o , q u e colora d e m o d o p r e c i s o la v i v e n c i a e influye, a v e c e s m u y p e s a d a m e n t e , en n u e s t r a s relaciones. L a percepcin del m e n s a j e doloroso t i e n e u n a r e s o n a n c i a e m o t i v a y afectiva d i v e r s a s e g n l a div e r s a p e r s o n a l i d a d d e l s u j e t o y de la v a l o r a c i n cogn o s c i t i v a ( o s e a , d e l significado q u e d a a l s n t o m a dolor), y c l a r a m e n t e s e g n la i n t e n s i d a d y la d u r a c i n d e l m i s m o dolor. Y a h e m o s h a b l a d o d e ello. D e l significado q u e d a e l h o m b r e a l a e x p e r i e n c i a d e l d o l o r d e p e n d e e n g r a n p a r t e s u c a p a c i d a d d e soport a r l o y de a c e p t a r l o . E l c o m p o r t a m i e n t o d e J e s s que, a u n q u e ren u e n t e , acept su destino de sufrimiento, es de g r a n a y u d a al creyente, p u e s sabe que lo tiene cerca y solidario en el dolor y en la m i s m a m u e r t e . En este sentido, el que tiene fe es privilegiado, t a m b i n por que sabe d a r u n a razn de su sufrimiento, y por t a n t o aceptarlo m e j o r . E l significado q u e d a m o s a l dolor, d e a l g n m o d o lo t r a s f o r m a .

E l dolor e n c u e n t r a e x p r e s i n e n g e s t o s , p a l a b r a s y c o m p o r t a m i e n t o s que, si nos dicen algo de la e x p e r i e n c i a q u e vive e l i n d i v i d u o , a v e c e s n o s e n g a a n . L o q u e e l i n d i v i d u o n o s dice, e n efecto, a t r a v s d e los l l a m a d o s c o m p o r t a m i e n t o s d e dolor, e s algo m s y a v e c e s algo d i s t i n t o del e s t m u l o doloroso i n i c i a l . Q u e j a s , l a m e n t a c i o n e s , e x p r e s i o n e s del r o s tro, actitudes, el recurso a curas mdicas, la t o m a de f r m a c o s , el r e c h a z o d e l t r a b a j o p e r m a n e c e n a v e c e s t a m b i n c u a n d o l o q u e h a c a u s a d o e l dolor n o existe ya. E l dolor, a l m e n o s e n s u s a s p e c t o s e x p r e s i v o s y d e c o m p o r t a m i e n t o , h a sido e n cierto sentido a p r e n dido.

El

factor

aprendizaje

U n factor psicolgico q u e h o y , e s p e c i a l m e n t e e n e l dolor crnico, s e t o m a p a r t i c u l a r m e n t e e n c o n s i d e r a cin es el a p r e n d i z a j e . C i e r t o s m o d o s d e r e a c c i o n a r los a p r e n d e m o s d e s de nios, simplemente observando da t r a s da e i m i t a n d o los c o m p o r t a m i e n t o s q u e e l p a d r e , l a m a dre o bien otras personas importantes p a r a nosotros guardan en determinadas circunstancias. Lo que a p r e n d e m o s lo registramos en la m e m o r i a y tendem o s a r e p e t i r l o e n e l m o m e n t o o p o r t u n o . E s t o explic a p o r q u d e n t r o d e d e t e r m i n a d o s g r u p o s sociales h a y m o d o s b a s t a n t e s i m i l a r e s d e r e a c c i o n a r a l dolor. P r o c e s o s d e i m i t a c i n d e u n m o d e l o y d e identificacin con p e r s o n a j e s i m p o r t a n t e s s o n s u f i c i e n t e s p a r a explicar este tipo de aprendizaje. Pero, a propsito del aprendizaje h a y t a m b i n e x p l i c a c i o n e s u n poco s o f i s t i c a d a s . Y s e l a s a d u c e t a m b i n a p r o p s i t o d e l dolor.

E n efecto, s e g n a l g u n o s psiclogos, c i e r t o s dolor e s son aprendidos y ciertos comportamientos de d o l o r t i e n d e n a r e p e t i r s e p o r q u e el a m b i e n t e sociof a m i l i a r a p r e m i a , y p o r t a n t o e s t i m u l a con d i v e r s a s g r a t i f i c a c i o n e s ( a u m e n t o de a t e n c i n y afecto, e x e n cin de r e s p o n s a b i l i d a d e s y c o m e t i d o s d e s a g r a d a b l e s , r e g a l o s , etc.) d e t e r m i n a d a s m a n i f e s t a c i o n e s d e dolor ( q u e j a s , l a m e n t o s . . . ) . E n e s t a p e r s p e c t i v a , e l m.ismo f r m a c o r e f u e r z a los c o m p o r t a m i e n t o s d e dolor. P o r eso ciertos dolores p e r s i s t e n incluso cuando, desde el p u n t o de vista e s t r i c t a m e n t e orgnico, no h a b r a ya motivo. A l g u n o s s u j e t o s a p r e n d e r a n a u t i l i z a r s u dolor p a r a r e g u l a r s u s r e l a c i o n e s con los d e m s . H a n c o m p r e n d i d o q u e e l dolor s i r v e y s e h a n p e r c a t a d o d e a l g n m o d o d e s u s v e n t a j a s . A l g u i e n los h a definido como t i r a n o s d o m s t i c o s ; s o n i n d i v i d u o s q u e i m p o n e n e n t o d o s u v o l u n t a d a p o y n d o s e e n e l dolor. En todo caso, vale la p e n a r e c o r d a r que ciertos a p r e n d i z a j e s y e l u s o q u e l u e g o s e h a c e d e ellos e n l a v i d a de c a d a da obedecen a m e n u d o a d i n m i c a s q u e e s c a p a n a la c o n c i e n c i a y a la v o l u n t a d . Detrs del dolor pueden ocultarse dificultades psicolgicas y comportamentales, es el t t u l o de un a r t c u l o d e g e r i a t r a , d e l q u e cito a l g u n o s p a s a j e s . Los ancianos e s t n a m e n u d o sometidos a graves estrs psicolgicos, consecuencia de la prdida de la salud fsica, la desaparicin de personas queridas, el compromiso de las disponibilidades econmicas, la reduccin del s t a t u s social, que se a a d e n a u n a capacidad biolgica de adaptacin y de reaccin reducida a consecuencia de la edad. El anciano puede p r e s e n t a r particulares dificultades p a r a afrontar todos estos problemas, y a m e n u do tampoco el ambiente circundante (familiares, pa-

180

rientes, amigos, asistentes sanitarios, etc.) es capaz de ofrecerles u n a ayuda en este sentido. Quejarse de u n a sintomatologa dolorosa puede ser visto entonces como un intento socialmente aceptable de a t r a e r un poco de atencin y de inters hacia la propia persona. La posibilidad de que d e t r s del dolor se escondan en realidad perturbaciones de tipo psicolgico-comportamental es m s elevada en el paciente que parece incapaz de establecer relaciones eficaces con los dems. Por eso a m e n u d o es difcil d e t e r m i n a r en el anciano si la sintomatologa se deriva efectivamente de procesos dolorosos o bien si refleja esencialmente la necesidad de establecer relaciones sociales m s seguras y aceptables. Algunos pacientes ancianos que se quejan de u n a sintomatologa dolorosa crnica p r e s e n t a n en realidad perturbaciones de la personalidad de tipo crnico. Aun en presencia de u n a causa orgnica de dolor, las reacciones de comportamiento asociadas al dolor h a n demostrado ser t a n tiles p a r a el paciente, que sigue conducindose de ese modo incluso despus de la resolucin parcial o total de la forma patolgica responsable del dolor. Al quejarse c o n t i n u a m e n t e de tal sintomatologa, el paciente se p e r c a t a de que consigue m a n i p u l a r a parientes, amigos y m d i c o s . E l a n c i a n o h a a p r e n d i d o e n r e a l i d a d q u e slo c o n s u dolor c o n s i g u e e s t a r e n e l c e n t r o d e l a e s c e n a .

Factores

que

agravan

alivian

el

dolor

T e n e m o s l a p r u e b a d e ello: e l f e n m e n o dolor e s t i n f l u e n c i a d o p o r v a r i o s f a c t o r e s . V o l v i e n d o a la t e o r a d e l a verja, p o d e m o s d e c i r q u e s o n v a r i o s los f a c t o r e s q u e l a a b r e n , a u m e n t a n d o p o r t a n t o e l dolor: fatiga, t r i s t e z a , d e s e s p e r a c i n , d e p r e s i n , t e n s i n , clera, a n s i e d a d y m i e d o , i n c e r t i d u m b r e , h i p o c o n d r a .

atencin, inactividad, aislamiento, insomnio, preocupaciones, e t c . Dos son las situaciones emotivas que de un modo m u y p a r t i c u l a r a m p l a n e l dolor: l a a n s i e d a d y l a d e p r e s i n . E s t o significa q u e p a c i e n t e s a n s i o s o s y d e p r i m i d o s s i e n t e n m s e l dolor. L a a n s i e d a d a c o m p a a y h a c e m s i n t e n s o s los d o l o r e s a g u d o s . L a d e p r e s i n a c o m p a a m s a los d o l o r e s crnicos. P o d e m o s a h o r a c o m p r e n d e r cmo e l s u f r i m i e n t o q u e e n c o n t r a m o s e n e l e n f e r m o n o d e p e n d e slo del f a c t o r fsico, q u e , p o r l o d e m s , s e g n h e m o s v i s t o , n o e s slo fsico; e s t a g r a v a d o t a m b i n p o r l a s frustraciones que e s t viviendo el individuo y por todas las emociones negativas que la enfermedad y e l m a l e s t a r d e l a h o s p i t a l i z a c i n l l e v a n consigo. Y a h e m o s h a b l a d o d e ello. P e r o h a y t a m b i n otros factores q u e cierran e s t a verja, d i s m i n u y e n d o e n c o n s e c u e n c i a e l dolor: r e p o s o , alegra, e s p e r a n z a y optimismo, relajacin, tranquiliz a c i n y e x p l i c a c i o n e s , s e g u r i d a d , d i s t r a c c i o n e s y ocupaciones, contactos h u m a n o s , s u e o r e p a r a d o r , etc. Algunos elementos ciertamente pueden ayudar al e n f e r m o a a f r o n t a r m e j o r su dolor: c o n o c e r l a s c a u s a s o a l m e n o s s e r a y u d a d o p o r los a g e n t e s s a n i t a r i o s a c o m p r e n d e r lo q u e e s t s u c e d i e n d o y p o r q u ; p r e v e r el d e c u r s o y el m o d o como p o d r s e r c o n t r o lado; p o d e r e x p r e s a r l i b r e m e n t e la p r o p i a a n s i e d a d y formular las propias emociones respecto a las cuales la simple escucha serena y comprensiva puede ser mucho m s tranquilizadora que muchos frmacos. A l g u n o s alglogos a s e g u r a n q u e e n u n d a n o lejano podremos inducir a n u e s t r a m e n t e a activar mecanismos capaces de eliminar al menos algunos t i p o s d e dolor. S o n r e s p u e s t a s o r g n i c a s q u e p o t e n cialmente estn ya presentes en el cuerpo h u m a n o .

s e g n l o d e m u e s t r a n e x p e r i e n c i a s como l a s d e los faquires. El p e n s a m i e n t o va a las "endorfinas" o sustancias internas a nuestro organismo, capaces de i n t e r v e n i r , como l a m o r f i n a , e n los m e c a n i s m o s d e m o d u l a c i n del dolor. A c t u a l m e n t e l a t e r a p i a d e l dolor s e p u e d e afront a r a varios niveles superpuestos e integrados entre s. E n t o d o c a s o , los alglogos m s p r e p a r a d o s l a a c t i v a n s i n p r e s c i n d i r n u n c a del a s p e c t o psicolgico de esta complicada y multiforme e x p e r i e n c i a . Lo que m s ayuda al enfermo, especialmente si p a d e c e dolor crnico, e s l a s e n s a c i n d e n o v e r s e abandonado. Cuando a u n a t e r a p i a antlgica minuciosamente p u e s t a a p u n t o se a a d e un clima de atencin, de escucha serena, de presencia al enfermo, las m s de las veces, con los medios de que disponemos, el enfermo se calma y desaparece el d o l o r . S o n los efectos benficos d e u n a b u e n a r e l a c i n humana.

Cuarta parte

P A E A

U N A

V A L I D A D E A Y U D A

R E L A C I N

1 Saber escuchar

La

relacin

de

ayuda

En este captulo se expondrn algunos aspectos d e l complejo p r o c e s o c o m p r e n d i d o bajo e l n o m b r e d e r e l a c i n d e a y u d a . D e l v a s t o m a t e r i a l d e e s t a discip l i n a s e h a n elegido a q u e l l o s e l e m e n t o s q u e p u e d e n practicarse en todo encuentro interpersonal, sobre t o d o e n a q u e l l a s s i t u a c i o n e s como l a e n f e r m e d a d y l a estancia en u n a institucin sanitaria en las que las p e r s o n a s i n t e r e s a d a s a p a r e c e n m s frgiles y neces i t a d a s d e a y u d a . C u a n t o s t r a b a j a n e n los a m b i e n t e s hospitalarios mdicos, enfermeros, tcnicos, capellanes, voluntarios son c a d a vez m s conscientes d e l a i m p o r t a n c i a d e a a d i r a s u s c o n o c i m i e n t o s especficos u n e q u i p o a d e c u a d o d e h a b i l i d a d e s i n t e r personales, precisamente porque el hospital es el lugar en el que de m a n e r a m s macroscpica se e n t r e c r u z a n los aspectos tcnicos y los aspectos de relacin en la accin de a y u d a del usuario Valorando cin r e c i b i d a sanitario, es inadecuacin. a la luz de e s t a afirmacin la p r e p a r a p o r los a g e n t e s d e d i c a d o s a l m u n d o fcil e n c o n t r a r s e con u n a s i t u a c i n d e M i e n t r a s que el adiestramiento tcni-

co terico y prctico ocupa un p u e s t o esencial en los p r o g r a m a s f o r m a t i v o s d e los a g e n t e s s a n i t a r i o s , poca atencin se dedica a su competencia relacional. L a p s i c o l o g a del e n f e r m o y l a s t e o r a s d e l a comunicacin apenas tienen importancia en el program a d e los e s t u d i o s m d i c o s , y f r e c u e n t e m e n t e e l m d i c o n o e s t p r e p a r a d o p a r a s o l u c i o n a r los p r o b l e m a s psicolgicos q u e e n c u e n t r a e n s u r e l a c i n con e l enfermo, por lo que tiende a delegar en otros su gestin. En el mbito de las facultades de medicina es c a d a vez m s u r g e n t e l a n e c e s i d a d d e m e j o r a r l a f o r m a c i n psicolgica d e l f u t u r o m d i c o , a fin de q u e p u e d a a f r o n t a r d e m a n e r a c a d a v e z m s c o r r e c t a los aspectos emotivos de la relacin teraputica en medicina general. E s t fuera de d u d a que la profesin mdica, en cuanto actividad de cura, hace amplio uso de la relacin y d e l a c o m u n i c a c i n ; b a s t a p e n s a r e n los a s p e c t o s psicolgicos d e l a s p r e s c r i p c i o n e s , e n e l efecto placebo, en el apoyo y sostn moral, en la a y u d a en m o m e n t o s difciles de la v i d a social, p r o f e s i o n a l y f a m i l i a r , y d e m a n e r a m s especfica, e n e l c u i d a d o d e t o d o s los e s t a d o s a n s i o s o s y d e p r e s i v o s n o g r a v e s ; e, igualmente, en las enfermedades somticas que a c o m p a a n a las enfermedades psquicas, en la pat o l o g a p s i c o s o m t i c a y , f i n a l m e n t e , e n l a s reaccion e s psicolgicas a l a e n f e r m e d a d , s i e m p r e p r e s e n t e s cualquiera que sea. Todo e s t o , q u e e s t m u y p r e s e n t e e n l a m e n t e d e los m d i c o s , e n u n p a s a d o a n n o m u y r e m o t o s e solucion b a s n d o s e e n e l s e n t i d o c o m n , e n l a h u m a n i d a d y l a s c u a l i d a d e s p e r s o n a l e s ; a d e m s , los progresos de la medicina somtica de estos ltimos d e c e n i o s h a n e n t r a d o a p a r e n t e m e n t e e n conflicto con estos componentes de la profesionalidad. Y as result a q u e h a sido p o s i b l e p e n s a r q u e e l m d i c o d e b a

p o s t u l a r a o t r o s a g e n t e s los elementos relacionales y psquicos de su a c t u a c i n . E n l o q u e c o n c i e r n e a l a c a t e g o r a d e los e n f e r m e ros, afirma Sundeen: Aunque las varias teoras formuladas sobre el nursing s u b r a y a n la importancia de u n a relacin vlida e n t r e enfermera y paciente, las encuestas efect u a d a s recientemente h a n demostrado que la enfermera m e d i a posee m u y pocos de los requisitos p a r a establecer t a l e s r e l a c i o n e s . T a m b i n e n e l s e c t o r del a c o m p a a m i e n t o e s p i r i t u a l d e los e n f e r m o s y del v o l u n t a r i a d o s e n o t a u n a acentuada incapacidad p a r a establecer relaciones significativas con riesgo de cometer errores q u e perj u d i q u e n el r e s u l t a d o m i s m o de un trabajo comprometido y constante. S i n e m b a r g o , como o b s e r v a C o l o m b e r o : H a y p e r s o n a s p a r a las cuales las relaciones interpersonales y la comunicacin constituyen no un factor ocasional o facultativo, sino el contenido mismo de su trabajo; son personas p a r a las cuales la relacin i n t e r h u m a n a es u n a m i s m a cosa con la aportacin profesional, y que por t a n t o no p u e d e n cometer errores al dirigir el encuentro, porque ello perjudicara el resultado mismo de su trabajo. Son, en particular, los educadores, cuya obra, por ser u n a p r o p u e s t a de valores, se realiza en el dilogo: los p a d r e s , los e n s e a n t e s , los agentes sociales y sanitarios en general, los sacerdotes... Su actividad tiene u n a caracterstica comn: se despliega en u n a relacin i n t e n s a m e n t e personal, en la que no cuenta slo la presencia, sino el modo de e s t a r presentes.

P a r a todos ellos, equivocarse en vivir el encuentro significa perjudicar el contenido de su o b r a . L o s a v a n c e s de la m e d i c i n a p s i c o s o m t i c a y del nursing, al p o n e r de r e l i e v e el v a l o r t e r a p u t i c o del enfoque holstico o global q u e consiste en encont r a r a l a p e r s o n a del e n f e r m o e n s u t o t a l i d a d d e s e r biopsico-socio-espiritual h a n corroborado la tesis d e q u e slo l a c a p a c i d a d d e a f r o n t a r a l a v e z a s p e c t o s t c n i c o s y a s p e c t o s de r e l a c i n c a p a c i t a a los a g e n t e s p a r a a y u d a r v e r d a d e r a m e n t e a los e n f e r m o s . P a r a ello n o e s s u f i c i e n t e conocer los d i n a m i s m o s de la p e r s o n a h u m a n a y de sus reacciones a la enfermedad; es preciso t a m b i n adquirir modos de relacin y de comunicacin idneos p a r a p r e s t a r ayuda. Al h a b l a r de relacin de ayuda, nos referimos a a q u e l t i p o d e r e l a c i n e n e l q u e u n o d e los i n t e r l o c u tores b u s c a crear las condiciones a p t a s p a r a promover la capacidad de afrontar y s u p e r a r creativament e l a difcil s i t u a c i n e n q u e s e e n c u e n t r a . Escribe Cari Rogers: El inters por la psicoterapia me ha movido a dedicar mi atencin p a r t i c u l a r a todo tipo de relacin de ayuda. Con este t r m i n o me refiero a u n a relacin en la cual al menos uno de los protagonistas tiene por fin promover en el otro el crecimiento, el desarrollo, la m a d u r e z y la consecucin de un modo de obrar m s adecuado e integrado en el otro. El otro, en este sentido, puede ser un individuo o un grupo. En otras p a l a b r a s , u n a relacin de a y u d a podra definirse como u n a situacin en la que u n o de los participantes i n t e n t a favorecer, en u n a o en a m b a s p a r t e s , u n a m a y o r valoracin de los recursos

personales del sujeto y u n a mayor posibilidad de expresin. El a g e n t e s a n i t a r i o y p a s t o r a l o el v o l u n t a r i o no e s t n l l a m a d o s en modo alguno a ejercer la funcin de p s i c o t e r a p e u t a s ; lo q u e a ellos se les p i d e es la posesin de algunos modos de ser y de situarse interp e r s o n a l m e n t e q u e les p e r m i t a n s e r m s eficaces e n la a s i s t e n c i a a los e n f e r m o s .

Atencin

al

mundo

interior

propio

T o d a c o m u n i c a c i n eficaz con los d e m s s u p o n e un adecuado conocimiento y u n a posesin satisfactor i a de s m i s m o . Sin la conciencia y la gestin necesar i a d e l a s n e c e s i d a d e s y d e los s e n t i m i e n t o s q u e h a y d e n t r o de nosotros, difcilmente podemos e n c o n t r a r a l o t r o l i b r e m e n t e , o s e a e v i t a n d o q u e d a r condicion a d o s por lo que nos bloquea a nivel emotivo. La importancia de conseguir la verdad sobre uno m i s m o y d e r e c o n c i l i a r s e con l a s p r o p i a s v i v e n c i a s l a d e m u e s t r a u n a significativa afirmacin de M. Balint: El frmaco m s usado con mucho en medicina general es el mdico m i s m o . E s t a a f i r m a c i n e n c u e n t r a eco e n l a l i t e r a t u r a s o b r e p s i c o t e r a p i a , nursing y p a s t o r a l . Particular atencin h a y que prestar a las motivaciones que i n d u c e n a escoger la profesin s a n i t a r i a . D i v e r s o s a u t o r e s h a n s u b r a y a d o e l efecto p e r t u r b a dor causado por motivaciones i n m a d u r a s sobre el c o m p o r t a m i e n t o d e los a g e n t e s p a r a con los e n f e r m o s . Lucio P i n k u s , por ejemplo, afirma que: u n a persona puede escoger la actividad s a n i t a r i a porque siente el deseo de destacar h a s t a sentir ne-

cesidad de controlar el comportamiento de otras personas. S e g n este autor, en la raz de tal exigencia h a y u n a inseguridad profunda, que en ltimo anlisis o c u l t a el m i e d o a la e n f e r m e d a d y a la m u e r t e . La a c t i v i d a d s a n i t a r i a , como c u i d a d o d e los o t r o s , a l colocar a l a g e n t e s a n i t a r i o e n u n a s i t u a c i n d e cont r o l , a c t a como d e f e n s a c o n t r a e s e m i e d o . T a m b i n carencias afectivas profundas p u e d e n o r i e n t a r hacia la profesin s a n i t a r i a . Ella permite sentirse, a u n q u e slo en forma indirecta, objeto de amor, es decir de cuidados, y ello j u s t a m e n t e al cuidar a los d e m s . L a n a t u r a l e z a m i s m a d e l a r e l a c i n con e l enfermo es a p t a p a r a suscitar reacciones particulares en el a g e n t e , al e s t a r implicadas en ella la i n t i m i d a d fsica, e l d r a m a t i s m o d e los s e n t i m i e n t o s s u s c i t a d o s p o r s i t u a c i o n e s t r g i c a s , el c o n t a c t o con el dolor y la m u e r t e . La represin o la i n a d e c u a d a conciencia de las propias reacciones emotivas puede conducir a v a r i o s c o m p o r t a m i e n t o s defensivos y a r e d u c i r n o t a b l e m e n t e la relacin con el e n f e r m o . L o s dos e j e m p l o s q u e c i t a m o s i l u s t r a n l a s reacciones defensivas suscitadas en algunos agentes por el m i e d o a la m u e r t e . El primero se e n c u e n t r a en Nouwen. Un da un s a c e r d o t e solicit a u n g r u p o d e c o h e r m a n o s q u e l e a y u d a r a n a analizar el encuentro que haba tenido con u n a j o v e n f e l i g r e s a a f e c t a d a p o r u n t u m o r m a l i g n o , d e s t i n a d a a v i v i r e n e l h o s p i t a l con p e r s p e c t i v a s

d e u n p e r o d o m s b i e n corto d e s u p e r v i v e n c i a . D e s cribi a l a e n f e r m a como u n a m u j e r feliz, l l e n a d e vida y de h u m o r . Reconstruy la conversacin m a n t e n i d a con ella, y concluy d i c i e n d o q u e d u r a n t e l a visita se h a b a sentido nervioso, embarazado, insatisfecho de c u a n t o e s t a b a haciendo. El anlisis de la conversacin e n t r e el sacerdote y l a f e l i g r e s a d a b a l a i m p r e s i n d e u n l a r g o y doloroso intento de evitar la realidad; y la realidad era que la joven y h e r m o s a m u j e r se acercaba a la m u e r t e . H a b l a r o n d e l a s e n f e r m e r a s , d e l a com.ida, d e l a dificult a d d e d o r m i r , d e los p r o g r a m a s f u t u r o s c u a n d o h u biera vuelto a casa. E r a evidente que el prroco no se daba cuenta de que evitaba el verdadero tema. La discusin con s u s colegas le hizo c o m p r e n d e r q u e h u b i e r a podido a y u d a r m s a aquella mujer de h a b e r t e n i d o m s p r c t i c a e n t r a t a r con los m o r i b u n d o s . P e r o e n t o n c e s u n o d e l g r u p o s e dirigi a l p a s t o r dic i n d o l e : " M e p r e g u n t o s i t e d a s c u e n t a d e q u e tam.b i n t m o r i r s ; n o e s t e a o , como t u feligresa, s i n o e n u n f u t u r o n o m u y lejano". D e i m p r o v i s o t o d a s l a s conversaciones sobre la actividad pastoral se bloquear o n y s i g u i u n l a r g o silencio. L u e g o e l s a c e r d o t e r e s pondi: "Quiz... quiz t e n g a m s miedo de h a b l a r de la m u e r t e que mi paciente, y probablem.ente no quier o que ella m e r e c u e r d e m i destino m o r t a l . . . " . E l s e g u n d o e s e l f r a g m e n t o d e u n coloquio o c u r r i do en un hospital italiano entre un visitante y un j o v e n e n f e r m o d e s a r c o m a seo: Visitante Esto, F., te hace p e n s a r que ests un poco abandonado de los mdicos y de los enfermeros... crees que no tienes todo el cuidado que desearas..., te hace p e n s a r en esto? Paciente Bueno; no cuesta mucho venir dentro de cinco m i n u t o s y p r e g u n t a r m e cmo estoy... No es

n a d a , pero al menos u n o se siente un poco m s animado... Los enfermeros vienen poqusimo, y no hablemos de los cinco segundos de visita de los mdicos. N u n c a m e p r e g u n t a n cmo m e s i e n t o , n i siquiera los que e s t n de g u a r d i a por la noche; u n o se siente m s aliviado... No digo que se p a r e n conmigo m e d i a hora; b a s t a r a u n a palabra... E n cambio, mira; al principio, a p e n a s llegu, todos e s t a b a n a mi lado, me servan, venan aqu a hablar, me limpiaban m u y bien; ahora no viene casi ninguno, o si vienen me doy cuenta de que quieren irse de prisa. Qu s yo... A m me disgusta...

Un

ingrediente

indispensable:

el

respeto

P r e s t a n d o a t e n c i n o b j e t i v a a lo q u e el p a c i e n t e comunica y atencin subjetiva a las propias reacciones emotivas, el agente da el primer paso importante en la relacin de a y u d a . E s t e trabajo consigo mismo constituye ya u n a forma de respeto hacia el enfermo, porque expresa la voluntad de considerar a l o t r o como o t r o . J u n t o a l r e s p e t o , s e u t i l i z a n v a r i o s o t r o s t r m i n o s ; t o d o s c o i n c i d e n e n s u b r a y a r l a actit u d que lleva a v e r en el otro a u n a p e r s o n a , y por t a n t o u n s e r con v a l o r y d i g n i d a d . U t i l i z a n d o o t r a formulacin, se podra decir que el respeto hace al e n f e r m o r e l e v a n t e a los ojos del q u e le a s i s t e . E n l a r e l a c i n d e l p e r s o n a l con e l e n f e r m o e s fcil c a e r e n a c t i t u d e s q u e r e v e l a n u n juicio d e i n s i g n i f i c a n c i a . E s t o a m e n u d o s e v e favorecido p o r l a p e r s o n a l i d a d m i s m a del e n f e r m o , frgil, c a s i i m p o t e n t e , en situacin de necesidad y de inferioridad, s u j e t o con f r e c u e n c i a a p r o c e s o s d e g e n e r a t i v o s fsicos y psquicos. U n a de las actitudes que hacen irrelevante al enfermo y q u e m a n i f i e s t a a u s e n c i a o p o b r e z a de a c e p t a c i n y de c o n f i a n z a , lo c o n s t i t u y e la d i f i c u l t a d o la n e g a t i v a a e s c u c h a r l e , a r e s p o n d e r a s u s p r e g u n 194

t a s , a t o m a r en consideracin sus miedos, razones y p r e o c u p a c i o n e s , su d e r e c h o a conocer r a z o n a b l e m e n t e el diagnstico de su mal, la t e r a p i a y las perspectiv a s respecto a la p e r m a n e n c i a en el hospital. Un ejemplo, contado por un geriatra, pone de r e l i e v e los efectos d e u n a a c t i t u d p o b r e d e r e s p e t o . S e t r a t a d e u n dilogo e n t r e u n e n f e r m e r o y u n anciano seor hospitalizado haca mucho y prximo ya a i r s e : Enfermera Venga, tengo que hacerle un lavado vesical. Anciano E s t a noche he sentido ahogos y me cost a b a respirar. No he pegado ojo. Enfermera Quiere abrir las p i e r n a s p a r a que le lave? Anciano Cmo me las a r r e g l a r cuando est en casa? Con todas aquellas escaleras y el ahogo que siento! Enfermera La orina est a n un poco sucia, pero va mejor... E n e s t a c o n v e r s a c i n n o h a y dilogo, s i n o m e r a a l t e r n a n c i a d e f r a s e s d i c h a s d e s d e p e r s p e c t i v a s div e r s a s . L a e n f e r m e r a , q u e s i n e m b a r g o conoca b i e n al enfermo, no le ha llamado por su nombre, manif e s t a n d o f a l t a d e t a c t o y n i n g u n a v o l u n t a d d e coloquio. A d e m s no ha m o s t r a d o el m e n o r i n t e r s por el v e r d a d e r o significado d e s u s p r e g u n t a s . A l n o p e r c i b i r los m o t i v o s d e a n s i e d a d r e l a c i o n a d o s con l a m a r c h a (dificultad d e s u b i r l a s e s c a l e r a s , a h o g o , i n s o m nio...), e n l a s r e s p u e s t a s d e l a e n f e r m e r a f a l t a b a cualquier i n t e n t o de aliviar las preocupaciones del p a c i e n t e . . . E l a g e n t e s a n i t a r i o slo d e s e a b a a c a b a r d e p r i s a u n a o p e r a c i n t c n i c a (el l a v a d o v e s i c a l ) s i n p r e o c u p a r s e del c o n t e n i d o d e a n g u s t i a d e l a s p r e g u n t a s del enfermo.

195

Abrirse

a la escucha

La escucha es ciertamente u n a de las formas m s eficaces d e r e s p e t o . S u i m p o r t a n c i a l a s u b r a y a n t o dos l a s e s c u e l a s psicolgicas y d e p a s t o r a l , a d e m s de la reaccin comn de la gente. Piedra angular en la que se b a s a n todas las respuestas generadoras de a y u d a , la escucha es u n a de las "caricias positivas" m s a p r e c i a d a s p o r l a g e n t e . E n efecto, c u a n d o u n o se siente escuchado, tiene la viva sensacin de ser t o m a d o e n c o n s i d e r a c i n , y p o r t a n t o d e v a l e r a los ojos d e l i n t e r l o c u t o r . A c t i t u d d e i m p o r t a n c i a f u n d a m e n t a l , n o e s fcil practicar la a u t n t i c a escucha. Si se la analiza a fondo, l a e s c u c h a e s u n m o v i m i e n t o a t r a v s d e l c u a l u n i n d i v i d u o , s a l i e n d o d e s i m i s m o , r e c o n o c e y afirm a l a a l t e r i d a d del q u e t i e n e d e l a n t e . T a l d e s c e n t r a m i e n t o d e l sujeto i m p l i c a l a c a p a c i d a d d e g u a r d a r silencio e n l a p r o p i a m a n s i n i n t e r i o r , h e n c h i d a d e necesidades, deseos y estados emotivos. La dificultad d e l a e s c u c h a r a d i c a a m e n u d o e n e s t o : e n e l m.omento en que se quiere escuchar al otro que nos habla, nos sorprendemos escuchndonos a nosotros mismos. A p r o p s i t o d e l a e s c u c h a , e n s u libro s o b r e e l dilogo e s c r i b e G i u s e p p e C o l o m b e r o : La escucha es un acto espiritual por ser p a r t e de la competencia interior, quiero decir del eco interior propio de cada uno. U n a escucha perfecta no es posible si est a u s e n t e la interioridad. P o r este motivo, cuando se quiere escuchar v e r d a d e r a m e n t e , se acallan los otros sonidos y las d e m s voces; se pued e n or m u c h a s voces a la vez, como, por ejemplo, en u n a discusin, en un cortejo, en el estadio; pero se escucha slo u n a voz; no se escucha a v a r i a s personas a la vez. La verdadera escucha slo es posible en el silencio de todo lo d e m s .

196

E s c u c h a y silencio n o p u e d e n p r e s c i n d i r e l u n o d e l o t r o . Y e s c u c h a r en silencio i m p l i c a : cierta distancia, b a s t a n t e corta, p a r a que el que h a b l a oiga a su interlocutor como cercano, y b a s t a n t e g r a n d e p a r a que el que cuida evite proyect a r sobre el enfermo sus propias dificultades; que se sepa que lo que dice el enfermo rar a m e n t e exige u n a r e s p u e s t a : o el enfermo h a b l a porque tiene necesidad de decir algo, de exteriorizar lo que siente; o hace u n a p r e g u n t a , pero en la mayora de los casos es l el que tiene la r e s p u e s t a ; incluso puede ser que su p r e g u n t a sea u n a falsa p r e g u n t a , u n a afirmacin p r e s e n t a d a en forma interrogativa; que se est convencido de que la r e s p u e s t a que el otro espera no se s i t a n e c e s a r i a m e n t e en el mismo plano que la p r e g u n t a . La r e s p u e s t a e s p e r a d a es m s bien del orden: le entiendo... veo que se preocupa de... es ste un problema que le acucia...; que el que cuida est persuadido de que lo que se acaba de decir no va dirigido r e a l m e n t e a l: las p r e g u n t a s , las agresiones, los prontos de m a l h u m o r o de impaciencia nos h a b l a n con frecuencia del enfermo y de su historia. Lo que dice no se ha de t o m a r por "moneda contante y sonante", sino como u n a letra cuyo depsito e s t en otra parte...; el que cuida no t e n g a miiedo al silencio que se establece; que sea capaz de soportar el silencio del otro, y t a m b i n , a n t e todo, su silencio; finalmente, que el que cuida recuerde que las p a l a b r a s falsamente t r a n q u i l i z a d o r a s con frecuencia ponen nervioso; que los estmulos artificiales p u e d e n desencadenar agresividad; que el mero hecho de manifestar la propia preocupacin a alguien tranquiliza a veces y que la posibilidad de expresar el propio desaliento provoca u n a disminucin de la tensin a g r e s i v a .

P a r a profundizar la naturaleza de la escucha p u e d e n s e r d e u t i l i d a d los s i g u i e n t e s e j e m p l o s . U n a sala de hospital. Un agente se e n c u e n t r a con u n a seora que va a dejar el hospital: Seora -... estoy v e r d a d e r a m e n t e afligida por esta cosas; si a d e m s pienso en lo que me espera al salir del hospital... Agente Pero, por qu se deprime tanto? H a y que r e a c c i o n a r en estos m o m e n t o s . U s t e d como m a d r e ha de d a r ejemplo a sus hijos. S. Es verdad; pero por dentro me siento destruida, desesperada; n a d i e m e comprende. A. Es que no tiene alguna persona amiga con la que sincerarse? S. Hoy nadie quiere escuchar los problemas ajenos. C a d a cual tiene b a s t a n t e con los propios... . En el aula de u n a escuela, la m a e s t r a ve a u n a a l u m n a q u e solloza. Profesora Qu pasa, Elena? Alumna (con voz sofocada): No s. P. Si lloras, ser porque tienes motivos. Qu es lo que te aflige t a n t o ? A. (sigue sollozando) Nadie me quiere. P. (acercndose con la silla). No es m s que u n a impresin. Vamos, Elena, todos te queremos. E r e s m u y graciosa y a g r a d a b l e , m e n o s cuando lloras, como ahora. De visita triste. aquel nuevo u n a sala de hospital. U n a enfermera a u n a enferma de noventa aos que parece Cuando la enfermera le pregunta el porqu de estado de nimo, recibe esta respuesta:

Enferma Estoy a p a r c a d a aqu como en u n a va m u e r t a . Todos p a s a n y no h a y n a d i e que se detenga a h a b l a r conmigo. Los mdicos vienen p a r a la visita

198

y no dicen n a d a . Se p a r a n a la derecha y a la izquierda, y siguen adelante. Enfermera Vamos, no hable as. Enferma S e v u e l v e u n a algo as como los deportados.. E s t o s f r a g m e n t o s d e dilogo, e n los q u e e s m a n i fiesta la v o l u n t a d de a y u d a r , p o n e n de relieve la d i f i c u l t a d d e l o s t r e s a g e n t e s p a r a e s c u c h a r los sentimientos expresados por sus interlocutores. Esto o c u r r e con f r e c u e n c i a s o b r e t o d o c u a n d o los e n f e r m o s expresan emociones intensas, situaciones dramtic a s o e n o j o s a s , i d e a s e n c o n t r a s t e con l a s d e los a g e n t e s . . . S e c o m p r e n d e p o r ello t a n t o l a t e n d e n c i a a lim i t a r s e a un "ping-pong verbal" que no compromete a un a p e r t u r a p r o f u n d a a lo q u e el o t r o vive, como a e l i m i n a r con u n a s u t i l a c t i v i d a d s e l e c t i v a l o q u e n o coincide con los p r o p i o s e s q u e m a s , c e n t r a n d o l a a t e n cin m s e n los c o n t e n i d o s cognoscitivos q u e e n los e m o t i v o s , m s e n los s e n t i m i e n t o s p o s i t i v o s q u e e n los n e g a t i v o s . Lo q u e a c a b a m o s de afirmar ajoida a c o m p r e n d e r que la escucha, a d e m s de fruto de b u e n a v o l u n t a d y de respeto del otro, es t a m b i n r e s u l t a d o de un aprendizaje disciplinado. He aqu algunas indicaciones sugeridas por v a r i o s a u t o r e s p a r a m e j o r a r l a c o m p e t e n c i a d e l a escucha: E s c u c h a r las cosas i m p o r t a n t e s dichas por el interlocutor sobre s m i s m o , explcita o implcit a m e n t e a t r a v s del lenguaje no verbal. E s c u c h a r no slo las p a l a b r a s y las frases, sino t a m b i n las modificaciones que e x p e r i m e n t a n a t r a v s del p a r a lenguaje, i n t e n t a n d o percibir el mensaje de los sentimientos m s all de los contenidos. Suspender cualquier juicio sobre la persona del

interlocutor y sobre lo que comunica, evitando los prejuicios y estereotipos. Resistir a las distracciones que vienen de fuer a , i n t e n t a n d o reducir su fuerza en caso de que s e a n demasiado i n t e n s a s . A t e n d e r primero a responder. Algunos segundos de p a u s a despus de la intervencin del interlocutor le p e r m i t e n al que aconseja aclarar la resp u e s t a y, al mismo tiempo, ofrecen al primero la posibilidad de precisar su propio mensaje.

200

2 Entrar en empatia

Comprender

empticamente

El problema de la escucha nos ha introducido en e l d e l a c o m p r e n s i n e m p t i c a o e m p a t i a . E n efecto, e s c u c h a n d o a u t n t i c a m e n t e a l e n f e r m o , s e e n t r a poco a poco e n s u m u n d o y s e c a p t a n los s e n t i m i e n t o s q u e l l e v a d e n t r o y e l significado d e t a l e s s e n t i m i e n t o s . Escribe al respecto C a r l R o g e r s : < Sentir el m u n d o m s ntimo de los valores personales del cliente como si fuese propio, pero sin perder n u n c a la cualidad del "como si" es empatia. Sent i r su confusin o su timidez o su ira o su sensacin de ser t r a t a d o injustamente como si fuesen propios, pero sin que el miedo propio y la sospecha propia se confundan con los suyos, tal es la condicin que estoy i n t e n t a n d o describir y que estimo esencial p a r a establecer u n a relacin productiva

P a r a comprender debidamente el sentido de la e m p a t i a , p a r t a m o s del e j e m p l o s i g u i e n t e : U n a joven seora, casada, m a d r e de dos hijos, llega al hospital de urgencia p r e s a de u n a crisis ansiosa, con la peticin del mdico de cabecera de ser ingresada con urgencia. La paciente, a d e m s del evidente estado de agitacin, se queja de dolores abdominales y disnea. De la a n a m n e s i a r e s u l t a que padece desde hace algu-

 a s s e m a n a s u n a parasitosis intestinal, u n a teniasis que, a u n q u e t r a t a d a , no est todava resuelta. E l mdico d e cabecera h a b a i n t e n t a d o t r a n quilizarla explicndole que la parasitosis que padeca e r a del todo ligera y que con las curas adecuadas c u r a r a pronto, por lo cual la reaccin ansiosa que p r e s e n t a b a e r a desproporcionada e injustificada. Sin embargo aquellas explicaciones razonables no h a b a n conseguido tranquilizarla. Ella segua sintiendo que "algo se mova dentro"; senta ahogo y t e n a que ser ingresada. En la urgencia el mdico de guardia, despus de h a b e r recogido las noticias esenciales de la a n a m n e sia, examin cuidadosamente a la paciente y, en conclusin, le dijo m s o menos as: Se t r a t a efect i v a m e n t e de u n a parasitosis intestinal, probablem e n t e u n a t e n i a s i s . S u mdico l a e s t c u r a n d o a d e c u a d a m e n t e y, con toda probabilidad, siguiendo el t r a t a m i e n t o prescrito pronto e s t a r bien. Pero comprendo que el t e n e r la t e n i a y el hecho mismo de que, despus de un p r i m e r ciclo de t r a t a m i e n t o , n o e s t a n c u r a d a puede crearle u n a g r a n ansiedad, como la que a h o r a t i e n e " . E l s e g u n d o d e los dos m d i c o s q u e a p a r e c e n e n e l caso citado, el de la urgencia, pone en prctica u n a a c t i t u d e m p t i c a c u a n d o l e dice a l a e n f e r m a : "Comprendo que el t e n e r la t e n i a y el hecho m i s m o de que, d e s p u s d e u n p r i m e r ciclo d e t r a t a m i e n t o , n o e s t c u r a d a , p u e d e c r e a r l e u n a g r a n a n s i e d a d , como l a que a h o r a tiene". Se introduce en el interior de la s i t u a c i n d e l a p a c i e n t e , c a p t a c u i d a d o s a m e n t e los sentimientos que la invaden en aquel m o m e n t o y le comunica su comprensin personal. C o l o c n d o n o s a h o r a d e l l a d o d e l a s e o r a , e s posib l e c o m p r o b a r e l efecto t e r a p u t i c o d e l a r e s p u e s t a e m p t i c a . L a m u j e r s e s i e n t e c o m p r e n d i d a , y ello cont r i b u y e a c a l m a r l a , d i s p o n i n d o l a a p r o s e g u i r la c u r a .

202

Si examinamos las conversaciones habituales de l a g e n t e , a s como los coloquios e n t r e los a g e n t e s s a n i t a r i o s y los e n f e r m o s , r e s u l t a difcil e n c o n t r a r respuestas comprensivas o empticas.

Las

respuestas

posibles

A n a l i z a n d o n u m e r o s o s coloquios t e r a p u t i c o s , alg u n o s a u t o r e s h a n i d e n t i f i c a d o cinco t i p o s d e r e s p u e s t a s , los m s c o m n m e n t e u t i l i z a d o s . L o s e n u m e r a m o s , i l u s t r n d o l o s con u n e j e m p l o : La seora S, de 44 aos, es i n t e r n a d a por dolores abdominales. El diagnstico es incierto. A u n o de los agentes que se le acerca, le dice: "Tengo la impresin de que mi vida no t i e n e ya sentido. Llorara siempre; todo me pone nerviosa. Es que me estoy volviendo loca?". Respuesta valorativa:

"Seora, u s t e d es propensa a tomarlo todo demasiado en serio. Despus de todo, la m a y o r p a r t e de las mujeres atraviesa un perodo difcil a su edad". L a r e s p u e s t a valorativa consiste e n e x p r e s a r u n juicio moral positivo o negativo sobre la p e r s o n a y/o sobre cuanto ha dicho. El que responde de e s t a m a n e r a tiende a indicar al interlocutor lo que debiera o no debiera hacer. Respuesta interpretativa:

"Usted est ciertamente sometida a tensin y la vida le parece pesada". La r e s p u e s t a i n t e r p r e t a t i v a tiende a d a r u n a explicacin propia p a r a a y u d a r a la p e r s o n a a comp r e n d e r lo que est viviendo. Respuesta de apoyo:

"No, seora". U s t e d slo e s t p a s a n d o un momen-

203

to difcil. T e n g a confianza; las cosas t e r m i n a r n arreglndose". La r e s p u e s t a de apoyo quiere ofrecer aliento, un consuelo a fin de t r a n q u i l i z a r al interlocutor y de reducir el nivel de su ansiedad. Respuesta investigativa:

"Cmo v a n sus relaciones con su marido?". La r e s p u e s t a investigativa t i e n d e a recoger m s informacin p a r a poder discutir el problema desde otros plintos de vista. Respuesta de solucin inmediata del problema:

"Seora, valdra la p e n a que h a b l a s e de ello al mdico; podra a y u d a r l a mucho". La r e s p u e s t a de solucin i n m e d i a t a consiste en ofrecer consejos, sugerir a l t e r n a t i v a s en el intento de a y u d a r al interlocutor a resolver el problema velozmente.

La

respuesta

emptica

J u n t o a l a s r e s p u e s t a s c i t a d a s , t o m a m o s e n consideracin t a m b i n un sexto tipo de respuesta, la resp u e s t a emptica, que podra formularse as: "Seora, le inquieta mucho sentirse as p e r t u r b a da, no encontrarle ya sentido alguno a su vida cotidiana; a veces llega incluso a p r e g u n t a r s e si es normal". La respuesta de tipo emptico es probablemente la menos n a t u r a l y espontnea de las respuestas e n u m e r a d a s . Al que no tiene experiencia ni se ha s o m e t i d o a a p r e n d i z a j e , le p u e d e p a r e c e r i n t i l e incluso perjudicial, o en todo caso i n a d a p t a d a p a r a c o n t i n u a r e l dilogo. D e h e c h o , e n l a c u l t u r a e n l a q u e h e m o s crecido, n o s s e n t i m o s i n c l i n a d o s m s fc i l m e n t e a t r a n q u i l i z a r , a d a r consejos, a p r o p o n e r

soluciones i n m e d i a t a s ; el estilo eficientista p e n e t r a tambin en la comunin interpersonal. Adems, est la fcil t e n d e n c i a a j u z g a r e i n t e r p r e t a r . Sin embargo, en un anlisis atento, la res pues ta e m p t i c a s e p r e s e n t a como e l r e s u l t a d o d e u n p r o c e s o activo q u e e x i g e u n g r a n c o m p r o m i s o . S u p o n e l a capacidad de concentrarse i n t e n s a m e n t e en el pac i e n t e , e n l o q u e dice y e n l o q u e n o dice, c o l o c n d o s e en su punto de vista p a r a considerar la situacin en que se ve envuelto. U n a operacin, por ejemplo, d r a m t i c a m e n t e e s p e r a d a por el paciente, fcilmente puede ser valorada de modo m s realista por el agente sanitario. Pero si este ltimo quiere de veras comprender lo que el paciente est viviendo, debe "poner entre parntesis" su propia percepcin de la operacin p a r a c o n c e n t r a r s e en la del enfermo. Desd e e s t a b a s e d e c o m p r e n s i n e s como p o d r i n i c i a r s e el p r o c e s o e n c a m i n a d o a a y u d a r al p a c i e n t e a m o d i ficar s u p e r c e p c i n d e l a i n t e r v e n c i n o p e r a t o r i a . U n a de las dificultades que se e n c u e n t r a n en la prctica de la e m p a t i a la constituye la tendencia a h a c e r p r o p i o s los s e n t i m i e n t o s v i v i d o s p o r e l p a c i e n t e . Si, p o r e j e m p l o , l a a g r e s i v i d a d d e l e n f e r m o r e s p e c t o a s u m d i c o m e h a c e a m i v e z a g r e s i v o con a q u e l m d i c o , e s indicio d e q u e h e s u m i d o o e s t o y asumiendo u n a actitud de simpata. Comprendo lo q u e e l p a c i e n t e vive, p e r o n o consigo m a n t e n e r l a distancia de aquellos sentimientos, convirtindome en cierto sentido en vctima. La s i m p a t a as entend i d a n o h a c e m s q u e a a d i r s u f r i m i e n t o a sufrimiento, siendo escasas las posibilidades de ayuda q u e ofrece. E l f r a g m e n t o d e coloquio q u e s i g u e ofrece u n ejemplo d e a c t i t u d e m p t i c a : Buenas t a r d e s , seora Ins; cmo va? Muy mal; no tengo un centmetro del cuerpo que est sin dolor; a d e m s , e s t a flebitis que no term i n a nunca.

205

Veo que sufre mucho con todos estos dolores y e s t a s largas curas... A veces me parece que ya no puedo m s ; pero luego p a s a y sigo a d e l a n t e , a u n q u e todo me parece intil. Quizs r e s u l t a m s difcil cuando no se est sostenido por u n a fuerte esperanza... P a r a esperar, h a b r a que ver algo concreto, resultados; en cambio, cada vez es peor. Mejor sera que me dijeran la verdad; al menos sabra cmo e s t n las cosas... (breve p a u s a ) Si entiendo bien, es j u s t a m e n t e el vivir en u n a incertidumbre continua lo que le hace dao... J u s t a m e n t e . Y porque me parece que se b u r l a n de m; quiz crean que no soy capaz de soportar la verdad; pero no soy tonta... (pausa). El hecho de que no le digan toda la v e r d a d hace que se sienta en un ambiente de desconfianza... A fin de c u e n t a s se t r a t a de m, de mi vida. P u e d e que me quede poca; al menos que p u e d a saberlo, que p u e d a a r r e g l a r mis asuntos... Puede que en estos momentos la vida le parezca a n m s i m p o r t a n t e ; como un bien que corre peligro de perder... Me parece que tengo a n m u c h a s cosas que hacer. H a s t a a h o r a casi siempre he trabajado, he luchado mucho. Sufr mucho cuando m u r i mi marido, y t u v e que t r a b a j a r mucho p a r a salir adelante. Luego fue t a m b i n la enfermedad de mi hija lo que me atribul. Ahora poda vivir un poco t r a n q u i l a con mis nietecitos, que me quieren mucho. Y me g u s t a r a ajoidarles a crecer bien, p u e s vivimos en un m u n d o malo, con t a n t a s cosas torcidas... El agente se esfuerza en comprender a la pacient e , p e r o n o s e i d e n t i f i c a con ella. A c e p t a s u s s e n t i mientos, pero sin expresar u n a valoracin. Sintindose comprendida, la enferma se a n i m a a seguir manifestando su estado de nimo, rompiendo as el cerco d e s o l e d a d e n e l q u e p a r e c a e n c e r r a d a . 206

E l m a y o r desafo d e l a e m p a t i a l o c o n s t i t u y e e l h e c h o d e q u e h a c e v u l n e r a b l e s a los q u e l a p r a c t i c a n y s u s c e p t i b l e s d e v e r s e h e r i d o s p o r l a v i v e n c i a del interlocutor. Esto se comprueba principalmente en los a m b i e n t e s s a n i t a r i o s , d o n d e e l s u f r i m i e n t o e s familiar en todas sus manifestaciones. P o r e s o e s fcil q u e los a g e n t e s p o n g a n e n p r c t i c a d i v e r s a s m a n i o b r a s p a r a i m p e d i r e l e n c u e n t r o con el p a c i e n t e e m o t i v o : la p r i s a , el r e c u r s o a la t c n i c a , la r e d u c c i n de la a t e n c i n slo a la e n f e r m e d a d o al m e r o a c t o d e l a a s i s t e n c i a fsica... C u a n d o caen las defensas y el agente sintoniza con c u a n t o e l e n f e r m o e s t v i v i e n d o , d a p r i n c i p i o a un nuevo tipo de relacin. S e d e b e b u s c a r e s a s i n t o n a con l a v i v e n c i a del p a c i e n t e ; s i n e m b a r g o e l a g e n t e e s t l l a m a d o a defend e r s e d e u n a e x c e s i v a i m p l i c a c i n a f e c t i v a q u e podra alterar su integridad personal y un adecuado desarrollo de su funcin profesional. P a r a este aspecto de la relacin de ayuda vale lo q u e dice C o l e t t e B i z o u a r d a p r o p s i t o d e l dilogo: Aceptar t o t a l m e n t e al otro permaneciendo siemp r e uno mismo es la paradoja del d i l o g o .

Capacidad

de

confrontacin

A y u d a r n o significa slo e s c u c h a r y c o m p r e n d e r . T a m b i n la confrontacin e n t r a en las actitudes que c o n t r i b u y e n a h a c e r eficaz l a r e l a c i n d e a y u d a . C o n f r o n t a r u n a p e r s o n a significa p o n e r l a d e l a n t e de las incoherencias de su obrar de modo que pueda hacerse responsable de ellas. No se t r a t a , pues, de u n juicio o d e u n a t a q u e , s i n o d e u n a a c t i t u d q u e m i r a a h a c e r c r e c e r a la p e r s o n a .

L a p r c t i c a d e l a c o n f r o n t a c i n e s difcil p o r varios motivos. A n t e todo est la necesidad de aprobacin, b i e n a r r a i g a d a e n l a p e r s o n a , q u e i m p u l s a a i n t e r v e n i r f r e n t e a los o t r o s d e m o d o q u e s e a t r a i g a su afecto. C i e r t a m e n t e es m s satisfactorio ser c o n d e s c e n d i e n t e con el e n f e r m o r e a c i o a la t e r a p i a que adoptar u n a actitud encaminada a hacerle ver la contradiccin de su comportamiento: por u n a p a r t e quiere curarse, y por o t r a resiste a la terapia. M s a r d u a a n es la confrontacin si el paciente es u n a persona hacia la que experimentamos sentimientos positivos y de la que e s p e r a m o s d e t e r m i n a d a s respuestas gratificantes. E n s e g u n d o l u g a r , h a c e n p r o b l e m t i c a l a confrontacin algunas modalidades inadecuadas de practic a r l o . Slo p u e d e s u r t i r efecto p o s i t i v o u n a confront a c i n q u e s e ofrece p a r a a y u d a r , p o r l o q u e t i e n e s u f u n d a m e n t o e n e l a m o r y e n e l r e s p e t o ajeno. D e a h q u e e s n e c e s a r i o i n i c i a r l a c o n f r o n t a c i n del e n f e r m o cuando la relacin est suficientemente desarrollada, de modo que no interprete l la confrontacin como u n a p r d i d a d e c o n s i d e r a c i n o d e a t e n c i n . P a r a utilizar bien esta actitud es necesario adem s t e n e r e n c o n s i d e r a c i n l a s d i n m i c a s del c a m b i o comportamental y las resistencias encontradas por l a s p e r s o n a s a l a f r o n t a r e l r i e s g o d e u n a modificacin d e l e s t i l o d e v i d a p r o p i o . H a y i n d i v i d u o s q u e , a u n dndose cuenta de la miseria de su actual situacin, p r e f i e r e n p e r m a n e c e r e n e l l a a n t e s q u e e m b a r c a r s e e n l a n o v e d a d del c a m b i o . S e h a d i c h o con r a z n q u e l a c o n f r o n t a c i n n o precedida por comprensin y a c o m p a a d a por paciencia se t r a s f o r m a en actitud p a t e r n a l i s t a y moralizante. Bien ejecutada, la confrontacin p e r m i t e a y u d a r al e n f e r m o a r o m p e r el e n c i e r r o del r e p l i e g u e s o b r e s m i s m o y a u t i l i z a r r e c u r s o s viejos y n u e v o s de su persona. 208

Un

ejemplo

que

resume

Los conceptos expresados en las p g i n a s q u e preceden pueden examinarse mediante la lectura atent a del s i g u i e n t e dilogo e n t r e u n a e n f e r m e r a y u n a enferma grave, citado por Piper: La seora est afectada por un t u m o r al pulmn. E n los l t i m o s s e i s m e s e s h a sido i n g r e s a d a y a dos veces. E s t a es la t e r c e r a y la ltima. H e a q u e l dilogo: Enfermera Buenos das, seora C. Paciente Buenos das, enfermera F. De nuevo estoy aqu; no poda p e r m a n e c e r en casa con e s t a disnea. E. H a hecho bien en volver con nosotros; no se s e n t i r sola y sabe que la ayudamos gustosos. P. S; os estoy m u y reconocida por h a b e r m e aceptado en seguida. Adems, aqu todo me r e s u l t a familiar. E. S; est algo desmejorada; no poda quedarse en casa, a u n q u e no estuviese sola. P. Ya no puedo m s . Mi amiga y mis hijos iban todos los das a verme; pero es terrible p a s a r las noches. E. No consigue dormir bien de noche? P. Y hace ya tiempo. Ahora se ha j u n t a d o esta terrible disnea que da miedo. E. Tiene menos miedo en el hospital? P. Aqu me siento segura. Mire e s t a s p a l a b r a s encima de mi cama (indica una frase: "Levanto mis ojos a los montes de donde me viene el auxilio". Salmo 121); las leo siempre. E s t a s p a l a b r a s me d a n fuerza; tengo necesidad de ser ayudada; quiero volver a trabajar. E. Teme no poder t r a b a j a r ms? P. Lo temo mucho; y p e n s a r que trabajo t a n a gusto! Adems tengo la impresin de que no me dicen la verdad. Tampoco mi hija, que ha podido leer el diagnstico; ella t r a b a j a en la m u t u a . 209

E. Ha hablado alguna vez con el doctor Z. de sus miedos? P. Lo h a r a con gusto; est siempre t a n contento... Me dice t a m b i n que pronto podr r e a n u d a r mis t a r e a s domsticas. Consigue r e b a t i r todas mis elucubraciones. E. Y a p e s a r de ello sigue con estos pensamientos? P. S, porque me siento cada vez m s postrada. Ahora no consigo ponerme de pie. Sin embargo, todos son t a n buenos conmigo; incluso el doctor M. de la u n i d a d de al lado me ha dado u n a p a l m a d a en la espalda. T a m b i n ha venido a v e r m e mi h e r m a n o , con el cual no tengo m u y b u e n a s relaciones. Las enfermeras h a n satisfecho todos mis deseos. Qu es lo que no m a r c h a ? E. Tengo la impresin de que u s t e d piensa que le ocultan algo. P. Tengo miedo, tengo miedo de la verdad, porque quiero vivir. Ahora estoy de nuevo i n t e r n a d a , y sin d u d a me recuperar. E. Leamos u n a vez m s el escrito: "Levanto mis ojos a los m o n t e s a Dios de donde me viene el auxilio". Ayuda p a r a vivir, a y u d a p a r a soportar la enfermedad, a y u d a t a m b i n p a r a aceptar la verdad. Quiere que le lea el salmo del que est t o m a d a esta frase? P. Con mucho gusto. E. (lee el salmo 121). P. La proteccin de Dios en este momento es p a r a m p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e . Vuelva otra vez, enfermera, y p r o n t o . L a r e l a c i n d e a y u d a e s u n p r o c e s o complejo. L a p e r s o n a del q u e a y u d a e s e l i n s t r u m e n t o e s e n c i a l ; pero t a m b i n es de g r a n importancia el equipo de t c n i c a s n e c e s a r i a s p a r a h a c e r eficaces l a s i n t e r v e n ciones. Si el conocimiento tcnico j u e g a un p a p e l

notable, corre sin embargo peligro de r e s u l t a r estril si no va acompaado de aquella sabidura que es fruto de inteligente experiencia. Es insuficiente la voluntad de a y u d a r cuando no va acompaada por u n a adecuada competencia. Con r a z n los e x p e r t o s d e l s e c t o r a f i r m a n q u e l a r e l a c i n de a y u d a es a n t e todo un modo de ser en el que se refleja l a c u a l i d a d d e l a p e r s o n a q u e l a p r a c t i c a . Todo recorrido que signifique avance en la capacid a d d e e n c o n t r a r s e con u n a h u m a n i d a d m s a u t n t i c a y c o m . p e t e n t e con e l q u e s u f r e e s u n p r o g r e s o e n el camino personal de crecimiento.

211

Conclusin

C a r e c e n d e c o r a z n los c i u d a d a n o s ? E s t a p r e g u n t a fue f o r m u l a d a d e b i d o a u n b r u t a l i n c i d e n t e a c a e c i d o e n N u e v a Y o r k e n 1 9 6 4 , q u e fue ampliamente comentado por la prensa. U n a mujer joven fue acuchillada en la calle de un barrio residencial en las p r i m e r a s h o r a s de la ma a n a . La joven pidi ayuda, y sus gritos agudos y prolongados d e s p e r t a r o n a m u c h a gente de la vecindad. Las pesquisas de la polica establecieron m s t a r d e que al menos 38 personas, m u c h a s de las cuales m.iraban por la v e n t a n a , contemplaron en p a r t e o del todo la criminal agresin. Pero ni u n a sola persona sali en a y u d a de la vctima ni, lo que quizs es m s sorprendente, nadie telefone a la polica Dos psiclogos sociales estudiaron el episodio y pusieron de manifiesto que nadie h a b a intervenido a p e s a r de h a b e r 38 testigos oculares; pero precisam e n t e porque e r a n 38 testigos oculares, cuya presencia y n m e r o h a b a permitido u n a difusin de la responsabilidad h a s t a llegar casi a cero y h a b a desencadenado un mecanismo de ignorancia colectiva en el que la incertidumbre en precisar la situacin y la indecisin en intervenir se h a b a n propagado a todos los p r e s e n t e s . Q u e l a s i t u a c i n del e n f e r m o e n e l h o s p i t a l n e cesita ser m e j o r a d a y h u m a n i z a d a no es n i n g u n a novedad.

Pero quiz todos esperamos de alguna forma que s e a n los d e m s los q u e e m p i e c e n y n o s d e n l a s e a l de salida. Y mientras tanto...

ndice

Preliminar...,

Primera parte PARA C O M P R E N D E R EL COMPORTAMIENTO DEL ENFERMO 1. E l c o m p o r t a m i e n t o y s u s p o r q u s ... Comprender Prever E l factor s o r p r e s a Necesidades psicolgicas y enfermedad Motivaciones y frustracin P a r a sobrevivir Sentirse seguros U n a palabra antigua: el amor U n poco d e c o n s i d e r a c i n La posibilidad de realizarse En resumen Las reacciones psicolgicas frecuentes M u c h o d e p e n d e d e l significado El peligro desencadena el miedo El enfermo se deprime Frustracin y agresividad El enfermo se defiende ms 29 29 32 35 38 40 219 9 9 10 11 15 15 17 19 20 23 25 26

2.

3.

La mejor defensa es el ataque L o s c o m p o r t a m i e n t o s q u e p a r e c a n olvidados Negar, negar siempre 4. La a d a p t a c i n a la e n f e r m e d a d C a d a u n o tiene s u estilo L a s actitudes de la familia La influencia del a m b i e n t e s a n i t a r i o E l c a m i n o h a c i a l a conciencia: u n c a s o . . El hospital tiene sus leyes Nacimiento de la medicina moderna El hospital y sus condicionamientos L a s l e y e s d e l c a m b i o social P r o b l e m a s f u n d a m e n t a l e s del h o s p i t a l . . . E l h o s p i t a l como o r g a n i z a c i n social E s t r u c t u r a y "communitas" L a sociologa s a n i t a r i a

41 44 54 59 59 62 67 69 81 82 84 88 90 92 93 94

5.

Segunda parte ALGUNAS SITUACIONES PARTICULARES 1. 2. Embarazo y parto Cuando el enfermo es un nio P r o b l e m a s psicolgicos g e n e r a l e s La regresin en el nio enfermo Cuando el enfermo es anciano P r e j u i c i o s con los a n c i a n o s El factor p e r s o n a l i d a d Inteligencia y memoria Afectos y r e l a c i o n e s sociales La vivencia de la enfermedad La intervencin quirrgica

101 111 111 116 119 119 121 123 126 127 131

3.

220

Pgs.

5.

El enfermo crnico Enfermedades agudas crnicas reas problemticas

135 y enfermedades 135 138 143 144 146 147 151 151 153 154 155

6. Reacciones psicolgicas durante intervenciones y curas particulares.. La a d a p t a c i n a la hemodilisis P r o b l e m a s psicolgicos del t r a s p l a n t e .... La unidad de la terapia intensiva 7. Problemticas emotivas del enfermo de sida Temticas generales El m o m e n t o del diagnstico La hospitalizacin El tratamiento

Tercera parte DOS PERSONAJES INCMODOS: LA M U E R T E Y EL DOLOR 1. Miedo de la m u e r t e y reacciones al morir El miedo de la m u e r t e A c t i t u d e s del e n f e r m o m o r i b u n d o Tras el miedo de la verdad: el problema del cncer La complejidad del dolor E l dolor e s u n f e n m e n o complejo El e l e m e n t o p e r c e p t i v o , e m o t i v o y comp o r t a m e n t a l d e l dolor E l factor a p r e n d i z a j e F a c t o r e s q u e a g r a v a n o a l i v i a n e l dolor..

159 159 163 165 173 173 175 179 181 221

2.

Pgs.

Cuarta parte PARA U N A VLIDA R E L A C I N DE AYUDA 1. Saber escuchar La relacin de ayuda Atencin al m u n d o interior propio Un ingrediente indispensable: el respeto .. A b r i r s e a la e s c u c h a 187 187 191 194 196 201 201 203 204 207 209 213 215

2 Entrar en empatia Comprender empticamente L a s r e s p u e s t a s posibles La respuesta emptica C a p a c i d a d de confrontacin U n ejemplo que r e s u m e Conclusin Bibliografa

222